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Procedimento

Operacional Padrão
POP/Unidade de Reabilitação/12/2015
Reabilitação/1
Avaliação da disfagia em clientes
adultos e idosos
Versão 1.0
Procedimento Operacional
Padrão

POP/Unidade de Reabilitação/12/2015
Avaliação da disfagia em clientes adultos e idosos

Versão 1.0
® 2015, Ebserh. Todos os direitos reservados
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh
www.Ebserh.gov.br

Material produzido pela Unidade de Reabilitação / Hospital de Clínicas/ Universidade Federal do


Triângulo Mineiro / Ebserh
Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais.

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação

POP: Avaliação da disfagia em clientes adultos e idosos – Unidade de


Reabilitação: HC-UFTM – Uberaba: EBSERH – Empresa Brasileira de
Serviços Hospitalares, 2015. 28p.

Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Disfagia; 3 – Fonoaudiologia


HOSPITAL DE CLÍNICAS (HC) DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO
MINEIRO (UFTM)
ADMINISTRADO PELA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
(EBSERH)

Avenida Getúlio Guaritá, 130


Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG |
Telefone: (34) 3318-5200 | Sítio: www.uftm.edu.br

ALOIZIO MERCADANTE OLIVA


Ministro de Estado da Educação

NEWTON LIMA NETO


Presidente

LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE


Superintendente do HC-UFTM

AUGUSTO CÉSAR HOYLER


Gerente Administrativo do HC-UFTM

DALMO CORREIA FILHO


Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM

MURILO ANTONIO ROCHA


Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM

JUVERSON ALVES TERRA JUNIOR


Chefe do Setor de Apoio Terapêutico do HC-UFTM

RENATA DE MELO BATISTA


Chefe da Unidade de Reabilitação do HC-UFTM

EXPEDIENTE

Luciana Cristina Vieira Pinto Oliveira


Coordenadora da Fonoaudiologia

Unidade de Reabilitação – HC/UFTM


Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES

Autor/responsável por
Data Versão Descrição Gestor do POP
alterações

Júlia Santos Costa Chiossi,


Trata da avaliação da deglutição
05/10/2015 1.0 Renata de Melo Batista Bianca Gerolim Nunes,
em pacientes adultos e idosos
Mariana Ribeiro Terra
SUMÁRIO

OBJETIVO ......................................................................................................................................6

GLOSSÁRIO...................................................................................................................................6

DOCUMENTOS RELACIONADOS .............................................................................................7

APLICAÇÃO ..................................................................................................................................7

I. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................7

II. DESCRIÇÃO DAS TAREFAS ..............................................................................................8

Pedido de avaliação da deglutição ...............................................................................................8


Procedimento de avaliação ........................................................................................................11
Registro do atendimento ............................................................................................................12
REFERÊNCIAS………………………………………………………………………………….13

ANEXOS .……………………………………………………………………………………….14

Protocolo de avaliação da deglutição…………………………………………………………15

Guia instrucional do protocolo de avaliação da deglutição ….………………………………17

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OBJETIVO

Padronizar na equipe de fonoaudiólogos do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal


do Triângulo Mineiro (UFTM) o processo e protocolo de avaliação da deglutição nos pacientes
adultos e idosos.
GLOSSÁRIO
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
HC – UFTM – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
AVE – Acidente Vascular Encefálico
TCE – Traumatismo crânio encefálico
ELA – Esclerose Lateral Amiotrófica
EM – Esclerose Múltipla
SNC – Sistema Nervoso Central
IOT – Intubação orotraqueal
TQT – Traqueostomia
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DRGE – Doença do Refluxo Gastro Esofágico
PSA – Pronto Socorro Adulto
UDIP - Unidade de Doenças Infecto-Parasitárias
CM - Clínica Médica
CC - Clínica Cirúrgica
GO - Ginecologia-Obstetrícia
FC – Frequência Cardíaca
PAS – Pressão Arterial Sistêmica
Sat02- Saturação Periférica de Oxigênio
FR – Frequência Respiratória
O2 – Oxigênio
VM – Ventilação Mecânica
PCV – Pressão Ventilatório controlada
PSV – Pressão Ventilatória de suporte
SOE – Sonda oroentérica

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SOG – Sonda Orogástrica
SNE – Sonda nasoentérica
SNG – Sonda nasogástrica
GTT – Gastrostomia
JNT – Jejunostomia
VO – Via oral
OFas – órgãos fonoarticulatórios

DOCUMENTOS RELACIONADOS

Pedido de Interconsulta
Protocolo de avaliação da deglutição

APLICAÇÃO

Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Adulto e Coronariana


Enfermarias da Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Ginecologia, Ortopedia e Neurologia
Pronto Socorro Adulto, Unidade de Doenças Infecciosas e parasitárias.

