BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Leukemia mula-mula di jelaskan oleh Virchow pada tahun 1847 sebagai

darah putih adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan
proliferasi sel induk hematopoietik yang secara maligna melakukan
transformasi , yang menyebabkan penekanan dan penggantian unsure sumsum
yang normal ( Greer dkk, 1999 ).

Walaupun menyerang kedua jenis kelamin, tetapi laki-laki terserang

sedikit lebih banyak daripada perempuan. Leukemia granulositik atau
mielositik akut ditemukan pada orang dewasa semua umur , dan akan
meningkat setelah berumur 40 tahun. Umur rata-rata adalah 60 tahun
.Leukemia limfositik akut lebih sering pada anak-anak di bawah umur 15
tahun , dengan puncaknya antara umur 2 dan 4 tahun ; keadaan ini juga
terdapat pada orang dewasa semua umur , dengan peningkatan bertahap pada
umur 60 tahun. Leukemia granulositik atau mielositik kronik paling sering
ditemukan pada pasien berusia pertengahan dengan rata-rata umur 60 tahun,
tetapi dapat terjadi pada tiap kelompok umur.Leukemia limfositik kronik
biasanya ditemukan pada individu yang lebih tua.

1.2 Tujuan Umum

Menjelaskan tentang konsep teori dan asuhan keperawatan pada klien dengan
gangguan atau kelainan pada Sel darah putih: Acute Lymphoblastic Leukemia
(ALL) dan Chronic Myeloid Leukemia (CML).

1.3 Tujuan Khusus

1. Mengetahui dan mempelajari lebih dalam mengenai penyakit ALL dan
CML.
2. Mengetahui tata laksana dan asuhan keperawatan pada klien ALL dan
CML.

1
 3. Mendeskripsikan diagnosa keperawatan yang muncul pada asuhan
keperawatan klien dengan penyakit ALL dan CML.
4. Mendeskripsikan rencana keperawatan yang dibuat pada asuhan
keperawatan klien dengan dengan ALL dan CML .
5. Mendeskripsikan tindakan-tindakan yang harus dilakukan pada asuhan
keperawatan klien dengan ALL dan CML.

1.4 Manfaat

1. Mengetahui dan memahami tentang pengertian ALL dan CML.

2. Mengetahui dan memahami tentang etiologi dan patofisiologi pada ALL

dan CML .

3. Mengetahui dan memahami tentang manifestasi klinis dan

penatalaksanaan pada ALL dan CML.

4. Mengetahui dan memahami tentang klasifikasi ALL dan CML.

5.. Mengetahui dan memahami tentang asuhan pasien dengan alergi terkait
ALL dan CML .

2
 BAB 2

Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)

2.1 Pengertian

Leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah penyakit yang berkaitan dengan

sel jaringan tubuh yang tumbuhnya melebihi dan berubah menjadi ganas tidak
normal serta bersifat ganas, yaitu sel-sel sangat muda yang serharusnya
membentuk limfosit berubah menjadi ganas.
LLA merupakan kanker yang paling banyak dijumpai pada anak, yaitu 25-
30 % dari seluruh jenis kanker pada anak. Angka kejadian tertinggi dilaporkan
antara usia 3-6 tahun, dan laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Gejala lain
yang perlu diwaspadai adalah tubuh lemah dan sesak nafas akibat anemia, infeksi
dan demam akibat
2.2 Etiologi

Meskipun pada sebagian besar penderita leukemia faktor-faktor

penyebabnya tidak dapat diidentifikasi, tetapi ada beberapa faktor yang terbukti
dapat menyebabkan leukemia, yaitu faktor genetik, sinar radioaktif, dan virus.

Genetik

Adanya Penyimpangan Kromosom Insidensi leukemia meningkat pada penderita

kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom,
Fanconi’s Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld,
sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan
neurofibromatosis . Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya
perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau
pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy.

Sinar Radioaktif

Sinar radioaktif merupakan faktor eksternal yang paling jelas dapat menyebabkan
leukemia pada binatang maupun manusia. Angka kejadian leukemia mieloblastik
akut ( AML ) dan leukemia granulositik kronis ( LGK ) jelas sekali meningkat

3
sesudah sinar radioaktif. Akhir-akhir ini dibuktikan bahwa penderita yang diobati
dengan sinar radioaktif akan menderita leukemia pada 6% klien, dan baru terjadi
sesudah 5 tahun.

Virus

Beberapa virus tertentu sudah dibuktikan menyebabkan leukemia pada binatang.

Samapai sekarang belum dapat dibuktikan bahwa penyebab leukemia pada
manusia adalah virus. Meskipun demikian, ada beberapa hasil penelitian yang
mendukung teori virus sebagai penyebab leukemia, yaitu enzyme reverse
transcriptase ditemukan dalam darah manusia. Seperti diketahui enzim ini
ditemukan di dalam virus onkogenik seperti retrovirus tipe C, yaitu jenis virus
RNA yang menyebabkan leukemia pada binatang. Enzim tersebut menyebabkan
virus yang bersangkutan dapat membentuk bahan genetik yang kemudian
bergabung dengan genom yang terinfeksi.

2.3 Klasifikasi

Leukemia akut merupakan leukemia dengan perjalanan klinis yang cepat,

tanpa pengobatan penderita rata-rata meninggal dalam 2-4 bulan . Namun, dengan
pengobatan yang baik ternyata leukemia akut mengalami kesembuhan lebih
banyak dibandingkan dengan leukemia kronik.

