KEMENTRIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN
PALANGKARAYA
Jl. G. Obos No. 32 Palangkaraya. Telp/Fax : (0536) 21768, 35146, 37504
E-mail : poltekkes_kalteng@telkom.net

NAMA MAHASISWA : NORAIDA

NIM : PO.62.24.2.10.1O7
TEMPAT PRAKTEK :
TANGGAL PRAKTEK :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny................................ Nama Suami : Tn...................................
Umur : ..........................Tahun. Umur : ............................Tahun.
Suku/bangsa : ..................../Indonesia. Suku/bangsa : ...................../Indonesia.
Agama : .................................... Agama : ......................................
Pendidikan : .................................... Pendidikan : ......................................
Pekerjaan : .................................... Pekerjaan : ......................................
Alamat rumah : .................................... Alamat Rumah : ......................................
Telepon : .................................... Telepon : ......................................

B. ANAMNESA
Pada Tanggal : .............................. Pukul : .........................WIB
1. Kunjungan yang ke : .................................
2. Alasan kunjungan : ........................................................................................................
Keluhan utama : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
3. Riwayat psikososial
a. Kehamilan ini ( ) direncanakan ( ) diterima
( ) tidak direncanakan ( ) tidak diterima

b. Perasaaan tentang kehamilan ini : ......................................................................................

c. Emosional ibu saat pengkajian : .....................................................................................
d. Jenis kelamin yang diharapkan : ( ) laki-laki ( ) perempuan

( ) keduanya diterima

e. Status perkawinan : Perkawinan ke ........., usia menikah ........... th dengan

suami ...........th. Lama perkawinan ......... bln/th. Status

perkawinan ................................

f. Perilaku kesehatan :..............................................................................................

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

g. Pengambil keputusan dlm keluarga : ( ) suami ( ) keluarga ( ) ............................

4. Genogram
Ket : □ : laki-laki M : meninggal
○ : perempuan ● : dengan penyakit ..................
∆ : hubungan tdk sedarah --- : tinggal serumah

5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
Haid pertama : ....................... tahun teratur/tidak teratur
Siklus/lama haid : .......... /........... hari sifat darah : ..............................
Banyaknya :........ kali ganti pembalut/hari dismenorhe : ..............................
 b. Riwayat kehamilan
HPHT : ......... - ............ - .................
TP : ......... - ............ - .................
Keluhan-keluhan :
Trimester I : ANC ........ kali, di ......................, keluhan .........................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Trimester II : ANC ........ kali, di ......................, keluhan .........................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Trimester III : ANC ........ kali, di ......................, keluhan ........................................
............................................................................................................
............................................................................................................

Pergerakan janin pertama kali dirasakan : hamil ......................... minggu

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam ( ) ≤ 10x

( ) ≥ 10x s/d 20x

( ) ≥ 20x

Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dengan frekuensi ( ) ≤ 15 detik

( ) ≥ 15 detik

( ) ....................

Bila ada pergerakan, keluhan yang dirasakan : ...........................................................

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu G ......... P ........ A ........
Hamil Jenis Jenis Umur
Tgl lahir bayi BBL penyulit Penolong
ke kelamin persalinan kehamilan

7. Riwayat KB ( )tidak ada ( )ada

Jenis kontrasepsi : ............................................................................................................
Kapan : ............................................................................................................
Lama penggunaan : ............................................................................................................
Keluhan : ............................................................................................................
Alasan dilepas : ............................................................................................................

8. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah atau sedang diderita

Penyakit Klien Keluarga Keterangan

Jantung ( )Ada ( )Tidak ada ( )Ada ( )Tidak ada
Hipertensi ( )Ada ( )Tidak ada ( )Ada ( )Tidak ada
Hepar ( )Ada ( )Tidak ada ( )Ada ( )Tidak ada
Diabetes mellitus ( )Ada ( )Tidak ada ( )Ada ( )Tidak ada
PMS ( )Ada ( )Tidak ada ( )Ada ( )Tidak ada
Campak ( )Ada ( )Tidak ada ( )Ada ( )Tidak ada
Malaria ( )Ada ( )Tidak ada ( )Ada ( )Tidak ada
TBC ( )Ada ( )Tidak ada ( )Ada ( )Tidak ada
Lainnya ( )Ada ( )Tidak ada ( )Ada ( )Tidak ada

Keturunan Kembar dari pihak ibu/bapak :ada / tidak ada

 9. Riwayat kebiasaan
a. Pola makan dan minum
Klien mengatakan makan ...........................................................................................................................
Klien mengatakan minum………………………………………………………………………………..

b. Pola eliminasi
Ibu mengatakan BAB…..x / hari, konsistensi……., Keluhan……….......
Ibu mengatakan BAK…..x / hari, konsistensi……., Keluhan……….......

c. Pola istirahat dan tidur

Ibu mengatakan tidur siang………………………………………………………………………………
Ibu mengatakan tidur malam……………………………………………………………………………

d. Personal hygiene
Ibu mengatakan mandi………………..,gosok gigi…………………,keramas……………………..
………………………………………………………………………………………………….……

e. Aktivitas sehari - hari

Ibu mengatakan melakukan pekerjaan.....................................................................................................

f. Seksualitas
...................................................................................................................................................................

g. Imunisasi
TT ( ) belum ( ) sudah ......... kali tanggal : I ............................. II ...........................

