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Diagnósticos de Enfermagem

Hiperglicemia/Hipoglicemia - Processo do sistema regulador comprometido


Dados: Valor glicemia capilar; sinais e sintomas de hiperglicemia/hipoglicemia.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Risco de Hiperglicemia / Risco de Hipoglicemia
Data início: Objetivos: Data termo:
Identificar precocemente sinais e sintomas de hipoglicemia/hiperglicemia.
Data início: Data termo:
Critérios de Resultado:
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Vigiar sinais e sintomas de hipoglicemia/hiperglicemia (s/ horário).
Vigiar alimentação do doente (s/ horário).
Controlar niveis de glicemia do doente (conforme prescrito eSOS).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:

Diagnósticos de Enfermagem
Trombose venosa profunda - Processo vascular comprometido
Dados: Sinal de Homans, Lowenberg, edema, estase venosa, sinais inflamatórios.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Risco de Trombose Venosa Profunda
Data início: Objetivos: Data termo:
Detectar/Identificar precocemente sinais e sintomas de TVP.
Prevenir o aparecimenro de trombose venosa profunda.
Minimizar a estase venosa.
Promover o retorno venoso.
Data início: Data termo:
Critérios de Resultado:
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Avaliar e determinar o risco de TVP através do sinal de sinal de Homans (dor à
palpação e dorsiflexão do pé), sinal de Lowenberg (dor quando o manguito é inflado
a 180 mmHg), presença de edema por estase venosa, presença de calor e rubor nos
membros inferiores (1x/turno e SOS).
Elevar o(s) membro(s) inferior(es) a cerca de 20º (s/ horário).
Assistir o doente a executar exercícios com os membros inferiores / Executar
exercícios passivos (1x/turno).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Úlcera de Pressão - Úlcera: dano, inflamação ou ferida da pele ou estruturas subjacentes como resultado da
compressão tecidular e perfusão inadequada.
Dados: Escala de Braden, padrão alimentar, padrão de mobilidade. Cliente acamado, cliente com fralda, sinais de
desnutrição, desidratação; presença de incontinência urinária
Alterações no estado de consciência
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Risco de Úlcera de Pressão
Data início: Objetivos: Data termo:
Identificar precocemente sinais e sintomas de UP.
Prevenir o aparecimento de UP.
Identificar alteração no risco de UP
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que o cliente apresente pele integra e hidratada
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Incentivar à alternância de decúbitos
Incentivar à aplicação de creme hidratante (1x/dia)
Ensinar/Informar sobre prevenção de UP - alternância de decúbitos e evitar pontos
de pressão (1x/turno).
Incentivar alternância de decúbitos / Assistir na alternância de decúbitos / Posicionar
o doente em diferentes decúbitos (2/2 h).
Incentivar aplicação de creme hidratante e massagem na pele integra (1x/dia).
Incentivar boa ingestão nutricional (s/ horário).
Atividades de vigilância:
Vigiar pele do doente (sem horário)
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Vigiar pele sobre proeminências ósseas e outros pontos de maior pressão –
coloração, integridade e temperatura (s/ horário).
Monitorizar risco de úlcera de pressão através da escala de Braden (2/2dias;SOS)
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Hemorragia - Perda sanguínea: perda de uma grande quantidade de sangue num curto período de tempo, externa ou
internamente, associada a sangramento arterial, venoso ou capilar.
Dados: Cirurgia/exame realizado, hipocoagulação...
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Risco de Hemorragia
Data início: Objetivos: Data termo:
Detectar/Identificar precocemente sinais de hemorragia.
Data início: Data termo:
Critérios de Resultado:
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Vigiar penso de ferida (s/ horário).
Vigiar perdas sanguíneas (s/ horário).
Avaliar características da pele e mucosas (s/ horário).
Vigiar sinais vitais do doente (30/30min na 1ª hora pós-operatório, de 1/1h nas 4
horas seguintes e,se estável, 1x/turno e SOS).
Monitorizar consciência (s/ horário).
Monitorizar preenchimento capilar (SOS).
Vigiar características e quantidade de conteúdo drenado (s/ horário).
Optimizar sistema de drenagem – verificar conexões, verificar selo de água/vácuo,
clampar tubuladura quando elevar o sistema de drenagem/quando adaptar saco
colector... (1x/dia e SOS).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:

Diagnósticos de Enfermagem
Queda – evento ou episódio.
Dados: Escala de Morse; diminuição da força muscular
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Risco de Queda
Data início: Objetivos: Data termo:
Prevenir episódios de queda.
Identificar alterações no risco de queda
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que o cliente não tenha nenhum episodio de queda durante o turno
Data início: Intervenções de Enfermagem:
Ensinar/Informar sobre medidas de prevenção de quedas – não se levantar da cama
sem ajuda, sentar na cama antes de se levantar, ter em atenção sistema de
soro/drenos, acender a luz antes de se levantar, usar a campainha para chamar
(1x/turno).
Vigiar ação da doente (s/ horário).
Gerir ambiente físico (s/ horário). elevar grades da cama; colocar campainha ao
alcance do cliente (sem horário);
Assistir/supervisionar autocuidados (s/ horário).
Ensinar/Informar sobre uso correto de auxiliar de marcha (1x/turno).
Colocar pulseira de alto risco de queda (agora)
Elevar grades da cama (sem horário)
Atividades de vigilância:
Monitorizar risco de queda segundo escala de Morse (2/2 dias).
Monitorizar equilíbrio através de escala de Berg (2/2 dias).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Retenção Urinária - Status Urinário: Acumulação involuntária de urina na bexiga, esvaziamento incompleto da bexiga
associado a perda da sua função muscular, efeitos secundários da medicação narcótica ou lesão da bexiga.
Dados: Cirurgia/ exame que realizou; anestesia a que foi submetido; última micção.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Risco de Retenção Urinária
Data início: Objetivos: Data termo:

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Identificar precocemente sinais e sintomas de retenção urinária.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Vigiar sinais e sintomas de retenção urinária (s/ horário).
Vigiar presença de globo vesical (s/ horário).
Vigiar primeira micção (s/ horário).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Desidratação - Processo do Sistema de Regulação Comprometido: Redução do volume de líquidos ou perda de líquido
corporal.
Dados: Perda de líquidos; Balanço hídrico; Febre.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Risco de desidratação
Data início: Objetivos: Data termo:
Identificar precocemente sinais e sintomas de desidratação.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Monitorizar balanço hidrico (8/8h);
Monitorizar sinais vitais (1x/turno e SOS);
Vigiar FC e Fr (1x/turno e SOS);
Monitorizar consciência (s/ horário);
Monitorizar débito urinário (s/ horário);
Vigiae características da urina (s/ horário);
Vigiar dejeções (s/ horário);
Vigiar turgor da pele (1x/turno e SOS);
Determinar necessidade de água (1x/turno e SOS);
Planear hidratação - dar água, soroterapia prescrita (1x/turno e SOS)
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:

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Diagnósticos de Enfermagem
Ferida Cirúrgica - Ferida: corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante, de modo a criar uma
abertura num espaço do corpo ou num órgão, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa,
ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infeção ou pus.
Dados: localização da ferida; tipo de sutura; cirurgia a que foi submetido.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Ferida Cirurgica
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover correta cicatrização da ferida cirúrgica.
Detetar precocemente sinais inflamatórios.
Promover a integridade da pele circundante.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a ferida cirúrgica cicatrize corretamente.
Que a ferida não apresente sinais inflamatórios (dor, rubor, calor e edema).
Que a pele recupere a integridade da pele circundante.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Vigiar penso de ferida (s/ horário).
Vigiar ferida cirúrgica (3/3 dias e SOS).
Vigiar pele circundante da ferida (3/3 dias e SOS).
Executar tratamento à ferida cirúrgica – posicionar pessoa; colocar resguardo; calçar
luvas; Observar penso; remover penso, lavar as mãos e trocar de luvas; preparar o
material (abrir o campo estéril, dispor o material, definir pinça que vai ao doente e
qual fica no campo, colocar saco de sujos m local acessível); observar a ferida; lavar
a ferida / irrigar sobre pressão a ferida; secar a ferida; aplicar material de penso;
colocar penso de proteção (3/3 dias e SOS).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Ferida - Parte do corpo estrutural comprometida: lesão tecidular habitualmente associada a danos físicos ou
mecânicos; formação de crosta e tunelização dos tecidos; drenagem serosa, sanguinolenta ou purulenta; eritema da
pele; edema; vesículas; pele circundante macerada e anormal; aumento da temperatura da pele; odor; sensibilidade
dolorosa aumentada.
Dados: tipo de ferida.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Ferida
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover correta cicatrização da ferida.
Detetar precocemente sinais inflamatórios.
Promover a integridade da pele circundante.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a ferida cirúrgica cicatrize corretamente.
Que a ferida não apresente sinais inflamatórios (dor, rubor, calor e edema).
Que a pele recupere a integridade da pele circundante.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Avaliar ferida – presença de fístulas, locas ou descolamentos; idade da ferida (dias,
meses); exsudado (purulento, hemático, seroso, sero-hemático); cheiro (normal ou
pútrido) - (3/3 dias (1x/dia) e SOS).
Observar penso; remover penso, lavar as mãos e trocar de luvas; preparar o material
(abrir o campo estéril, dispor o material, definir pinça que vai ao doente e qual fica no
campo, colocar saco de sujos m local acessível); observar a ferida; lavar a ferida /
irrigar sobre pressão a ferida; secar a ferida; aplicar material de penso; colocar penso
de proteção (3/3 dias (1x/dia) e SOS)
Executar tratamento à ferida – posicionar pessoa; colocar resguardo; calçar luvas;.
Atividade de vigilância:
Vigiar penso de ferida (s/ horário).
Vigiar ferida (3/3 dias (1x/dia) e SOS).
Vigiar pele circundante da ferida (3/3 dias (1x/dia) e SOS).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Úlcera de Pressão - Úlcera: dano, inflamação ou ferida da pele ou estruturas subjacentes como resultado da compressão
tecidular e perfusão inadequada.
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Dados: localização, grau.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Úlcera de Pressão
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover correta cicatrização da ferida.
Detetar precocemente sinais de infeção da ferida.
Promover a integridade da pele circundante.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a úlcera de pressão cicatrize corretamente.
Que a pele circundante se mantenha integra.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Avaliar UP – localização anatómica e classificação; dimensão (comprimento, largura
e profundidade); existência de projetos fistulosos e cavitação; aparêcia da pele
circundante (1x/dia e SOS).
Ensinar/Informar sobre prevenção do agravamento de UP - alternância de decúbitos
e evitar pressão no local da ferida (1x/turno).
Vigiar pele circundante (s/ horário).
Vigiar sinais de infeção da ferida (1x/dia e SOS).
Manter os lençois limpos e secos e livre de pregas (s/ horário).
Incentivar alternância de decúbitos / Assistir na alternância de decúbitos / Posicionar
o doente em diferentes decúbitos (2/2 h).
Incentivar boa ingestão nutricional (s/ horário).
Manter roupa da cama limpa, seca e sem rugas (s/ horário);
Manter pele limpa e seca (s/ horário).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Mobilidade na Cama Comprometida - Capacidade para mobilizar-se
Dados: dependência no autocuidado; motivo da dependência.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Mobilidade na Cama Comprometida
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover realização das AVD’s.
Promover o conforto do doente.
Prevenir processo de contratura muscular.
Prevenir rigidez articular.
Prevenir UP.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que as necessidades de autocuidado do doente sejam cumpridas.
Que o doente se sinta confortável.
Que o doente não desenvolva contratura muscular, rigidez articular e UP.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Promover estratégias que facilitem a realização das AVD’s (s/ horário).
Ensinar/Informar sobre exercícios fortalecedores dos membros/que aumentam a
força muscular... (1x/turno).
Incentivar à realização de exercícios fortalecedores dos membros/que aumentam a