I. INTRODUÇÃO

A nutrição eficaz e segura é parte fundamental do processo de recuperação dos pacientes


internados no hospital. A decisão pelo tipo de alimento e via preferência de nutrição (via oral ou
via alternativa de alimentação) deve ser embasada por critérios clínicos com o objetivo de
proporcionar a nutrição adequada e o conforto do paciente, promovendo segurança e reduzindo
eventos adversos durante o processo.
Os distúrbios de deglutição – disfagia – podem ser decorrentes de causas neurológicas e/ou
estruturais. Tem alta taxa de ocorrência nos casos de traumas crânio-encefálicos (47,5%),
acidentes vasculares encefálicos (30-50%), doenças neuromusculares e degenerativas (52-82%),
pós-intubação orotraqueal (16,6%), câncer de cabeça e pescoço (45%), entre outras patologias
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(Stevem et al, 1998; Serra e Serra, 2006; Fraga et al, 2010). Tem como principais consequências
os déficits nutricionais, com resultado em perda de peso e desidratação e, como agravo: a
pneumonia aspirativa. Estudos indicam que a disfagia aumenta a taxa de morbi-mortalidade
hospitalar e de reinternação, com impacto expressivo no orçamento hospitalar (Kenneth et al,
2010).
Considerando o HC-UFTM um hospital terciário regional, referência para casos de média-
alta complexidade, faz-se fundamental a estruturação do atendimento ao paciente disfágico a fim
de promover as adaptações e orientações adequadas, reduzindo os custos e promovendo
qualidade no cuidado do paciente.
Neste contexto, o profissional fonoaudiólogo tem sua atuação no ambiente hospitalar inserida
de forma multi e interdisciplinar com o objetivo de prevenir e reduzir complicações a partir do
gerenciamento da deglutição. O fonoaudiólogo é o profissional habilitado para realizar avaliação,
diagnóstico e tratamento das disfagias orofaríngeas, bem como o gerenciamento destas nas
diferentes faixas etárias (CFFa Resolução nº 356, de 06 de dezembro de 2008).
A elaboração do procedimento operacional padrão (POP) para norteamento da atuação
fonoaudiológica com o paciente disfágico visa aumentar a qualidade do atendimento e permitir
controle pela equipe dos dados coletados para análise e definição de condutas (Padovani et al,
2007).
O objetivo desse POP é padronizar o processo e o protocolo de avaliação da deglutição nos
pacientes adultos e idosos internados no HC-UFTM.

II. DESCRIÇÃO DAS TAREFAS

Pedido de avaliação da deglutição

A avaliação fonoaudiológica da deglutição poderá ser solicitada pelo médico responsável


pelo caso, o enfermeiro do setor, ou outros profissionais de saúde que atendam diretamente o
paciente: fisioterapeuta, terapeuta ocupacional ou psicólogo.
O pedido de avaliação, quando realizado pelo médico, pode estar inserido na prescrição do
paciente, sempre que houver um fonoaudiólogo disponível para o setor. Nos outros casos e para
os outros profissionais deverá ser realizado pedido de interconsulta, através do preenchimento da

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ficha de solicitação de interconsulta, a qual deverá ser entregue na Unidade de Reabilitação
(ramal 5278) para conhecimento dos profissionais que farão o atendimento. Solicitações verbais
para a realização da avaliação da deglutição somente serão aceitas quando devidamente
registradas no prontuário do paciente.
Sempre que solicitada a avaliação da deglutição pelo médico responsável com o objetivo de
iniciar ou progredir a oferta de dieta via oral, deve-se acrescentar à prescrição da dieta, nas
observações, a seguinte frase “Dieta via oral conforme orientação do fonoaudiólogo”, a fim de
possibilitar a avaliação de diferentes consistências pelo profissional.
Cabe ao fonoaudiólogo analisar o pedido de avaliação juntamente com o prontuário e a
inspeção do paciente e optar ou não pela sua realização, deixando registrado por escrito as razões
do adiamento ou impossibilidade de realização do procedimento no prontuário do paciente ou no
pedido de interconsulta a este anexado (óbito, alta hospitalar, paciente em intubação orotraqueal,
paciente febril ou em instabilidade clínica, entre outros).
De forma geral, é indicada a avaliação fonoaudiológica nos seguintes casos:
- Pacientes em uso de sonda nasoenteral;
- Pacientes com queixa de tosse e/ou engasgos frequentes;
- Pacientes referindo sentir o alimento parado na garganta;
- Pacientes que referem falta de ar durante a alimentação;
- Pacientes com regurgitação nasal do alimento;
- Pacientes com excesso de resíduo em cavidade oral após a deglutição;
- Pacientes com dificuldade no controle salivar (escape extraoral, engasgos, entre outros);
- Pacientes com perda de peso acentuada, não justificada por baixa ingesta alimentar;
- Pacientes com diagnóstico de disfagia e/ou pneumonia aspirativa;
- Outros casos em que haja suspeita de alterações no processo de alimentação.
A fim de guiar a decisão quanto à solicitação da avaliação fonoaudiológica da deglutição,
sugere-se aos demais profissionais o uso do instrumento de triagem: “Disfagia: identificação de
critérios de risco maiores e menores” exposto nos quadros 1 e 2.
A avaliação da deglutição também poderá ser realizada sem pedido prévio de outro
profissional quando o fonoaudiólogo, através de busca ativa, localizar clientes com critério para
avaliação por meio de relato de outros profissionais ou observação direta do caso. Neste caso, o

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fonoaudiólogo deverá comunicar o médico responsável sobre a realização do procedimento e
suas conclusões.

