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EMBRIOLOGÍA Y DESARROLLO
Hacia la 4ª semana del desarrollo fetal aparecen unos engrosamientos ectodérmicos que se
extienden a ambos lados desde las futuras axilas hasta la región inguinal, constituyendo las
líneas mamarias o lácteas. La regresión mamaria permite conservar sólo una glándula a cada
lado de la región pectoral. En el hombre se mantienen rudimentarias. El crecimiento mamario
está regulado por hormonas. Durante cada ciclo menstrual, aparecen cambios estructurales bajo
la influencia de los niveles hormonales ováricos. Con el embarazo y la lactancia acontecen
modificaciones en la actividad glandular, lo que se refleja en el aumento del tejido mamario. A
partir de los 40 años hacen su aparición cambios atróficos, llegando a sus manifestaciones más
importantes en el entorno a la menopausia cuando el componente glandular de la mama regresa
siendo reemplazado por grasa y tejido conectivo
ANATOMIA
Los planos anatómicos a nivel de la region toracica anterior están constituidos por la piel, el TCS, la glandula mamaria
cubierta por la fascia, el espacio retroglandular y el plano musculoaponeurotico. La glandula mamaria es una glándula
sudorípara modificada (producción de leche). Esta formada por 15-20 lóbulos dispuestos en forma radiada y separados
por septos de tejido conectivo y adiposo. El conducto galactoforo de cada lóbulo termina en el pezón. La base mide en
promedio entre 10 y 12 cm, mientras que el peso es variable: 125 a 225gr. Está situadas en la pared anterior del tórax.
Se extiende verticalmente desde la 2º a la 6º costilla y horizontalmente, desde la region paraesternal a la línea axilar
anterior, involucrando a los músculos pectoral mayor, serrato, oblicuo externo y recto abdominal. Presenta una
prolongación axilar (cola de Spence), por lo que el cuadrante supero-externo contiene la mayor cantidad de tejido
glandular. Se encuentra recubierta por una fascia que es extensión de la fascia abdominal superficial de Camper, la cual
se divide en una hoja superficial y una hoja profunda; entre ambas hojas y hacia la dermis se extienden septos fibrosos
que constituyen los ligamentos suspensorios de Cooper. El espacio retroglandular esta constituido por tejido laxo que
contiene plexos linfaticos y septos fibrosos que se extienden de la fascia profunda a la aponeurosis del pectoral mayor
(forman parte de los ligamentos suspensorios de Cooper; estos ligamentos fijan la mama a la piel y al pectoral mayor);
este espacio permite a la mama realizar algún movimiento sobre el pectoral mayor. Los ligamentos suspensorios de
Cooper se ven afectados en las mastoplastias de aumento según el plano en el que se coloque el implante (no se afectan
en los planos subfacial y retromuscular). El complejo areola-pezon (CAP) tiene un diámetro de 15-60 mm. La piel es
pigmentada. El pezón se encuentra a nivel de la LMC a la altura del 4to EIC, 2-3 cm encima de la línea medio humeral.
En el pezón desembocan los conductos galactóforos. A nivel de la areola se encuentran glándulas sebáceas y
sudoríparas, que forman pequeñas eminencias llamadas tubérculos de Morgagni. El musculo subareolar interviene en la
erección del pezón y la compresión de los conductos galactóforos.
IRRIGACION (Yacomotti)
La irrigación de la mama esta dada por 3 arterias:
- Arteria mamaria interna o toracica interna: rama de la arteria subclavia. Desciende detrás de la union esternocostal
y emite en cada espacio intercostal una rama colateral que a su vez da origen a ramas perforantes; irriga el 60% de
la mama
- Arteria mamaria externa o torácica inferior: rama de la arteria axilar; irriga el 30% de la mama
- Arteria toracica superior: rama de la arteria acromiotoracica (rama de la arteria axilar); irriga el 10% de la mama
Se distribuyen en 4 pediculos:
- Interno: ramas anterointernas de la arteria mamaria interna. Emergen a 2-4 cm de la linea medio estarnal en los
primeros 6 EIC. Se clasifican en superiores (las del 1 y 2º EIC), medias (3 y 4º EIC) e inferiores (5 y 6 º EIC). Las
perforantes anterointernas superiores perforan la parrilla costal y se superficializan corriendo a 0.5-1 cm de la piel. A
nivel del cuadrante superointerno se dividen en 2 ramas que emiten colaterales al CAP. Las perforantes anterointernas
medias se comportan de la misma forma que las superiores. Las perforantes anterointernas inferiores pocas veces llegan
a la glandula mamaria y nunca al CAP siendo parietomusculares.
- Inferior: ramas anteroexternas de la arteria mamaria interna. La arteria mamaria interna emite una colateral en cada EIC
que a su vez emite una rama a 5-10 cm de la linea medioesternal que perfora la parrila costal. Las perforantes
anteroexternas atraviesan el tejido mamario, adquiriendo importancia la del 4º EIC responsable principal de la nutricion
del CAP (en menor medida las del 3 y 5 º EIC)
- Externo: arteria mamaria externa. Desciende siguiendo el borde externo del pectoral mayor, cruza su borde
inferoexterno, transcurre en el plano subcutaneo y emite colaterales que alcanzan el CAP. Se presenta una variedad
corta que no alcanza el CAP, intermedia que llega hasta el CAP y una larga que sobrepasa el CAP.
- Superior: rama torácica de la arteria acromiotoracica. Desciende entre ambos músculos pectorales y a 4-8 cm de la
linea medio esternal perfora el musculo pectoral mayor a nivel de los primeros 4 EIC y atraviesa la glandula mamaria
Todos estos pediculos se anastomosan entre si e irrigan la mama, existiendo zonas donde predominan una u otra arteria;
a nivel del CAP forman un plexo subdermico que asegura la nutricion del mismo. La arteria mamaria interna y las
perforantes anterointernas superiores de la mamaria interna son considerados los pediculos principales. Es importante
conocer estos pediculos para preservar la viabilidad de la glandula mamaria; su principal utilidad esta en preservar la
viabilidad de los colgajos en las mastoplastias reductoras. Para localizar los pediculos que irrigan cada sector se divide
la glandula mamaria trazando 3 lineas verticales a 4, 8 y 12 cm de la linea medio esternal y 3 lineas horizontales a nivel
de la 3, 5 y 7 º costillas. Los sectores internos estan irrigados por las perforantes anterointernas de la mamaria interna;
el sector medio superior esta irrigado por la rama toracica de la acromiotoracia; los sectores medios inferiores por las
perforantes anteroexternas de la mamaria interna; los sectores externos por la mamaria externa
Se denominan arterias perforantes a las que atraviesan por completo la parrilla costal (perforantes anterointernas y
anteroexternas de la mamaria interna); pseudoperforantes a las que atraviesan el pectoral mayor (rama toracia de la
acromiotoracica) y no perforantes a las que no atraviesan ningun elemento de la pared (mamaria externa). Según la
distribución respecto al CAP se denominan directas las que emiten pocas colaterales extraglandulares y llegan al CAP
con un diametro considerable (ramas anteroxternas de la mamria interna) e indirectas las que emiten colaterales a la
pared costal y extraglandulares y llegan al CAP con un calibre disminuido
(rama toracica de la acromiotoracica, perforantes anterointernas de la mamaria
interna y mamaria externa). La perforante anteroexterna de la mamria
interna correspondiente al 4º EIC es el unico pediculo directo que llega
al CAP con un calibre importante, ya que prácticamente no da ramas
extraglandulares
SISTEMA VENOSO
El drenaje venoso sigue la dirección de las arterias y es tributario de las venas mamaria interna, la axilar y las
intercostales posteriores. Se describe un plexo venoso superficial a nivel del pezón (plexo venoso de Haller). El plexo
venoso vertebral de Batson representa la comunicación entre los vasos intercostales posteriores y el plexo vertebral;
puede considerarse como una segunda vía venosa de metástasis óseas en el cáncer de mama
INERVACION
La inervación sensitiva de la mama procede de las ramas perforantes cutáneas aneriores del 2º al 4º nervio intercostal,
perforantes cutaneas laterales del 4 al 6º nervio intercostal y una pequeña zona superior está inervada por el nervio
supraclavicular del plexo cervical (C3-4). El pezón se encuentra inervado principalmente por el 4º nervio intercostal.
