Você está na página 1de 17

STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

TEMPAT PERAKTIK : .............................................


NAMA MAHASISWA : .............................................
NIM : .............................................
Tgl. Pengkajian : .......................jam ...............

1. IDENTITAS

PASIEN SUAMI
/PENANGGUNG JAWAB*)
Nama (inisial) : ..................................................... ……………………………
Umur : ..................................................... ……………………………
Suku/Bangsa : ..................................................... ……………………………
Agama : ..................................................... ……………………………
Pendidikan : ...................................................... ……………………………
Pekerjaan : ..................................................... …………………………….
status perkawinan : .............................................. ……………………………
Alamat (kabupaten) : ............................................ …………………………….
No. R.M : ....................................................
Tanggal masuk : ................................................... *).bagi pasien yang belum
bersuami.
Diagnose medis : ________________________

2. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI :

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________

3. ALASAN UTAMA DATANG KERUMAH SAKIT


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________

4. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah ..............kali, lama pernikahan dengan suami sekarang ................ tahun.

1
Menikah pertama kali usia ............. tahun.

5. RIWAYAT HAID
Menarche umur ............tahun: cyclus .........hari: teratur/tidak, lamanya .............hari,
banyaknya darah : banyak/sedang/sedikit: sifatnya darah : encer/beku, bau/tidak,
sakit/tidak : ......................, HTHP : .................., HPL : ................., Fluor Albus : ya/tidak,
warna ......................, sifatnya : encer/kental, baunya : ......................
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN (G___P___Ab___Ah___)

No LAHIR UMUR PERSALINAN ANAK NIFAS KET


TAHUN KEHAMILAN JENIS OLEH BBL L/P H/M

7. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

No ALAT/ACAR PASANG/MULAI LEPAS/STOP KE


A Tgl/Bln/Tahun Oleh Di Tgl/Bln/Tahun Oleh Di T

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU :


a. Penyakit yang pernah dialami :
 Nama penyakit dan waktu : .......................................................
 upaya pengobatan : .......................................................
 Hasil : .......................................................
b. Alergi :
 Jenis : .......................................................
 Upaya pengobatan : .......................................................
 Hasil : .......................................................

9. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :


a. Penyakit yang menurun : .............................................................
b. Melahirkan kembar : .............................................................
Bila ada dibuat genogram 3 generasi

10. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :


a. Umur kehamilan sekarang : .................. minggu.

2
Selama diperiksa di ...........................................
b. Mulai periksa (ANC) .........................................
c. Frekuensi ANC :
 Trimester I : .....................X
 Trimester II : .....................X
 Trimester III : .....................X
d. Suntikan TT I : ......................................., TT II : ................................
e. Obat yang diminum .............................................................................
f. Senam hamil : ya / tidak ; bila ya dimana ...........................................
bila ya, kapan / berapa kali seminggu ........................
g. Masalah/keluhan/keadaan ...................................................................

TRIMESTER KELUHAN/KEADAAN TINDAKAN OLEH KET/DI


I
II
III

11. PENGKAJIAN BIOLOGIS :


1). Pola nutrisi – Metabolik :
a. Sebelum masuk rumah sakit :
 Frekuensi makan dalam sehari
 jenis makanan
 porsi yang dihabiskan
 Makanan yang disukai
 Makanan yang titak disukai
 Makanan yang pantang
 Makanan tambahan / vitamin
 kebiasaan makan (di rumah, di warung, di restoran, dll)
 Nafsu makan : ( ) baik
( ) sedang, alasan : mual, muntah, sariawan.
( ) kurang, alasan : mual, muntah, sariawan.
 Banyaknya minum : ................cc / dalam sehari
 Jenis minuman :
 Minuman yang disukai :
 Minuman yang tidak disukai :
 Minuman pantang :
 Perubahan berat badan :
( ) bertambah .............. Kg / ...........
( ) tetap
( ) berkurang .............. Kg / ............
b. Selama di rumah sakit :
 jenis makanan
 frekuensi makanan dalam sehari
 porsi yang dihabiskan(tidak hanya yang dari Rumah Sakit)

3
 banyak minum dalam sehari ..............., jenis minuman ..............
Keluhan :
 Mual, muntah, tidak nafsu makan, perut terasa penuh, diare, banyak keringat, rasa
haus, rasa lapar terus.
 Pengetahuan tentang zat gizi dan kegunaan makanan bagi tubuh : ...................
2). Pola eliminasi :
a. Sebelum masuk rumah sakit
 Buang air besar :
 frekuensi : ........kali / hari, waktu : .......... konsistensi : ...............................
 Penghantar untuk BAB
 pemakaian obat pancahar
 keluhan
 upaya yang dilakukan

 buang air kecil :


 frekuensi : ........kali / hari, jumlah : ......................cc
 warna
 bau
 keluhan
 upaya yang dilakukan
 alat bantu buang air kecil : kateter dll ? ........................

