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ANOMALÍAS DENTARIAS
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RECIDENTES:
El complejo proceso del desarrollo de los dientes se inicia en fases tempranas del
desarrollo embrionario, y se extiende hasta los primeros años de la vida. Se produce de
forma escalonada a través de una serie de etapas, que se superponen entre los diferentes
grupos dentarios. Así, puede haber dientes que están en fase de desarrollo de la
oclusión, mientras otros todavía están en fase preeruptiva.
A lo largo de este proceso los dientes son muy susceptibles a la acción de agentes
etiológicos, genéticos o ambientales, que pueden determinar alteraciones en su correcto
desarrollo. Ello puede traducirse en alteraciones del número, tamaño, forma, color o
estructura de los dientes. Al conjunto de entidades patológicas derivadas de trastornos
en el desarrollo de los dientes le denominamos anomalías del desarrollo dentario o
anomalías dentarias.
A la hora de clasificar las anomalías dentarias por su clínica, separaremos las que
afectan al diente en su totalidad de aquellas que afectan específicamente a uno de los
tejidos duros dentarios (esmalte, dentina o cemento).
ANOMALIAS DE NÚMERO
Anodoncia total:
Es la ausencia total de dientes. Es excepcional, pues hay dientes, los caninos y los
primeros molares, filogenéticamente muy estables, por lo que su agenesia es muy rara.
Cuando se dan anodoncias totales o agenesias prácticamente totales (con persistencia de
los caninos y primeros molares exclusivamente) debemos considerar la existencia de un
síndrome que afecte a los anejos cutáneos, como la displasia ectodérmica anhidrótica.
Utilizamos este término cuando se produce una pérdida de hasta 6 dientes en la arcada
dentaria. La prevalencia de las anodoncias parciales es muy alta, alcanzando, según
algunos autores, hasta el 20% de la población. Afecta a diferentes grupos dentarios, con
predominio de los incisivos laterales superiores, segundos premolares y terceros
molares. En general los dientes que se afectan con más frecuencia vemos que son los
dientes más distales de los diferentes grupos dentarios. Ello se relaciona con la teoría de
Dahlberg de la tendenca a la reducción de la fórmula dentaria. Según esta teoría, el ser
humano del futuro carecerá mayoritariamente de los dientes distales de cada grupo
dentario (terceros molares, segundos premolares y laterales).
Oligodoncia:
La oligodoncia puede darse en todos los grupos dentarios, pero es excepcional en los
caninos y primeros molares, filogenéticamente muy estables. El diente donde se da con
más frecuencia es el incisivo lateral superior, seguido por los terceros molares y
segundos premolares. Ello se ajusta a la teoría según la cual la fórmula dentaria tiende a
reducirse, y que el último diente de cada grupo dentario se irá perdiendo en el futuro.
Hipergenesia:
Las hipergenesias tienen una frecuencia que oscila entre el 0,5 y el 3%, con cierta
variabilidad racial. Son, como las agenesias, más frecuentes en la dentición permanente
que en la temporal. Se localizan con mayor frecuencia en el maxilar superior,
especialmente a nivel de la línea media y cara distal de los molares. Los dientes
supernumerarios suelen ser únicos, pero también pueden ser múltiples. En este caso se
suelen asociar a síndromes, tales como la displasia cleidocraneal o el síndrome de
Gardner.
Los dientes supernumerarios suelen ser únicos, aunque pueden ser múltiples, en estos
casos formando parte de otros síndromes En ocasiones la hipergenesia acompaña a
malformaciones que pueden originar trastornos en el desarrollo embriológico de la
lámina dentaria, como el caso del labio leporino y del paladar hendido (Smith, 1965).
Formas clínicas:
Por su frecuencia hay formas clínicas específicas de hipergenesia que reciben nombre
propio. Destacamos cuatro:
Fig. 4. Mesiodens. Localizado entre los dos incisivos centrales, este supernumerario
accesorio casi siempre requiere la exodoncia.
Fig. 5a y 5b. El diente paramolar, supernumerio a la altura de los molares, y el
tubérculo paramolar, son para algunos autores diferentes expresividades del gen
causal.
ANOMALIAS DE TAMAÑO
Es difícil establecer cuando un diente tiene una variación de tamaño o no, dada la gran
variabilidad que existe entre individuos. Normalmente la valoración del tamaño de los
dientes se hace en relación con la estructura donde se implantan, es decir, los maxilares.
Por ello, una anomalía dentaria de tamaña (en más o en menos) puede deberse a una
verdadera alteración del tamaño de los dientes, o a una alteración del tamaño de los
maxilares, que dan lugar a una apariencia de dientes mayores o menores de lo normal.
