KEMENTRIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN
PALANGKARAYA
Jl. G. Obos No. 32 Palangkaraya. Telp/Fax : (0536) 21768, 35146, 37504
E-mail : poltekkes_kalteng@telkom.net

NAMA MAHASISWA : REMA CHITRA AMALYA TRANSITA

NIM : PO.62.24.2.10.112
TEMPAT PRAKTEK : ...........................................................
TANGGAL PRAKTEK : ...........................................................

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB

A. IDENTITAS BIODATA

Nama Istri : ……………………………………………………. Nama Suami : …………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………. Umur : …………………………………………………….
Suku / Bangsa : ……………………………………………………. Suku / Bangsa : …………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………. Agama : …………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………. Pendidikan : …………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………. Alamat Rumah : …………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………. Telepon : …………………………………………………….

B. ANAMNESA
1. Alas an Datang : …………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat KB sekarang : …………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan : …………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Perkawinan : …………………………………………………………………………………………………………
6. Riwayat Obstetri
a. Haid : …………………………………………………………………………………………………………
b. Menarehe : …………………………………………………………………………………………………………
c. Siklusnya : …………………………………………………………………………………………………………
d. R.Kehamilan dan Persalinan : …………………………………………………………………………………………………………
e. R.KB yang lain : …………………………………………………………………………………………………………
f. Data Psikologis : …………………………………………………………………………………………………………
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi : …………………………………………………………………………………………………………
b. Pola Eliminasi : …………………………………………………………………………………………………………
c. Pola Tidur dan Istirahat : …………………………………………………………………………………………………………
d. Pola Personal Hyigene : …………………………………………………………………………………………………………
e. Pola Latihan dan Aktivitas : …………………………………………………………………………………………………………
f. Pola Seksualitas : ………………………………………………………………………………………………………
C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : …………………………………………………………………………………………………………
2. Tanda-tanda Vital
a. TD :…………………………mmHg
b. Nadi :…………………………x/menit
c. Respirasi :…………………………x/menit
d. Suhu :…………………………0C

Palangkaraya, ………………………………

Pembimbing Lahan Praktek, Mahasiswa Yang Mengkaji

(.................................................) (REMA CHITRA AMALYA TRANSITA)

Mengetahui
NIP. Pembimbing Dari Akademik, NIM. PO. 62.24.2.10.112

(........................................................)
NIP.