b. Selama di rumah sakit


 Buang air besar :
 frekuensi : ........kali / hari, waktu : .......... konsistensi : ...............................
 Penghantar untuk BAB
 pemakaian obat pancahar
 keluhan
 upaya yang dilakukan
 buang air kecil :
 frekuensi : ........kali / hari, jumlah : ......................cc
 warna
 bau
 keluhan
 upaya yang dilakukan
 alat bantu buang air kecil : kateter dll ? ........................

3). Pola aktivitas istirahat tidur


a. Sebelum masuk Rumah Sakit
1) Aktivitas sehari-hari
 Kebiasaan olah raga : teratur/tidak, waktu ................. Lamanya ...........
 Kemampuan aktivitas sehari-hari semua/ sebagian dilakukan sendiri/dibantu
 Alat bantu untuk memenuhi aktivitas setiap hari
2) Istirahat
4
 kapan istirahat ……………..
 berapa lama ………………..
 keluhan…………………….
3) kebutuhan tidur
 tidur siang = ...................jam
 tidur malam = ..................jam
 apakah ada kesulitan tidur? .............. Alasannya .............
 upaya yang dilakukan
b. Selama di rumah sakit
1) Aktivitas

AKTIFITAS TINGKAT
KETERGANTUNGAN
0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Tioleting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/rom

0 = mandiri 1 = dibantu orang lain sebagian kecil 2 = dibantu orang lain 50% 3
= dibantu orang lain dan alat 4 = tergantung total (100% dibantu)

2) Istirahat
 Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau cepat lelah, kurang
istirahat ? ....................................................................................
 Apakah klien merasa terganggu dengan suasana baru? ........................
 Apakah ada alat medik yang dipakai klien/klien lain merasa terganggu?
..................................................................................................................
3) Kebutuhan tidur
 Tidur siang = ...................jam
 Tidur malam = ..................jam
 Apakah ada kesulitan tidur? .............. Alasannya .............
 Upaya yang dilakukan ?

4) Pola kebersihan diri


a. Sebelum masuk RS
 Kebersihan kulit
 Kapan kebiasaan mandi ………………………………………………
 Mandi menggunakan sabun kosmetik atau krem …………………
 Kebersihan rambut
 Kapan kebiasaan mencuci rambut ………………………………….

5
 Menggunakan shampo, lain-lain …………………………………….
 Kebersihan telinga
 Kapan merawat telinga ………………………………………………..
 Apakah memakai alat bantu pendengaran? Bila ya bagaimana cara
merawatnya? …………………………………………………….
 Apakah sering atau pernah mengeluarkan cairan? ………………
 Kebersihan mata
 Kapan membersihkan mata? ………………………………………..
 Caranya bagaimana?......................................................................
 Kebersihan mulut
 Kapan kebiasaan menggosok gigi dalam sehari? …………………
 Menggosok gigi menggunakan paasta gigi, yang lain....................
 Apakah menggunakan gigi palsu? Bila ya bagaimana merawatnya?
 Kebersihan kuku
 Kapan kebiasaan memotong kuku? …………………………………
 Apakah ada gangguan pada kuku? ………………………………….
b. Selama di RS
 Kebersihan kulit
 Kebiasaan mandi ………………………………………………………
 Mandi menggunakan sabun kosmetik atau krem …………………..
 Perubahan yang terjadi pada kulit.? …………………………………
 Kebersihan rambut
 Kapan kebiasaan mencuci rambut …………………………………..
 Menggunakan shampo, lain2 …………………………………………
 Adakah perubahan pada kulit kepala (ketombe) …………………...
 Kebersihan telinga
 Kapan merawat telinga ………………………………………………..
 Apakah memakai alat bantu pendengaran? Bila ya bagaimana cara
merawatnya? ……………………………………………………………
 Adakah sering mengeluarkan cairan? ……………………………….
 Kebersihan mata
 Apakah ada gangguan pada mata, merah, gatal-gatal, keluar air
mata………………………………………………………………………
.
 Kapan memebersihkan mata/ dengan cara apa? …………………...
 Kebersihan mulut
 Kapan kebiasaan menggosok gigi dalam sehari?.............................
 Menggosok gigi menggunakan paasta gigi, yang lain......................
 Apakah menggunakan gigi palsu? Bila ya bagaimana merawatnya
 Kebersihan kuku
 Kapan kebiasaan memotong kuku?
 Apakah ada gangguan pada kuku?