Quadro 1 Fatores de risco para disfagia a serem investigados na triagem.

Fatores de risco Relação com aumento de risco


Doenças de base, antecedentes e Disfagia neurogênica: AVE, TCE, doença de Parkinson,
comorbidades demências, ELA, EM, tumores do SNC, distrofias musculares,
miastenia grave, polineuropatia do doente crítico;
Disfagia mecânica: cirurgias e ferimento por arma de fogo em
região de cabeça e pescoço, cirurgias e osteófito cervical;
Demais condições clínicas: IOT, TQT, rebaixamento do nível
de consciência, delirium.
Comorbidades: DPOC, DRGE
Presença de sinais clínicos de Tosse
aspiração durante e após as Engasgo
refeições Voz molhada
Dispneia
Ocorrência de complicações Investigar a ocorrência de episódios de pneumonia e a relação
pulmonares com disfagia.
Funcionalidade da alimentação Dependência motora para alimentação: utilização de utensílios
modificados e ajuda para alimentação.
Tempo de refeição: maior ou igual a 30 a 40 min.
Mudança de consistência alimentar: involução da consistência
Perda de peso Investigar se houve perda de peso não programada nos últimos
3 meses
Legenda: AVE: acidente vascular encefálico; TCE: traumatismo cranioencefálico; ELA: esclerose lateral
amiotrófica; EM: esclerose múltipla; SNC: sistema nervoso central; IOT: intubação orotraqueal; TQT:
traqueostomia; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DRGE: doença do refluxo gastroesofágico.

Quadro 2 Identificação de risco de disfagia em idosos.

Indicação
o
N de critérios para para avaliação
Critérios Sinais de risco para disfagia
caracterizar risco fonoaudiológica

Doenças de base, antecedentes e


Critérios comorbidades Presença de um ou
Maiores Presença de sinais clínicos de aspiração mais
Ocorrências de complicações pulmonares

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Critérios Funcionalidade da alimentação Presença de dois ou
menores Perda de peso mais

Fonte: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados.
Barueri, SP : Minha Editora, 2011.

Procedimento de avaliação

A avaliação da deglutição em adultos e idosos será um procedimento padronizado entre os


fonoaudiólogos da Unidade de Reabilitação. Para tanto, o “Protocolo de Avaliação” (anexo I)
será sempre utilizado na primeira avaliação da deglutição do paciente realizado pela equipe de
fonoaudiologia, independentemente do setor em que se dê o processo, a fim de facilitar a
comunicação entre os membros da equipe.
A avaliação da deglutição constitui-se de duas etapas: a avaliação estrutural e a avaliação
funcional, que poderão ser realizadas juntas ou em momentos diferentes, conforme decisão do
fonoaudiólogo que conduz o procedimento.
Na avaliação estrutural serão observados aspectos cognitivos; morfológicos; força,
mobilidade, coordenação e sensibilidade dos órgãos fonoarticulatórios; tipo de respiração;
qualidade vocal; presença do reflexo de deglutição, de vômito ou reflexos arcaicos; tosse e
pigarro espontâneos e a deglutição de saliva.
A avaliação funcional será realizada preferencialmente quando o paciente tiver condições
clínicas para a oferta de alimentos por via oral, nível de consciência preservado e desempenho
satisfatório na avaliação estrutural.
Para a avaliação funcional serão utilizadas diferentes consistências de alimentos, seguindo as
prescrições de dietas existentes no hospital. As diferentes consistências poderão ser avaliadas de
forma sequencial ou em momentos diferentes segundo o desempenho do paciente em cada
consistência testada, a segurança da oferta, queixas de saciedade ou fadiga e a disponibilidade
dos alimentos a serem ofertados.
Ao final da avaliação deverá ser registrada a conclusão e a conduta a ser tomada quanto ao
processo de alimentação do paciente no que se refere à via de alimentação, consistência dos
alimentos e líquidos ofertados e forma de administração.
Todos os protocolos de avaliação devem conter a assinatura e o carimbo ou número do
registro profissional do fonoaudiólogo que conduziu o procedimento.

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Registro do atendimento
O registro da avaliação será realizado no protocolo de avaliação da deglutição (Anexo I) e na
folha de evolução ou pedido de interconsulta no prontuário do paciente da seguinte forma:
Cada protocolo deve ser preenchido em duas vias de igual conteúdo a cada avaliação
realizada, conforme o guia instrucional (Anexo II).
Uma das vias deverá ser anexada ao prontuário do paciente, juntamente com o relato na folha
de evolução diária ou no pedido de interconsulta de que foi realizada avaliação da deglutição do
paciente. Esta versão seguirá juntamente com o prontuário do paciente enquanto este permanecer
internado, sendo entregue para arquivamento juntamente com o conteúdo do prontuário, na alta
hospitalar ou óbito.
A segunda via do protocolo deverá ser mantida pela equipe de fonoaudiologia e arquivada
em local específico na Unidade de Reabilitação para posterior realização de estatística própria e
análise das demandas e características específicas da população atendida.
As reavaliações de um paciente realizadas durante uma mesma internação podem ser
registradas diretamente na folha de evolução ou aplicado um novo protocolo, a critério do
fonoaudiólogo responsável.

