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Prof. Dr. Octávio Marques Pontes Neto Serviço de Neurologia Vascular e Emergências Neurológicas Hospital das Clínicas
Prof. Dr. Octávio Marques Pontes Neto Serviço de Neurologia Vascular e Emergências Neurológicas Hospital das Clínicas
Prof. Dr. Octávio Marques Pontes Neto Serviço de Neurologia Vascular e Emergências Neurológicas Hospital das Clínicas

Prof. Dr. Octávio Marques Pontes Neto

Serviço de Neurologia Vascular e Emergências Neurológicas Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

- Coordenador da Rede Nacional de Pesquisa em AVC do CNPq - CNPq (474295/2010-9; 482721/2013-8; 402388/2013-5)
  • - Coordenador da Rede Nacional de Pesquisa em AVC do CNPq

  • - CNPq (474295/2010-9; 482721/2013-8; 402388/2013-5)

  • - Steering Committee do estudo RESILIENT (Solitaire ® )

Presidente da Associação Rede Brasil AVC

Financiamentos de pesquisa:

  • - CAPES (402388/2013-5 )

  • - FAPESP (2012/51725-2)

Boehringer-Ingelheim

  • - Speaker

  • - Speaker

Medtronic

Mortalidade por doenças cerebrovasculares

no mundo de 2004 até 2030

Mortalidade por doenças cerebrovasculares no mundo de 2004 até 2030 AVC é a segunda causa de

AVC é a segunda causa de morte no mundo e a principal causa de incapacidade no adulto.

Mortalidade por AVC no mundo

Mortalidade por AVC no mundo (Donnan G et al. Lancet 2008)

(Donnan G et al. Lancet 2008)

Dez principais causas de óbito no Brasil em 2005

Dez principais causas de óbito no Brasil em 2005
Dez principais causas de óbito no Brasil em 2005
Dez principais causas de óbito no Brasil em 2005

Principais Causas de Mortalidade no Brasil entre 2004 e 2013

120000 100000 80000 Doenças isquêmicas do coração 60000 Doenças cerebrovasculares 40000 20000 0
120000
100000
80000
Doenças isquêmicas do coração
60000
Doenças cerebrovasculares
40000
20000
0
 

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Doenças isquêmicas do coração

86.791

84.945

90.644

92.568

95.777

96.386

99.955

103.486

104.397

106.788

Doenças cerebrovasculares

90.93

90.006

96.569

96.804

98.962

99.262

99.732

100.751

100.194

100.05

Pontes-Neto OM et al. (in press); DATASUS

AVC: enorme desafio de saúde pública

ÓBITOS Infartos silenciosos Internações múltiplas Comorbidades Infecções de repetição Prejuízo laboral Demência vascular Incapacidade Dependência funcional
ÓBITOS
Infartos silenciosos
Internações múltiplas
Comorbidades
Infecções de repetição
Prejuízo laboral
Demência vascular
Incapacidade
Dependência funcional

Subtipos de AVC

Isquêmico

80% dos casos

Subtipos de AVC Isquêmico 80% dos casos Hemorrágico 20% dos casos 8

Hemorrágico

20% dos casos

TRATAMENTO DO AVC ?
TRATAMENTO DO AVC ?

9

Tratamento do AVC isquêmico agudo
Tratamento do AVC isquêmico agudo

Evidências Científicas nível 1A

  • Trombólise endovenosa até 4,5 horas.

  • Internação em Unidade de AVC.

  • Tratamento endovascular de resgate para AVC por oclusão proximal.

  • Craniectomia descompressiva para edema malígno por AVC extenso.

  • AAS na prevenção da recorrência precoce nas primeira 4 semanas.

TPA endovenoso nas primeiras 3 horas do início dos sintomas Aumento de 30% no número de
TPA endovenoso nas primeiras 3 horas do início dos sintomas Aumento de 30% no número de
TPA endovenoso nas primeiras 3 horas do início dos sintomas
Aumento de 30% no número de pacientes com incapacidade
mínima ou ausente em 3 meses
Risco de hemorragia cerebral de aproximadamente 6%
Critérios de inclusão e exclusão rígidos
Necessidade de organização e estruturação de Centros de AVC
Revolução no tratamento do AVC na Europa e EUA
Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after
Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after

Acute Ischemic Stroke

Desfecho primário no grupo tratado com TPA: 52,4% Desfecho primário no grupo tratado com placebo: 45,2% OR 1.34; 95% (CI 1.02 to 1.76); P = 0.04

  • Desfecho primário: incapacidade mínima ou nenhuma em 90 dias.

Estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado

  • Trombolise EV com TPA entre 3 e 4,5 horas x Placebo

  • 821 pacientes com AVC isquêmico agudo

  • Resultados:

(N Engl J Med 2008; 359:1317-1329)

Trombolíticos para IAM
Trombolíticos para IAM
É necessário tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte
É necessário tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte
Trombolíticos para IAM É necessário tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte Molina CA.
Trombolíticos para IAM É necessário tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte Molina CA.
Trombolíticos para IAM É necessário tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte Molina CA.

Molina CA. CBNF 200513

Trombolíticos para AVC
Trombolíticos para AVC
Trombolíticos para AVC A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das primeiras 3 horas é
A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das primeiras 3 horas é possível evitar 1
A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das primeiras 3 horas é
possível evitar 1 morte/incapacidade
A cada 14 pacientes com AVC tratados dentro das entre 3 e 4,5 horas é
possível evitar 1 morte/incapacidade

Molina CA. CBNF 200514

Tempo é cérebro…
Tempo é cérebro…
4,5 h 4,5 h
4,5 h
4,5 h

Benefícios e riscos do uso de trombolítico para AVC isquêmico de acordo com o tempo sintoma-agulha

Lancet 2010; 375: 1695703

Cadeia de Sobrevida do AVC
Cadeia de Sobrevida do AVC

Detecção

Despacho

Cadeia de Sobrevida do AVC • • • • • Detecção Despacho Destino Departamento de Emergência

Destino Departamento de Emergência

Dados

Decisão

Droga

Caso clínico Sua tia de 60 anos que é fumante e tem pressão alta acaba de
Caso clínico
Caso clínico

Sua tia de 60 anos que é fumante e tem pressão alta acaba de passar mal e você vai socorrê-la.

Quando você chega perto dela observa que ela está

acordada porém está com o lado direito do corpo enfraquecido, a boca está torta, ela não consegue ficar em pé ou andar sozinha e sua fala está

enrolada.

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

Resultados Algumas das 28 denominações para AVC Acesso Fraqueza Agonia Isquemia Aneurisma Infarto AVE Mal circulação
Resultados
Resultados

Algumas das 28 denominações para AVC

Acesso

Fraqueza

Agonia

Isquemia

Aneurisma

Infarto

AVE

Mal circulação

Congestão

Passamento

Crise

Problema da velhice

Caminho da morte

Pré-infarto

Derrame

Parada

Deficiência

Paralisia

Esquecimento

Trombose

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

Resultados • Somente 15,6 % sabiam o que significa a sigla AVC. • Somente 26,5% apontaram
Resultados
Resultados

Somente 15,6 % sabiam o que significa a sigla AVC. Somente 26,5% apontaram o neurologista. Somente 1 dos 801 entrevistados fez referência ao tratamento trombolítico Fisioterapia foi o principal tratamento para AVC (12%)

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

Qual o telefone para chamar a ambulância? Policia 190 Outros 14,10% 10,30% Não sei 41% 192
Qual o telefone para chamar a ambulância? Policia 190 Outros 14,10% 10,30% Não sei 41% 192

Qual o telefone para chamar a ambulância?

