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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Modelo de Evolução Médica em UTI


Identificação do paciente Idade Leito
Data e hora da visita # Dia de internação em UTI
# Hipóteses diagnósticas
# Antibiótico em uso e duração do tratamento # Droga vasoativa em uso (DVA)
# Sedativo e duração do tratamento # Analgésico e duração do tratamento
# Resumo da evolução nas últimas 24h: anotar dados e queixas gerais nas últimas 24h relatadas pelo paciente. Este
tópico deve iniciar com a resposta para a seguinte pergunta: “O(a) Sr(a). se sente melhor ou pior com relação a
ontem?”. Se o paciente estiver sedado/inconsciente, anotar impressões médicas de estado geral comparando com o
dia anterior.
# Interrogatório sintomatológico: pesquisar a presença de queixas importantes como dor, vômito, náuseas, diarreia,
febre, tosse (se seca ou produtiva), etc. Pesquisar ainda dados referentes à evolução do paciente, como alimentação
(padrão de jejum), eliminação de flatos/fezes, urina, deambulação, higiene corporal e da ferida operatória (se
existente), etc.
# Exame físico:
 Ectoscopia: Estado Geral e Nível de Consciência do paciente; Hidratação e Nutrição; Pele e Mucosas;
Linfonodos.
 Sinais vitais: frequência cardíaca; frequência respiratória; pressão arterial; temperatura axilar; saturação de
oxigênio (SpO2).
 Aparelho respiratório (AR): inspeção e palpação do tórax, ausculta respiratória (presença e padrão dos
murmúrios vesiculares, presença ou não de sopros).
 Aparelho cardiovascular (ACV): ausculta e padrão das bulhas cardíacas, presença ou não de sopros.
 Abdome: inspeção, ausculta (avaliar presença de ruídos hidroaéreos), palpação e percussão.
 Extremidades: presença de edemas, lesões, escaras, acessos venosos, etc.
 Exame neurológico: pupilas, escala de coma de Glasgow, memória, etc.
 Aspecto da ferida operatória (FO): se presente, anotar características como presença de sinais flogísticos,
secreções (anotas o aspecto), cheiro, integridade, etc.
# Sondas e drenos: anotar localização (torácico, abdominal, etc.), débito e aspecto da secreção. No caso de drenos
torácicos, anotar a presença de oscilação.
# Resumo de exames complementares: anotar, de forma sumariada, o resultado dos exames laboratoriais mais
importantes que estiverem catalogados no prontuário do paciente, sobretudo aqueles exames que foram solicitados
no dia ou na evolução anterior.
# Conduta: anotar, aqui, as principais atitudes tomadas para com o paciente a partir dos dados evolutivos anotados.
É tradição iniciar com o termo “vide prescrição médica” (VPM), pois todas as condutas a serem tomadas estarão lá
relatadas. Entretanto, preconiza-se que, neste tópico, sejam frisadas as principais condutas adotadas no dia, tais
como: retirada ou instalação de drenos/sondas, mudança de esquema antibiótico, solicitação de exames
complementares, solicitação de parecer de especialistas, etc.

PRINCIPAIS DROGAS EM UTI

Miscelânea
Droga Apresentações Administração e comentários
Adrenalina Ampolas de 1mg/ml - Parada cardiorrespiratória com ritmo não responsivo ao choque:
(Epinefrina) (1:1.000)  Criança: 0,01mg/kg de peso (diluir uma ampola de adrenalina
– isto é: 1ml – em 9ml de água destilada, e fazer 0,1ml x peso
corporal, de 5 em 5 minutos) por via intravenosa;
 Adulto: 1 ampola (1mg) + SF 0,9% 20 mL EV em flush (elevar o
membro após administração por 10 segundos) ou 2 – 2,5mg
via tubo orotraqueal.
- Para infusão contínua, fazer 2-10µg/min (Solução 8µg/ml: diluir 2
ampolas em SG 5% até completar 250ml).
- Usos: Asma brônquica grave, PCR, FV/TV sem pulso não responsivos
ao choque, AESP, assistolia. Anafilaxia com cianose.
Contraindicações: arritmias cardíacas, glaucoma de ângulo fechado.
OBS: Não administrar em locais com perfusão reduzida para evitar
dano tecidual (ex: extremidades, dedos, pênis, orelhas, etc.).
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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Aminofilina Ampolas de 10ml com - Dose:


24mg/ml  Adultos: 1 a 2 ampolas (240 – 480mg) + Água destilada EV
lento (5 a 10 minutos), 1 a 2x/dia.
 Crianças (> 6 meses):
 Dose de ataque: 2,5 a 5mg/kg de peso, EV em 20 minutos.
 Manutenção: 1 a 1,5mg/kg de peso, EV durante 30min, de
12/12h.
- Broncodilatador e estimulante respiratório. Indicações: asma
brônquica e DPOC.
- Contraindicações: gastrite, úlcera péptica, uso de cimetidina, uso de
anticoncepcionais, etc.
Amiodarona Ampolas com - Dose:
50mg/ml e  PCR com FV/TC não responsivo ao choque e vasopressor:
150mg/3ml Fazer 2 ampolas (300mg) + Água destilada EV, em bolus. Fazer
adicional de 1 ampola (150mg) EV, se necessário.
 Dose de manutenção para arritmias ventriculares (com QRS
largo) potencialmente fatais: 150mg EV nos primeiros 10
minutos; 1mg/min nas primeiras 6 horas; 0,5mg/min por 18
horas.
- Prescrição sugerida: 1 ampola + SF 0,9% 100ml EV em 10 minutos
(100ml/hora em BIC ou 200 gotas/min); Depois, 2 a 2 ampolas e meia
+ SF 0,9% 250ml EV em 6 horas (42 ml/hora em BIC ou 14 gotas/min);
Por fim, 3 a 3 ampolas e meia + SF 0,9% 500ml EV em 18 horas (28
ml/hora em BIC ou 9 a 10 gotas/min).
- Antiarrítmico utilizado na parada cardiorrespiratória por fibrilação
ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso não responsivas ao
choque terapêutico nem à infusão de vasopressores.
- É utilizada também para tratamento de taquiarritmias ventriculares
estáveis (que não necessitam de cardioversão) e de QRS largo (de
etiologia ventricular).
Atropina Ampolas de - Dose: 1 ampola SC, IM (nas nádegas em adultos ou no vasto lateral
0,25mg/ml e em crianças) ou EV (fazer em 1 minuto).
0,50mg/ml - Adultos: 0,4 a 4mg, a cada 1 a 2h.
- Crianças: 0,01 a 0,05mg/kg.
- Prescrição sugerida para intoxicação por organofosforados: 100
ampolas + 400ml de SF EV em BIC, 30 ml/hora.
- Comentários: Utilizada como antídoto dos efeitos causados pela
intoxicação por inibidores da colinestarase (como os inseticidas
organofosforados) e como antiarrítmico (bradicardia sinusal).
Deslanosídeo Ampolas de 2ml com - Digitalização rápida (24h) em casos de urgência: 0,8-1,6mg, EV ou IM,
(Cedilanide®) 0,2mg/ml em 1-4 doses fracionadas.
- Digitalização lenta (3-5 dias): 0,6-0,8mg/dia, EV ou IM, podendo ser
fracionada.
- Terapia de manutenção: 0,2-0,6mg/dia, EV ou IM (dose máxima:
2mg/dia).
- Digitálico; aumenta o tônus parassimpático vagal e reduz a
velocidade de condução no nó AV. Tem efeito inotrópico positivo e
cronotrópico negativo.
Uso: taquicardia supraventricular paroxística; ICC aguda e crônica,
principalmente as associadas com fibrilação ou flutter supraventricular
e aumento da frequência cardíaca.
- Contraindicações: Bloqueios AV e bradicardia sinusal.
Dexametasona Ampolas de 1ml com - Dose: 0,5 a 24 mg/dia. Para o choque séptico, é recomendada a
(Decadron®) 2mg/ml e 2,5ml com administração EV lenta de 2 a 6mg, podendo repetir a dose após 2-6h,
4mg/ml se necessário. No edema cerebral associado a tumor cerebral, 10mg
EV, seguidos de 4mg EV, a cada 6 horas.
- Prescrição sugerida: 1 ampola IM ou 1 ampola + Água destilada 10ml

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EV (12/12h).
- Corticoide sistêmico útil em doenças inflamatórias crônicas,
alérgicas, dermatológicas, autoimunes, anafilaxia, edema cerebral,
choque séptico, etc. Sua administração EV pode causar sensação de
prurido vaginal.
Diazepam Ampolas de - 1 ampola IM ou 1 ampola + Água destilada 10ml EV lento, até 6/6h.
10mg/2ml Crianças: 0,1 a 0,2mg/kg (dose máxima: 10mg/dose), a cada 15-30min.
- Antídoto: Flumazenil (Lanexat®) 0,5mg/5ml: fazer 1 ampola + SF ou
SG 100ml EV.
- Benzodiazepínico útil em casos de ansiedade generalizada, ansiedade
aguda, sintomas de abstinência ao álcool, insônia, estado de mal
epiléptico, etc.
- Contraindicações: glaucoma, insuficiência respiratória, gestação.
Enoxaparina Ampolas de - 1 ampola SC (cerca de 1mg/kg). Manter o paciente deitado durante a
(Clexane®) 40mg/0,4ml, administração.
60mg/0,6ml e - Heparina de baixo peso molecular. Útil na prevenção da trombose
80mg/0,8ml venosa profunda e pulmonar.
Fenobarbital Ampolas de 1ml com - Adultos: 2 a 3 mg/kg/dia em dose única ou fracionada.
(Gardenal®) 200mg/ml - Crianças: 3 a 4 mg/kg/dia em dose única ou fracionada. O conteúdo
das ampolas não deve ser diluído em soro fisiológico ou outros
líquidos.
- Antiepiléptico útil nas crises generalizadas tônico-clônicas e crises
parciais simples e complexas.
Contraindicações: dispneia, obstrução da via aérea, porfiria, gestação.
Furosemida (Lasix®) Ampolas de - Dose: Adultos e adolescentes acima de 15 anos: a dose inicial para
20mg/2ml adultos e adolescentes de 15 anos em diante é de 20 a 40mg (1 a 2
ampolas) de furosemida por via intravenosa (com ou sem AD) ou via
intramuscular. A dose pode ser gradualmente aumentada, em
intervalos de 2 horas, de 20mg (1 ampola) a cada vez, até que seja
obtida diurese satisfatória.
- Diurético de alça útil em edemas devido a doenças cardíacas e
doenças hepáticas (ascite); edemas devido a doenças renais;
insuficiência cardíaca aguda, especialmente no edema pulmonar;
edemas cerebrais como medida de suporte; edemas devido a
queimaduras; crises hipertensivas (em adição a outras medidas anti-
hipertensivas); indução de diurese forçada em envenenamentos.
Haloperidol Ampolas de 5mg/ml - Adultos: dose de ataque com 0,5-5mg; manutenção de 5-10mg/dia
(Haldol®) 24/24h a 8/8h.
- Crianças e idosos: a dose de manutenção deve ser menor, com
0,5mg/dia.
- Antipsicótico típico utilizado, no pronto-atendimento, para controle
de surtos psicóticos. Útil também no tratamento da esquizofrenia,
mania com psicose, agitação em pacientes com demência ou outros
transtornos mentais orgânicos.
Não deprime o centro respiratório nem causa hipotensão arterial.
- Pode causar aumento do intervalo QT ao eletrocardiograma.
- Contraindicações: doença de Parkinson, depressão grave do SNC,
supressão de medula óssea, doença cardíaca ou hepática severa.
Heparina sódica Ampolas com - Prevenção do embolismo: 5000UI, SC, 2 horas antes da cirurgia e a
(Liquemine®) 5.000U/0,25ml e seguir a cada 12 horas, por aproximadamente 7 dias.
25.000U/5ml - CIVD: 50 a 100UI/kg de peso corporal, EV, a cada 4 horas (metade da
dose para crianças).
- Heparina não-fracionada. Utilizada no tratamento e prevenção da
TVP; tratamento do TEP, CIVD, da angina instável e IAM.
Hidralazina Ampolas de 1 ml com - Dose: Adicionar 9 ml de AD e fazer 2,5ml EV, podendo-se repetir 3 a
20mg/ml 4 vezes, em intervalos de 20 a 30 minutos, até redução satisfatória da
PA.