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REFERÊNCIAS

Fraga, LM; Calvitti SV; Lima MC; Leitão MC. Nutrição na Maturidade: Aspectos da Disfagia.
Nestlé Nutrition. 2010.

Kenneth; Altman; Gou-Pei Yu; Steven; Schaefer .Consequence of Dysphagia in the Hospitalized
Patient Impact on Prognosis and Hospital Resources. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. V.
136, n. 8, p. 784-789, 2011.

Leder, SB; Cohn, SM; Moller, BA. Fiberoptic Endoscopic Documentation of the High Incidence
of Aspiration Following Extubation in Critically Ill Trauma Patients. Dysphagia. V.13, 1998.

Padovani, AR et al . Protocolo fonoaudiológico de avaliação do risco para disfagia


(PARD). Rev. soc. bras. Fonoaudiol. v. 12, n. 3, p. 199-205, 2007 .

Serra, ACV; Serra, LSM. Aspectos da deglutição em indivíduos com Traumatismo


Cranioencefálico. CEFAC. São Paulo, V.8, n.1, 42-9, jan-mar, 2006.

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ANEXO I – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO

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HOSPITAL DE CLÍNICAS
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO SERVIÇO DE
FONOAUDIOLOGIA

Nome:__________________________________________________________________ Leito:______________ Idade:_________


RG:__________________________________ Setor:_______________________ Data da avaliação: ___________________

Data da internação: _______________ Diagnósticos: ______________________________________________________________


IOT: ______________
________ UTI: ___________________ Cirurgias: __________________________________________________

- Dados vitais FC:_________ PAS:__________ satO2: _________ FR:________


- Respiração ( ) Espontânea O2: _____ ( ) Ventilação Mecânica PCV PSV ( ) TQT no____ Cuff : (+) (-)
- Posicionamento [ ] Cabeça [ ] Tronco [
[nl:normal ou ↓ : controle reduzido]
- Atenção ( ) normal ( ) não responsivo
re ( ) sonolento ( ) desatento
to ( ) não colaborativo
- Orientação ( ) orientado ( ) confuso ( ) não avaliável
- Comunicação [ ] Compreensão [ ] Expressão [nl: normal ou ↓ : déficit] ( ) disartria ( ) apraxia ( ) afasia
- Modo de alimentação atual ( ) SOE ( ) SNE ( ) GTT/JNT fluxo: ____ ml/h ( ) VO consistência : _________ ( ) parenteral
- Apetite ( ) preservado ( ) reduzido
AVALIAÇÃO OFA
- Musculatura facial ( ) Normal ( ) Paralisia/Paresia Facial D E ( ) Rigidez
- Dentição ( ) Permanente ( ) Prótese dentária ( ) Ausência de dentes
( ) Total superior ( ) Total inferior ( ) Parcial superior ( ) Parcial inferior
( ) Bom estado
do de conservação ( ) Mal estado de conservação ( ) Higiene negligenciada
- Aspecto das estruturas [nl (normal) ou ↓ (reduzido)]
(reduzido)
Língua: Força [ ] Mobilidade [ ] Coordenação [ ] Sensibilidade [ ]
Lábios: Força [ ] Mobilidade [ ] Coordenação [ ] Sensibilidade [ ]
Mandíbula: Mobilidade [ ] Sensibilidade [ ]
Palato mole: Posição [nl] [desvio D E] Mobilidade [ ]
Laringe: Mobilidade [ ] Ausculta [ ]
- Reflexos GAG: ( ) presente ( ) aumentado/anteriorizado ( ) reduzido ( ) ausente
Arcaicos: ( ) succção ( ) mordida
- Qualidade vocal ( ) normal ( ) rouca ( ) soprosa ( ) astenica
astenica ( ) tensa ( ) instável ( ) molhada
- Tosse ( ) ausente ( ) ineficaz ( ) eficaz ( ) produtiva ( ) não-produtiva
não
- Pigarro voluntário ( ) ausente ( ) ineficaz ( ) eficaz
- Deglutição de saliva ( ) espontânea: ( ) frequêcia reduzida ( ) ineficaz ( ) eficaz
( ) sob demanda apenas ( ) escape extraoral ( ) retirada espontânea ( ) xerostomia ( ) engasgo
- Blue Dye Test ( + ) ( - ) ( ) não avaliado

AVALIAÇÃO FUNCIONAL Líquido Líquido-grosso Pastoso Sólido


3 ml 5 ml Livre 3 ml 5 ml Livre
Captação oral ineficiente
Escape extraoral
Trânsito oral lentificado
Mastigação ineficaz ------ ------ ------- ------- ------- ------
Resíduo oral
Elevação laríngea reduzida
Tosse
Pigarro
Ausculta cervical alterada
Alteração da qualidade vocal
Dispnéia
Queda na satO2
Deglutição incompleta
Deglutições múltiplas
Odinofagia
[Legenda: (+) : ALTERADO / ( - ): NORMAL - sinal ausente]

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HOSPITAL DE CLÍNICAS
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO SERVIÇO DE
FONOAUDIOLOGIA

CONCLUSÃO
( ) deglutição normal/funcional disfagia: ( ) leve ( ) moderada ( ) severa

CONDUTA
( ) Dieta enteral
( ) Dieta via oral Consitência alimento: ( ) Geral ( ) Branda ( ) Pastosa ( ) Líquido-pastosa ( ) Líquida
Consistência líquidos: ( ) livres ( ) espessados: néctar mel pudim
Modo de oferta: ( ) colher ( ) copo ( ) canudo ( ) seringa ( ) pedaços ( ) indiferente
( ) assistida
assistid ( ) independente

Observações:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Fonoaudiólogo

[Digite aqui]
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ANEXO II – GUIA INSTRUCIONAL DO PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA
DEGLUTIÇÃO

Segue a descrição dos campos do protocolo de avaliação da deglutição e orientações


sobre o seu preenchimento.

