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1 4° semestre Gustavo Henrique – 2014.2
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4° semestre
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1 4° semestre Gustavo Henrique – 2014.2

Gustavo Henrique 2014.2

1 4° semestre Gustavo Henrique – 2014.2
2 1. Estudos de agregados 2. Estudos de corte transversal 2.1. Vieses de informação e
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1. Estudos de agregados
2. Estudos de corte transversal
2.1.
Vieses
de informação e de
seleção
3.
Estudo de caso-controle
4.
Estudo de coorte
5.
Estudo de intervenção
6.
Confundimento e interação

Gustavo Henrique 2014.2

4. Estudo de coorte 5. Estudo de intervenção 6. Confundimento e interação Gustavo Henrique – 2014.2

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AULA 1 FORMAÇÃO E PESQUISA ESTUDOS DE AGREGADOS:

Na maioria dos estudos, as unidades de observação são os indivíduos, porém nos estudos de agregados ou estudos ecológicos, tem-se como unidade de observação o grupo de indivíduos. Mas como isso se dá na prática? Confira o exemplo:

Estudo de indivíduos: investigando-se a doença de Chagas em amostra aleatória de indivíduos de uma área rural, procurar-se-ia saber características individuais (sexo, idade e etc), exames laboratoriais e forma clínica da doença.

Estudo de agregados: uma investigação de agregados sobre doença de Chagas, as informações necessárias seriam, por exemplo, o nível de morbidade existente em diversas regiões e a predominância da forma clínica da enfermidade, de modo a relaciona-los com a espécie de vetor ou cepa do parasita prevalente na região.

Portanto, nesse segundo tipo de investigação, a unidade de observação já é um conjunto de indivíduos. O termo estudo de agregadostem sua origem na utilização de áreas geográficas como unidade de análise e, por extensão, generalizou-se para outras situações em que a unidade é formada por m grupo. Atualmente, denomina-se variável ecológicaou variável de agregados, aquela que descreve o que ocorre em grupos de indivíduos: por exemplo, porcentagem de adultos com vida sedentária, os dados já estão agregados e não se sabe se um determinado indivíduo tem esta ou aquela característica.

Interpretar bem os achados de um estudo de agregados não é uma tarefa simples, pois tem que se ter em mente alguns parâmetros que constituem os confundidoresou variáveis de confundimento, que dificultam

a interpretação dos resultados (falácia ecológica).

DIFERENÇA ENTRE ESTUDOS DE INDIVÍDUOS E DE GRUPOS:

A tabela 2x2 serve para ilustrar a diferença entre os estudos de indivíduos e de grupos. Duas variáveis estão

representadas: exposição (presente/ausente) e doença (presente/ausente). Nos estudos de base individual, são conhecidas as frequências registradas em cada uma das células internas do quadro (a, b, c, d), enquanto

que nos estudos de agregados, apenas as estatísticas de população estão disponíveis, ou seja, os totais ou marginais da tabela (a+b, c+d, a+c e b+d).

os totais ou marginais da tabela (a+b, c+d, a+c e b+d). DELINEAMENTO, VANTAGENS E LIMITAÇÕES DE

DELINEAMENTO, VANTAGENS E LIMITAÇÕES DE UM ESTUDO ECOLÓGICO:

Entre as vantagens de um estudo ecológico, estão a facilidade de execução de o seu baixo custo. Não há, neste tipo de investigação, a penosa fase de coleta de dados, caso a caso, necessária para os estudos individuais. No entanto, um requisito essencial para utilização correta de estatísticas é o conhecimento suficiente de como foram geradas, especialmente aspectos administrativos, das definições empregadas,

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de como foram geradas, especialmente aspectos administrativos, das definições empregadas, Gustavo Henrique – 2014.2

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das limitações das bases de dados que lhes deu origem em termo de abrangência e qualidade diagnóstica

de possíveis diferenças de critérios, quando se fazem comparações geográficas e temporais.

Vantagens:

Simplicidade de baixo custo;

Rapidez, pois os dados já estão disponíveis sob forma de estatística;

As conclusões são generalizáveis com mais facilidade do que em estudos de base individual;

Desvantagens:

Não há acesso a dados individuais, só a informações estatísticas, por exemplo: não se sabe se quem é exposto também é doente;

Dificuldade em usar técnicas mascaradas (duplo-cego) para aferição das informações, o que aumenta o risco de viés.

Dados de fontes diferentes, o que pode significar qualidade variável da informação;

Dificuldade em proceder a análise estatística por causa de a unidade de observação ser um grupo de pessoas;

Apresentam correlação mais altas que o mesmo estudo realizado individualmente;

Dificuldade em se controlar os fatores de confundimento;

Além os fatores citados, outras razões justificam a realização de estudos ecológicos são:

Impossibilidade de obtenção de dados em nível de indivíduo estes, embora possam ser melhores em qualidade e em termos de possibilidade de inferências, não estão disponíveis ou pode ser dificilmente coletado, como acontece nos estudos internacionais de dieta.

A possibilidade de investigação de muitas variáveis independentes, já que estão disponíveis em diferentes fontes (renda, escolaridade, estrutura demográfica e consumo de bebidas)

A precisão de dados em nível ecológico é julgada maior do que em nível individual.

Os dados para o grupo são os de maior interesse (porcentagem de fumantes e taxas de mortalidade)

FALÁCIA ECOLÓGICA:

Nem sempre o que se aplica ao todo é aplicável a cada parte deste todo, este princípio, que pode ser comprovado em numerosas situações da vida real, deve ser também considerado na interpretação de resultados de pesquisas. Denomina-se falácia ecológica, ou viés ecológico, atribuir-se a um indivíduo o que se observou a partir de estatísticas. Comete-se este erro ao inferir-se uma relação causal em nível de indivíduos, baseando-se em associações encontradas em comparações de populações. A observação de associação de eventos em nível de população, mesmo consistentemente constatada, não significa, necessariamente, haver a mesma associação em nível de indivíduo.

MODALIDADE DE CORRELAÇÃO ECOLÓGICA:

As comparações geográficas de séries cronológicas são os dois tipos principais de estudo de correlação ecológica, pela própria facilidade de obter as informações necessárias.

Comparações geográficas: (1) visam indicar riscos a que a população está exposta, (2) acompanhar a disseminação dos eventos (3) fornecer subsídios para explicações causais (4) definir as prioridades de intervenção (5) avaliar o impacto das intervenções.

EX: a incidência de luz solar e de câncer de mama. Comparações regionais na URSS mostraram correlação

negativa entre a incidência de luz solar e de câncer de mama: em locais de baixa luminosidade solar, foi encontrada alta incidência deste tipo de neoplasia. O mesmo dado também foram encontrados em outros países. A evidencia sugere que a vitamina D possa ter um papel de relevo na redução do risco de câncer de mama. No entanto, há outras explicações igualmente plausíveis para justificar os achados (nível

socioeconômico, etnias

Portanto, as pesquisas de agregados são provocativas de novas investigações. É comum que a relação antes observada em estudos de grupos não seja confirmada, posteriormente, em estudos de indivíduos

).

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em estudos de grupos não seja confirmada, posteriormente, em estudos de indivíduos ). Gustavo Henrique –

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Cronológica: a comparação de duas sérias de dados, de um fator de risco e de um agravo á saúde, dispostas em sequência cronológica, permite suspeitar da presença ou não de associação. Semelhantes as comparações geográficas, as sérias cronológicas servem para levantar hipóteses, investigar etiologia e avaliar intervenções.

EX: o início da vacinação contra poliomielite (1980), em que foi feita a vacinação em massa, levou subsequentemente a reduções drásticas dos coeficientes de incidência da doença. Em 1990 não foram registrados casos das doenças apesar da ação da vigilância epidemiológica.

INTERPRETAÇÃOD OS RESULTADOS:

Em síntese, os estudos ecológicos são muito usados para levantar as possíveis relações causais, como também para testar hipóteses etiológicas e avaliar o efeito de intervenções. A sua interpretação, no entendo, deve ser cuidadosa, tendo em conta os seguintes aspectos:

Abrangência das estatísticas: a cobertura populacional da base de dados que dá origem ás estatísticas pode mostrar grandes variações entre regiões ou uma mesma época. Consequentemente, as estatísticas estarão viciadas, refletindo a cobertura desigual dos registros.

Qualidade dos diagnósticos: as vezes o uso de diferentes critérios diagnósticos invalidam as comparações.

Variáveis de confundimento: nesta modalidade de investigação, raramente é possível neutralizar o confundimento de maneira adequada.

Acaso: as associações estatísticas significativas, encontradas em estudos de correlação, podem ser simplesmente devidas ao acaso. Logo, é conveniente formular hipóteses, previamente, e não depois da análise dos dados.

ESTUDO ECOLÓGICO RANDOMIZADO:

Um estudo ecológico pode ser planejado para incluir a randomização de áreas ou outros agregados, tais como clientelas de médicos ou estabelecimentos de saúde. Depois a alocação aleatória, faz-se a intervenção de modo que certas áreas ou grupos sejam expostos a uma forma de tratamento (grupo experimental), enquanto os demais sirvam de controle visto que não recebem o tratamento em foco.