força muscular... (s/ horário).
Incentivar alternância de decúbitos / Assistir na alteernância de decúbitos /
Posicionar o doente em diferentes decúbitos (2/2 h).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Autoestima - Auto-imagem: opinião que cada um tem de si próprio e visão do seu mérito e capacidades, verbalização
das crenças sobre si próprio, confiança em si, verbalização de auto-aceitação e de autolimitação, desafiando as
imagens negativas sobre si, aceitação do elogio e do encorajamento, bem como da crítica construtiva.
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Autoestima Diminuida
Data início: Objetivos: Data termo:
Diminuir factores de stress associados à nova condição.
Promover a confiança do doente relativamente à sua nova condição.
Promover a privacidade da doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente não seja exposto a factores de stress associados à nova condição.
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Que a doente se sinta confiante relativamente à sua nova condição.
Que a privacidade da doente seja assegurada.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Gerir ambiente físico (s/ horário).
Ajudar na realização de tarefas que melhorem a confiança do doente (s/ horário).
Incentivar a pessoa a sentir-se confiante através do reforço positivo (s/ horário).
Incentivar à exposição de receios e à procura de solução para estes (s/ horário).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Capacidade Tomar banho - Capacidade: lavar o corpo, na totalidade ou em parte.
Dados: formulário ESEP; diminuição ou ausência da força muscular; rigidez articular, alterações do nível de
consciência; síndrome demencial, AVC
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Autocuidado: Tomar banho comprometido
Incapacidade para Tomar banho comprometido
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover o autocuidado: higiene pessoal.
Assegurar o autocuidado tomar banho.
Promover a autonomia do doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que o autocuidado: higiene pessoal seja assegurado.
Que a doente se sinta confortável.
Que a privacidade da doente seja assegurada.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Assistir o doente no autocuidado tomar banho (1x/dia).
Dar banho ao doente
Gerir ambiente físico (s/ horário).
Incentivar autonomia do doente (s/ horário).
Incentivar o uso de estratégias adaptativas (s/ horário).
Atividades de avaliação:
Vigiar pele (1xturno)
Vigiar unhas
Vigiar cabelo
Vigiar cavidade oral
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Capacidade para vestir-se - Capacidade: vestir ou despir roupas adequadas.
Dados: formulário ESEP; diminuição ou ausência da força muscular; rigidez articular, alterações do nível de
consciência; síndrome demencial, AVC
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Autocuidado: vestir-se ou despir-se comprometido
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover o autocuidado: vestir-se ou despir-se.
Promover conforto da doente.
Promover privacidade do doente.
Promover a autonomia do doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente mantenha o autocuidado: vestir-se ou despir-se.
Que a doente se sinta confortável.
Que a privacidade da doente seja assegurada .
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Assistir o doente no autocuidado vestir-se ou despir-se (1x/dia).
Gerir ambiente físico (s/ horário).
Incentivar autonomia do doente (s/ horário).
Incentivar o uso de estratégias adaptativas (s/ horário).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Capacidade para usar o sanitário - Capacidade: realizar actividades de usar o sanitário para urinar e defecar.
Dados: formulário ESEP; diminuição ou ausência da força muscular; rigidez articular, alterações do nível de
consciência; síndrome demencial, AVC
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Autocuidado: usar o sanitário comprometido
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Data início: Objetivos: Data termo:
Promover o autocuidado: uso do sanitário.
Promover conforto da doente.
Promover privacidade do doente.
Promover a autonomia do doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que o autocuidado: uso sanitário seja assegurado.
Que a doente se sinta confortável.
Que a privacidade da doente seja assegurada.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Assistir o doente no autocuidado uso do sanitário (s/ horário).
Gerir ambiente físico (s/ horário).
Incentivar autonomia do doente (s/ horário).
Incentivar o uso de estratégias adaptativas (s/ horário).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Elevar: levantar partes do corpo, incluindo os membros superiores e inferiores ou a cabeça, para uma posição mais
elevada.
Dados: formulário ESEP; diminuição ou ausência da força muscular; rigidez articular, alterações do nível de
consciência; síndrome demencial, AVC
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Autocuidado: autoelevar-se comprometido
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover o autocuidado autoelevar-se.
Promover conforto da doente.
Promover privacidade do doente.
Promover a autonomia do doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente mantenha o autocuidado: autoelevar-se.
Que a doente se sinta confortável.
Que a privacidade da doente seja assegurada.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Supervisionar a doente no autocuidado autoelevar-se (1x/dia).
Gerir ambiente físico (s/ horário).
Incentivar autonomia do doente (s/ horário).
Incentivar o uso de estratégias adaptativas (s/ horário).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Deambular - Mobilizar-se: mover-se sem objectivo, deambular.
Dados: formulário ESEP; diminuição ou ausência da força muscular; rigidez articular, alterações do nível de
consciência; síndrome demencial, AVC
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Autocuidado: deambular comprometido
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover o autocuidado: deambular.
Promover conforto da doente.
Promover privacidade do doente.
Promover a autonomia do doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que o autocuidado: deambular seja assegurado.
Que a doente se sinta confortável.
Que a privacidade da doente seja assegurada .
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Supervisionar a doente no autocuidado deambular (1x/dia).
Gerir ambiente físico (s/ horário).
Incentivar autonomia do doente (s/ horário).
Incentivar o uso de estratégias adaptativas (s/ horário).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Dispneia - Processo do sistema respiratório comprometido: movimento laborioso da entrada e saída de ar dos pulmões,
com desconforto e esforço crescente, falta de ar, associado a insuficiência de oxigénio no sangue circulante, sensações
de desconforto e ansiedade.
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Dados: FR e características da respiração; Saturação O2; sinais de dificuldade respiratória.

Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:


Dispneia
Data início: Objetivos: Data termo:
Prevenir episódios de dispneia.
Promover conforto da doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente não apresente agravamento da dificuldade repiratória.
Que a doente se sinta confortável.
Que a privacidade da doente seja assegurada .
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Gerir ambiente físico (s/ horário).
Incentivar treino de exercícios respiratórios com inspirómetro de incentivo –
posicionar pessoa em semi-fowler; ensinar a pessoa a segurar o dispositivo e a
mantê-lo verticalmente nivelado; ensinar a selar os lábios firmemente ao bocal do
dispositivo; ensinar a inspirar profundamente através do bocal; ensinar a retirar a
peça bocal e a expirar normamelmente (s/horário).
Vigiar características da respiração (1x/turno e SOS).
Monitorizar FR e Sat. O2 (1x/turno e SOS).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Limpeza da via aérea - Processo do sistema respiratório: manter aberta a passagem de ar desde a boca até aos
alvéolos pulmonares através da capacidade para limpar as secreções ou obstruções do tracto respiratório.
Dados: Tosse; espectoração, sons respiratórios, FR e características da respiração.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Limpeza das vias aéreas comprometida
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover limpeza das vias aéreas.
Promover conforto da doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente não apresente agravamento da dificuldade respiratória.
Que a doente se sinta confortável.
Que a doente apresente tosse eficaz.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Gerir ambiente físico (s/ horário).
Instruir técnica de tosse – posicionar em semi-fowler, instruir tres fases da técnica de
tosse: fase preparatória (inspiração ampla e prolongada); fase intermédia (fecho da
glote e contração da musculatura respiratória); fase expulsiva (abertura da glote e
expulsão do ar) - (1x/turno e SOS).
Incentivar treino da técnica de tosse (s/ horário).
Instruir técnica de contenção da ferida cirurgica – explicar que a contenção consiste
em colocar a mão sobre o penso da ferida exercendo pressão; explicar que deve
realizar a contenção da ferida quando tosse (1x/turno e SOS).
Vigiar características da respiração (1x/turno e SOS).
Monitorizar FR e Sat. O2 (1x/turno e SOS).
Inaloterapia (conforme prescrito e SOS)
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Dor - Percepção comprometida: aumento de sensação corporal desconfortável, referência subjectiva de sofrimento,
expressão facial característica, alteração do tónus muscular, comportamento de autoprotecção, limitação do foco de
atenção, alteração da percepção do tempo, fuga do contacto social, processo de pensamento comprometido,
comportamento de distracção, inquietação e perda de apetite.
Dados: localização, escala categórica da dor.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Dor
Data início: Objetivos: Data termo:
Garantir o controlo da dor.
Promover conforto da doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente não apresente dor.
Que a doente se sinta confortável.

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Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Gerir ambiente físico (s/ horário).
Ensinar/Informar como controlar a dor quando tosse (1x/turno e SOS).
Gerir analgesia (s/ horário).
Atividade de vigilância:
Vigiar a dor (s/ horário).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Retenção Urinária - Status Urinário: Acumulação involuntária de urina na bexiga, esvaziamento incompleto da bexiga
associado a perda da sua função muscular, efeitos secundários da medicação narcótica ou lesão da bexiga.
Dados: última micção; presença de globo vesical; vontade de urinar; cirurgia a que foi submetido; anestesia a que foi
submetido.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Retenção Urinária
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover eliminação urinária.
Promover conforto da doente.
Promover a privacidade da doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente urine.
Que a doente se sinta confortável.
Que a privacidade da doente seja assegurada.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Ensinar/Informar sobre técnicas de estimulação da eliminação urinária através de
manobra de valsalva – inclinar-se ligeiramente para a frente sobre o abdómen,
contrair os músculos abdominais fazendo força sustendo a respiração e manter a
contração até que deixe sair urina; manobra de credé – colocar as mãos, uma sobre
a outra, imediatamente abaixo da área umbilical, cumprimir firmemente para baixo
sobre o arco pélvico, repetir 4/5 vezes até que não saia mais urina (SOS).
Ensinar/Informar sobre posições facilitadoras, relaxamento esfincteriano, zonas
gatilho da micção e efeito de sugestão (SOS).
Incentivar o recurso ás técnias de estimulação de eliminação urinária (SOS).
Informar equipa médica e sugerir algaliação (SOS).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Febre - Termorregulação comprometida: elevação anormal da temperatura corporal; alteração do centro
termorregulador do termostato interno, associada a um aumento da frequência respiratória, aumento da actividade
metabólica, taquicardia com pulso fraco ou cheio e com ressalto, agitação, cefaleia ou confusão; a subida rápida da
febre é acompanhada por calafrios, tremores, arrepios, pele pálida e seca; a crise ou descida da febre é acompanhada
por pele quente e ruborizada e de suor.
Dados: Temperatura corporal; sinais e sintomas de febre.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Febre
Data início: Objetivos: Data termo:
Diminuir temperatura corporal.
Promover o conforto da doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente se mantenha normotérmica.
Que a doente se sinta confortável.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Monitorizar temperatura (1x/turno e SOS);
Monitorizar pulso (1x/turno e SOS);
Vigiar pulso (1x/turno e SOS);
Monitorizar respiração (1x/turno e SOS);
Vigiar respiração (1x/turno e SOS);
Monitorizar consciência (s/ horário);
Vigiar pele (1x/turno e SOS);
Remover roupas (SOS);
Dar banho com água tépida / Incentivar (SOS);
Aplicar “parches” de água tépida (SOS);
Iniciar a ingestão de líquidos frios (SOS);
Colocar ventoinha (SOS);

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Gerir analgésicos (s/ horário);
Vigiar sudorese (s/horário);

Data início: Dados de Avaliação: Data termo:


Diagnósticos de Enfermagem
Edema - Retenção de líquidos: condição de excessiva acumulação de líquidos orgânicos nos espaços tecidulares;
retenção de líquidos com tumefacção dos tecidos periféricos dos membros inferiores na posição de pé, tumefacção da
região lombar na posição supina, edema central acompanhado de respiração superficial, alteração do padrão
respiratório ou sons respiratórios anormais.
Dados: localização; extensão, sinal de Godet.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Edema
Data início: Objetivos: Data termo:
Diminuir edema.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que o edema diminua.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Monitorizar entrada e saida de líquidos - balanço hidrico (s/ horário);
Monitorizar perimetro de ... (1x/turno);
Vigiar extensão do edema (1x/turno e SOS);
Planear a ingestão de líquidos (1x/turno);
Vigiar sinal de Godet (1x/turno e SOS);
Monitorizar e vigiar respiração (1x/turno e SOS).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Mastigar - Comer ou beber: decomposição mecânica dos alimentos na boca, esmagando-os com os dentes e os
movimentos da língua.
Dados: tipo de alimentação; problema na cavidade oral.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Mastigar comprometido
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover ingestão nutricional adequada.
Evitar aspiração dos alimentos.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente tenha ingestão nutricional adequada.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Observar cavidade oral (final das refeições);
Planear regime dietético (1x/dia e SOS);
Orientar individuo para uso de prótese dentária (momento das refeições);
Providenciar prótese dentária (momento das refeições);
Assegurar a utilização de prótese dentária (momento das refeições);
Vigiar refeição (momento das refeições);
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Deglutir - Comer ou beber: passagem dos líquidos e dos alimentos fragmentados, pelo movimento da língua e dos
músculos, da boca para o estômago através da orofaringe e esófago.
Dados: tipo de alimentação, motivo da dificuldade em deglutir.[CONCORRENTES: • Fraqueza muscular • Alterações
neuromusculares (Miastenia Gravis, Síndrome de Guillan-Barré, Parkinson, AVC ; lesões nos pares craneanos Vº, VIIº,
IXº, Xº, XIIº) • Alterações da consciência • Cirurgia da cabeça e pescoço • Patologia traqueo-esofágica (tumores) •
Alterações da mucosa oral e esofágica • Dispneia / problemas respiratórios]