5) Pola pemeliharaan kesehatan


 Penggunaan tembakau

6
- Ya : pipa, cerutu
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
- Frekuensi :< 1 pack sehari ? .............. > 1 pack sehari? .................
 Penggunaan Alkohol
- Ya : berapa lama? ................... Jumlah perhari .................
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
 Penggunaan NAPSA
- Ya : barapa lama? .................... Barapa banyak? ......................
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
 Intelektualitas
- Pengetahuan tentang penyakitnya/ masalah sekarang yang dihadapi dan
perawatannya ..................................................
- Upaya perawatan selama ini .................................................

6) Pola reproduksi-seksualitas
 Apakah ada gangguan pada organ reproduksi ..................
 Adakah gangguan dalam hubungan seksual selama hamil ........
 Bila ada bagaimana cara mengatasinya ..................
 Bagaimana pemahaman tentang fungsi seksual .........................

7) Pola kognitif-persepsi/sensori
a. Keadaan mental
- Sadar - Gelisah
- Afasia - Takut
- Kacau mental - Murung
- Menyerang - Sedih
- Tidak ada respon - Marah
- Mudah tersinggung
b. Berbicara :
- Jelas - Berputar-putar
- Tidak jelas - Mampu mengekspresikan
- Relevan
- pendapat.
c. Bahasa yang dikuasai :
- Indonesia
- lain-lain : ...................
d. Kemampuan:
- membaca
- berkomunikasi
- memahami
e. Ketrampilan berinteraksi : memadai / tidak.
f. Tingkat ansietas disertai data/alasannya :
- Ringan - Sedang - Berat - Panik
g. Pendengaran :
- Menggunakan alat bantu

7
- Tinitus
- Terganggu kanan / kiri
- Tuli kiri /kanan
h. Penglihatan :
- Tidak ada gangguan penglihatan
- Kacamata
- Lensa kontak
- Mata palsu kanan / kiri
- Buta kanan / kiri
- Gangguan mata kanan / kiri : 0 diplopia 0 katarak
i. vertigo : ........................................
Upaya mengatasinya .................................
j. nyeri/tidak nyaman .............
Upaya mengatasinya ................
k. Pengetahuan tentang melahirkan

8) Pola konsep diri


 Identitas diri .............
 Ideal diri ...........
 Harga diri ...........
 Gambaran diri ..........
 Peran diri .............
9) Pola koping
 Pengambilan keputusan : sendiri / dibantu orang lain, siapa? ..................
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah :
- Tidur
- Marah
- Diam
- Makan
- Minum obat
- Cari pertolongan siapa? ................
- lain-lain
10) Pola peran-hubungan
 Status pekerjaan
- Bekerja
- Tidak mampu bekerja jangka pendek
- Tidak mampu bekerja jangka panjang
- Tidak bekerja
 Jenis pekerjaan
- Karyawan tetap : ...............pada ...................................(sebutkan)
- Karyawan tidak tetap : ...............pada ...................................(sebutkan)
- Lain-lain sebutkan : ........................................................................
 Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat, sebutkan ..........
 Sistem pendukung
- Ada :
- Pasangan .......................tetangga / teman ...........................

8
- Keluarga serumah .......................
- Keluarga rumah terpisah ..............................
- Lain2 ......................
- Dukungan keluarga selama masuk rs : ......
- Tidak ada dukungan .....................
 Kesulitan dalam keluarga : bila ada isilah pernyataan di bawah ini!
 Hubungan dengan pasangan .......................
 Hubungan dengan orang tua
 Hubungan dengan famili
 upaya mengatasinya ..............
 Hubungan selama di RS
- bagaimana hubungan dengan suami
- bagaimana hubungan dengan anggota keluarga
- bagaimana hubungan dengan masyarakat
- bagaimana hubungan dengan pasien lain
- bagaimana hubungan dengan petugas kesehatan
11) Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum masuk RS
- Kegiatan keagamaan :
- Macamnya : ....................
- Frekuensi : ......................
- Larangan agama : tidak ada, jika ada sebutkan ...................................
b. Selama masuk RS
- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan : .........................................
- Memerlukan bantuan (sebutkan) ...........................................................
- Memerlukan kunjungan rohaniawan?.....................................................

