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CONTROLANDO A INFECÇÃO,

SOBREVIVENDO À SEPSE

Controlando a infecção.
Sobrevivendo à sepse.
Programa de Apoio ao Desenvolvimento
Institucional do Sistema Único de Saúde
(Proadi-SUS)

1
2
Ministério da Saúde
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira
Hospital Albert Einstein
Instituto Latino Americano de Sepse


CONTROLANDO A INFECÇÃO,
SOBREVIVENDO A SEPSE
Manual de abordagem inicial da sepse grave
e choque séptico

São Paulo

2012

3
©2012 Ministério da Saúde, SUS, Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein,
Instituto Latino Americano de Sepse.
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada
a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

Tiragem: 1ª edição – 2012 – 1.000 exemplares

Elaboração:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício-Sede, 8º andar
CEP: 70058-900 Brasília/DF – Brasil
http://www.saude.gov.br

SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA HOSPITAL ALBERT EINSTEIN


Hospital Israelita Albert Einstein
Av. Albert Einstein, 627 – Morumbi – São Paulo / SP – 05651-901
www.einstein.br

Instituto Latino Americano de Sepse – ILAS


Condomínio Edifício Paulista Offices
Rua Pedro Toledo, 980 - conj. 94
Vila Clementino - SP
CEP: 04039-002

Organizadores:
Eliézer Silva
Flavia Ribeiro Machado
Murillo Santucci Cesar de Assunção
Reinaldo Salomão
Thiago Correia Domingos

Ficha Catalográfica

ISBN: 978-85-65053-02-0
TÍTULO: Controlando a infecção, sobrevivendo a SEPSE: manual de abordagem inicial da sepse
grave e choque séptico
AUTOR: Instituto Latino Americano de Sepse
AUTOR: Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein
AUTOR: Ministério da Saúde
ORGANIZADOR: Eliézer Silva et al
EDIÇÃO: 1
ANO DE EDIÇÃO: 2012
LOCAL DE EDIÇÃO: SÂO PAULO
TIPO DE SUPORTE: PAPEL
PÁGINAS: 60
EDITORA: Hospital Israelita Albert Einstein

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Índice
1 Conceitos Pág. 06

1.1 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica Pág. 06

1.2 Sepse Pág. 06

1.3 Sepse grave Pág. 07

1.4 Choque séptico Pág. 08

1.5 Os pacotes de tratamento da Sepse (BUNDLES) Pág. 08

2 Hemoculturas e outras culturas Pág. 11

3 ANTIBIOTICOTERAPIA Pág. 18

3.1 Antibiótico da primeira hora Pág. 18

3.2 Doses Pág. 22

3.3 Reavaliação em 48 a 72 horas Pág. 23

3.4 Duração da antibioticoterapia Pág. 24

3.5 Utilização de diretrizes e protocolos Pág. 26

4 Lactato sérico Pág. 28

5 Reposição volêmica Pág. 30

6 Terapia guiada por metas Pág. 34

6.1 Pressão venosa central Pág. 36

6.2 Saturação venosa central (SvcO2) e mista (SvO2)


Pág. 40
de oxigênio

6.3 Vasopressores Pág. 42

6.4 Clareamento do lactato Pág. 43

Implementação de protocolo assistencial


7 Pág. 48
gerenciado

7.1 Fase 1 Pág. 48

7.2 Fase 2 Pág. 55

7.3 Fase 3 Pág. 58

5
1. CONCEITOS

Os conceitos a seguir descritos são baseados no
consenso entre a Society of Critical Care Medicine e a
European Society of Intensive Care Medicine (1).

1.1 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)

Trata-se de um conjunto de sinais e sintomas que


traduz a reação do organismo à presença da infecção. A
presença de dois ou mais dos seguintes critérios definem
SIRS:

• Temperatura > 38ºC ou < 36ºC;

• Frequência cardíaca > 90 bpm;

• Frequência respiratória > 20 movimentos/


minutos (alternativamente PaCO2< 32 mmHg ou
paciente sob ventilação mecânica);

• Número de leucócitos no sangue periférico >


12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou, ainda, presença de
>10% de formas jovens (bastões).

1.2 Sepse

Todo paciente que apresente pelo menos dois


sinais e sintomas descritos acima (SIRS) secundários a
um processo infeccioso é considerado como séptico. Há
outras situações como trauma, pancreatite e grandes
queimaduras que podem desencadear SIRS. No entanto,
sepse só é diagnosticada quando SIRS for secundária à
infecção.

6
1.3 Sepse grave

É a evolução da doença manifestada quando o


paciente séptico desenvolve qualquer disfunção orgânica
induzida, obrigatoriamente, pela própria sepse.

As principais disfunções orgânicas são:

1. Cardiovascular – hipotensão arterial (Pressão


arterial sistólica ≤ 90 mmHg ou pressão
arterial média < 70 mmHg)
2. Respiratória - lesão pulmonar aguda levando
à hipoxemia
• Com relação PaO2/FiO2< 300
3. Renal - oligúria e/ou creatinina elevada
• Diurese < 0,5 mL/kg/hora por pelo menos
2 horas, mesmo após ressuscitação volêmica ou
• Creatinina > 2 mg/dL
4. Hepática - hiperbilirrubinemia direta
• Bilirrubina total > 2 mg/dL ou 35 mmol/L
• Alterações da coagulação - INR > 1,5 ou TTPa> 60s
5. Hematológica – plaquetopenia
• Plaquetas < 100.000/mm³ ou queda de 50% ou
mais nas últimas 72 horas
6. Sistema nervoso central - encefalopatia – alteração
do estado mental
• Agitação psicomotora, confusão mental,
rebaixamento do nível de consciência, delirium
7. Metabólica (hiperlactatemia)
• pH < 7,30 ou excesso de base < -5 mEq/L com
lactato plasmático > 1,5 vez o normal

7
1.4 Choque séptico

Situação em que o paciente com quadro de sepse


grave desenvolve hipotensão arterial refratária à reposição
volêmica, necessitando de drogas vasopressoras para
estabilizar a pressão arterial.

É importante que os profissionais de saúde


considerem a hipótese de sepse, para tanto os conceitos
acima descritos precisam estar incorporados ao
conhecimento. Em recente publicação, Assuncao et al
demonstraram que a capacidade de reconhecimento
de sepse grave não é satisfatória. Apenas 56,7 % dos
médicos foram capazes de reconhecer o conceito
de sepse grave, sendo que, aqueles com maior
capacidade de reconhecimento eram intensivistas (2).

Deve-se ressaltar que a sepse é uma síndrome que


pode atingir pacientes de qualquer especialidade, desde
pacientes oftalmológicos até pacientes cirúrgicos de
grande porte. Isto caracteriza a sepse como uma doença de
todos. Em todo o mundo a ela se associa alta mortalidade.
Especificamente no Brasil ela é ainda mais elevada (3-5).

1.5 Os pacotes de tratamento da Sepse (BUNDLES)



Pacote é um termo que define um conjunto de
intervenções relacionadas a uma única doença. Quando
essas intervenções são executadas conjuntamente,
produzem melhores resultados do que quando implantadas
em separado. Cada elemento que compõe o pacote tem
origem na melhor evidência científica disponível (medicina
baseada em evidências). Portanto, com tal embasamento
científico, a implementação desse conjunto de intervenções
deve ser aceita como a melhor prática. A Surviving Sepsis
Campaign desenvolveu pacotes revisados periodicamente
pela equipe de especialistas em medicina intensiva que
compõe o comitê dirigente da campanha (6).

8
A concepção e utilização desses pacotes
ocorrem da seguinte forma:

1. identifica-se um conjunto de quatro a seis intervenções


baseadas em evidências que possam ser aplicadas a um
grupo de pessoas com a mesma doença. Nesse caso, o
foco se encontra nos pacientes com sepse abordados no
pronto socorro (PS), nas enfermarias e aqueles admitidos
em unidade de terapia intensiva (UTI);

2. desenvolve-se um apelo à equipe assistencial no sentido


de motivá-la a oferecer a esse grupo de pacientes os
pacotes, sempre que estiverem indicados;

3. reavalia-se constante e sistematicamente o processo,


no sentido de garantir que todos os elementos do pacote
estejam sendo implantados;

4. mede-se, e de forma contínua, a eficácia do sistema, por


meio de desfechos importantes como mortalidade. Além
disso, verifica-se a adesão global a todos os itens do pacote.
Evidências científicas mostram que a aplicação dessa
metodologia (pacotes) reduz a mortalidade em pacientes
com sepse grave. A meta no momento é motivar as pessoas
para que efetivamente apliquem essas intervenções aos
pacientes sépticos, sempre que pertinentes.

Vários estudos têm demonstrado que a implantação


dos pacotes diminui de forma significativa a mortalidade
(7-10) e que a rapidez na identificação destes pacientes,
bem como a pronta intervenção, são atitudes que devem
ser almejadas na abordagem desta população de pacientes
graves.

9
Pacote de 6 horas – Abordagem inicial

A precocidade no atendimento ao paciente séptico


é fundamental para o sucesso no desfecho clínico. Assim
como em outras doenças, como infarto agudo do miocárdio,
acidente vascular cerebral, parada cardíaca e trauma,
a eficácia do tratamento da sepse também depende do
tempo. Para isso é importante ter os conceitos sobre sepse
grave e disfunções orgânicas sedimentados para considerar
a doença e iniciar precocemente a abordagem dessa
população de pacientes graves.

O atendimento inicial de pacientes com sepse grave


ou choque séptico começa a partir da suspeita clínica,
medidas iniciais devem ser instituídas o mais rápido
possível, buscando contemplar todas as recomendações
dentro das primeiras 6 horas de atendimento (Quadro
1.1). A sequência apresentada aqui obedece à lógica de
atendimento baseada em prioridades e nas intervenções
diagnósticas/terapêuticas tempo-dependentes.

Quadro 1.1 PACOTE

Foco infeccioso presumido ou confirmado associado a pelo


Reconhecimento
menos dois sinais de síndrome da resposta inflamatória
precoce sistêmica
Colher lactato em todo os pacientes com suspeita de
Lactato
sepse grave
Coletar pelo menos dois pares de hemoculturas antes do
Hemoculturas início da antibioticoterapia em todos os pacientes com
sepse grave.
Iniciar antibióticos de amplo espectro, considerando-se
o foco de infecção e os agentes mais prováveis, o mais
Antibiótico
rapidamente possível e idealmente dentro de uma hora do
diagnóstico da sepse grave.
Em pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal
OU hipotensos, infundir 30 ml/kg peso de cristaloides.
Volume/vasopressor
Usar vasopressores naqueles que não ficarem normotensos
após a reposição volêmica inicial.
Em pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal
ou que necessitaram vasopressores para manter pressão
Pressão venosa arterial acima de 65 mmHg, passar cateter central e usar
central estratégias para obter pressão venosa central entre 8-12
mmHg para pacientes em ventilação espontânea ou 12-15
mmHg para pacientes em ventilação mecânica.
Em pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal
Saturação venosa
ou que necessitaram vasopressores, utilizar estratégias
central de oxigênio para obter saturação venosa central acima de 70%.

