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Definición
Órgano pequeño e inmunitario, obtiene su nombre del latín vermiform significando
apéndice con forma de gusano. La inflamación de esta estructura, que comienza en su
revestimiento interno, genera una patología potencialmente mortal conocida como
apendicitis cuya resolución es virtualmente siempre quirúrgica.
Participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas, en particular
inmunoglobulina A (IgA).
Anatomía
El apéndice está ubicado en la fosa iliaca derecha, derivado del intestino medio junto con
el intestino delgado, ciego, colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso;
todas estas estructuras a su vez irrigadas por la arteria mesentérica superior.
Anatómicamente posee las cuatro capas del intestino. A nivel de la submucosa presenta
folículos linfoides que están presentes desde la segunda semana de vida. El tejido linfoide
aumenta al máximo entre los 12 y 20 años de edad y a los 30 años, se reduce a la mitad.
Al mismo tiempo que se atrofia el tejido linfoide se produce una fibrosis progresiva que
puede llegar a ocluir total o parcialmente su luz en los ancianos.
La gran variedad de localizaciones en las que puede presentarse el apéndice, para fines
descriptivos pueden identificarse 5 principales: apéndice ascendente en el receso
retrocecal, 65 % apéndice descendente en la fosa ilíaca, 31 %; apéndice transverso en el
receso retrocecal 2.5 %; apéndice ascendente, paracecal y preileal, 1 %; apéndice
ascendente, paracecal y postileal 0.5 %.
Fisiología
El apéndice tiene participación en el sistema inmunológico por el abundante tejido linfoide
que se encuentra en la submucosa de su pared; tejido que aparece por primera vez
durante las primeras 2 semanas de nacimiento, aumenta durante la pubertad, permanece
constante en la siguiente década y posteriormente tiende a involucionar con la edad y
participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas, en particular
inmunoglobulina A (IgA).
Durante los primeros años de desarrollo, el apéndice funciona como un órgano linfoide,
ayudando en la maduración de los linfocitos B (una variedad de células blancas de la
sangre) y en la producción de la clase de anticuerpos conocida como inmunoglobulina A
(IgA). También han está involucrado en la producción de moléculas que ayudan a dirigir el
movimiento de los linfocitos hacia otros lugares en el cuerpo.
A su vez, el apéndice es una estructura especialmente adaptada para mantener la flora
intestinal simbiótica. Como en cualquier relación de simbiosis, ambas partes salen
beneficiadas. En este caso las bacterias dependen de que les ofrezcamos comida y el
hábitat adecuado.
El apéndice es rico en mucinas e IgA (dos de las macromoléculas producidas en mayor
abundancia en el cuerpo) que apoyan el crecimiento de biofilms (colonias de bacterias
adherentes creciendo en una matriz extracelular) y ayudan al mantenimiento de un
entorno favorable para la flora.
Mientras que el apéndice, por su localización al final del ciego y su forma larga y estrecha,
impide que sea infectado por patógenos invasores y le otorga la capacidad de ser un
reservorio de bacterias simbióticas que se reinocularán en el intestino en caso de
infección.
La función del apéndice también tiene que ver con exponer a las células blancas de la
sangre la amplia variedad de antígenos o sustancias extrañas presentes en el tracto
gastrointestinal. Por lo tanto, el apéndice ayuda a mejorar la tolerancia oral a alimentos, y
modula la respuesta frente a fármacos, microbios o antígenos virales y por tanto nos
protege de sufrir respuestas inmunitarias desmedidas o autoinmunidad.
funciones del apéndice: ¿una cicatriz con la que fardar de abdominales?, marzo 2017 .
Sánchez Nestor.
APENDICITIS
Definición
Es la inflamación aguda del apéndice cecal, secundaria normalmente a la obstrucción de
la luz apendicular por hiperplasia folicular, fecalito o apendicolito, tumores apendiculares y
otras causas por infección, bacilos o estreptococos del colon o por torsión u oclusión del
apéndice.
López González C, Álvarez Martín J. Apendicitis. En: Cruz Acquaroni MM, González Gómez IC.
Compendio DAE de Patologías. Colección De la A a la Z. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de
Enfermería (DAE); 2009. p. 72-73.
San José Lobo P. Apendicitis. En: Álvarez Porrero JM, Domínguez Pérez ML (coord.). Guía de
intervención rápida de Enfermería en situaciones urgentes. 3ª ed. Madrid: Difusión Avances de
Enfermería (DAE); 2018. p. 64-5.
