ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny. Y DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

(PENDENGARAN) PADA SKIZOFRENIA DIRUANG PUNAKAWAN RSJD. DR. RM.
SOEDJARWADI KLATEN

Ruang rawat : Punokawan Tanggal rawat : 17 Februari 2014

I. IDENTITAS
Nama (Inisial) : Ny. Y
L/P : Perempuan
Umur : 29 tahun
Alamat : Klaten
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
No. RM : 01.86.xx
Tgl. Pengkajian : 18 Februari 2014

II. ALASAN MASUK

Sebelum pasien masuk rumah sakit pasien ngamuk, melukai orang lain dengan senjata
tajam, bingung, bicara sendiri, pasien merasa dirinya dirasuki oleh orang lain,
mendengarkan suara-suara yang selalu menghina dan menjelekkannya, sulit tidur dan
kurang lebih 10 bulan putus obat.
Masalah Keperawatan : - Resiko prilaku kekerasan
- Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
III. FAKTOR PREDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu √ ya  tidak
2. Pengobatan sebelumnya :  berhasil √belum berhasil  tidak berhasil
3. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal √ √

Lain-lain

Jelaskan No. 1,2,3 :

Pasien sudah 2 kali pernah masuk RSJ, pasien kurang lebih 3 tahun putus obat,
sebelum masuk RSJ pasien ngamuk-ngamuk dan pernah melukai orang lain dengan
senjata tajam.
Masalah keperawatan :
 Resiko perilaku kekerasan
 Penatalaksanaan regiman tidak efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

√ ada  tidak ada

Bila ada hubungan keluarga : Sepupu dari ayah

Gejala : Bingung
Riwayat pengobatan/perawatan : Pernah dirawat di RSJ Gracia
Masalah keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan saat bercerai dengan

suaminya
Masalah keperawatan: Koping keluarga tidak efektif
IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda Vital : TD : 110/70 HR : 83 x/m S : 36,50C RR : 19 x/m

b. Ukur ; TB : cm, BB : kg,  naik  turun
c. Keluhan fisik : √ ada  tidak ada
Jelaskan :

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Garis pernikahan

: Perempuan : Garis keturunan

 : Pasien : Bercerai

---------- : Tinggal dalam satu rumah

Jelaskan :

Pasien tinggal bersama dengan ayahnya, pasien bercerai dengan suaminya dan anak
laki-lakinya tinggal bersama suaminya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas diri :
Klien mampu menyebutkan nama, alamat, umur, agama, dan nama anggota
keluarga pasien.
c. Peran :
Klien mengatakan berperan sebagai ibu dari anaknya dan sebagai anak dari
ayahnya/orang tuanya, pekerjaan pasien buruh sebelumnya
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan pengin pulang, pengen ketemu dengan ayah dan anaknya,
pengin bekerja untuk nyekolahin anak agar menjadi polisi
e. Harga diri :
Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang janda dengan satu anak dan klien
mengatakan tidak malu dengan keadaannya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah ayah dan kakak laki-
lakinya
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di masyarakat atau kelompok
 c. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan jarang berhubungan dengan orang lain karena malas
Masalah keperawatan : hambatan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan agamanya adalah islam
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan jarang sholat
Masalah keperawatan : Distress Spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
√ lain-lain ( Klien tampak rapi)
Jelaskan :
Penampilan klien cukup rapi, pakaian bersih dan tidak ada bau badan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Pembicaraan
√ Cepat √ Keras  Gagap
 Inkoherensi  Apatis  Lambat
 Membisu √ Tidak mampu memulai Berbicara  Lain-lain
Jelaskan :
Pembicaraan kadang cepat dan intonasi keras, klien tidak mampu memulai
pembicaraan dan hanya menjawab pertanyaan yang sesuai dengan moodnya.
Masalah keperawatan : Hambatan komunikasi verbal
3. Aktivitas Motorik
 Lesu √ Tegang √ Gelisah
 Agitasi  TIK  Grimasen
√ Tremor  Kompulsif  Lain-lain
Jelaskan :
Klien kadang tampak gelisah jika tidak sesuai dengan keinginannya, tegang, tangannya
kadang getar-getar (tremar), akan tetapi klien kadang dapat melakukan aktifitas seperti
menyapu dan merapikan tempat tidur.