10
Referências

1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use
of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus
Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society
of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101(6):1644-55.
2. Assunção M, Akamine N, Cardoso GS, Mello PVC, Teles JMM, Nunes ALB,
et al. Survey on physicians’ knowledge of sepsis: Do they recognize it
promptly? J Crit Care. 2010:1-8.
3. Silva E, Pedro MdA, Sogayar ACB, Mohovic T, Silva CLdO, Janiszewski
M, et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care.
2004;8(4):R251-60.
4. Sogayar AMC, Machado FR, Rea-Neto A, Dornas A, Grion CMC, Lobo
SMA, et al. A multicentre, prospective study to evaluate costs of septic
patients in Brazilian intensive care units. PharmacoEconomics.
2008;26(5):425-34.
5. Beale R, Reinhart K, Brunkhorst FM, Dobb G, Levy M, Martin G, et al.
Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis (PROGRESS):
Lessons from an International Sepsis Registry. Infection. 2009:1-11.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al.
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med.
2008;34(1):17-60.
7. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, et
al. Effectiveness of Treatments for Severe Sepsis: A Prospective,
Multicenter, Observational Study. Am J Respir Crit Care Med.
2009;180(9):861-6.
8. Westphal GA, Koenig A, Filho MC, Feijó J, de Oliveira LT, Nunes F, et al.
Reduced mortality after the implementation of a protocol for the early
detection of severe sepsis. J Crit Care. 2011;26(1):76-81.
9. Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance
with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients
with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care.
2005;9(6):R764-70.
10. A.G. de Sousa CJFJ, G.P.D. Santos, C.R. Laselva, J. Polessi, L.F. Lisboa, N
Akamine, and E Silva. The impact of each action in the Surviving Sepsis
Campaign measures on hospital mortality of patients with severe
sepsis/septic shock. Einstein (São Paulo). 2008; 6(3):323 - 7.

2. HEMOCULTURAS E OUTRAS CULTURAS

Deve-se colher amostras de sangue e outros


materiais pertinentes para exame microbiológico e culturas
antes da administração de antibióticos, desde que não haja
atraso significativo da administração dos antibióticos, ou
seja, o tempo para que isso ocorra não deverá exceder 1
hora.

A incidência de sepse e bacteremia em pacientes
graves tem aumentado nas últimas décadas. Dos pacientes
com quadro clínico de sepse grave, 30% a 50% têm
hemoculturas positivas. Desse modo, amostras de sangue
devem ser obtidas para a realização de hemoculturas em
todos os pacientes com suspeita de sepse grave.

Realizar a coleta das hemoculturas antes da

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administração de antibióticos oferece as melhores chances
de identificar o microrganismo causador da sepse grave
e adequar a antibioticoterapia guiada pelo resultado das
culturas de acordo com a sensibilidade do antibiograma.
Esta estratégia pode propiciar o descalonamento do
antibiótico o que contribui para a diminuição dos riscos
de seleção de flora bacteriana. A falha em coletar as
hemoculturas antes da administração dos antibióticos
pode afetar o crescimento de bactéria circulante e tornar
os exames negativos.

Para o diagnóstico, é importante a coleta de mais de


uma amostra (mínimo de duas; três é o ideal), sem intervalo
de tempo entre as punções, que devem ser realizadas em
locais diferentes (1). As punções podem ser tanto arteriais
quanto venosas. Não há necessidade de aguardar pico
febril para a coleta das amostras, para não atrasar o início
da antibioticoterapia. Coletas acima de quatro amostras
não produzem maior índice de recuperação microbiana.
O laboratório de microbiologia trabalha basicamente em
função da viabilidade dos microrganismos. Portanto,
transportar as amostras imediatamente ao laboratório
assegura melhor sobrevivência e isolamento do
microrganismo. O volume ideal corresponde a 10% do
volume total do frasco de coleta. Quanto maior o volume de
sangue inoculado no meio de cultura, por amostra, melhor
recuperação do microrganismo, respeitando-se a proporção
sangue/meio citada, pois o sangue em desproporção com
o meio pode inibir o crescimento de microrganismos.
Se possível, utilizar de 10 a 20 ml por amostra e nunca
refrigerar o frasco (2). Mantê-lo em temperatura ambiente.
A coleta e o transporte inadequados podem ocasionar
falhas no isolamento do agente etiológico e favorecer
o desenvolvimento de contaminação, acarretando em
diagnóstico incorreto e a terapêutica inadequada.

Cateteres venosos ou arteriais inseridos há mais de


48 horas também podem ser fonte de infecção suspeita
e culturas por esses cateteres devem ser adequadamente
coletadas (Quadro 2.1). Em pacientes com suspeita de
infecção relacionada ao cateter, um par de culturas,
através do cateter e de um sítio periférico, deve ser obtido
simultaneamente. Se o mesmo organismo for identificado

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em ambas hemoculturas, a probabilidade do mesmo ser o
agente causador é muito grande. A hora da coleta deve ser
especificada nos frascos e nos pedidos de hemocultura.
Se a cultura obtida do acesso vascular tornar-se positiva
muito antes da cultura periférica (isto é, mais de 2 horas),
o cateter é, possivelmente, a fonte da infecção.

O sistema de hemocultura trifásico permite o


diagnóstico da infecção relacionada ao cateter intravascular,
por meio da hemocultura quantitativa (retirar a mesma
quantidade de sangue através do cateter vascular e punção
periférica). As amostras devem ser identificadas quanto à
origem (acesso central ou veia periférica). Suspeita-se de
infecção relacionada ao cateter quando o crescimento de
colônias na amostra do cateter for pelo menos cinco vezes
maior que o da veia periférica.

Quadro 2.1. Técnica de coleta de


hemoculturas - cateter venoso central

Cateteres centrais de curta permanência:


- realizar a desinfecção do conector do cateter com álcool
70%, utilizando uma gaze estéril antes da conexão da
seringa para a coleta

Cateter tunelizado:
- coletar simultaneamente uma amostra de sangue
periférico por venopunção e outra amostra pelo cateter

Cateter totalmente implantado:


- coletar simultaneamente uma amostra de sangue
periférico por venopunção e outra do cateter por punção
com preparo da pele, como para venopunção

Cateter de dupla luz para hemodiálise:


- se a bacteremia ocorrer durante a sessão de
hemodiálise, coletar uma amostra por venopunção e outra
da linha arterial do cateter. Para coleta fora da sessão de
hemodiálise, obter amostras dos dois lumens

13
Quando há manifestação clínica, tal infecção
caracteriza-se pela presença de edema, dor, hiperemia,
ocorrência ou não de secreção ao redor da região de
inserção do cateter a sintomas de bacteremia durante a
infusão por esse cateter. Entretanto, nem sempre os sinais
locais estão presentes e o cateter deve ser considerado
como fonte potencial da sepse se não houver outro
foco suspeito. Nesses casos, o cateter deve ser retirado
e a cultura realizada da porção mais distal do cateter (5
cm). Deve-se fazer antissepsia da pele antes da retirada
do cateter. O resultado da cultura da ponta do cateter
com contagens maiores de 15 UFC por campo está mais
associadas à infecção, embora a colonização não deva ser
totalmente desconsiderada. Contagens abaixo disso estão
associadas à colonização.

Quando o paciente começar a apresentar febre ou


calafrios deve se proceder a coleta de hemoculturas o mais
rápido possível. O pico de febre parece ser mais sensível
que a leucocitose para predizer bacteremia; no entanto, a
febre pode ser contínua nas bacteremias de baixo grau,
como nas endocardites.

As culturas de outros sítios como urina, secreção


traqueal, líquor, feridas e outros fluidos corporais também
devem ser obtidas quando pertinente. Entretanto, essas
culturas devem sempre ser coletadas de forma quantitativa
(ou semiquantitativa). As culturas qualitativas avaliam
apenas a presença ou não da bactéria e não auxiliam no
diagnóstico de infecção.

Culturas de secreção traqueal são recomendadas


para o diagnóstico de pneumonia associada à ventilação
mecânica (PAV) (3). As culturas devem ser realizadas
de forma quantitativa sendo que a sensibilidade e a
especificidade do resultado variam de acordo com o
método da coleta:

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√ aspirado traqueal: > 106ufc/mL,
com sensibilidade de 38% a 82%
e especificidade de 72% a 85%;

√ lavado broncoalveolar: > 104ufc/mL,


com sensibilidade de 42% a 93%
e especificidade de 45% a 100%;

√ escovado protegido: > 103ufc/mL,


com sensibilidade de 33% a 100%
e especificidade de 50% a 100%.

Os métodos invasivos não são livres de riscos


(hipoxemia grave, hemorragia, arritmias), mas devem
ser considerados em pneumonias rapidamente
progressivas, pneumonias graves em pacientes intubados,
imunocomprometidos e que não responderam à terapêutica
empírica. Quando a broncoscopia não estiver disponível, o
método não-invasivo deve ser utilizado para guiar a terapia
antibiótica.

Para a escolha do método de coleta deve-se


considerar a experiência local, a disponibilidade e o custo
de cada procedimento.

Embora a coloração pelo Gram possa ser utilizada


para direcionar a terapêutica empírica inicial, essa conduta
pode atrasar a administração do antibiótico, não estando
indicada.

Aspirados traqueais negativos (ausência de


bactérias ou células inflamatórias) em pacientes sem
recente mudança na terapia antibiótica (nas últimas 72
horas) têm forte valor preditivo negativo (94%) para PAV.
Outras causas de infecção devem ser investigadas.

Na suspeita de infecção por Legionella sp., a


pesquisa de antígenos na urina pode ser utilizada e tem

15
sensibilidade de 70% a 100% e especificidade de 100%.

Isolados fúngicos na urina representam, na grande


maioria dos pacientes, somente colonização. Infecção
urinária baixa devida à Candida sp é rara e deve ser tratada
apenas em pacientes sem sondas vesicais. A retirada da
sonda vesical de demora contribui para o tratamento. Outra
situação em que o tratamento é considerado inadequado
é a introdução de antifúngico baseada apenas em
culturas positivas isoladas de secreção traqueal, as quais
representam, quase que invariavelmente, colonização de
trato respiratório superior. Entretanto, colonização por
Candida sp é considerada como um dos fatores de risco
para candidemia. Assim, na presença dessa colonização a
decisão sobre a terapia deve ser cautelosa, considerando-
se também a presença de outros fatores de risco e a
gravidade do paciente.

Algumas sugestões para adequar a coleta


de culturas e aumentar a aderência a esta
diretriz:

1. a instituição deve elaborar um protocolo


padronizado para sepse grave com lembretes para
realizar a coleta de hemoculturas antes de administrar os
antibióticos.

2. colocação de avisos em locais onde os antibióticos


são armazenados questionando se as hemoculturas já foram
coletadas antes da administração da antibioticoterapia.