Factor concorrente para: • Risco de aspiração / asfixia • Ingestão nutricional insuficiente


Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Deglutição comprometida
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover ingestão nutricional adequada.
Evitar aspiração dos alimentos.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente tenha ingestão nutricional adequada.

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Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Observar cavidade oral (final das refeições);
Planear regime dietético (1x/dia e SOS);
Instruir técnica de deglutição – explicar mecanismo da deglutição à pessoa,
posicionar pessoa com tronco elevado para refeição, incentivar pessoa a colocar
pescoço em flexão anterior, incentivar pessoa a colocar os alimentos na parte
posterior da língua, colocar o alimento no lado não afetado, iniciar com pequenas
quantidades de alimentos, incentivar a utilizar a língua e os lábios para iniciar o
processo de sucção e deglutição (1x/refeição e SOS);
Inserir e alimentar por SNG (SOS);
Alimentar a pessoa através de SNG (ver procedimento…)
Otimizar SNG
Remover SNG
Atividades de vigilância:
Vigiar deglutição (momento das refeições);
Vigiar refeição (momento das refeições);
Vigiar reflexo do vómito / faríngeo
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Absorção - Processo corporal: incorporação de nutrientes sob a forma de alimentos, sólidos ou líquidos, introduzidos
no organismo através do tubo digestivo.
Dados: Conteúdo gástrico; drenagem gástrica, vómito.

Fator concorrente para: Náusea • Vómito • Diarreia


Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Absorção comprometida
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover ingestão nutricional adequada.
Evitar aspiração dos alimentos.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente tenha ingestão nutricional adequada.
Data início: Intervenções de Enfermagem: planear regime dietético e refeições – intervalos Data termo:
entre refeições, quantidade e tempo de administração (1x/dia e SOS);
Atividades de vigilância:
Monitorizar conteúdo gástrico (antes das refeições);
Vigiar conteúdo gástrico [(quantidade, relação com última, refeição, tipo de
conteúdo/aspeto…)] (s/ horário);
Vigiar eliminação intestinal (s/ horário);
Data início: Data termo:
Dados de Avaliação:
Diagnósticos de Enfermagem
Náusea - Percepção comprometida: sensação de enjoo e de vontade de vomitar; sensação desagradável, vagamente
referenciada ao epigastro e abdómen, ofensiva ao paladar ou ao olfacto.
Dados: cirurgia; anestesia; motivo da náusea.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Náusea
Data início: Objetivos: Data termo:
Diminuir náusea.
Promover conforto da doente.
Promover a privacidade da doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente não apresente náusea.
Que a doente se sinta confortável.
Que a privacidade da doente seja assegurada.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Administrar medicação prescrita para o tratamento da náusea (SOS).
Gerir ambiente físico (s/ horário).
Atividades de vigilância:
Vigiar náuseas (s/ horário).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem

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Vómito - Processo do sistema gastrointestinal comprometido: expulsar ou trazer de volta alimentos processados ou
conteúdo gástrico através do esófago e para fora da boca.
Dados: tipo de vómito; quantidade; frequência; cheiro; motivo do vómito.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Vómito
Data início: Objetivos: Data termo:
Diminuir vómitos.
Promover conforto da doente.
Promover a privacidade da doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente não apresente vómitos.
Que a doente se sinta confortável.
Que a privacidade da doente seja assegurada.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Otimizar o ambiente físico
Posicionar a criança / pessoa com tronco elevado
Interromper ingestão alimentar (s/ horário);
Administrar medicação prescrita para o tratamento do vómito (SOS).
Gerir ambiente físico (s/ horário).
Informar equipa médica e sugerir inserção de SNG para drenagem (SOS).
Inserir SNG para drenagem
Otimizar SNG (permeabilidade do dispositivo …)
Executar lavagem gástrica
Atividades de vigilância:
Monitorizar vómito (s/ horário);
Vigiar vómito – tipo(alimentar, aquoso, borra café, sangue, biliar...), quantidade,
frequência (relação com a refeição, hora do dia, tratamento...) e cheiro (s/ horário);
Vigiar caraterísticas do produto drenado.

Data início: Dados de Avaliação: Data termo:


Diagnósticos de Enfermagem
Eritema pelas fraldas - Eritema: erupção localizada na área de pele em contacto com as fraldas.
Dados: extensão; uso de fralda; tipo e quantidade de dejeções; tipo e quantidade de micções.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Eritema pelas fraldas
Data início: Objetivos: Data termo:
Diminuir eritema pelas fraldas.
Promover conforto da doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente não apresente vómitos.
Que a doente se sinta confortável.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Gerir ambiente físico (s/ horário);
Lavar a pele com água e solução adequada (1x/dia e SOS);
Limpar a pele (1x/dia e SOS);
Proteger a pele através de aplicação de creme barreira (1x/dia e SOS);
Trocar fralda com freqência (s/ horário);
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Confusão - Pensamento distorcido: memória comprometida, com desorientação em relação ao tempo, local ou pessoa.
Dados: Escala de Neechan; motivo da confusão; duração dos episódios.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Confusão
Data início: Objetivos: Data termo:
Diminuir episódios de confusão.
Promover conforto da doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente não apresente episódios de confusão.
Que a doente se sinta confortável.