Todos estos nervios contienen fibras simpáticas.
LINFATICOS
El drenaje linfático se distribuye en 3 plexos: plexo dérmico, plexo glandular perilobular y plexo perigalactoforo. Estos
plexos drenan en 3 grupos ganglionares: un grupo mamario externo, un grupo interpectoral (Ganglio de Rotter) y un
grupo mamario interno. El drenaje es unidireccional, desde la superficie a los plexos profundos y de allí a los ganglios
linfáticos. El grupo ganglionar mamario externo es la principal via de drenaje linfatico de la mama (97%) y drena hacia
los ganglios linfaticos axilares. Los ganglios linfáticos mamarios internos, situados en el trayecto de la arteria mamaria
interna, reciben aferentes de la porción medial de la mama y drenan a los grandes colectores del cuello. Los ganglios
interpectorales siguen la arteria acromiotorácica, drenan la porcion superointerna de la mama y terminan en el grupo
subclavicular. Ocasionalmente, linfáticos mamarios internos alcanzan ganglios intercostales y ganglios
suddiafragmáticos pudiendo alcanzar el higado. Comunicaciones cruzadas, desde linfáticos de cada mama atravesando
la línea media, pueden acceder a la axila contralateral
OBJETIVOS
- volumen
- forma
- proyeccion
INDICACIONES
- mastoplastia de aumento
- mastopexia (periareolar con protesis)
- ptosis leve
- reconstructiva: mastectomia subcutanea (adenectomia)
TIPOS DE IMPLANTES
Cobertura de poliuretano: menor porcentaje de contractura capsular; el poliuretano tiene dentro de su fabricación
sustancias cancerigenas que pueden ser absorbidas por el cuerpo ya que el poliuretano desaparece al tiempo de haber
colocado la prótesis.
Cobertura de silicona:
- según su superficie: texturizadas o lisas
- según su relleno: solucion fisiologica, gel de silicona, gel de silicona cohesivo
- según su perfil (forma de la base): redondas, naturales o anatomicas
- según su proyeccion: bajo, moderado, alto o extra alto
VIAS DE ABORDAJE
VENTAJAS DESVENTAJAS
SUBMAMARIA Menor alteración de la sensibilidad del CAP Cicatriz visible en decubito
Indicada en areolas muy pequeñas
Menor interferencia con la lactancia
La mejor visibilidad de plano
HEMIAREOLAR Visión más amplia del plano Contraindicada en areolas muy pequeñas (<3 cm)
INFERIOR Cicatriz minima y mas disimulada Mayor alteración de la sensibilidad del CAP
Elección en mamas ptósicas y tubulares
Util para ascender o descender el surco
AXILAR Cicatriz alejada de la mama Poca visibilidad del plano
Mayor riesgo de lesion del nervio
intercostobraquial y la vena torácica lateral
Vía difícil para colocar prótesis anatómicas y de
gran volumen
Dificultad para descender el surco
TRANSAREOLAR
ABDOMINAL * Cicatriz minima Gran dificultad técnica
* incisión periumbilical de 2cm y se diseca un túnel que permitirá la introducción de un expansor que permite realizar
el bolsillo retroglandular que alojará la prótesis que debe rellenarse; solo para implantes de solucion fisiologica
PLANOS DE COLOCACION DE LOS IMPLANTES
VENTAJAS DESVENTAJAS
RETOGLANDULAR POP mas corto y menos doloroso Mayor sangrado
Puede corregir la ptosis leve Mayor indice de contractura capsular
Forma más natural Mayor indice de infeccion
Mayor control en la diseccion del bolsillo Mayor riesgo de implante palpable y
Mayor control de la posición del surco rippling
Minima distorcion en la dimanica del Mayor interferencia con la mamografia
pectoral mayor Mayor alteración en la sensibilidad del
CAP
RETROMUSCULAR Menor índice de contractura capsular Mayor tiempo operatorio
Mayor cobertura de la prótesis POP más lento y doloroso
Menor sangrado Desplazamiento lateral del implante
Menor alteración en la sensibilidad del CAP Mayor alteración en la dimanica del
Menor riesgo de implante palpable y pectoral mayor (mama dinamica)
rippling No acompaña la ptosis mamaria
Menor interferencia con la mamografia Menor control en la diseccion del bolsillo
Menor control de la posición del surco
DUAL PLANE - En relacion al plano retroglandular:
Conserva el control en la diseccion del bolsillo
POP similar
Menor riesgo de implante palpable y rippling (mayor cobertura)
Menor interferencia con la mamografia
Menor indice de contractura capsular (menor contacto con el parenquima)
Cobertura de tejidos blandos: es necesaria una adecuada cobertura del implante. Esto se determina evaluando la
cobertura de tejido blando a nivel del polo superior con la maniobra de pinch test. Si es de 2 cm o mas se sugiere el
plano retroglandular; si es menor a 2 cm las alternativas son retromuscular, subfascial, dual plane
PLANO SUBFASCIAL
El musculo pectoral mayor se encuentra cubierto por una fascia que se continua
hacia abajo cubriendo los musculos serrato mayor y recto abdominal. Esta fascia
es la que se utiliza para cubrir el implante. Su grosor varia de 0,1-0,5 mm y es
muy resistente. Esta fascia actua a modo de barrera evitando el contacto de la
prótesis con el tejido glandular lo que disminuye el riesgo de contaminación
bacteriana y por ende el riesgo de contractura capsular (incidencia del 3%). Es
un plano seguro ya que no daña los lóbulos de la glandula mamaria, los
ligamentos suspensorios de Cooper y las estructuras linfaticas que se encuentran
en el espacio retroglandular. La aponerosis del pectoral mayor en el polo
inferior constituye un zocalo que limita el descenso de la prótesis tanto en el
plano subfascial como retromuscular
Indicaciones: pinch test del polo superior menor a 2 cm, pinch test mayor a 2 cm en los que se preveen futuros cambios
en la mama que pudieran disminuir su cobertura, mamoplastias de aumento secundarias con rippling o contractura
capsular III-IV
Tecnica quirurgica:
Abordaje periareolar, transeccion hasta el plano del pectoral mayor, se incide la aponeurosis a nivel del 4º EIC en forma
horizotal, diseccion del bolsillo subfascial, colocacion del implante y cierre por planos. Si el abordaje es submamario el
plano subfascial se diseca desde el borde lateral inferior del pectoral mayor y se realiza la seccion de la fascia en el
lugar deseado y la diseccion del bolsillo.
Doble plano subfacial (Ventura): combinación del plano retromuscular en el polo superior y subfascial en el polo
inferior. Combina las ventajas de los planos retromuscular y subfacial y disminuye sus desventajas. Al llegar el plano
del pectoral mayor, se incide la aponeurosis a nivel del 4º EIC en forma horizotal, diseccion del bolsillo subfascial
hacia caudal, del punto inicial de abordaje del plano muscular se inciden las fibras del músculo pectoral mayor y se
realiza diseccion retromuscular hacia cefalico, se coloca el implante y se reconstruye la continuidad del plano fascial
suturando el borde muscular-fascial superior al borde fascial-glandular inferior
COMPLICACIONES
TEMPRANAS TARDIAS
Inmediatas Seroma (menor al 1%)
Hemorragia Infeccion
Hematoma (2-6 %) Contractura capsular (33%)
Dehiscencia Ruptura del implante
Neumotorax Sinmastia
Mediatas Doble burbuja
Seroma (6-14%) Ripplining
Infeccion (2-4 %) Asimetrias
Dehiscencia Mama dinamica
Enfermedad de Mondor (tromboflebitis mamaria int – 1%) Desplazamientos de la prótesis
Contractura capsular (27%) Cicatriz inestetica
Pérdida de sensibilidad del CAP
Extrusión de los implantes
Interferencia con las pruebas diagnósticas
Hematoma
Clinica: dolor y aumento del volumen mamario unilateral
El major tratamiento es la prevencion :evitar drogas que alteren la function plaquetaria, hemostasia adecuada, drenajes.
