Unit PembuatPedoman DisetujuiOleh :

Jabatan Unit Direktur

PANDUAN
NOMOR : 003/SK-UMUM/A/RSIAGM/IV/2018
RSIA Gebang Medika
REVISI KE :0

NamaPejabat Unit BERLAKU TMT Dr. Yuliani

: 03/APRIL/2018
JUDUL: PENOLAKAN RESUSITASI HALAMAN : 1 dari 10

DAFTAR ISI

Hal.

KATA PENGANTAR.............................................................................................iii
DAFTAR ISI............................................................................................................1
1. BAB I DEFINISI..............................................................................................2
2. BAB II RUANG LINGKUP.............................................................................3
3. BAB III TATALAKSANA................................................................................4
4. BAB IV DOKUMENTASI...............................................................................6
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................7
LAMPIRAN
 Unit PembuatPedoman DisetujuiOleh :
Jabatan Unit Direktur

PANDUAN
NOMOR : 003/SK-UMUM/A/RSIAGM/IV/2018
RSIA Gebang Medika
REVISI KE :0

NamaPejabat Unit BERLAKU TMT Dr. Yuliani

: 03/APRIL/2018
JUDUL: PENOLAKAN RESUSITASI HALAMAN : 2 dari 10

BAB I
DEFINISI

Penolakan resusitasi atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah yang

memberitahukan tenaga medis untuk tidak melakukan CPR. Hal ini berarti bahwa
dokter,perawat, dan tenaga emergensi medis tidak akan melakukan usaha CPR
emergensi bila pernapasan maupun jantung pasien berhenti.
CPR atau cardiopulmonary resuscitation adalah suatu prosedur medis yang
digunakan untuk mengembalikan fungsi jantung (sirkulasi) dan pernapasan spontan
pasien bila seorang pasien mengalami kegagala jantung maupun pernapasan. CPR
melibatkan ventilasi paru (resusitasi mulut ke mulut atau mulut ke hidung) dan
kompresi dinding dada untuk mempertahankan perfusi ke jaringan organ vital selama
dilakukan upaya-upaya untuk mengembalikan respirasi dan ritme jantung yang
spontan. CPR lanjut melibatkan DC shock, insersi tube untuk membuka jalan napas,
injeksi obat-obatan ke jantung dan untuk kasus-kasus ekstrim pijat jantung langsung
(melibatkan operasi bedah toraks).Perintah DNR untuk pasien harus tertulis baik di
catatan medis pasien maupun di catatan yang dibawa pasien sehari-hari, di rumah
sakit atau keperawatan,atau untuk pasien di rumah. Perintah DNR di rumah sakit
memberitahukan kepada staf medis untuk tidak berusaha menghidupkan pasien
kembali sekalipun terjadi henti jantung. Bila kasusnya terjadi di rumah, maka
perintah DNR berarti bahwa staf medis dan tenaga emergensi tidak boleh melakukan
usaha resusitasi maupun mentransfer pasien ke rumah sakit untuk CPR.
 Unit PembuatPedoman DisetujuiOleh :
Jabatan Unit Direktur

PANDUAN
NOMOR : 003/SK-UMUM/A/RSIAGM/IV/2018
RSIA Gebang Medika
REVISI KE :0

NamaPejabat Unit BERLAKU TMT Dr. Yuliani

: 03/APRIL/2018
JUDUL: PENOLAKAN RESUSITASI HALAMAN : 3 dari 10

BAB II
RUANG LINGKUP

Rumah sakit menghormati hak pasien dan keluarga dalam menolak tindakan
resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar. Penolakan resusitasi dapat diminta
oleh pasien dewasa yang kompeten dalam mengambil keputusan.
Pasien yang tidak bisa membuat keputusan terhadap dirinya (belum cukup umur,
gangguan kesadaran mental dan fisik ) diwakilkan kepada anggota keluarga atau wali
yang ditunjuk.
Dasar Pedoman DNR:
A. Menghormati keinginan pasien dan keluarganya :
1. Kecuali perintah DNR dituliskan oleh dokter untuk seorang pasien, maka
dalam kasus-kasus henti jantung dan henti napas, tenaga emergensi wajib
melakukan tindakan resusitasi
2. Ketika memutuskan untuk menuliskan perintah DNR, dokter tidak boleh
mengesampingkan keinginan pasien maupun walinya
3. Perintah DNR dapat dibatalkan (atau gelang DNR dapat dimusnahkan)

