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Fisioterapia cardiovascular preventiva na saúde da família

Chapter · January 2005


DOI: 10.13140/2.1.2343.5208

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Giane Amorim Ribeiro-Samora


Federal University of Minas Gerais
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CAPÍTULO 3
FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR
PREVENTIVA NA SAÚDE DA FAMÍLIA

Giane Amorim Ribeiro Samora, Vinícius Lana Ferreira

INTRODUÇÃO

A Saúde Coletiva é o foco das atenções de todos os ramos da saúde.


Na Constituição Federal de 1988, ficou explicitada a criação de um Sistema
Único de Saúde estruturado, tendo como base na descentralização. As
instituições públicas vêm sendo reformuladas no decorrer deste tempo e
cada vez mais aumenta a discussão sobre a descentralização e o
fortalecimento do poder municipal.
O Programa Saúde da Família (PSF), criado em 1994, pelo Ministério
da Saúde, tem como objetivo geral contribuir para reorientação do modelo
assistencial a partir da atenção básica. Em conformidade com os princípios
do Sistema Único de Saúde, imprimindo uma nova dinâmica de atuação nas
unidades básicas de saúde, com definição de responsabilidade entre os
serviços de saúde e a população. Para isto, hoje este programa é constituído
por uma equipe multi e interdisciplinar, formada por um médico, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes de saúde.
O PSF é uma estratégia para inversão do atual modelo de saúde
praticada em todo mundo. O modelo antigo está centralizado na doença, os
profissionais de saúde aguardam que os pacientes lhe procurem e
geralmente não se preocupam com os agentes causais.
Hoje o conceito de saúde não se resume apenas a ausência de doenças
e sim a vários fatores relacionados às condições de vida, como moradia,
emprego, saneamento, eletrificação, água tratada, acessos aos serviços de
saúde, nível educacional, etc.

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Cardiologia da Família

O PSF não surgiu para resolver todos os problemas, mas com o intuito de tratar
com desigualdade os desiguais, ou seja, dar mais atenção a quem mais precisa. Com
isto, estaremos praticando promoção, prevenção e preservação da saúde. E é
justamente baseado nestes objetivos que o Fisioterapeuta se insere neste contexto
que é a Saúde Coletiva.
O artigo primeiro do Código de Ética do Fisioterapeuta diz textualmente: “O
Fisioterapeuta e o Terapeuta Ocupacional prestam assistência ao homem, participando
da promoção, tratamento e recuperação de sua saúde”. Sendo assim, entendemos
que ao cuidar do homem, o Fisioterapeuta deve não somente preocupar-se com a
queixa do cliente, como também procurar dar assistência para promover a Saúde do
mesmo. Desta forma este capítulo tem um objetivo de não só mostrar a abordagem do
Fisioterapeuta frente às doenças cardiovasculares, mas principalmente de mostrarmos
a sua atuação na prevenção e promoção da saúde cardiovascular, com o controle dos
fatores predisponentes dessas doenças.
A abordagem terapêutica das doenças cardiovasculares apresenta-se como
um grande desafio para os membros da equipe de saúde, por apresentar uma dimensão
biopsicossocial. Nesse sentido, o fisioterapeuta precisa ir além do programa de
reabilitação cardiovascular, que consiste na elaboração de exercícios supervisionados,
com o intuito de manter, melhorar ou restabelecer a função perdida.
Detectada a doença, o objetivo do tratamento passa a ser a prevenção de
complicações. Porém, nem sempre os resultados são satisfatórios, já que o tratamento
requer mudanças no estilo de vida, nos hábitos individuais e familiares. Embora, em
alguns casos, a doença cardiovascular possa causar um fortalecimento dos laços
familiares, em outros, ela pode tornar-se um meio de estresse e conflito, devido à
necessidade de se modificarem a estrutura e os hábitos de vida da família. Pacientes
com insuficiência cardíaca congestiva relatavam ressentirem-se muito mais do prejuízo
que a doença lhes causava no aspecto afetivo e familiar do que das restrições físicas
impostas pela doença.(1) Assim, diante dessa demanda, fica evidente a necessidade de
implantação da equipe interdisciplinar e a inclusão da família do paciente nesse contexto.
Como a doença cardiovascular pode causar diferentes níveis de comprometimento
físico e social, a responsabilidade do paciente em aderir ao tratamento deve sempre
ser preconizada. A premissa de que o objetivo terapêutico é controlar a doença,
prevenir complicações futuras e manter as funções íntegras, deve ser instituída junto
ao paciente, cuja responsabilidade pelo êxito da terapêutica deve ser colocada de
forma clara e objetiva. No entanto, a inserção da família nesse processo pode aumentar
a adesão ao tratamento.
Além disso, a família precisa estar ciente de que as modificações no estilo de
vida beneficiarão não apenas o cardiopata membro da família, mas também todos os
demais e que, a isso, se dá o nome de prevenção.