3. atenção a alguns microrganismos contaminantes


frequentes que podem positivar as culturas:
estafilococos coagulase-negativa, Corynebacterium sp.,
Streptococcus viridans, Bacillus sp. (exceto B. anthracis),
Proprionibacterium acnes, Clostridium perfringens.

4. as bactérias com exigências especiais, como


Brucella sp., Leptospira sp., Bartonella sp., Legionella sp,
Mycobacteria sp., não crescem nos meios tradicionalmente
usados.
16
Referências

1. Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA. The clínical
significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis
of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory
and epidemiologic observations. Reviews of infectious diseases.
1983;5(1):35-53. Epub 1983/01/01.
2. Mermel LA, Maki DG. Detection of bacteremia in adults: consequences
of culturing an inadequate volume of blood. Ann Intern Med.
1993;119(4):270-2. Epub 1993/08/15.
3. Society AT, America IDSo. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416

17
3. ANTIBIOTICOTERAPIA

3.1 Antibiótico da primeira hora



Logo que a sepse grave for identificada, antibióticos
devem ser iniciados rapidamente para tratar a infecção
subjacente após a coleta de hemoculturas, de forma
adequada, e também de todas as culturas pertinentes ao
quadro clínico (1). Os antibióticos devem ser administrados
em até uma hora nos casos de sepse grave e choque
séptico (2). Ressalta-se novamente a importância da coleta
das culturas antes do início do tratamento, entretanto as
mesmas não devem atrasar o início da antibioticoterapia.
Apesar de parecer uma abordagem intuitiva, a instituição
de terapia eficiente é frequentemente retardada.

Cada hora de atraso na administração da


antibioticoterapia adequada nos casos de choque séptico
representa aumento significativo da mortalidade, conforme
evidenciado por Kumar et al. (3) (Figura 3.1)

Fração de sobrevida
Efeito acumulativo do início do antibiótico
Fração total de pacientes

0-

0.

12 .99

24 3.9

> 5.9
5

36 9
0.

-
1.

2.

3.

4.

5.

8.

11
-
49

3
.9

99

99

99

99

99

99
9

Tempo do início da hipotensão (horas)

Figura 3.1. Início efetivo acumulativo do antibiótico após


a instalação da hipotensão secundária ao choque séptico
e a sobrevida associada. O eixo “x” representa o tempo em
horas após a primeira documentação da hipotensão induzida
pelo choque séptico. Colunas negras representam a fração
de pacientes sobreviventes com alta hospitalar decorrente da
terapia efetiva de acordo com o intervalo de tempo. As barras
vermelhas representam a fração acumulativa de pacientes que
receberam antibiótico efetivo em algum momento. Modificado
de Kumar et al(3).

18
A avaliação das evidências sugere fortemente que a
administração precoce de antibióticos adequados reduza a
mortalidade em pacientes com sepse por Gram-positivos e
Gram-negativos. O conceito de antibioticoterapia adequada
abrange tanto a susceptibilidade do microorganismo ao
antimicrobiano escolhido quanto a adequação no tempo de
seu início. Assim, a terapia antibiótica inicial empírica deve
incluir uma ou mais drogas com atividade contra todos os
patógenos prováveis (bactéria e/ou fungo) da infecção.
Deve-se lembrar de que nos casos de infecção adquirida
no hospital, a escolha do antibiótico deve estar de acordo
com a prevalência e sensibilidade da flora do local onde
adquiriu a infecção, como UTI ou enfermaria.

Deve-se procurar adequar à disponibilidade dos


antibióticos para que se tenha acesso rápido e seguro,
com o objetivo de não se perder tempo na dispensação
dos mesmos. Assim, uma estratégia apropriada para
aumentar a probabilidade dos antibióticos serem
infundidos prontamente nas situações de urgência inclui
se ter suprimento de antibióticos no departamento de
emergência ou na UTI. A equipe deve estar ciente de que
alguns medicamentos exigem infusão mais lenta, ao passo
que outros podem ser administrados rapidamente ou
mesmo em bolus.

A escolha dos antibióticos deve ser guiada pela


sensibilidade dos patógenos mais comuns na comunidade
e no hospital, tanto quanto pelas informações específicas
sobre o paciente, incluindo intolerância, doença de base
e o cenário clínico. O esquema deve contemplar todos
os patógenos prováveis procurando minimizar erros de
cobertura de agentes mais comuns em pacientes graves.
Há ampla evidência de que a falha na antibioticoterapia
tem efeitos adversos sobre o prognóstico (4). A terapêutica
inicial inadequada é definida pela ausência de um
antimicrobiano direcionado a uma classe específica de
microrganismos ou a administração de antimicrobiano

19
para infecções por agentes resistentes. Os patógenos
mais comumente associados à administração de terapia
inicial inadequada em pneumonias intra-hospitalares
são bactérias Gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter sp., Klebsiella pneumoniae e Enterobacter
sp.) e Staphylococcus aureus, especialmente aqueles
resistentes a oxacilina (MRSA). Em pacientes com infecção
da corrente sanguínea, os agentes mais comuns são os
Gram-positivos (MRSA, estafilococos coagulase-negativo
e enterococos resistentes à vancomicina), Candida sp. e,
menos comumente, Gram-negativos.

A escolha ainda deve se basear na penetração


dos antibióticos de acordo com o sítio de infecção. As
principais fontes de sepse grave ou choque séptico são
pneumonias e infecções abdominais (5, 6). As outras
fontes, geralmente, somam menos de 5% dos casos. Para
otimizar a antibioticoterapia leva-se em consideração a
farmacocinética e a farmacodinâmica dos medicamentos.

A farmacocinética determina, entre outras coisas,


a concentração do fármaco no local da infecção. Esse
conhecimento é muito importante pois pode fazer diferença
na resposta ao tratamento em questão. Um exemplo é a
baixa concentração da ciprofloxacina no tecido pulmonar.
Já a farmacodinâmica auxilia no entendimento da forma
como o medicamento deve ser administrado, ou seja,
há fármacos que têm sua ação baseada no pico sérico,
logo devem ser administrados em dose única, como por
exemplo os aminoglicosídeos. Em contrapartida existem
medicamentos cuja ação baseia-se na área sob a curva e
assim devem ser feitos com tempo de infusão prolongada,
como os beta-lactâmicos (7).

No entanto, restringir antibióticos, particularmente


os de largo espectro, é importante para evitar superinfecção
e diminuir o desenvolvimento de patógenos resistentes. Por
outro lado, os pacientes com sepse grave e choque séptico

20
necessitam desse largo espectro até que o agente causador
e a sensibilidade sejam definidos (8). Assim, estratificação
de risco deve ser empregada para identificar infecções
de alto risco para bactérias resistentes a antibióticos. Os
fatores de risco incluem uso prévio de antibióticos, tempo
de internação prolongado e presença de dispositivos
invasivos (cateter venoso central, tubo traqueal, sonda
vesical etc.).

Esses pacientes de alto risco deverão receber,


inicialmente, combinações de antibióticos que cubram os
patógenos mais prováveis encontrados especificamente na
UTI ou no ambiente hospitalar em que estão internados. Tal
cobertura inicial poderá ser potencialmente modificada, se o
agente for excluído baseado em dados clínicos laboratoriais
específicos, por exemplo, identificação pelo exame direto
(coloração pelo Gram) de materiais biológicos provenientes
do sítio de infecção. A terapia empírica deverá sempre ser
modificada uma vez que o agente seja identificado, ou até
mesmo descontinuada, se o diagnóstico de infecção se
tornar improvável.

Ao escolher a terapêutica inicial, deve-se igualmente


ponderar se Candida sp é um provável patógeno. O atraso
na instituição de terapia antifúngica pelo aguardo de
resultados positivos em culturas está associado ao pior
prognóstico (Figura 3.2). Quando for necessário selecionar
um agente antifúngico empírico (por exemplo, fluconazol,
anfotericina B ou equinocandinas), deve-se considerar
a prevalência local de espécimes de Candida resistentes
a azois (por exemplo, C. glabrata e C. krusei) e o uso
prévio dessas drogas em profilaxia. Fatores de risco para
candidemia também devem ser avaliados (9). São eles o
uso prévio de antibióticos de amplo espectro ou de nutrição
parenteral, presença de cateteres venosos centrais ou de
longa permanência, imunossupressão, insuficiência renal,
cirurgias abdominais múltiplas ou fístulas digestivas,
mucosites, colonização múltiplas por Candida sp.

21
mortalidade hospitalar
Porcentagem de

< 12 12 - 24 24 - 48 > 48
Atraso no início da terapia antifúngica (horas)

Figura 3.2. Relação entre a mortalidade hospitalar


e o tempo de início da terapia antifúngica.
O tempo de início da terapia antifúngica foi definido entre
o momento em que a primeira amostra de hemocultura
para fungo se positivou e aquele em que a primeira dose
de tratamento antifúngico foi administrada ao paciente.
Modificado de Morrell et al(1).

3.2 Doses

Todos os pacientes devem receber uma dose de


ataque completa de cada antibiótico. Como os pacientes
sépticos apresentam volume de distribuição aumentado
tanto pelo aumento da permeabilidade capilar quanto
pela reposição volêmica, as doses iniciais de antibióticos,
mormente aqueles hidrofílicos, devem ser maximizadas
nas primeiras 24 horas, sem correção para disfunção
renal ou hepática. No entanto, os pacientes com sepse ou
choque séptico, frequentemente, apresentam função renal
e hepática anormais, necessitando ajustes posteriores. O
farmacêutico da UTI deve ser consultado para garantir que
as concentrações séricas sejam obtidas com o máximo de
eficiência e menor toxicidade.

22
3.3 Reavaliação em 48 a 72 horas

A prática da estratégia de descalonamento de


antibióticos permite instituir terapêutica inicial ampla
e adequada no tratamento de pacientes de alto risco
e evita, posteriormente, a utilização desnecessária de
antibióticos e consequente indução de resistência. A
reavaliação das culturas e da evolução do caso quanto à
resposta terapêutica deve ser realizada em 48 a 72h. Desta
forma, assim que o agente causador e a sensibilidade
antibiótica forem identificados, a restrição do número e
do espectro de ação dos antibióticos será uma estratégia
importante para reduzir o desenvolvimento de patógenos
resistentes, a toxicidade e para contenção de custos (1).
Além da maior utilização de antibióticos, o aumento do
número de casos de maior gravidade que necessitem
de procedimentos invasivos e de pacientes transferidos
de outros hospitais aumentam o risco de resistência
bacteriana dentro das unidades de terapia intensiva.

Assim, tão logo se identifique o agente, a


redução do espectro bem como o descalonamento para
monoterapia deve ser encorajado, pois não existe evidência
de que o tratamento combinado seja mais eficiente do
que a monoterapia, exceto em situações específicas.
Nos casos em que o paciente se encontre neutropênico
sugere-se antibioticoterapia combinada empírica
(10). Para pacientes com infecções graves por germes
multiresistentes e difíceis de tratar, como por exemplo
Pseudomonas sp ou Acinetobacter sp, sugere-se o uso
de terapia combinada. Em pacientes selecionados, com
infecções graves e insuficiência respiratória ou choque,
a terapia combinada está claramente recomendada, com
associação de betalactâmicos de espectro estendido e
aminoglicosídeos ou quinolonas para pacientes com
bacteremia por Pseudomonas sp. ou a combinação
de betalactâmicos e macrolídeos para pacientes com
bacteremia por Streptococcus pneumoniae.