B. Kriteria DNR
1. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil
keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang
dinyatakan tidak kompeten, keputusan dapat diambil oleh keluarga
terdekat,atau wali yang sah yang ditunjuk oleh pengadilan.
2. Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan
diskusi perihal DNR dengan pasien/walinya:
 Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah
atau CPR hanya menunda proses kematian yang alami
 Pasien tidak sadar secara permanen
 Pasien berada pada kondisi terminal
 Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian
dibanding keuntungan jika resusitasi dilakukan
 Unit PembuatPedoman DisetujuiOleh :
Jabatan Unit Direktur

PANDUAN
NOMOR : 003/SK-UMUM/A/RSIAGM/IV/2018
RSIA Gebang Medika
REVISI KE :0

NamaPejabat Unit BERLAKU TMT Dr. Yuliani

: 03/APRIL/2018
JUDUL: PENOLAKAN RESUSITASI HALAMAN : 4 dari 10

BAB III
TATA LAKSANA

Prosedur Penolakan Resusitasi di Rumah Sakit

1. Dokter Penanggung Jawab Pasien menjelaskan tentang pentingnya resusitasi
atau pengobatan bantuan hidup dasar
2. Pasien atau keluarga / wali yang ditunjuk mengisi formulir penolakan
resusitasi.

Prosedur DNR yang direkomendasikan:

1. Meminta informed consent dari pasien atau walinya
2. Mengisi formulir DNR. Tempatkan kopi atau salinan pada rekam medis pasien
dan serahkan juga salinan pada pasien atau keluarga dan caregiver.
3. Menginstruksikan pasien atau caregiver memasang formulir DNR ditempat-
tempat yang mudah dilihat seperti headboard, bedstand, pintu kamar atau
kulkas
4. Dapat juga meminta pasien mengenakan gelang DNR di pergelangan tangan
atau kaki (jika memungkinkan)
5. Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya, revisi
bila ada perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam medis.Bila
keputusan DNR dibatalkan, catat tanggal terjadinya dan gelang DNR
dimusnahkan
6. Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawah ini:
 Diagnosis
 Kemampuan pasien untuk membuat
 Alasan DNR keputusan
 Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan dan oleh siapa
7. Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri atau dokter
yang merawat, atau oleh wali yang sah. Dalam hal ini, catatan DNR direkam
medis harus pula dibatalkan dan gelang DNR (jika ada) harus dimusnahkan

BAB IV
 Unit PembuatPedoman DisetujuiOleh :
Jabatan Unit Direktur

PANDUAN
NOMOR : 003/SK-UMUM/A/RSIAGM/IV/2018
RSIA Gebang Medika
REVISI KE :0

NamaPejabat Unit BERLAKU TMT Dr. Yuliani

: 03/APRIL/2018
JUDUL: PENOLAKAN RESUSITASI HALAMAN : 5 dari 10

DOKUMENTASI

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara RS dengan

mengunakan format yang sudah disediakan oleh Rekam Medis
2. Penolakan pemberian DNR ( Do Not Resusitate ) atau jangan lakukan
resusitasi dengan mengisi formulir keputusan DNR.
3. Seluruh tindakan yang dilakukan di catat dalam catatan keperawatan dan
disimpan dalam berkas rekam medis pasien
 Unit PembuatPedoman DisetujuiOleh :
Jabatan Unit Direktur

PANDUAN
NOMOR : 003/SK-UMUM/A/RSIAGM/IV/2018
RSIA Gebang Medika
REVISI KE :0

NamaPejabat Unit BERLAKU TMT Dr. Yuliani

: 03/APRIL/2018
JUDUL: PENOLAKAN RESUSITASI HALAMAN : 6 dari 10

DAFTAR PUSTAKA