La valoración de las anomalías en el tamaño de los dientes debe hacerse en relación con
el tamaño de las estructuras óseas donde se implantan, ya que en ocasiones las
desproporción entre ambos da lugar a un aparente trastorno del tamaño de los dientes
cuando en realidad se trata de un trastorno en el tamaño de los maxilares: este hecho es
frecuente si tenemos en cuenta que ambos aspectos, el tamaño de los dientes y el de los
maxilares, vienen determinados por factores genéticos que pueden ser transmitidos
independientemente, de modo que puede heredarse simultáneamente un patrón de
dientes grandes con un patrón de maxilares pequeños, y viceversa.
Microdoncia:
Es de destacar que los dientes más frecuentemente microdónticos son aquellos que
tienden a desaparecer en la evolución filogenética: por lo tanto, la microdoncia de estos
dientes será la expresión variable de los genes para la agenesia de los mismos. Con
frecuencia hay individuos de una familia con agenesia de uno o ambos laterales, y en
otros individuos de la misma familia se presentan dientes microdóncicos. Hay
individuos también donde en una hemiarcada hay agenesia de un diente, y el
contralateral es microdóncico.
Macrodoncia:
Las macrodoncias localizadas son poco frecuentes, siendo entre ellas la más habitual la
de los terceros molares. Cuando ocurren, debemos realizar siempre el diagnóstico
diferencia con la fusión o geminación.
Tratamiento.
La macrodoncia generalizada, tanto si es verdadera como relativa, puede requerir
tratamiento ortodóncico si da lugar a apiñamientos o malposiciones dentarias. La
macrodoncia localizada generalmente no requiere tratamiento
ANOMALIAS DE FORMA
Las variaciones de la forma de los dientes no son tampoco fáciles de establecer en todos
los casos. Incluso hay variaciones que en determinados grupos o razas pueden ser
habituales, y en el resto de la población una verdadera anomalía. El conjunto de estas
anomalías puede agruparse en tres tipos: Anomalías totales, anomalías coronarias y
anomalías de forma radiculares.
Del conjunto de entidades que podríamos englobar en este grupo, destacaremos cuatro:
conoidismo, taurodontismo y anomalía sindesmo-corono-radicular.
Conoidismo:
Tratamiento:
Taurodontismo:
El nombre de esta anomalía viene por la semejanza de estos dientes a los de los toros y
otros ungulados. La característica principal de esta entidad, que afecta a premolares y
molares, es la existencia de una cámara pulpar muy grande, que se prolonga
apicalmente mucho más de lo habitual. La corona clínica es de aspecto totalmente
normal, y suele ser un hallazgo radiológico, al observar la gran cámara pulpar.
Tipo 3. Se extiende como el tipo 2 más allá del límiete amelocementario, pero comunica
con el periodonto lateral o apical. Ello da lugar a una vía de paso de bacterias que
compromete el futuro del diente.
Sindesmo corono-radicular:
Es una entidad característica caracterizada por la presencia de una fisura que separa el
cíngulo de la raíz, para luego prolongarse en sentido apical. Se sitúa sobre todo en la
cara palatina de los incisivos laterales superiores, y da lugar a un defecto periodontal no
tratable, que acaba por provocar la exodoncia del diente. Puede comunicar además la
dentina e incluso la pulpa con la superficie dentaria, a través de la fisura, lo que puede
también dar lugar a patología pulpar.
Fig. 8a y 8b. La anolmalía sindesmo-corona-radicualr es otra de las causas posibles de
patología periapical en laterales superiores con corona intacta. El sondaje nos muestra
un surco profundo palatino. El tratamiento es la exodoncia, para tratar de minimizar la
pérdida ósea y mejorar el pronóstico de la restauración posterior.
Cúspides accesorias:
Trastorno estético, no fácil de eliminar, dado que puede haber un asta pulpar en el
interior.
Las cúspides accesorias se suelen considerar anomalías en función del grupo racial al
que nos estemos refiriendo. Así, el tubérculo de Carabelli, presente en cerca de un 90%
de los individuos de raza blanca, es una anomalía en la raza mongólica.Con la llamada
cúspide de Bolk o tubérculo paramolar, ocurre lo contrario.
Estas anomalías de forma son derivadas de alteraciones en el desarrollo del esmalte, por
lo que serán descritas detalladamente en el apartado de anomalías del esmalte, en un
artículo posterior.
Otras anomalías:
Existen otras anomalías que afectan al contorno externo de la corona, dando lugar a
formas atípicas. Pueden presentarse aisladas o asociadas a otras patologías. Siguiendo a
Nadal, podemos hablar de:
Diente en tecla de piano: Las anchuras mesiodistales del diente a nivel cervical e
incisal son similares, dando lugar a un diente con forma cuadrangular.