A realização de um estudo ecológico randomizado pode ter muitas justificativas, entre as quais, a

impossibilidade de se realizar um ensaio a nível individual, o custo relativamente reduzido ou o fato de envolver menos problemas éticos. Porém, a constituição de um grupo controle adequado nem sempre é fácil

ou aceito sem restrições.

Muitas investigações experimentais, de natureza ecológica, são realizadas com a seleção de apenas duas populações, uma para ser a experimental e a outra, para funcionar de testemunha.

EX: para verificar a eficácia da fluoretação da agua de abastecimento, foi decidido realizar um estudo de agregados em duas cidades próximas (cultura parecida) e aproximadamente com o mesmo número de habitantes igualmente carentes de flúor. Em uma cidade foi acrescido o flúor, enquanto que a outra cidade somente foi observada. Ao final do estudo mostrou que fluoretação da água de abastecimento, nas doses preconizadas, era uma medida segura e eficaz de saúde pública, capaz de reduzir a incidência de cárie dentária.

Nota de roda pé: pode ser fazer um estudo de agregados randomizado com mais de uma unidade (comunidade), porém indica-se que a utilização de outras técnicas como a estratificação ou pareamento das unidades, no intuito de anular as características julgadas importantes e que possam confundir os resultados.

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de anular as características julgadas importantes e que possam confundir os resultados. Gustavo Henrique – 2014.2

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AULA 2 FORMAÇÃO E PESQUISA ESTUDOS DE CORTE TRANSVERSAL:

Os estudos de prevalência são os estudos descritivos populacionais mais amplamente difundidos e publicados em epidemiologia. Neste tipo de delineamento, também conhecido como estudo transversal ou de corte-transversal, se obtém a frequência de ocorrência dos eventos de saúde numa população em um ponto no tempo ou em curto espaço de tempo, oferecendo um retrato de como as variáveis estão relacionadas naquele momento. Os

A população para exame, em um estudo transversal, não é reunida, nem na época da exposição ao risco

(coorte), nem na época do diagnóstico da doença (caso-controle). Os participantes do estudo são reunidos em um momento definido pelo investigador (data de coleta dos dados). Dessa forma, os estudos transversais permitem, também, investigar associações entre fatores de risco e doença, embora não seja o delineamento mais eficiente para se estudar causalidade, (não sabe quem veio 1° o ovo ou a galinha).

DELINEAMENTO DE UM ESTUDO TRANSVERSAL:

AMOSTRA FORMAÇÃO DOS GRUPOS POR OBSERVAÇÃO SIMULTÂNEA DE EXPOSIÇÃO E DOENÇA EXPOSTOS E DOENTES EXPOSTOS
AMOSTRA
FORMAÇÃO DOS GRUPOS POR
OBSERVAÇÃO SIMULTÂNEA DE
EXPOSIÇÃO E DOENÇA
EXPOSTOS E
DOENTES
EXPOSTOS E NÃO
DOENTES
NÃO EXPOSTOS E
DOENTES
NÃO EXPOSTOS E
NÃO DOENTES

ANÁLISE DOS DADOS

O primeiro passo conta com a seleção de uma população ou de uma amostra representativa dela, em função

de apresentar características que possibilitem a investigação exposição-doença. O segundo passo é a coleta dos dados pertinentes de cada membro que participa do estudo. Somente na análise dos dados, formam-se

os grupos, pois é nesta fase que são conhecidos os indivíduos expostos e não expostos que estão sadios ou doentes.

As questões científicas básicas a que um estudo transversal pode responder são: (1) quais são as frequências do fator de risco e doença? (2) a exposição ao fator de risco e a doença estão associadas?

Uma investigação transversal gera informações sobre a prevalência da exposição, da doença e de outras características da população. Os resultados informam, portanto, sobre a situação existente em um particular momento, o que é muito útil em planejamento de saúde. No entanto, este quadro da situação traz problemas para interpretação da relação causal entre os eventos.

VANTAGENS E LIMITAÇÕES DO ESTUDO TRANSVERSAL:

Vantagens:

Simplicidade e baixo custo;

Rapidez- os dados sobre exposições, doenças e características das pessoas e do ambiente referem-se a único momento que podem ser coletados em um curto espaço de tempo;

Objetividade na coleta dos dados - principalmente no estudo transversal clássico, no qual os dados se referem ao momento do contato examinador- examinado;

Não há necessidade de seguimento das pessoas;

Facilidade para obter amostra representativa da população;

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de seguimento das pessoas;  Facilidade para obter amostra representativa da população; Gustavo Henrique – 2014.2

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Boa opção para descrever as características dos eventos na população, para identificar casos na comunidade e para detectar grupos de alto risco, os quais pode ser oferecida atenção especial;

Único tipo de estudo possível de realizar para obter informações relevantes, limitação de tempo e recursos;

Limitações:

Condições de baixa prevalência exige amostras de grande tamanho, O que significa dificuldades

operacionais; pode-se usar a alternativa do inquérito em duas etapas, o que reduz os custos;

Possibilidade de erros de classificação; os casos podem não ser mais casos no momento da coleta de dados; o mesmo com referência a exposição;

Os pacientes curados os falecidos não aparecem na casuística dos casos, o que mostra um quadro deturpado da doença: viés de prevalência;

Dados de exposição atual podem não representar a exposição passada: por exemplo, obeso em dieta que apresenta baixo nível de colesterol sérico;

A

exposição ocorrida no passado é um dado de maior importância para estabelecer relação causal

com um determinado efeito: por isto, em muitos estudos transversais, busca-se também conhecer o passado das pessoas; aplicam-se aqui as restrições já apontadas para qualidade de dados

retrospectivos;

A

relação cronológica entre os eventos pode não ser facilmente detectável; é certo para as

características e exposições estáveis, como grupo sanguíneo e sexo.

A

associação entre exposição e doença, se detectada, refere-se a época de realização do estudo e

pode não ser a mesma da época de aparecimento da doença. Assim sendo, muitas vezes as inferências sobre relação causa e efeito são prejudicados, ou impossíveis de serem feitas, embora os dados descritivos sobre elas sejam muito úteis para formulação de hipóteses.

Não determina risco absoluto (ou seja, a incidência): é possível a estimativa indireta, tendo em conta

a

relação entre prevalência, incidência e duração da doença. É também possível o cálculo da

associação entre exposição e doença, como ela existe, na população, e em um particular momento

(não é equivalente à o que é feito nos estudos de coorte ou caso-controle);

Interpretação dificultada pela presença de fatores de confundimento

Os estudos transversais informam os casos existentes na população, o que pode fornecer uma imagem distorcida da doença. Os agravos a saúde, de curta duração, tem menos chances de aparecem nos

resultados. As doenças agudas, as de remissão periódica e as com características de sazonalidade variam de frequência, em função da época de realização da coleta de dados, ocorre representação excessiva de pacientes com evolução de longa duração, e não são alcançados os falecidos após rápido curso da afecção

e os de cura rápida. Em consequência, os pacientes identificados, em estudos de prevalência, são os sobreviventes (viés de prevalência incidência, que é um viés de amostragem).

O quadro da doença, mostrado nos estudos transversais, terá características de maior ou menor severidade,

dependendo da relativa composição destas proporções. A inclusão de óbitos sugere um quadro de doença mais sombrio, ao passo que a inclusão de curas, sugere um quadro de doença mais ameno.

Quanto a ordem cronológica dos eventos o estudo transversal indica se existe associação entre exposição

e doença, na população investigada, em um determinado momento; ou seja, se naquele momento

específico, no grupo de pessoas expostas ao fator de risco é também encontrado maior número de doentes

ou vice-versa. Em outros momentos, pode ser que associação entre os eventos seja diferente, assim sendo, tais resultados devem ser interpretados com a devida cautela.

Quando o médico faz o atendido de um paciente adequadamente, a cronologia dos acontecimentos segue uma lógica e, portanto, não se tem dificuldades quantos as inferências causais. Já quando se faz uma coleta com inúmeros indivíduos, o problema reside em esclarecer detalhes do complexo causal, ou seja, refazer a ordem cronológica dos acontecimentos, para raciocinar em termos de sequência causal.

Em face da dificuldade em inferir relação causal a partir de estudos transversais, os investigadores, por vezes, têm de usar outros tipos de delineamento ou empregar artifícios que aproximem os estudos transversais dos longitudinais, para isto, várias alternativas são utilizadas, entre as quais:

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dos longitudinais, para isto, várias alternativas são utilizadas, entre as quais: Gustavo Henrique – 2014.2

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Utilização de dados retrospectivos: a inclusão de questões sobre o passado faz estudo transversal assemelhar-se ao estudo do tipo caso-controle, neste aspecto. Dessa maneira, no momento da aferição tem dados cronológicos da exposição e do início da apresentação da doença.