Apendicitis crónica en un apéndice atrófico: reporte de un caso Horizonte Médico, vol. 16, núm. 3, julio-
septiembre, 2016, pp. 71-75,
artículo de revisión apendicitis crónica como causa del dolor crónico en fosa iliaca derecha Ramírez chacón,
Jorge Luis.
Factores de riesgo
Frecuentemente en verano.
Clasificación
La apendicitis se puede clasificar de la siguiente manera:
Etiología
El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz en un
50 -80 %. En primer lugar, son los fecalitos 40%, seguida de la hiperplasia linfoidea, fibras
vegetales, semillas de frutas, restos de bario de estudios radiológicos previos, infecciones
virales por adenovirus o citomegalovirus, bacterianas por Salmonella, Shigella o Yersinia y
en lugares endémicos parásitos intestinales.
Presumiblemente la dieta baja de fibra en los países desarrollados predispone la
producción de heces duras, lo que conlleva a una mayor presión intracólica con formación
de fecalitos. Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de Apendicitis Aguda simple, en
65% de las apendicitis gangrenosas sin rotura y en casi 90% de los pacientes con
apendicitis gangrenosa con rotura.
Fisiopatología
La fisiología de la apendicitis aguda describe una fase inicial que se caracteriza por
obstrucción del lumen apendicular causada por hiperplasia linfoide (60 %), fecalitos (30
%), más frecuente en adulto mayor y ancianos, obstrucción por parásitos (4 %) como
áscaris, tricocéfalos, taenia, tumores o cuerpos extraños como huesos de animales
pequeños, o semillas; esto favorece la secreción moco y el crecimiento bacteriano,
generándose una distensión luminal y aumento intraluminal. La presencia de hiperplasia
linfoidea es más frecuente en individuos jóvenes y los fecalitos en los adultos.
Una vez obstruida la luz apendicular, se produce una acumulación de las secreciones
normales de la mucosa del apéndice y un sobrecrecimiento bacteriano, esto determina un
aumento de la presión intraluminal, generando una distensión de la pared, que estimula
los nervios del dolor visceral y el paciente comienza con dolor abdominal difuso.
A medida que la presión intraluminal aumenta, se produce una elevación de la presión
intersticial en la pared del apéndice hasta que esta sobrepasa primero la presión venosa y
luego la arterial, generando congestión e isquemia.
Posteriormente se produce obstrucción del flujo linfático y venoso, favoreciendo el
crecimiento bacteriano y desencadenando la producción de edema.
En este momento se encontró un apéndice edematoso e isquémico, causando una
respuesta inflamatoria.
Esta isquemia a la se somete el apéndice puede generar necrosis de la pared con
translocación bacteriana, desarrollándose la apendicitis gangrenosa. En este momento se
producen ulceras a nivel de la mucosa e invasión de la pared por bacterias que liberan
toxinas y aparece fiebre, taquicardia y leucocitosis. Cuando la infección alcanza la serosa
y el peritoneo, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha y comienzan los signos de
irritación peritoneal.
Si este proceso se deja evolucionar y el paciente no es intervenido el apéndice ya
gangrenoso se perfora y puede generar un absceso con peritonitis local siempre y cuando
la respuesta inflamatoria y el epiplón logren contener el proceso, pero si estos son
incapaces se producirá una peritonitis sistémica.
Otras teorías han sido descritas como el compromiso del suministro vascular
extrapendicular, ulceración de la mucosa por infección viral y posterior colonización
bacteriana, así como una dieta pobre en fibra con enlentecimiento del tránsito intestinal y
retención de las heces en el apéndice.
4.apendicitis aguda revisión bibliográfica
Diagnóstico
Exploración física
Punto doloroso de Mc Burney: punto doloroso a la palpación en la unión del tercio medio
con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta iliaca derecha.
Signo de Rovsing: dolor en fosa iliaca derecha al comprimir la fosa iliaca izquierda, es
explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon
descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza
produciendo dolor en el apéndice inflamado.
Signo del Psoas: se apoya suavemente la mano en la fosa iliaca derecha hasta provocar
un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al
enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el musculo psoas
aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y
proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen, lo que provoca
dolor. Es sugestivo de un apéndice retrocecal.
Signo del obturador: se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando
una rotación interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de un apéndice
de localización pélvica.
Signo de Summer: defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una
zona de inflamación intraperitoneal.
Signo de Von Blumberg: dolor en fosa iliaca derecha a la descompresión.
