FICHA CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre completo: _______________________________________________________________________________
Sexo: __________ Lugar de nacimiento y fecha: __________________________________________________
Edad: __________ RUT: _________________________ Previsión: ____________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________ Estado Civil: __________________________________
Educación: ____________________________________ Ocupación: ___________________________________
En caso de emergencia:
Avisar a: ______________________________________ Parentesco: __________________________________
Teléfono: _____________________________________

ANAMNESIS PROXIMA
Motivo de Consulta: _____________________________________________________________________________
Historia del Motivo de Consulta:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes Médicos: ___________________________________________________________________________
Ha sido tratado o sufre alguna enfermedad?
Cardiovascular Digestiva Coagulación
Respiratoria Dermatológica Renal
Locomotor Alergias Neurológica
Endocrina Psiquiátrica Hepática
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado y/o intervenido quirúrgicamente?
______________________________________________________________________________________________________
Qué medicamentos está tomando actualmente?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia: _____________ F.U.R.______________________ Regularidad: _____________________________
Embarazos/tipo parto: _____________________________ Anticonceptivos orales: _________________
Hábitos:
Drogas/ tabaco/alcohol (tipo, frecuencia): _______________________________________________________
Nutricionales (frecuencia ingesta de azúcar): _____________________________________________________
Respiración bucal: _____ Higiene oral: ___________________________________________________________
Antecedentes mórbidos familiares:

Antecedentes Odontológicos:
Odontólogo tratante o lugar de atención: _______________________________________________________
Fecha última visita: __________________ Motivo: ___________________________________________________
Experiencia odontológica pasada:
problemas con la anestesia: _____________________ sangramiento de la encía: __________________
movilidad de los dientes: ________________________ rechinamiento de dientes: __________________
extracciones (motivo): ____________________________ halitosis: _____________________________________
traumatismo dental: _____________________________ reacción psicológica adversa: ______________
uso de prótesis: ____________________________________________________________________________________
RESUMEN DE LA ANAMNESIS:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO

Signos Vitales:
Presión Arterial: ____________ Pulso: ______ F.R. _______ Temp. _________ IMC: __________________

Examen Extraoral:
Postura _______________________________________ Marcha: __________________________________________
Cabeza: _______________________________________ Cuello: ___________________________________________
Ganglios: _____________________________________ Gland. Salivales: _________________________________
Deglución:
Cara
Forma: ________________________________________ Simetría de tercios faciales: ____________________
Línea media facial: ___________________________ Competencia labial: _____________________________
Curva de la sonrisa: __________________________ Línea labial (alta, media, baja): __________________
Perfil
Forma (recto, concavo, convexo): _____________________________________
Angulo nasolabial (agudo, recto u obtuso): __________________________
ATM (examen funcional, palpación, auscultación)
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Examen muscular (Palpación muscular: Descripción zonas dolorosas y otras alteraciones de
músculos masticatorios)
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Examen Intraoral:
Labios (glándulas salivales accesorias, inserción de frenillos, consistencia, lubricación):
______________________________________________________________________________________________________
Mucosa de la mejilla, vestíbulo (conducto de Stenon, línea alba, glándulas sebáceas ectópicas,
manchas, lesiones):
______________________________________________________________________________________________________
Paladar (paladar duro, blando, úvula, pilares anteriores, encía palatina, rafe medio, rugosidades
palatinas, glándulas mucosas accesorias, torus palatino):
______________________________________________________________________________________________________
Lengua (cara dorsal, bordes y vértice, movilidad, palpación de nódulos o induraciones, papilas,
fisura y surcos linguales):
______________________________________________________________________________________________________
Piso de boca (cara ventral de la lengua y encía lingual, palpación bidigital, conductos de las
glándulas salivales, sublinguales y submandibulares, frenillo lingual, torus mandibular, línea
oblicua interna y apófisis geni):
______________________________________________________________________________________________________
Amígdalas y bucofaringe (paredes laterales y parte superior del velo, amígdalas, vegetaciones
linfoideas, faringe):
______________________________________________________________________________________________________
Encías (descripción, encía adherida, surco gingival, papilas, ubicación):
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Higiene oral (depósitos blandos, duros, pigmentaciones)
______________________________________________________________________________________________________
Arcadas dentarias :
______________________________________________________________________________________________________
Rebordes desdentados (encía y hueso disponible):
______________________________________________________________________________________________________
Oclusión:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Examen clínico dentario (extraída, agenesia, retenida, mal posición, patologías,
malformaciones, descripción de la corona, color, estética, valoración pérdida de sustancia dentaria,
apreciación clínica del compromiso esmalte-dentina-pulpa, descripción de la lesión cariosa u otra,
profundidad, sondaje, estado de la restauración, apreciación clínica de la profundidad, grado de
compromiso pulpar, pruebas de vitalidad pulpar, movilidad, frémito, trauma dentario, desgastes,
erosiones, compromiso de furcas, nivel de inserción gingival, sensibilidad, dolor, test de percusión,
relación de la pieza dentaria con alteraciones en el vestíbulo o zonas próximas, relación con
antagonistas, relación con dientes vecinos, relación con el plano oclusal, puntos de contacto
proximales y oclusales, anatomía, otras)