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O Expert Committee on Professional and Technical Education of Medical and
Auxiliary Personnel da Organização Mundial de Saúde - OMS(2) estabelece que o foco
da educação em saúde precisa estar voltado para toda a população e com vistas à
ação, encorajando as pessoas a adotar e manter padrões de vida sadios e a perceber
que a saúde é uma necessidade e uma conquista. Sendo assim, quando as motivações
estão presentes, é esperado que haja uma mudança no comportamento para a busca
da saúde. Os sintomas de doença e a ameaça à vida de um membro da família podem
motivar alterações nos hábitos de vida daquele grupo familiar.
A verificação da mudança do estilo de vida precisa ser regularmente avaliada
por meio de questionários e de visitas domiciliares, viabilizando as mudanças com o
uso de material educativo, além de dispor de tempo para discussão com o paciente e
seu grupo familiar a respeito das dificuldades encontradas e a elaboração de
estratégias para vencer os obstáculos. As modificações do estilo de vida passam
basicamente pelas alterações nos fatores de risco cardiovasculares.

Atuando Sobre os Fatores de Risco Cardiovascular

O termo fatores de risco foi proposto por pesquisadores do Framingham Heart


(3)
Study após verificação da existência de múltiplos fatores relacionados com o
surgimento da doença arterial coronariana (DAC) (tabela 1), e que, portanto, não
haveria um único fator capaz de causar a doença. Para se considerar a existência de
um fator de risco devem-se satisfazer os seguintes critérios:(4)

a) Força de associação: apresentar relação de probabilidade;


b) Consistência: múltiplos estudos para confirmar a associação;
c) Relação temporal: o fator de risco deve preceder a doença em muitos anos;
d) Gradiente: quanto maior for o nível do fator de risco, mais alto é o risco;
e) Plausibilidade biológica e evidência experimental e clínica:
conforme demonstrado em estudos com seres humanos de
prevenção primária e secundária.

Um outro fator importante a ser considerado é o efeito multiplicador dos fatores


de risco, ou seja, quanto maior for o número de fatores de risco, maior é o nível de
risco (Fig.1).
Com a finalidade de avaliação e prevenção, os fatores de risco são classificados
em diferentes grupos(5) (tabela 2). Apesar de não ser objeto deste capítulo discutir a
classificação dos fatores de risco, a abordagem e a consideração dessa proposta podem
facilitar a estratégia de elaboração de condutas de educação para o paciente e sua
família.

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Cardiologia da Família

Tabela 1. Fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC).

FATOR DEFINIÇÃO

Idade Homens ³ 45 anos; mulheres³ 55 anos ou pós-menopausa


sem terapia de reposição hormonal (TRH)

História familiar Pai ou parente de 1° grau do sexo masculino com evento


cardiovascular antes dos 55 anos. Mãe ou parente de 1°grau
do sexo feminino com evento cardiovascular antes dos 65 anos.

Tabagismo Fumo de cigarros atual.

Hipertensão arterial Pressão arterial (PA) acima de 140/90 mmHg ou


desconhecida ou usa medicamento para a PA.

Hipercolesterolemia Colesterol sérico total ³ 200 mg/dL ou


HDL-c < 35 mg/dL ou desconhecido.

Diabetes Mellitus Indivíduos sabidamente diabéticos ou com


níveis de glicemia desconhecidos.

Estilo de vida Função ocupacional sedentária associada à ausência de


sedentário atividade física regular (mínimo de 3 x/sem. com duração de
pelo menos 30 minutos)

Obesidade Mais de 10 kg de excesso de peso.

FATOR DE RISCO COMENTÁRIOS NEGATIVO

HDL-c ³ 60 mg/dL Sendo o HDL-c alto, pode-se subtrair um dos


fatores de risco acima.

FONTE: American College of Sports Medicine, 2003, p. 4.

