Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
YOGYAKARTA
1. IDENTITAS
PASIEN SUAMI
/PENANGGUNG JAWAB*)
Nama (inisial) : ..................................................... ……………………………
Umur : ..................................................... ……………………………
Suku/Bangsa : ..................................................... ……………………………
Agama : ..................................................... ……………………………
Pendidikan : ...................................................... ……………………………
Pekerjaan : ..................................................... …………………………….
status perkawinan : .............................................. ……………………………
Alamat (kabupaten) : ............................................ …………………………….
No. R.M : ....................................................
Tanggal masuk : ................................................... *).bagi pasien yang belum
bersuami.
Diagnose medis : ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________
4. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah ..............kali, lama pernikahan dengan suami sekarang ................ tahun.
Menikah pertama kali usia ............. tahun.
1
5. RIWAYAT HAID
Menarche umur ............tahun: cyclus .........hari: teratur/tidak, lamanya .............hari,
banyaknya darah : banyak/sedang/sedikit: sifatnya darah : encer/beku, bau/tidak,
sakit/tidak : ......................, HTHP : .................., HPL : ................., Fluor Albus :
ya/tidak, warna ......................, sifatnya : encer/kental, baunya : ......................
AKTIFITAS TINGKAT
KETERGANTUNGAN
4
0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Tioleting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/rom
0 = mandiri 1 = dibantu orang lain sebagian kecil 2 = dibantu orang lain 50%
3 = dibantu orang lain dan alat 4 = tergantung total (100% dibantu)
2) Istirahat
Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau cepat lelah,
kurang istirahat ? ....................................................................................
Apakah klien merasa terganggu dengan suasana baru? ........................
Apakah ada alat medik yang dipakai klien/klien lain merasa terganggu?
..................................................................................................................
3) Kebutuhan tidur
Tidur siang = ...................jam
Tidur malam = ..................jam
Apakah ada kesulitan tidur? .............. Alasannya .............
Upaya yang dilakukan ?
5
Kebersihan kuku
Kapan kebiasaan memotong kuku? …………………………………
Apakah ada gangguan pada kuku? ………………………………….
b. Selama di RS
Kebersihan kulit
Kebiasaan mandi
………………………………………………………
Mandi menggunakan sabun kosmetik atau krem …………………..
Perubahan yang terjadi pada kulit.? …………………………………
Kebersihan rambut
Kapan kebiasaan mencuci rambut …………………………………..
Menggunakan shampo, lain2
…………………………………………
Adakah perubahan pada kulit kepala (ketombe) …………………...
Kebersihan telinga
Kapan merawat telinga
………………………………………………..
Apakah memakai alat bantu pendengaran? Bila ya bagaimana cara
merawatnya?
……………………………………………………………
Adakah sering mengeluarkan cairan? ……………………………….
Kebersihan mata
Apakah ada gangguan pada mata, merah, gatal-gatal, keluar air
mata…………………………………………………………………
…….
Kapan memebersihkan mata/ dengan cara apa? …………………...
Kebersihan mulut
Kapan kebiasaan menggosok gigi dalam sehari?.............................
Menggosok gigi menggunakan paasta gigi, yang lain......................
Apakah menggunakan gigi palsu? Bila ya bagaimana merawatnya
Kebersihan kuku
Kapan kebiasaan memotong kuku?
Apakah ada gangguan pada kuku?
5) Pola reproduksi-seksualitas
Apakah ada gangguan pada organ reproduksi ..................
Adakah gangguan dalam hubungan seksual selama hamil ........
Bila ada bagaimana cara mengatasinya ..................
Bagaimana pemahaman tentang fungsi seksual .........................
6) Pola kognitif-persepsi/sensori
a. Keadaan mental
6
- Sadar
- Afasia
- Kacau mental
- Menyerang
- Tidak ada respon
- Mudah tersinggung
- Gelisah
- Takut
- Murung
- Sedih
- Marah
b. Berbicara:
- Tidak jelas
- Relevan
- Berputar-putar
- Mampu mengekspresikan pendapat.
c. Bahasa yang dikuasai :
- Indonesia
- lain-lain : ...................
d. Kemampuan:
- membaca
- berkomunikasi
- memahami
e. Ketrampilan berinteraksi : memadai / tidak.
f. Tingkat ansietas disertai data/alasannya :
- Ringan - Sedang - Berat - Panik
g. Pendengaran :
- Menggunakan alat bantu
- Tinitus
- Terganggu kanan / kiri
- Tuli kiri /kanan
h. Penglihatan :
- Tidak ada gangguan penglihatan
- Kacamata
- Lensa kontak
- Mata palsu kanan / kiri
- Buta kanan / kiri
- Gangguan mata kanan / kiri : 0 diplopia 0 katarak
i. vertigo : ........................................