12. PENGKAJIAN FISIK


 Keadaan umum ..........( pasien tampak …………………( sesuai kondisi pasien)
 Tingkat kesadaran (kuantitatif dan kualitatif)
 Antropometri
 TB : (sebelum hamil)……..cm: saat hamil=……………………..(cm)
- BB = .Kg: (sebelum hamil)……..cm: saat hamil=……………………..(cm)
- tanda vital : tekanan darah : ........................... nadi ............................
- suhu ....................pernafasan : .................................
 Tanda vital:
- Tekanan darah anak h ……………….mmhg. Diukur dimana
- Posisi pasien
- Ukuran manset dewasa/anak
- Nadi
- Suhu
- Pernafasan

 Pemeriksaan fisik :
1) Kepala :
a) Bentuk kepala:

9
- Pertumbuhan Rambut : lebat/jarang/ kusam/mudah rontok. Warna
rambut: ...................
- Kebersihan kulit kepala: bersih/kotor ketombe
b) Muka :
- Kesan wajah : simetris: ya/tidak;pucat: ya atau tidak: oedema:ya/tidak
- Cloasma gravidarum:ya/tidak
c) Mata :
- Kebersihan:bersih/tidak
- Conjungtiva:anemis/tidak
- Sclera :icterik/tidak
- Otot-ototekstraokulerkemampuan mengikuti gerak)
- Tekanan bola mata:………………
- Visus………………………………
- Reflek cahaya……………………..
- Pupil:………………………………..
d) Telinga :
- Bentuk :simetris/tidak
- Kebersihan
- Pemeriksaan lubang telinga dan membrana tympany:
- Pengeluaran cairan : ada / tidak, jika ada warnanya : ................
- Fungsi pendengaran:…….
- Penggunaan alat bantu pendengaran : ada / tidak.
- Mastoid
- Nyeri/tidak
e) Hidung :
- Posisi septum ..............
- Sekret hidung ................
- Nyeri sinus, polip .................
- Fungsi pembauan
- Acecoris hidung
f) mulut dan gigi :
- kebersihan : ........................................
- Kemampuan berbicara
- Keadaan bibir:sumbing/tidak? Bila ya, bagaimana gusi dan selaput
lendir lain
- Warna lidah
- Acecoris lidah
- Keadaan PAlatum
- Gigi-geligi:kondisi:bersih/tidak,caries, susunan, gigi palsu ada / tidak.
- Orofaring : bau nafas, suara parau, dahak
- Tonsul:T0, T1, T2, T3,T4
2) Leher
a) Bentuk::
- Pembuluh darah vena yugolaris (JVP) …………….
- Pembesaran tyroid……………………………………
- Deviasi trachea ……………………………………….

10
- Pembesaran kelenjar getah bening : ya/tidak.
- Gerakan
3) Dada :
a) Inspeksi :
- Simetris: ya/tidak
- Bentuk dada dari depan lateral dan belakang:…………….
(Kelainan bentuk dada: barel chest, peetum ex cavatum, peetum
carivatum)
- retraksi dada :……………………..
- ketinggalan gerak :…….: ....................
- Jenis pernafasan :…………………….
- Ukuran dada :……………………
- Ictus cordis : …………………….
b) Palpasi
- Simetris atau tidak pada waktu bernafas
- Menentukan suara fremitus
- Rasa sakit
- Nyeri tekan
- Adanya masa
- Pulsasi
- Pernafasan:kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan
- Ukuran dada
- Ictus cordis
- Heart rate
c) Perkusi
- Bandingkan suara perkusi dari seluruh dada
- Bunyi dullness
- Batas jantung
- Batas Paru
d) Auskultrasi.
- Suara vesikuler
- Suara bronchovesikuler
- Suara bronchial
- Suara rales
- Suara ronkhi
- Suara Frictian rub akibat sisa pleuritis
- Suara pernafasan
- Suara Mur-mur
- Suara tambahan:(rales, ronchi, whezzing)
- Bunyi jantung IV, I, II, III
4) Payudara :
a) Inspeksi
- Bentuk kanan kiri simetris tidak.
- Pembesaran : ............................
- Kebersihan : .............................
- Areola mamae : hiperpigmentasi / tidak.