Signo de Talo percusión: dolor en fosa iliaca derecha con paciente en decúbito dorsal al
elevar ligeramente el miembro pélvico derecho y golpear ligeramente en el talón.
Signo de Dunphy: se incrementa el dolor en el CID al toser.
6 GPC diagnóstico de apendicitis aguda, ap.aguda en el adulto revisión de la literatura.
2009,2012.
Estudios de laboratorio
En estudios de laboratorio la fórmula blanca reporta leucocitosis con neutrofilia y en
ocasiones bandemia.
De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para el
diagnóstico de apendicitis (manifestaciones cardinales) son:
1. Dolor característico (migración de la región periumbilical al CID o localización
inicial en CID.
2. Manifestaciones de irritación peritoneal (hipersensibilidad en CID, rebote positivo
en CID, defensa y rigidez de músculos abdominales).
3. Datos de respuesta inflamatoria (leucocitosis con mayor predominio de
neutrófilos).
La leucocitosis en sí misma se presenta en varias enfermedades abdominales agudas por
lo que su especificidad para el diagnóstico de apendicitis aguda es pobre. El hallazgo
más común es la elevación de los leucocitos a 15,000 mm3 o 18 000 mm3. Si los
resultados son mayores a 18 000 mm3 se sospecha de perforación apendicular o
formación de absceso.
Gabinete
Radiografía simple
Muestra dilatación del ciego y niveles hidroaéreos, en ocasiones pude apreciarse un
fecalito calcificado, su utilidad es limitada en el diagnostico especifico de apendicitis
aguda, pero tiene valor para estudiar el patrón gaseoso del intestino, determinar si existe
impactación fecal u algún calculo urinario radiopaco.
Ultrasonido
Se sospecha cuando el apéndice está aperistáltico, hay dilatación no compresible del
apéndice >6 mm, Mc Burney ecográfico positivo, apendicolito o paredes engrosadas del
apéndice.
Tomografía computarizada
Permite identificar abscesos, flegmones y masas inflamatorias periapendiculares, un
apendicolito calcificado, infiltración de la grasa periapendicular, realce parietal
segmentario, colecciones liquidas periapendiculares.
Resonancia magnética
Se consideran cuando se observa un apéndice mayor de 7 mm de diámetro,
engrosamiento de su pared mayor de 2 mm, datos inflamatorios como infiltración de grasa
periapendicular o la formación de un absceso o flemón.
Los cuadros atípicos en el diagnóstico diferencial, típicamente existen 3 modalidades:
1) Pacientes en edades extremas de la vida.
2) Pacientes con tratamiento previo.
3) Apéndice de localización atípica.
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis es en la gran mayoría de los casos quirúrgica, se debe realizar una
apendicectomía.
Quirúrgico
El tratamiento se basa en la resucitación inicial del paciente y el tratamiento quirúrgico
definitivo.
Inicialmente administración de fluidos endovenosos y antibióticos preoperatorios. El uso
de antibióticos disminuye complicaciones postquirúrgicas. En caso de apendicitis no
perforada una dosis de cefalotina o ampicilina resulta suficiente. Sin embargo, en
apendicitis perforada se ha utilizado una triple asociación antibiótica con ampicilina,
gentamicina y metronidazol/Clindamicina.
El tratamiento optimo en apendicitis aguda no perforada sería:
1. Resucitación inicial con fluidos endovenosos.
2. Administración de una dosis única de antibiótico preoperatorio.
3. Apendicectomía en calidad de urgencia.
En adultos la técnica laparoscópica ha mostrado disminución en la aparición de
infecciones de herida, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria, teniendo en su contra
un aumento en la incidencia de abscesos intraabdominales.
7. revisión bibliográfica apendicitis aguda
Pronósticos
El pronóstico es favorable, es por ello que el examinador tenga una alta sospecha clínica
para practicar oportunamente la cirugía y evitar que continúe el proceso inflamatorio que
empeora el estadio clínico de la apendicitis. Se necesita un sistema unificado para
clasificar los estadios histopatológicos de la apendicitis.
Debe realizarse el seguimiento en consultorios externos a la semana de la cirugía para control de
la herida.
Complicaciones
La fase más común de la apendicitis es la supurativa, y entre más avanza el grado de la
apendicitis se esperan más complicaciones clínicas y quirúrgicas.
Plastrón: es una masa clásicamente palpable dada por el adosamiento de asas intestinales
y el omento mayor al apéndice inflamado, probablemente como un método de defensa
que permite localizar la infección. El tratamiento del plastrón suele ser con antibioterapia
inicialmente.