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- Anti-hipertensivo útil para emergências hipertensivas, sobretudo na


hipertensão secundária à pré-eclâmpsia ou eclampsia.
Hidrocortisona Frasco-ampola de - 1 frasco-ampola IM ou + Água destilada 10ml EV.
100mg e 500mg/ml Adultos: 100 a 500mg; repetir, se necessário, a cada 2 a 6 horas.
- Crianças: 0,7 a 4mg/kg de peso, a cada 12 a 24 horas.
- Anti-inflamatório corticosteroide e imunossupressor útil na asma
brônquica, colite ulcerativa, inflamação grave, insuficiência
suprarrenal, pênfigo, reação alérgica grave, etc.
Insulina NPH Frasco com 100 U/ml - Recomenda-se fazer 2/3 da dose diária de insulina total calculada
(Neutral Protamine em 10ml e refil de pela manhã e 1/3 na segunda tomada (à noite). A proporção
Hagedorn) caneta aplicadora NPH/regular deve ser de 70%/30% na primeira tomada e 50%/50% na
com 1,5 e 3ml segunda tomada.
 Insulina total diária = 0,5 a 1 UI x Peso do paciente;
 2/3 da dose calculada pela manhã, sendo 70% desta dose de
NPH e 30% de regular (30-45 minutos antes da refeição);
 1/3 da dose calculada à noite, sendo 50% desta dose de NPH
e 50% de regular (30-45 minutos antes da refeição).
- Insulina de ação intermediária (início de ação: 2 horas; pico: 6 horas;
duração: 12 horas).
- Na internação hospitalar, pode ser administrada para simular a
insulina de secreção basal, 2x ao dia.
- Administrar 15 a 30 minutos antes das refeições (café e jantar).
- Realizar controle de glicemia capilar, preferencialmente, nos
seguintes horários:
 No jejum;
 2h após o café;
 30 minutos antes do almoço;
 2h após o almoço;
 30 minutos antes do jantar;
 2h após o jantar; e
 3h da manhã.

- Fazer correção das hiperglicemias com esquema conforme protocolo


(glicemia capilar) e reavaliar diariamente o esquema proposto.
- Atentar para sinais de hipoglicemia (sede, boca seca, pele ressecada,
sudorese, etc.).
Insulina regular Ampolas de 3 e 10ml, - A priori, utilizar o mesmo esquema de insulina total diária explanado
com 100UI/ml anteriormente para Insulina NPH.
- Ajustes ou doses subsequentes podem ser necessários de acordo
com o protocolo do serviço (baseando-se no HGT do paciente).
Glicemia UI de Insulina
(mg/dl) Regular
≤ 150 0 Unidade
de 151 a 200 04 Unidades
de 201 a 250 06 Unidades
de 251 a 300 08 Unidades
de 301 a 350 10 Unidades
> 351 12 Unidades

- Insulina de ação rápida (início de ação: 30 min; pico: 2 horas;


duração: 6 horas).
Na internação hospitalar, pode ser administrada para simular a
insulina de pico (prandial), administrada 30 minutos antes das grandes
refeições (café, almoço e jantar).
Manitol Frascos de 100 e - Adultos: 0,25 a 1g/kg de peso (máximo de 2g/kg), administrados
250ml a 20%, com durante 30 a 60min.
250mg/ml Crianças: 1g/kg de peso, administrados durante 30 a 60min.

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- Diurético e antiglaucomatoso utilizado no tratamento de edema


cerebral, hipertensão intracraniana, hipertensão intraocular e
insuficiência renal aguda.
Metoclopramida Ampolas de - Dose: 10mg/dose; prevenção de vômitos induzidos por
(Plasil®) 10mg/2ml quimioterapia: 1-2 mg/kg, EV, 30 minutos antes do tratamento e
posteriormente em intervalos de 4-6 horas.
- Prescrição sugerida: 1 ampola IM ou com Água destilada 10ml EV
lento, se vômito, até 8/8h.
- Antiemético útil para quadros de náusea e vômito de origem central
e periférica. Estimulante da peristalse e adjuvante do esvaziamento
gastrointestinal.
- Contraindicações: hipersensibilidade à fórmula; síndrome de
Parkinson, doenças extrapiramidais e epilepsia; obstrução ou
perfuração intestinal; hemorragia digestiva.
Nimodipino Ampolas de 5ml com - EV em bomba de infusão contínua (iniciar com 0,5-1mg/h nas 2
(Noodipina®) 200mg/ml primeiras horas; se boa tolerância, prosseguir com infusão com
2mg/h).
- Anti-hipertensivo, antagonista dos canais de cálcio, utilizado em
casos de AVCi e em rupturas de aneurismas cerebrais.
Nitroglicerina Ampolas com 5mg/ml - Iniciar com 5µg/min; aumentar a cada 5-10 minutos (se não houver
(Tridil®) em 5 e 10ml resposta até 20 µg/min, aumentar 10 µg/min até obter o efeito
desejado em intervalos de 3-5 minutos). Dose máxima: 200 µg/min.
- Prescrição sugerida: 1 a 2 ampolas + SF 0,9% 100ml EV em BIC, 5 a 10
ml/hora, inicialmente (ajustar de acordo com medidas seriadas da
pressão).
- Comentários: Nitrato vasodilatador coronariano, que age reduzindo a
pré-carga e o consumo miocárdico de oxigênio. É o fármaco de escolha
no tratamento da crise anginosa.
- Contraindicações: estenose aórtica; cardiomiopatia hipertrófica;
anemia grave; aumento da pressão intracraniana.
Nitroprussiato de - Dose: 0,25-10µg/kg/min (dose usual: 0,5µg/kg/min).
sódio (Nipride®) - Prescrição sugerida: 1 ampola (de 50mg/2ml) + 248ml SF
(concentração: 200µg/ml).
- Comentários:
 É um vasodilatador balanceado arterial e venoso.
 Indicado em pacientes com PAM > 90mmHg em vigência de
um quadro séptico.
 A medicação pode causar hipotensão severa. Ao iniciar a
infusão, permanecer atento à pressão do paciente (verificar a
cada 10 a 20 minutos, se possível).
- Contraindicações: IC de alto débito, coarctação de aorta, fístula
arteriovenosa.
Omeprazol Frasco-ampolas de - Dose: 1 a 2 frasco-ampola + Diluente EV.
40mg/ml + diluente - Hemorragia digestiva alta: 80 mg, EV, e, então, 8 mg/h até a
endoscopia.
- Antiulceroso inibidor da bomba de prótons útil no tratamento e
prevenção da úlcera gástrica e duodenal. Tem mais eficácia quando
administrado em jejum.
Ondansetrona Ampolas de 2 a 4ml - Dose: 4mg EV, 8/8h. Prevenção de vômitos induzidos por
(Nausedron®) com 2mg/ml quimioterapia: 0,15mg/kg EV, 3x/dia, iniciando 30 minutos antes da
quimioterapia.
- Crianças: 0,1mg/kg, 8/8h.
- Prescrição sugerida: 1 ampola + Água destilada 10ml EV lento, 8/8h.
- A administração em bolus é indicada para náuseas e vômitos no pós-
operatório.
- Em quimioterapia, deve ser administrado 30 minutos antes da
infusão do antineoplásico.

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- Pode causar sensação de boca seca.


Prometazina Ampolas de - Dose: 1 ampola IM (preferível) ou EV (diluir a dose em 10-20ml de SF
(Fenergan®) 50mg/2ml 0,9% ou SG 5%, com concentração máxima de 25mg/ml, e infundir em
15 minutos, não mais do que 25mg/min).
- Criança: 0,5mg/kg IM (a partir de 2 anos).
- Anti-histamínico de primeira geração indicado no tratamento
sintomático dos distúrbios incluídos nos grupos das reações
anafiláticas e alérgicas. Graças à sua atividade antiemética, é utilizado
também na prevenção de vômitos pós-operatórios. Pode ser utilizado
ainda na pré-anestesia e na potencialização de analgésicos, devido à
sua ação sedativa.
Ranitidina Ampolas de 2ml com - Prescrição sugerida: 1 ampola + Água destilada 10ml EV, 12/12h.
25mg/ml - Antiulceroso inibidor dos receptores H2 útil no tratamento da úlcera
gástrica e duodenal, DRGE com ou sem esofagite, etc.
Pode causar interação medicamentosa com vários outros fármacos.
rt-PA / Alteplase Frasco-ampola com - Dose: A dose recomendada no AVCi é de 0,9 mg/kg (dose máxima 90
(Actilyse®) 50mg de rt-PA + mg) infundida durante 60 minutos, com 10% da dose total
frasco-ampola com administrada como bolo inicial intravenoso.
50ml de diluente - Comentários:
 Ativador do plasminogênio tecidual humano recombinante,
uma glicoproteína que ativa diretamente o plasminogênio em
plasmina.
 O alteplase deve ser utilizado por médicos com experiência
em terapêutica trombolítica e com equipamento necessário
para monitorar seu uso.
 No caso do AVCi, o tratamento deve ser iniciado em até 4,5
horas após o início dos sintomas do AVCi, com a verificação
da exclusão da hemorragia intracraniana.
- Contraindicações:
 AVC hemorrágico prévio;
 TCE, AVC isquêmico ou IAM nos últimos 3 meses;
 Hemorragia digestiva ou urinária nos últimos 21 dias;
 Grande cirurgia nos últimos 14 dias;
 Contagem plaquetária < 100.000
 Extremos neurológicos: déficit discreto ou coma;
 Lesão > 1/3 do hemisfério cerebral (no território da ACM).
Transamin Ampolas de - Prescrição sugerida: 1 ampola IM (via que deve ser evitada devido à
(Hemoblock®) 250mg/5ml dor) ou 1 ampola + Água destilada 10ml EV, 12/12h.
- Está indicado no controle e prevenção de hemorragias provocadas
por hiperfibrinólise e ligadas a vias aéreas. Contraindicações:
portadores de CIVD. Não se recomenda sua utilização no primeiro
trimestre da gestação.

