DISCUSIÓN

Hay dos sistemas venosos en el abdomen, la vena cava inferior (IVC) y sus afluentes y la vena
porta y sus afluentes. Los órganos abdominales que son órganos retroperitoneales primarios,
así como la propia pared del cuerpo, se drenan hacia la IVC. Esos órganos que son peritoneales,
así como los que son secundariamente retroperitoneales, drenan hacia la vena porta. El flujo
de sangre del IVC es directamente a la aurícula derecha. El flujo de sangre desde la vena porta
es hacia la puerta hepática, donde ingresa al hígado, ya través de los sinusoides del hígado.
Después de pasar a través de los sinusoides, la sangre fluye a las venas centrales y luego a las
venas hepáticas. Las venas hepáticas desembocan en la IVC. Esto significa que todo el drenaje
venoso portal fluye a través del hígado en su camino hacia la aurícula derecha. Si hay una
obstrucción para fluir a través del hígado, como puede ocurrir con una enfermedad hepática, la
presión en el sistema venoso portal aumenta. Esto se conoce como hipertensión portal. La
sangre en el sistema portal buscará vías alternativas que eviten que el hígado llegue al corazón.
Estas vías implicarán anastomosis portocavas.

EL SISTEMA VENOSO PORTAL

La vena porta está formada por la unión de la vena mesentérica superior y la vena esplénica.
Esta unión suele ocurrir inmediatamente posterior al cuello del páncreas. La vena mesentérica
inferior fluye típicamente hacia la vena esplénica, aunque puede drenar hacia la vena
mesentérica superior o directamente hacia la vena porta. Después de formarse detrás del cuello
del páncreas, la vena porta asciende al hígado dentro de la porción hepatoduodenal del omento
menor. Antes de llegar al hígado, la vena porta recibe la vena gástrica derecha e izquierda.

LA VENA ESPLÉNICA

La vena esplénica se encuentra en la superficie posterior del cuello, el cuerpo y la cola del
páncreas. Recibe drenaje venoso del bazo, el páncreas y el estómago. En este paciente, la
obstrucción al flujo en el sistema portal ha provocado esplenomegalia, como lo demuestra el
bazo palpable debajo del margen costal izquierdo.

LA VENA MESENTÉRICA SUPERIOR

La vena mesentérica superior se encuentra en la superficie posterior del cuello del páncreas;
continúa hacia abajo pasando por delante del proceso uncinato del páncreas, luego por delante
de la tercera parte del duodeno y luego a lo largo de la base del mesenterio del intestino
delgado. Tiene las mismas ramas que la arteria mesentérica superior, que drena el duodeno y
la cabeza del páncreas, el yeyuno y el íleon, el ciego y el apéndice, el colon ascendente y los dos
tercios proximales del colon transverso.

LA VENA MESENTÉRICA INFERIOR

La vena mesentérica inferior desciende de su unión con la vena esplénica en el peritoneo parietal
en el lado izquierdo de la línea media. Da lugar a la vena cólica izquierda y varias venas
sigmoideas y luego termina como la vena rectal superior. Drena el tercio distal del colon
transverso, el colon descendente, el colon sigmoide y la porción superior del recto.
LA VENA GÁSTRICA IZQUIERDA

La vena gástrica izquierda surge de la vena porta y se une a la arteria gástrica izquierda para
correr a lo largo de la curvatura menor del estómago. La rama esofágica de esta vena se extiende
a lo largo de la porción abdominal del esófago hacia el hiato esofágico del diafragma.

ANASTOMOSIS PORTOCAVAS

Las anastomosis portocavas son comunicaciones venosas entre las ramas del sistema portal de
venas y las ramas del sistema caval de venas. En estas anastomosis, la sangre venosa portal que
no puede pasar a través del hígado se puede derivar hacia el sistema caval para llegar a la
aurícula derecha. Para que se produzca esta derivación, la dirección del flujo de sangre en las
venas del sistema portal debe invertir. Esto es posible porque no hay válvulas en ninguna de las
venas del sistema del portal; la dirección del flujo está determinada solo por la dirección del
gradiente de presión. El gradiente de presión normal en el sistema portal es hacia el hígado. Sin
embargo, cuando hay una obstrucción para fluir a través del hígado, el aumento de la presión
resultante provoca una inversión de la dirección del gradiente de presión y, por lo tanto, del
flujo.

Existen tres regiones donde existen anastomosis portocavas clínicamente importantes:

 en el esófago
 en el recto
 en la pared abdominal anterior.