Secara morfologi. Menurut French American British Group (FAB) , ALL dibagi
menjadi 3 yaitu

a. LI : ALL dengan sel limfoblas kecil-kecil dan merupakan 84 % dari

ALL
b. L2 : sel lebih besar , inti ireguler, kromatin bergumpal, nucleoli prominen
dan sitoplasma agak banyak. Merupakan 14 % dari ALL
c. L3 : ALL mirip dengan limfoma burkitt, yaitu sitoplasma basofil dengan
banyak vakuola, hanya merupakan 1 % dari ALL

2.4 Patofisiologi

4
 Proses patofisiologi leukemia akut dimulai dari trasformasi ganas sel
induk hematologic atau turunannya . Proliferasi ganas sel induk ini
menghasilkan sel leukemia akan mengakibatkan :

1. Penekanan hemopoesis normal sehingga terjadi bone marrow failure.

2. Infiltrasi sel leukemia ke dalam organ sehingga menimbulkan
organomegali
3. Katabolisme sel meningkat sehingga terjadi keadaan hiperkatabolik

2.5 Manifestasi Klinis

Limfosit imatur berproliferasi dalan sumsum tulang dan jaringan perifer

dan menganggu perkembangan sel normal. Akibatnya, hematopoesis normal
terlambat, mengakibatkan penurunan jumlah leukosit, sel darah merah, dan
trombosit. Eritrosit dan trombosit jumlahnya rendah dan leukosit jumlahnya dapat
rendah atau tinggi tetapi selalu terdapat sel imatur. Manifestasi infiltrasi leukemia
ke organ-organ lain lebih sering terjadi pada ALL dari pada bentuk leukemia lain
dan mengakibatkan nyeri karena pembesaran hati atau limpa, sakit kepala, muntah
karena keterlibatan meninges, dan nyeri tulang.

Gejala klinik leukemia akut sangat bervariasi,tetapi pada umumnya

timbul cepat,dalam beberapa hari sampai minggu.gejala leukemia akut dapat di
golongankan menjadi tiga golongan besar :

1. Gejala kegagalan sumsum tulang , yaitu :

a. Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah
b. Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai oleh demam , infeksi
rongga mulut, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok septic
c. Trombositopenia menimbulkan easy bruising , perdarahan kulit,
perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi dan epistaksis
2. Keadaan hiperkatabolik , yang ditandai oleh:
a. Kaheksia
b. Keringat malam
c. Hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal

5
 3. Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala yang lain
seperti :
a. Nyeri tulang dan nyeri sternum
b. Limfadenopati superficial
c. Splenomegali atau hepatomegali , biasanya ringan
d. Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit
e. Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur, kaku
kuduk
4. Gejala yang lain dapat dijumpai adalah :
a. Leukostasis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/µL. Penderita dengan
leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala , confusion , dan
gangguan visual . Leukostasis pulmoner ditandai oleh sesak napas,
takipnea, ronchi dan adanya infiltrat pada foto rontgen
b. Koagulapati dapat berupa DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebih
sering dijumpai pada leukemia promielositik akut ( M3 ). DIC juga
dapat timbul pada saat pemberian kemoterapi yaitu pada fase regimen
induksi remisi.
c. Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan
batu ginjal.
d. Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi , terutama pada
ALL . Terapi sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat
kemoterapi

2.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung darah lengkap : menunjukkan normositik, anemia normositik

2. Hemoglobulin : dapat kurang dari 10 gr/100ml
3. Retikulosit : jumlah biasaya rendah
4. Trombosit : sangat rendah (< 50000/mm)
5. SDP : mungkin lebih dari 50000/cm dengan peningkatan SDP immatur
6. PTT : memanjang
7. LDH : mungkin meningkat
8. Asam urat serum : mungkin meningkat

6
 9. Muramidase serum : pengikatan pada leukemia monositik akut dan
mielomonositik
10. Copper serum : meningkat
11. Zink serum : menurun
12. Foto dada dan biopsi nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat
keterlibatan.

2.7 Penatalaksanaan

Terapi ALL telah mengalami kemajuan, sekitar 60% anak mencapai

ketahanan hidup sampai 5 tahun. Bentuk terapi utama adalah kemoterapi
dengan kombinasi vincristine, prednisone, daunorubicin, dan asparaginase
untuk terapi awal dan dilanjutkan dengan kombinasi mercaptopurine,
methotrexate, vincristine, dan prednisone untuk pemeliharaan. Radiasi untuk
daerah kraniospinal dan injeksi intratekal obat kemoterapi dapat membantu
mencegah kekambuhan pada sistem saraf pusat.

7
 WOC ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia)

Mutasi Gen

Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang

ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia)

Kegagalan sumsum Organomegali

Hiperkatabolik
tulang

Berat Badan Limfa dan Supresi

Kegagalan
Kegagalan Menurun Hati sumsum
Produksi
Produksi Membesar tulang
Trombosit
Eritrosit belakang
Kelemahan
Lambung
Trombositopenia
tertekan
Anemia MK:
Nyeri
B2 : Blood Berdampak
Akut
pada Perasaan
Brain(B3), Kenyang
Bladder(B4)
MK; Resiko , Bone ( B6)
Perdarahan
B5,Bowel
: Nafsu
MK; makan
Intoleransi menurun
Aktivitas

MK:
Asupan
makanan
kurang dari
kebutuhan

8
 BAB 3

Asuhan Keperawatan Teoritis

Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)

3.1 Pengkajian

3.1.1 Anamnesa meliputi :

1. Identitas Pasien

1. Nama
2. Usia
3. Jenis Kelamin
4. Jenis Pekerjaan
5. Alamat
6. Suku / Bangsa
7. Agama
8. Tingkat Pendidikan
9. Riwayat Sakit dan Kesehatan

a. Keluhan utama: pada kasus ini, pasien akan mengeluhkan

nyeri ditulang-tulang dan di daerah abdomen.
b. Riwayat penyakit saat ini: pada anamnesis, klien sering
mengeluhkan tulangnya nyeri khususnya disekitar punggung
dan gangguan pada sistem pergerakan tubuh.
c. Riwayat penyakit dahulu: pasien sering mengalami gejala nyeri
namun tidak melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
d. Riwayat kesehatan keluarga: Adanya anggota keluarga yang
menderita Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL).