Repetição de estudos transversais: é uma alternativa muito usada para detectar mudanças com o passar do tempo. Trata-se de opção que permite monitorizar os aumentos e diminuições relativos a

prevalência e não mudanças intra-individual. Por exemplo, estudos de prevalência seriados para verificar

a cobertura vacinal da população, em diversos momento, e assim inferir o impacto dos programas de vacinação.

A verificação de como a prevalência varia entre épocas (ou entre regiões ou segmentos populacionais)

sugere pistas ou evidências para inferências causais. A interpretação é dificultada pela presença de confundimento. Uma vantagem dos estudos transversais, sejam seriados ou não, é a maior facilidade de garantir representatividade, comparativamente mais difícil de ser obtida em estudos de coorte e de caso controle.

Nota de roda pé: também pode ser feita a comparação de coortes por data de nascimento.

EXEMPLO DE ESTUDO TRANSVERSAL:

Associação entre migração e doença mental: seja o caso de investigação sobre a associação entre a migração e doença mental, em habitantes de uma grande cidade. Habitualmente, em um estudo transversal, seleciona-se a mostra, e de cada indivíduo que dela faz parte são recolhidos, por entrevista ou exame, os dados pertinentes. A duração do trabalho de campo é curta, restringindo-se ao tempo necessário para a coleta de dados e para completar o diagnóstico. O problema reside em esclarecer detalhes do complexo causal, ou seja, refazer a ordem cronológica dos acontecimentos, para raciocinar em termo a sequência causal. A migração pode ter tido papel importante na etiologia da doença mental ou, ao contrário, a doença mental pode ter tido o fator que motivou a migração.

COMPARAÇÃO: ESTUDO DE CASO-CONTROLE X ESTUDO TRANSVERSAL:

A diferença básica entre um estudo de caso-controle e um transversal reside na forma de incluir os indivíduos

na investigação. O caso-controle exige a escolha de dois grupos: os pacientes e os controle. O critério de seleção das pessoas para participarem na investigação é a presença da doença em foco ou a sua ausência.

À medida que um caso ou controle é incluído no estudo, escolhem-se os dados pertinentes em especial,

sobre exposições passadas que possam explicar a ocorrência da doença. Embora seja um estudo retrospectivo em relação à coleta de dados sobre exposição, a incidência, pois é conveniente incluir somente casos novos. Este procedimento permite o estudo de pacientes que, em avaliações de prevalência, não seriam detectados. A obtenção do tamanho de amostra desejado pode ser demorada: ás vezes são meses ou mesmo anos para realização de um estudo deste tipo, dependendo do ritmo em que os casos novos sejam encontrados e incluídos na casuística.

Em um estudo transversal, faz-se a seleção de um único grupo de pessoas. O critério para a reunião destas pessoas não é a doença nem a exposição como nos estudos de caso controle e de coorte, respectivamente, mas a época definida pelo investigador para realizar a pesquisa. No início da investigação, não se sabe quem é exposto ou doente, e somente os resultados finais da coleta de dados informam sobre esses dois aspectos. Os casos detectados em um estudo transversal indicam prevalência, com as limitações próprios

a ela imputadas.

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um estudo transversal indicam prevalência, com as limitações próprios a ela imputadas. Gustavo Henrique – 2014.2

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AULA 2.1 FORMAÇÃO E PESQUISA VIÉSES DE SELEÇÃO E INFORMAÇÃO:

VALIDADE INTERNA E EXTERNA:

A validade interna define, até que ponto, os resultados de um estudo são corretos para a amostra de

pacientes estudados. Chama-se interna porque se aplica às condições daquele grupo em particula, e não, necessariamente, a outros grupos. A validade interna é determinada pela qualidade do planejamento e da execução do estudo, incluindo adequada coleta e análise dos dados. Os erros sistemáticos e o acaso podem ameaçar a validade interna do estudo, e as medidas para seu controle devem ser previstas durante as fases iniciais de planejamento de um estudo de qualidade. A validade interna é uma condição necessária, mas não suficiente, para que um estudo clínico possa ser considerado de utilidade prática.

Validade externa diz respeito ao grau de aplicabilidade, ou de generalização, dos resultados de um estudo em particular, para outros contextos. Ao ler um relatório de um estudo, o clínico deve se perguntar, assumindo que os resultados sejam verdadeiros: "eles são aplicáveis aos meu pacientes?". Se a resposta for positiva, teremos o que chamamos de validade externa. Este é um conceito subjetivo, e depende do julgamento do médico, que deve decidir se a amostra do estudo em questão, é tão parecida com os seus pacientes, a ponto dos seus resultados serem aplicáveis na prática. Em suma, a validade externa diz respeito a extrapolação de resultados.

VIÉS METODOLÓGICO:

O erro sistemático, ou viés (bias, do inglês) é definido como qualquer processo, em qualquer estágio da

inferência, que tende a produzir resultados e conclusões, que diferem sistematicamente da verdade. Seu efeito é o de distorcer a estimativa de uma variável, por exemplo, aumentando a média de uma variável (PA) ou diminuindo a prevalência de uma característica (frequência de fumantes). Nos livros, os vieses são classificados em vieses de seleção, aferição e confundimento. Entretanto a professora Jorgana não considera o confundimento como um tipo de viés, pois a mesma não considera que este seja um erro sistemático.

VIÉS DE SELEÇÃO:

Também conhecido como viés de amostragem, da amostra ou da população. Ele existe quando há diferenças sistemáticas de características entre aqueles que são selecionados para estudo e aqueles que não o são. Isso acontece se um ou mais subgrupos que compõem a população não estão devidamente representados na amostra selecionada para pesquisa.

São indícios de vieses de seleção:

O uso de dados de rotina, derivados do atendimento da demanda nos serviços de saúde, cujos resultados são extrapolados para toda população;

Escolha não aleatória dos membros para compor a amostra em uma investigação populacional;

As abaixas tacas de resposta e de colaboração das pessoas ou a substanciais perdas de seguimento dos participantes;

Os novos indivíduos admitidos no decorrer de uma investigação;

A falta de adequados controles de qualidade, na constituição de um banco de dados ou nos vários estágios de uma pesquisa.

TIPOS DE VIESES DE SELEÇÃO:

1. Viés de amostragem: erros cometidos no processo de amostragem podem resultar em amostra não representativa. Por exemplo, quando parte da população não está cadastrada na unidade a qual se retirou a amostra.

2. Viés de auto seleção: ou viés de voluntariado, ocorre por diversos motivos, que fazem com que uma pessoa coloque à disposição, voluntariamente, para ser incluída na investigação.

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uma pessoa coloque à disposição, voluntariamente, para ser incluída na investigação. Gustavo Henrique – 2014.2

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3. Viés de perdas: ocorre quando há perdas importantes por mudança de endereço, desinteresse, abandono. Assim sendo, a informação obtida é apenas por parte de uma amostra, sendo que já foi constatado que existem diferenças entre aqueles que querem participar e aqueles que não querem.

4. Viés de admissão: ocorre quando se busca realizar uma pesquisa em um hospital de referência ou se especialidade, logo se tem uma amostra viciada. Um exemplo é o HUPES, a prevalência do Lúpus é baixa, porém se esbarra toda hora com um paciente de Lúpus por aquelas bandas.

5. Viés de afiliação: funciona basicamente como o viés de admissão, porém os locais são outros que não os ambientes de assistência em saúde. São exemplos: indústrias, clubes esportivos

6. Viés de prevalência: casos prevalentes representam sobreviventes da doença em questão, e como sobreviventes podem ser atípicos com relação à situação de exposição, que pode estar enviesada.

VIÉS DE AFERIÇÃO:

Dá-se o nome de viés de aferição, de informações ou de observação, ao erro sistemático de diagnóstico. Em investigações de frequências, ele aparece quando os achados obtidos com os dados da amostra diferem dos da população, simplesmente por problemas de aferição.

Devemos suspeitar de vieses de aferição quando:

Ausência de definição do evento ou imprecisão nesta definição;

Uso de indicadores inapropriados para expressar o evento;

Questionário malfeito;

Aparelho de medição em mau estado de conservação;

Falta de manual de instruções para os entrevistados;

Falta de dados pré-teste;

Obtenção de dados por terceiros;

Vários coletadores de dados, sem padronização e supervisão adequada;

Comparação de resultados de dois grupos, me que, em um deles, é empregada uma técnica diagnóstica não utilizada no outro;

TIPOS DE VIESES DE AFERIÇÃO:

1. Viés de observados: esse viés está presente quando há diferença sistemáticas na coleta de dados, e elas são imputadas ao observador (forma de entrevistar, diagnosticar, verificar);

2. Viés de suspeita diagnóstica: são obtidos geralmente quando se tem perguntas dirigidas, de modo a influenciar o informante a responder de certa maneira;

3. Viés pode uso de informante inadequado: ocorre quando se usa dados coletados por terceiros (informante). É o que pode acontecer em uma investigação do tipo caso-controle, se os casos já são falecidos e os controles não.