23
3.4 Duração da antibioticoterapia

Quando for utilizada empiricamente terapia


combinada, sugere-se que a associação de antibióticos não
ultrapasse de três a cinco dias. Assim o descalonamento
para terapia única é o mais apropriado, tão logo a
susceptibilidade do agente seja conhecida.

O tempo de tratamento deve ser de sete a dez


dias de acordo com a resposta clínica do paciente. Nos
casos de maior complexidade, com resposta clínica
lenta, focos de infecção não controlados ou que tenham
deficiências imunológicas, incluindo neutropenia, o tempo
de tratamento pode se prolongar (11).

Se a síndrome clínica for determinada como não


infecciosa, recomenda-se que a terapêutica antimicrobiana
seja interrompida imediatamente para minimizar a
probabilidade do paciente desenvolver patógenos
resistentes ao antibiótico ou efeito adverso relacionado à
droga. É importante lembrar que 50% das hemoculturas
nos casos de sepse grave ou choque séptico são negativas,
ainda que muitos desses casos sejam causados por
bactérias ou fungos. Assim a avaliação clínica integrada
aos dados laboratoriais ajudam na decisão da suspensão
dos antibióticos.

A dosagem de procalcitonina ou de biomarcadores


similares, embora não claramente úteis no diagnóstico
diferencial entre sepse e resposta inflamatória sistêmica
de outra origem, podem ser usadas para orientar a
suspensão de antimicrobianos empíricos em pacientes
onde a suspeita de foco infeccioso não se confirma ou
para nortear a duração da antibioticoterapia. Entretanto,
estudos adicionais ainda são necessários.

24
A figura 3.3 mostra como se deve utilizar antibióticos
no paciente séptico considerando todas as questões
citadas.

Sepse grave e choque séptico

Coleta de culturas
(hemoculturas e outras culturas pertinentes)

Fatores de risco para germes


NÃO SIM
multiresistentes?

Limitar espectro antibiótico Antibiótico amplo espectro

Reavaliação em 48 a 72 horas
Checar resultados de culturas
Reavaliar a evolução clínica e
reversão das disfunções orgânicas

NÃO Evolução clínica favorável SIM

Culturas + Culturas - Culturas + Culturas -

Novas coletas Reavaliar e considerar


Ajuste de
de culturas, suspensão dos
antibioticoterapia. Realizar
rever antibioticoterapia. antibióticos,
Avaliar complicações, descalonamento
Avaliar complicações, se houver alta
investigar novos dos antibióticos
investigar novos probabilidade de
sítios de infecção, se possível.
sítios de infecção, ausência de
rever diagnóstico.
rever diagnóstico. infecção.

Figura 3.3. Estratégia para o uso racional de antibióticos.


Modificado de Guidelines for the management of adults with hospital-
acquired, ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia
(12).

25
3.5 Utilização de diretrizes e protocolos

A utilização de diretrizes, locais e nacionais, diminui


potencialmente o uso desnecessário de antibióticos
e melhora a eficiência da terapêutica. Assim, evitam-
se administrações inadequadas, minimizam-se efeitos
adversos, reduz-se tempo de uso e custos, além de
prevenir superinfecções e resistência. Infelizmente,
mesmo diretrizes bem desenvolvidas podem não traduzir
amplamente os algoritmos de tratamento. Alguns desvios
das diretrizes/protocolos são esperados em virtude da
decisão médica baseada em características individuais
de alguns pacientes, a julgamento e experiência dos
profissionais. Protocolos locais têm maiores chances de
serem aceitos e implantados. Estratégias para otimizar a
utilização dos antibióticos devem ser adotadas (Quadro 3.1).

Quadro 3.1 Orientações práticas para


otimização do uso de antibióticos em UTI

• Institua tratamento inicial adequado para infecções


graves (por exemplo, pneumonia, infecção da corrente
sanguínea)
• Conheça os agentes predominantes na comunidade e no
hospital
• Mantenha-se atualizado sobre o perfil de sensibilidade
dos agentes de sua UTI
• Proceda à drenagem de abscessos, empiemas e outras
coleções infectadas
• Monitore nível sérico dos antibióticos quando apropriado
e atinja níveis terapêuticos
• Proceda à remoção de corpos estranhos infectados (por
exemplo, cateteres venosos centrais)
• Minimize resistência aos antibióticos, evitando pressão
seletiva causada pelo uso abusivo de antibióticos
• Evite cursos prolongados de terapia antibiótica empírica
• Estabeleça protocolos para prescrição de antibióticos

26
• Use antibióticos de espectro restrito quando baseados
por resultados de cultura
• Considere descalonamento de antibióticos baseado em
dados microbiológicos e evolução clínica
• Desenvolva critérios predeterminados para a
descontinuação da terapia antimicrobiana
Modificado de Kollef MH et al (13)

Referências

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candida bloodstream infection until positive blood culture results
are obtained: a potential risk factor for hospital mortality. Antimicrob
Agents Chemother. 2005;49(9):3640-5. Epub 2005/08/30.
2. Moreno R. Sepsis guidelines update 2011: what is new this year? In:
http://www.esicm.org/07-congresses/0C-flashconferences/Visu.asp?
booSecurite=1&intIdIntervention=9944&intIdEvenement=13, editor.
The ESICM Congress Berlin LIVES 2011: European Society of Intensive
Care Medicine; 2011.
3. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al.
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial
therapy is the critical determinant of survival in human septic shock*.
Crit Care Med. 2006;34(6):1589-96.
4. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence
of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on
patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000;118(1):146-55.
5. Silva E, Pedro MdA, Sogayar ACB, Mohovic T, Silva CLdO, Janiszewski
M, et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care.
2004;8(4):R251-60.
6. Júnior S, João Andrade L, David C, Hatum R. Sepse Brasil: estudo
epidemiológico da sepse em Unidades de Terapia Intensiva brasileiras.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2006;18:9 - 17.
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for patients with severe sepsis and septic shock: an evidence-based
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8. Corrêa L, Silva EU. Uso racional de antimicroianos e a resistência
microbiana. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_
rm/cursos/atm_racional/modulo1/objetivos.htm: Anvisa; 2008.
9. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, Filler SG, Dismukes WE, Walsh TJ, et al.
Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis. 2004;38(2):161-
89. Epub 2003/12/31.
10. Klastersky J. Management of fever in neutropenic patients with different
risks of complications. Clin Infect Dis. 2004;39 Suppl 1:S32-7. Epub
2004/07/14.
11. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al.
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med.
2008;34(1):17-60.
12. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. Epub 2005/02/09.
13. Kollef MH et al. Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit
setting. Crit Care Med. 2001;5:189-95.

27
4. LACTATO SÉRICO

Um dos objetivos essenciais no tratamento
do paciente com sepse grave e choque séptico é o
restabelecimento da perfusão tecidual. Assim, todos os
pacientes com suspeita de sepse grave devem ter o seu
lactato sérico dosado o mais rápido possível. Pacientes com
hiperlactatemia apresentam maior risco de morte; mesmo
aqueles com valores moderados entre 2 e 4 mmol/L (18 – 36
mg/dl) podem ter quase 2,5 vezes maior chance de evoluir
para óbito (1). Bakker et al. demonstraram que aqueles
indivíduos com hiperlactatemia persistente por mais de
24 horas têm aumento do risco de morte (2). Entretanto
o dado isolado do lactato não auxilia na avaliação da
resposta terapêutica nem da probabilidade de sobrevida.
Por isso, para ambos os aspectos, o acompanhamento do
clareamento do lactato se faz importante (3-5). Indivíduos
que apresentam clareamento de lactato maior que 10%
nas primeiras 6 horas de tratamento têm maior chance de
sobrevida (3) (Figura 4.1).

Clareamento de Lactato < 10%


Probabilidade de sobrevida

Clareamento de Lactato > 10%


0

10

20

30

40

50

60

Dias

Figura 4.1. Curva de sobrevida de acordo com o clareamento


de lactato em pacientes com sepse grave e choque séptico.
Modificado de Nguyen et al. (2).

28
Além de marcador prognóstico, o clareamento do
lactato pode ser um alvo terapêutico, assim esforços devem
ser feitos para diminuir e corrigir o mais rápido possível
a hiperlactatemia. Novas dosagens de lactato devem ser
realizadas a cada 2 horas. Estudos têm demonstrado que
a estratégia de otimização hemodinâmica visando diminuir
a concentração de lactato inicial em 10% ou 20% a cada 2
horas é equivalente a meta de otimização da SvcO2 > 70%
(5, 6). Assim, a normalização da saturação venosa central
e normalização do lactato são metas a serem atingidas na
ressuscitação precoce dos pacientes com sepse grave e
choque séptico nas primeiras 6 horas. Esse assunto será
abordado com mais detalhes na sessão sobre terapia
precoce guiada por metas.

Referências

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et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis
independent of organ failure and shock. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7.
2. Bakker J, Gris P, Coffernils M, Kahn RJ, Vincent J-L. Serial blood lactate
levels can predict the development of multiple organ failure following
septic shock. Am J Surg. 1996;171(2):221-6.
3. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, et
al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe
sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32(8):1637-42.
4. Nguyen HB, Loomba M, Yang JJ, Jacobsen G, Shah K, Otero RM, et al. Early
lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation,
coagulation, apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe
sepsis and septic shock. J Inflamm (Lond). 2010;7:6.
5. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA, et
al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of
early sepsis therapy: a randomized clínical trial. JAMA. 2010;303(8):739-46.
6. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, Sleeswijk Visser SJ, van der
Klooster JM, Lima AP, et al. Early Lactate-Guided Therapy in Intensive
Care Unit Patients: A Multicenter, Open-Label, Randomized Controlled
Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(6):752-61.

29
5. REPOSIÇÃO VOLÊMICA

A redução do volume circulante nas horas iniciais da


sepse grave/choque séptico é decorrente da venodilatação,
aumento da permeabilidade capilar, aumento das perdas
insensíveis e redução da ingesta hídrica oral. Isto leva a
alteração da relação conteúdo-continente, propiciando um
estado de hipovolemia relativa com redução do conteúdo
intravascular e consequente redução do enchimento do
ventrículo direito (1). Como a quantidade que retorna para
o coração direito se encontra diminuída, e os ventrículos
direito e esquerdo trabalham em série, o volume sistólico
do ventrículo esquerdo estará diminuído em decorrência
do menor volume oriundo do ventrículo direito. Isto
acarretará na diminuição de fluxo, ou seja, do débito
cardíaco, produto entre a frequência cardíaca e o volume
sistólico. Assim, instala-se estado de hipovolemia e
o débito cardíaco pode apresentar valores numéricos
absolutos dentro da normalidade secundário ao aumento
da frequência cardíaca. Entretanto, isto não significa que o
fluxo esteja adequado aos tecidos.