9
3.1.2 Analisa data

Data Subjektif

a. Klien mengeluh nyeri tulang biasanya daerah punggung

b. Klien mengatakan lemas

c. Klien mengatakan sakit kepala

d. Klien mengatakan sulit bergerak

e. Klien mengatakan sering mimisan

Data Objektif

a. Klien tampak kesakitan

b. Klien tampak lemas

c. Klien tampak kurus

3.1.3 Pemeriksaan Fisik ( Review Of System )

1. Pernafasan B1 (breath)
a. Bentuk dada : normal
b. Pola napas : tidak teratur
c. Suara napas : normal
d. Sesak napas : ya
e. Batuk : tidak
f. Retraksi otot bantu napas ; ya
g. Alat bantu pernapasan : ya (O2 2 lpm)

2. Kardiovaskular B2 (blood)
a. Irama jantung : irregular
b. Nyeri dada : tidak
c. Bunyi jantung ; normal
d. Akral : hangat

10
 e. Nadi : Bradikardi
f. Tekanana darah Meningkat

1. Persyarafan B3 (brain)
a. Penglihatan (mata) : normal
b. Pendengaran (telinga) : normal
c. Penciuman (hidung) :normal
d. Pengecapan (lidah) :normal
e. Afasia :normal
f. Ekstremitas :mengalami kelemahan
g. GCS : Klien masih sadar

4. Perkemihan B4 (bladder)
a. Kebersihan :

Gejala : pasien tidak mampu melakukan higene sendiri harus dibantu

orang lain

Tanda: Kelemahan ekstremitas

b. Bentuk alat kelamin : normal
c. Uretra : normal
d. Produksi urin:

Gejala : Pasien mengeluhkan nyeri saat buang air kecil

Tanda: Keluarnya darah ketika buang air kecil

5 Pencernaan B5 (bowel)
a. Nafsu makan : menurun
b. Porsi makan : setengah
c. Mulut : bersih
d. Mukosa : lembap

6.Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
a. Kemampuan pergerakan sendi : bebas
b. Kondisi tubuh: kelelahan dan lemah

11
3.1.4 Pemeriksaan Diagnostik

Periksa adanya anemia, trombositopenia, dan leukositosis

3.2 Diagnosis Keperawatan

Nyeri kronis ( 00133) berhubungan dengan penyakit imunitas

Risiko perdarahan (00206) berhubungan dengan trombositopenia

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ( 00002)

berhubungan dengan mual,muntah, dan anoreksia

Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan O2 ( 00094 )

3.3 Intervensi

NOC NI C
1. Nyeri kronis ( 00133) berhubungan Manajemen nyeri (1400)
dengan penyakit imunitas 1. Lakukan kajian komprehensif untuk
Tujuan: memastikan lokasi, characteristictics,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan onset / durasi, frekuensi, kualitas,
1x 24 jam nyeri tidak ada intensitas, atau keparahan nyeri, dan
NOC: faktor pencetus
Level Nyeri (2102) 2. Amati isyarat nonverbal dari
Domain 5, Class E ketidaknyamanan, terutama pada
Indikator : mereka yang tidak dapat
- Tidak menunjukkan nyeri berkomunikasi secara efektif
- Frekuensi nafas normal 3. Yakinkan perawatan analgesik
- Tekanan darah normal pasien dengan penuh perhatian
4. Kontrol faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
5. Mengurangi atau menghilangkan

12
 faktor-faktor yang memicu atau
meningkatkan pengalaman nyeri
6. Dorong pasien untuk menggunakan
obat penghilang rasa sakit yang
memadai
2.Risiko perdarahan (00206) Pendarahan Berkurang
berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi penyebab
trombositopenia perdarahan
Tujuan: 2. Memonitor perdarahan pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3.Menerapkan tekanan langsung atau
1x 24 jam tidak ada pendarahan tekanan ganti, jika pasien
NOC: membutuhkan
Koagulasi darah (0409) 4. Menerapakan kompres es pada
Domain 2, Class E daerah yang terkena luka, jika pasien
Indikator : membutuhkan
- Tidak ada perdarahan 5. Memonitor jumlah dan sifat
- Tidak ada petekhi kehilangan darah
- Tidak ada purpura 6.Mengatur ketersediaan produk darah
untuk melakukan tranfusi
7. Menjaga IV pasien
8. Mengelola produk darah
9. Anjurkan pasien untuk membatasi
aktivitasnya
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang Manajemen nutrisi ( 1100 )
dari kebutuhan tubuh ( 00002) 1. Tentukan status nutrisi klien
berhubungan dengan mual,muntah, dan kemampuan untuk
dan anoreksia memenuhi nutrisi yang
Domain physiologic Health ( II ) dibutuhkan.
Class Digestion and Nutrition ( K ) 2. Identifikasi makanan yang
Status nutrisi ( 1004 ) membuat alergi untuk tidak
1. Intake nutrisi ( 5 ) toleran
2. Intake makanan ( 5 ) 3. Identifikasi makanan kesukaan