Antibióticos

Classificação das bactérias


Staphylococcus S. aureus; S. epidermidis
Gram positivos Streptococcus S. pyogenes; S. pneumoniae
Enterococus E. faecalis; E. faecium
Cocos Gram negativos Neisseria, Haemophilus, Moraxela N. meningitidis e N. gonorrhoeae; H. influezae; M.
catarrhalis
Enterobacterias Grupo EKP E. coli; Klebsiella; Proteus
Grupo ESP Enterobacter, Serratia
Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa
Anaeróbios Bacteroides Bacteroides fragilis

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Principais opções de antimicrobianos por tipo de bactéria


Primeira escolha Segunda escolha
Gram positivos - Penicilinas - Tetraciclinas
Cocos Gram negativos - Macrolídeos
Espiroquetas
Estafilococos produtores de - Oxacilina - Rifampicina
penicilinases - Cefalosporinas de 1ª geração - Lincomicina ou Clindamicina
- Gentamicina e Amicacina
- Vancomicina, Teicoplamina
Bacilos Gram negativos - Aminoglicosídeos (gentamicina) - Polimixinas
- Ampicilina (Amoxacilina, Epicilina) - Quinolonas (ciprofloxacina)
- Cefalosporinas - Monobactâmicos
(Aztreonam)
- Imipenem, Meropenem
Pseudomonas aeruginosa - Gentamicina, Tobramicina, Amicacina - Polimixinas
- Carbenicilina, Ticarcilina, Ciprofloxacino - Aztreonam
- Cefotazidima, Cefepime - Imipenem, Meropenem,
Ertapenem
Anaeróbios - Penicilina (exceto para B. fragilis) - Cefoxitina
- Metronidazol ou Clindamicina (para cocos Gram - Cloranfenicol ou Lincomicina
positivos anaeróbios, frequentes em infecções de
boca, pele, genital e perfurações esofágicas, não
usar Metronidazol)
Enterococo - Penicilina G + Gentamicina - Tetraciclinas
- Ampicilina + Gentamicina - Cloranfenicol
- Vancomicina, Teicoplamina (para cepas
resistentes à vancomicina/teicoplamina, a
alternativa principal é a Linezolida)
Anaeróbios cocos Gram - Clindamicina
positivos - Cloranfenicol
Micobactérias - Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida ou - Ciclocerina, Estreptomicina,
Etambutol Etionamida, Sulfonas,
Clofazimina, CIprofloxacina
Clamídias, Riquétsias e - Tetraciclinas
Micoplasmas - Cloranfenicol, Tianfenicol
- Macrolídeos

Droga Doses Indicação Comentários


Amicacina - Ampolas de 500mg/2ml Útil contra bacilos gram- - É o aminoglicosídeo com mais amplo
(Novamin®) - Posologia: 15-22,5 negativos aeróbios, como espectro.
mg/kg/dia, divididos de Proteus sp., Pseudomonas - Tem baixa penetração no SNC e nos
8/8h, ou em dose única sp., Klebsiella sp., olhos.
diária, IV ou IM (máximo Enterobacter sp., E. coli e - Contraindicação: gestação.
de 1,5g/dia) Acinetobacter sp. - Efeitos adversos: nefrotoxicidade
(menos frequente nos esquemas de
dose única diária); ototoxicidade; etc.
Ampicilina - Frasco-ampolas com Infecções de vias aéreas - Grupo das penicilinas.
(Binotal®) 500 ou 1000mg superiores, urinárias, - Efeitos adversos: náuseas, vômitos e
- Posologia: 2-4 g/dia, salmoneloses e meningites diarreia; rash em pacientes com
6/6h em pacientes com mais de mononucleose.
50 anos ou por Listeria
monocytogenes e
Streptococcus agalactiae.
Penicilina G - Ampolas de 600.000 UI Betalactâmico utilizado - Grupo das penicilinas.
Benzatina ou 1.200.000 UI para tratar febre reumática - Antes da primeira administração,
(Benzetacil®) - Menos de 20kg: (prevenção), avaliar risco de reações de
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600.000 UI + Diluente 4 a glomerulonefrite hipersensibilidade.


6ml IM, na região glútea. (prevenção), infecção - Poderá causar dor local e rash cutâneo
- Mais de 20kg: estreptocócica (grupo A), com administração por via IM.
1.200.000 UI + Diluente 4 erisipela, sífilis (primária, - Efeitos adversos: reações de
a 6ml IM, na região secundária, latente e hipersensibilidade com qualquer dose,
glútea. terciária – com exceção da exantema, febre, broncoespasmo,
neurossífilis). síndrome de Stevens-Johnson.
Cefepime - Frasco-ampolas de 0,5, Principalmente infecções - Cefalosporina de 4ª geração com baixo
(Maxcef®, 1 ou 2g. nosocomiais. potencial indutor de beta lactamase.
Clocef®) - Posologia: 2-4 g/dia, Apresenta espectro que - Não tem atividade contra S. aureus
divididos em 12/12h. inclui o das outras resistentes à oxacilina, Enterococcus sp.
cefalosporinas, incluindo e Listeria sp.
Pseudomonas e ampliando - Não possui atividade significativa
ação contra Gram-positivos. contra germes anaeróbios.
- Efeitos colaterais: monitorar diarreia
persistente, cefaleia, visão turva.
Anemia hemolítica e confusão mental já
foram descritos.
Ceftriaxona - Frasco-ampolas com 1g Pneumonias, infecções - Cefalosporina de 3ª geração.
(Rocefin®) - Adultos: 2-4g/dia, urinárias, peritonite - Além do espectro das cefalosporinas
12/12h. A dose de 4g/dia bacteriana espontânea. de 1ª e 2ª geração, tem maior atividade
é reservada para o contra Gram-negativos.
tratamento das - Efeitos colaterais: hipersensibilidade
meningites. (alguns pacientes alérgicos à penicilina
- Crianças: 50-100mg/kg, também são às cefalosporinas).
de 12/12h ou de 24/24h . - Pode interferir no metabolismo das
bilirrubinas em neonatos.
Cefalotina - Frasco-ampolas com Infecções cutâneas - Cefalosporina de 1ª geração.
(Keflin®) 500mg ou 1g principalmente. - Não cruza a barreira hemato-
- Adultos: 500mg a 1g de Apresenta atividade contra encefálica.
6/6h; infecções graves: diversas bactérias aeróbias - Monitorar sinais de anafilaxia,
2g a cada 4-6h; dose Gram-positivas e Gram- angioedema e urticária após
máxima: 12g/dia. negativas. administração.
Habitualmente usada para - Assim como a Cefazolina, deve ser
S. aureus e alguns bacilos utilizada somente para profilaxia
Gram-negativos (E. coli, cirúrgica.
Proteus, Klebsiela).
Cefazolina - Frasco-ampolas com Infecções cutâneas - Cefalosporina de 1ª geração.
(Kefazol®) 500mg ou 1g. principalmente. - Não cruza a barreira hemato-
- Adultos acima de 40kg: Apresenta atividade contra encefálica.
dose usual de 0,5 a 1,5g diversas bactérias aeróbias - Monitorar sinais de anafilaxia,
EV, a cada 6-8h. Dose Gram-positivas e Gram- angioedema e urticária após
máxima de 12g/dia. negativas. administração.
- Profilaxia cirúrgica: 1g Habitualmente usada para - Assim como a Cefalotina, deve ser
30-60 minutos antes do S. aureus e alguns bacilos utilizada somente para profilaxia
procedimento; repetir Gram-negativos (E. coli, cirúrgica.
0,5-1g a cada 8h por 24h, Proteus, Klebsiela).
dependendo do
procedimento.
Ciprofloxacino - Comprimidos de 500mg Infecções urinárias, febre - Quinolona.
e bolsas com tifoide, gastroenterites. - Tem pouca penetração pulmonar.
200mg/100ml e Apresenta espectro contra - A infusão venosa deve ser lenta e
400mg/200ml Gram-negativos entéricos, durar mais de 1 hora para reduzir risco
- 500 – 1500mg/dia, incluindo ação contra de irritação venosa (dor, edema).
divididos em 12/12h (VO) Pseudomonas. - Efeitos adversos: náuseas, vômitos,
- 400-1600 mg/dia, dispepsia; pode ocorrer aumento das
divididos em 12/12h ou transaminases.

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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

8/8h (EV)
Cloranfenicol - Frasco-ampolas com Pouco utilizado atualmente, - Tem boa penetração no líquor e em
1g/5ml sendo restrito ao outros tecidos.
- Adultos: 12,5- tratamento de condições - Não é ativa contra várias cepas de
25mg/kg/dose, VO ou IV, como abscesso cerebral, Klebsiela sp., Mycoplasma sp., e
de 6/6h (dose máxima de salmoneloses, meningite Chlamydia sp.
4,8 g/dia) por hemófilos. - Efeitos adversos: aplasia de medula
O espectro inclui bactérias óssea (raramente) pode ocorrer durante
Gram-positivas como ou após o tratamento e independe da
estreptococos, S. aureus, via de administração; depressão
Listeria e Coryno bacterium. medular reversível (leucopenia, anemia
Apresenta ainda ação e/ou trombocitopenia) relacionada a
contra Gram-negativos níveis séricos elevados.
como os hemófilos,
salmonelas, E. coli, Proteus,
Citrobacter.
Clindamicina - Ampolas de Pneumonia por aspiração e - Antimicrobiano do grupo da
300mg/2ml, 600mg/4ml infecções cutâneas por S. lincosaminas.
ou 900mg/6ml aureus, infecções da - Tem boa penetração óssea e em
- Dose: 600-2400mg/dia, cavidade oral, osteomielite, outros tecidos.
divididos em doses de ainda pode ser opção para - Não atinge concentrações adequadas
6/6h a 8/8h toxoplasmose, no líquor, mesmo com as meninges
pneumocistose e malária. inflamadas, mas é efetiva na
Espectro principalmente toxoplasmose cerebral.
contra agentes anaeróbios - Efeitos adversos: anorexia, náuseas,
e aeróbios Gram-positivos. vômitos, e diarreia (associada com
colite pseudomembranosa).
Gentamicina - Ampolas com 20, 40, 80 Principalmente em - Antimicrobiano do grupo dos
(Garamicina®) e 120mg nos volumes de infecções urinárias e aminoglicosídeos.
1, 1,5 e 2 ml. endocardite como - Tem boa penetração óssea.
- Dose: 3-6 mg/kg/dia EV adjuvante. Utilizada em - Administrar penicilinas e
ou IM em 8/8h o 12/12h infecções graves por cefalosporinas 1h antes ou 1h após a
(dose única diminui o enterobactérias e bacilos gentamicina para minimizar possíveis
risco de insuficiência Gram-negativos. interações medicamentosas.
renal) Espectro contra Gram- - Efeitos adversos: nefrotoxicidade e
negativos e adjuvante na ototoxicidade com alteração de função
endocardite por cocos vestibular.
Gram-positivos.
Imipenem - Bolsas e frasco-ampolas Infecções hospitalares - Antibiótico do grupo dos
(Tienam®) com 1g (500mg de graves por bactérias Gram- carbapenêmicos.
imipenem + 500mg de negativas multirresistentes, - Durante a terapia, acompanhar
cilastatina sódica) em 2, principalmente possíveis reações neurológicas ou crises
20 e 120ml. Pseudomonas e cepas com convulsivas.
- Dose: 500mg EV, 6/6h β-lactamase de espectro - O uso dos carbapenêmicos deve ser
estentido e Acinetobacter. realizado com prudência e somente nos
casos que sejam a única opção.
- O uso indiscriminado tem aumentado
o risco de bactérias produtoras de
carbapenemase, como, por exemplo, a
Klebisiela pneumonia produtora de
carbapenemase (KPC).
Linezolida - Bolsa com 2mg/ml em Utilizada com as mesmas - A supressão medular (anemia e
(Zyvox®) 100, 200 ou 300ml. indicações da vancomicina trombocitopenia) costuma ser
- A dose habitual é de para microrganismos reversível com interrupção do
1200mg/dia, divididos de resistentes a essa. tratamento e é mais frequente após
12/12h. Espectro de ação inclui S. duas semanas de uso.
aureus, estafilococos - Evitar o uso por mais de duas