4. Viés de instrumento de coleta: um instrumento inadequado ou defeituoso constitui uma séria limitação para a qualidade da informação produzida com o seu uso. Uma dificuldade em pesquisa é a preparação e a aferição de um instrumento apropriado a alcançar os objetivos a que a pesquisa se propõe.

5. Viés de forma de detecção: a diferença de critérios diagnósticos, entre os grupos contrastados, é um dos empecilhos encontrados na comparação de coeficientes de morbidade e mortalidade. Um exemplo é a comparação das taxas de internação por doenças psiquiátricas, dificultada pelos critérios diagnósticos subjetivos.

6. Viés de recordação ou memória: ocorre devido a diferenças em lembrar episódios passados. Uma aplicação prática são pacientes de doenças graves que tendem a recordar melhor sobre a doença do que pacientes com doenças leves.

7. Viés de processamento de informação: deturpação nos resultados devida a erros de codificação, transcrição, digitação ou programação.

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nos resultados devida a erros de codificação, transcrição, digitação ou programação. Gustavo Henrique – 2014.2

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AULA 3 FORMAÇÃO E PESQUISA ESTUDOS DE CASO CONTROLE:

Trata-se de uma pesquisa em que pessoas escolhidas porque que tem uma doença (os casos) e pessoas comparáveis que não possuem esta doença (os controles) são investigadas para saber se foram expostas a fatores de risco, de modo a determinar se tais fatores de risco são causas contribuintes da doença.

Sendo uma pesquisa de natureza retrospectiva, na qual o ponto de partida é o doente, o seu objetivo, embora seja o mesmo do estudo de coorte (de esclarecer a relação exposição-doença) é alcançado de maneira diferente e oposta: a partir do doente, olha-se para trás em busca de exposições para explificar a doença. A questão cientifica a ser esclarecida em um estudo de caso-controle é a seguinte: quais são as causas da doença?

DELINEAMENTO DE UM ESTUDO DE CASO-CONTROLE:

Em linhas gerais, ao contrário de outros estudos, este delineamento exige a escolha inicial de casos e controles, para que possa coletar os dados para pesquisa.

EXPOSTOS (a) DOENTES AMOSTRA DE CASOS (GRUPO DE CASOS) NÃO-EXPOSTOS (c) EXPOSTOS (b) NÃO DOENTES
EXPOSTOS
(a)
DOENTES
AMOSTRA DE CASOS
(GRUPO DE CASOS)
NÃO-EXPOSTOS
(c)
EXPOSTOS
(b)
NÃO DOENTES
AMOSTRA DE
CONTROLES
(GRUPO DE CONTROLES)
NÃO-EXPOSTOS
(d)
CASOSPOPULAÇÃO
EDE
CONTROLES
ANÁLISE DOS DADOS

Seleção da população: uma população é escolhida para estudo, em função de apresentar características que possibilitem a investigação exposição-doença.

Escolha de casos e controles: especificam-se previamente e com objetividade, os critérios de inclusão de exclusão para definir o que seja um caso da doença. Em condições ideais, são incluídos na pesquisa todos os casos novos da população selecionada, que preencham os critérios especificados, ou uma amostra aleatória destes casos. Portanto, prefere-se a incidência à prevalência.

O local de obtenção de casos e controles depende das características da doença em estudo. Casos podem ser identificados em hospitais, clínicas especializadas ou serviços de saúde (ex.: casos de hanseníase e de tuberculose). É possível fazer busca populacional de casos, mediante inquérito baseado em marcadores, como níveis de anticorpos. A busca de controles deve seguir, como orientação geral, o princípio "se o controle presente fosse um caso, ele seria encontrado onde os casos estão sendo encontrados". Controles podem ser recrutados nos hospitais onde os casos foram obtidos, na vizinhança dos casos, nas mesmas escolas, entre amigos e colegas de trabalho dos casos, na população em geral sob esquema de amostra probabilística. Em qualquer situação haverá vantagens e desvantagens, sempre com possibilidade de resultados viesados.

EX: Controles para estudo sobre fatores de risco de câncer de laringe: se os casos são os pacientes com câncer de laringe, os controles são examinados para excluir o diagnóstico de neoplasia. Os controles podem ser pessoas sadias ou mesmo portadoras de outras doenças, desde que não etiologicamente ligadas à

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sadias ou mesmo portadoras de outras doenças, desde que não etiologicamente ligadas à Gustavo Henrique –

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exposição que está sendo investigada. Logo, não pode haver portadores de câncer de pulmão entre os

controles, se a exposição pesquisada for fumo.

Verificação do nível de exposição: caso cada pessoa seja classificada como caso ou controle, verifica-se

o nível de exposição a que esteve submetida. A entrevista é um meio de obtenção de dos sore a exposição

prévias das pessoas ao fator de risco, mas recorre-se também a outras formas para coleta das informações necessárias, tais como pesquisa em prontuários e exames. A compatibilidade na obtenção dos dados sobre

a exposição, em casos e controles é essencial. Neste processo de coleta de informações, deve-se evitar introduzir um viés de aferição (interrogar mais intensamente casos que controles).

Para evitar formas defeituosas de aferição, monta-se um sistema adequado de informações, para a investigação, de medo a obter dados confiáveis, em casos e controles. O viés só acontece quando há diferenças na aferição da exposição, mais pronunciada em um dos dois grupos, o efeito deste viés pode ser tanto o de atenuar verdadeiras diferenças, como de introduzir diferenças artificiais, entre os casos e controles.

VANTAGENS E LIMITAÇÕES DO ESTUDO DE CASO-CONTROLE:

Vantagens:

Os resultados são obtidos rapidamente e com baixo custo;

Muitos fatores de risco podem ser investigados simultaneamente;

O número de participantes, nos grupos, pode ser pequeno, mesmo quando se trabalhar com mais de um controle por caso;

Não há necessidade de acompanhamento dos participantes;

O método é prático para a investigação da etiologia de doenças raras;

Limitações:

Na maioria das situações, somente os casos novos devem ser incluídos na investigação, para evitar o viés de prevalência;

Grande dificuldade na seleção dos grupos controle;

Falta de compatibilidade encontra as características de casos e controles (neutralizado por categorização e emparelhamento);

Os dados de exposição no passado podem ser inadequados, incompletos nos prontuários ou falhos quando baseados na memória das pessoas;

Os dados de exposição podem ser viciados, os casos, em especial quando a doença é grave, tem melhor noção de suas possíveis causas do que os controles, supervalorizando as experiências que tiveram, o que não acontece com os controles (viés de ruminação);

Interpretação dificultada pela presença de fatores de confundimento;

CASO- CONTROLE OU COORTE?!

A princípio, o estudo de coorte é colocado em posição hierárquica superior. As evidências obtidas com o emprego de semelhante metodologia costumam ser aceitas com mais facilidade, pela comunidade cientifica, em confronto as de caso controle, pois há mais recursos para se eliminar os vieses. No entanto, ambos os estudos são igualmente potentes para alcançar os objetivos e, se aplicados corretamente, podem induzir as conclusões idênticas. Vantagens apreciáveis dos estudos de caso controle são o tamanho da amostra, em geral, menor, e os resultados poderem ser obtidos mais rapidamente, o que significa economia de recursos.

e os resultados poderem ser obtidos mais rapidamente, o que significa economia de recursos. Gustavo Henrique

Gustavo Henrique 2014.2

e os resultados poderem ser obtidos mais rapidamente, o que significa economia de recursos. Gustavo Henrique

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COORTE

CASO-CONTROLE

Constituição dos grupos

2 grupos de sadios, sendo um dividido em dois grupos (1) grupos de expostos (2) grupos de não expostos

(1) Grupos

dos

casos

e

(2)

grupos dos controles

 

Informação a ser pesquisada

Incidência da doença

Exposição ao fator de risco

 

Valores calculados

Risco relativo e risco atribuível

Odds ratio

Vantagens

Possiblidade de avaliar

a

Rapidez na execução, menor custo e dimensão, estudar vários fatores de risco e fácil execução

incidência, certeza na avaliação da exposição

Desvantagens

Longo tempo, dimensão e custos elevados, dificuldade de realização

Não avaliar, incidência, incerteza na avaliação da exposição, risco de não representatividade do grupo controle

Indicações

Doenças frequentes, e doenças e PI pequeno

Doenças raras.

 

Tabagismo e câncer de pulmão através de coorte e caso-controle:

O estudo de coorte iniciar com fumantes e não fumantes, segue até o desfecho (câncer), e compara incidência de câncer pulmonar em fumantes com incidência de câncer pulmonar em não fumantes.

O estudo de caso controle iniciar com casos de câncer pulmonar e controles não pessoas sem câncer de pulmão, procura no passado por história de tabagismo e compara frequências de história de tabagismo com casos com frequência de história para tabagismo em controles.