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Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Avaliar confusão através da escala de Neechan (1x/dia e SOS);
Gerir ambiente físico (s/ horário);
Orientar para a realidade (s/ horário);
Gerir restrição física (SOS).
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Insónia - Sono comprometido: incapacidade crónica de dormir ou de se manter a dormir a noite toda ou durante os
períodos de sono planeados, apesar do posicionamento confortável num ambiente agradável; espertina, falta de sono;
frequentemente associada a factores psicológicos ou físicos como o stress emocional, ansiedade, dor, desconforto,
tensão, perturbação da função cerebral e abuso de drogas.
Dados: motivo da insónia; medicação para dormir; horas de descanso; periodos de descanso diúrno.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Insónia
Data início: Objetivos: Data termo:
Diminuir episódios de insónia.
Promover conforto da doente.
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente não apresente episódios de confusão.
Que a doente se sinta confortável.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Gerir ambiente físico (s/ horário);
Vigiar o sono (s/ horário);
Planear o sono (1x/turno);
Restringir sono durante o dia (s/ horário);
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Expectorar - Limpeza da via aérea: expulsão do muco, material mucopurulento ou líquidos da traqueia, brônquios e
pulmões, tossindo ou cuspindo.
Dados: presença de expectoração; sons; vontade de expetorar, Secreções espessas de difícil libertação, em
quantidade abundante; Cliente agitado; Alterações nas características da respiração: taquipneia, respiração superficial,
uso da musculatura acessória, sons adventícios, tiragem supraclavicular, diminuição na saturação de oxigénio,Cianose;
Alterações no estado de consciência; Taquicardia; Diminuição da pressão arterial;
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Expectorar comprometido
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover expectoração.
Promover uma expulsão eficaz de secreções
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que a doente expectore eficazmente.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Gerir ambiente físico (s/ horário);
Elevar a cabeceira da cama (s/ horário);
Executar nebulização (SOS);
Assistir a posicionar em decúbito lateral (s/ horário).
Aspirar o cliente (em sos);
Incentivar o cliente a tossir (uma vez turno e em SOS);
Incentivar o cliente a respirar usando técnica adequada (uma vez turno e em SOS)
Atividades de vigilância:
Monitorizar frequência respiratória (uma vez turno e em SOS)
Vigiar pulso (uma vez turno e em SOS)
Monitorizar frequência cardíaca (uma vez turno e em SOS)
Vigiar respiração (uma vez turno e em SOS)
Monitorizar pressão arterial (uma vez turno e em SOS)
Monitorizar saturação de O2 (uma vez turno e em SOS)
Vigiar secreções (quantidade, cheiro, consistência, cor, composição) (uma vez turno
e em SOS)
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Dados: formulário ESEP; diminuição ou ausência da força muscular; rigidez articular, alterações do nível de
consciência; síndrome demencial, AVC, cliente com SNG

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Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Incapacidade para o autocuidado alimentar-se
Data início: Objetivos: Data termo:
Assegurar o autocuidado alimentar-se
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que o cliente tenha um aporte nutricional adequado às suas demandas metabólicas
Que o cliente não apresente sinais de intolerância à alimentação
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Alimentar o cliente
Atividades de avaliação:
Vigiar sinais de intolerância à alimentação: vómitos, diarreia (durante o turno)
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Dados: Alterações significativas na vigilidade; Deglutição comprometida; reflexo de tosse dimiuido
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Risco de Aspiração
Data início: Objetivos: Data termo:
Prevenir episódio de aspiração
Data início: Critérios de Resultado: Data termo:
Que o cliente tenha um aporte nutricional adequado às suas demandas metabólicas
Que o cliente não apresente sinais de intolerância à alimentação
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Inserir sonda nasogástrica
Providenciar material de aspiração na unidade do cliente
Aspirar cliente (sos – na presença de sinais de aspiração)
Manter cabeceira da cama em semi fowler
Elevar cabeceira da cama em fowler
Posicionar o cliente em lateral voltado para o lado direito
Drenar conteúdo gástrico através de SNS
Atividades de vigilância:
Vigiar reflexo de tosse
Vigiar reflexo de deglutição
Vigiar sinais de aspiração (cianose, taquipneia, taquicardia, redução do estado de
consciência, uso de músculos acessórios da respiração, agitação
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:
Diagnósticos de Enfermagem
Dados: características da respiração, pulso, valores de TA, Sat O2 em repouso e apos ativiadade. Doente verbaliza
cansaço durante as atividades de autocuidado, discurso com pausas frequentes
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Intolerância à atividade
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover a conservação de energia ???
Data início: Data termo:
Critérios de Resultado:
Que o cliente realize as atividades de autocuidado com o menor esforço possível
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Providenciar um ambiente propulsor da conservação de energia: colocar ao alcance
do cliente o material necessário à realização das atividades de autocuidado
(alimentos, utensílios de alimentação; cadeira para durante o autocuidado tomar
banho o cliente estar sentado) (9h00; 12h00; 16h00; 19h00; 22h00)
Incentivar o repouso antes de atividades de autocuidado (uma vez turno)
Incentivar o repouso após as atividades de autocuidado (uma vez turno)
Planear os períodos de repouso e atividade (uma vez turno)
Atividades de vigilância:
Monitorizar frequência respiratória (em repouso e após atividade)
Vigiar respiração (em repouso e após atividade);
Monitorizar frequência cardíaca (em repouso e após atividade);
Vigiar pulso (em repouso e após atividade);
Monitorizar pressão arterial (em repouso e após atividade)
Monitorizar saturação de O2 (em repouso e após atividade)
Entrevistar cliente acerca da presença de cansaço (em repouso e após atividade);
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Vigiar sinais de cansaço (voz mais baixa que o habitual, o discurso é interrompido
frequentemente, voz trémula) (em repouso e após atividade)

Data início: Dados de Avaliação: Data termo:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados: Diminuição na frequência da defecação (menor ou igual a 3-4 dias/ padrão habitual do doente); fezes duras,
secas e fragmentadas; sensação de evacuação incompleta; passagem incompleta de fezes; esforço para evacuar;
distensão abdominal.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Obstipação
Data início: Objetivos: Data termo:
Regularizar o padrão de eliminação intestinal; Estabelecer um período regular de
eliminação intestinal; Presença de fezes moles e moldadas-, promover esvaziamento
do intestino; Ausência de distensão abdominal.
Data início: Data termo:
Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


Planear a atividade física; Planear a dieta; Planear a eliminação intestinal; Planear a
ingestão de líquidos; Remover os fecalomas; Irrigar o intestino; Ensinar sobre hábitos
de exercício; Ensinar sobre hábitos alimentares; Ensinar sobre hábitos de eliminação
intestinal; Ensinar sobre a relação entre a ingestão de alimentos e eliminação
intestinal; Incentivar a atividade física; Incentivar a ingestão de líquidos; Massajar
abdómen.

