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SOGC Clinical Practice Guideline

SOGC Clinical Practice Guideline


No 169, dezembro de 2005

Primária dismenorréia Consenso Guideline


evidência: MEDLINE e Cochrane foram pesquisados
CO-CADEIRAS artigos em Inglês e Francês em assuntos relacionados com a dismenorréia primária, dor
menstrual e dor pélvica de janeiro de 1990 a dezembro de 2004, a fim de preparar uma
Guylaine Lefebvre, MD, FRCSC, Ottawa ON Odette Pinsonneault, MD,
diretriz de consenso canadense sobre a gestão da dismenorréia primária.
FRCSC, Sherbrooke QC

Co-autores valores: A qualidade da evidência é avaliado utilizando os critérios descritos no


Relatório do Grupo de Trabalho Canadense sobre o Exame de Saúde Periódica.
Viola Antão, MD, CCFP, MHSC, Toronto ON Amanda Preto,
Recomendações para a prática são classificados de acordo com este método.
MD, FRCSC, Ottawa ON

Margaret Burnett, MD, MA, CCFP, FRCSC, Winnipeg MB Kymm Feldman, MD, patrocinadores: O desenvolvimento desta diretriz consenso foi

CCFP, MHSC, Toronto ON Robert Lea, MD, FRCSC, Halifax NS Magali Robert, suportado por concessões educacionais irrestritas de Pfizer Canada Inc., Janssen-Ortho,
Wyeth, Organon Canada Ltd., e Berlex Canada Inc.
MD, FRCSC, Calgary AB

recomendações

Seção 3: Diagnóstico / Diagnóstico Diferencial / Investigações

Abstrato 1. Em adolescentes que experimentam dismenorréia nos primeiros 6 meses do início da


menarca, e quando um paciente anovulatórios se queixa de dismenorreia, o diagnóstico
Métodos: Os membros deste grupo de consenso foram selecionados com base em
de obstrução malformação do trato genital deve ser considerada. (III-A)
especializações individuais para representar uma gama de experiência prática e acadêmica,
tanto em termos de localização no Canadá e tipo de prática, bem como especialização
subespecialidade juntamente com gerais ginecologia fundos. O grupo de consenso revisado 2. O diagnóstico de dismenorréia secundária deve ser considerada quando os sintomas
todas as evidências disponíveis através da literatura médica e disponíveis dados Inglês e aparecem depois de muitos anos de menstruação indolor. (III-A)
Francês a partir de uma pesquisa com mulheres canadenses. Recomendações foram
estabelecidos como declarações de consenso. O documento final foi analisado e aprovado
3. Tendo em vista a alta prevalência de dismenorréia, e evidências de que muitas mulheres não
pelo Executivo e Conselho da SOGC.
procuram atendimento médico para este problema, os prestadores de cuidados de saúde deve
incluir perguntas específicas sobre a dor menstrual quando a obtenção de uma história clínica do
womanÆ. (III-B)
Resultados: Este documento fornece um resumo das evidências up-to-date
4. Em um adolescente que nunca foi sexualmente ativo e tem uma história típica de leve a
em relação ao diagnóstico, investigações e tratamento médico e cirúrgico de dismenorréia.
moderada dismenorréia, um exame pélvico não é necessário. (III-D)
As recomendações resultantes podem ser adaptados pelos profissionais de saúde
individuais ao servir mulheres que sofrem desta condição.
5. Um exame pélvico é indicada em todos os doentes que não respondem à terapia
convencional de dismenorreia ou quando uma patologia orgânica é suspeita. (III-B)
conclusões: Dismenorréia é extremamente comum e
às vezes debilitante condição para mulheres em idade reprodutiva. Uma abordagem
multidisciplinar envolvendo uma combinação de estilo de vida, medicamentos e serviços de Secção 4: Opções terapêuticas não-medicinais
saúde aliados deve ser usado para limitar o impacto dessa condição nas atividades de vida 1. Ao contrário de TENS de baixa frequência, TENS de alta frequência proporciona alívio mais eficaz
diária. Em algumas circunstâncias, a cirurgia é necessária para oferecer o alívio desejado. da dor dismenorreia em comparação com o placebo. TENS de alta frequência pode ser
considerado como um tratamento complementar em mulheres que não toleram a medicação.