Policia 190

Outros

14,10% 10,30% Não sei 41% 192 ou193 34,6% 2% dos entrevistados indicaram 911 (Pontes-Neto et al.
14,10%
10,30%
Não sei
41%
192 ou193
34,6%
2% dos entrevistados indicaram 911
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Campanha do Dia Mundial do AVC 29 de Outubro
Campanha do Dia Mundial do AVC
29 de Outubro
Campanha do Dia Mundial do AVC 29 de Outubro
Campanha do Dia Mundial do AVC 29 de Outubro
Sinais de alerta para AVC
Sinais de alerta para AVC

Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo

Confusão, dificuldade pra falar ou entender

Dificuldade súbita para enxergar com um ou ambos os olhos

Dificuldade súbita para andar, tontura ou incoordenação

Cefaléia intensa e súbita sem causa aparente

Atendimento Pre-hospitalar
Atendimento Pre-hospitalar
Atendimento Pre-hospitalar
Atendimento Pre-hospitalar
Atendimento Pre-hospitalar
Atendimento Pre-hospitalar
Atendimento Pre-hospitalar

Avaliar ABC e sinais Vitais

Reconhecer sinais de AIT e AVC

Escala FAST

Face: paresia Facial Arm: fraqueza nos Braços Speech: dificuldade para falar Time: horário de início dos sintomas

Oxigênio se SpO 2 < 92%

Acesso venoso SF0.9%

Glicosimetria capilar

Pre-Notificação do possível AVC agudo ao hospital destino

Tem uma vaga para um paciente com AVC ai?
Tem uma vaga para um paciente com AVC ai?
Atendimento hospitalar do paciente com AVC hiperagudo 27
Atendimento hospitalar do paciente
com AVC hiperagudo
27
Atendimento Hospitalar
Atendimento Hospitalar

Avaliação geral imediata (< 10 min) Avaliar ABC e sinais vitais Oxigênio, Veia(SF 0.9%) e Monitor Obter ECG 12 derivações

Obter exame laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função renal, exames de coagulação)

Avisar o Time de AVC (Neurologista, Neuro- radiologista e técnico da tomografia)

Glicosimetria capilar

Atendimento Hospitalar
Atendimento Hospitalar

Avaliação Neurológica Imediata (< 25 min) Rever história Estabelecer hora do início dos sintomas Exame Físico Exame Neurológico Glasgow, NIHSS ou Hunt & Hess Solicitar TC sem contraste Análise da TC Rx de tórax e coluna cervical (se hx de trauma)

Atendimento Hospitalar
Atendimento Hospitalar

Metas de Tempo

Atendimento Hospitalar Metas de Tempo • Porta à avaliação médica: 10min • Porta ao final do

Porta à avaliação médica:

10min

Porta ao final do TC:

25 min

Porta ao laudo do TC:

45 min

Porta ao inicio da infusão:

60 min

Porta à avaliação por neurologista:

15 min

Porta à avaliação do neurocirurgião:

2 hrs

Admissão em CTI:

3 hrs

NIH Stroke Scale
NIH Stroke Scale

1A - Nível de Conciência

1B - NOC: Perguntas 1C NOC: Comandos

  • 2 Melhor olhar Conjugado

  • 3 Campos Visuais

  • 4 Paralisia Facial

  • 5 Motor braço D

  • 6 Motor braço E

  • 7 Motor Perna D

  • 8 Motor Perna E

  • 9 Ataxia de Membros

    • 10 Sensibilidade

    • 11 Linguagem

    • 12 Disartria

    • 13 Negligência / inatenção

NIH Stroke Scale 1A - Nível de Conciência 1B - NOC: Perguntas 1C – NOC: Comandosneurovascular.fmrp.usp.br Cincura C, Pontes-Neto et al .. Cerebrovasc Dis.2009;27(2):119-22. " id="pdf-obj-30-59" src="pdf-obj-30-59.jpg">
NIH Stroke Scale 1A - Nível de Conciência 1B - NOC: Perguntas 1C – NOC: Comandosneurovascular.fmrp.usp.br Cincura C, Pontes-Neto et al .. Cerebrovasc Dis.2009;27(2):119-22. " id="pdf-obj-30-61" src="pdf-obj-30-61.jpg">

Cincura C, Pontes-Neto et al

..

Cerebrovasc Dis.2009;27(2):119-22.