A prevenção primária das doenças cardiovasculares (DCV) atua na tentativa


de reduzir os fatores de risco, com o objetivo de evitar a ocorrência de eventos
cardiovasculares fatais ou não-fatais. Teve origem nos anos 70, após o Multiple Risk
Factor InterventionTrial (MRFIT), um estudo multicêntrico que enfocou o combate aos
fatores de risco por meio de intervenções, que incluíam sessões de grupo,
aconselhamento individual, apoio social e técnicas de modificação comportamental,
como automonitoração, estabelecimento de objetivos, etc. Após quatro anos de
intervenção, o MRFIT evidenciou alterações significativas nos três fatores de risco que
foram enfocados (hipertensão arterial, hipercolesterolemia e tabagismo) e
modificações que foram muito além dos objetivos esperados.(6)

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Fig. 1: Relação entre a associação de até 03 fatores de risco: colesterol = 250 mg/dL + pressão arterial sistólica = 160 mmHg
+ fumo = 1 maço de cigarros/dia. (FONTE: American College of Sports Medicine, 2003, p. 4.)

Tabela 2. Classificação dos Fatores de Risco.

1. Fatores de risco - Tabagismo


causais - Colesterol total e/ou LDL-c elevados
- HDL-c baixo
- Hipertensão arterial
- Diabetes

2. Fatores de risco - Triglicerídeos


condicionais - Lipoproteína (a)
- Homocisteína
- Fibrinogênio
- Ativador e inibidor do plasminogênio tecidual
- Proteína C reativa

3. Fatores de risco - Obesidade - Etnia


predisponentes - Estilo de vida sedentário - Sexo masculino
- Fatores comportamentais - Estado pós-menopáustico
- Condição socioeconômica - História familiar p/ DAC prematura

4. Carga da placa - Idade


- doença vascular arterial

FONTE: GRUNDY, S.M., 1990.

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Cardiologia da Família

A prevenção secundária consiste na elaboração e execução de intervenções entre


os pacientes com DCV já estabelecida, a fim de prevenir a ocorrência de novos eventos.

Abandono ao Fumo

Estima-se que no Brasil, cerca de 40% dos homens e 25% das mulheres fumam,
sendo que, nos estados do sul, esses índices tornam-se ainda maiores.(5) O tabagismo é
o principal fator causal evitável para o desenvolvimento de doenças e taxa de
mortalidade. Admite-se que aproximadamente 20% das mortes do mundo desenvolvido
sejam atribuídas ao fumo.(7,8)
Os efeitos deletérios do tabagismo à saúde são de conhecimento público, apesar
disso, muitos fumantes continuam a consumir seus cigarros, ainda que a maioria deles
manifeste o desejo de abandoná-los. Trata-se, portanto, de uma droga com elevada
capacidade de provocar dependência e com taxas de recaída, após um ano de
abandono, que chega a atingir 95%.(9)
Existe pouca evidência de que o programa de Reabilitação Cardiovascular com
exercícios supervisionados isoladamente resulte na redução do consumo de cigarros.
No entanto, o fisioterapeuta, pela sua proximidade com o paciente, pode estimular o
abandono ao fumo e encaminhar o paciente para os profissionais de saúde, capazes
de propor intervenções no âmbito educacional, comportamental e de aconselhamento.
Em geral, essas estratégias conseguem êxito de 15 a 25% dos casos, sendo que essas
taxas podem chegar a 70% naqueles com DCV relacionada ao fumo.
Dentre as estratégias propostas pelo Department of Health and Human Services,
Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research(9) para abandono ao
fumo, a família do fumante exerce um papel fundamental (Quadro 1), pois, auxilia o
fumante a enfrentar um dos momentos mais difíceis, a crise de abstinência.
Aproximadamente ¾ dos que tentam abandonar o vício apresentam pelo menos uma
crise de abstinência que, embora não traga ameaça à vida, é extremamente perturbadora.
A vontade de fumar aumenta progressivamente, atingido seu ápice dentro de 24 horas
após a interrupção. Aparece então a irritabilidade, ansiedade, dificuldade de concentração,
aumento do apetite, distúrbios do sono, etc. Esses sintomas tendem a desaparecer após
duas semanas de cessação do fumo, mas a compulsão pelo ato de fumar pode perdurar
anos. Portanto, sem o apoio da família, as chances de êxito reduzem substancialmente, já
que apenas 3% dos fumantes conseguem abandonar o fumo espontaneamente.(10)
Além disso, é preciso ressaltar que os efeitos deletérios do cigarro não acometem
apenas os portadores do vício. Estudos epidemiológicos mostram um aumento de até
30% no risco de morte por cardiopatia isquêmica e infarto do miocárdio em cônjuges
de fumantes, conforme o grau de exposição, além de alterações cardiovasculares
agudas e redução da capacidade funcional.(9,11)

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Quadro 1: Algumas Estratégias para Auxiliar o Paciente a Abandonar o Fumo.