11
- Papila mamae :menonjol/rata/ masuk.
- Colostrom :………………………….
- ASI :………………………….
b) Palpasi :
- Konsistensi
- Pambesaran : ya/tidak
- Massa/ tumor : ........................
- Konsistensi : ...........................
- Keluhan payudara selama hamil : ..........................
5) Axilla :
- Tumor : ada/tidak
- Nyeri : ya/tidak.
6) Punggung :
a) Bentuk:scoliosis, xyposis, lordosis
b) Kelinan:benjolan
7) Abdomen:
a) inspeksi :
- Warna kulit : .....................
- Arah pembesaran perut :
- Simetris/tidak
- Striae Gravidarum
- Hiperpigmentasi linea alba
- Bekas luka oprasi : ...........................
- Kelainan lain : ............
b) Palpasi :
- Leopold I :………………………….
- Mc Donal : Tinggi Fundus Uteri………..Cm
- Leopold II : …………………………
- Leopold III : …………………………
- Leopold IV : …………………………
- Osborn : …………………………
- His :Interval………………. Lamanya …………..
Kekuatan…………….. Frekuensi………….
- TJB
- Pembesaran hepar bila ada?

c) Auskultrasi. :
- BJJ : …………………………
- Frekuensi peristaltic: …………………………
- Intensitas peristaltic: …………………………
- Suara vesikuler : …………………………
- Surara friction rub: …………………………
d) Perkusi :……………………………

8) Genitalia dan anus :


Inspeksi

12
a) Vulva vagina parineum :
- Kebersihan : ....................
- Keluaran : ....................
- Varices : ...............
- Pembesaran kelenjar bartolini : ......................
- Kelainan : .....................
- Parineum : utuh/cycatric
- Penyakit kelamin : ...................
- Perineum : utuh/cycatrik
- Keluhan : .......................
b) Anus :
- Pembesaran vena/hemoroid : ada/tidak
- Tumor/massa : ada/tidak
9) Ekskremitas :
a) Ekskremitas atas :
- Kelengkapan anggota gerak : .........................
- Kelainan jari :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
- Tonus otot :………………….
- Kesimetrisan gerak : …………..
- Clubing finger : ....................
b) Ekskremitas bawah :
- Kelengkapan anggota gerak : .........................
- Simetris kanan kiri : ...................
- Oedema : .....................
- Varices : ...................
- Bentuk kaki (x,o) :……………..
- Telapak kaki (drop food, flat food)
- Kaki gajah : .....................
- Keluhan : .....................
- Kelainan : ....................
10) Reflek :
a) Reflek fisiologis :
- Biseps, triseps, lutut, achiles.
b) Refleks patologis : ...........................
- Babinski
- Lutut
11) Ukuran panggul luar (bila perlu)
- Distansia Cristarum : ………………cm (normal =23cm)
- Distansia boudelouge:……………..cm (normal=26cm)
- Distansia spinarum:………………..cm (normal=18cm)
- Lingkar panggul:……………………cm (norman=80cm)

13. DIAGNOSTIK TEST :


a. Laboratorium :
b. Radiologi

13
c. USG
d. ECG
e. lain-lain : ..........................

14. PROGRAM PENGOBATAN :


a. Mobiliasi
b. Diet
c. Obat
d. Infus/tranfusi

15. PROGRAM TINDAKAN:


Ada rencana apa tidak

16. RENCANA PULANG :


a. Tinggal :
- Sendiri / - dengan .................../ - tidak diketahui ........................
b. Keinginan tinggal setelah pulang :
- Dirumah / -tidak tahu / - lain-lain sebutkan ....................
c. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya :
- Home care : .........
- Puskesmas : ........
- Rumah sakit
- Lainnya sebutkan
d. Kendaraan yang digunakan saat pulang
- Mobil pribadi
- Ambulance
- Bus/taksi
- Tidak tahu
- Lainnya sebutkan
e. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang
f. Antisipasi masalah perawatan diri
g. Bantuan yang diperlukan setelah pulang

17. RANGKUMAN PENGKAJIAN (dengan 9 pertimbangan)


18. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB


NANDA NANDA

14
19. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari/tanggal: …………………… Tanda tangan:………………

20. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ruangan :
Tanggal :
Nama Mahasiswa :

DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN RASIONAL


KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Tanggal……Jam… Tanggal……Jam… Tanggal……Jam… Tanggal……Jam…
… … … …
NOC NIC
(SMART) (ONEC)

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

21. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Ruang :
Diagnosa Medis :

NO DIAGNOSA tgl PERKEMBANGAN TANDA TANGAN


KEPERAWATAN jam (SOAPIE)
Pengkajian Pertama:
I:
E:
Pengkajian Berikutnya:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
Evaluasi proses :SO
Evaluasi hasil :SOAP

15
16
Preceptor Pendidikan Preceptor lapangan Preceptee
Tanggal Jam: Tanggal Jam: Tanggal Jam:

___________________ __________________ __________________

17