TC fase aguda
TC fase aguda
TC fase aguda AVC HEMORRÁGICO HEMATOMA SUBDURAL

AVC HEMORRÁGICO

TC fase aguda AVC HEMORRÁGICO HEMATOMA SUBDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

50 min
50 min
3 horas
3 horas
50 min 3 horas 25 horas Brott et al. NEJM 2000

25 horas

Brott et al. NEJM 2000

difusão difusão perfusão perfusão PENUMBRA CORE Com mismatch PENUMBRA CORE Sem mismatch
difusão difusão
difusão
difusão
difusão difusão perfusão perfusão PENUMBRA CORE Com mismatch PENUMBRA CORE Sem mismatch

perfusão

difusão difusão perfusão perfusão PENUMBRA CORE Com mismatch PENUMBRA CORE Sem mismatch

perfusão

PENUMBRA CORE Com mismatch
PENUMBRA
CORE
Com mismatch
PENUMBRA CORE
PENUMBRA
CORE

Sem mismatch

Critérios de Exclusão para TPA EV
Critérios de Exclusão para TPA EV
  • 1. Sintomas mínimos ou que melhoram completamente.

  • 2. NIHSS <4 ou >25 para AVC em território anterior (relativa)

  • 3. Convulsões ao início dos sintomas (relativa)

  • 4. Outro AVC, IAM ou trauma craniano grave nos últimos 3 meses

  • 5. Cirurgia extensa nos últimos 14 dias

  • 6. História conhecida de hemorragia intracraniana

  • 7. Pressão arterial sistólica sustentada > 185mmHg

  • 8. Pressão arterial diastólica sustentada > 110mmHg

  • 9. Necessidade de tratamento agressivo para baixar pressão arterial

    • 10. Evidencia de trauma (fratura) ou sangramento no exame físico

    • 11. Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóidea ou dissecção aórtica

    • 12. Hemorragia gastrintestinal ou genito-urinária nos últimos 21 dias

    • 13. Punção arterial em sítio não compressível nos últimos 7 dias

    • 14. Heparinização plena nas ultimas 48 horas ou TTPa alargado

    • 15. TP > 15 segundos ou INR > 1.5

    • 16. Contagem de plaquetas < 100.000

    • 17. Glicose sérica < 50mg/dL

Transformação hemorrágica

IH I (grau 1)

Transformação hemorrágica IH I (grau 1) IH 2 (grau 2) HP I (grau 3) HP 2

IH 2 (grau 2)

Transformação hemorrágica IH I (grau 1) IH 2 (grau 2) HP I (grau 3) HP 2

HP I (grau 3)

HP 2 (grau IV)

Transformação hemorrágica IH I (grau 1) IH 2 (grau 2) HP I (grau 3) HP 2
Transformação hemorrágica IH I (grau 1) IH 2 (grau 2) HP I (grau 3) HP 2
Definidos 4 tipos de transformação hemorrágica pela Análise ECASS I e II
Definidos 4 tipos de transformação hemorrágica pela Análise
ECASS I e II

Protocolo de Trombólise para AVC

(Portaria No. 664)

Menos de 1% dos pacientes com AVC isquêmico no Brasil recebem tratamento trombolítico!

Trombolíticos para AVC no Brasil
Trombolíticos para AVC no Brasil
Trombolíticos para AVC no Brasil Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013

Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013

Trombolíticos para AVC no Brasil
Trombolíticos para AVC no Brasil
Trombolíticos para AVC no Brasil Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013

Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013

Telemedicina para AVC
Telemedicina para AVC
Telemedicina para AVC
Telemedicina para AVC
Telemedicina para AVC
Telemedicina para AVC
Chance de recanalização com tPA EV por sítio de obstrução 20 %
Chance de recanalização com tPA EV
por sítio de obstrução
20 %

Taxa de recanalização de oclusões proximais

Chance de recanalização com tPA EV por sítio de obstrução 20 % Taxa de recanalização de

Rha JH et al. Stroke 2007

Saqqur M et al. Stroke 2007 Bhatia R et al. Stroke 2010

2 horas 20 min

2 horas 20 min 4 horas 20 min
2 horas 20 min 4 horas 20 min
2 horas 20 min 4 horas 20 min
2 horas 20 min 4 horas 20 min