- Aos profissionais de saúde: em todos os encontros deve ser oferecido ao paciente:


a) Apoio profissional de supressão tabágica;
b) Questionar e anotar o consumo de cigarros.

- Após a decisão do paciente em parar de fumar:


a) Marcar uma data (dentro de 2 semanas) para ele abandonar o fumo;
b) Avisar amigos, colegas de trabalho e familiares, pedindo para retirarem os
cigarros de casa, do carro e do trabalho e que evitem fumar nesses locais, pois a
presença de outros fumantes em casa dificulta o abandono;
c) Evitar o consumo de álcool, pois está fortemente associado com recaídas;
d) Manter a abstinência total;
e) Prever as dificuldades, principalmente às relacionadas com a abstinência.

FONTE: Martinez, 1999, p.131.

Controle de Peso e Modificação Dietética

A obesidade tem sido associada a doenças cardiovasculares, diabetes, câncer,


hiperlipidemias, hipertensão arterial e hiperinsulinemia.(12) Apesar de vir fortemente
associada a outros fatores de risco, relatos do Framingham Heart Study mostraram
que a obesidade constitui, por si só, um fator de risco independente para DAC.(13) No
entanto, a associação entre obesidade e DCV torna-se ainda maior quando a obesidade
é do tipo andróide (predomínio de tecido adiposo na região do abdômen e na parte
superior do corpo), que pode ser detectada pela relação entre as medidas das
circunferências da cintura e do quadril (índice cintura-quadril), constituindo risco
quando, em homens, for maior do que 0,95 e em mulheres, maior do que 0,85.
Apesar de experiências genéticas demonstrarem que cerca de 25 a 40% do peso
corporal de um indivíduo são determinados geneticamente, os fatores ambientais
como a alimentação desordenada e o sedentarismo parecem exercer a relação de
causa-efeito sobre o peso corporal. Desta maneira, as estratégias mais bem sucedidas
para a perda de peso incluem a redução da ingestão de calorias, o aumento da atividade
física e a terapia comportamental que busca melhorar os hábitos alimentares. Além

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Cardiologia da Família

disso, o envolvimento de toda a família nesse novo comportamento, parece ser de


fundamental importância para o sucesso da perda de peso. Vale lembrar que não são
poucos os casos em que o cardiopata não é o único obeso da família e que, na maior
parte das vezes, a obesidade foi resultado da dinâmica familiar com pouco exercício
físico e hábitos alimentares inadequados.

Exercício Físico

Estudos epidemiológicos prospectivos têm demonstrado que a aptidão


cardiorrespiratória parece exercer uma maior influência sobre a redução da taxa de
mortalidade por todas as doenças, principalmente pela doença cardiovascular, do que
o nível de atividade física diária de um indivíduo. Apesar de os benefícios da atividade
física obedecerem a uma relação dose/resposta, admite-se que alguma atividade seja
melhor do que nenhuma e que, quanto mais exercício melhor, até certo ponto. Neste
sentido, quanto maior o dispêndio energético semanal, até 2000 kcal/semana, menor
é taxa de mortalidade (Fig.2). No entanto, um gasto energético superior a 2000 kcal/
semana parece não promover qualquer efeito adicional de proteção.(10, 14-16) Isto
demonstra que um padrão de vida ativo e uma boa capacidade física estão associados
a um aumento na expectativa de vida.

Fig. 2: Mortalidade por todas as causa em função do dispêndio


energético semanal com atividade física.
FONTE: PAFFENBARGER, 1986.