Upaya mengatasinya .................................
j. nyeri/tidak nyaman .............
Upaya mengatasinya ................
k. Pengetahuan tentang melahirkan
7
Peran diri .............
8) Pola koping
Pengambilan keputusan : sendiri / dibantu orang lain, siapa? ..................
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah :
- Tidur
- Marah
- Diam
- Makan
- Minum obat
- Cari pertolongan siapa? ................
- lain-lain
9) Pola peran-hubungan
Status pekerjaan
- Bekerja
- Tidak mampu bekerja jangka pendek
- Tidak mampu bekerja jangka panjang
- Tidak bekerja
Jenis pekerjaan
- Karyawan tetap : ...............pada ...................................(sebutkan)
- Karyawan tidak tetap : ...............pada ...................................(sebutkan)
- Lain-lain sebutkan : ........................................................................
Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat, sebutkan ..........
Sistem pendukung
- Ada :
- Pasangan .......................tetangga / teman ...........................
- Keluarga serumah .......................
- Keluarga rumah terpisah ..............................
- Lain2 ......................
- Dukungan keluarga selama masuk rs : ......
- Tidak ada dukungan .....................
Kesulitan dalam keluarga : bila ada isilah pernyataan di bawah ini!
Hubungan dengan pasangan .......................
Hubungan dengan orang tua
Hubungan dengan famili
upaya mengatasinya ..............
Hubungan selama di RS
- bagaimana hubungan dengan suami
- bagaimana hubungan dengan anggota keluarga
- bagaimana hubungan dengan masyarakat
- bagaimana hubungan dengan pasien lain
- bagaimana hubungan dengan petugas kesehatan
10) Pola pemeliharaan kesehatan
Penggunaan tembakau
- Ya : pipa, cerutu
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
- Frekuensi :< 1 pack sehari ? .............. > 1 pack sehari? .................
Penggunaan Alkohol
- Ya : berapa lama? ................... Jumlah perhari .................
8
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
Penggunaan NAPSA
- Ya : barapa lama? .................... Barapa banyak? ......................
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
Intelektualitas
- Pengetahuan tentang penyakitnya/ masalah sekarang yang dihadapi
dan perawatannya ..................................................
- Upaya perawatan selama ini .................................................
9
Sumber pengharapan dalam menghadapi keadaan ini :
dirisendiri / perawat / oxsygen / pemuka agama / Tuhan.
Pemeriksaan fisik :
1) Kepala :
a) Bentuk kepala:
- Pertumbuhan Rambut : lebat/jarang/ kusam/mudah rontok. Warna
rambut: ...................
- Kebersihan kulit kepala: bersih/kotor ketombe
b) Muka :
- Kesan wajah : simetris: ya/tidak;pucat: ya atau tidak:
oedema:ya/tidak
- Cloasma gravidarum:ya/tidak
c) Mata :
- Kebersihan:bersih/tidak
- Conjungtiva:anemis/tidak
- Sclera :icterik/tidak
- Otot-ototekstraokulerkemampuan mengikuti gerak)
- Tekanan bola mata:………………
- Visus………………………………
- Reflek cahaya……………………..
- Pupil:………………………………..
d) Telinga :
- Bentuk :simetris/tidak
- Kebersihan
- Pemeriksaan lubang telinga dan membrana tympany:
- Pengeluaran cairan : ada / tidak, jika ada warnanya : ................
- Fungsi pendengaran:…….
- Penggunaan alat bantu pendengaran : ada / tidak.
- Mastoid
- Nyeri/tidak
10
e) Hidung :
- Posisi septum ..............
- Sekret hidung ................
- Nyeri sinus, polip .................
- Fungsi pembauan
- Acecoris hidung
f) mulut dan gigi :
- kebersihan : ........................................
- Kemampuan berbicara
- Keadaan bibir:sumbing/tidak? Bila ya, bagaimana gusi dan selaput
lendir lain
- Warna lidah
- Acecoris lidah
- Keadaan PAlatum
- Gigi-geligi:kondisi:bersih/tidak,caries, susunan, gigi palsu ada /
tidak.