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital Normal:
Tekanan Darah : ................ mmHg
Nadi : ................ x/menit (60-80 x/menit)
Pernafasan : ................ x/menit (16-20 x/menit)
Suhu : ................ oC (36 oC-37 oC)

2. Lingkar Lengan Atas : ............... cm (23.5-26 cm)

3. Tinggi Badan : ............... cm (>145 cm)
4. Berat badan sebelum hamil : ............... kg
Berat badan sekarang : ............... kg

5. Kepala dan Rambut

Warna : ...............................................................................................
Distribusi : ( )merata ( )jarang
Kebersihan : ( )bersih ( )berketombe
Kekuatan : ( )kuat ( )rontok ( )mudah patah
Keadaan kulit kepala : ( )kering ( )lembab ( )berminyak
6. Muka
Oedema : ( )Ada ( )Tidak
Pucat : ( )Ada ( )Tidak
Closmagravidarum : ( )Ada ( )Tidak
7. Mata
Conjungtiva : ( )Pucat ( )Merah Muda
Sklera : ( )Ikterik ( )putih
Kemampuan penglihatan : ( )tidak melihat ( )kabur,min/plus ( )baik
8. Mulut
Gigi :( )Berlubang ( )Carries ( )baik
Gusi :( )berdarah ( )bengkak ( )baik
Mukosa bibir :( ) Kering ( )Lembab
9. Telinga
Pengeluaran : ( )Ada ( )Tidak
Kemampuan pendengaran :( )tidak mendengar ( )kurang mendengar ( )baik
10. Hidung
Pengeluaran :( )Ada ( )Tidak
Kemampuan penciuman :( )tidak berfungsi ( )baik
11. Leher
Pembesaran kel. Tiroid :( )Ada ( )Tidak
Pembesaran kel. Getah bening :( )Ada ( )Tidak
Pembesaran vena jugularis :( )Ada ( )Tidak
12. Dada
Simetris :( )Ya ( )Tidak
Pergerakan dada :( )Normal,Teratur ( )Ada reteraksi dinding dada.
13. Mammae
Kesimetrisan :( )Ya ( )Tidak
Benjolan :( )Ada ( )Tidak
Hiperpigmentasi areola :( )Ada ( )Tidak
Bentuk payudara :( )datar ( )bulat menggantung
Keadaan puting susu :( )Menonjol ( )Tidak menonjol
Cairan yang keluar :( )Tidak ( )Ada,………….

14. Abdomen
Pembesaran : ( )< UK ( ) >UK ( )sesuai UK
Warna : ( )Asites ( )Sesuai Warna Kulit
Bekas luka : ( )Ada,……….. ( )Tidak
Linea : ( )Alba ( )Nigra ( )Tidak Ada
Striae : ( )Albican ( )Lipida ( )Tidak Ada
Leopold I : ( )Belum teraba ( )TFU.............................................
Leopold II : ( )Ballt ( ).....................................................
Leopold III : ( )tidak teraba ( )majemuk ( )bokong ( )kepala
Leopold IV : ( )Konvergen/Belum masuk PAP ( )Divergen/Masuk PAP
Mc.D :………………cm.
TBBJ : ........................gr.
DJJ : ........................x/menit.
15. Genitalia (vagina)
Oedema :( )Tidak ( )Ada,………….
Varises :( )Tidak ( )Ada,………….
Pembesaran kelenjar :( )Tidak ( )Ada,………….
Pengeluaran cairan :( )Tidak ( )Ada,………….
Bekas episiotomi :( )Tidak ( )Ada,………….
Kemerahan :( )Tidak ( )Ada,………….
Nyeri :( )Tidak ( )Ada,………….
Chadwick :( )Tidak ( )Ada,………….
16. Anus
Hemoroid :( )Tidak ( )Ada,………….

17. Ekstremitas
Tangan : Kuku :
Oedema : ( )Tidak ( )Ada,………….
Kaki : Varises : ( )Tidak ( )Ada,………….
Oedema : ( )Tidak ( )Ada,………….
Refleks Patella : ( ) tidak ada ( ) ada,kanan ( )kiri ( )
18. Punggung
Lordosis :( ) Ya ( ) Tidak
Kiposis :( ) Ya ( ) Tidak
Skoliosis :( ) Ya ( ) Tidak
Ketuk costovertebra :( ) Ya ( ) Tidak
19. Ukuran Panggul Luar
Distansia Spinarum : .............. cm (normal : 25 – 26 cm)
Distansia Kristarum : .............. cm (normal : 26 – 28 cm)
Conjunggata eksterna : .............. cm (normal : 18 – 19 cm)
Lingkar panggul : .............. cm (normal : 80 – 90 cm)
20. Ukuran Panggul Dalam : .............................
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : ...................................... Pukul : .................WIB
a. Darah b. Urine
Hb : ................ gr % Protein : ...............................
Gol. Darah : ................ Reduksi : ...............................
Rhesus : ................ PP Test : ( )Positif ( )Negatif
2. Pemeriksaan Penunjang Lainnya
............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Palangkaraya, ....................................

Pembimbing Lahan Praktik, Mahasiswa,

( .......................................... ) ( NORAIDA )
NIP. NIM. PO.62.24.2.10.107

Pembimbing Klinik Insitusi,

( LEGAWATI,S.SIT,MPH )

NIP. 19800301 2002 12 200 3