ODDS RATIO:

Odds é uma medida de probabilidade, definido como o quociente de duas probabilidades, complementares entre si. Na tabela, o odds de presença de exposição ao fator, entre os casos, é a/c; o odds de presença de exposição ao fator, entre os controles, é b/d. 0 quociente entre estes dois odds é o odds ratio (OR): (a/c) / (b/d) = (a.d) / (b.c); o odds ratio, sob a forma desta última expressão, é também denominado “razão dos produtos cruzados". Em português, odds ratio pode ser traduzido, literalmente, como "razão do quociente de probabilidades".

A estatística usada como medida de associação é o odds ratio (OR), que,

para doenças com tempo longo de latência, é uma estimativa da razão das forças de morbidade entre expostos e não expostos ao fator de risco.

Tomando a tabela ao lado como exemplo, a odds ratio da ordem de 4.32

é alto a indica uma forte associação entre o fumo e câncer. Ou seja, o risco ou chance da doença está muito mais elevado no grupo dos expostos.

Quando o OR é igual a 1 indica que probabilidade de doença nos expostos ao fator de risco e nos não expostos são equivalentes. OR maior que 1 indica que a exposição ao fator em estudo é de risco, podendo implicar em relação causa efeito.

VIESES:

Viés de classificação - Estudos de caso-controle estão sujeitos à diferentes fontes de bias. A classificação

de indivíduos como casos, por terem a doença de estudo, e como controles, por não terem a doença deve seguir critérios bem definidos, a fim de evitar viés de classificação. Este é um erro sistemático pelo qual doentes são selecionados como controles e indivíduos sem a doença são selecionados como caso. Exames laboratoriais, altamente sensíveis e específicos, são desejáveis, em complementação a diagnósticos clínicos; se o nível de anticorpos for usado, pode-se estabelecer dois pontos de corte na escala de títulos, o menor deles como limite superior para seleção de controles e o maior deles como limite inferior para seleção de casos. Este procedimento visa a minimizar a classificação de não doentes como casos (falsos casos) e

a de doentes como controles (falsos controles); a figura acima mostra esquematicamente a situação.

como controles (falsos controles); a figura acima mostra esquematicamente a situação. Gustavo Henrique – 2014.2

Gustavo Henrique 2014.2

como controles (falsos controles); a figura acima mostra esquematicamente a situação. Gustavo Henrique – 2014.2

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Viés de seleção - Outra possibilidade de vícios em estudos caso-controle refere-se ao viés de seleção por

incorreções ou limitações no delineamento do estudo, afetando a comparabilidade de casos e controles. Um dos motivos deve-se ao fato de que os princípios da comparabilidade na seleção de controles geralmente são influenciados pelo princípio da eficiência, ou seja, disponibilidade de recursos e tempo.

Viés do observador - Ao selecionar os controles deve-se assegurar que as observações sejam realizadas nos dois grupos sob as mesmas condições. O ideal seria que o investigador não tivesse o conhecimento de quem tem a doença e quem não tem, ou seja, quem é caso e quem é controle, para evitar tendenciosidades na coleta de informações (ou seja, o viés do observador).

Casos prevalentes - Outra fonte potencial de bias é a seleção de casos prevalentes ao invés de casos

incidentes. A prevalência é afetada pela duração da doença que é influenciada pelo tratamento e cura e também pela mortalidade associada à doença. Quando se inclui casos prevalentes os fatores podem estar estatisticamente associados à doença devido a um "efeito de sobrevivência" e duração da doença e não devido à uma associação causal. Na infecção pelo T. cruzi, por exemplo, um percentual de óbitos ocorre na fase aguda de infecção, e, portanto, fatores de risco avaliados para casos selecionados na fase crônica da infecção (casos prevalentes) estariam associados à sobreviventes da

fase aguda.

ANÁLISE ESTRATIFICADA:

Quando um fator está associado simultaneamente à exposição e à doença é chamado de variável de confusão. Confusão é uma distorção, causada por outra variável C, no resultado numérico que mede a associação entre uma variável E (exposição) e a condição D (doença), estando a variável C associada à variável E e à variável D. A confusão é um viés que deve ser controlado, o que pode ser feito na análise, mediante análise estratificada.

Se uma possível variável de confusão C tiver dois estratos, com C presente e C ausente, a associação da variável E com a condição D deverá ser examinada segundo estes estratos (análise estratificada), além da análise conduzida sem considerar C (análise bruta); o resultado está esquematizado nas tabelas a seguir:

ETILISMO "C"
ETILISMO
"C"
esquematizado nas tabelas a seguir: ETILISMO "C" TABAGISMO "E" NEOPLASIA "D" Na análise

TABAGISMO

"E"

NEOPLASIA

"D"

"C" TABAGISMO "E" NEOPLASIA "D" Na análise bruta, a odds ratio é calculada pela seguinte
"C" TABAGISMO "E" NEOPLASIA "D" Na análise bruta, a odds ratio é calculada pela seguinte

Na análise bruta, a odds ratio é calculada pela seguinte fórmula:

OR bruta =(a.d)/(b.c). Entretanto, na presença da variável de confusão, há desmembramento dos estratos para o cálculo da odds baseando se na tabela à esquerda.

OR 1 =(a 1 .d 1 )/(b 1 .c 1 ). OR 2 =(a 2 .d 2 )/(b 2 .c 2 ).

Com esses resultados calcula-se a medida de associação comum através da odds ratio sintético (OR MH ), que busca relacionar as OR 1 e OR 2. O subscrito MH refere-se aos autores Mantel e Haenszel, que desenvolveram este estimador da associação comum. Se OR bruto OR MH existe confusão. Se OR bruto = OR MH não há confusão. Tanto iguais ou diferentes pode haver a modificação de efeito.A decisão sobre a diferença entre os odds ratio indicadora de confusão é arbitrária, não devendo ser feito teste de hipóteses para isto; uma conduta possível é estabelecer-se uma porcentagem limite para a

diferença entre as medidas.

Diz-se que há modificação de efeito quando as medidas de associação entre a variável E e a variável D nos estratos de C são diferentes, indicando processos desiguais de causalidade, segundo as características da variável C. Ao contrário da situação de confusão, no caso de modificação de efeito não se deve ter uma

Gustavo Henrique 2014.2

da situação de confusão, no caso de modificação de efeito não se deve ter uma Gustavo

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medida resumo de associação, mas sim, uma comparação das medidas de associação (OR) para cada

estrato. A decisão se há ou não modificação controle de efeito é tomada estatisticamente.

H 0 : há homogeneidade entre os estratos (não há modificação de efeito) (não há interação)

H A : há heterogeneidade entre os estratos (há modificação de efeito) (há interação)

Por exemplo, a falta de eleitamente materno é fator de risco para a morte de diarréria em crianças, porém quando se estuda crinaças de 0 à 3 anos, há uma hetorogeneidade entre os grupos, pois quando mais novas maior, maior o risco. Portanto, não é possível que haja a análise correta dos dados sem que haja a estratificação, tendo em vista que crinças de idades diferentes modificam o efeito. Esse exemplo foi bem evidênte, porém na vida real, nem tudo são flores. É por isso que lança-se mão de testes estatísticos para avaliar os estratos e chegar essas conclusões.

EX: análise do estudo da associação entre ingestão de maionese e diarréia, incluindo uma variável eventual de confusão, com duas possibilidades, < 30 anos e ≥ 30 anos, teríamos:

possibilidades, < 30 anos e ≥ 30 anos, teríamos: Segundo a Professora Jorgana, observando-se os intervalos
possibilidades, < 30 anos e ≥ 30 anos, teríamos: Segundo a Professora Jorgana, observando-se os intervalos

Segundo a Professora Jorgana, observando-se os intervalos de confiança (IC) podemos inferir se há ou não homogeneidade entre os estratos. Caso o OR de um esteja dentro do intervalos de confiança do outro, os grupos são homogêneos, o inverso também é verdadeiro.

EMPERELHAMENTO:

Há estudos em que, para cada caso, é escolhido um controle (às vezes dois, ou três, etc), como um irmão, um vizinho, um companheiro de trabalho, com a finalidade de garantir uma maior comparabilidade entre os grupos de casos e de controles ou controlar fatores comuns não facilmente identificáveis. Idade e sexo são, em geral, consideradas variáveis que estão intimamente associadas à possibilidade de exposição e ao desenvolvimento da doença. Por este motivo, casos e controles são usualmente selecionados dentro da mesma faixa etária e sexo. A estratégia de levar em conta a variável de confusão já no delineamento do estudo, é denominada emparelhamento. Este emparelhamento dos casos e controles por sexo e idade torna os grupos mais comparáveis e minimiza potenciais distorções dos resultados na avaliação de riscos. O emparelhamento leva a ter-se um número de estratos igual ao número de casos, cada estrato composto de 1 caso e seu respectivo controle (ou controles). O princípio da análise é o mesmo, mas a variável que serviu como base do emparelhamento não pode ser analisada.

Gustavo Henrique 2014.2

é o mesmo, mas a variável que serviu como base do emparelhamento não pode ser analisada.