Masalah keperawatan : resiko prilaku kekerasan

4. Alam Perasaan (emosi)

√ Sedih  Ketakutan  Putus asa
 Khawatir  Gembira  Lain-lain
Jelaskan :
Klien kelihatan sedih saat teringat dengan anaknya, klien juga kangen dengan keluarga
dan anaknya.

Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

5. Afek
 Datar  Tumpul √ Labil
 Tidak sesuai  Lain-lain
Jelaskan :
Afek klien berubah-ubah (labil) kadang mudah marah, mudah biasa dan juga kadang
tegang.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

6. Interaksi selama wawancara :

 Bermusuhan √ Tidak Kooperatif √ Mudah Tersinggung
 √ Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
Jelaskan :
Dalam interaksi selama wawancara pasien tidak kooperatif kadang tidak mau
menjawab pertanyaan dan wajah klien juga mudah berubah saat diwawancara terutama
pada ekspresi wajah dan saat wawancara kontak mata pasien kosong/hampa.
Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal

7. Persepsi – Halusinasi
√ Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan :
Klien mengatakan mendengar suara-suara/bisikan bahwa menjelek-jelekkan dirinya
dan menghina bahwa dirinya wanita tidak benar (…). Halusinasi kadang muncul kalau
sendiri dan pada malam hari
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensasi halusinasi pendengaran

8. Proses piker
 Sirkumstansial √ Tangensial  Kehilangan Asosia
√ Flight of Idea  Blocking  Perseverasi
Jelaskan :
Selama wawancara klien berbicara dengan topik yang berbeda-beda dan kadang terarah
sesuai topik pembicaraan dan tidak sesuai kenyataan serta tidak ada tujuan.

Masalah keperawatan : hambatan komunikasi verbal

9. Isi Pikir
√ Obsesi  Fobia  Hipokondria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Jelaskan :
 Klien mengatakan selalu ingin pulang ke rumah dan ingin berkumpul dengan keluarga
dan anaknya, klien mengatakan suara-suara sering muncul dan pasien merasa
terganggu.
Masalah keperawatan: Perubahan proses pikir

10. Tingkat Kesadaran

 Binggung  Sedasi  Stupor √ CM
Adakah gangguan orientasi (disorientasi) :
 Waktu  Orang  Tempat
Jelaskan :
Klien dengan kesadaran penuh, klien tahu waktu orang dan tempat dia berada sekarang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka menengah
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Konfabulasi
Jelaskan :
Klien mampu mengingat kejadian jangka menengah dan jangka pendek, tapi klien
masih susah mengingat jangka panjang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

 Mudah beralih  Tidak mampu berkosentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana √ Lain-lain (Mampu berhitung)

Jelaskan :

Klien mampu berhitung sederhana, misal

 5 + 7 = 12

10 – 8 = 2

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah.

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
√Lain-lain
Jelaskan :
Ketika diajukan pertanyaan apakah makan dulu baru cuci tangan klien menjawab, cuci
tangan berdoa baru makan dan cuci tangan setelah makan.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah.

14. Daya Tilik Diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya
√ Lain-lain
Jelaskan :
Klien mengatakan kalau dirinya gila makanya saya dibawa ke rumah sakit jiwa.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Mempersiapkan makanan 

Menjaga kerapian rumah 

 Perawatan kesehatan 

Mencuci pakaian 

Pengaturan keuangan 

Belanja 

Transportasi 

Lain-lain 

Jelaskan :
Klien masih harus mendapat arahan dari perawat untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)

a. Perawatan diri :
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan Bantuan Mandiri
Total Minimal

Mandi 

Kebersihan 

Makan 

Buang air kecil / BAK 

Buang air besar / BAB 

Ganti pakaian 

Jelaskan:
Klien mampu secara mandiri untuk mandi, kebersihan, BAK, BAB dan ganti
pakaian tapi untuk makan mendapat bantuan dari perawat untuk mempersiapkan
makanan.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
b. Nutrisi
 Apakah puas dengan pola makan?
 √Puas  Tidak puas
 Apakah makan memisahkan diri?
 Ya √ Tidak

 Frekuensi makan sehari : 3 x sehari3

 Nafsu makan :
√ Meningkat  Menurun  Berlebihan  Sedikit
 Berat Badan :
 Meningkat  Menurun
BB saat ini : …….. KG, BB terendah : ………. KG, BB tertinggi : ……. KG

Jelaskan :

Klien makan 3x sehari, habis/porsi/makan, napsu makan baik. Makan bersama-

sama dengan teman.