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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

coagulase-negativa, S. semanas.
pneumoniae, Enterococcus - Remover a embalagem de papel
faecium e Enterococcus laminado imediatamente antes da
faecalis. administração.
- Efeitos adversos: náuseas,
descoloração da língua, cefaleia,
reações cutâneas, trombocitopenia e
leucopenia.
Metronidazol - Comprimidos de 250mg Perfuração intestinal, - Antimicrobiano nitroimidazólico.
(Flagyl®) ou 400mg; Bolsa com peritonites e outras - Tem boa penetração no líquor e em
solução injetável de infecções intra-abdominais, abscessos, mas pouca penetração
500mg/100ml amebíase, giardíase e pulmonar.
- Anaeróbios: 1,5-2g/dia tricomoníase. Espectro - Orientar o paciente a não fazer uso de
(8/8h ou 12/12h) EV inclui principalmente bebidas alcoólicas até 48h após o
agentes anaeróbios. término do tratamento.
- Efeitos adversos: diarreia, dor
epigástrica, gosto metálico na boca,
urina com coloração escura, etc.
Meropenem - Frasco-ampola de 1 ou Indicações similares às do - Antibiótico do grupo dos
(Meronem®) 2g e bolsas com imipenem. carbapenêmicos.
1g/100ml. Comparativamente ao ele, - Pode ser utilizada na neutropenia
- Dose: 3 – 6 g/dia, apresenta maior atividade febril.
divididos em 8/8h ou contra bacilos Gram- - Não é ativo contra S. aureus resistente
6/6h. negativos e menor eficácia à oxacilina (MRSA), Enterococos faecium
contra cocos Gram- e Corynebacterium JK.
positivos. - Não age contra Legionella sp.,
Chlamydia sp., e Mycoplasma sp.
- O uso dos carbapenêmicos deve ser
realizado com prudência e somente nos
casos que sejam a única opção.
- O uso indiscriminado tem aumentado
o risco de bactérias produtoras de
carbapenemase, como, por exemplo, a
Klebisiela pneumonia produtora de
carbapenemase (KPC).
Oxacilina - Frasco-ampolas com Infecções cutâneas como - Antibiótico do grupo das penicilinas.
(Oxapen®) 500mg. celulite e erisipela e - Durante a administração endovenosa,
- Dose: 100- infecções presumíveis e se houver dor ou irritação local,
200mg/kg/dia (4 a confirmadas por S. aureus. aumentar o tempo de infusão para 1
12g/dia) de 4/4h ou de hora.
6/6h. - Efeitos adversos: eritema, urticária,
febre, anafilaxia, diminuição da
hemoglobina.
Piperacilina + - Pó liofilizado com 4g de Infecções principalmente - Penicilina associada a um inibidor de
Tazobactan piperacilina + 500mg de nosocomiais, como por betalactamase.
(Tazocin®) tazobactam (4,5g) Pseudomonas aeruginosa, - Não administrar concomitantemente
- Dose: 2,25 – 4,5g, a Klebsiela spp., Proteus e com aminoglicosídeos (tobramicina,
cada 6 ou 8h por 7 a 14 enterobactérias gentamicina); dar intervalo de 30-60
dias multirresistentes. minutos entre os antibióticos.
- Efeitos adversos: hipernatremia,
náuseas, vômitos e diarreia.
Vancomicina - Frasco-ampola de Utilizada principalmente - Antibacteriano glicopeptídeo.
500mg ou 1g para infecções por cocos - O controle de nível sérico deve ser
- Dose: 2g/dia, de 12/12h Gram-positivos resistentes, realizado em pacientes com alteração
em infusão lenta, em particular infecções da função renal, pacientes anéfricos em
necessitando de ajuste nosocomiais graves em que hemodiálise, pacientes recebendo
para função renal de se presume infecção por S. outras drogas nefrotóxicas, etc.

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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

preferência com a aureus resistente e - A coleta para nível sérico deve ser
dosagem de vancomicina infecções por cateter. realizada 30-60 min antes da 4ª dose no
sérica O espectro de ação dos início do tratamento e após alteração.
glicopeptídeos inclui - Monitorar o risco de tromboflebite em
bactérias aeróbias e acesso periférico.
anaeróbias Gram-positivas, - Efeitos adeversos: ototoxicidade e
incluindo enterococos reações cutâneas; “síndrome do homem
resistentes. vermelho” (prurido e exantema
eritematoso); nefrite intersticial aguda.

Drogas vasoativas (DVA)


- Definição: qualquer droga que altere tônus vascular e/ou contratilidade miocárdica e, desta forma, altere a
perfusão tecidual.
- Funções e objetivos:
 Melhora da perfusão;
 Aumento do débito cardíaco;
 Aumento da resistência vascular periférica (no caso dos vasopressores);
 Redução da resistência vascular periférica (no caso dos vasodilatadores).
- Essas drogas agem, basicamente, nos receptores α e β-adrenérgicos. Aquelas que têm maior ação β (Dobutamina,
por exemplo) agem mais no músculo cardíaco (cronotropismo e inotropismo cardíacos); aquelas que têm mais ação α
(a epinefrina e norepinefrina, por exemplo) agem mais na resistência vascular periférica, e tendem a aumentar a
pressão arterial. A dopamina tem ação α e β balanceados.

- Na terapia intensiva, essas drogas acabam sendo mais utilizadas em duas situações que levam ao choque
circulatório por mecanismos diferentes: choque cardiogênico e o choque séptico (distributivo ou não-cardiogênico).
 Choque cardiogênico: devemos dar preferência por uma droga de ação inotrópica (Dobutamina ou
Dopamina em doses intermediárias, por exemplo), associada ou não a um vasoconstrictor (Nora/adrenalina
ou Dopamina em doses altas, por exemplo). Além dessas drogas, existe a necessidade de reposição volêmica
para otimizar a pré-carga. OBS: Estudos apontam que o uso de doses baixas de adrenalina em infusão
contínua apresenta resultados um pouco piores que a associação Dobutamina + Noradrenalina.
 Choque não-cardiogênico / choque séptico: por ser um tipo de choque distributivo, o uso de drogas de ação
vasoconstrictoras (Norepinefrina, Dopamina) é capaz de melhorar a pressão e perfusão. Mesmo sendo
drogas vasoconstrictoras, elas aumentam o débito cardíaco e não comprometem a perfusão periférica. Se
mesmo após a infusão volêmica e utilização de Noradrenalina o paciente ainda apresente sinais de falência
de bomba cardíaca ou hipotensão refratária, o inotrópico de escolha a ser associado é a Dobutamina.

OBS: Pacientes em regime de droga vasoativa devem permanecer em dieta zero devido à atonia intestinal e a
vasoconstricção mesentérica.
Droga Apresentações Administração e comentários
Noradrenalina Frasco-ampolas de - Dose (manutenção): 1-50µg/min.
1mg/ml em 4ml - Prescrição sugerida: 4 ampolas (de 8mg/4ml) + 234ml SF, 6 a
Ampola com 2mg/ml em 25ml/hora em BIC (iniciar com 10ml/hora).
4ml (8mg/4ml) - Comentários:
 Droga de escolha para aumento da PAM na maioria dos
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

pacientes sépticos (choque distributivo ou não-


cardiogênico), apresentando vantagens sobre a
Dopamina.
 Atua em ambos os receptores adrenérgicos
(principalmente α1 e β1). Tem ação β2 menor que a da
adrenalina.
 Aumenta consistentemente a pressão arterial (tanto
sistólica quanto diastólica), sem aumento da pressão de
pulso; parece promover melhora sobre a perfusão
esplâncnica.
Dobutamina Ampolas e frasco- - Dose (manutenção): 2,5-20µg/kg/min (ocasionalmente, pode-se
ampolas de 12,5mg/ml atingir 40µg/kg/min).
(250mg/20ml) - Prescrição sugerida: 1 ampola (de 250mg/20ml) + 230ml SF
(concentração: 1mg/ml) ou 2 ampolas (de 250mg/20ml) + 210ml
SF (concentração: 2mg/ml), 6 a 25ml/hora em BIC (iniciar com
10ml/hora).
- Comentários:
 Protótipo de catecolamina com ação β (muito embora
possa ter alguma ação α), com grande ação no
miocárdio (inotropismo e cronotropismo), mas com
pouca ação periférica.
 É mais inotrópica do que cronotrópica.
 A resistência vascular periférica fica, praticamente,
inalterada.
 É a droga de escolha para choque cardiogênico,
principalmente, utilizada com intuito melhorar a função
de bomba cardíaca.
Adrenalina Ampolas de 1ml com - Dose (manutenção): 1-30µg/min.
1mg/ml - Prescrição sugerida: 2 ampolas + 250ml SF (concentração:
8µg/ml).
- Comentários:
 Atua de forma balanceada em ambos receptores
adrenérgicos.
 Sua infusão em bolus tem predomínio de ação α1,
causando aumento da pressão sistólica maior do que o
incremento diastólico (pressão de pulso sobe). Pode
causar vasoconstricção venosa (aumenta o retorno
venoso), mas pode causar diminuição do fluxo
esplâncnico.
 Sua infusão lenta e contínua tem predomínio de ação
β2, com redução da resistência vascular periférica e da
pressão diastólica. Causa aumento da pressão sistólica
por aumento da contratilidade cardíaca. Doses maiores
apresentam ação semelhante ao bolus.
 Está indicada em estados de choque refratário.
Dopamina Ampolas de 10ml com - Dose (manutenção):
5mg/ml (50mg/10ml)  Doses baixas (2-5µg/kg/min): efeito dopaminérgico, com
vasodilatação esplâncnica e aumento do fluxo renal. Seu
uso não é recomendado.
 Doses intermediárias (5-10µg/kg/min): predomina a
ação β-adrenérgica, com aumento do inotropismo
cardíaco e da frequência cardíaca, apresentando efeito
semelhante a dobutamina.
 Doses altas (10-20µg/kg/min): predomina a resposta α-
adrenérgica, com aumento da resistência sistêmica
(ação vasoconstrictora propriamente dita), da pressão
arterial e do débito cardíaco.