13
3. Intake cairan ( 5 ) pasien
4. Energy ( 5 ) 4. Instruksikan pada klien tentang
5. Hidrasi ( 5 ) kebutuhan nutrisi
Domain physiologic Health ( II ) 5. Tentukan jumlah kalori dan
Class Digestion and Nutrition ( K ) tipe nutrisi yang dibutuhkan
Status nutrisional : intake makanan dan untuk memenuhi kebutuhan
minuman ( 1008 ) tubuh.
1. Intake makanan oral ( 5 ) Monitoring nutrisi ( 1160 )
2. Intake minuman oral ( 5 ) 1. Identifikasi perubahan
3. Intake fluid intravena ( 5 ) sebelumnya pada tubuh
4. Intake nutrisi parenteral ( 5 ) 2. Monitoring turgor kulit dan
Keterangan : mobilitas
Skor 1 : berat 3. Monitoring nausea dan muntah
Skor 2 : di bawah standart 4. Monitoring intake kalori dan
Skor 3 : sedang diet
Skor 4 : ringan 5. Monitoring status mental
Skor 5 : tidak ada
4.Intoleransi Aktivitas berhubungan Domain 4
dengan kelemahan, Class 4
ketidakseimbangan antara suplai dan NIC : Energy Management ( 0180 )
kebutuhan O2 ( 00094 ) 1. Observasi adanya pembatasan
Energy convertion ( 002 ) klien dalam melakukan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan aktivitas
selama …. x 24 jam pasien tidak 2. Dorong klien untuk
mengalami intoleransi aktivitas dengan mengungkapkan perasaan
Kriteria Hasil : terhadap keterbatasan
a. Berpartisipasi dalam 3. Kaji adanya faktor yang
aktivitas fisik tanpa menyebabkan kelelahan
disertai peningkatan 4. Monitor nutrisi dan sumber
tekanan darah, nadi dan energy yang adekuat
RR 5. Monitor pasien akan adanya
b. Mampu melakukan kelelahan fisik dan emosi

14
 aktivitas sehari hari (
ADLS ) secara mandiri
secara berlebihan
6. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur / istirahat pasien.

3.4 Evaluasi :

1. Pasien tidak merasakan nyeri kembali

2. Pasien tidak mengalami perdarahan

3. Pasien tidak mengalami kekurangan nutrisi

4. Pasien tidak mengalami intoleransi aktivitas

15
 BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS ALL

Nn. Y ( 60 tahun) datang kerumah sakit dengan keluhan sudah 2 bulan nyeri pada
tulang. Pasien juga mengatakan sering mual dan muntah. Pasien sebelumnya
pernah memeriksakan namun tidak ada kelanjutan pemeriksaan penunjang. Pasien
mengira hanya nyeri biasa.TD : 90/60 mmHg, Suhu Tubuh 370C, RR: 21x/menit,
Nadi :78/xmenit.

4.1 Pengkajian
4.1.1 Anamnesa meliputi :
1. Identitas Pasien
a. Nama :Nn Y
b. Usia : 60 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Jenis Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Jl Kusuma, Surabaya
f. Suku / Bangsa : Jawa
g. Agama : Islam
h. Tingkat Pendidikan : SMA
i. Riwayat Sakit dan Kesehatan
a. Keluhan utama: pada kasus ini, pasien akan mengeluhkan
nyeri ditulang-tulang
b. Riwayat penyakit saat ini: pada anamnesis, klien sering
mengeluhkan nyeri tulangnya nyeri khususnya disekitar
punggung dan gangguan pada sistem pergerakan tubuh
c. Riwayat penyakit dahulu: pasien sering mengalami gejala
nyeri namun tidak melakukan pemeriksaan lebih lanjut
d. Riwayat kesehatan keluarga: Adanya anggota keluarga yang
menderita Asuhan Keperawatan Acute Lymphoblastic
Leukemia (ALL)
4.1.2 Pemeriksaan fisik

16
1. Pernafasan B1 (breath)
a. Bentuk dada : normal
b. Pola napas : normal
c. Suara napas : normal
d. Sesak napas : tidak
e. Batuk : tidak
f. Retraksi otot bantu napas ; tidak
g. Alat bantu pernapasan : tidak

2. Kardiovaskular B2 (blood)
a. Irama jantung : regular
b. Nyeri dada : tidak
c. Bunyi jantung ; normal
d. Akral : hangat
e. Nadi : Bradikardi
f. Tekanana darah Meningkat

2. Persyarafan B3 (brain)
a. Penglihatan (mata) : normal
b. Pendengaran (telinga) : normal
c. Penciuman (hidung) :normal
d. Pengecapan (lidah) :normal
e. Afasia :normal
f. Ekstremitas :mengalami kelemahan
g. GCS : Klien masih sadar

4. Perkemihan B4 (bladder)
a. Kebersihan :

Gejala : pasien tidak mampu melakukan higene sendiri harus dibantu

orang lain

Tanda: Kelemahan ekstremitas

b. Bentuk alat kelamin : normal

17
 c. Uretra : normal
d. Produksi urin: normal

5 Pencernaan B5 (bowel)
a. Nafsu makan : menurun
b. Porsi makan : setengah
c. Mulut : bersih
d. Mukosa : lembap

6.Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
a. Kemampuan pergerakan sendi :terganggu
b. Kondisi tubuh: kelelahan dan lemah

DX: Nyeri kronis ( 00133) berhubungan dengan penyakit imunitas

Intervensi

NOC NIC
1. Nyeri kronis ( 00133) berhubungan Management nyeri (1400)
dengan penyakit imunitas 1. Lakukan kajian komprehensif untuk
Tujuan: memastikan lokasi, characteristictics,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan onset / durasi, frekuensi, kualitas,
1x 24 jam nyeri tidak ada intensitas, atau keparahan nyeri, dan
NOC: faktor pencetus
Level Nyeri (2102) 2. Amati isyarat nonverbal dari
Domain 5, Class E ketidaknyamanan, terutama pada
Indikator : mereka yang tidak dapat
- Tidak menunjukkan nyeri berkomunikasi secara efektif
- Frekuensi nafas normal 3. Yakinkan perawatan analgesik
- Tekanan darah normal pasien dengan penuh perhatian
4. Kontrol faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
5. Mengurangi atau menghilangkan

18
 faktor-faktor yang memicu atau
meningkatkan pengalaman nyeri
6. Dorong pasien untuk menggunakan
obat penghilang rasa sakit yang
memadai

Evaluasi :

- Pasien tidak mengalami nyeri kembali

19
 BAB 5

Chronic Myeloid Leukemia (CML)

5.1 Pengertian
Chronic myeloid leukemia (CML) yang disebut juga sebagai chronic
granulocytic leukemia (CGL), adalah merupakan keganasan klona dari sel
induk (stem cell) sistem hematopoetik yang ditandai oleh translokasi spesifik,
t(9;22) (q34 ;q1) yang dikenal sebagai kromosom philadelphia. Translokasi ini
mendekatkan gen bcr pada kromosom 22 dengan gen abl pada kromosom 9,
sehingga menghasilkan gen gabungan yang menyandi protein gabungan bcr-
abl. CML pada kebanyakan kasus, tidak ada gambaran predisposisi
5.2 Etiologi

Meskipun pada sebagian besar penderita leukemia faktor-faktor

penyebabnya tidak dapat diidentifikasi, tetapi ada beberapa faktor yang
terbukti dapat menyebabkan leukemia, yaitu faktor genetik, sinar radioaktif,
dan virus.