Dados do paciente

Nome: Nome completo do paciente

Leito: Número do leito, descrito por três números e uma letra (ex. 104-B) em que o paciente está
internado no momento da avaliação;

Idade: em anos

RG: Registro geral do HC-UFTM

Setor: setor do hospital em que o paciente está internado no momento da avaliação. São
consideradas as seguintes siglas:
- PSA: pronto socorro adulto
- UTI – A / UTI – C: Unidade de Terapia Intensiva Adulto/Coronariana
- UDIP: Unidade de Doenças Infecto-Parasitárias
- CM: Clínica Médica
- CC: Clínica Cirúrgica
- GO: Ginecologia-Obstetrícia (Hospital da Mulher)

Informações sobre o caso

Data da internação: data em que o paciente deu entrada no HC-UFTM, no primeiro setor de
internação (em geral, no PSA);

Diagnósticos: Diagnósticos clínicos do paciente no momento da avaliação, incluídos diagnóstico


atual e de doenças crônicas relacionadas, conforme descritos no prontuário médico;

IOT: Intubação Orotraqueal – registrar se o paciente passou por intubação orotraqueal nesta
internação, o número de dias de uso do tubo orotraqueal e a data da extubação [ex.”IOT: 7 dias
(até 22/05)”]

UTI: Unidade de Terapia Intensiva – registrar se o paciente permaneceu internado em UTI e o


tempo de permanência

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Cirurgias: Registrar as cirurgias que o paciente realizou durante esta internação, se aplicável, ou
outras cirurgias prévias que julgar importantes para a análise do caso.

Dados Vitais

FC: frequência cardíaca (em batimentos por minuto - bpm), parâmetro de normalidade adulto:
60-100 bpm em repouso.

PAS: Pressão arterial sistêmica

satO2: saturação periférica de oxigênio (em percentual): mensurada por oxímetro de pulso,
parâmetro de normalidade adulto: >90%.

FR: frequência respiratória (em incursões por minuto – ipm), parâmetro de normalidade adulto:
12-20 ipm.

Respiração

Espontânea: o paciente respira de forma independente, sem o auxílio de ventiladores.

O2: oxigênio – volume (em litros) do oxigênio que vem sendo ofertado como suporte ao
paciente via máscara ou catéter, facial ou de traqueostomia, no momento da avaliação.

Ventilação Mecânica: o paciente está conectado a um ventilador, para auxílio ou controle da


respiração, no momento da avaliação.

PCV: Pressão Ventilatória controlada

PSV: Pressão Ventilatória de suporte

TQT: traqueostomia – se o paciente faz uso de cânula de traqueostomia para respiração.

No: número – referente ao diâmetro da cânula de traqueostomia.

Cuff: situação do balonete associado à cânula de traqueostomia plástica, podendo estar


inflado (+) ou desinflado (-), não marcar nenhuma opção caso o paciente faça uso de cânula sem
balonete.

Posicionamento

Cabeça: controle cervical. Observar se o paciente é capaz de manter a cabeça reta e movimentá-
la voluntariamente. Anotar: “nl” – se normal ou “↓” – se houver controle reduzido.

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Tronco: controle postural. Observar se o paciente é capaz de manter-se sentado sem apoio de
tronco ou ajuda externa. Anotar: “nl” – se normal ou “↓” – se houver controle reduzido.

Atenção

Normal: paciente capaz de manter-se contactuante durante toda a avaliação, percebe a presença
do avaliador e não se dispersa com estímulos competitivos.

Não responsivo: paciente comatoso ou em coma vigil, não realiza contato ocular, ou não reage
ao chamado verbal ou ao toque.

Sonolento: o paciente adormece durante a avaliação e tem tempo aumentado às respostas.

Desatento: o paciente tem tempo de atenção reduzido (inferior a cinco minutos) ou se distraí
facilmente com outros estímulos durante a avaliação.

Não colaborativo: o paciente realiza contato ocular e percebe a presença do avaliador, mas se
recusa a realizar as atividades propostas ou a realizar a avaliação funcional, sem que seu
comportamento possa ser atribuído a alterações de linguagem.

Orientação

Orientado: o paciente é capaz de referir informações sobre si (“quantos anos você tem?”), sobre
o tempo (“em que mês estamos?”) e espaço (“onde estamos agora?”).

Confuso: o paciente é incapaz de responder corretamente ao menos uma das questões elencadas
acima

Não avaliável: o paciente está impossibilitado de verbalizar ou indicar a resposta, devido a um


distúrbio de linguagem, alteração do nível de consciência ou atenção reduzida.