Un hematoma sin tartar afecta la viabilidad cutanea, aumenta la probabildad de infección y contractura capsular
Seroma
- Temprano: trasudado periprotésico en el POP temprano. Tratamiento: elastocompresion, drenaje, corticoterapia,
antibioticoterapia. En casos severos deben ser tratados como contractura capsular
- Tardio:
Neumotorax
El riesgo de neumotorax es mayor cuando se coloca la prótesis en el plano retromuscular
Contractura capsular:
Como respuesta al implante el organismo forma una capsula fibrosa alrededor del mismo. La contractura capsular
consiste en la retraccion de la capsula periprotesica que produce la compresión del implante. Clínicamente se produce
alteración en la consistencia y contorno mamario provocando asimetria mamaria. Es la complicación mas frecuente de
las prótesis mamarias. Los factores relacionados mas importantes en la contracture capsular son la posición anátomica
de los implantes y la superficie de los mismos. La incidencia de contracture capsular del plano retroglandular es de
80% y del retromuscular de 31%. En el plano retomuscular el musculo pectoral mayor comprime la protesis, realiza un
efecto de masaje de la misma sobre la pared toracia y favorece que la capsula se mantenga blanda (efecto masaje);
ademas previene la contaminacion periprotesica por bacterias del sistema ductal mamario (efecto barrera). La posicion
del implante es el factor relacionado en forma mas significativa con la contracture capsular. La estructura de la capsula
es influenciada por la superficie del implante. En los implantes lisos las fibras de la capsula se disponen agrupadas en
forma densa y paralelas formando una capsula continua promoviendo el desarrollo de fuerzas concentricas. En las
prótesis texturizadas las fibras no se encuentran alineadas formando una capsula discontinua. La incidencia de
contractura capsular en los implantes lisos es de 35-70%, mientras que en los texturizados es menors al 10%. Otros
factores relacionados: difusión de gel de silicona, infección, hematomas, seromas, factores inmunológicos, radioterapia.
Prevencion: posición retromuscular (variable mas importante), implantes texturizados, drenajes espirativos, irrigar el
bolsillo con antibacterianos, adecuada hemostasia, utilizar guantes sin talco, minima manipulación del implante,
cefalosporina de 1 ºgeneración, ejercicios POP del implante (compression), vitamina E
Tratamiento:
En grado I y II el tratamiento es medico; en los casos III y IV el tratamiento es quirurgico
- capsulotomia cerrada: rotura de la capsula mediante compresion de la mama
- capsulotomia abierta: radiacion de la capsula
- capsulectomia: extirpacion parcial o total de la capsula
- cambio de plano y recambio por implante texturizado
Rippling
Las opciones de tratamiento son el relleno, el recambio de prótesis o el cambio de plano de la prótesis
Doble surco
Se produce en los casos en los que se desciende el surco. La prevencion consiste en realizar adecuadamente la
diseccion del surco, realizar radiaciones para permitir la expansion del tejido y demarcar el surco
MASTOPEXIA
OBJETIVO
reposicionar el CAP y remodelar la mama remanente reestructurando el tejido glandular y resecando el excedente
cutáneo. A diferencia de las técnicas de reducción la mastopexia no incluye resección de tejidos, sino una
redistribución de éstos (por convención se acepta una resección de hasta 100 grs. para ser considerada mastopexia; si es
mayor, es una reducción)
TECNICA QUIRURGICA
Mastopexia sin implantes
- Cutáneas: reseccion de piel periareolar, vertical o en T invertida. Indicada en cualquier grado de ptosis, pero al basarse
en la piel tendría más recurrencia
- Cutánea-glandular: plicaturas glandulares o utilización de pedículos asociados a resecciones cutáneas. Indicado en
ptosis moderadas a severas
Complicaciones
- De la mastopexia sin prótesis son semejantes a las complicaciones de la reducción mamaria.
- En la mastopexia con prótesis, las complicaciones inmediatas llegan al 10% y son la suma sinérgica de dos
procedimientos competitivos realizados en un tiempo. Los riesgos de infección, exposición del implante,
malposiciones, necrosis y cicatrización patológica son altísimos, con un alto porcentaje de pacientes que van a requerir
una revisión.
HIPERTROFIA MAMARIA
Endocrina: relacionado con alteraciones endocrinas; asociado a distribución anormal del vello y pubertad precoz.
Histoligia: hiperplasia de los elementos ductales y del estroma, y aumento del deposito de grasa
Virginal: constituye una respuesta hormonal anormal de la mama; no se acompaña de efectos en otras partes del cuerpo.
Comienza en la 2º decada y puede ser uni o bilateral. El tratamiento con progesterona inhibe a la continuación del
crecimiento, pero no provoca su remision. Histologia: hiperplasia ductal y del estroma, con escasa reaccion lobular; no
difiere del cuadro histologico de la ginecomastia
Obesidad: asociado a obesidad exogena; no disminuye lo suficiente con el adelgazamiento. Histologia: aumento de los
depositos de grasa
Involutiva: crecimiento de las mamas en la edad media, cerca del periodo de la menopausia. Histologia: atrofia lobular
y sustitución adiposa
Gravidica: consecuencia de las modificaciones hormonales del embarazo (interaccion del estradiol, progesterona,
prolactina y lactogeno placentario humano)
MASTOPLASTIA REDUCTORA
OBJETIVOS: tratamiento de la mama hipetrofica y ptosica mediante reposicion del CAP, disminución del diametro del
CAP, reseccion parcial del parenquima glandular y reseccion de piel redundante
MONOPEDICULADAS
Pediculo superior Pitanguy
Arufe
Madeleine Lejour
Liacyr Ribeiro
Weiner
Pediculo inferior Georgeade
Robins
Pediculo externo Skoog
Pediculo interno Frontera y Vaca
BIPEDICULADAS
Pediculo externo - interno: Strombeck
Pediculo superior - inferior: Mc Kissock
Pediculo inferior - posterior: Goldwyn
Pediculo superointerno: Gagliardi / Faresi / Mitelman / Piqué / Sandiano
Pediculo superolateral: Skoog
MARCACION
Varia según la técnica y el autor pero hay algunos parámetros generales:
- marcación de los puntos supraesternal y medioclavicular
- marcación de la linea medioesternal (pars por el punto supraesternal y apendice xifoides hacia el ombligo)
- marcación del meridiano de la mama (pasa por el punto medioclavicular, el pezon y el surco submamario)
- marcación del surco submamario elevando la glandula suavemente
Marcación de Wise
- paciente sentada
- marcacion del meridiano mamario
- marcacion de la nueva posición del CAP a 19-21 cm de la horquilla esternal sobre el meridiano de la mama (punto c)
- medida estándar de areola
- colocacion del cartabon y marcación del limite periareolar (puntos b y d) y la vertical de 5-6 cm (puntos a y e)
- marcación del surco submamario
- marcacion de la horizontal desplazando la mama hacia medial y lateral por maniobra de lateralizacion
Cartabón de Wise: patron geométrico estatico utilizado para marcar los colgajos cutaneos lateral y medial; sus medidas
no pueden modificarse, el angulo estandar es de 135 º, el sitio correspondiente al CAP es redondo y determina un CAP
de 4-5 cm de diametro. El cartabón se coloca de tal forma que la linea media
del cartabón coincida con el meridiano de la mama;
se coloca a nivel de la nueva posición del CAP
Keyhole: su angulo puede modificarse (60-90º), el sitio correspondiente al CAP es ovalado
y se modifica al modificar el angulo
STROMBECK (1960)
Bipediculada a pediculo externo-interno
Cicatriz resultante en T invertida
Marcación estatica con cartabon de Wise
Medida estandar de la areola
Indicaciones: hipertrofias leves / moderadas / gaves / gigantomastia
Marcación:
- paciente sentada
- marcacion del meridiano de la mama
- marcacion de la nueva posición del CAP a 19 - 21 cm de la horquilla esternal sobre el meridiano (punto c)
- colocacion del cartabon de Wise con angulo de 135º. Se realiza la marcacion del limite periareolar (puntos b y d) y de
la vertical del cartabón que tiene 5-6 cm (puntos a y e); 4 cm de esta linea determinan la vertical y por lo tanto la
distancia areola-surco; los otros 2 cm son para localizar el CAP en su nueva posición
- marcación del surco submamario
- marcación de la horizontal: prolongación de los puntos a y e hacia medial y lateral hasta el surco submamario por
maniobra de lateralizacion (Baisemberger)