Genetik

Adanya Penyimpangan Kromosom Insidensi leukemia meningkat pada

penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down, sindroma
Bloom, Fanconi’s Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van
Creveld, sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von
Reckinghausen, dan neurofibromatosis . Kelainan-kelainan kongenital ini
dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom
21 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada
aneuploidy.

Sinar Radioaktif

Sinar radioaktif merupakan faktor eksternal yang paling jelas dapat

menyebabkan leukemia pada binatang maupun manusia. Angka kejadian
leukemia mieloblastik akut ( AML ) dan leukemia granulositik kronis (
LGK ) jelas sekali meningkat sesudah sinar radioaktif. Akhir-akhir ini

20
 dibuktikan bahwa penderita yang diobati dengan sinar radioaktif akan
menderita leukemia pada 6% klien, dan baru terjadi sesudah 5 tahun.

Virus

Beberapa virus tertentu sudah dibuktikan menyebabkan leukemia pada

binatang. Samapai sekarang belum dapat dibuktikan bahwa penyebab
leukemia pada manusia adalah virus. Meskipun demikian, ada beberapa hasil
penelitian yang mendukung teori virus sebagai penyebab leukemia, yaitu
enzyme reverse transcriptase ditemukan dalam darah manusia. Seperti
diketahui enzim ini ditemukan di dalam virus onkogenik seperti retrovirus tipe
C, yaitu jenis virus RNA yang menyebabkan leukemia pada binatang. Enzim
tersebut menyebabkan virus yang bersangkutan dapat membentuk bahan
genetik yang kemudian bergabung dengan genom yang terinfeksi.

5.3 Klasifikasi

Leukemia mieloid akut ( LMK) atau chronic myeloid leukemia ( CML )

merupakan leukemia kronik, dengan gejala yang timbul perlahan- lahan dan
sel leukemia berasal dari transformasi sel induk mieloid. CML termasuk
kelainan klonal ( clonal disorder ) dari pluripotent stem cell dan tergolong
sebagai salah satu kelainan mieloproliferatif ( myeloproliferative disorders ).
Nama lain untuk leukemia mieloid kronik adalah :

3. chronic myelogenous leukemia ( CML )

4. chronic myelocytic leukemia ( CML )
LMK terdiri atas enam jenis leukemia , yaitu:
a. leukemia mieloid kronik, Ph positif ( CML, Ph+ ) ( chronic
granulocytic leukemia, CGL )
b. leukemia mieloid kronik , Ph negatif (CML, Ph- )
c. juvenile chronic myeloid leukemia
d. chronic neutroplilic leukemia
e. eosinophilic leukemia
f. chronic myelomonocytic leukemia ( CMML )

21
 Tetapi sebagian besar ( > 95% ) CML tergolong sebagai CML, Ph+

5.4 Patofisiologi

Pada CML dijumpai Philadelphia chromosom ( Phl chr ) suatu reciprocal

translocation 9,22 ( t 9;22 ). Pada t ( 9;22 ) terjadi translokasi sebagian materi
genetik pada lengan panjang kromosom 22 ke lengan panjang kromosom 9
yang bersifat resiprokal. Sebagai akibatnya sebagian besar onkogen ABL pada
lengan panjang kromosom 9 mengalami juxtaposisi ( bergabung ) dengan
onkogen BCR pada lengan panjang kromosom 22. Akibatnya terjadi gabungan
onkogen baru ( chimeric oncogen ) yaitu bcr-abl oncogen. Gen baru akan
mentranskripsikan chimeric RNA sehingga terbentuk chimeric protein .
Timbulnya protein baru ini akan memengaruhi transduksi sinyal terutama
melalui tyrosine kinase ke inti sel sehingga terjadi kelebihan dorongan
proliferasi pada sel-sel mieloid dan menurunnya apoptosis. Hal ini
menyebabkan prolifesari pada seri mieloid.
Perjalanan penyakit CML dibagi menjadi 2 fase, yaitu :
1. Fase kronik : Fase ini berjalan selama 2-5 tahun dan responsif terhadap
kemoterapi
2. Fase akselerasi atau transformasi akut:
a. Pada fase ini perangai klinik CML berubah mirip leukemia akut
b. Proporsi sel muda meningkat dan akhirnya masuk ke dalam “ blast
crisis “ atau krisis blastik
c. Sekitar 2/3 menunjukkan sel blast seri mieloid , sedangkan 1/3
menunjukkan seri limfoid

5.5 Manifestasi Klinis

Gambaran klinis CML mirip dengan gambaran AML, tetapi tanda dan
gejalanya lebih ringan. Banyak pasien yang menunjukkan tanda gejala selama
bertahun-tahun. Terdapat peningkatan leukosit, kadang sampai jumlah yang
luar biasa. Limpa sering membesar.