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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

- Prescrição sugerida: 5 ampolas (de 50mg/10ml) + 200ml SF


(concentração: 1000µg/ml ou 1mg/ml).
- Comentários:
 Já foi o vasopressor de escolha e mais utilizado em
década passadas, mas seu uso vem diminuindo.
 Tem ação em receptores próprios, mas também age em
receptores α e β-adrenérgicos.
 Pode estar relacionada com imunossupressão (é
contraindicada no choque séptico) e seu uso está
associado com maior mortalidade quando comparada à
noradrenalina.
Nitroglicerina Ampolas de 5mg/ml com - Dose: 5µg/min. Aumentar 5µg/min a cada 5-10 minutos; se não
(Tridil®) 5 ml (25mg/5ml) e 10ml houver resposta até 20 µg/min, aumentar 10µg/min até obter o
(50mg/10ml) efeito desejado em intervalor de 3-5 minutos (dose máxima:
200µg/min).
- Prescrição sugerida: 1 ampola (de 50mg/10ml) + 240ml SF
(concentração: 200µg/ml), iniciar com 5 a 10ml/hora em BIC e
aumentar infusão conforme resposta.
- Comentários:
 Tem ação vasodilatadora predominantemente venosa.
 Indicado em pacientes com PAM > 90mmHg em vigência
de um quadro séptico.
 A medicação pode causar hipotensão severa. Ao iniciar a
infusão, permanecer atento à pressão do paciente
(verificar a cada 10 a 20 minutos, se possível).
- Contraindicações: estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica,
anemia grave, hipertensão intracraniana.
Nitroprussiato Frasco-ampola com - Dose: 0,25-10µg/kg/min (dose usual: 0,5µg/kg/min).
(Nipride®) 50mg/ml - Prescrição sugerida: 1 ampola (de 50mg/2ml) + 248ml SF
Ampola com 25mg/ml (concentração: 200µg/ml).
em 2ml (50mg/2ml) - Comentários:
 É um vasodilatador balanceado arterial e venoso.
 Indicado em pacientes com PAM > 90mmHg em vigência
de um quadro séptico.
- Contraindicações: IC de alto débito, coarctação de aorta, fístula
arteriovenosa.

Sedativos e analgésicos
- Definição de dor: experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesão tecidual atual ou potencial. E
uma sensação comum em pacientes internados em UTI (50-65%), sendo que um terço desses relata dor intensa.
- Avaliação da dor (subjetiva):
 Relato pessoal;  Sinais vitais (frequência cardíaca, respiratória,
 Escalas de dor; agitação motora, etc.);
 Busca por causas de dor;  Escalas comportamentais;
 Avaliação comportamental;  Avaliação de familiares;
 Expressão facial;  Teste com analgésico.
 Movimentação;

- Escala de dor (exemplo):

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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

- Utilização de fármacos no controle da dor:


Fármacos Escala de dor
Analgésicos comuns Dor fraca
(Dipirona, Paracetamol) (3 – 4)
Anti-inflamatórios Dor moderada
(evitar sempre que possível) (6 – 7)
Opioides Dor intensa
(Tramadol/Codeína e Morfina/Fentanil) (> 7)

- Importância da sedação:
Prós Contra
 Analgesia;  Aumento do tempo de internação;
 Controle da agitação e ansiedade;  Aumento do tempo em ventilação mecânica;
 Limitação da resposta ao estresse;  Maior mortalidade;
 Facilitação do cuidado;  Dificuldade na realização do exame
 Adaptação a prótese ventilatória. neurológico.

- Escala de Agitação/Sedação de Richmond (RASS)

Escore Termo Descrição


+4 Combativo Evidentemente combativo; violento; perigo imediato para os profissionais.
+3 Muito Agitado Puxa ou remove tubo(s) ou cateter(es); agressivo
+2 Agitado Movimentos despropositados frequentes; ”briga” com o ventilador.
+1 Inquieto Ansioso; movimentos não agressivos.
0 Alerta e Calmo Ideal para extubação
-1 Sonolento Não completamente alerta, mas tem despertar sustentado (abertura
ocular/contato ocular ≥10 segundos) ao comando vocal.
-2 Sedação Leve Acordar breve com contato ocular ao comando vocal (<10 segundos).
-3 Sedação Moderada Movimento ou abertura ocular ao comando vocal (mas sem contato ocular).
-4 Sedação Profunda Nenhuma resposta ao comando vocal, mas movimento ou abertura ocular à
estimulação física.
-5 Não Acorda Nenhuma resposta aos estímulos vocais ou físicos (próprio para TCE grave e SARA)

- Despertar diário: consiste em desligar diariamente, de forma programada, a droga sedativa para verificar a resposta
neurológica do paciente. Quando o paciente apresentar respostas neurológicas que sugeriram um despertar
(movimentação das extremidades, tentativa de respiração espontânea, responder ordens simples, etc.), liga-se
novamente a sedação, mas com metade da dose anterior. No dia seguinte, faz-se o mesmo protocolo, sempre
reduzindo a infusão pela metade.

Analgésicos e anti-inflamatórios
Droga Apresentações Administração e comentários
Diclofenaco de Ampolas de 75mg/3ml - Dose: 1 ampola IM (evitar fazer EV), 12/12h, por 2 a 3 dias, no
sódio/potássio máximo.
(Voltaren®) - Comentários:
 Analgésico e anti-inflamatório não-esteroide.
 Útil nos quadros de dor pós-operatória, dismenorreia
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

primária, artrite reumatoide, osteoartrite, gota, etc.


 Não deve ser utilizado em crianças com menos de 12
anos.
 Deve ser evitado em UTI (devido aos riscos de
insuficiência renal, hemorragias do trato digestivo, etc.),
reservado apenas para pacientes jovens, vítimas de
politraumatismos, cirurgias ortopédicas, etc.
Dipirona Ampolas de 1000mg/2ml - Dose: 1 g de 6/6h (pode-se fazer até 2g de 4/4h, se necessário).
- Sugestão de prescrição: 1 ampola IM (evitar, devido à dor) ou 1
ampola + Água destilada 10ml EV, 6/6h, se dor ou febre
o
(Temperatura Axilar ≥ 37,8 C).
- Comentários:
 Analgésico e antipirético útil no alívio da dor e da febre.
 Pode causar aplasia de medula em altas doses (raro).
- Contraindicações: deficiência de G6PD, porfiria, discrasias
sanguíneas, gestação, lactação e alergias à medicação.
Tenoxicam (Tilatil®) Ampolas de 20 e 40mg - Dose: 20mg, 1x/dia, EV ou IM, por 1-2 dias. Dor pós-operatória:
40mg/dia, por 5 dias.
- Prescrição sugerida: 1 ampola IM ou 1 ampola + Água destilada
10ml EV.
- Comentários: Analgésico e anti-inflamatório não esteroidal útil
no alívio sintomático de transtornos osteomusculares e
articulares, como artrite reumatoide e osteoartrite. É o analgésico
de escolha para tratamento da dor em fraturas.
Opioides
Droga Apresentações Administração e comentários
Meperidina Ampolas de 50mg/2ml e - Dose: Adultos: 50-150mg (0,5-2mg/kg), a cada 3-4 horas,
(Dolantina®, 100mg/2ml conforme necessário (dose máxima diária: 500mg).
Dolosal®) - Analgésico opioide útil para dor de intensidade moderada a
severa.
- Comentários:
 Seu uso não é recomendado para dor aguda por mais de
48 horas.
 Provoca menos constipação que a morfina, porém mais
náuseas, vômitos e sedação do que ela.
 Está relacionada com altos índices de dependência.
 Não é indicada para o tratamento da dor crônica (seu uso
está praticamente banido em UTIs).
Fentanil Ampolas de 5 e 10ml - Dose de indução: 1 – 4mL (50 a 200µg) EV em bolus (não diluir).
com 50 µg/ml - Dose de manutenção: 0,03 - 7µg/kg/hora (30-100µg/hora).
- Analgésico opioide forte sintético utilizado para dor aguda e
intensa, adjuvante na anestesia geral. Rápido início de ação (1 – 2
minutos) e meia vida de 2 a 3h.
- Comentários:
 Início de ação: 1-2 minuto.
 Duração de ação: 1-2 horas.
 Tem potência analgésica maior que a da morfina (é cerca
de 75-100x mais potente, talvez por ser mais
lipossolúvel).
 Tem início de ação mais rápido que a morfina, porém
mais curto.
 Vantagens: seguro em pacientes instáveis; não provoca
hipotensão (pois não libera histamina).
 Desvantagens: sedação e rigidez muscular quando em
altas doses (está relacionada com rigidez torácica e
eventual falha na ventilação mecânica).
 Não tem metabolização renal.

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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

 Deve ser reservado para casos de sedação ou anestesia


(evitar utilizar no pronto-socorro).
- Contraindicações: aumento da pressão intracraniana, íleo
paralítico, IR graves, gestação, etc.
Morfina Ampolas de 1ml com - Dose de ataque: 5-15 mg.
10mg/ml e 2ml com - Dose de manutenção: 1-6 mg/hora.
1mg/ml (para - - Analgésico opioide forte utilizado para dor aguda.
raquianestesia) - Comentários:
 Início de ação: 10-20 minutos.
 Duração de ação: 4 horas.
 Tem potente ação analgésica.
 Causa liberação de histamina (podendo causar
vasodilatação e, desta forma, hipotensão severa).
 Causa estímulo vagotônico (podendo causar bradicardia,
constipação intestinal, etc.).
 Metabolização hepática com metabólito ativo (portanto,
em casos de insuficiência hepática, ocorre acúmulo de
morfina, a qual deve ser utilizada em doses menores para
diminuir seus efeitos colaterais).
 Metabólito ativo excretado no rim (fazer doses menores
em pacientes com insuficiência renal aguda).
Tramadol (Tramal®) Ampolas de 2ml com - Dose: adultos jovens com mais de 16 anos: 1 ampola IM ou +
100mg/2ml Soro fisiológico 100ml EV lento, por gotejamento, de 4/6 horas
(não exceder a dose de 400mg/dia).
- Comentários: opioide fraco indicado para quadros de dor de
intensidade moderada à severa, de caráter agudo, subagudo ou
crônico. Causa menos dependência que os demais opioides.
- Contraindicações: intoxicações agudas por álcool, hipnóticos,
analgésicos em geral; pacientes em tratamento com iMAO,
antidepressivos tricíclicos, neurolépticos e drogas ou situações
que baixam o limiar convulsivo.
Sedativos
Droga Apresentações Administração e comentários
Etomidato Ampolas de 2mg/ml - Dose para procedimentos: 0,3mg/kg EV (máximo: 20mg) em
(Hypnomidate®) bolus (pré-medicar com 50 a 100µg de Fentanil).
- Comentários:
 Agente sedativo hipnótico endovenoso de ação curta não
analgésico, apresentando a vantagem de não causar
instabilidade hemodinâmica.
 Causa mínima depressão respiratória.
 Não provoca liberação de histamina.
 Como desvantagem, pode causar insuficiência adrenal
(inibe a produção de esteroides pela suprarrenal),
náuseas, vômito, etc.
Midazolam Ampolas de 5mg/5ml e - Dose para procedimentos: aplicar 0,02-0,04mg/kg, EV, repetido a
(Dormonid®) de 15mg/3ml cada 5 minutos, conforma a necessidade.
- Dose de manutenção e sedação durante ventilação mecânica:
dose de ataque de 0,01-0,05 mg/kg, acompanhados de infusão de
0,02-0,1 mg/kg/hora.
- Prescrição sugerida: 7 ampolas (de 15mg/3ml) + 80ml de SF
(iniciar com 8ml/hora, para uma sedação de 12 horas).
- Estado de mal epiléptico: 0,2mg/kg em bolus, EV, até 5mg; ou 5-
10mg, IM.
- Comentários:
 Tempo de equilíbrio: 1 – 1,5 minutos.
 Meia vida: 5 minutos.
 Benzodiazepínico utilizado para sedação em