Ainda na sepse pode-se observar redução da função


miocárdica em pacientes hígidos prévios ou agravamento
e maior comprometimento nos casos que exista disfunção
ventricular prévia (2). Esta disfunção tem origem
multifatorial, pela ação de vários mediadores inflamatórios,
como fator de necrose tumoral, interleucina 1-β, radicais
superóxidos, óxido nítrico, endotoxinas provenientes de
bactérias, etc.

A hipovolemia relativa associada ou não à disfunção


ventricular esquerda contribui para redução da perfusão
tecidual sistêmica e disfunção orgânica. No geral, cerca
de 15% dos pacientes necessitaram de inotrópicos, sendo
que a grande maioria irá restabelecer o fluxo adequado
apenas com a infusão e reposição de fluidos (3). Pacientes
hipotensos ou com lactato arterial superior a 4 mmol/L (36

30
mg/dL) necessitam de expansão volêmica agressiva para
restaurar seu volume circulante efetivo visando correção
das alterações da perfusão sistêmica (4).

Recomenda-se que a ressuscitação de fluidos inicial


deva ser feita preferencialmente com cristaloides. Soluções
albuminadas a 4 ou 5% podem ser também utilizadas. O
estudo SAFE mostrou que a albumina 4% em comparação
com solução de ringer lactato é segura, embora sem
diferença em termos de redução de mortalidade ou
qualquer outro desfecho clínico (5). Entretanto, a análise
do subgrupo de pacientes sépticos desse estudo, apontou
para potencial benefício da solução albuminada a 4% (5,
6). O mesmo benefício foi sugerido por recente metanálise
(7).

O uso de outros coloides na sepse ainda é assunto


controverso. Coloides não protéicos tipo amido de alto peso
molecular (≥200 KDa ou com grau de substituição > 0,4)
devem ser evitados por comprovado risco de lesão renal
e indução de coagulopatia por consumo do fator de von
Willebrand (8-10). As gelatinas apresentam como efeito
colateral mais comum a anafilaxia e os dextrans estão
em desuso. O papel das novas gelatinas fluidicamente
modificadas e dos novos amidos (130/0,4, por exemplo)
e a segurança de sua utilização são objeto de diversos
estudos ainda em andamento e devem ser utilizados com
cautela na presença de disfunção renal ou distúrbios de
coagulação (11).

As soluções cristaloides mais utilizadas são o soro


fisiológico (NaCl 0,9%) e o ringer lactato. Quando infundido
em grandes alíquotas, o primeiro pode provocar acidose
hiperclorêmica, todavia, o efeito dessa acidose sobre o
quadro clínico do paciente ainda não se encontra elucidado.
O ringer lactato pode levar a disfunção endotelial (12). Ao
otimizar as pressões de enchimento para o mesmo alvo, é
necessário infusão de volume 3 vezes maior de cristaloides

31
em relação aos coloides. Como consequência, o emprego
de cristaloides pode resultar em edema periférico ou até
mesmo edema pulmonar.

A reposição volêmica inicial deve ser precoce e


agressiva. Pacientes hipotensos ou com hiperlactatemia
(valores de lactato superiores a normalidade) devem receber
inicialmente 30ml/Kg de peso de soluções cristaloides
rapidamente. Aqueles que apresentarem hipotensão
refratária a infusão inicial de fluidos ou hiperlactatemia
com valores de lactato > 2 vezes o valor da normalidade
devem ser submetidos a ressuscitação guiada por metas
como será discutido adiante. Maior quantidade de fluidos
pode ser necessária para adequar a perfusão tecidual.

A reposição volêmica deve ser iniciada o mais rápido


possível no curso do choque séptico, antes mesmo da
admissão na UTI. Essa reposição deve ser rápida, na forma
de desafios hídricos com infusão de 500 a 1000 ml em
curtos períodos de tempo. A precisão na infusão de fluidos
não é facilmente determinável, de modo que repetidas
reposições devem ser administradas e reavaliadas. A
resposta a essa reposição pode ser avaliada tanto através
de melhora de parâmetros dinâmicos, quanto estáticos,
como melhora da pressão arterial ou da frequência
cardíaca. Pacientes cardiopatas podem necessitar de maior
período de tempo até que a reposição volêmica possa
ser considerada adequada. Deve-se detalhar o tipo de
solução, o volume e a duração de uma prova volêmica,
assim como os parâmetros que serão observados para
orientar as quantidades a serem infundidas, o objetivo a
ser alcançado e o limite de segurança utilizado.

32
Referências

1. Nduka OO, Parrillo JE. The Pathophysiology of Septic Shock. Crit Care
Clin. 2009;25(4):677-702.
2. Fernandes CJ, Jr., de Assuncao MS. Myocardial dysfunction in sepsis:
a large, unsolved puzzle. Crit Care Res Pract. 2012;2012:896430. Epub
2012/04/07.
3. Rabuel C, Mebazaa A. Septic shock: a heart story since the 1960s.
Intensive Care Med. 2006;32(6):799-807. Epub 2006/03/30.
4. Rivers EP, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al.
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shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-77.
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care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-56.
6. Delaney AP, Dan A, Mccaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a
resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and
meta-analysis. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.
7. Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a
resuscitation fluid for patients with sepsis: a systematic review and
meta-analysis. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91. Epub 2011/01/21.
8. Huter L, Simon TP, Weinmann L, Schuerholz T, Reinhart K, Wolf G, et al.
Hydroxyethylstarch impairs renal function and induces interstitial
proliferation, macrophage infiltration and tubular damage in an isolated
renal perfusion model. Crit Care. 2009;13(1):R23. Epub 2009/02/26.
9. Schortgen F, Girou E, Deye N, Brochard L, Group CS. The risk
associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive
Care Med. 2008;34(12):2157-68.
10. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler
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severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358(2):125-39.
11. The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial: protocol for a multi-
centre randomised controlled trial of fluid resuscitation with 6%
hydroxyethyl starch (130/0.4) compared to 0.9% sodium chloride (saline)
in intensive care patients on mortality. Intensive Care Med.
2011;37(5):816-23. Epub 2011/02/11.
12. Savage SA, Fitzpatrick CM, Kashyap VS, Clouse WD, Kerby JD. Endothelial
dysfunction after lactated Ringer’s solution resuscitation for
hemorrhagic shock. J Trauma. 2005;59(2):284-90. Epub 2005/11/19.

33
6. TERAPIA GUIADA POR METAS

Pacientes sépticos que, apesar da reposição volêmica


inicial (30 mL/kg de cristaloide), mantiverem hipoperfusão
tecidual caracterizada por hipotensão arterial (PAM <
65 mmHg) ou lactato inicial > 4 mmol/L (> 36 mg/dL),
deverão ser incluídos em um protocolo de ressuscitação
precoce guiado por metas (Figuras 7.1 e 7.2) (1).

Esse protocolo deve ser iniciado tão logo o estado


de hipoperfusão tecidual seja reconhecido e não deve ser
retardado nem mesmo em função da transferência a unidade
de terapia intensiva (UTI). De acordo com as recomendações
da Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis
Campaign), as metas a serem atingidas nas primeiras seis
horas de tratamento ou de “ressuscitação” devem incluir
(1):

▪ Pressão venosa central (PVC): entre 8 e 12


mmHg (pacientes em respiração espontânea) ou
entre 12 e 15 mmHg (pacientes sob ventilação
mecânica invasiva ou com diminuição a complacência
ventricular);
▪ Pressão arterial média (PAM): ≥ 65 mmHg;
▪ Débito urinário: > 0,5 mL/kg/hora;
▪ Saturação venosa central (SvcO2) ou mista
(SvO2) de oxigênio: ≥ 70% ou ≥ 65%, respectivamente.

Em pacientes com níveis de lactato iniciais elevados


secundários a hipoperfusão tecidual, sugere-se também
intervenções visando a normalização desse lactato o mais
rapidamente possível.

Se durante as primeiras 6 horas de ressuscitação


as metas de SvcO2 ou SvO2 não forem atingidas ou
o clareamento do lactato for menor que 10% após
ressuscitação volêmica visando os níveis citados de PVC,
sugere-se a transfusão de concentrados de hemácias em
pacientes com hematócrito < 30% e/ou a administração de
dobutamina (até a dose máxima de 20 μg/kg/minuto).
A ressuscitação dos pacientes com sepse grave e
com lactato > 4 mmol/L (ou 36 mg/dL) ou em choque

34
séptico deve ser iniciada precocemente (1, 2). Quanto
mais retardado for o início da ressuscitação, menores
serão os benefícios atingidos. Isso faz sentido, visto que
o propósito da ressuscitação é prevenir a evolução ou
o desenvolvimento de novas disfunções orgânicas. Até
o momento, a única estratégia eficaz é iniciá-la o mais
rápido possível.

Rivers et al realizaram um estudo randomizado,


controlado, com pacientes com sepse grave e choque
séptico admitidos no departamento de emergência de
um hospital terciário (2). Os pacientes admitidos com
critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SIRS) decorrentes de um quadro infeccioso associados à
hipotensão arterial e/ou ao lactato > 4 mmol/L (36 mg/
dL) foram randomizados para dois grupos de tratamento:
grupo terapia convencional e grupo terapia precoce guiada
por metas (EGDT) (Figura 6.1).

PAS < 90 mmHg ou


lactato > 4 mmol/l (36 mg/dl)

O2 suplementar ventilação
mecânica, sedação, cateter,
venoso central e arterial,
sondagem vesical

< 8mmHg
respiração espontânea
ou
8 – 12 mmHg
< 12mmHg
respiração espontânea Cristaloide
ventilação mecânica
ou PVC
12 – 15 mmHg Cristaloide
ventilação mecânica

< 65 mmHg Drogas


> 65 e < 90 mmHg PAM vasoativas
> 90 mmHg

< 70% > 70%


Agente Inotrópico
SvcO
2
Transfusão de concentrados de < 70%
hemácias até hematócrito > 30%

Não Metas Atingidas

Figura 6.1. Protocolo de ressuscitação precoce guiado


por metas(2).

35
Nesse estudo, os pacientes randomizados ao grupo
EGDT receberam mais fluidos nas primeiras 6 horas de
ressuscitação (4,981 ± 2,984 mL vs. 3,499 ± 2,438 mL, p
< 0,001), mais transfusões de hemácias (64,1% vs. 18,5%,
p < 0,001) e mais inotrópicos (13,7% vs. 0,8%, p < 0,001)
em comparação ao grupo de terapia convencional. Nas
66 horas subsequentes, o grupo-controle recebeu mais
transfusão de hemácias (p < 0,001), mais vasopressores
(p = 0,03), utilizaram mais ventilação mecânica (p <
0,001) e mais cateteres de artéria pulmonar (p = 0,04). A
mortalidade hospitalar foi maior no grupo controle quando
comparado ao grupo da terapia precoce (46,5% versus
30,5%, p = 0,009). Essas diferenças foram mantidas ao
longo de 28 dias (p = 0,01) e 60 dias (p = 0,03) (2). Vários
estudos mais recentes continuam demonstrando que a
adoção dessas metas no atendimento precoce a pacientes
com sepse grave e choque séptico tem o potencial de
reduzir a mortalidade (3-6). Uma sugestão de protocolo
de tratamento pode ser encontrada na figura 6.2.