22
 Gejala klinik CML tergantung pada fase yang kita jumpai pada penyakit
tersebut , yaitu :
A. Fase kronik terdiri atas :
1. Gejala hiperkatabolik: berat badan menurun , lemah , anoreksia ,
berkeringat malam
2. Splenomegali hampir selalu ada , sering masif
3. Hepatomegali lebih jarang dan lebih ringan
4. Gejala gout, gangguan penglihatan , dan priapismus
5. Anemia pada fase awal sering hanya ringan
6. Kadang-kadang asimtomatik, ditemukan secara kebetulan pada saat
check up atau pemeriksaan untuk penyakit lain.
B. Fase transformasi akut terdiri atas:
1. Perubahan terjadi pelan-pelan dengan prodromal selama 6 bulan,
disebut sebagai fase akselerasi. Timbul keluhan baru : demam, lelah ,
nyeri tulang ( sternum ) yang semakin progresif. Respons terhadap
kemoterapi menurun , leukositosis meningkat dan trombosit menurun
dan akhirnya menjadi gambaran leukemia akut
2. Pada sekitar sepertiga penderita, perubahan terjadi secara mendadak,
tanpa didahului masa prodromal keadaan ini disebut krisis blastik (
blast crisis ) .

5.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung darah lengkap : menunjukkan normositik, anemia normositik

2. Hemoglobulin : dapat kurang dari 10 gr/100ml
3. Retikulosit : jumlah biasaya rendah
4. Trombosit : sangat rendah (< 50000/mm)
5. SDP : mungkin lebih dari 50000/cm dengan peningkatan SDP immatur
6. PTT : memanjang
7. LDH : mungkin meningkat
8. Asam urat serum : mungkin meningkat

23
 9. Muramidase serum : pengikatan pada leukemia monositik akut dan
mielomonositik
10. Copper serum : meningkat
11. Zink serum : menurun
12. Foto dada dan biopsi nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat
keterlibatan.

5.7 Penatalaksanaan

Tetapi pilihan leukemia mielogenus kronis adalah buslfan (Myleran),

hydroxyurea, dan chlorambucil (Leukeran) sendiri atau dengan kortikosteroid.
Ketahanan hidup meningkat secara bermakna dengan transplantasi sumsum
tulang pada pasien yang berusia di bawah 50 tahun dengan donor HLA yang
sesuai. Interferon alfa merupakan alternative pilihan penanganan, namun
sangat mahal, mempunyai efek samping yang tidak menyenangkan dan tidak
terbukti memperpanjang ketahanan hidup. Fludarabin (Fludar) efektif bagi
pasien yang penyakitnya tidak berespons terhadap penanganan yang telah
dilakukan atau terus memberat setelah penanganan. Pada kebanyakan pasien,
kelak akan mengalami leukemia mielogenus akut dan biasanya resisten
terhadap terapi apapun. Secara keseluruhan, pasien dapat bertahan selama 3
sampai 4 tahun. Kematian biasanya akibat infeksi atau perdarahan.

24
 WOC CML (Chronic Myeloid Leukemia )

Mutasi Gen

Pembentukan sel mieloid diatas ambang normal

CML ( Chronic Myeolid Leukimia)

Kegagalan sumsum Organomegali

Hiperkatabolik
tulang

Berat Badan Limfa dan Supresi

Kegagalan
Kegagalan Menurun Hati sumsum
Produksi
Produksi Membesar tulang
Trombosit
Eritrosit belakang
Kelemahan
Lambung
Trombositopenia
Tertekan
Anemia MK:
Nyeri
B2 : Blood Berdampak
Kronis
pada Perasaan
Brain(B3), Kenyang
Bladder(B4)
MK; Resiko , Bone ( B6)
Perdarahan
B5,Bowel
: Nafsu
MK; makan
Intoleransi menurun
Aktivitas

MK:
Asupan
makanan
kurang dari
kebutuhan

25
 BAB 6

Asuhan Keperawatan Teoritis

Chronic Myeloid Leukemia (CML)

Asuhan Keperawatan Chronic Myeloid Leukemia (CML).

5.1 Pengkajian
5.1.1Anamnesa meliputi :

1. Identitas Pasien

1. Nama
2. Usia
3. Jenis Kelamin
4. Jenis Pekerjaan
5. Alamat
6. Suku / Bangsa
7. Agama
8. Tingkat Pendidikan
9. Riwayat Sakit dan Kesehatan

a. Keluhan utama: pada kasus ini, pasien akan mengeluhkan

nyeri ditulang-tulang dan di daerah abdomen.
b. Riwayat penyakit saat ini: pada anamnesis, klien sering
mengeluhkan tulangnya nyeri khususnya disekitar punggung
dan gangguan pada sistem pergerakan tubuh.
c. Riwayat penyakit dahulu: pasien sering mengalami gejala nyeri
namun tidak melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
d. Riwayat kesehatan keluarga: Adanya anggota keluarga yang
menderita Chronic Myeloid Leukemia (CML).

5.1.2 Analisa data

Data Subjektif

26
a. Klien mengeluh nyeri tulang biasanya daerah punggung dan daerah abdomen

b. Klien mengatakan lemas

c. Klien mengatakan sakit kepala

d. Klien mengatakan sulit bergerak

e. Klien mengatakan sering mimisan

Data Objektif

a. Klien tampak kesakitan

b. Klien tampak lemas

c. Klien tampak kurus

5.1.3 Pemeriksaan Fisik ( Review Of System )

1. Pernafasan B1 (breath)
a. Bentuk dada : normal
b. Pola napas : tidak teratur
c. Suara napas : normal
d. Sesak napas : ya
e. Batuk : tidak
f. Retraksi otot bantu napas ; ya
g. Alat bantu pernapasan : ya (O2 2 lpm)

2. Kardiovaskular B2 (blood)
a. Irama jantung : irregular
b. Nyeri dada : tidak
c. Bunyi jantung ; normal
d. Akral : hangat
e. Nadi : Bradikardi
f. Tekanana darah Meningkat