También denominadas gotas, nódulos o dentomas epidentarios, las perlas del esmalte
son excrecencias de esmalte, de forma redondeada, que se sitúan sobre el cemento
radicular, a nivel de la furca de dientes multiradiculares. La presencia de este esmalte
ectópico parece obedecer a causas genéticas, y algunos autores la han relacionado con
los espolones del esmalte, del que serían una variante.
Las esferas de esmlate pueden en ocasiones tener dentina en su interior, dentina cuyos
túbulos serían la continuación de los de la dentina sobre la que asientan. Aunque es ya
bastante excepcional, puede haber pulpa en el interior de las perlas.
Otra anomalía frecuente es la aparición de una raíz accesoria en molares inferiores, con
situación distolingual, con mayor incidencia en individuos de raza mongólica.
Fig. 10. Ante una imagen extraña en las raíces de los dientes, podemos sospechar la
existencia de raíces accesorias. Para tratar de evidenciarlas, debemos realizar
radiografáis desenfiladas.
Existe un tipo de especial de acodadura que se caracteriza por presentar una doble
curvatura de direcciones contrarias: se habla en estos casos de raíz en bayoneta. Es más
frecuente en premolares superiores: la causa suele ser traumática por obstáculo
mecánico debido a la presencia del seno maxilar, que puede interferir el correcto
desarrollo de la raíz.
Se denomina también a esta anomalía raíces cerradas: son raíces individualizadas pero
que convergen y se unen en la zona apical, debido a una pronunciada curvatura. La
unión es por cemento y a veces también por dentina. En los casos en que se afecta el
tercer molar inferior, se han descrito casos en los que queda el nervio dentario
englobado entre ellas, lo supone una complicación para su exodoncia. Aunque las
anomalías por unión frecuentemente se clasifican dentro de las anomalías en la forma de
los dientes, consideramos que es más práctico darles una entidad propia, entendiendo
que estas anomalías por unión pueden acarrear otras anomalías, ya sea en el número,
tamaño o forma de los dientes.
ANOMALÍAS DE UNIÓN
Fusión.
Geminación y gemelación
Concrescencia.
Coalescencia
Fusión o sinodoncia:
La unión de los dos gérmenes dentarios puede suceder en cualquiera de los estadios de
desarrollo del germen dental a partir de la lámina dentaria (brote, casquete o campana) o
más avanzados los procesos de diferenciación. Cuanto más precoz sea la unión, más
completa será la fusión resultante.
La unión puede obedecer a factores hereditarios, pero en ocasiones la causa puede ser la
existencia de factores traumáticos con presión de un germen sobre otro, que fuerza el
contacto entre ambos dando lugar a la posterior unión.
La unión se produce generalmente por la dentina. Puede afectar la totalidad del diente
(fusión total), o limitarse a la corona o la raíz (fusión parcial).
Cuanto más temprana en el desarrollo embriológico sea la unión, más completa será la
fusión. Cuanto más tardía mayor será el tamaño del diente resultante, y más evidentes
los signos de estar dos dientes unidos.
Fig. 11. En ocasiones las fusiones son entre un diente normal y un suipernumerario, en
este caso entre un 2.1 y un mesiodens. Si esto ocurre, el número de dientes de ñla
arcada no se ve reducido.
Geminación y gemelación:
Fig. 13. En ocasiones es muy dificil saber si estamos ante una fusión con un
supernumerario, una macrodoncia, o una geminación.
Concrescencia:
Es realmente una forma de fusión, en la cual los dientes se encuentran unidos a nivel de
las raíces por el cemento. El diente conserva su morfología normal. En función del
momento en que se produce la unión, se distinguen dos formas de concrescencia:
Etiopatogenia:
La concrescencia verdadera se produce en etapas más avanzadas que la fusión y la
geminación, durante el desarrollo de las raíces y del cemento, por lo tanto, cuando la
corona está ya formada. Se cree que obedece a causas traumáticas, debido a una falta de
espacio, que puede producir una presión excesiva de un diente sobre otro, dando lugar a
la unión del cemento en formación.
Coalescencia:
La coalescencia es la unión de dos dientes por tejido óseo o fibroso denso. La causa
puede ser traumática o inflamatoria, como en el caso de la concrescencia.
Radiográficamente el diagnóstico es difícil de realizar, aunque puede observarse la
desaparición del espacio periodontal, o del septum óseo interdentario. Suele tratarse de
un hallazgo casual al intentar realizar la exodoncia de un diente, como en el caso
anterior.