4 horas 20 min

Tratamento Endovascular do AVC agudo
Tratamento Endovascular do AVC agudo

Porcentagem de pacientes com mRS ≤ 2

80,0% NNT: 3.2 71,0% 70,0% NNT: 4.0 NNT: 4.2 60,0% 60,0% 53,9% NNT: 5.4 50,0% 43,7%
80,0%
NNT: 3.2
71,0%
70,0%
NNT: 4.0
NNT: 4.2
60,0%
60,0%
53,9%
NNT: 5.4
50,0%
43,7%
NNT: 7.4
40,0%
INTERVENTION
40,0%
36,2%
35,0%
CONTROL
29,1%
28,2%
30,0%
19,1%
20,0%
10,0%
0,0%
MR CLEAN
REVASCAT
ESCAPE
SWIFT PRIME
EXTEND-IA

Pontes-Neto et al. Arq Neuropsiq. (in press)

Infarto maligno em território de artéria cerebral média direita Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517

Infarto maligno em território de artéria cerebral média direita

Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517

Craniectomia descompressiva
Craniectomia descompressiva
Craniectomia descompressiva Objetivos :  Transformar a caixa craniana em um compartimento aberto.  Permitir a

Objetivos :

Transformar a caixa craniana em um

compartimento aberto.

Permitir a expansão do tecido cerebral edemaciado para fora.

Reduzir a pressão intracraniana. Reduzir o recrutamento isquêmico de novos territórios Aumentar a perfusão cerebral e recrutar fluxo sanguíneo colateral

Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517

Craniectomia descompressiva
Craniectomia descompressiva

Craniectomia descompressiva

Craniectomia descompressiva Craniectomia descompressiva Critical Care 2007, 11:231 Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517

Critical Care 2007, 11:231

Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517

Craniectomia descompressiva Craniectomia descompressiva
Craniectomia descompressiva
Craniectomia descompressiva

Resultados: 93 pacientes incluídos

Craniectomia descompressiva Craniectomia descompressiva Resultados: 93 pacientes incluídos Critical Care 2007, 11:231 Vahedi, K. et al.

Critical Care 2007, 11:231

Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517

Principais causas de AVC Aterosclerose Doença das intracraniana artérias penetrantes Placa carotídea com êmbolo aterosclerótico Hipofluxo
Principais causas de AVC
Aterosclerose
Doença das
intracraniana
artérias
penetrantes
Placa carotídea
com êmbolo
aterosclerótico
Hipofluxo por
estenose
carotídea
Placa no
arco aórtico
Fibrilação Atrial
Doença valvular
Êmbolo
cardíaco
Trombo no
ventriculo
esquerdo

49

Unidade de AVC
Unidade de AVC

Equipe interdisciplinar treinada Espaço físico exclusivo destinado a pacientes com AVC Diminui do risco relativo de morte em 18%. Redução do risco relativo de dependencia funcional em 29%. Redução do custo hospitalar médio do AVC em 14,9%. Impacto no tratamento semelhante ao do tPA

(Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 1997) (Ronning et al. Stroke 1998)

(Jorgensen et al. Stroke 1999)

Impacto maior do que do Time de AVC isolado

(Kalra et al. Lancet 2000)

Recomendação AHA/ASA com nível de evidência 1A.

Objetivo geral da LC do AVC (Portaria No. 665)

Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil, por meio do atendimento integral e continuado ao paciente, vislumbrando todas as suas demandas de atenção à saúde.

Objetivo geral da LC do AVC (Portaria No. 665) Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil,

Centro de atendimento de urgência

aos pacientes com AVC

Habilitado pelo Ministério da Saúde como Centro de Atendimento de Urgência Tipo I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC.

Centro de atendimento de urgência aos pacientes com AVC Habilitado pelo Ministério da Saúde como Centro

Linha de cuidado do AVC

Dentro deste conceito devem estar previstas

a educação da população as ações da atenção básica os serviços de urgência/emergência (hospitalares, UPA , SAMU e atenção domiciliar) as Unidades de AVC a reabilitação os cuidados ambulatoriais pós AVC a reintegração social

CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
ATENÇÃO GLOBAL AO PACIENTE COM AVC
ATENÇÃO GLOBAL
AO PACIENTE COM AVC
neurovascular.fmrp.usp.br
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