27
 3. Persyarafan B3 (brain)
a. Penglihatan (mata) : normal
b. Pendengaran (telinga) : normal
c. Penciuman (hidung) :normal
d. Pengecapan (lidah) :normal
e. Afasia :normal

f. Ekstremitas :mengalami kelemahan

g. GCS : Klien masih sadar

4. Perkemihan B4 (bladder)
a. Kebersihan :

Gejala : pasien tidak mampu melakukan higene sendiri harus dibantu

orang lain

Tanda: Kelemahan ekstremitas

b. Bentuk alat kelamin : normal
c. Uretra : normal
d. Produksi urin:

Gejala : Pasien mengeluhkan nyeri saat buang air kecil

Tanda: Keluarnya darah ketika buang air kecil

5 Pencernaan B5 (bowel)
a. Nafsu makan : menurun
b. Porsi makan : setengah
c. Mulut : bersih
d. Mukosa : lembap

6.Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
a. Kemampuan pergerakan sendi : bebas
b. Kondisi tubuh: kelelahan dan lemah

5.1.4 Pemeriksaan Diagnostik

28
 Periksa adanya anemia, trombositopenia, dan leukositosis

5.2 Diagnosis Keperawatan

Nyeri kronis ( 00133) berhubungan dengan penyakit imunitas

Risiko perdarahan (00206) berhubungan dengan trombositopenia

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ( 00002)

berhubungan dengan mual,muntah, dan anoreksia

Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan

5.3 Intervensi

NOC NI C
1. Nyeri kronis ( 00133) berhubungan Manajemen nyeri (1400)
dengan penyakit imunitas 1. Lakukan kajian komprehensif untuk
Tujuan: memastikan lokasi, characteristictics,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan onset / durasi, frekuensi, kualitas,
1x 24 jam nyeri tidak ada intensitas, atau keparahan nyeri, dan
NOC: faktor pencetus
Level Nyeri (2102) 2. Amati isyarat nonverbal dari
Domain 5, Class E ketidaknyamanan, terutama pada
Indikator : mereka yang tidak dapat
- Tidak menunjukkan nyeri berkomunikasi secara efektif
- Frekuensi nafas normal 3. Yakinkan perawatan analgesik
- Tekanan darah normal pasien dengan penuh perhatian
4. Kontrol faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
5. Mengurangi atau menghilangkan
faktor-faktor yang memicu atau
meningkatkan pengalaman nyeri
6. Dorong pasien untuk menggunakan
obat penghilang rasa sakit yang

29
 memadai
2.Risiko perdarahan (00206) Pendarahan Berkurang
berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi penyebab
trombositopenia perdarahan
Tujuan: 2. Memonitor perdarahan pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3.Menerapkan tekanan langsung atau
1x 24 jam tidak ada pendarahan tekanan ganti, jika pasien
NOC: membutuhkan
Koagulasi darah (0409) 4. Menerapakan kompres es pada
Domain 2, Class E daerah yang terkena luka, jika pasien
Indikator : membutuhkan
- Tidak ada perdarahan 5. Memonitor jumlah dan sifat
- Tidak ada petekhi kehilangan darah
- Tidak ada purpura 6.Mengatur ketersediaan produk darah
untuk melakukan tranfusi
7. Menjaga IV pasien
8. Mengelola produk darah
9. Anjurkan pasien untuk membatasi
aktivitasnya
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang Manajemen nutrisi ( 1100 )
dari kebutuhan tubuh ( 00002) 1. Tentukan status nutrisi klien
berhubungan dengan mual,muntah, dan kemampuan untuk
dan anoreksia memenuhi nutrisi yang
Domain physiologic Health ( II ) dibutuhkan.
Class Digestion and Nutrition ( K ) 2. Identifikasi makanan yang
Status nutrisi ( 1004 ) membuat alergi untuk tidak
6. Intake nutrisi ( 5 ) toleran
7. Intake makanan ( 5 ) 3. Identifikasi makanan kesukaan
8. Intake cairan ( 5 ) pasien
9. Energy ( 5 ) 4. Instruksikan pada klien tentang
10. Hidrasi ( 5 ) kebutuhan nutrisi
Domain physiologic Health ( II ) 5. Tentukan jumlah kalori dan

30
Class Digestion and Nutrition ( K ) tipe nutrisi yang dibutuhkan
Status nutrisional : intake makanan dan untuk memenuhi kebutuhan
minuman ( 1008 ) tubuh.
5. Intake makanan oral ( 5 ) Monitoring nutrisi ( 1160 )
6. Intake minuman oral ( 5 ) 1. Identifikasi perubahan
7. Intake fluid intravena ( 5 ) sebelumnya pada tubuh
8. Intake nutrisi parenteral ( 5 ) 2. Monitoring turgor kulit dan
Keterangan : mobilitas
Skor 1 : berat 3. Monitoring nausea dan muntah
Skor 2 : di bawah standart 4. Monitoring intake kalori dan
Skor 3 : sedang diet
Skor 4 : ringan 5. Monitoring status mental
Skor 5 : tidak ada
4.Intoleransi Aktivitas berhubungan Domain 4
dengan kelemahan, Class 4
ketidakseimbangan antara suplai dan NIC : Energy Management ( 0180 )
kebutuhan O2 ( 00094 ) 1. Observasi adanya pembatasan
Energy convertion ( 002 ) klien dalam melakukan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan aktivitas
selama …. x 24 jam pasien tidak 2. Dorong klien untuk
mengalami intoleransi aktivitas dengan mengungkapkan perasaan
Kriteria Hasil : terhadap keterbatasan
c. Berpartisipasi dalam 3. Kaji adanya faktor yang
aktivitas fisik tanpa menyebabkan kelelahan
disertai peningkatan 4. Monitor nutrisi dan sumber
tekanan darah, nadi dan energy yang adekuat
RR 5. Monitor pasien akan adanya
d. Mampu melakukan kelelahan fisik dan emosi
aktivitas sehari hari ( secara berlebihan
ADLS ) secara mandiri 6. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya

31
 tidur / istirahat pasien.