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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

procedimentos cirúrgicos e diagnósticos, indução e


manutenção de anestesia, mal epiléptico.
 Causa ansiólise a amnésia (importantes para pacientes
internados em UTI).
 Tem ação em receptores GABA e atua com
anticonvulsivante.
 Tem metabolismo hepático e excreção renal (deve ter
doses diminuída sem caso de insuficiência hepática e
renal).
 Pode causar tolerância e efeito de abstinência (em caso
de uso prolongado).
Propofol (Diprivan®) Ampolas de 20mg/20ml - Dose para procedimentos (bolus): 2,0mg/kg EV (10-30mg).
- Adultos: 0,1-0,2 mg/kg/minuto.
- Dose de manutenção: 5-80 µg/kg/min.
- Comentários:
 Início de ação: 0,5 – 1 minuto.
 Meia vida: 10 minutos.
 Hipnótico e anestésico de curta duração útil na indução e
manutenção da anestesia geral.
 É o sedativo de escolha para pacientes neurológicos.
 Tem eliminação plasmática (portanto, não existe
metabolismo hepático ou renal).
 Insuficiência renal ou hepática não alteram sua infusão.
 Tem pouco efeito amnésico.
 Em doses muito altas, pode causar depressão ventilatória
e circulatória (pode causar hipotensão e bradipneia).
 Tem menor tempo de ação (devido ao metabolismo
plasmático, ao desligar a droga, frequentemente o
paciente já acorda).
 Ter cuidado com hipertrigliceridemia e pancreatite (o
veículo do propofol é lipídico).
 Pode causar descoloração da urina (esverdeada ou
acastanhada).
 Pode causar “síndrome de infusão do propofol” (efeito
colateral raro relacionado com infusões prolongadas e
caracterizado por acidose metabólica de rápida evolução
que pode levar ao óbito muito rapidamente, se não
reconhecida).
 Tem custo elevado.

OBS: Fórmula para Taxa de Velocidade de Infusão Venosa: devemos entender as seguintes variáveis.
 Vazão: taxa de infusão da solução em "ml/hora" (quantos “ml” da solução o paciente vai receber por hora
em bomba de infusão contínua – BIC).
 Posologia indicada: dose do fármaco (em "mg" ou "µg") a ser infundida pro minuto a depender do peso (kg)
do paciente. Se a posologia for dada em µg, devemos dividir o valor por 1000 para converter em mg.
 Concentração da solução: quantidade (em "mg", de preferência) do fármaco presente na solução (de
preferência, diluído em um volume total de 250 ou 500ml de SF, que é a "solução padrão" da UTI).
Sugerimos os seguintes padrões para as principais drogas utilizadas em BIC na terapia intensiva:
Droga Apresentações Quantidade padrão no soro
Dopamina 50mg/10ml 5 ampolas = 250mg
Noradrenalina 8mg/4ml 4 ampolas = 32mg
Dobutamina 250mg/20ml 1 ampola = 250mg ou
2 ampolas = 500mg
Midazolam 15mg/3ml 5 ampolas = 75mg
Fentanil 500µg/10ml 2 ampolas = 1000µg

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- Para converter "µg/kg/min" em "ml/hora"


-3
VAZÃO (ml/hora) = DOSE (µg) x PESO (kg) x 60 (minutos) x 10 (para converter µg em mg)
CONCENTRAÇÃO DA SOLUÇÃO (mg/ml)

- Para converter "µg/min" em "ml/hora":


-3
VAZÃO (ml/hora) = DOSE (µg) x 60 (minutos) x 10 (para converter µg em mg)
CONCENTRAÇÃO DA SOLUÇÃO (mg/ml)

- Para converter "mg/peso/min" em "ml/hora":


VAZÃO = DOSE (mg) x PESO (kg) x 60 (minutos) OBS: não precisa dividir por 1000
CONCENTRAÇÃO DA SOLUÇÃO (mg/ml)

- Para converter "ml/hora" em "µg/kg/min":


3
DOSE EM INFUSÃO = VAZÃO (ml/hora) X CONCENTRAÇÃO (mg/ml) x 10 (para converter mg em µg)
60 min x PESO (kg)

OBS: Um número substancial de medicamentos usados na prática clínica é constituído por drogas que apresentam a
peculiaridade de serem eliminadas do organismo através dos rins, por meio de seus próprios princípios ativos ou de
seus produtos de metabolização. Em situações de déficit das funções renais, o balanço corporal dessas substâncias
pode alterar-se, resultando em quadros clínicos de intoxicação medicamentosa. A prescrição de drogas em
insuficiência renal, para ser mais racional e segura, deve objetivar a individualização terapêutica, baseando-se em
parâmetros farmacocinéticos.

Clearance de Creatinina (Fórmula de Cockcroft-Gault)


ClCreatinina = (140 – idade) x Peso
72 x Crplasmática
Na mulher, multiplica-se o resultado por 0,85.

2
Droga Clearance de Creatinina (ml/kg/1,73m )
Antibióticos >50 50 - 10 <10
Amicacina 1000mg 24/24h 500mg 24/24h 500mg 48/48h
Amoxicilina 500mg 8/8h 500mg 12/12h 500mg 24/24h
Amoxicilina/clavulanato 500/125mg 8/8h 500/125mg 12/12h 500/125mg 24/24h
Ampicilina 500mg 6/6h 500mg 8/8h 500mg 12/12h
Ampicilina 1000mg 6/6h 1000mg 8/8h 1000mg 12/12h
Ampicilina/sulbactam 1000/500mg 6/6h 1000/500mg 12/12h 1000/500mg 24/24h
Aztreonam 1000mg 8/8h 500mg 8/8h 250mg 8/8h
Cefazolina 1000mg 8/8h 1000mg 12/12h 1000mg 24/24h
Cefepima 1000mg 8/8h 1000mg 12/12h 1000mg 24/24h
Cefotaxima 2000mg 8/8h 2000mg 12/12h 2000mg 24/24h
Ceftazidima 2000mg 8/8h 2000mg 12/12h 2000mg 24/24h
Ceftobiprole 500mg 8/8h 500mg 12/12h 500mg 24/24h
Ceftriaxona Sem ajuste de dosagem
Cefuroxima 750mg 8/8h 750mg 12/12h 750mg 24/24h
Cefuroxima 500mg 12/12h 500mg 24/24h 500mg 24/24h
Ciprofloxacino 500mg 12/12h 500mg 24/24h 250mg 24/24h
Ciprofloxacino 400mg 12/12h 400mg 24/24h 200mg 24/24h
Claritromicina 500mg 12/12h 375mg 12/12h 500mg 24/24h
Claritromicina 500mg 12/12h 375mg 12/12h 500mg 24/24h
Clindamicina Sem ajuste de dosagem
Cloranfenicol Sem ajuste de dosagem
Colistina 160mg 12/12h 160mg 24/24h 160mg 36/36h
Daptomicina 500mg 24/24h 500mg 48/48h 500mg 48/48h
Doripenem 500mg 8/8h 250mg 8/8h Sem dados

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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Doxiciclina Sem ajuste de dosagem


Eritromicina 500mg 6/6h 500mg 6/6h 500mg 12/12h
Ertapenem 1000mg 24/24h 500mg 24/24h 500mg 24/24h
Estreptomicina 1000mg 24/24h 1000mg 48/48h 1000mg 72/72h
Gentamicina 240mg 24/24h 120mg 24/24h 120mg 48/48h
Imipenem+cilastatina 500mg 6/6h 250mg 6/6h 250mg 12/12h
Levofloxacino 750mg 24/24h 750mg 48/48h 500mg 48/48h
Levofloxacino 750mg 24/24h 750mg 48/48h 500mg 48/48h
Linezolida 600mg 12/12h 600mg 12/12h 600mg 12/12h
Linezolida 600mg 12/12h 600mg 12/12h 600mg 12/12h
Meropenem 1000mg 8/8h 1000mg 12/12h 1000mg 24/24h
Metronidazol 500mg 8/8h 500mg 8/8h 250mg 8/8h
Metronidazol 500mg 8/8h 500mg 8/8h 250mg 8/8h
Moxifloxacino Sem ajuste de dosagem
Nitrofurantoína 100mg 6/6h Não usar Não usar
Penicilina cristalina 6.000.000 UI 4/4h 4.000.000 UI 4/4h 2.000.000 UI 4/4h
Penicilina V 500mg 6/6h 500mg 12/12h 500mg 24/24h
Piperacilina/tazobactam 4500mg 8/8h 2250mg 6/6h 2250mg 8/8h
Polimixina 500.000UI 8/8h 500.000UI 12/12h 500.000UI 24/24h
Rifampicina Sem ajuste de dosagem
Sulfametoxazol/trimetoprim 800/160mg 12/12h 800/160mg 18/18h 800/160mg 24/24h
Sulfametoxazol/trimetoprim 1200/240mg 6/6h 1200/240mg 8/8h 1200/240mg 12/12h
Teicoplanina 400mg 24/24h 400mg 48/48h 400mg 72/72h
Telitromicina 800mg 24/24h 600mg 24/24h 600mg 24/24h
Tetraciclina 250mg 6/6h 250mg 12/12h 250mg 24/24h
Tigeciclina Sem ajuste de dosagem
Tobramicina 240mg 24/24h 120mg 24/24h 120mg 48/48h
Vancomicina 1000mg 12/12h 1000mg 48/48h 1000mg 5/5d

PROCEDIMENTOS BÁSICOS EM UTI

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA SEPSE/CHOQUE SÉPTICO SEM AGENTE ESPECÍFICO IDENTIFICADO


 Se infecção < 48h de internação hospitalar: pensar em infecção por germe comunitário.
o Cobertura empírica de amplo espectro: Ceftriaxona + Clindamicina (se o paciente estiver hipotenso,
fazer a primeira dose em infusão lenta diluído em soro).
o Se S. aureus comunitário: Oxacilina.
o Outras sugestões de acordo com faixa etária:
Sugestões antibióticas
Faixa etária 1ª escolha 2ª escolha Duração
RN (1 a 4 semanas) Ampicilina+amicacina Vancomicina+cefotaxima 10 a 14 dias
Criança Cefotaxima ou ceftriaxona Amoxicilina+clavulanato ou 10 a 14 dias
Ampicilina+sulbactam
Adultos Oxacilina + gentamicina + Amoxicilina+clavulanato ou 10 a 14 dias
metronidazol Ampicilina+sulbactam ou
Vancomicina+amicacina (ou
ciprofloxacina ou ceftriaxona)
Esplenectomizados Cefotaxima ou ceftriaxona Amoxicilina+clavulanato 10 a 14 dias
Foco definido Proposta terapêutica inicial
Infecção urinária Ciprofloxacino
Pneumonia Ceftriaxona + Azitromicina
Cutânea Oxacilina + Clindamicina

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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

 Se infecção > 48h de internação hospitalar: pensar em infecção por germe hospitalar, e direcionar
antibiótico de acordo com a flora residente do serviço.
o Empírico: Ceftriaxona+Clindamicina; Ceftradizima+Clindamicina; Meropenem.
o Se S. aureus meticilino (oxacilina) resistente: Vancomicina.
o Pseudomonas: Cefepime.
o KPC: SMZ+TMP.
o Infecção polimicrobiana em paciente grave com germe indeterminado: Meropenem.