Atividades de vigilância:
Monitorizar dejeções; Vigiar as dejeções.
Data início: Dados de Avaliação: Data termo:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados: Fluxo e defecação de fezes soltas, liquidas e não moldadas; aumento da frequência de dejeções,
acompanhada de aumento dos ruídos intestinais, cólicas e urgência na defecação. [CONCORRENTES: Ingestão de
medicamentos laxantes; Distúrbios na absorção; Intolerância/ adaptação a novos alimentos, Efeitos secundários a
tratamentos]
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Diarreia
Data início: Objetivos: • Regularização do padrão intestinal • Presença de fezes moldadas, Data termo:
macias • Ausência de cólica • Aumento da consistência das fezes • Ausência de
urgência para defecar
Data início: Data termo:
Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Ensinar sobre padrão alimentar • Planear dieta Data termo:
obstipante • Gerir medicação obstipante

Atividades de vigilância:
Monitorizar as dejeções • Vigiar as dejeções

Diagnósticos de Enfermagem
Dados: Perda involuntária de matéria fecal, incluindo gazes e fezes. [CONCORRENTES: Comprometimento do
esfíncter: Parto vaginal; cirurgia anorretal; cancro do reto Características das fezes: Diarreia; abuso de laxantes; enterite rádica;
síndrome do intestino curto Distúrbios neuromusculares: Neuropatia do pudendo; diabetes; esclerose múltipla; doenças
cerebrovasculares. Mudança do ambiente físico] Avaliar o numero de episódios de incontinência. Escala de Wexner
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Incontinência Intestinal
Data início: Objetivos: Promover o autocontrolo de eliminação intestinal Data termo:

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Data início: Data termo:
Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Executar irrigação intestinal; Informar o doente Data termo:
acerca do padrão alimentar; Informar o doente sobre dispositivos adaptativos
Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: ENSINAR SOBRE AUTOCUIDADO À Data termo:


COLOSTOMIA: AUTOVIGILÂNCIA : Ensinar sobre as características normais das
ostomias de eliminação (intestinal) : Cor vermelho-róseo; Húmida; Ligeiramente
sangrante quando friccionada; Indolor ao toque; Edema do pós-operatório diminui
gradualmente
Ensinar sobre complicações das ostomias de eliminação (intestinal): Separação
mucocutânea; Isquemia (cor vermelho escuro); Necrose (castanho e sem humidade); Prolapso;
Hérnia peri-estomal; estenose do estoma; irritação/ maceração da pele peri-estomal. Sinais de
comprometimento circulatório, prolapsos ou macerações cutâneas peri-estomais, são situações
que a surgir, devem levar a pessoa a procurar assistência. Pelo contrário, o aparecimento de
alguns pontos hemorrágicos durante a limpeza ou secagem, é normal e deve-se à renovação da
mucosa cólica. É uma situação que normalmente reverte rapidamente
Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: ENSINAR SOBRE O AUTOCUIDADO Data termo:


COLOSTOMIA: Explicar que “cuidar da colostomia” irá constituir uma rotina
diária; Ensinar a lavar o estoma e a pele circundante (Aconselha-se: utilizar um
toalhete húmido ou esponja, com água e sabão neutro; a pele deve ser seca sem
esfregar, para não macerar e para que a aderência seja perfeita (não utilizar
materiais como papel higiénico ou lenços para lavar, pois desfazem-se com a água;
não usar tecidos ásperos para secar) Desaconselha-se o uso de colónias, álcool ou
éter pois são irritantes da pele; Desaconselha-se o uso de depilatórios ou lâminas
para cortar os pelos da pele periférica ao estoma, deve preferir-se tesoura;
Desaconselha-se exposição da pele periférica ao estoma a fontes de calor ou raios
solares); Advogar a utilização de um espelho grande, durante o cuidado (Muitos
dos estudos realizados, com o objetivo de formalizar programas de treino do auto
cuidado das colostomias, relatam melhoria do desempenho dos clientes com recurso
à visualização permanente dos cuidados.)

ENSINAR SOBRE PADRÃO ALIMENTAR: COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA [Diarreia


(Refeições com alimentos a temperaturas altas; • Feijão verde; •Melancia •Figo •Kiwi
• Brócolos; • Espinafres; • Alimentos condimentados; • Frutos silvestres…); Gases (•
Couve; • Repolho; • Cebola; • Feijão; • Ervilhas • Brócolo • Pepino; • Rabanete; •
Cerveja; • Bebida gasificada); Odores (• Queijo; • Ovos; • Peixe; • Feijão; • Cebolas; •
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Vegetais da família da couve; • Espargo; • Algumas vitaminas e medicamentos;
REDUZEM OS ODORES • Leite • Iogurte • Espinafre , salsa e alface)
Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados: Perda involuntária de pequenas quantidades de urina (< 50ml) associada a um aumento da pressão
intra-abdominal [CONCORRENTE: Cirurgia pélvica Obesidade Oscilações abruptas de peso Radioterapia Pós-
menopausa Multiparidade Partos vaginais Idade Tosse Crónica]
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Incontinência urinária Esforço
Data início: Objetivos: Diminuir as perdas involuntárias de urina Ausência das perdas Data termo:
involuntárias de urina Estabelecer um padrão de eliminação urinária