Comunicação

Compreensão: compreensão oral - o paciente é capaz de apontar objetos e partes do corpo,


responder corretamente perguntas abertas e fechadas, verbalmente ou com gestos. Anotar: “nl” –
se normal ou “↓” – se houver déficit de compreensão.

Expressão: qualquer alteração da expressão verbal que comprometa a inteligibilidade e


compreensão da fala do paciente por seu interlocutor, seja decorrente de alterações cognitivas,
neurológicas ou oromiofuncionais. Anotar: “nl” – se normal ou “↓” – se houver déficit de
compreensão. O distúrbio expressivo pode, se aplicável, ser definido como um dos quadros
abaixo:

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Disartria: distúrbio de fala caracterizado pela alteração neurológica central ou periférica
das cinco bases motoras: respiração, articulação, voz, ressonância vocal e prosódia.

Apraxia: (de fala) distúrbio de fala definido como um déficit na habilidade de


sequencializar comandos motores necessários para a produção voluntária da fala.

Afasia: distúrbio de linguagem de origem neurológica caracterizado por alteração da


compreensão e expressão oral e gráfica.

Modo de alimentação atual

SOE/SOG: sonda oroenteral/orogástrica

SNE/SNG: sonda nasoenteral/nasogástrica

GTT/JNT: gastrostomia/jejunostomia

Fluxo: velocidade de oferta da dieta por via alternativa de alimentação, seja SOE/SOG,
SNO/SNE ou GTT/JNT, conforme definido na prescrição médica (em ml/h).

VO consistência: alimentação via oral na consistência especificada, podendo ser: líquida restrita,
líquida, líquido-pastosa, pastosa, branda ou geral.

Parenteral: via alternativa de alimentação infundida por acesso venoso.

OBS: Caso o paciente esteja recebendo alimentação mista, marcar mais de uma opção.

Apetite

Preservado: o paciente relata fome ou vontade de se alimentar. Se liberada dieta via oral avalia-
se com observação à aceitação do paciente.

Reduzido: ausência de vontade de se alimentar ou aceitação da dieta via oral inferior a 50%.

AVALIAÇÃO DOS ÓRGÃOS FONO-ARTICULATÓRIOS (OFA)

Musculatura facial

Normal: face no repouso sem sinais de alteração do tônus muscular e mobilidade preservada.

Paralisia/ Paresia Facial: observado desvio de rima labial no repouso ou ausência/redução dos
movimentos dos músculos faciais, conforme o lado especificado. Assinalar: “D” – direita ou “E”
– esquerda.

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Rigidez: observado aumento da resistência muscular ao movimento passivo, hipertonia ou
espasticidade.

Dentição

Tipo de dentição:

Permanente: presença de dentição definitiva, associada ou não à prótese dentária parcial.

Prótese dentária: incluídas próteses removíveis totais ou pontes dentárias.

Ausência de dentes: ausência completa de dentes superiores e inferiores no momento da


avaliação. Marcar também caso o paciente seja usuário de prótese dentária removível, porém não
a estiver utilizando durante a avaliação.

Caracterização da dentição:

Total superior / Total Inferior / Parcial superior / Parcial inferior: assinalar conforme
correspondente, sendo uma opção para arcada superior e outra para inferior. É considerada
dentição total a presença de 28-32 dentes (14-16 em cada arcada), e parcial a presença de dentes
inferior ao número total.

Caracterização do aspecto dos dentes

Bom estado de conservação: dentes íntegros e adequadamente higienizados;

Mau estado de conservação: presença de cáries, manchas ou sinais de deterioração dos


dentes;

Higiene negligenciada: dentes e cavidade oral com resíduo de alimentos, placa bacteriana
ou outros sinais de higienização precária da cavidade oral, podendo estar associado a
halitose.

Aspecto das estruturas

Para cada estrutura serão analisados os aspectos: “força”, “mobilidade”, “coordenação” e


“sensibilidade” conforme definido a seguir, e deverá ser anotado “nl” para normal e “↓” para
alterado ou reduzido em cada estrutura e aspecto avaliados.

Língua
- Força: contrarresistência à espátula no movimento de protrusão;
- Mobilidade: movimentos de retração-protrusão, lateralização e abaixamento-elevação;
- Coordenação: capacidade de realizar movimentos alternados em sequência (como
lateralização direita-esquerda). Mínimo 05 vezes em 05 segundos.

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- Sensibilidade: tátil – toque com espátula ou cotonete; e térmico-gustativa – toque com
gelo e uso de sabores.

Lábios
- Força: contrarresistência à espátula no movimento de protrusão, ou movimento
contrário com as mãos ao redor dos lábios durante a protrusão.

- Mobilidade: movimentos de retração-protrusão (bico-sorriso)


- Coordenação: movimento de retração-protrusão labial em sequência. Mínimo de 05
movimentos em 05 segundos.
- Sensibilidade: tátil e térmica

Mandíbula
- Mobilidade: abertura-fechamento e lateralização da mandíbula.
- Sensibilidade: tátil – toque com a espátula ou o dedo, com o paciente de olhos fechados.