Masalah keparawatan: Tidak ada masalah

c. Istirahat dan Tidur

 Apakah ada masalah tidur?
 Ada √ Tidak ada
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
√ Segar  Tidak segar
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
√ ya, lamanya : 1-2 jam
 Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
 Ada √ Tidak ada
 Tidur malam jam 8 bangun jam 4/5 rata-rata tidur malam : 8 jam
 Apakah ada gangguan pola tidur ?
  Sulit untuk tidur  Samnambulisme  Gelisah saat tidur
 bangun terlalu pagi  Terbangun saat tidur  Berbicara saat tidur

Jelaskan :

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahat dan tidurnya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

3. Kemampuan Klien dalam hal-hal berikut ini :

 Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
√ Ya  Tidak
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
√ Ya  Tidak
 Mengatur penggunaan obat :
 Ya √ Tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan :
Perawatan lanjutan  Ya  Tidak
Sistem pendukung √ Ya  Tidak
Jelaskan :
Klien terkadang membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri dan
keluarga selalu mendukung untuk kesembuhan klien.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Berbicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

 Aktifitas konstruktif Menghindar dari orang lain

Olah raga Mencederai diri

Lain-lain √ Lain-lain(mudah bertengkar dengan

temannya) marah

Jelaskan:
Klien mengatakan kalau dia marah sering bertengkar dengan orang lain atau temannya.
N,
Masalah Keperawatan : Resiko prilaku kekerasan.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya :
Klien mengatakan kurang mampu dalam bersosialisasi dengan masyarakat karena dia
merasa orang-orang menjelek-jelekkannya.
 Masalah hubungan dengan lingkungan, spesifiknya :
Klien mengatakan ada masalah di lingkungan di tempat tinggal karena dia merasa
tetangganya dan orang-orang menghinanya
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikannya pasien mengatakan lulus
SLTA
 Masalah dengan pekerjaannya, spesifiknya:
Pasien mengatakan bekerja sebagai buruh.
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahannya, pasien tinggal bersama
ayahnya.

 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya:

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perekonomian, pasien berobat ke RSJ
menggunakan BPJS.
  Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah keperawatan: Hambatan interaksi sosial
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
√ Penyakit jiwa  Faktor presipitasi  Sistem pendukung
 Penyakit fisik √ Koping  Obat-obatan
 Lain-lain
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak tahu cara mengatasi halusinasi, klien mengatakan tidak tahu
tentang pengobatannya.
Masalah tentang keperawatan:
Defisik pengetahuan
koping individu tidak efektif

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis
Skizofrenia
Terapi medis :
- Haloperidol 2 x 5 mg (06.00 / 17.00)
- Resperidine 2 x 2 mg (06.00 / 17.00)
- Trihexypenidyl 2 x 2 mg (06.00 / 17.00)
- Diazepam 1 x 2 mg (06.00)
Laboratorium :
13 / 02 / 2014
Foal Ginjal :
Ureum : 23.4 (10 – 50 ) mg / dl normal
Liatinim : 0.9 (L:0.6 – 1.1)
(P:2.4 – 5.7) mg / dl normal
Masalah keperawatan:
1. Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain dan diri sendiri
2. Penatalaksanaan regiment tidak efektif
3. Koping keluarga tidak efektif
4. Hambatan interaksi sosial
5. Hambatan komunikasi sosial
6. Koping individu tidak efektif
7. Hambatan komunikasi verbal
8. Gangguan pesepsi sensori halusinasi pendengaran
9. Defisit pengetahuan