5.4 Evaluasi :

1. Pasien tidak merasakan nyeri kembali

2. Pasien tidak mengalami perdarahan

3. Pasien tidak mengalami kekurangan nutrisi

4. Pasien tidak mengalami intoleransi aktivitas

32
 BAB 7

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS CML

Nn. Y ( 60 tahun) datang kerumah sakit dengan keluhan sudah 2 bulan sering
mimisan dan nyeri di tulang dan abdomen.Pasien juga mengatakan sering mual
dan muntah. Pasien sebelumnya pernah memeriksakan namun tidak ada
kelanjutan pemeriksaan penunjang. Pasien mengira hanya nyeri biasa.TD : 90/60
mmHg, Suhu Tubuh 370C, RR: 21x/menit, Nadi :78/xmenit. Pada pemeriksaan
lab diketahui trombosit kurang dari batas normal

6.1 Pengkajian
6.1.1 Anamnesa meliputi :
1. Identitas Pasien
a. Nama : Nn Y
b. Usia : 60 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Jenis Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Jl Kusuma, Surabaya
f. Suku / Bangsa : Jawa
g. Agama : Islam
h. Tingkat Pendidikan : SMA
i. Riwayat Sakit dan Kesehatan
a. Keluhan utama: pada kasus ini, pasien akan mengeluhkan
sering mimisan
b. Riwayat penyakit saat ini: pada anamnesis, klien sering
mengeluhkan nyeri tulangnya nyeri khususnya disekitar
punggung dan gangguan pada sistem pergerakan tubuh
c. Riwayat penyakit dahulu: pasien sering mengalami gejala nyeri
namun tidak melakukan pemeriksaan lebih lanjut
d. Riwayat kesehatan keluarga: Adanya anggota keluarga yang
menderita
Chronic Myeloid Leukemia (CML).

33
Pemeriksaan Fisik ( Review Of System )

1. Pernafasan B1 (breath)
a. Bentuk dada : normal
b. Pola napas : normal
c. Suara napas : normal
d. Sesak napas : tidak
e. Batuk : tidak
f. Retraksi otot bantu napas ; tidak
g. Alat bantu pernapasan : tidak

2. Kardiovaskular B2 (blood)
a. Irama jantung : regular
b. Nyeri dada : tidak
c. Bunyi jantung ; normal
d. Akral : hangat
e. Nadi : Bradikardi
f. Tekanana darah Meningkat

5. Persyarafan B3 (brain)
a. Penglihatan (mata) : normal
b. Pendengaran (telinga) : normal
c. Penciuman (hidung) :normal
d. Pengecapan (lidah) :normal
e. Afasia :normal
f. Ekstremitas :mengalami kelemahan
g. GCS : Klien masih sadar

4. Perkemihan B4 (bladder)
a. Kebersihan :

Gejala : pasien tidak mampu melakukan higene sendiri harus dibantu

orang lain

34
 Tanda: Kelemahan ekstremitas
b. Bentuk alat kelamin : normal
c. Uretra : normal
d. Produksi urin: normal

5 Pencernaan B5 (bowel)
a. Nafsu makan : menurun
b. Porsi makan : setengah
c. Mulut : bersih
d. Mukosa : lembap

6.Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
a. Kemampuan pergerakan sendi :terganggu
b. Kondisi tubuh: kelelahan dan lemah

DX: Risiko perdarahan (00206) berhubungan dengan trombositopenia

Intervensi

NOC NIC
2.Risiko perdarahan (00206) Pendarahan Berkurang
berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi penyebab
trombositopenia perdarahan
Tujuan: 2. Memonitor perdarahan pasien
Setelah dilakukan tindakan 3.Menerapkan tekanan langsung atau
keperawatan 1x 24 jam tidak ada tekanan ganti, jika pasien
pendarahan membutuhkan
NOC: 4. Menerapakan kompres es pada
Koagulasi darah (0409) daerah yang terkena luka, jika pasien
Domain 2, Class E membutuhkan
Indikator : 5. Memonitor jumlah dan sifat
- Tidak ada perdarahan kehilangan darah
- Tidak ada petekhi 6.Mengatur ketersediaan produk darah
- Tidak ada purpura untuk melakukan tranfusi

35
 7. Menjaga IV pasien
8. Mengelola produk darah
9. Anjurkan pasien untuk membatasi
aktivitasnya

Evaluasi :

Pasien tidak mengalami perdarahan

36
 BAB 8

KESIMPULAN

Leukemia akut dan kronis merupakan suatu bentuk keganasan atau maligna yang
muncul dari perbanyakan klonal sel-sel pembentuk sel darah yang tidak terkontrol
mekanisme kontrol seluler normal mungkin tidak bekerja dengan baik akibat
adanya perubahan pada kode genetik yang seharusnya bertanggung jawab atas
pengaturan pertumbuhan sel dan diferensiasi.

Penyebab leukemia ada beberapa faktor, diantaranya: genetik, saudara kandung,

faktor lingkungan, virus, bahan kimia, dan obat-obatan.

Klasifikasi leukimia terdiri dari Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) dan

Chronic Myeloid Leukemia (CML).

Pentalaksanan pada penyakin leukemia meliputi: kemoterapi, terapi biologi, terapi

radiasi, dan transplantasi sel induk.

Untuk menghindari leukimia harus dicegah sedini mungkin, dan ketika sudah ada
gejala-gejala segera periksakan ke dokter.

37
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek,Gloria M. 2013. Nursing Interventions Clasification (NIC) Sixth

Edition.Mosby Elsiever: USA

Brtunner, Sudadarth. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah, Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Handayani, Wiwik & Haribowo, Andi Sulistyo, 2008, Buku Ajar Asuhan
Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem, Jakarta : Salemba Medika

Herdman,T Heather.2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definition

and Classification 2015-2017 Tenth Edition.Oxford: Wiley Blackwell

Moorhead,Sue. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Mosby Elsiever

:USA

Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. 2002. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses
- Proses Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

38