Palato mole
- Posição: avaliada no repouso e descrita em relação à linha média como normal, quando
centralizada, ou com desvio à direita ou à esquerda – anotar “D” ou “E”;
- Mobilidade: elevação à emissão de fonema oral (/a/ ou equivalente), ou ao toque.
Laringe:
- Mobilidade: elevação laríngea durante a emissão de fonema agudo ou hiperagudo;
- Ausculta: ausculta cervical prévia à deglutição. Alterada quando houver sons sugestivos
de secreção na região cervical.

Reflexos

GAG: reflexo de vômito/nauseoso


Normal: quando elucidado tocando-se na parte posterior da língua.
Aumentado/anteriorizado: quando iniciado ao toque em parte média/anterior da língua;
Reduzido: quando ao toque em arco palato-faríngeo ou parede posterior da faringe;
Ausente: quando não observado reflexo nauseoso.

Arcaicos
Trancamento/Mordida: eliciado ao toque nos lábios ou gengiva do paciente, que
pressiona os dentes em resposta;
Sucção: eliciado ao toque nos lábios ou parte anterior da língua do paciente, que suga em
resposta.

Qualidade vocal

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Avaliada durante a fala espontânea ou na emissão prolongada dos fonemas /a, /i/, /u/, /s, /z/.
Podendo ser classificada como: “normal”, “rouca”, “soprosa”, “astênica”, “tensa”, “instável”, e
“molhada”.
Obs.: Caso o paciente apresente qualidade vocal com múltiplas características, assinalar mais de
uma opção.

Tosse/Pigarro voluntário

Avaliado após comando verbal, demonstração pela avaliadora ou estímulo tátil por manobra de
fúrcula (para tosse) ou manipulação laríngea (para pigarro). Pode ser classificado como:

Eficaz: capaz de mobilizar a secreção e realizar a higiene brônquica

Ineficaz: tosse/pigarro fraco, insuficiente para proteção de vias aéreas inferiores

Produtiva (tosse): tosse “molhada”, quando há ausculta de roncos ou secreção.

Não-produtiva (tosse): tosse “seca”, sem ausculta de secreção.

Deglutição de saliva

Espontânea: quando observadas deglutições durante a avaliação, sem necessidade de comando


verbal pelo avaliador. Deve ser classificada como:

Frequência reduzida: quando frequência de deglutições espontâneas for menor que cinco
minutos entre deglutições, acompanhada de estase em cavidade oral.

Ineficaz: quando observada estase de saliva em cavidade oral, apesar de deglutições com
frequência normal ou aumentada.

Eficaz: quando observadas deglutições espontâneas, sem acúmulo significativo de saliva


em cavidade oral.

Sob demanda apenas: quando o paciente deglute apenas sob comando verbal do avaliador, não
sendo observadas deglutições espontâneas;

Escape extraoral: escorrimento de saliva pelos lábios durante o repouso;

Retirada espontânea: quando o paciente voluntariamente acumula e retira a saliva da cavidade


oral;

Xerostomia: Boca seca. Reduzida secreção de saliva, podendo dificultar a deglutição.

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Engasgo: observado engasgos ou tosse com a saliva, devido à ausência de deglutições
espontâneas, ou deglutições reduzidas e ineficazes.

Blue Dye Test

Análise da deglutição de saliva com uso de corante azul em pacientes traqueostomizados. Deve-
se corar a cavidade oral do paciente com quatro gotas do corante a cada quatro horas (ao menos
duas vezes no plantão) e realizar a aspiração traqueal ao longo do dia – ou orientar equipe de
enfermagem e fisioterapia para que o faça – observando se há saída se corante azulado pela
cânula de traqueostomia. Anotar:

(+): Positivo. Quando observada saída de secreção azulada durante a aspiração traqueal –
indicativo de aspiração de saliva.

(-): Negativo. Quando não houver saída de corante pela cânula de traqueostomia em nenhuma
aspiração traqueal ao longo do dia – sugestivo de deglutição funcional de saliva.

AVALIAÇÃO FUNCIONAL

Para a avaliação funcional são testados alimentos nas consistências disponibilizadas pelo HC, ou
com adequações julgadas pertinentes pelo profissional. Ficam aqui definidas as consistências,
conforme a nomenclatura utilizada pelo Serviço de Nutrição e Dietética da Instituição:

Líquido: líquidos finos, como: água, suco, chá ou leite;

Líquido-Pastoso: líquido grosso (consistência “mel” ou “pudim”), como: mingau, sopas grossas,
iogurte ou purê.

Pastoso: sólidos macios, com necessidade de pouca mastigação, como: frutas macias (banana,
mamão), pão de leite ou legumes cozidos.

Sólido (Branda ou Geral): alimentos que exigem mastigação, como: carne em pedaços ou frutas
duras.

Cada consistência deverá ser avaliada em três volumes, quando possível (3ml, 5ml e livre). Para
alimentos pastosos e sólidos serão testados três pedaços de cada.

Deverão ser anotados os alimentos utilizados em cada consistência, bem como a quantidade total
ofertada, logo abaixo do nome da consistência no quadro.

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Para cada consistência e volume testados, deverão ser observados os seguintes sinais de disfagia
e anotados: (+) para sinal presente, ou seja, deglutição alterada, e (-) para sinal ausente.

