Protocolo de Avaliação Geral – Atendimento de Acupuntura

Nome__________________________________________________________________
Idade ____________ Sexo _________________ Estado Civil____________________
Profissão ______________________________ Telefone:______________________

Data da 1ª avaliação: _________ / _____________ / _____________

INTERROGATÓRIO

Queixa Principal:

Queixa Secundária:

Cirurgias:

Antecedentes de Doenças:

Medicação:

1- Sensação de Calor e/ou Frio:

2- Transpiração:

3- Dor (local, sensação, fatores de melhora/piora, horário):

4- Cabeça:

4.1 – Cefaléia? 4.2 – Tontura? 4.3 – Sensação de peso?

5- Tórax e Abdome:

5.1 – Constipação? 5.2 – Palpitação? 5.3 – Mãos e pés: ( ) frios ( ) quentes

6- Sono:

6.1 – Horário 6.2 – Sonhos? ( ) Sim ( ) Não Pesadelos?

7- Alimentos e Sabor:

( ) Picante ( ) Amargo ( ) Doce ( ) Salgado ( ) Ácido/Azedo

8- Sede e Bebidas:

9- Audição e Tinidos:

10- Aparelho Genito – Urinário:

10.1 – Urina: ( ) clara e abundante ( ) escura e escassa
10.2 – Menstruação: cólica - ( ) antes ( ) durante ( ) depois
Fluxo: ( ) escasso ( ) normal ( ) intenso Cor: ( ) vivo ( ) escuro Coágulos?
11- Vida Emocional:

( ) Tristeza ( ) Preocupação ( ) Euforia ( ) Raiva ( ) Medo

Inspeção:

Palpação:

Exame Aúdio Olfativo:

LÍNGUA
COR

FORMA

SABURRA

PULSO
 DIAGNÓSTICO ENERGÉTICO

1- 8 CRITÉRIOS

EXTERIOR: INTERIOR:

Excesso (relaciones os Xie Qi identificados)

Deficiência(relacione as substâncias):

Calor: (Falso (vazio) ou Verdadeiro(cheio)):

Frio: (Falso (vazio) ou Verdadeiro(cheio)):
Yin/Yang:

2- SÍNDROMES DAS SUBSTÂNCIAS FUNDAMENTAIS

(Identificar o nome da Síndrome)

Yin / Yang
Qi

Xue

Jin Ye

Jing

Shen

3- SÍNDROMES DOS ZANG FU

(Identificar o nome da Síndrome)

Rim:

Fígado:

Coração:

Baço:

Pulmão:

Víscera (relacionar):
 4 – YIN/YANG

4 - 5 Elemetos
(Ciclo de Geração - Controle)

DIAGNÓSTICO ENERGÉTICO
(Relacionar as síndromes e desequilíbrios nos 5 elementos):
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PROPOSTA TERAPÊUTICA
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TRATAMENTO
(Relacionas as categorias de pontos utilizados, técnicas, microssistemas e recursos)
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 EVOLUÇÃO

DATA:
EVOLUÇÃO:

TRATAMENTO REALIZADO:

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