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8

2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8

4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
 ODONTOGRAMA

ESPECIFICACIONES:
 PERIODONTOGRAMA

Nombre Paciente ____________________________________________________ Edad ______________________

Fecha ___________________________

Observaciones:
ANEXO

NORMA PARA EL LLENADO DEL ODONTOGRAMA

DISPOSICIONES GENERALES:

1. El odontograma debe formar parte de la Ficha Clínica.

2. El odontograma se debe completar individualmente para cada paciente, durante el
examen clínico y será inalterable.
3. Paralelamente se podrá desarrollar un odontograma que registre la evolución de los
tratamientos.
4. En el odontograma inicial sólo se debe registrar lo observado en el momento del examen
y no debe registrarse el plan de tratamiento.
5. Cada registro que se haga en el odontograma debe respetar proporcionalmente el
tamaño, ubicación y forma de los hallazgos.
6. Para el registro de hallazgos en el odontograma solo se utilizará los colores rojo y azul.
7. En los recuadros correspondientes a las piezas dentarias en donde se especifique el tipo
de tratamiento se registrará las siglas en color azul cuando el tratamiento se encuentra
en buen estado y en color rojo cuando se encuentra en mal estado. Asimismo, los
tratamientos temporales se registrarán de color rojo.
8. En el rubro de especificaciones se debe explicar, determinar, aclarar con individualidad
los hallazgos que no pueden ser registrados gráficamente.
9. En el caso de que una pieza dentaria presente más de una anomalía, estas se deben
registrar en el item de especificaciones.
10. Los hallazgos radiográficos deben ser consignados en el odontograma.
11. El odontograma debe ser llenado sin enmendaduras ni tachaduras. En el caso que se
produjera alguna modificación por tratamiento el profesional responsable debe registrar y
firmar la modificación realizada en el item de especificaciones.
12. Las especialidades odontológicas podrán adicionar otras nomenclaturas relacionadas a
su campo, mas no así modificar o contradecir las establecidas por la presente norma.
13. El odontograma debe ser desarrollado en un tiempo máximo de 10 minutos.

DISPOSICIONES ESPECÍFICAS:

El registro de los hallazgos será realizado a través de la siguiente nomenclatura:

APARATO ORTODONTICO FIJO

Se dibujarán cuadrados con una cruz en su interior, a nivel de los ápices de las piezas dentarias
que corresponden a los extremos del aparato ortodóntico, uniendo ambos cuadrados con una
línea recta.
El dibujo será en color azul cuando el aparato se encuentre en buen estado y en color rojo
cuando se encuentre en mal estado. Se detallará en especificaciones el tipo de aparatología
encontrada.

APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE

Se dibujará una línea en zig-zag de color azul a la altura de los ápices de las piezas dentarias del
maxilar en tratamiento y este debe ser de color rojo cuando el aparato se encuentre en mal
estado. Se detallará en especificaciones el tipo de aparatología encontrada.
CARIES
Se debe dibujar la lesión cariosa siguiendo su forma en las superficies dentarias comprometidas
y será totalmente pintada con color rojo.

CORONA DEFINITIVA
Se dibujará una circunferencia de color azul, que encierre la corona de la pieza dentaria que
presenta este tratamiento. En el recuadro correspondiente se anotará las siglas del tipo de
corona en letras mayúsculas y de color azul.
Corona Metálica = CM
Corona Mat. Estético = CE
Corona Metal Cerámica = CMC

En especificaciones se pueden registrar otros datos importantes.

CORONA TEMPORAL
Se dibujará una circunferencia de color rojo, que encierre la corona de la pieza dentaria que
presente este tratamiento.

LESION NO CARIOSA Y DESGASTE OCLUSAL/INCISAL.