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Apesar de os benefícios da prática regular de atividade física serem
largamente conhecidos por toda a população, a adesão ao programa de reabilitação
cardiovascular torna-se um grande desafio para o fisioterapeuta. Cerca de 70% da
população brasileira são completamente sedentários e o gasto energético diário é
de aproximadamente 500 kcal, o que equivale a cerca de 180.000 kcal/ano a menos
do que há 100 anos.
O atual estilo de vida é responsável por 54% do risco de morte por infarto do
miocárdio e por 50% do risco de morte por acidente vascular encefálico, que
constituem as principais causas de morte no Brasil atualmente.(17) Além disso, as altas
taxas de desistência realçam ainda mais os problemas do comportamento
relacionado à saúde.
Dados norte-americanos apontam que as taxas de desistência variam de 9 a
87% e é maior nos 3 primeiros meses. Um dos fatores que pode explicar a “falta de
motivação” para o exercício é que se trata de uma atividade voluntária e que dispende
um certo tempo, portanto, compete com as outras responsabilidades de vida diária do
indivíduo, principalmente com sua dedicação ao trabalho e à família, o que representa
50% dos casos de desistência nos programas de reabilitação.(14)
Além de educar as pessoas para a adoção de práticas de atividades físicas, é
necessário motivá-las e estabelecer estratégias motivacionais que podem aumentar o
entusiasmo e a adesão ao programa de exercícios a longo prazo. A recomendação
enfática por parte do médico constitui um dos fatores isolados de maior importância
para a participação do paciente no programa de exercícios. Por outro lado, a prescrição
do exercício, com relação à intensidade-duração e freqüência, deve ser realizada por
profissionais especializados: fisioterapeutas, para os indivíduos portadores de
disfunções, e professores de educação física para indivíduos absolutamente
saudáveis.(18) Com certa freqüência, a falta de uma orientação do exercício, por
profissionais especializados, acarreta abandono da atividade nos primeiros três meses,
devido ao fato de os indivíduos não verem os resultados esperados ou serem acometidos
por lesões musculoesqueléticas, decorrentes da má adequação da atividade física à
capacidade funcional do indivíduo.
Um outro fator que aumenta a adesão ao exercício é a constituição de grupos
de exercícios. Indivíduos que se exercitam sozinhos permanecem menos tempo no
programa do que aqueles que se incorporam a grupos, pois os compromissos assumidos
em grupos tendem a ter maior solidez do que os assumidos individualmente(14). A
participação da família e principalmente do cônjuge parece desempenhar um papel-
chave nessa questão. Os pacientes, cujas esposas apresentam uma atitude positiva
com relação ao programa de exercícios, exibem uma taxa de adesão de 80%,
comparados com apenas 40% quando a esposa mostra neutralidade ou não apóia o
programa.(14)

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Cardiologia da Família

Um outro ponto a ser discutido é a eficácia dos programas supervisionados e


não-supervisionados (no lar). Os programas de exercícios físicos supervisionados são
mais apropriados para as pessoas com disfunções e que, por isso, apresentam risco
aumentado ao exercício. Além disso, a supervisão aumenta a adesão, facilita a
educação do paciente e da família quanto aos fatores de risco, proporcionam
oportunidades de socialização e de recreação e oferece maior segurança para prática
da atividade física. Brubaker et al. (1996)(19) relataram que os participantes dos
programas formais de reabilitação mantinham a melhora da sua composição corporal,
da sua capacidade funcional e do perfil lipídico por um tempo maior do que aqueles
que abandonaram o programa. Por outro lado, o tempo gasto no deslocamento até o
local da reabilitação pode ser superior à própria duração da sessão de exercícios, o
que impossibilita a participação de muitos.
O exercício orientado para o lar pode ser uma alternativa para muitas pessoas,
desde que seja indicado pelo seu médico e prescrito por um profissional especializado.
De forma alguma, o exercício orientado para o lar, portanto não-supervisionado,
significa deixar por conta e risco do paciente a escolha da intensidade-duração e
freqüência do treinamento; e muito menos ser baseado em orientações superficiais do
tipo: “caminhe por uma hora na intensidade que você suportar”, pois tem sido
demonstrado que indivíduos sedentários e/ou sem vivência esportiva tendem a
subestimar a intensidade de exercício que realizam, o que constitui um risco para a
ocorrência de eventos cardiovasculares.(20) Dessa maneira, encontros semanais ou
quinzenais com o fisioterapeuta fazem-se necessários, com o intuito de orientar a
execução correta e determinar a intensidade-duração e freqüência do exercício;
discutir sobre o uso de dispositivos para controle da intensidade (por exemplo,
cardiofrequencímetros), alertar sobre sinais e sintomas que justificam a interrupção
da atividade, orientar sobre o uso de roupas e calçados adequados, horários e ingestão
de líquidos. Quando não for possível realizar tais orientações, seja pelo baixo
nível de compreensão do paciente ou pelo baixo nível sócio-econômico que inviabiliza
a compra de dispositivos de controle da intensidade, a atividade não-supervisionada
pode não ser a melhor opção de tratamento.
Finalmente, com base nos relatos acima, a inclusão da família nas estratégias
de mudanças comportamentais do cardiopata e na sua adesão ao tratamento é uma
condição essencial para a eficácia terapêutica. Apesar da independência sócio-
econômica que muitos desses indivíduos apresentam, a família exerce um papel-chave
na busca de novos valores de comportamento.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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