6.1 Pressão venosa central

Para o caso específico da reposição volêmica, a


meta estabelecida pela Campanha Sobrevivendo à Sepse
é atingir PVC entre 8 e 12 mmHg. Em pacientes sob
ventilação mecânica, recomenda-se um alvo mais elevado
de PVC entre 12 e 15 mmHg, empiricamente, levando-se
em conta a presença de pressão expiratória final positiva
e aumentos na pressão intratorácica (1). Estes valores
mais elevados também devem ser considerados nos
pacientes com diminuição da complacência ventricular (7).

Todavia, os pacientes devem ser cuidadosamente


observados quanto à presença de sinais de congestão
pulmonar durante a ressuscitação volêmica. A necessidade
de fluidos na sepse grave é variável. Por causa da
venodilatação e do extravasamento capilar, a maioria
dos pacientes requer agressiva reposição volêmica nas
primeiras 24 horas. A presença de insuficiência cardíaca

36
congestiva (ICC) concomitante não deve significar ausência
de necessidade de ressuscitação volêmica ou necessidade
de diuréticos na fase inicial. É importante ressaltar que o
balanço hídrico é tipicamente positivo e não deve ser utilizado
no julgamento das necessidades hídricas nesse período.

Sepse

Reposição volêmica inicial


30 ml/Kg em 40 min

PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg


ou
Lactato arterial > 36 mg/dL (4 mmol/L)

Cateter venoso central e arterial


Sondagem vesical (diurese < 0,5 mL/kg/h)
Considerar IOT e VM

Sim

PVC > 8 – 12 mmHg


Fluid challenge
respiração espontânea
Não 500 – 1000ml cristaloides Índice cardíaco > 10%
ou
300 – 500 colóides
PVC > 12 – 15 mmHg
ventilação mecânica

Sim Não

Rever necessidade
PAM > 65mmHg Não Noradrenalina e IOT caso noradrenalina
em doses crescentes
Sim

SvcO2 > 70% Dobutamina SvcO2 > 70%


Não
Clareamento de lactato > 10% (até 20μg/kg/min) Clareamento de lactato > 10%

Sim
Não Sim

Metas atingidas Sim

Hematócrito > 30%

Monitoração
Não

Transfusão de concentrado
de hemácias para
hematócrito > 30%

Figura 6.2. Exemplo de protocolo de ressuscitação guiado por


metas para pacientes com sepse grave e choque séptico.
IOT = intubação orotraqueal, VM = ventilação mecânica, PAS =
pressão arterial sistólica, PAM = pressão arterial média, PVC =
pressão venosa central, SvcO2 = saturação venosa central de
oxigênio, CrLac = clareamento de lactato [(lactato inicial – lactato
final) / lactato inicial) x 100%] e Ht = hematócrito.

37
Algumas considerações sobre monitoração de
PVC devem ser lembradas, sem, no entanto, diminuir a
importância dessa medida dentro das primeiras 6 horas
de ressuscitação. Recentemente, evidências clínicas
crescentes vêm-se acumulando a respeito das limitações
da PVC como indicador de “volemia”. As medidas estáticas
das pressões de enchimento cardíacas, como PVC e pressão
de oclusão da artéria pulmonar (POAP) apresentam apenas
cerca de 50% de sensibilidade e especificidade na predição
de aumento no débito cardíaco (ou volume sistólico) após
prova volêmica (8). Isso, muito provavelmente, em função
das inúmeras interferências sofridas por essas medidas
realizadas em pacientes sépticos de terapia intensiva
(complacência vascular, cardíaca e da caixa torácica,
interferências da pressão pleural e abdominal) (8).

Além disso, esses pacientes apresentam variações


constantes no tônus vascular (por mediadores inflamatórios
ou intervenções terapêuticas) e aumento de permeabilidade
capilar, o que contribui, efetivamente, para variação do
volume circulante efetivo. Isso coloca em cheque, inclusive,
o próprio conceito de “volemia” nessas circunstâncias.
Baseando-se nessas dificuldades, novas variáveis têm sido
investigadas com o objetivo de se identificarem sinais
que possam ser preditores de responsividade a fluidos ou
capazes de identificar pré-carga recrutável (ou seja, aquilo
que efetivamente se deseja quando se administra volume:
aumento do débito cardíaco e melhora na perfusão tecidual)
(9-14).

Medidas dinâmicas, como as variações respiratórias


na pressão sistólica, na pressão de pulso arterial e no
volume sistólico (ΔPS, VPP, ΔVS, respectivamente), são
exemplos de marcadores mais acurados na avaliação da
responsividade à expansão volêmica (11). Por outro lado,
essas medidas também possuem limitações. Por exemplo,
a variação da pressão de pulso (VPP) (Figura 6.3), o método
mais bem estudado entre eles, só foi validado para pacientes
sedados, sob ventilação mecânica, em volume controlado

38
de 8 a 12 mL/kg, com valores de pressão expiratória final
positiva (PEEP) inferiores a 10 cmH2O e em ritmo sinusal
(10).

Apesar disto tudo, por ser facilmente mensurada,


amplamente disponível e ter sido testada em um ensaio
clínico randomizado (embora em um “pacote fechado” de
medidas, onde não é possível identificar o peso de cada
uma das intervenções que o compõe ou, até mesmo, o
possível malefício de alguma delas) (2), a meta de PVC
continua sendo recomendada (7), principalmente na
sala de emergência, onde muitas vezes se encontram
dificuldades para a monitoração invasiva da pressão
arterial. Possivelmente, uma avaliação geral, incluindo
a combinação de dados clínicos (pressão arterial, débito
urinário, perfusão cutânea e nível de consciência), variáveis
relacionadas à pré-carga recrutável, com os valores do
lactato sérico e SvcO2, deva ser a maneira mais adequada de
fornecer a melhor terapêutica disponível a esses pacientes.
PVA (cm H2O)

5 cmH2O
A
PA (mmHg)

B
D 40 mmHg
Tempo (s)

PPmax = A - B
VPP = PPmax - PPmin
(PPmax + PPmin)/2
PPmin = C - D

Figura 6.3. Análise da variação da pressão de pulso (VPP)


(7). A pressão sistólica (PS) e a pressão de pulso (PP) (pressão
sistólica – pressão diastólica) é máxima durante a inspiração
(PSmax e PPmax), diminui alguns batimentos após e é mínima
na expiração (PSmin e PPmin). A variação da pressão sistólica
(VPS) é a diferença entre PSmax e PSmin. PA = pressão arterial em
mmHg; Pva= pressão de via aérea em cmH2O.

39
6.2 Saturação venosa central (SvcO2) e mista (SvO2) de
oxigênio

Conforme destacado anteriormente, a terapia


guiada por metas representa uma tentativa de predefinir os
objetivos para auxiliar os clínicos na ressuscitação à beira
do leito de pacientes com choque séptico. Os objetivos são
ajustar a pré-carga (PVC) e a oferta de oxigênio à demanda
(SvcO2). Seguindo o protocolo, assim que se detecte lactato
> 4 mmol/L(36 mg/dL), ou que a hipotensão se mostre
refratária à reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de
cristaloide, além de manter PVC entre 8 e 12 mmHg e a
PAM > 65mmHg, deve-se atingir SvcO2≥70% (1).

A SvcO2 guarda relação, principalmente em termos


de tendência, com a saturação venosa mista (15). Em geral,
na sepse, a SvcO2 é, aproximadamente, cerca de 5% a 7%
maior que a SvO2 (16). Apesar da existência da diferença
absoluta entre essas medidas e de certa variabilidade em
diferentes situações clínicas, a saturação venosa central
está bem validada como meta terapêutica a ser utilizada
na ressuscitação inicial de pacientes com sepse grave
e choque séptico, ou seja, nas primeiras 6 horas (17).
Neste contexto, tanto a mensuração contínua quanto à
intermitente da saturação venosa são aceitáveis. São três
estratégias principais para manter a SvcO2≥ 70%:

1) Reposição volêmica: descrita anteriormente


2) Administração de inotrópicos: supondo que o
paciente foi adequadamente ressuscitado e que a
PVC seja ≥ 8 mmHg, pode ser que o débito cardíaco
seja insuficiente para atender à demanda metabólica,
apesar do adequado volume circulante.
Em alguns casos, o débito
cardíaco, independentemente de seu
valor numérico absoluto estar acima
do valor de referência de normalidade, pode
ser inadequado em relação às necessidades

40
do organismo em decorrência da disfunção
miocárdica produzida pela sepse. Nestes casos, a
infusão de dobutamina deve ser empregada
para aumentar a oferta de oxigênio e titulada
conforme a necessidade após cada reavaliação (até
o máximo de 20 mcg/kg/minuto)(1).
Se a dobutamina produzir hipotensão arterial,
a noradrenalina deve ser utilizada para
contrabalançar os efeitos vasodilatadores
da dobutamina. Rever a necessidade
de mais fluidos também é pertinente, pois em
estados de pré-carga baixa, o enchimento
diastólico é limitado e a taquicardia induzida pelo
efeito β1 da dobutamina pode piorá-lo,
gerando queda no débito cardíaco e,
consequentemente, na pressão arterial.
O ecocardiograma (evidenciando déficit difuso
de contratilidade) e dosagem de marcadores
cardíacos (notadamente, troponina e peptídeo
cerebral natriurético) também podem ser úteis
nesses casos, para o diagnóstico de disfunção
miocárdica induzida pela sepse. Todas essas
alterações cardíacas são reversíveis com o
tratamento do processo infeccioso, tendo duração
entre 7 a 10 dias (18).
3) Hemotransfusão: durante o protocolo de terapia
precoce, se o paciente estiver anêmico (hematócrito
< 30%), deve-se considerar a transfusão de
concentrado de hemácias. Por outro lado, deve-
se contrabalançar os potenciais riscos e benefícios
das hemotransfusões (principalmente, em situações
de hematócritos limítrofes, presentes de forma
crônica (19).

Entretanto, cabe ressaltar que um paciente séptico,


sob ventilação mecânica com pressão positiva, com PVC ≥
12 mmHg, pode ainda apresentar necessidade de expansão
volêmica adicional.

41
Por fim, em nenhuma circunstância deve-se elevar
o débito cardíaco e/ou a oferta de oxigênio a níveis
supranormais pré-estabelecidos, superando a própria
demanda metabólica, no sentido de reverter hipoxia
tecidual (20). Esse tipo de terapia está contraindicada
em pacientes sépticos. Assim, a SvcO2 constitui meta
terapêutica nas primeiras 6 horas de tratamento e não de
forma tardia. Corrigir e otimizar a SvcO2 nesse período
significa, em última análise, oferecer mais oxigênio para os
tecidos na fase em que mais precisam, e principalmente,
antes da instalação das disfunções orgânicas. Não existe
nenhuma evidência de benefício no uso dessa variável fora
das primeiras 6 horas do desenvolvimento da sepse grave
ou do choque séptico. Realizar esta meta tardiamente
pode aumentar o risco de morte, por isso a necessidade e
importância do reconhecimento e intervenção precoce.