- Orofaring : bau nafas, suara parau, dahak
- Tonsul:T0, T1, T2, T3,T4
2) Leher
a) Bentuk::
- Pembuluh darah vena yugolaris (JVP) …………….
- Pembesaran tyroid……………………………………
- Deviasi trachea ……………………………………….
- Pembesaran kelenjar getah bening : ya/tidak.
- Gerakan
3) Dada :
a) Inspeksi :
- Simetris: ya/tidak
- Bentuk dada dari depan lateral dan belakang:…………….
(Kelainan bentuk dada: barel chest, peetum ex cavatum, peetum
carivatum)
- retraksi dada :……………………..
- ketinggalan gerak :…….: ....................
- Jenis pernafasan :…………………….
- Ukuran dada :……………………
- Ictus cordis : …………………….
b) Palpasi
- Simetris atau tidak pada waktu bernafas
- Menentukan suara fremitus
- Rasa sakit
- Nyeri tekan
- Adanya masa
- Pulsasi
- Pernafasan:kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan
- Ukuran dada
- Ictus cordis
- Heart rate
c) Perkusi
- Bandingkan suara perkusi dari seluruh dada
11
- Bunyi dullness
- Batas jantung
- Batas Paru
d) Auskultrasi.
- Suara vesikuler
- Suara bronchovesikuler
- Suara bronchial
- Suara rales
- Suara ronkhi
- Suara Frictian rub akibat sisa pleuritis
- Suara pernafasan
- Suara Mur-mur
- Suara tambahan:(rales, ronchi, whezzing)
- Bunyi jantung IV, I, II, III
4) Payudara :
a) Inspeksi
- Bentuk kanan kiri simetris tidak.
- Pembesaran : ............................
- Kebersihan : .............................
- Areola mamae : hiperpigmentasi / tidak.
- Papila mamae :menonjol/rata/ masuk.
- Colostrom :………………………….
- ASI :………………………….
b) Palpasi :
- Konsistensi
- Pambesaran : ya/tidak
- Massa/ tumor : ........................
- Konsistensi : ...........................
- Keluhan payudara selama hamil : ..........................
5) Axilla :
- Tumor : ada/tidak
- Nyeri : ya/tidak.
6) Punggung :
a) Bentuk:scoliosis, xyposis, lordosis
b) Kelinan:benjolan
7) Abdomen:
a) inspeksi :
- Warna kulit : .....................
- Arah pembesaran perut : ….. Simetris/tidak
- Striae Gravidarum
- Hiperpigmentasi linea alba
- Bekas luka oprasi : ...........................
- Kelainan lain : ............
b) Palpasi :
- Tinggi fundus uteri …………………..
- Kontraksi uterus ……………………..
- Visika Urinaria ……………………….
c) Auskultasi
d) Perkusi
12
8) Genitalia dan anus :
Inspeksi
a) Vulva vagina parineum :
- Kebersihan : ....................
- Keluaran : ....................
- Varices : ...............
- Pembesaran kelenjar bartolini : ......................
- Kelainan : .....................
- Parineum : utuh/cycatric
- Penyakit kelamin : ...................
- Perineum : utuh/cycatrik
- Keluhan : .......................
b) Anus :
- Pembesaran vena/hemoroid : ada/tidak
- Tumor/massa : ada/tidak
9) Ekskremitas :
a) Ekskremitas atas :
- Kelengkapan anggota gerak : .........................
- Kelainan jari :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
- Tonus otot :………………….
- Kesimetrisan gerak : …………..
- Clubing finger : ....................
b) Ekskremitas bawah :
- Kelengkapan anggota gerak : .........................
- Simetris kanan kiri : ...................
- Oedema : .....................
- Varices : ...................
- Bentuk kaki (x,o) :……………..
- Telapak kaki (drop food, flat food)
- Kaki gajah : .....................
- Keluhan : .....................
- Kelainan : ....................
10) Reflek :
a) Reflek fisiologis :
- Biseps, triseps, lutut, achiles.
b) Refleks patologis : ...........................
- Babinski
- Lutut
16. DIAGNOSTIK TEST :
a. Laboratorium :
b. Radiologi
c. USG
d. ECG
e. lain-lain : ..........................
13
d. Infus/tranfusi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Ruangan :
Tanggal :
Nama Preceptee :
14
DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Tanggal……Jam… Tanggal……Jam… Tanggal……Jam… Tanggal……Jam…
… … … …
Nama Pasien :
Ruang :
Diagnosa Medis :
15