- marcacion del pediculo: marcación de la horizontal superior (puntos b-d) e inferior (puntos a-e) desplazando la mama
hacia lateral y medial
Tecnica quirurgica
- marcación del CAP con areolotomo (diámetro 5 cm)
- desepidermizado del pediculo; introduce la técnica de desepidermizado en bloque de Schwarmann
- reseccion clindrica cutaneo-glandular a nivel de la marcación que rodea la nueva localizacion del CAP (area
delimitada arriba por el borde inferior del cartabón de Wise y abajo por la horizontal superior (puntos b y d)
- insición sobre la horizontal inferior en todo el espesor cutaneo-glandular hasta el plano muscular (puntos a y e)
- diseccion retroglandular conectando las incisiones horizontales superior e inferior quedando el pediculo en “asa de
balde” con aporte vascular del pediculo externo e interno
- sutura de las esquinas inferiores de los colgajos cutaneos (puntos a y e)
- elevación del CAP a la nueva posición y colocación de punto cardinal superior (punto c)
- sutura de las esquinas superiores de los colgajos cutaneos (puntos b y d); esta sutura se denomina punto critico; queda
conformada la cicatriz vertical que suele quedar a tensión por exceso de tejido glandular o por escases de piel
- resección cutaneo-glandular del remanente a lo largo del surco inframamario (reseccion del polo inferior)
- cierre de la horizontal
Ventajas
- muy segura (buena vascularizacion e inervación del CAP)
- conserva capacidad de lactancia
Desventajas
- dificultad para ascender el CAP
- vertical a tensión
- no sutura la glandula al pectoral, puede haber ptosis en el POP
MC KISSOCK (1972)
Bipediculada a pediculos superior - inferior
Cicatriz en T invertida
Marcación estatica con cartabon de Wise modificado
Medida estándar de la areola
Desarrrollo como modificacion de la tecnica de Strombeck: quiere evitar la deformidad de la areola por traccion
inferior y la apariecia aplanada de la mama por excesiva tension por un patron muy amplio que produce colgajos
laterales excesivamente separados
El limite de ascenso del colgajo es de 16 cm, ya que un ascenso mayor determina un mayor plegamiento del pediculo
con riesgo de compromiso de su irrigación por el pediculo superior; de esta forma la distancia máxima del CAP en la
LMC que permite aplicar esta técnica es de 34 cm
Tecnica quirurgica
- marcación del CAP con areolotomo (diámetro cm)
- desepidermizado del pediculo
- resección cutaneo-glandular de las areas lateral y medial al pediculo
- diseccion retroglandular del pediculo quedando irrigadado por el pediculo superior e inferior
- transposición del CAP a su nueva posición mediante plegamiento del pediculo y fijación con puntos cardinales
- los colgajos lateral y medial son aproximados sobre el pediculo
- cierre de la vertical de abajo hacia arriba
- cierre de la horizontal
Ventajas
- buena irrigación del CAP dada no solamente por el pediculo superior e inferior sino por las perforantes intercostales
- logra una forma mas natural en la parte inferior por el ahorro de piel
- la concavidad de la S italica disminuye las orejas de perro laterales
- la convexidad de la S italica da mejor proyeccion a la mama
- la vertical cierra sin tensión
Desventajas
- disminución de sensibilidad en el CAP por sección del 4º nervio intercostal
- dificultad para plegar el colgajo adecuadamente
GOLDWYN (1990)
Bipediculada a pediculo inferior-posterior
Cicatriz en T invertida
Marcación con Keyhole
Marcación
- paciente de pie o sentada
- marcacion del meridiano de la mama
- marcacion de la nueva posición del CAP a 22,5 – 25,5 cm en el meridiano de la mama
- colocación del keyhole con angulo 60-90º y marcación del limite periareolar y de las
verticales que tienen una longitud de 5 cm (no debe ser mayor de 5 cm para evitar
que el CAP quede muy arriba)
- marcación del surco submamario
- marcación de la horizontal por prolongación de la vertical al surco submamario por
maniobra de lateralizacion. La longitud total de la horizontal de ambos colgajos
cutáneos es 2 cm mayor que el surco inframamario
- marcación del pediculo: marcación a 10 cm de la linea medioesternal a nivel del
surco submamario; marcación del pediculo con base de 8-10 cm (5 cm hacia medial
y 5 cm hacia lateral); se ubica 1 cm encima del surco submamario (para evitar que el
corpiño caiga sobre la cicatriz); esas marcas se unen 1 cm por encima del CAP
Técnica quirurgica
- marcación del CAP con areolótomo (diámetro 4,5 cm)
- desepidermizado de la nueva posición del CAP y del pediculo
- reseccion glandular de las areas lateral y medial al pediculo
- elevación del pediculo inferior con 8-10 cm de profundidad en su base y 3 cm a nivel del CAP (forma de piramide)
- los colgajos lateral y medial son aproximados sobre el pediculo
- cierre de la vertical y horizontal
Ventajas
- rico patrón de vascularización quedando irrigado por la mamaria interna y las intercostales 3-5º
- preserva la sensibilidad del CAP ya que no lesiona los 3-5º nervios intercostales
- sencilla de realizar
- buen resultado estético (adecuada proyección)
Desventajas
- falta de proyeccion a largo plazo
- el riesgo de necrosis del CAP aumenta cuando el pediculo es mayor de 15 cm en las tecnicas de pediculo inferior
GAGLIARDI (1984)
Bbipediculada a pediculo superointerno
Cicatriz en T invertida
Marcación con cartabon de Wise modificado
Colgajo inferior de relleno y proyeccion
Marcación:
- marcación con cartabón de Wise
- marcación del colgajo inferior: se marcan 2 puntos a 3 cm de la línea media ; tiene
una longitud de 6 cm
Tecnica quirurgica
- marcación del CAP con areolotomo
- desepidermizado periareolar
- desepidermizado del colgajo inferior y elevación del mismo con un espesor de 3-4 cm de tejido mamario
- reseccion cutaneo-glandular del polo inferior
- reseccion de cuña lateral y plicatura medial
- fijación del colgajo inferior al pectoral para proporcionar relleno del polo inferior y dar proyección a la mama
- elevación del CAP a su nueva ubicacion y rotación del mismo (se corta el pedículo en su lado externo y se realiza un
movimiento de rotación del pedículo); fijacion con puntos cardinales
- aproximación de los colgajos cutaneos medial y lateral
- cierre del CAP
- cierre de la vertical de abajo hacia arriba compensando el tejido y de la horizontal
PITANGUY (1960)
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz en T invertida
No utiliza marcación rigida ni cartabon de Wise
Marcación
- paciente de pie
- marcación del meridiano de la mama
- marcación de la nueva posición del CAP (punto a) por maniobra de Pitanguy (el
dedo indice de una mano se ubica en el surco submamario a nivel del meridiano de
la mama y el dedo indice opuesto palpa la punta del dedo en el surco submamario a
traves de la cara anterior de la mama; se traslada de esta forma la proyeccion del
surco submamario a la cara anerior de la mama)
- marcación de la vertical (puntos b y c) por maniobra de pinzamiento de la piel a 6-7
cm debajo de la nueva posición del CAP y en forma equidistante; se unen los
puntos ab y ac; los putos b y c se unen 1 cm por debajo del CAP
- marcacion del surco inframamario; marcación del punto d sobre el surco
submamario a nivel del meridiano
- marcación de la horizontal superior por prolongación de los puntos b y c hacia
lateral y media hasta el surco submamario por maniobra de lateralizacion
Técnica quirugica
- desepidermizado del area entre los puntos a,b y c; el nuevo sitio del CAP no es marcado ni desepidermizado al inicio
de la cirugia, sino despues de hacer la reseccion glandular correspondiente
- insicion sobre el surco inframamario y de la linea que pasa por los puntos d-b, b-c, c-d hasta la fascia del pectoral
- reseccion del polo inferior y una cuña glandular (quilla)
- los colgajos lateral y medial son aproximados sobre el pediculo y sutura temporal de los puntos b,c y d
- cierre parcial de la vertical y la horizontal
- se sube el CAP en su nueva ubicación
- antes del cierre completo se realiza el tratamiento a la otra mama, evalua simetria, realiza los retoques necesarios y
continua con el cierre
- exteriorizacion del CAP en su nueva posición con la paciente erecta sobre la mesa operatoria
- desepidermizado del area donde se va a colocar el CAP con diametro de 2 mm menor al de la areola (técnica de
pezón ultimo)
- colocacion de puntos cardinales y cierre de la insicion
Ventajas
- irrigación segura del CAP.