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AULA 5 FORMAÇÃO E PESQUISA ESTUDO DE INTERVENÇÃO

O estudos de intervenção, ou ensaios clínicos do tipo randomizado, é um tipo de de experimento no qual os

indivíduos são alocados aleatoriamente para grupos, chamados de estudo (experimental) e controle (experimental), de modo a serem submetidos ou não a uma vacina, um medicamento ou outro porduto ou procedimento, e assim terem seus efeitos avaliados em condições controladas de observação. Os resulados são verificados pela comperalçao de taxas de incidência no grupos de estudo e controle: por exemplo, de taxas de doença, de óbitos, de reações colaterais ou de outros desfecho clínico e laboratorial. Em suma, a pergunta dessa pesquisa é: quais são os efeitos da intervenção?

O ensaio clínico randomizado é considerado o padrão ouro entre os métodos de investigação, pois pe o que

produz evidências mais diretas e inequívocas para esclarecer uma relação causa-efeito. A possibilidade de subdividir um grupo de participantes, em dois ou mais subgrupos, de idênticas características é uma característica marcante. Logo, tenta-se evitar um importante viés, que dificulta a interpretação dos resultados de muitas pesquisas que não usam a randomização.

DELINEMENTO DE UM ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO:

Como modelo de desenho epidemiológico os ensaios clínicos são sempre de natureza prospectiva. A figura abaixo mostra o fluxograma básico de um estudo de

intervenção. O investigador define segundo os critérios de interesse dois ou mais grupos de comparação e administra uma intervenção-teste e uma intervenção de comparação. O seguimento é realizado baseado em parâmetros clínicos e laboratoriais previamente definidos. Os grupos de comparação devem ser similares em todos os aspectos, com exceção do tipo de intervenção recebida - as características biológicas e clínicas dos indivíduos selecionados e alocados a cada grupo, assim como as observações clínicas de seguimento, devem ser independentes dos produtos administrados.

Os ensaios clínicos em geral, e especialmente aqueles para avaliação de eficácia, devem ser delineados como estudos de intervenção comparativa incluindo pelo menos dois grupos de estudo - Grupo de Intervenção e Grupo Controle. No delineamento clássico em paralelo os participantes são alocados aos dois grupos de estudo de forma aleatória e às cegas, para assegurar que os participantes apresentem características semelhantes e que os resultados sejam analisados de forma comparativa e imparcial. O grupo controle usualmente recebe uma substância sem atividade farmacológica (placebo) ou outro produto farmacológico com atividade terapêutica ou profilática conhecida. Este tipo de desenho de investigação é descrito como ensaio clínico controlado, duplo-cego, aleatorizado. A denominação duplo-cego se refere ao mascaramento que se realiza na aplicação das intervenções e seguimento dos participantes - os profissionais responsáveis pelo seguimento clínico-epidemiológico e laboratorial e os próprios participantes voluntários desconhecem qual dos produtos em avaliação foi administrado (substância ativa ou placebo). Outros tipos de delineamento para ensaio clínico como estudo sequencial e "cross-over" podem ser usados em situações especiais. Maiores informações podem ser obtidas em publicações especializadas.

O objetivo a alcançar na execução de um estudo exprimental, deste tipo, consiste em introduzir um único fator de diferença entre os grupos, que são semelhantes pelo processo de randomização. A chave então é verificação dos impacto do tratamento diferencial, através da comparação dos resultados entre o grupos experimental e o contorle.

EFEITO PRESENTE EXPOSTOS À INTERVENÇÃO EFEITO AUSENTE EFEITO PRESENTE NÃO-EXPOSTOS À INTERVENÇÃO EFEITO
EFEITO PRESENTE
EXPOSTOS À
INTERVENÇÃO
EFEITO AUSENTE
EFEITO PRESENTE
NÃO-EXPOSTOS À
INTERVENÇÃO
EFEITO AUSENTE
AMOSTRA PARA ESTUDO
ANÁLISE DOS DADOS

SELECIONAR AMOSTRA DA POPULAÇÃO DE

MEDIR AS VARIÁVEIS ANTES DO INÍCIO DO ESTUDO PROCEDER A ALEATORIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES APLICAR AS
MEDIR AS VARIÁVEIS ANTES DO INÍCIO DO ESTUDO
PROCEDER A ALEATORIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES
APLICAR AS INTERVENÇÕES DE COMPARAÇÃO
ACOMPANHAR OS EFEITOS TERAPÊUTICOS OU PROFILÁTICOS
EM AMBOS OS GRUPOS

Gustavo Henrique 2014.2

DE COMPARAÇÃO ACOMPANHAR OS EFEITOS TERAPÊUTICOS OU PROFILÁTICOS EM AMBOS OS GRUPOS Gustavo Henrique – 2014.2

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DOIS PROCESSOS BÁSICOS:

Aleatorização: é o processo de distribuição ao acaso de pacientes ou voluntários sadios às diferentes intervenções em comparação. A aleatorização constitui um dos elementos fundamentais do desenho do ensaio clínico. Seu objetivo é garantir uma distribuição balanceada de participantes aos grupos de comparação reduzindo ou eliminando o viés de alocação de pacientes a uma determinada intervenção e a avaliação tendenciosa dos efeitos da intervenção. A unidade de aleatorização pode ser o indivíduo ou um grupo de indivíduos por ocasião do recrutamento (utilizando-se, por exemplo, envelopes selados com códigos dos tratamentos); ou pode ser aplicada à própria intervenção (codificando adequadamente vidros de comprimidos ou seringas) e alocando os participantes em seqüência.

Aleatorização em bloco (por exemplo, a cada grupo de 10 indivíduos) utiliza-se para assegurar uma distribuição balanceada de participantes quando o número de participantes do estudo é pequeno. A aleatorização pode ser também estratificada, por exemplo, por local de recrutamento quando existe interesse em realizar análises por centro de recrutamento ou quando existem razões para considerar uma resposta diferente de acordo com o local de tratamento ou recrutamento.

Em ensaios populacionais, se recomenda preparar previamente uma lista de voluntários que atendam os critérios de inclusão e aleatorizar os indivíduos por número de identificação. Este procedimento tem a vantagem de permitir a repetição do processo de aleatorização várias vezes até se conseguir um balanceamento das variáveis críticas na avaliação do efeito da intervenção entre os dois grupos, por exemplo: idade, distância do serviço de saúde, etc.

Mascaramento: é o processo utilizado para que o paciente e o investigador não tenham conhecimento sobre a alocação individual dos participantes aos grupos de tratamento. O mascaramento em um ensaio clínico é necessário para evitar viés de observação, durante o seguimento clínico-laboratorial, mantendo-se assim completa imparcialidade na avaliação dos efeitos. Para garantir um mascaramento perfeito deve haver completa independência entre os investigadores que aplicam a intervenção (droga ou vacina) e aqueles responsáveis pelo seguimento clínico. Os produtos utilizados nos grupos intervenção e controle devem, na medida do possível, ter aspecto externo semelhante (cor, tamanho e forma) e esquema posológico idêntico (número de comprimidos, freqüência) para que não seja possível identificar diferenças entre os indivíduos que recebem um ou outro medicamento. É necessário estabelecer um sistema de codificação específico utilizando-se letras ou números, que deve ser guardado pelo monitor ou comitê supervisor.

VANTAGENS E LIMITAÇÕES DO ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO:

Vantagens:

Alta credibilidade como produtor de evidências científicas

Os grupos têm grande chance de serem comparáveis em termos de variáveis de confundimento se o tamanho da amostra for grande.

Não há dificuldade na formação do grupo-controle

O tratamento e os procedimentos são decididos a priori e uniformizados na sua aplicação.

A qualidade dos dados sobre a intervenção e os efeitos pode ser de excelente nível, já que é possível proceder à sua coleta no momento em que os fatos ocorrem.

A cronologia dos acontecimentos é realizada sem equívocos (o tratamento é aplicado antes dos efeitos).

A intervenção e a verificação dos resultados podem ser dissimuladas, com uso de placebos e técnicas de aferição duplo-cega, de modo a não influenciar examinado e examinador.

Os resultados são expressos em coeficientes de incidência a partir dos quais são computadas as demais medidas de risco.

A interpretação dos resultados é simples, pois estão relativamente livres de fatores de confundimento.

Muitos desfechos clínicos podem ser investigados simultaneamente.

Desvantagens:

Gustavo Henrique 2014.2

 Muitos desfechos clínicos podem ser investigados simultaneamente. Desvantagens: Gustavo Henrique – 2014.2

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Algumas situações não podem ser pesquisadas com essa metodologia. Ex.: fazer com que determinadas pessoas fumem e outras não para verificar impacto do tabagismo.

Por questões éticas, muitas situações não podem ser investigadas.

Exigência de população estável e cooperativa

Grupo investigado pode ser altamente selecionado, não representativo.

Alguns participantes deixam de receber tratamento potencialmente benéfico, ou são expostos a um procedimento maléfico.