Captação oral ineficiente: o paciente é incapaz de retirar de forma eficaz o volume de alimento
da colher ou copo, ou de partir o alimento sólido.

Escape extraoral: após a captação oral há escorrimento do alimento pelos lábios antes ou
durante a deglutição;

Trânsito oral lentificado: tempo entre a captação do bolo e o disparo do reflexo de deglutição
aumentado. Considera-se lentificado quando ≥4 segundos para líquidos e líquidos espessados; e
≥ 17 segundos para pastosos e sólidos.

Mastigação ineficaz: (alimento pastoso ou sólido) o paciente é incapaz de lateralizar o alimento


e transformá-lo em um bolo homogêneo, ou é incapaz de realizar movimentos de rotação de
mandíbula;

Resíduo oral: restos de alimento na cavidade oral superior a 25% do volume ofertado;

Elevação laríngea reduzida: avaliada com a colocação dos dedos do examinador sobre a
cartilagem tireoidea. Considera-se reduzida quando a elevação durante a deglutição é inferior a
dois dedos do avaliador (aprox. 2cm);

Tosse: observada tosse reflexa antes, durante ou após a deglutição;

Pigarro: presença de pigarro após a deglutição;

Ausculta cervical alterada: quando há modificação da ausculta cervical antes e após a deglutição
sugestiva de secreção ou alimento acumulado na região;

Alteração da qualidade vocal: presença de voz molhada ou soprosa após a deglutição, em padrão
diferente o observado anteriormente;

Dispnéia: aumento da frequência respiratória (acima de 20ipm), desconforto respiratório ou


relato de fadiga após a deglutição;

Queda na satO2: redução superior a 5% na saturação de oxigênio após a deglutição, em relação


à mensurada no início da avaliação (positivo apenas se saturação final for < 92%);

Deglutição incompleta: o paciente é incapaz de disparar a fase faríngea da deglutição;

Deglutições múltiplas: o paciente realiza três ou mais deglutições para esvaziamento da cavidade
oral.

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Odinofagia: relato de dor ao deglutir.

CONCLUSÃO

Deglutição normal/funcional: não observados sinais clínicos sugestivos de disfagia orofaríngea


durante a avaliação funcional da deglutição.

Disfagia: deve ser classificada como:

Leve: quando houver estase oral pequena após a deglutição, alteração da mastigação ou
escape extraoral e ausência de deglutições múltiplas, tosse ou sinais de penetração/aspiração
laríngea;

Moderada: quando houver estase salivar moderada, estase oral de alimento pós-
deglutição, deglutições múltiplas, pigarro após a deglutição e tosse ou alteração da ausculta
cervical para alimentos “líquidos-finos”, sem alteração para demais consistências e sem sinais de
desconforto respiratório associado;

Severa: quando houver estase salivar em grande quantidade, propulsão do alimento débil
ou ausente, sinais de aspiração traqueal e desconforto respiratório para mais de uma consistência
avaliada.

CONDUTA

Dieta Enteral: uso de via alternativa de alimentação (SOE/SNE,SOG/SNG ou GTT/JNT) como


forma preferencial ou exclusiva de alimentação.

Dieta Via Oral: possibilidade de oferta via oral segura, com as adequações especificadas nos
campos seguintes.

Consistência alimento: consistência preferencial da refeição de deve ser ofertada ao


paciente, em relação à classificação disponibilizada pelo Serviço de Nutrição e Dietética,
podendo ser “geral”, “branda”, “pastosa”, “líquido-pastosa”, “líquida”.

Consistência líquido: consistência preferencial dos líquidos e da hidratação ofertada


(água, sucos, chá, etc.). Podendo ser “livre” quando não houver modificação necessária da
consistência ou “espessado”, preferencialmente com espessante alimentar – disponibilizado pelo
Serviço de Nutrição e Dietética ou adquirido pelo paciente – na consistência especificada:
“néctar”, “mel” ou “pudim”.

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Modo de oferta

Utensílio: utensílio seguro para a oferta da dieta ao paciente, que deverá ser
fornecido pela equipe de enfermagem, pelo Serviço de Nutrição e Dietética ou profissional
presente no momento da alimentação.

Obs: caso o “modo de oferta” (utensílios) utilizado para oferta de sólidos se diferenciar da oferta
de líquidos, indicar no campo “observações”.

Nível de auxílio:

Assistida – é necessário ofertar o alimento ao paciente, podendo ser


realizada a oferta pela equipe de enfermagem ou pelo acompanhante, se autorizado.

Independente – o paciente não necessita auxílio externo para se alimentar.

Obs: caso recomende-se dieta mista (enteral e via oral), marcar os dois campos.

Observações

Campo para anotar informações adicionais quanto à conduta, tais como exames complementares
necessários, impossibilidade de finalizar a avaliação ou condutas terapêuticas necessárias.

FONOAUDIÓLOGO

Assinatura e carimbo do fonoaudiólogo responsável pela avaliação. Deve obrigatoriamente


constar o número do registro profissional.

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EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO
MINEIRO
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Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG |
Telefone: (34) 3318-5200 | Sítio: www.uftm.edu.br

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