- preservación de lactancia y sensibilidad.
- buen resultado estetico
- técnica simple.
Desventajas
- el limite de seguridad para la transposición del CAP es de 7,5 cm
ARUFE
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz en T invertida
Indicaciones
Marcación
- paciente de pie
- marcacion del meridiano de la mama
- marcacion de la nueva posición del CAP a 20-23 cm en el meridiano de la mama
- desde este punto se marcan 2 lineas de 6 cm hacia lateral y medial con angulo de 65º
- prolongación de estas lineas hacia medial y lateral hacia el surco submamario
por maniobra de lateralizacion
- se marcan 2 lineas verticales y paralelas 2 cm a cada lado del CAP que se unen en
una hemicircunferencia que pasa a no menos de 5 mm debajo del CAP; delimitan el
pediculo de 4 cm de ancho
Tecnica quirurgica
- marcación del CAP con areolotomo (diametro 4 cm)
- desepidermizado del pediculo
- elevación del pediculo
- reseccion cutaneo-glandular a los laterales del pediculo; en caso de ptosis pura se puede resecar solo piel
- los colgajos lateral y medial son aproximados sobre el pediculo
- cierre de la vertical y la horizontal
- ubicación y exteriorizacion del CAP en su nueva posición; la distancia areola-surco debe ser de 4 cm
- desepidermizado del area donde se va a colocar el CAP con diametro de 2 mm menor al de la areola (técnica de
pezón ultimo)
- colocacion de puntos cardinales y cierre de la insicion
Ventajas
- no hay diseccion de colgajos cutaneos reduciendo el riesgo de necrosis
- la glandula no es disecada pero se reseca el excedente en el polo inferior
- la circulación no depende de los laterales lo que permite una reseccion importante a nivel axilar si es necesario
- se puede realizar reseccion solo de piel en caso de ptosis simple
- la marcación puede modificarse al final para cambiar la posición del CAP
- la escasa diseccion disminuye espacios muertos y hematomas
- buena sensibilidad POP
LIACYR
RIBEIRO
(1971)
Monopediculada a pedículo superior
Cicatriz periareolovertical con inframamaria corta
Marcación: no utiliza cartabon
Colgajo inferior de relleno y proyeccion
Indicaciones: hipertrofia juvenil (no mas de 500 gr) / hipertrofia leve o moderada con ptosis / ptosis + protesis
Marcación
- paciente semisentada
- marcación del meridiano de la mama
- maracion de la nueva posición del CAP por maniobra de Pitanguy (punto a)
- medida del CAP de 3,5-4 cm
- marcación de puntos b y c por maniobra de pinzamiento de la piel a 6-7 cm debajo de la nueva posición
del CAP y en forma equidistante; se unen los puntos ab y ac; los putos b y c se unen 1 cm por debajo del CAP
- maracion del surco submamario
- marcación de la horizontal por prolongación de b y c hacia lateral y medial hasta el surco
- marcación del colgajo inferior: 4-5 cm de ancho, desde el surco hasta 1-2 cm del borde inferior del CAP
Tecnica quirurgica
- desepidermizado de de la marcación periareolar y del colgajo inferior
- elevación del colgajo inferior
- diseccion retroglandular por detrás del CAP para crear un bolsillo
- resección cutaneo-glandular lateral y medial al colgajo inferior
- fijación del colgajo a la aponeurosis pectoral; la extremidad se pliega sobre si misma
- aproximación de los colgajos cutaneos lateral y medial (se unen puntos b y c al surco)
- exteriorizacion del CAP y fijación con puntos cardinales (tecnica del pezon ultimo)
- cierre de la areola y la vertical
TECNICA DE LOSANGE
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz periareolovertical
Colgajo inferior de relleno y proyeccion
Indicaciones: hipertrofias moderadas y severas (reseccion hasta 900 gr) / ptosis leve
Marcación
- paciente sentada
- marcación del meridiano de la mama
- marcación de la nueva posición del CAP por maniobra de Pitanguy (punto a)
- medida del CAP de 3,5-4 cm
- marcación de puntos b y c por maniobra de pinzamiento de la piel a 6-7 cm debajo de la nueva posición
del CAP y en forma equidistante; se unen los puntos ab y ac; los putos b y c se unen 1 cm por debajo del CAP
- maracion del surco submamario
- marcación del punto d: a 10 cm de la linea medioesternal y 3 cm encima del surco
- union de los puntos a,b,c con linea arqueada y a d con linea recta
- marcación del colgajo inferior uniondo los puntos b y c al surco
Tecnica quirurgica
- desepidermizado de la losange periareolar
- incisión horizontal por debajo de la areola hasta aponeurosis
- lifting del polo inferior de la mama (grosor de los colgajos cutaneos de 2 cm para preservar el plexo subdermico)
- diseccion retroglandular, tallado del colgajo inferior y resección de las porciones lateral y medial a este
- diseccion retroglandular a nivel del CAP
- fijación del colgajo a la aponeurosis pectoral; la extremidad se pliega sobre si misma
- unión de los puntos b y c
- exteriorizacion del CAP y fijación con puntos cardinales (tecnica de pezon ultimo)
- cierre de la periareolar y la vertical
PEIXOTO (1980)
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz vertical con inframamaria corta
Marcación: no utiliza cartabón
Marcación
- paciente de pie.
- marcación del meridiano de la mama
- punto a’: borde superior del CAP a nivel del meridiano de la mama (corresponde a
la base del nuevo CAP)
- punto a: 3 cm encima del punto a´
- punto b: interseccion del surco submamario y con el meridiano de la mama
- union de puntos a´y b traccionando la mama hacia arriba
- punto c y d: sobre el surco a una distancia del punto b:
hipert leve 2 cm / moderada 2,5 cm / severa 3 cm
- punto c’y d: se trazan sobre los puntos c y d:
hipert leve 3 cm / moderada 3,5 cm / severa 4 cm
- union de los puntos c-d, c-c´y d-d´
- punto e y e’: maniobra de pinzamiento; varía segun area a resecar
- marcación de una elipse uniendo los puntos a,e,c´,d´,e´,a.
- union con lineas rectas de los puntos e-e´ y a-a´
- la linea ab es el eje mayor de la mama; la linea e-e´ es el eje menor de la mama.