Se registrará con las letras “LNC” o “DES” en mayúsculas, de color azul, en el recuadro que
corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.
DIASTEMA
Se dibujará el signo de paréntesis invertido de color azul, entre las piezas dentarias que
presentan esta característica.

DIENTE AUSENTE
Se dibujará una cruz de color azul sobre la figura de la pieza dentaria que no se observa.

DIENTE DISCROMICO
Se registrará con las letras “DIS” en mayúscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a
la pieza dentaria que presenta esta característica.

DIENTE ECTOPICO
Se registrará con la letra “E” en mayúscula, de color azul, dentro del recuadro correspondiente a
la pieza dentaria que presenta esta característica.
DIENTE EXTRUIDO
Se dibujará una flecha de color azul, dirigida hacia el plano oclusal de la pieza dentaria que
presenta esta característica.

DIENTE INTRUIDO
Se dibujará una flecha recta vertical de color azul, dirigida hacia el ápice de la pieza dentaria que
presenta esta característica.

EDENTULO TOTAL
Se dibujara una línea recta horizontal de color azul sobre las coronas de las piezas dentarias
ausentes del maxilar edéntulo.

FRACTURA
Se dibujará una línea recta de color rojo, en el sentido de la fractura sobre la figura de la corona
y/o la raíz según sea el caso.

GEMINACION/FUSIÓN
Se dibujará dos circunferencias interceptadas de color azul, encerrando los números que
corresponden a las piezas dentarias que presentan estas características.

GIROVERSION
Se dibujará, una flecha curva de color azul siguiendo el sentido de la giroversión, a nivel del
plano oclusal.

PIEZA IMPACTADA:
Se registrará la letra “I” en mayúscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza
dentaria que presenta esta característica.

IMPLANTE
Se registrará las letras “IMP” en mayúscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la
pieza dentaria reemplazada.
MIGRACION
Se dibujará, una flecha recta horizontal de color azul siguiendo el sentido de la migración, a nivel
del plano oclusal.

PROTESIS FIJA PLURAL

Se dibujará una línea recta horizontal de color azul que indica la extensión de la PFP, con líneas
verticales sobre los pilares. Estará graficado a nivel de los ápices de las piezas dentarias
comprometidas. Cuando la prótesis se encuentre en mal estado será dibujado en color rojo.

PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL

Se dibujará en color azul dos líneas horizontales paralelas a nivel de los ápices de las piezas
dentarias reemplazadas. Si la prótesis esta en mal estado se dibujara en color rojo. El tipo de
material será registrado en el item de especificaciones.

PROTESIS REMOVIBLE TOTAL

Se dibujara dos líneas rectas paralelas y horizontales de color azul sobre las coronas de las
piezas dentarias del maxilar que presenta este tratamiento. Si la prótesis esta en mal estado se
dibujara en color rojo. El tipo de material será registrado en el item de especificaciones.

RESTO RADICULAR
Se registrará con las letras “RR” mayúscula, de color rojo, sobre la raíz de la pieza dentaria
correspondiente.
RESTAURACIONES:
Se debe dibujar la restauración siguiendo su forma en las superficies comprometidas y será
totalmente pintado con color azul. En el recuadro mas central correspondiente se anotará las
siglas del tipo de material empleado, en letras mayúsculas y de color azul.
Amalgama = AM
Resina =R
Ionómero de Vidrio = IO
R. Indirecta Metálica = IM
R. Indirecta Estética = IE

RESTAURACIÓN PROVISORIA
Se debe dibujar en rojo el contorno de la restauración siguiendo su forma en las superficies
comprometidas.

SUPERNUMERARIO
Se registrará con la letra “S” mayúscula encerrada en una circunferencia de color azul, localizada
entre los ápices de las piezas dentarias adyacentes al diente supernumerario.
TRATAMIENTO ENDODONTICO
Se dibujara una línea recta vertical, en la representación gráfica de la raíz de la pieza
dentaria que presenta este tratamiento.
Será de color de color azul cuando el tratamiento esté en buenas condiciones según apreciación
clínico-radiográfica.
Será de color de color rojo cuando el tratamiento esté en condiciones deficientes según
apreciación clínico-radiográfica: falta de relleno en sentido vertical u horizontal, o lesión apical.

LESIÓN APICAL
Se dibujara una línea roja, por sobre la representación gráfica del ápice la raíz de la
pieza dentaria que presenta la lesión, delimitándola.
ANEXO

EJEMPLO GRAFICO DE PERIODONTOGRAMA