Apendicectomía
Definición
Es la remoción quirúrgica del apéndice cecal.
Es una cirugía para extraer el apéndice cuando se infecta. Esta afección se llama
apendicitis. La apendicectomía es una cirugía de emergencia común. Cirugías y
procedimientos at the Uchicago Medicine
GPC Imss …….Apéndicectomía American College of Surgeons
Tipos
Existen dos técnicas, la apendicectomía abierta y la apendicectomía laparoscópica.
Apendicectomía abierta
Material y equipo
Instrumental:
Separadores Richardson.
Pinzas Babcock.
Pinzas ángulo.
Jeringa asepto.
Material de consumo:
Guantes de látex
Gasas
Compresas
Material de sutura:
Electrocoagulador.
Equipo de succión-aspiración.
Ventajas y desventajas
Excelente opción en los sitios donde no se cuente con equipos de laparoscopia las 24 horas
del día, o bien el cirujano no esté familiarizado con esta técnica.
Dependerá de la edad.
Niño:
Embarazo:
Adulto Joven:
Adulto mayor:
Desventajas:
Las complicaciones fueron por infección de herida operatoria.
Evaluación comparativa del tratamiento quirúrgico de la apendecitis aguda: Apendicectomía abierta versus
apendicectomía laparoscópica en el Hospital Nacional Carlos A. Seguín E. Essalud - Año 2,000*
Revista de Gastroenterología del Perú versión impresa ISSN 1022-5129 Rev. gastroenterol.
Perú v.22 n.4 Lima oct./dic. 2002
Revista Médica PETROCIENCIA versión impresa ISSN 2074-5249 Rev Med Petro v.4 n.1 La Paz 2009
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA, VS APENDICECTOMIA ABIERTA Nelson Salas Delgado* y
Fernando Maceda Álvarez**
Trabajo científico original Apendicectomía laparoscópica versus apendicectomía abierta en el
Instituto Hondureño del Seguro Social, Tegucigalpa
Descripción
Posición quirúrgica
Se realiza con el paciente en decúbito supino. Ambos brazos se colocan en ángulo recto.
Tipo de anestesia
Bloqueo general o anestesia general balanceada con paciente intubado y pulsioximetría,
presión arterial y ECG.
Una vez abierto el peritoneo, es útil realizar una exploración digital para identificar la
posición del apéndice. Visualizado el ciego, se lo toma con una gasa mojada y se lo
tracciona hacia la herida para localizar la base apendicular.
La base apendicular se encuentra en la unión de las bandeletas del ciego por debajo del
ángulo ileocecal. Una vez localizada la base, si el apéndice se encuentra libre, se procede
a exteriorizarlo.
A continuación, se pasa una pinza curva a través del mesoapéndice tan cerca del
apéndice como sea posible y se liga y secciona el meso a un centímetro de la ligadura. Se
debe cuidar durante esta maniobra de no tomar el apéndice con pinzas traumáticas para
evitar que el mismo se desgarre.
La jareta invaginante para la base apendicular puede realizarse en casos en que exista
una friabilidad de los tejidos a este nivel de la base apendicular. Comienza el tiempo
séptico ligando la base y cortando el apéndice con bisturí. Con una pinza se invagina el
muñón apendicular.
La primera maniobra en estos casos es ligar la base apendicular pasando una pinza curva
a nivel de la base y luego de la forcipresión se liga de igual forma que en la
apendicectomía típica.
Una vez seccionado el apéndice se procede a separarlo del ciego, ligando los vasos
apendiculares en la medida que se vayan presentando (Apendicectomía retrograda). Se
entrega el apéndice y el material contaminado. Se acaba el tiempo séptico y se cambia de
guantes a todo el equipo.
Luego de la apendicectomía se lava profusamente con solución fisiológica hasta que su
débito sea transparente, se revisa la cavidad, así mismo realizar recuento de gasas y
compresas; posteriormente se procede a cerrar el peritoneo con un surget hilo
reabsorbible. De ser necesario se aproximan los planos musculares con puntos
separados en U, y por último se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con una sutura
continua.
En los casos que hay certeza de contaminación de la herida se la puede dejar abierta o
aproximar la piel con un par de puntos separados.
Apendicectomía laparoscópica vs apendicectomía abierta en apendicitis aguda. Experiencia del Hospital Regional de
Coyhaique* Comparison between open and laparoscopic Appendectomy
Complicaciones
La presencia de una complicación posquirúrgica no sólo prolonga la estancia sino que
condiciona una mayor probabilidad de reingreso.