Tecnica quirurgica
- desepidermizado de toda la marcación
- resecciòn del polo inferior:
hipertrofia leve: en forma de cono oblicuo de base inferior
hipertrofia moderada: resección adicional de cuña en la parte media de la mama
hipertrofia severa: igual que en las pequeñas pero con mayor reseccion tisular
- aproximación de los colgajos cutaneos y resección del excedente de piel
- exteriorizacion del CAP y fijación con puntos cardinales (tecnica de pezon ultimo)
- cierre de la periareolar y la vertical
Ventajas
- logra una forma natural de las mamas (forma conica)
- cicatrz inframamaria corta, bien escondida
- adecuada vascularización y sensibilidad
- se adapta a diferentes grados de hipertrofia
- preserva funcion de lactancia
BENELLI (1990)
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz periareolar
Entrecruzamiento de colgajos
Tecnica del Round Block: cerclaje areolar. Elimina la tension sobre el CAP, permite el tratamiento de la piel, se
prefiere en pacientes jovenes y con buena retracción dérmica
Indicaciones: hipertrofias leves y moderadas / ptosis mamaria +/- inclusión de protesis / mamas tuberosas / ginecomastia
Marcación
- marcacion del meridiano de la mama
- marcación de la nueva posición del CAP (punto a): 14-22 cm de la horquilla esternal
sobre el meridiano de la mama
- punto b: 4-7 cm del surco submamario sobre el meridiano de la mama
- puntos c y d por maniobra de pinzamiento según tejido a resecar
- union de puntos a,b,c yd formando una elipse periareolar; a-b es 1 cm mas largo que
c-d para formar la elipse (maximo 14 cm vertical y 12 cm horizontal)
Tecnica quirurgica
- marcación del CAP con areolotomo (diametro de 4 cm)
- desepidermizado de la marcación
- insicion debajo del CAP en el area desepidermizada hasta el plano muscular
- diseccion subcutanea (dejando 0.5 -1 cm de TCS) de la parte inferior de la mama de hora 2 a 10 hasta el surco
- resección del tejido glandular: hipert leve y moderada resección del polo inferior; hipert mayores se podrá resecar
mas tejido
- diseccion retroglandular desde la 2º costilla hasta el surco formando un colgajo de base superior
- division del colgajo en una porción lateral y una porción medial mediante insición vertical
- mastopexia cruzada: el colgajo lateral se fija al periostio esternal por debajo del colgajo medial; el colgajo medial se
fija al periostio costal, ambos se fijan a nivel del surco submamario
- cierre periareolar con round block: aproximación de los bordes cutaneos a la areola mediante una jareta de puntos
intradermicos de sutura irreabsorvible; se bloqueal el punto al obtener el diametro deseado usando el areolotomo
- por debajo del CAP se realizan 2 puntos en U hacia el tejido glandular con sutura irreabsorvible para evitar la
protrusion areolar por presion del tejido mamario (aspecto ruberoso)
- colocacion de puntos cardinales y cierre de piel
Ventajas:
- cicatriz minima periareolar
Desventajas:
- pliegues radiados periareolares
- deformidades de la areola
- mama aplanada
MARTINS
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz periareolar
Colgajo de transposicion
Marcacion
- marcacion del meridiano de la mama
- marcaion de la nueva posicion del CAP: punto a por maniobra de Pitanguy, se marca
el punto a´ 2 cm por arriba
- punto b : 6-8 cm por encima del surco sobre el meridiano de la mama
- punto c: mitad entre a-b, cae generalmente arriba del pezon
- punto d y e por maniobra de pinzamiento
- union de los puntos a,b,c y d
Tecnica quirurgica
- marcacion del CAP con areolotomo (diametro 4 cm)
- desepirdemizado de la marcacion
- incision 2 mm por debajo de la areola desde d hasta e; llega hasta 2 cm en profundidad y luego sigue en forma
oblicua hacia arriba
- diseccion cutanea del polo inferior de la mama de hora 3 a 9 (del punto d al e)
- diseccion retroglandular formando un colgajo inferior; reseccion glandular lateral y medial al colgajo
- reseccion glandular en cuña
- fijacion del colgajo inferior a la fascia pectoral a nivel de la 2º costilla en la linea hemiclavicular
- cierre de la areola con round block
- colocacion de puntos cardinales y cierre periareolar
COMPLICACIONES
- hematoma
- infeccion
- dehiscensia de suturas
- necrosis tisular: se debe al compromiso vascular durante la disección o la excesiva tensión durante el cierre. La
necrosis del CAP puede deberse a la selección inadecuada del pediculo; torciones o pliegues del pediculo, o excesiva
tensión
- distorcion del CAP: mas frecuente cuando se prepara la ubicación del CAP antes de afrontar los colgajos. Las formas
de evitar esta distorsion es ubicando el CAP en el punto de mayor proyeccion de la mama después del cierre de los
colgajos (Pitanguy), o con un diseño ovalado para que el cierre sea en forma circular (Lejour)
- cicatrices hipertroficas: el riesgo aumenta con cierres a tensión, infeccion, hematomas o dehiscensias. Tambien puede
ser por alteraciones de la cicatrizacion por habitos o patologías de base
- asimetria mamaria: diseño preoperatorio incorrecto, resecciones desiguales de tejido. Se debe examinar a la paciente
sentada en la mesa de operación para ir comparando la simetría
- orejas de perro: se previene compensando adecuadamente los bordes de las insiciones
- perdida de sensibilidad del CAP: varia de acuerdo a la tecnica utilizada
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Procedimientos destinados a recrear una nueva mama lo más similar posible a la mama preexistente y a la contralateral,
en pacientes con una mastectomía por cáncer, secuelas postraumáticas o deformidades congénitas de la mama
Las técnicas reconstructivas se dividen en procedimientos autologos, heterologos o mixtos. Para su indicación es
necesario evaluar el defecto pos quirúrgico, la presencia de los músculos pectorales, calidad de la piel, secuela por
radioterapia, posibles zonas dadoras de tejido, cicatrices resultantes, el pronóstico de su enfermedad, enfermedades
asociadas, etc., valorando el riesgo beneficio de cada tipo de intervención especialmente en la mama irradiada. Cuando
se prevé que la paciente va a requerir, después de la mastectomía, tratamiento complementario con radioterapia, se
recomienda la reconstrucción diferida por la posibilidad de incrementar el riesgo de complicaciones en las técnicas que
utilizan implantes y en menor medida en las técnicas que utilizan tejido autologo. La reconstrucción con expansores
tisulares y prótesis es en la actualidad la técnica más utilizada (75%). En las mamas irradiadas el tejido autologo es la
mejor opción reconstructiva
IMPLANTES MAMARIOS
Es el método más sencillo y con menos etapas quirúrgicas. El implante se coloca en el plano retromuscular.
- Indicaciones: buena calidad de la piel de cobertura e integridad del musculo pectoral mayor; mamas pequeñas a
moderadas, con leve o mínima ptosis. El objetivo principal es obtener la misma textura y color de la piel de la mama
- Contraindicaciones: piel insuficiente para el cierre primario, mastectomías radicales por ausencia del pectoral, piel
irradiada ya que aumentan las complicaciones
- Complicaciones: la principal complicación es la contractura capsular
EXPANSOR
El expansor se coloca en el plano retromuscular y distiende progresivamente los tejidos blandos de la pared torácica
disponibles. Puede ser transitorio (deben ser reemplazados por una prótesis definitiva) o definitivo tipo Backer
(presenta 2 compartimento para evitar su cambio por una prótesis definitiva; el compartimento externo contiene gel de
silicona y rodea al interno, el cual es llenado con suero fisiológico). Ventajas: utilización de la piel torácica (piel con
igual color, textura y sensibilidad), cicatrices mínimas, menor morbilidad al no generar zonas dadoras problemáticas,
técnicamente más fácil de realizar, reduce el tiempo operatorio y permite una recuperación postoperatoria más rápida.