Impossibilidade de ajustar o tratamento em função da necessidade de cada indivíduo.

Dificuldade de levar a conclusões seguras quando os efeitos são raros ou quando eles aparecem somente após longo período de latência (incidem depois de concluída a investigação).

Requerer estrutura administrativa e técnica de porte razoável, bem preparada, usualmente caro e de longa duração.

Apesar de ser considerado padrão-ouro, há algumas armadilhas na sua execução, entre as quais:

A amostra de tamanho reduzido;

A desistência de participantes;

A não aderência rígida das pessoas às prescrições;

O viés ocorrido na forma de coletar os dados.

ASPECTOS ÉTICOS:

Em muitas situações, o método experimental randomizado não pode ser utilizado, por impedimentos éticos, como ocorre em pesquisas etiológicas que envolvem seres humanos. A experimentação em seres humanos envolve aspectos de natureza ética que requerem uma avaliação cuidadosa em cada caso específico. A avaliação dos riscos da intervenção ou da não intervenção no grupo placebo, e os benefícios potenciais do estudo devem ser considerados. Os princípios da voluntariedade e confidencialidade da informação são fundamentais. Os participantes devem estar informados da natureza da investigação, da metodologia, dos exames que serão realizados, do aspecto voluntário e da possibilidade de interromper e sair do estudo quando quiserem. Estas informações e o consentimento em participar devem ser documentados por escrito.

Sempre que possível uma intervenção de efeito conhecido deve ser utilizada como grupo de comparação. Usualmente, utiliza-se o tratamento convencional ou uma vacina nos casos onde não exista imunizante para a doença em estudo. Em situações nas quais se comprove a superioridade de uma intervenção sobre outra, todos os indivíduos não curados ou não imunizados devem ter a oportunidade de receber a medicação mais eficaz.

ORDEM HIERÁRQUICA DOS MÉTODOS:

De uma forma geral, a ordem hierárquica dos métodos analíticos é a seguinte, colocando-se, primeiro, a melhor alternativa:

1. Estudo experimental do tipo ensaio randomizado;

2. Estudo de coorte, sendo o prospectivo melhor que o histórico;

3. Estudo de caso-controle;

4. Estudo transversal;

ANÁLISE ESTATÍSTICA:

Comparação das características básicas entre os grupos de intervenção - Como regra geral, a análise de dados deve inicialmente verificar a comparabilidade (decorrente da aleatorização) dos grupos incluídos no estudo em relação às características eventualmente associadas à resposta ao tratamento ou risco de infecção. Em estudos terapêuticos são usualmente a idade, sexo, tempo de doença, gravidade do quadro clínico. Nos estudos de avaliação de vacinas pode-se incluir ainda a avaliação de níveis de anticorpos prévios à vacinação, local de residência, condições sócio-econômicas, etc.

Gustavo Henrique 2014.2

prévios à vacinação, local de residência, condições sócio-econômicas, etc. Gustavo Henrique – 2014.2

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A eficácia de uma intervenção pode ser calculada pela seguintes fórmula:

% de falha terapeutica no grupo controle - % de falha terapeutica no grupo intervenção

% de falha terapeutica no grupo controle

A tabela ao lado mostra o resultado de um ensaio clínico que recrutou 50

pacientes em cada um dos grupos. O tratamento experimental não curou 5/50 (10%) dos indivíduos e o tratamento placebo falhou em 37/50 (74%) dos indivíduos, resultando uma eficácia terapêutica de 86,5% do tratamento

experimental.

A eficácia é igual ao inverso no Risco Relativo, então tem-se que:

RR= (5/50)/(37/50)= 0,1/0,74=0,135

Eficácia = 1- RR, logo eficácia = 1 0,135= 0,865

Eficácia = 1- RR, logo eficácia = 1 – 0,135= 0,865 Exemplo 1: Em uma escola,

Exemplo 1:

Em uma escola, pesquisadores randomizaram as crianças para receber orientações sobre dieta saudável e prática de exercícios durante um ano. Após este período, foram observados os casos de ganho de peso acima do percentil 90 para a idade.

Resultados:

grupo que recebeu orientação: 100 crianças

Qual foi a diferença entre os dois grupos?

Qual foi a proteção associada à orientação? =

Casos novos de sobrepeso: 5

 

Qual foi o benefício?

que

grupo

não

recebeu

orientação:

100

crianças.

Casos novos de sobrepeso: 25.

Risco tratados (RT): 5/100 = 0,05

Risco controle (RC): 25/100 = 0,25

Risco relativo : RT/RC = 0,05/0,25 = 0,2

Conclusões: as crianças que receberam orientação tiveram 20% dos casos de sobrepeso em relação as que não receberam.

Redução de Risco Relativo (RRR): 1- RR = 1-0,2 = 0,8

Conclusões: as crianças que receberam orientação tiveram 80% de redução do risco de desenvolver

sobrepeso

Redução absoluta de risco (RAR): RC-RT= 0,20

Conclusões: de cada 100 crianças orientadas, são evitados 20 casos de sobrepeso, ou

Número Necessário para Tratar (NNT): 1/RAR = 1/0,2 = 5

Conclusões: é necessário orientar 5 crianças para evitar um caso novo de sobrepeso.

Gustavo Henrique 2014.2

= 5 Conclusões: é necessário orientar 5 crianças para evitar um caso novo de sobrepeso. Gustavo

5

Exemplo 2:

300 pacientes com ICC foram randomizados para receber carvedilol ou placebo.

Mortalidade:

Grupo do carvedilol 5 / 150

Grupo placebo 15 / 150.

Risco tratados (RT): 5/150 = 0,033

Risco controle (RC): 15/150 = 0,1

Risco relativo : RT/RC = 0,033/0,1 = 0,33

Conclusões: os pacientes que fizeram uso de carvedilol representam 33% da mortalidade em relação aos que não receberam.

Redução de Risco Relativo (RRR): 1- RR = 1-0,33 = 0,67

Conclusões: os pacientes que receberam carvedilol tiveram 67% de redução do risco de mortalidade

Redução absoluta de risco (RAR): RC-RT= 0,033-0,1 = 0,067

Conclusões: de cada 100 pacientes tratados, é evitado a mortalidade em 6,7%

Número Necessário para Tratar (NNT): 1/RAR = 1/0,067 = 14,92

Conclusões: é necessário tratar 15 pacientes para evitar uma morte.

Gustavo Henrique 2014.2

= 1/0,067 = 14,92 Conclusões: é necessário tratar 15 pacientes para evitar uma morte. Gustavo Henrique

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AULA 6 FORMAÇÃO E PESQUISA CONFUNDIMENTO E INTERAÇÃO:

A variável de confundimento, de confusão, confundidora ou confundível, constitui o “terceiro fator”, que explica a associação ilusória entre as duas variáveis centrais de uma investigação. Para que uma variável seja considerada de confundimento, ela deve preencher três critérios: (1) estar associada à exposição principal em foco (2) independente desta exposição, ser também um fator de risco para doença, ou seja, uma das causas do efeito estudado (3) não constituir ele da ligação entre exposição e doença.

EX: diversas pesquisas vêm mostrando a relação existente entre o hábito de fumar e a incidência de diversos tipos de câncer entre os quais os de orofaringe. Por ventura,

as pessoas que fumam também têm outros hábitos, como ode ingerir bebidas alcóolicas, que podem estar etiologicamente associados ao aparecimento de neoplasias, logo, em estudos sobre a associação entre fumo e câncer de orofaringe, é conveniente que se leve em consideração não só a questão do consumo de álcool e tenha alguma ação cancerígena: um certo tipo de ocupação e a alimentação condimentada, por exemplo. É necessário também ter em conta as próprias características das pessoas, como a idade e o sexo, de outra maneira, os efeitos dos diversos fatores de risco poderiam estar misturados, confundindo a interpretação dos resultados.

Tendo em mente as variáveis de confundimento, quando os resultados de uma investigação apontem para

a presença de associação entre duas variáveis, antes de aceita-la na forma em que os dados sugerem, é

conveniente verificar se há outras explicações para a associação, no caso, a ação de fatores de confusão.

Na situação inversa, ou seja, quando não se encontra uma associação entre variáveis, é possível que confundidores possam estar mascarando uma relação causal real. Em conclusão, o fator confundidor pode fazer aparecer ou desaparecer uma associação entre exposição e doença, e superestimar ou subestimar o verdadeiro efeito.

EFEITOS SINÉRGICOS E ANTAGÔNICOS:

Existe sinergismo quando a presença de um fator de risco aumenta o efeito biológico do outro. Assim sendo,

o efeito combinado de dois fatore é maior do que o dos dois isoladamente. Considerando o tabagismo e

exposição de asbesto na etiologia do câncer de pulmão. Isoladamente, cada um dos fatores de risco está relacionado ao aparecimento da neoplasia. O risco relativo para fumo é estimado em 12 e para asbestos em 5. No entanto, se o indivíduo fuma e trabalha com asbesto, o risco relativo é muito maior, da ordem de 50. Um caso particular de sinergismo ocorre quando as pesas tem a doença somente se expostas aos dois fatores, mas não a um deles isoladamente.