DROGAS VASOATIVAS E REANIMAÇÃO VOLÊMICA


1. Soro fisiológico a 0,9% 1000ml EV: correr em 1 hora (333 gotas/min);
2. Reavaliar e medir pressão arterial;
3. Se ainda hipotenso, nova reanimação volêmica: SF 0,9% 1000ml EV em hora;
4. Avaliar a possível causa do choque refratário a volume:
 Se choque cardiogênico:
 Droga de escolha: Dobutamina 250mg/20ml: 1 a 2 ampolas + 230 a 210ml SF 0,9% EV em
BIC 10ml/hora (empírico inicialmente, e tatear entre 6 a 25ml/hora);
 Se ainda hipotenso, acrescentar: Noradrenalina 8mg/4ml: 4 ampolas (32mg/16ml) +
234ml SF 0,9% EV em BIC 10ml/hora (empírico inicialmente, e tatear entre 6 a 25ml/hora).

 Se choque não-cardiogênico / distributivo:


 Se choque séptico  colher hemocultura em 3 sítios venosos diferentes.
 Droga de escolha: Noradrenalina 8mg/4ml: 4 ampolas (32mg/16ml) + 234ml SF 0,9% EV
em BIC 10ml/hora (empírico inicialmente, e tatear entre 6 a 25ml/hora).
 Se ainda hipotenso, acrescentar (ou já acrescentar desde o início): Dobutamina
250mg/20ml: 1 a 2 ampolas + 230 a 210ml SF 0,9% EV em BIC 10ml/hora (empírico
inicialmente, e tatear entre 6 a 25ml/hora).

 Se choque refratário a Noradrenalina+Dobutamina: optar por Adrenalina em doses baixas em


infusão contínua.

RAQUIANESTESIA
 Descrever a técnica;
 Aplicar anestésico (empírico):
 Sulfato de Morfina (Dimorf®) 0,2mg/ml: 0,5 ml;
+
 Cloridrato de Bupivacaína (Neocaína®) 20mg/4ml: 4ml.

SEDAÇÃO E ANALGESIA
 Indução:
 Fentanil (500µg/10ml): 3 a 5ml EV, 3 minutos antes do procedimento.
 Midazolam (Dormonid® 15mg/3ml) + AD 7ml  fazer 5ml EV lento, 1 a 2 minutos antes do
procedimento; caso o efeito desejado não seja alcançado, pode-se repetir doses adicionais de 1ml
da diluição a cada minuto.

 Manutenção (para 24h):


 Midazolam (Dormonid®) 5mg/5ml: 6 ampolas (30mg/30ml)
+
 Fentanil 50mcg/10ml: 2 ampolas (1000mcg/20ml)
+
 Soro fisiológico 200ml
Volume total: 250ml  correr EV em BIC 10ml/hora (empírico).

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL POR SEQUÊNCIA RÁPIDA E VENTILAÇÃO MECÂNICA


 Intubação por sequência rápida:
1. Estar preparado com instrumental para intubação e para acesso cirúrgico da via aérea
2. Pre-oxigenar com O2 a 100%
3. Manobra de Sellick

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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

4. Acesso venoso
5. Sedar (etomidato – 30 mg ou midazolam – 2 a 5 mg; succinilcolina 100 mg IV)
6. Obtido o relaxamento, intube por via orotraqueal
7. Insuflar o cuff
8. Confirmar a posição do tubo
9. Conectar o oxímetro de pulso
10. Conectar ao ventilador

Fundamentos de ventilação mecânica (VM) invasiva


- Basicamente, devemos indicar a VM nas seguintes situações:
 Insuficiência Respiratória Aguda (PaO2/FiO2< 200)
 Situação de risco à vida
 Instalação súbita
 Situações de perda do drive (ou força) respiratório(a)
induzidas (previstas):
 Intra-operatório: anestesia.
 Pós-operatório: suporte na UTI a procedimentos de
grande porte e recuperação anestésica.
 Escala de coma de Glasgow < 8.

- Objetivos da VM:
 Garantir a ventilação alveolar
 Possibilitar a troca gasosa adequada
 Corrigir hipoxemia e hipercapnia
 Aliviar a dispneia e o trabalho respiratório do paciente
 Promover repouso e recondicionamento dos músculos respiratórios
 Monitorização

- Parâmetros a serem regulados no ventilador artificial:


 Modo: relaciona-se com a maneira que se iniciará a fase inspiratória do ciclo respiratório. O disparo é termo
que se dá à forma pela qual o modo do ventilador mecânico inicia esta inspiração no modo Assistido-
Controlado.
 Ciclagem: corresponde ao fator que determina o final da fase inspiratória e começo da fase expiratória. Este
fator, também pré-determinado pelo operador, encerra a inspiração e inicia a expiração.
 Sensibilidade: parâmetro que avalia o esforço do paciente para deflagrar o ventilador (disparo) nos modos
assistido-controlado, SMIV e Pressão de Suporte.
 FiO2: é a fração de O2 (em porcentagem) na mistura gasosa oferecida ao paciente pelo ventilador mecânico.
O valor mínimo aceito pelo ventilador é de 21%. De antemão, colocar a 100%, sendo readequada assim que
se confirmar a SaO2% adequada (>92%, pelo menos), com o objetivo de deixar a FiO 2 < 50%. A redução
abaixo de 40% só deverão ser efetuadas em retentores de CO2.
 Volume corrente: o volume a ser injetado nos pulmões a cada inspiração (em média 6-8 ml/kg). OBS:
Volume minuto = FR x VC  Para manter o volume minuto, devemos aumentar um desses fatores e
diminuir o outro. OBS: Em pulmões com resistência normal, aumentando-se o volume minuto, diminuímos a
PaCO2.
 Pico de pressão inspiratória (PIP, Ppico ou Ppeak): é resultado de todas as forças que se opõem durante o
fluxo de ar para dentro dos pulmões, sendo ela diretamente proporcional ao fluxo, volume, PEEP, resistência
das vias aéreas, a forças retráteis (elástica e tensão superficial alveolar) e inversamente proporcional a
complacência pulmonar.
 Relação inspiração:expiração (TI:T2 ou I:E): depende da frequência respiratória, do fluxo inspiratório e o
volume corrente. A relação I:E adequada (normal) é de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratório de 0,8 a 1,2 s. Em
pacientes obstrutivos recomenda-se uma relação I:E < 1:3. Em quadros de hipoxemia grave ou de síndrome
do desconforto respiratório agudo (SDRA) podemos usar esta relação invertida – recomenda-se 3:1 (mas
com extremo cuidado, após otimizar o VC, PEEP e FiO2).
 PEEP (do inglês, positive end expiratory pressure): pressão positiva ao final da expiração. Em outras
palavras, corresponde à pressão dentro do alvéolo, e é responsável para manutenção da distensão alveolar
no final da expiração, evitando o colabamento e atelectasias (realiza o “recrutamento alveolar”). A PEEP
ideal fisiológica não é consensual; trabalhos recentes demonstram níveis médios entre 5 a 8 cmH 2O. É

21
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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

consensual a utilização de 5 cmH2O. Distúrbio hemodinâmicos podem ocorrer com níveis de PEEP maiores
que 12 cmH2O ou menos. OBS: Podemos aumentar a PEEP gradativamente para casos em que a FiO 2 está em
100%, mas o paciente continua saturando abaixo do desejável (não ultrapassar a PEEP de 12cmH 2O).
 Frequência Respiratória (FR ou fprog): manter, geralmente, 10 – 16 rpm. Para manutenção, o controle da
sedação e analgesia é fundamental, evitando-se retenções ou altas liberações de CO2 da corrente
sanguínea. Frequências baixas podem causar acidose respiratória (por retenção do CO 2); frequências
elevadas podem causar alcalose respiratória e auto-PEEP (aumento da pressão dentro do alvéolo devido ao
acúmulo de ar causado por uma obstrução na saída expiratória associada à entrada de mais ar na
inspiração).
 Fluxo: velocidade com que a mistura gasosa é injetada nos pulmões (em média 1 litro/min).

- Fatores diferenciais em doenças específicas:


 Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA): ocorre diminuição da complacência pulmonar devido
ao colapso generalizado de alvéolos em decorrência de um processo inflamatório. Os critérios diagnósticos
são: Instalação súbita + Radiografia com infiltrado pulmonar bilateral + Relação PaO2/FiO2 ≤ 300.
 Elevação da PEEP, para níveis de 12 a 16 cmH2O;
 Manutenção de altas pressões na necessidade da oximetria;
 Diminuir o volume corrente (4 – 6 ml/kg), aumentando a FR (para manter um PaCO 2 adequado);
 Manter PPI ≤ 30 cmH2O;
 Restringir FiO2 ao máximo.

 DPOC e Asma grave: ocorre aumento da resistência do sistema respiratório (devido à inflamação brônquica),
dificultando a saída de ar e predispondo á retenção de CO 2.
 Diminuir da PEEP, em torno de 4 cmH2O;
 Limitações de volumes e/ou pressões na dependência do estágio clínico;
 Aumentar o tempo expiratório (relação I:E de 1:4 a 1:5).

 Edema agudo de pulmão (EAP):


 Restrição de Pressões;
 Manutenção do aumento da PEEP em níveis não superiores a 10 cmH2O;
 Analisar o quadro clínico e necessidade de incremento da PEEP conforme troca gasosa e saturação
de O2;
 É conveniente a monitorização do Débito Cardíaco.

 Pediatria:
 Modo Pressórico com manutenção de volumes entre 6 a 10 ml/Kg;
 Evitar pressões de pico inferiores a 10 cmH2O e superiores acima de 20 cmH2O;
 Iniciar paulatinamente, incrementando a pressão conforme dinâmica ventilatória e oximetria;
 PEEP: Entre 3 a 4 cmH2O.