Desventajas: mala definición del surco submamario, requiere de múltiples procedimientos, no es útil con piel irradiada
- Indicaciones: buena calidad de la piel de cobertura e integridad del musculo pectoral mayor; mamas pequeñas a
moderadas, con leve o mínima ptosis. El objetivo principal es obtener la misma textura y color de la piel de la mama
- Contraindicaciones: piel insuficiente para el cierre primario, mastectomías radicales por ausencia del pectoral, piel
irradiada ya que aumentan las complicaciones
- Complicaciones: desinflado, malposición, contractura capsular, infección, seroma, extrusión, necrosis de la piel
COLGAJOS PEDICULADOS
Los tejidos pueden ser insuficientes y de mala calidad tras la mastectomía o en pacientes irradiadas. En estos casos se
requiere la adición de tejidos autólogos. En grandes resecciones no se realizan necesariamente con el intento de
reconstruir la mama con criterio cosmético sino para reponer partes blandas
COLGAJOS LOCALES
LIPOTRANSFERENCIA
Su principal beneficio es la progresiva regeneración y mejoría en la neovascularizacion e hidratación tisular que
permite mejorar la calidad de los tejidos (especialmente aquellos que han sido irradiados previamente) y otorgar
volumen para corregir irregularidades. Los sitios dadores más comunes son abdomen, flancos y caderas.
Ventajas: procedimiento sencillo de baja morbilidad, rápida recuperación y alta tasa de buenos resultados
Desventajas: son necesarios más de un procedimiento para lograr los resultados deseados
- Indicaciones: corrección de las deformidades post mastectomía, tratamiento conservador, radioterapia, post
reconstrucción mamaria con expansores y prótesis, post reconstrucción mamaria con colgajos. Reparación de los daños
crónicos secundarios a la radioterapia
- Complicaciones (inferior al 2%): edema prolongado, sub/sobre corrección, infección, seroma, necrosis, calcificación,
irregularidades, hiperpigmentació, embolia grasa
TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CÁNCER DE MAMA
Implica el control oncológico loco-regional de la enfermedad preservando la mama con un buen resultado estético. Es
un procedimiento seguro en el control de la enfermedad en tumores de hasta 5 cm comparado con la mastectomía.
Incluye la resección tumoral con un margen oncológico satisfactorio, la investigación de la axila (biopsia de ganglio
centinela o vaciamiento axilar) y radioterapia. La reconstrucción inmediata es el procedimiento ideal en el intento de
prevenir los resultados insatisfactorios del tratamiento conservador. Los parámetros a analizar para decidir la técnica
quirúrgica son el volumen de la mama, la relación volumen mamario / volumen tumoral, ubicación de la lesión. La
corrección de la simetría puede ser simultanea (de preferencia) o diferida.
RECONSTRUCCION INMEDIATA
Lesiones centrales:
- Mamas pequeñas y medianas: resección del CAP y reconstrucción con colgajo cutáneo-glandular de avance ínfero-
latera (Técnica de Andrea Grisotti)
- Mamas grandes y/o ptosicas: resección del CAP y reconstrucción con técnica de mastoplastia en T invertida con o sin
confeccion de neoraeola con colgajo cutáneo glandular.
- Situaciones especiales: resección losángica del CAP y cierre simple con jareta
Lipotransferencia
Indicada en la mayoría de las secuelas menores sobre todo en pacientes con mamas pequeñas o medianas sin o con leve
ptosis. Es un procedimiento ambulatorio, mínimamente invasivo, de fácil realización, buenos resultados y baja tasa de
complicaciones
Colgajos fasciocutáneos
Colgajos de vecindad dermo-grasos que se vascularizan por un pedículo superficial (perforantes locales) y que tienen
indicaciones limitadas. Los más utilizados en la actualidad son: el colgajo tóraco-epigástrico y el colgajo tóraco-dorsal.
En situaciones particulares se indican ante la imposibilidad de utilizar otra técnica en defectos de los cuadrantes
inferiores y laterales
Prótesis
Es conocido el alto índice de contracturas capsulares severas y otras complicaciones que se producen cuando se asocia
la colocación de prótesis de siliconas y secuelas del tratamiento conservador y la radioterapia. En casos individuales
con buena calidad de piel, con secuelas menores sin asimetrías pueda ser indicado excepcionalmente
Conjunto de técnicas destinadas a la reconstrucción mamaria inmediata post mastectomía parcial o total por cáncer de
mama (Reconstrucción Mamaria Inmediata), la corrección de las secuelas de las mismas (Reconstrucción Mamaria
Diferida), las técnicas de prevención de las secuelas del tratamiento conservador (Reconstruccio mamaria post Cirugia
Conservadora) y la reparación inmediata en el tratamiento quirúrgico de los tumores localmente avanzados y
recurrencias en la pared torácica. La indicación de reconstrucción mamaria inmediata o diferida post mastectomía esta
en relación con el estadio del cáncer de mama y la necesidad de tratamiento adyuvante. Son conocidos los efectos
negativos de la radioterapia en los resultados cosméticos de las reconstrucciones en relación al aumento de las
complicaciones. La reconstrucción inmediata esta indicada en pacientes sin necesidad de RT postmastectomia; la
reconstrucción difereida esta indicada en pacientes con necesidad de RT. Frente a la radioterapia son de elección las
técnicas reconstructivas con tejidos autologos ya que toleran mejor la radioterapia que los materiales protésicos
CLASIFICACION
Inmediata (RMI-PM):
Se realiza en el momento de la resección oncológica y de acuerdo a la resección de piel de la mama o del CAP.
Mastectomía convencional o No Skin Sparing Mastectomy (No-SSM): reseca la cobertura cutánea
- Mastectomía con conservación de piel o Skin Sparing Mastectomy (SSM): conserva la mayor cobertura
cutánea posible y el surco submamario pero resecando el complejo areola-pezón e incisiones de biopsias previas y/o
cicatrices de biopsias percutáneas diagnósticas. Se divide en 5 grupos (clasificación de Carlson):
I. Resección del CAP periareolar o losángica conservando la piel de la mama.
II. Resección del CAP con extensión medial o lateral resecando cicatriz de biopsia previa.
III. Resección del CAP periareolar e incisión separada resecando cicatriz de biopsia previa.
IV. Resección losángica de piel más amplia incluyendo el CAP para tratar de disminuir la ptosis en mamas ptósicas e
hipertróficas
V. Resección de piel y CAP con patrón de T invertida en mamas ptósicas e hipertróficas
- Mastectomía con conservación de piel y Areola o Areola Sparing Mastectomy (ASM): conserva toda la cobertura
cutánea, la areola y el surco submamario pero resecando el pezón e incisiones de biopsias previas y/o cicatrices de
biopsias percutáneas diagnósticas.
- Mastectomía con conservación de piel y complejo areola pezón o Nipple Sparing Mastectomy (NSM): conserva toda
la cobertura cutánea, la areola, el pezón y el surco submamario e incisiones de biopsias previas y/o cicatrices de
biopsias percutáneas diagnósticas
Diferida (RMD-PM)
Se realiza tranbscurrido un tiempo de realizada la mastectomia
Inmediata (RMI-CC)
Se realiza en el momento de la resección oncológica parcial de la mama para prevenir las secuelas de la resección y
posterior radioterapia (RT)
Diferida (RMD-CC)
Se realiza transcurrido un período variable después del tratamiento conservador para corregir las secuelas quirúrgicas y
actínicas
Reconstrucción de los defectos de la pared torácica y de partes blandas secundarios al tratamiento quirúrgico del cáncer
de mama localmente avanzado y de las recurrencias locales extensas
RECONSTRUCCIÓN DEL CAP
Se realiza en forma diferida entre 3-6 meses cuando es posible determinar de forma adecuada la posición más precisa
del CAP. Se realiza con anesia local y en forma ambulatoria. La posición del CAP se detetrmina por la posición del
CAP de la mama contralateral, los traingulos con la horquilla esternal y el ombligo, asi como la distancia entre el pezón
y lalinea medio esternal
Reconstrucción de la areola:
Injerto de la areola contralateral (proporciona la mejor zona donante en cuanto a color y textura)
Injerto de piel total obtenido de la cara interna proximal del muslo, la ingle medial, labios mayores o la piel
retroauricular
Tatuaje intradermico
COMPLICACIONES
- Mala compatibilidad de color
- Malposicion
- Proyección inadecuiada del pezón y la areola
- Necrosis
Clasificacion de Simon
Grado I: aumento mamario leve que se concentra alrededor de la areola, sin redundancia de piel
Grado II: aumento mamario moderado de margenes no definidos; a: sin / b: con redundancia de piel
Grado III: gran aumento de la mama en forma difusa con redundancia de piel
Clasificacion de Rorich
Grado I: hipertrofia mamaria mínima sin ptosis; a: primariamente glandular / b: primariamente fibrosa
Grado II: hipertrofia mamaria moderada sin ptosis
Grado III: hipertrofia mamaria severa con ptosis grado I
Grado IV: hipertrofia mamaria severa con ptosis grado II o III
Tratamiento
Médico: testosterona, tamoxifeno o danazol. Tiene resultados limitados y con complicaciones
Quirurgico
Indicaciones: ginecomastía puberal con más de 2 años de evolución.