Existe antagonismo quando o fator reduz, elimina ou reverte o efeito do outro fator, note-se que também há antagonismo se as pessoas têm maior risco de contrair a doença se expostas um fator isoladamente, mas não a ambos os fatores em conjunto. Por exemplo, os indivíduos, de maneira geral, quando expostos a picada de mosquitos anofelinos infectados pelo Plasmodium vivax, tem alto risco de contrair malária. No entanto, as pessoas com estigma de anemia falciforme têm reduzido risco de contrair a doença se expostas

a esses mesmo mosquitos.

EX: Se duas drogas interagem para potencializar os seus efeitos, o sinergismo pode ser usado em benefício do paciente; ou, no caso contrário, as drogas ou substâncias terem efeitos antagônicos de modo que não devam ser administrados juntas, como é o caso de antibiótico e álcool.

COMO LIDAR COM A VARIÁVEL DE CONFUNDIMENTO?

A neutralização das variáveis de confundimento se faz pela adoção de técnicas como randomização, constituição de grupo controle, estratificação, restrição de certas categorias e emparelhamento (fase de

ETILISMO
ETILISMO
restrição de certas categorias e emparelhamento (fase de ETILISMO TABAGISMO NEOPLASIA Gustavo Henrique – 2014.2

TABAGISMO

NEOPLASIA

Gustavo Henrique 2014.2

restrição de certas categorias e emparelhamento (fase de ETILISMO TABAGISMO NEOPLASIA Gustavo Henrique – 2014.2

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planejamento). O procedimento recomendado é usar uma ou mais estratégias para anular os efeitos de fatores que são confundidoras, em potencial, antes de iniciar a fase de coleta de dados da pesquisa.

Nem sempre, no planejamento, são neutralizadas todas as possibilidades de confusão de variáveis. É possível ainda eliminar os efeitos das variáveis de confundimento, após a coleta de dados, por meio de análise estratificada (variável por variável) ou multivariada (análise conjunta das variáveis). Tais formas de ajuste permitem, em termos matemáticos, identificar, entre as variáveis extrínsecas, as confundidoras, de modo a leva-las em consideração na análise estatística. Os procedimentos estatísticos utilizados para esta fim possibilitam estimar parâmetros (o risco relativo ou o odds ratio entre as exposições e doença) sem o efeito distorcedor de variáveis de confundimento. Tais procedimentos são particularmente úteis em estudos de observação.

TÉCNICAS PARA CONTROLAR AS VARIÁVEIS DE CONFUNDIMENTO:

1. Restrição de categorias;

2. Randomização;

3. Grupo-controle;

4. Emparelhamento;

5. Estratificação;

6. Controle-estatístico;

Restrição de categorias: trata-se da escolha de somente determinados segmentos da população, com alto grau de homogeneidade, para serem incluídos na amostra a ser investigada: é o caso de selecionar somente um sexo ou uma faixa etária. Se o estudo se restringe a um só sexo e a uma só faixa etária, estes dois fatores, sexo e idade, estarão controlados, ou seja, neutralizados, e não terão mais influência nos resultados.

O procedimento de utilizar grupos homogêneos - pela exclusão, do estudo, de determinado subgrupos da população - assim como o emparelhamento, destina-se a anular variáveis identificados com confundidores potenciais.

Randomização: também conhecida como aleatorização ou casualização, é a alocação, por processo de decisão ao acaso, de pessoas ou conglomerados para compor os grupos de estudo e controle. Constitui a melhor estratégia para formar grupos com características semelhantes, desde que haja número suficiente de unidades a alocar. O procedimento é utilizado tanto para anular as variáveis suspeitas como as não suspeitas de serem confundidoras. Os resultados esperados com o uso de randomização é neutralizar todas as variáveis externas. Ela pode ser feita das seguintes formas:

a) Simples: A definição deste tipo de randomização é tão simples como: atribuição de um modo aleatório, de um doente a um grupo. O exemplo perfeito para este método é o da moeda: para um ensaio clínico randomizado com dois tratamentos, A e B, poder-se-ia lançar uma moeda ao ar repetidas vezes, onde

A seria cara e B a coro

b) Em blocos: caracteriza-se pela formação de blocos de números fixos de indivíduos, de igual tamanho. Esta é uma técnica usada frequentemente, de modo a assegurar uma distribuição igual do número de participantes nos grupos de estudo. Neste caso, a randomização é feita em “blocos” de tamanho pré- determinado. Por ex.: se o tamanho do bloco é de dez, à randomização procede normalmente dentro de cada bloco até que a quinta pessoa seja randomizada para um grupo; depois disto, os participantes são automaticamente distribuídos para o outro grupo, até que o bloco de dez seja completado.

c) Pareada: inicialmente, são formados pares de participantes e a alocação ao acaso é feita no interior do par, de modo que um indivíduo receba o tratamento experimental e o outro, o tratamento controle.

d) Estratificada: estratos são formados previamente e a escolha aleatória dos indivíduos é feita dentro de cada estrato.

e) Por minimização: nesse modelo são feitas duas randomizações. A primeira é uma randomização simples

e depois com os indivíduos já alocados, as características do grupo são computadas e os cálculos são refeitos, à medida que novos participantes são selecionados.

Grupos controle: qualquer investigação utiliza determinado padrão denominado controle ou testemunha, para contrastar resultados. Tem-se dois tipos de controles os internos e externos.

Gustavo Henrique 2014.2

para contrastar resultados. Tem-se dois tipos de controles os internos e externos. Gustavo Henrique – 2014.2

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a) Controle interno (simultâneo, paralelo, concomitante ou concorrente): é constituído durante o próprio desenrolar da investigação. Exemplo: estudo de caso-controle e ensaio clínico randomizado.

b) Controle externo (histórico, não simultâneo, não-paralelo, não concomitante ou não concorrente) ao contrário do anterior, não há formação de grupos controle durante o desenrolar da investigação; por isso, a pesquisa é, muitas vezes, classificada como sem uso de grupo controleou não controlada. Os dados do grupo controle são coletados antes dos referentes ao grupo de estudo (por isso denominado histórico). Ex: uma série de casos tratados com um medicamento, comparada com outra séria de pacientes, mais antigos, do mesmo hospital, nos quais o medicamento não foi usado (estudo-antes depois). O mesmo pode ser feito com resultados provenientes de uma outra séria de casos em outro hospital, por valores esperados (definidos como normas) ou por critérios tendo como base o senso comum.

Emparelhamento: ou pareamento é usado para selecionar grupos-controle, de modo a anular determinadas variáveis de confundimento. Assim os grupos tornam-se mais homogêneos. Eles podem se dar das seguintes formas:

a) Natural: acontece nos gêmeos, e tem o intuito de separar os efeitos genéticos daqueles vinculados ao meio ambiente. Logo, muitas variáveis de confundimento são controladas naturalmente.

b) Auto emparelhamento: o indivíduo funciona como o seu próprio controle, acontece no ensaio cruzado convencional, individualizado e em avaliações do tipo antes e depois.

c) Artificial: é realizado pelo investigador através da formação de parelhas de pessoas com semelhanças em determinados aspectos.

Estratificação: é separação de um grupo em subgrupos ou estratos. Ela é útil tanto na fase de planejamento. Pode ser realizada na sua forma mais simples com apenas uma variável ou com a estratificação de mais de um uma variável.

Controle estatístico: é realizado com o intuito de neutralizar variáveis que estão distribuídas desigualmente entre os grupos, quando tal desigualdade é detectada ou suspeitada após a coleta dos dados. Essa eventualidade ocorre se a tentativa de anular as variáveis na fase de planejamento, por randomização, não obteve êxito desejado ou quando o controle é deixado para ser feito na análise dos dados. No controle estatístico pode-se fazer a estratificação na fase de análise de dados (univariada) ou multivariada.

a) Análise estratificada: possibilita verificar efeito de uma exposição sobre o risco de desenvolvimento de uma doença, neutralizado o efeito de outra exposição, suspeita de estar confundimento essa associação:

Ex: café-fumo-infarto: é conveniente separar os efeitos do café e do fumo, sobre a afecção, o que pode ser feito por um quadro de dupla entrada. A análise conjunta dos dois fatores evidencia que o fumo, e não o café, é o fator causal mais importante. Essa conclusão pode ser feita através dos cálculos da odds ratio estratificada como demostrada na aula de estudo de coorte.

b) Multivariada: encontra-se o conjunto de técnicas usadas para lidar, simultaneamente, com muitas variáveis (que precisam ser levadas em conta, pois influenciam poderosamente os resultados). A análise multivariada leva em conta as variáveis dependentes (efeito/desfecho) e as variáveis independentes (exposições e fatores de risco).

Gustavo Henrique 2014.2

(efeito/desfecho) e as variáveis independentes (exposições e fatores de risco). Gustavo Henrique – 2014.2