6.3 Vasopressores

Quando a reposição volêmica adequada falha


na restauração de uma pressão arterial apropriada à
perfusão dos órgãos, a terapia com vasopressores deve
ser iniciada (1). A terapia vasopressora pode ser necessária
transitoriamente para sustentar a vida e manter a pressão
de perfusão diante de uma hipotensão ameaçadora,
mesmo quando a volemia ainda não foi adequadamente
restaurada.

Como hipotensão arterial é um achado primário no


choque séptico e sua correção é uma meta terapêutica, a
medida precisa e contínua da pressão arterial é essencial.
Sendo assim, recomenda-se que todo paciente recebendo
terapia vasopressora tenha um catéter arterial inserido
para mensuração contínua da pressão arterial média.

Atualmente, a noradrenalina é a droga de


primeira escolha para corrigir a hipotensão no choque
séptico. Em uma recente meta-análise que incluiu

42
seis estudos randomizados, com um total de 1.408
pacientes, comparando noradrenalina e dopamina como
vasopressores no choque séptico, a administração de
dopamina foi associada a maior risco de morte em relação
à noradrenalina (risco relativo 1,12; IC95% 1,01 a 1,20; p
= 0.035) e a maior risco para desenvolvimento de arritmias
(risco relativo 2,34; IC95% 1,46 a 3,77; p = 0.001) (21). A
dopamina deve ser considerada como alternativa apenas
em situações especiais, como em pacientes com baixo
risco de arritmia e com disfunção sistólica ou frequência
cardíaca baixa.

Opções para suporte vasopressor no choque séptico


incluem a vasopressina e a adrenalina. A vasopressina na
dose de 0.01 a 0.04 unidades por minuto pode ser utilizada
como terapia adjunta a noradrenalina para manutenção da
pressão arterial no choque séptico refratário. Esta terapia
foi avaliada em um estudo multicêntrico, randomizado,
envolvendo 778 pacientes com choque séptico (22). Neste
estudo, a mortalidade hospitalar e a mortalidade em 90
dias foram semelhante nos dois grupos de pacientes
estudados (22).

Em um estudo multicêntrico e randomizado, a


administração de adrenalina mostrou-se equivalente
a associação de noradrenalina com dobutamina como
terapia vasopressora no choque séptico. Neste estudo,
a mortalidade na UTI e a mortalidade hospitalar foram
semelhantes nos dois grupos de pacientes, assim como
o tempo necessário para estabilização hemodinâmica e
a incidência de eventos adversos graves como arritmias,
isquemia de membros e insuficiência coronariana (23).

6.4 Clareamento do lactato

Como já citado, além dessas metas de ressuscitação


das primeiras 6 horas, a normalização do lactato pode
ser incluída, na medida em que a queda de seus níveis

43
séricos guarda íntima relação com redução na mortalidade
por sepse grave ou choque séptico (24-26). Jones et al
realizaram um estudo multicêntrico de não inferioridade
para comparar o clareamento do lactato com a SvcO2 como
metas de ressuscitação inicial de pacientes com sepse
grave e choque séptico (25).

Neste estudo, 150 pacientes foram randomizados


para serem ressuscitados com o objetivo de normalizar a
PVC, PAM e a SvcO2 (≥70%) e 150 pacientes randomizados
para ressucitação com objetivo de normalizar a PVC, PAM
e atingir um clareamento de lactato ≥ 10% durante as
primeiras seis horas (25).

O clareamento de lactato foi calculado da seguinte


forma: ((lactato inicial – lactato final)/ lactato inicial)x100%,
em que o lactato inicial foi medido no início das manobras
de ressuscitação e o lactato final após 2 horas do início da
ressuscitação. Quando o clareamento de lactato era <10%
nas primeiras 2 horas de ressuscitação e o hematócrito <
30%, transfundia-se concentrado de hemácias até atingir
o hematócrito igual ou superior a 30%. Se o clareamento
de lactato fosse < 10% mesmo após hematócrito ≥
30%, iniciava-se dobutamina com objetivo de alcançar
clareamento de lactato > 10%. O clareamento de lactato
era então calculado de uma em uma hora para ajuste das
manobras de ressuscitação (Figura 2) (25).

Os autores reportaram que tanto o grupo


clareamento de lactato como o grupo SvcO2 receberam
quantidades semelhantes de fluídos (4,5 ± 2,36 vs. 4,3
± 2,21L, p = 0,55), vasopressores (72% vs. 75%, p =
0.60), inotrópicos (3% vs. 5%, p = 0,57), transfusão de
concentrado de hemácias (7% vs. 3%, p= 0.20) e ventilação
mecânica (27% vs. 26%, p = 0.99) nas primeiras seis horas
de ressuscitação, além de apresentarem mortalidade
hospitalar semelhante (17% vs. 23%) (25). Entretanto,
esse estudo vem sendo criticado porque grande parte dos
pacientes não apresentava lactato alterado nem SvcO2

44
abaixo de 70% no momento da inclusão, o que dificulta a
interpretação dos resultados.

Resumindo, a terapia guiada por metas constitui-


se de protocolo para cuidados do paciente séptico que
inclui alvos de ressuscitação a serem atingidos durante
a fase inicial do tratamento. Este protocolo envolve
a administração de fluídos, vasopressores e agentes
inotrópicos. Pacientes que após expansão volêmica inicial
com 30 ml/kg de cristaloide permanecem com lactato > 4
mmol/L ou hipotensão (PAM < 65 mmHg) são os que mais
se beneficiam deste pacote de intervenções (Figura 2).

O protocolo de ressuscitação guiado por metas deve


incluir um alvo de PVC (entre 8 e12 mmHg para pacientes
em respiração espontânea e entre 12 e 15 mmHg para
pacientes sob ventilação mecânica com pressão positiva) e
SvcO2(≥ 70%). A sequência do algoritmo de ressuscitação
deve compreender as seguintes etapas: a. reposição
volêmica; b. cateterização venosa central/arterial; c.
monitoração da PVC e SvcO2. Se a PVC for baixa, considere
mais fluidos. Se a SvcO2 continuar baixa após a meta de
PVC atingida, considere transfusão de concentrado de
hemácias se o hematócrito for < 30% ou uso de dobutamina.
Alternativamente a SvcO2, pode-se utilizar o clareamento
de lactato como meta terapêutica.

Não espere a transferência para a UTI para iniciar


a monitoração da PVC e a ressuscitação. A ressuscitação
desses pacientes deve ser iniciada precocemente. Quanto
mais retardado for o início da ressuscitação, menores
serão os benefícios atingidos uma vez que o propósito da
ressuscitação é prevenir o desenvolvimento de disfunções
orgânicas.

45
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47
7. IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL
GERENCIADO

Os atuais dados nacionais mostram que a


mortalidade por sepse no país, mormente em hospitais
públicos vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS),
é muito elevada e bastante acima da mortalidade
mundial. Esse fato, por si só, justifica o planejamento
de ações voltadas à sua redução. As atuais evidências
demonstram que a efetiva implementação de protocolos
assistenciais gerenciados, baseados nas diretrizes da
Campanha de Sobrevivência a Sepse, é capaz de ter
impacto na evolução desses pacientes (1-10). O Instituto
Latino Americano de Sepse – ILAS é a organização
responsável pela condução da Campanha no Brasil (11).
O processo de implementação de protocolos
gerenciados de sepse pode ser dividido em três fases
(Quadro 7.1).

7.1 Fase 1 - Adequação de infraestrutura e processos

Na primeira fase, as condições para implantação do


protocolo serão verificadas e aquelas não conformes serão
corrigidas. Para o início do protocolo e acesso ao software
de coleta de dados todos os itens da fase 1 deverão estar
executados. Os mesmos estão detalhados abaixo.

1. Criação da comissão local de sepse

Cada instituição deverá criar localmente a comissão


encarregada da condução do projeto. Sugere-se que, além
do coordenador local, sejam incluídos representantes
da diretoria, coordenação de enfermagem, Comissão
de Infecção Hospitalar, terapia intensiva, serviços de
emergência e times de resposta rápida, unidade de
internação de clínica médica, laboratório, farmácia e centro
cirúrgico.

48
2. Elaboração de protocolo de tratamento

A instituição deve elaborar protocolo para


atendimento dos pacientes com base nas diretrizes da
Campanha de Sobrevivência a Sepse. A ênfase do protocolo
deverá ser em relação ao pacote de seis horas, tendo em
vista sua importância para melhora da sobrevida dos
pacientes.

3. Definição geográfica da abrangência do projeto.

O protocolo institucional deverá ser disponibilizado


para todas as áreas do hospital. Entretanto, a verificação
de aderência e mortalidade poderá ocorrer em setores
previamente selecionados, a critério da instituição, com
base na suposta prevalência mais elevada de pacientes
sépticos e das condições operacionais disponíveis. As
unidades prioritárias são a terapia intensiva e os serviços
de emergência.

49
Quadro 7.1. Delineamento das fases necessárias à execução
do projeto

FASE DEFINIÇÃO

Avaliação e preparo da
Fase 1
infraestrutura e processos

Fase 2 Estabelecimento da aderência


(Opcional) e mortalidade basais

Instituição do programa de
educação continuada e ações
Fase 3
para melhora da aderência ao
tratamento

50
DETALHAMENTO DURAÇÃO

• Criação do grupo de sepse da instituição


• Elaboração de protocolo de tratamento
• Definição geográfica da abrangência do
projeto
• Elaboração do guia de antibioticoterapia
empírica para a instituição
• Adequação da rotina de dispensação da
primeira dose de antibiótico
• Adequação da rotina laboratorial para coleta
de exames
• Adequação do setor de suprimentos para
fornecimento do material necessário ao 3 meses
protocolo de atendimento
• Adequação do banco de sangue para
fornecimento adequado
• Rotina de priorização no atendimento em
centro cirúrgico
• Produção do material gráfico e de suporte
necessário para divulgação e condução da
campanha
• Definição e treinamento do profissional
responsável pela coleta dos dados

• Coleta de dados basais de aderência e


3 meses
mortalidade

• Lançamento oficial da campanha na instituição


• Programa de educação continuada
18 meses
• Coleta de dados e divulgação dos resultados
coletivos

51
4. Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica

Um dos itens considerados prioritários dentro


do pacote de seis horas é a administração precoce de
antibioticoterapia adequada. Para tal, é importante que
a Comissão de Infecção Hospitalar defina quais são os
esquemas antimicrobianos para os principais focos de
infecção, tanto os de origem comunitária quanto aqueles
adquiridos dentro do ambiente hospitalar. O conhecimento
da flora bacteriana da instituição é fundamental para que o
antibiótico correto seja administrado.