ESÓFAGO

La porción abdominal del esófago envía su drenaje venoso a través de las ramas esofágicas de
la vena gástrica izquierda, que drena hacia la vena porta. La porción torácica del esófago envía
su drenaje venoso a través de las venas esofágicas que drenan hacia la vena de azygos y de allí
a la vena cava superior. Por lo tanto, la porción abdominal del esófago drena hacia el sistema
portal y la porción torácica hacia el sistema cava. Las ramas de estos dos sistemas venosos se
anastomosan dentro de la pared del esófago. Con el desarrollo de la hipertensión portal, la
reversión del flujo sanguíneo en el sistema portal envía sangre portal a través de las ramas
esofágicas de la vena gástrica izquierda hacia la pared del esófago. Allí, las anastomosis
permiten que el flujo continúe hacia las venas esofágicas torácicas, la vena acigos y luego la vena
cava superior. Por lo tanto, se establece un camino para derivar la sangre desde el sistema portal
a la vena cava superior. Debido a que las venas en la pared del esófago llevan mucha más sangre
de lo normal debido a la derivación de la sangre portal, se dilatan. Las venas grandes del esófago
se encuentran en la submucosa, hacia la superficie luminal de la pared esofágica. Cuando estas
venas se dilatan, bombean la mucosa suprayacente en el lumen del esófago. Estas venas
agrandadas y abultadas se llaman várices esofágicas. La abrasión causada por la ingestión de
alimentos puede romper estas várices y causar un sangrado extenso en el esófago y en el
estómago. Esto se traduce en vómitos de sangre (hematemesis), como en nuestro paciente. La
esclerosis o la formación de bandas de estas várices se realiza terapéuticamente para prevenir
este tipo de sangrado, y esto se recomendó a nuestro paciente.
RECTO

La parte superior del recto envía su drenaje venoso a la vena rectal superior, que drena a la vena
mesentérica inferior y luego a la vena porta a través de la vena esplénica. La parte inferior del
recto y el canal anal envían drenaje venoso a las venas rectales media e inferior.

La vena rectal media drena hacia la vena ilíaca interna y la vena rectal inferior drena hacia la
vena pudenda interna, que drena hacia la vena ilíaca interna y luego hacia la IVC a través de la
vena ilíaca común. Por lo tanto, el recto superior drena hacia el sistema portal y el recto inferior
y el canal anal hacia el sistema cava. Las ramas de estos dos sistemas venosos se anastomosan
dentro de la pared del recto. Con el desarrollo de la hipertensión portal, la reversión del flujo
sanguíneo en el sistema portal envía sangre portal a través de la vena rectal superior hacia la
pared del recto. Por lo tanto, las anastomosis permiten que el flujo continúe en las venas
rectales media e inferior y luego en la IVC. Por lo tanto, se establece un camino para derivar la
sangre desde el sistema de portal al IVC. Debido a que las venas en la pared del recto llevan
mucha más sangre de lo normal debido a la derivación de la sangre portal, se dilatan. Las venas
grandes del recto, como en el esófago, se encuentran en la submucosa, hacia la superficie
luminal de la pared rectal. Cuando estas venas se dilatan, bombean la mucosa suprayacente
hacia la luz del recto. Estas venas agrandadas y abultadas se llaman hemorroides y se
encontraron en nuestro paciente.

PARED ABDOMINAL ANTERIOR

El ligamento teres, el remanente postnatal de la vena umbilical, se encuentra en el borde libre

del ligamento falciforme. En la superficie del ligamento superior hay múltiples venas
paraumbilicales pequeñas, que son ramas de la vena porta. Estas venas alcanzan la pared
abdominal anterior en la región del ombligo. En la fascia superficial de la pared abdominal
anterior se encuentran las venas epigástricas superficiales. Estas venas se comunican con los
afluentes de la pared abdominal de la vena ilíaca externa inferior y la vena axilar superior. En la
región del ombligo, las venas paraumbilicales se anastomosan con las venas epigástricas
superficiales. Allí se establece una anastomosis portocava. Con la hipertensión portal, la sangre
puede fluir desde la vena porta, a través de las venas paraumbilicales a las venas epigástricas
superficiales, y de allí a las venas cava superior e inferior. Este aumento del flujo a través de las
venas epigástricas superficiales hace que se dilaten. Debido a que estas venas dilatadas se
encuentran en la fascia superficial de la pared abdominal anterior, se pueden ver a través de la
piel como un patrón de venas dilatadas que irradian superior e inferiormente desde la región
del ombligo. Este patrón se denomina caput medusae debido a su parecido con las serpientes
que irradian de la cabeza de Medusa en la mitología.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Cuando el sangrado esofágico debido a la hipertensión portal no se puede controlar con

tratamiento médico o con una banda endoscópica de várices, se puede usar la creación
quirúrgica de una derivación portocava para reducir la hipertensión portal y derivar la sangre de
las várices esofágicas al sistema caval. Uno de estos procedimientos es el procedimiento de
derivación esplenorrenal distal. La vena esplénica se separa de la vena porta y se une a la vena
renal izquierda, que forma parte del sistema cava. Esto permite que la sangre del esófago drene
hacia la vena esplénica, a través de las vías venosas gástricas, y luego a la CIV. Un procedimiento
endovascular alternativo, que ha ganado popularidad desde su primer uso exitoso en 1988, es
la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Después de que se ingresa a la
vena yugular interna, se ingresa a una vena hepática mediante guía fluoroscópica y se crea una
derivación a través del hígado para llegar a la vena porta. Se coloca una endoprótesis para
mantener la permeabilidad de la derivación. Esto permite que la sangre venosa portal alcance
la IVC a través del hígado, lo que reduce la presión en el sistema portal.