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Ensinar sobre autovigilância da eliminação urinária • Data termo:
Ensinar sobre exercícios musculares pélvicos • Instruir sobre exercícios musculares
pélvicos • Treinar sobre exercícios musculares pélvicos • Instruir Técnica de treino
vesical Informar sobre equipamento adaptativo • Instruir sobre o uso de equipamento
adaptativo •Treinar o uso do equipamento adaptativo • Planear a ingestão de líquidos
• Informar sobre regime dietético, evitar irritantes da bexiga Informar sobre a
importância da perda de peso • Informar sobre a importância da cessação tabágica
Instruir sobre técnica de exercícios musculares pélvicos -Exercícios Kegel Instruir
técnica de treino vesical [Avaliar a consciência do cliente.- Executar diário Miccional.
Estabelecer intervalos de tempo entre cada micção. Informar o cliente sobre a utilização de
vestuário que facilite o vestir e despir. Evitar uma permanência na casa de banho superior a 5`.
Proporcionar privacidade na casa de banho.]
Atividades de vigilância:
Vigiar eliminação urinária através do diário Miccional
Diagnósticos de Enfermagem
Dados: Perda involuntária de pequenas quantidades de urina após uma forte perceção da vontade de urinar
[CONCORRENTES: Infeções urinárias Tumores abdominais e pélvicos Neuropatias (diabetes) Longos períodos de cateterização
vesical; Medicação (sedativos, Diuréticos) Idade avançada Presença de cálculos na bexiga ou uretra AVC Consumo excessivo de
café e álcool]
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Incontinência Urinária de Urgência
Data início: Objetivos: Diminuir as perdas involuntárias de urina; Estabelecer um padrão de Data termo:
eliminação urinária
Data início: Data termo:
Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Planear a ingestão de líquidos; Informar sobre Data termo:
regime dietético, evitar irritantes da bexiga; • Executar técnica de treino Vesical •
Instruir Técnica de treino vesical; Incentivar ao autocontrolo da eliminação urinária
Atividades de vigilância:
Vigiar eliminação urinária através do Diário Miccional
Diagnósticos de Enfermagem
Dados: Perda involuntária de grandes quantidades de urina imediatamente após a perceção da vontade de
urinar [CONCORRENTES: Idade Ambiente Desconhecido Efeito secundário de fármacos (sedativos, indutores do
sono, diuréticos e relaxantes musculares) Confusão, demência Barreiras arquitetónicas Alterações da mobilidade
Parkinson, AVC ]
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Incontinência Urinária Funcional
Data início: Objetivos: Diminuir as perdas involuntárias de urina Ausência de perdas Data termo:
involuntárias de urina

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

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Data início: Intervenções de Enfermagem: • Planear Eliminação Urinária • Gerir o ambiente Data termo:
físico • Disponibilizar dispositivos de eliminação urinária • Orientar o cliente no tempo
e no espaço
Atividades de vigilância:

Diagnóstico é fator concorrente para a nomeação do diagnóstico: Risco de queda Risco de


Infeção do trato urinário Risco de Ulcera de pressão Risco de maceração
Diagnósticos de Enfermagem
Dados: Perda involuntária de urina em intervalos relativamente previsíveis ao atingir um volume especifico na
bexiga. [CONCORRENTE: Lesão medular acima de S2-S3]
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Incontinência Urinária Reflexa
Data início: Objetivos: Data termo:
Promover o autocontrolo de eliminação urinária
Data início: Data termo:
Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


• Ensinar sobre técnica de estimulação urinária • Instruir sobre manobra de
valsalva • Instruir sobre manobra de Credé • Ensinar sobre técnica de
autocateterização • Instruir sobre técnica de autocateterização • Treinar técnica
de autocateterização • Incentivar ao autocontrolo da eliminação urinária.
Atividades de vigilância:
Vigiar eliminação urinária através do diário Miccional

Diagnóstico é fator concorrente para a nomeação do diagnóstico: Potencialidade para


desenvolver o conhecimento sobre autocateterização Potencialidade para desenvolver a
capacidade para realizar autocateterização Potencialidade para desenvolver o conhecimento
sobre manobra de credé e valsalva Potencialidade para desenvolver a capacidade sobre manobra
de credé e valsalva
Diagnósticos de Enfermagem
Dados: Ausência de micções; Dor supra-púbica; Presença de globo vesical; O cliente verbaliza que não consegue
esvaziar a bexiga; Esvaziamento incompleto da bexiga; Polaquiúria e diminuição do débito urinário; Volume
residual de urina > a 100 ml; Agitação e sudorese. [CONCORRENTE: Obstrução uretral (tumores, HBP) Efeito
secundários de fármacos (anestésicos, anticolinérgicos, analgésicos, relaxantes musculares) História de algaliação
prolongada Cliente a efetuar medicação epidural continua Lesão das vias nervosas (traumatismo medular S2-S3, AVC,
neuropatias)]
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
Retenção Urinária
Data início: Objetivos: Data termo:
Esvaziar a bexiga
Data início: Data termo:
Critérios de Resultado:
Data início: Intervenções de Enfermagem: Executar técnica de estimulação urinária Inserir Data termo:
cateter urinário Otimizar cateter urinário
Atividades de vigilância:
Vigiar eliminação urinária Monitorizar eliminação urinária Vigiar os sinais de retenção
urinária
Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

18
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem

19
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

20
Data início: Data termo:
Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


Atividades de vigilância:

Diagnósticos de Enfermagem
Dados:
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Data termo:


Critérios de Resultado:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:


Atividades de vigilância:

Pele
Avaliar pele:
Temperatura
Normalmente a pele é quente ao toque
Mais quente que o normal pode ser sinal de inflamação
Mais fresco que o normal pode ser sinal de deficiente vascularização
Cor
Cores de tom normal: rosado
Intensidade: palidez pode ser um indicador de deficiente circulação, cor vermelha (ato
de corar, resposta inflamatória) quando há um maior fluxo sanguíneo
Cianose (cor azulada) quando há diminuição de oxigénio
Hiperpigmentação ou hipopigmentação refletem variações nos depósitos de melanina
ou fluxo sanguíneo.
Humidade
Seca ou húmida ao toque
Hiperqueratose (descamação, crostas)
Turgidez
Normalmente retorna rapidamente ao seu estado normal
Retorno lento ao seu estado normal (desidratação ou efeito do envelhecimento)
Edema
Integridade
Íntegra
Com lesões cutâneas

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