sintomatico
estetico
idiopática
riesgo de carcinoma (es de muy baja probabilidad, excepto en pacientes con síndrome de Klinefelter)
Técnicas quirúrgicas:
Grado I y IIa: reseccion por vía periareolar
Grados IIb y IV: resección de exceso cutáneo y transposición del pezón.
La lipoaspiración se reserva para el tratamiento de la pseudoginecomastía y para suavizar el contorno tras resecar una
ginecomastía. Por lo general, no es capaz de aspirar el tejido mamario. La lipoaspiración ultrasónica tiene la capacidad
de destruir la grasa y el tejido mamario, lo que sumado a su capacidad de producir mayor retracción de la piel, puede
ser utilizado en ginecomastías con mayor excedente cutáneo (IIb)
MAMA TUBEROSA
Alteracion del desarrollo de la glándula mamaria habitualmente bilateral caracterizada por anormalidades en su base,
principalmente en los cuadrantes inferiores. Otras denominaciones: mama tubular, mama caprina, CAP herniado,
deformidad de Snoopy, hipoplasia de polos inferiores, mama constreñida
Fisiopatología
Se desarrolla a partir de la pubertad cuando inicia el desarrollo mamario. Durante el desarrollo la mama realiza su
crecimiento hacia la periferia logrando un despegamiento de la fascia superficial y aumentando el diámetro de la base.
Alteraciones de la fascia superficial produce adherencias anormales entre la dermis y el músculo formando un anillo
constrictivo en la base de la mama, principalmente a nivel del polo inferior. Esto provoca que el crecimiento de la
misma se realice en el eje antero-posterior provocando una deformación en la base mamaria la cual presenta un
diámetro deficiente tanto vertical como horizontal y un agrandamiento del CAP. Si el CAP tiene una estructura
muscular y tejido conectivo débiles, el tejido glandular se hernia a través del mismo dando un CAP protuberante. La
hipoplasia glandular es inconstante (Grolleau). Otra hipótesis plantea la ausencia de la capa superficial de la fascia en la
zona situada bajo el CAP junto con un engrosamiento de la fascia superficial especialmente en el polo inferior de la
mama la mama no puede desarrollarse hacia el polo inferior y al tener un punto de menor resistencia a nivel del CAP
por falta de esta capa fascial la glándula en crecimiento se hernia hacia el CAP
Técnica quirúrgica
Objetivos:
1. Descender el surco submamario
2. Expandir la piel y el tejido glandular del polo inferior
3. Corregir la herniación areolar y su diametro
Se marca la base real y la base ideal de la mama, se marca el surco submamario real y el surco ideal y marcación del
diámetro del CAP real y del ideal (4-5 cm). La técnica quirúrgica consiste en:
Via de abordaje periareolar: permitirá la remodelación de la areola, el acceso a la glándula, su remodelación y la
colocación de una prótesis si es preciso
Diseccion retroglandular: permite el descenso del surco submamario a su nivel normal
- Radiaciones del polo inferior en sentido perpendicular a las bandas de contracción lo que permite mayor expansión
del polo inferior
- Redistribución del volumen glandular mediante colgajos glandulares
Colgajo glandular de base inferior
Se realiza incisión periareolar y desepidermizado periareolar según
marcacion, transeccion glandular debajo del CAP, diseccion retroglandular
hasta la marcación, diseccion del colgajo en los cuadrantes inferiores con
base a nivel del surco submamario ideal y queda el tejido mamario dividido
en una porción cefálica con el CAP y una caudal que es propiamente el
colgajo inferior irrigado por la 4, 5 y 6º arterias intercostales; el colgajo
inferior se coloca debajo de la porción cefálica con el CAP y se fija. Se realza el cierre de la incision periareolar
Creación de pilares glandulares:
Se realiza incisión periareolar y desepidermizado periareolar según
marcación, Diseccion de la piel del polo inferior hasta llegar a la fascia
del músculo pectoral mayor y continuamos inferiormente hasta alcanzar
el nivel del nuevo surco submamario. Desde este punto continua la
disección por detrás de la glándula dejandola adherida solamente en el
plano supraareolar. Se exterioriza la mitad inferior de la glándula a
través de la incisión periareolar y se realizan 2 o 3 incisiones radiales
creando varios pilares glandulares. Dado que en la mayoría de los casos
estos pilares no llegarán hasta el nuevo surco, se traza una incisión en L
en su cara posterior-inferior y se desdobla la glándula para conseguir
aumentar la longitud de dichos pilares con el fin de que alcancen el nuevo surco submamario. Esta técnica permite
extender la glándula hasta llegar al nuevo surco submamario redistribuyéndola y permitiendo que se expanda sobre el
implante. Se confecciona un bolsillo retromuscular que se extiende desde el 2º EIC hasta el surco submamario y desde
la línea axilar anterior hasta 1 cm de la línea media. Se coloca la prótesis anatómica en el bolsillo retromuscular. Se
fijan los pilares al surco submamario y se cierra la incision periareolar
Grado I: dado que el volumen glandular es suficiente, el tratamiento consistirá en la redistribución de éste mediante
colgajos glandulares para aumentar el volumen en el cuadrante infero-interno de la mama.
Grados II y III: el volumen es deficiente; es necesaria la remodelación de la areola y de la glándula, así como la
colocación de una prótesis para aumentar su volumen
La simple colocación de una prótesis detrás de la mama malformada, sólo consiguen acentuar la deformidad en lugar
de corregirla, ya que se marca el nivel hasta donde llega la glándula resultando una mama con doble pliegue
submamario (signo de doble burbuja)
SINDORME DE POLAND (Alfred Poland - 1841)
Síndrome congenito polimalformativo con diferentes grados de severidad
La anomalía principal y constante es la agenesia del fascículo esterno-costal del músculo pectoral mayor que se traduce
clínicamente en una depresión infraclavicular y ausencia del pliegue anterior de la axila
Se acomañia o no por:
- sindactilia / braquidactilia homolateral
- agenesia / hipoplasia de otros músculos de la pared torácica,
- atelia / amastia / hipoplasia mamaria
- deformidades costales o costillas ausentes
Indicacioin quirurgica:
Mujeres: al completarse el desarrollo mamario y transcurrir 2 años sin cambios en la mama contralateral
Varones: al alcanzar gran parte del desarrollo y crecimiento del tórax en la pubertad
Según el caso es necesario realizar la reconstruccion del complejo areola-pezon (tatuaje de la piel para la
reconstruccion de la areola y colgajo local trilobulado o en T para la reconstruccion del pezon)
En ocasiones es necesario realizar algun tratamiento en la mama contralateral para lograr simetría (mastopexia)
Se puede realizar lipoinjerto en la región infraclavicular para camuflar la depresión a este nivel