5. Adequação da rotina de dispensação da primeira


dose de antibiótico

Além da antibioticoterapia adequada de início


imediato, é importante que a primeira dose desse
antibiótico seja administrada dentro da primeira hora
de instalação da disfunção orgânica. Para que isso seja
possível, é imprescindível disponibilizar de forma ágil
essa primeira dose, sem necessidade de preenchimento de
formulários ou de liberação do grupo de antimicrobianos.
A forma mais adequada de viabilizar essa administração
deverá ser definida para cada instituição individualmente
ou mesmo para cada setor dentro de uma determinada
instituição, pois as características operacionais são
diversas. São soluções possíveis à manutenção de estoque
mínimo de uma dose de cada antibiótico definido no guia
de antibioticoterapia empírica em cada unidade ou a
identificação diferenciada da prescrição médica (carimbo,
por exemplo) para facilitação de fluxo na farmácia.

6. Adequação da rotina laboratorial para coleta de


exames

A coleta de lactato é o primeiro item do pacote de


tratamento. Para orientação terapêutica é fundamental que

52
o resultado esteja disponibilizado o mais rápido possível,
idealmente dentro de 30 minutos. Para que isso seja
possível, é necessária a criação de rotina para agilização
da coleta, encaminhamento e processamento prioritário da
amostra. Os responsáveis por cada um desses passos devem
ser bem definidos em cada uma das áreas geográficas de
abrangência do protocolo.

Além do lactato, o laboratório está envolvido também


com a coleta de espécimes para pesquisa microbiológica e
de exames para detecção de outras disfunções orgânicas
relacionadas à sepse. É obrigatória a coleta de hemocultura,
além das culturas dos sítios pertinentes ao local da infecção.
Assim, a rotina de coleta desses espécimes de forma
prioritária também precisa ser definida. Deve-se lembrar
que a recomendação é a coleta antes da administração
da primeira dose de antibiótico e que essa deve ser feita
dentro da primeira hora da instalação da disfunção, o que
torna o tempo exíguo para a obtenção das mesmas.

Sugere-se a criação de “kit de sepse” ou “perfil


laboratorial sepse”. Nesse kit deveriam estar incluídos
minimamente: hemograma, gasometria arterial, lactato,
creatinina, bilirrubinas e hemocultura (2 amostras). A
coleta de creatinina e bilirrubinas permite a identificação
da presença de disfunção orgânica.

7. Adequação do setor de suprimentos para


fornecimento do material necessário

O protocolo implica na passagem de cateter central


nos pacientes com sinais claros de hipoperfusão. Para isso,
a rotina do hospital deverá contemplar o fornecimento
de cateteres com a prontidão necessária. Deve estar
envolvido, portanto, o setor de suprimentos do hospital,

53
pois é esperado aumento do consumo mensal de cateteres.
8. Adequação do banco de sangue

Como parte da ressuscitação hemodinâmica baseia-


se na reposição de hemácias, o banco de sangue deverá
estar capacitado a atender esses pacientes com prioridade,
pois o tempo disponível para otimização é de 6 horas.

9. Rotina para priorização de atendimento no centro


cirúrgico

O controle de foco, quando pertinente, faz parte


das medidas iniciais a serem feitas em pacientes sépticos
nas primeiras horas de atendimento. Como pode ser
necessária intervenção em centro cirúrgico, as instituições
devem prever fluxo diferenciado, com priorização desses
pacientes.

10. Produção do material gráfico e de suporte


necessário para divulgação e condução da campanha

Para realização da Campanha serão necessários


materiais gráficos como cartazes explicativos e de
motivação, fluxograma de atendimento e diretrizes, além
do guia de bolso para atendimento. Esse material deve
estar pronto ao final da fase 2 para dar início à campanha.

11. Definição e treinamento do profissional - “case


manager”

Na fase 2 do projeto realizar-se-á a coleta dos dados


basais de aderência e mortalidade. Na fase 3 a coleta deve
continuar, sendo também necessário o monitoramento
do programa de educação continuada, conforme descrito
abaixo. Para tal, é fundamental a seleção e treinamento de
profissional específico para essas ações. O treinamento do
profissional para o processo de coleta de dados deve ser
feito na fase 1.

54
7.2 Fase 2 - Coleta de dados basais

Durante período de três meses serão monitorados


todos os pacientes com sepse grave/choque séptico
admitidos nas unidades de internação selecionadas na
fase 1. Todos os indicadores, utilizados na Campanha de
Sobrevivência a Sepse (12) serão coletados dentro das 24
primeiras horas do diagnóstico da sepse pela equipe de
saúde, com exceção dos dados de mortalidade, coletados
posteriormente. Esses indicadores estão definidos no
quadro 7.2. O principal indicador de desfecho será a
mortalidade hospitalar. Nos pacientes admitidos em
unidades de terapia intensiva, também será coletada a
mortalidade nessas unidades. A coleta será realizada pelo
profissional determinado na fase 1, utilizando o software
de coleta de dados do Instituto Latino Americano de Sepse
(ILAS).

55
Quadro 7.2 – Indicadores a serem utilizados no protocolo
– pacote 6 horas

Indicador Descrição

Lactato Coleta de lactato nas seis primeiras horas

Coleta de hemocultura antes de


antibioticoterapia. Culturas colhidas
Hemoculturas posteriormente à administração do antibiótico
não deverão ser computadas

Administração correta de antibioticoterapia,


considerando-se antibióticos administrados
Antibiótico em até 96 horas antes do diagnóstico da sepse
grave ou dentro das primeiras 24 horas desse
diagnóstico.

Infusão de 20 ml/kg peso de cristaloides nas


seis primeiras horas de diagnóstico em pacientes
Volume/ com lactato acima de duas vezes o valor normal
vasopressor ou com pressão arterial média abaixo de 65
mmHg e uso de vasopressores naqueles que
permanecerem hipotensos após volume.

Monitorizar e obter pressão venosa central


entre 8-12 mmHg para pacientes em ventilação
Pressão espontânea ou 12-15 mmHg para pacientes em
ventilação mecânica naqueles que tinham níveis
venosa central de lactato acima de duas vezes o valor normal
ou que necessitaram vasopressores para manter
pressão arterial acima de 65 mmHg.

Monitorizar e obter saturação venosa central


Saturação acima de 70% em pacientes que tinham níveis
de lactato acima de duas vezes o valor normal
venosa central ou que necessitaram vasopressores para manter
pressão arterial acima de 65 mmHg.

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Definição

Numerador – número de pacientes que colheram lactato nas seis


primeiras horas do diagnóstico
Denominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico

Numerador – número de pacientes que colheram hemocultura antes


do início da antibioticoterapia.
Denominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico

Numerador – número de pacientes em que a administração de


antibioticoterapia de amplo espectro ocorreu dentro da primeira hora
nos pacientes das enfermarias e das UTI e dentro das três primeiras
horas de admissão hospitalar nos pacientes do pronto socorro
Denominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico

Numerador - pacientes que receberam pelo menos 20 ml/Kg de


cristaloides e vasopressores, se necessário, para manter pressão
arterial média acima de 65 mmHg
Denominador – pacientes com lactato acima de duas vezes o valor
normal ou com pressão arterial média acima de 65 mmHg

Numerador – pacientes que obtiveram os níveis mencionados dentro


de 6 horas de diagnóstico da disfunção
Denominador - pacientes com lactato acima de duas vezes o valor
normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão
arterial média acima de 65 mmHg

Numerador – pacientes que obtiveram os níveis mencionados dentro


de 6 horas de diagnóstico da disfunção
Denominador - pacientes com lactato acima de duas vezes o valor
normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão
arterial média acima de 65 mmHg

57
7.3 Fase 3 - Fase de intervenção

A fase de intervenção baseia-se na instituição de


programas de capacitação profissional e no processo de
coleta de dados. A duração total prevista é de 18 meses.

1. Lançamento da campanha na instituição

A campanha será lançada no hospital em data a ser


definida e repetida anualmente. Nesse dia, os profissionais
envolvidos com a campanha farão a divulgação da
mesma. Estratégias para melhor divulgação poderão ser
utilizadas, como a distribuição de material informativo
para profissionais de saúde e público leigo nas entradas
do hospital, encenações e visitas em áreas chaves.

2. Programa de educação continuada

O programa de educação continuada deverá estar


voltado para atendimento das diversas categorias de
profissionais de saúde envolvidos no protocolo, utilizando-
se o curso de educação continuada a distância desenvolvido
para o projeto e outras estratégias elaboradas pela própria
instituição

3. Coleta de dados e divulgação dos resultados


coletivos

Os dados coletados são enviados ao ILAS serão


compilados gerando taxas de aderência aos itens do
pacote. A instituição deverá gerar, trimestralmente,
relatórios automatizados sobre os indicadores de qualidade
referentes à própria instituição e contendo um comparativo
com o restante dos hospitais do país e do mundo. Nesses
relatórios é possível acompanhar a tendência da aderência
a essas diretrizes ao longo do tempo. O profissional
responsável pela coleta deverá também ser responsável
pela difusão dos resultados da campanha dentro do

58
hospital, através da divulgação dos dados presentes nos
relatórios parciais, dos progressos obtidos e das limitações
ainda presentes.

Referências

1. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The Surviving Sepsis
Campaign: results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care
Med;36(2):222-231.
2. Gao F, Melody T, Daniels DF, et al. The impact of compliance with
6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients
with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care
2005;9(6):R764-770.
3. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al. Before-after study of a
standardized hospital order set for the management of septic shock.
Crit Care Med 2006;34(11):2707-2713.
4. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, et al. Improvement in process of care and
outcome after a multicenter severe sepsis educational program in
Spain. JAMA 2008;299(19):2294-2303.
5. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, et al. Implementation of a bundle of
quality indicators for the early management of severe sepsis and septic
shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med
2007;35(4):1105-1112.
6. Jones AE, Troyer JL, Kline JA. Cost-effectiveness of an emergency
department-based early sepsis resuscitation protocol.Crit Care Med
2011;39(6):1306-1312.
7. Zambon M, Ceola M, Almeida-de-Castro R, et al. Implementation of
the Surviving Sepsis Campaign guidelines for severe sepsis and septic
shock: we could go faster. J Crit Care 2008;23(4):455-460.
8. Lin SM, Huang CD, Lin HC, et al. A modified goal-directed protocol
improves clínical outcomes in intensive care unit patients with septic
shock: a randomized controlled trial. Shock 2006;26(6):551-557.
9. Kortgen A, Niederprum P, Bauer M. Implementation of an evidence-
based “standard operating procedure” and outcome in septic shock.
Crit Care Med 2006;34(4):943-949.
10. El Solh AA, Akinnusi ME, Alsawalha LN, et al. Outcome of septic shock
in older adults after implementation of the sepsis “bundle”. J Am
GeriatrSoc 2008;56(2):272-278.
11. Latin America Sepsis Institute. 2011 [cited January 20th]Available
from: http://www.sepsisnet.org/Pages/Home.aspx
12. Surviving Sepsis Campaign - bundles of care. [cited 2011 October
22th ]Available from: http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/
BundlesforImprovement.aspx

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