- Avaliação após ajustes iniciais:


 Solicitar radiografia de tórax (para avaliar a posição do tubo, observar lesões presentes, avaliar a
possibilidade de pneumotórax);
 Avaliar a sincrônica do paciente-ventilador (sedar se o paciente estiver “brigando” com o aparelho);
 Adequar a PIP / Pplatô para valores abaixo de 30cmH2O (diminuindo o volume corrente e aumentando a FR
ou vice-versa);
 Manter FR e VC o mais fisiológico possível;
 Baixar FiO2 < 50%;
 Observar bem a relação I:E e evitar o auto-PEEP;
 Solicitar gasometria arterial e monitorização multiparâmetros (pressão arterial, SatO2, etc.).

Condições para Considerar o Desmame da Ventilação Mecânica


Parâmetros Níveis Requeridos
Evento agudo que motivou a ventilação mecânica Reversibilidade ou controle do processo
Presença de estímulo (drive) respiratório Sim
Avaliação hemodinâmica Correção ou estabilização do débito cardíaco
Drogas vasoativas ou agentes sedativos Com doses mínimas
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Equilíbrio ácido-básico 7,30 < pH < 7,60


Troca gasosa pulmonar PaO2 > 60mmHg com FIO2 ~0,40 e PEEP~ 5cmH2O
Balanço hídrico Correção de sobrecarga hídrica
Eletrólitos séricos (sódio, potássio, cálcio, magnésio) Valores normais
Intervenção cirúrgica próxima Não

Avaliação de Índices Preditivos para o Desmame


Parâmetros Níveis Requeridos
Volume corrente > 5mL/kg
Frequência respiratória ~ 35ipm
Pressão inspiratória máxima ~ - 25cmH2O
SatO2 > 92% (com FiO2 < 50%)

Sinais de Intolerância à Desconexão da Ventilação Mecânica


(preditores de falha do desmame)
Parâmetros Intolerância
Frequência respiratória > 35 ipm
SatO2 < 90%
Frequência cardíaca > 140bpm
Pressão arterial sistólica > 180mmHg e/ou < 90mmHg

Modo pressão-controlado / PCV (Ventilação Controlada a Pressão)


- A ventilação com pressão controlada assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante
um tempo inspiratório pré-programado.
- O disparo da inspiração é absolutamente controlado pelo computador.
- A pressão é ajustada pelo profissional, e o volume é o parâmetro a ser avaliado (portanto, não precisa ajustar o
volume corrente).
- Este modo só pode ser utilizado se paciente não apresentar nenhum tipo de estímulo respiratório (completamente
paralisado e/ou sedado).
- Na prática, é utilizado na maioria das vezes e para pacientes cuja patologia de base não é pulmonar.
- Variáveis:
 Disparo: tempo.
 Limite: pressão.
 Variável de controle (ciclagem): tempo (Tempo Inspiratório).
 Variável dependente: volume (vai depender da complacência do pulmão), fluxo.
- Parâmetros:
 Parâmetro ajustável  Pressão controlada (PC) acima da PEEP: 16 – 20 cmH2O.
 Se o paciente estiver fazendo um volume corrente baixo, deve-se investigar as causas (escape
aéreo, cuff desinsuflado, secreção, complacência pulmonar diminuída, etc.) e, se necessário,
aumentar a PEEP (de preferência, até 20cmH 2O no máximo).
 Se o paciente estiver fazendo um volume corrente alto (como ocorre em pulmões com
complacência aumentada), devemos baixar a PEEP.
 PEEP: manter em 5cmH2O.
 Pico de pressão inspiratória (PIP): 20 – 25 cmH2O. Corresponde à soma da PEEP e da PC acima da PEEP na
árvore respiratória do paciente.

 FiO2: começar com 100% e, observando a oximetria de pulso do paciente (o ideal é > 92%), reduzir
gradativamente (10 a 20% a cada 15 a 30 minutos), até valores mais seguros (de preferência, abaixo de
50%).

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 Frequência respiratória: é controlada pelo profissional, sendo ideais valores de 10 a 16 irpm. É necessário
observar o seguinte:
 Comparar a FR determinada pelo ventilador com a FR do paciente  se a FR do paciente for maior,
significa dizer que ele tem drive respiratório, e o modo assistido-controlado pode ser uma opção.
 Aumentar a FR se o paciente estiver retendo CO2 (acidose respiratória).
 Diminuir a FR se o paciente estiver exalando muito CO2 (alcalose respiratória).
- Vantagens:
 Limita a pressão aplicada aos alvéolos (menor risco de lesão);
 Fluxo variável: melhor sincronismo;
 Padrão de fluxo decrescente (maior recrutamento alveolar).
- Desvantagens: volume corrente não é garantido (risco de hipoventilação).
Modo volume-controlado / VCV (Ventilação Controlada a Volume)
- A ventilação com volume controlado assegura que o doente recebe um determinado volume corrente pré-
programado de acordo com um fluxo e tempo inspiratórios pré-programados.
- O disparo da inspiração é absolutamente controlado pelo computador.
- O volume corrente é ajustado pelo profissional, e a pressão é o parâmetro a ser avaliado (portanto, não precisa
ajustar a pressão).
- É menos utilizado que o modo pressão-controlado. É melhor indicado em patologias como asma grave ou DPOC, em
que se quer diminuir o volume total represado nos pulmões.
- Variáveis:
 Disparo: tempo.
 Limite: volume, fluxo.
 Variável de controle (ciclagem): volume, tempo.
 Variável dependente: pressão inspiratória (PIP).
- Parâmetros:
 Parâmetro ajustável  Volume corrente (VC): inicialmente, 6 – 8 ml/kg; reduzir VC assim que possível para
evitar aumento da PIP.
 Pico de pressão inspiratória (PIP ou Ppeak = PEEP + Pressão de Platô):
 Valor normal: 25 – 35cmH2O
 Se > 35  Baixar o VC.
 Se < 25  Aumentar o VC.
 FiO2: começar com 100% e, observando a oximetria de pulso do paciente (o ideal é > 92%), reduzir
gradativamente (10 a 20% a cada 15 a 30 minutos), até valores mais seguros (de preferência, abaixo de
50%).
 Frequência respiratória: é controlada pelo profissional, sendo ideais valores de 10 a 16 irpm. É necessário
observar o seguinte:
 Comparar a FR determinada pelo ventilador com a FR do paciente  se a FR do paciente for maior,
significa dizer que ele tem drive respiratório, e o modo assistido-controlado pode ser uma opção.
 Aumentar a FR se o paciente estiver retendo CO2 (acidose respiratória).
 Diminuir a FR se o paciente estiver exalando muito CO2 (alcalose respiratória).
- Vantagens: habilidade de controlar o volume corrente:
 Controle da PaCO2 (ex: hipertensão intracraniana);
 Alvo de volume corrente (ex: SARA).
- Limitações:
 Sincronismo em pacientes com ventilação ativa;
 Ausência de controle sobre as pressões inspiratórias.
Modo assistido-controlado (A-C) a pressão ou a volume
- O modo assistido-controlado é a função do VM utilizada para permitir uma interação inicial entre paciente e
ventilador, de modo que o paciente pode disparar a fase inspiratória a depender de sua vontade/necessidade.
- Os parâmetros deste ciclo disparado serão os mesmos dos ciclos controlados.
- Sensibilidade: pode ser a pressão ou a fluxo.
 Pressão: -0,5 a -2,0 cmH2O.
 Fluxo: 2 a 6 litros/min.

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- Não existem critérios específicos que determinem a escolha entre o disparo, a não ser a aceitação clínica do
paciente, sendo prudente a sua observação clínica e o teste com os dois tipos de disparo, principalmente.
- Uma vez que este modo depende da vontade do paciente em respirar, ele só poderá ser utilizado quando o
paciente ainda apresentar drive respiratório.
- Não é mais considerado um bom modo para desmame, pois admite-se que o paciente pode acomodar-se ao auxílio
do ventilador.
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
- A SIMV é um tipo de modalidade sincrônica que combinam ventilações assistido-controladas em uma frequência
pré-programada com períodos de ventilação espontânea.
- Neste modo, o aparelho auxilia com uma quantidade mínima de ciclos, e quando o paciente deseja respirar mais
que o programado, o próprio aparelho auxilia nessa ventilação. Se o paciente não iniciar a respiração, o aparelho
aguarda um tempo pré-programado para, só então, dar início ao ciclo de forma controlada.

- Ocorrem, portanto, ciclos espontâneos intercalados com ciclos A-C, permitindo, assim, ciclos controlados, assistidos
e espontâneos.
- Disparo por tempo, pressão-tempo ou fluxo-tempo.
- Vantagem:
 Ausência de assincronismo;
 Garante um volume corrente mínimo para o paciente (ele nunca inspira menos que o programado).
- Pode ser utilizada associada à PSV nas fases espontâneas.
Ventilação com Pressão de Suporte (PSV)
- A ventilação com suporte de pressão é considerado um modo assistido, pois todo o ciclo respiratório é deflagrado
pelo paciente.
- Este modo assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante a inspiração, garantindo ao
paciente o fluxo aéreo necessário para que ele atinja essa pressão alvo programada.
- A frequência e o tempo de inspiração são determinados pelo paciente.
- É considerado o melhor modo para desmame por muitos autores.
- Com a função de “back up de apneia” é possível estimar um tempo determinado para aguardar a resposta
respiratória do paciente e, caso ele não dispare espontaneamente até o fim deste intervalo, o respirador cicla por ele
(evitando, assim, a “acomodação” que, teoricamente, haveria no modo A-C).
- Variáveis:
 Disparo: pressão.
 Limite: fluxo.
 Variável de controle (ciclagem): pressão, fluxo.
 Variável dependente: volume corrente, fluxo.
- Modo de uso para desmame:
 Inicialmente, usar a PSV de valor igual ao valor da pressão de pico durante a ventilação A-C.
 Diminuir ou aumentar o valor do PSV até atingir um VC próximo de 8ml/kg.

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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

 O valor do PSV deve ser aumentado e principalmente diminuído de uma maneira progressiva.
 Durante o desmame, o PSV deve ser diminuído em 2cm, duas vezes ao dia, até um valor ≤ 10 cmH2O (de
preferência, 6 – 8 cmH2O). OBS: Quanto menor a pressão de suporte, mais esforço o paciente faz para
respirar; se ele conseguir manter uma boa oxigenação com valores abaixo de 10 cmH 2O, significa dizer que
ele tem um bom drive respiratório. Mantem-se então esse valor por pelo menos 2 horas para, então, tentar
baixa-lo novamente.
- Vantagens:
 Auxilia no desmame do ventilador;
 Melhor sincronismo em pacientes ventilando ativamente.
- Limitações:
 Volume corrente não é garantido;
 Requer atividade respiratória do paciente (drive).
CPAP (Pressão Positiva Contínua na Via Aérea)
- A CPAP pode ser utilizada com máscara (VNI – ventilação não invasiva), de modo a aumentar a pressão média na via
aérea, o que melhora a oxigenação, recrutamento alveolar, etc.
- Trata-se de um modo espontâneo e, portanto, o paciente deve ter drive respiratório (não pode ser utilizada em
pacientes sedados ou curarizados).
- Os parâmetros (FR, VC e PIP) são variáveis, pois o paciente é quem comanda o ciclo respiratório.
- É um bom método para desmame de intubação ou ventilação não invasiva.
- Pode ser usada isoladamente ou associada à SIMV ou PSV.

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