Resultados: Esta diretriz discute as várias opções na gestão (II-B)

dismenorréia. materiais de informação do paciente pode ser derivado de estas orientações, a 2. Mulheres que inquirir sobre alternativas para aliviar a dismenorreia, pode ser instruída de que, no
fim de educar as mulheres em termos de suas opções e possíveis riscos e benefícios de presente momento, não há evidências de que a acupuntura pode ser benéfica (II-B), não há
várias estratégias de tratamento. As mulheres que encontrar uma estratégia de gestão nenhuma evidência para apoiar a manipulação da coluna vertebral como um tratamento eficaz (
aceitável para esta condição pode se beneficiar de uma melhor qualidade de vida. II-D), e há evidências limitadas para suportar a terapia de calor tópica (II-B).

Seção 5: opções terapêuticas medicinais


Palavras-chave: dismenorreia primária, dor pélvica, dor menstrual, dor suprapúbica tipo
1. As mulheres que sofrem de dismenorréia primária deve ser oferecido AINEs como um tratamento
cólica, endometriose, menorragia, cólicas menstruais, duração dos ciclos, regularidade de de primeira linha para o alívio da dor e melhora da atividade diária, a menos que eles têm uma
contra-indicação para o uso de AINEs. (I A)
ciclos, a duração da menstruação, exame pélvico, gestão de dismenorreia

Essas diretrizes refletem emergentes avanços clínicos e científicos a partir da data de emissão e estão sujeitas a alterações. A informação não deve ser interpretado como ditar um curso
exclusiva de tratamento ou procedimento a ser seguido. As instituições locais podem ditar alterações a estas opiniões. Eles devem ser bem documentado se modificado ao nível local.
Nenhum desses conteúdos pode ser reproduzida em qualquer forma sem permissão prévia por escrito da SOGC.

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Tabela 1. Critérios para avaliação da qualidade de evidências e classificação das recomendações

Nível de evidência * Classificação das recomendações †

EU: Evidências obtidas a partir de pelo menos um bem concebido estudo A. Há boas evidências para apoiar a recomendação para o uso de um teste de
randomizado controlado. diagnóstico, tratamento ou intervenção.

II-1: Evidência de ensaios clínicos bem desenhados sem B. Existem evidências feira para apoiar a recomendação para o uso de um teste de
Randomization. diagnóstico, tratamento ou intervenção.

II-2: Evidências de coorte bem concebido (potencial ou C. Não há evidência suficiente para apoiar a recomendação para o uso de um teste
retrospectivas) ou caso-controlo estudos, de preferência de mais do que um de diagnóstico, tratamento ou intervenção.
grupo ou centro de investigação.

II-3: Evidências de comparações entre os tempos ou lugares com D. Há evidências feira não apoiar a recomendação para um teste de diagnóstico,
ou sem a intervenção. Os resultados dramáticos de experiências não controlados (tais tratamento ou intervenção.
como os resultados do tratamento com penicilina na década de 1940) também
E. Há boas evidências de não apoiar a recomendação para o uso de um teste de
poderiam ser incluídos nesta categoria.
diagnóstico, tratamento ou intervenção.

III: Opiniões de autoridades respeitadas, com base na clínica


experiência, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas.

A qualidade da evidência relatada nestas diretrizes foi adaptado a partir da avaliação de critérios evidências descritas na Task Force canadense sobre o Exame Periódico de Saúde. 126

† Recomendações incluídas nestas diretrizes foram adaptados a partir da classificação de critérios recomendações descritas na Task Force canadense sobre o Exame Periódico de Saúde. 126

2. Os contraceptivos orais podem ser recomendados para o tratamento da dismenorreia primária. A Secção 7: Medicina Complementar e Alternativa (CAM)
vantagem adicionada contraceptivo pode fazer contraceptivos orais uma terapia de primeira
1. A seguinte CAM tem suporte limitado e pode ser considerada no tratamento de dismenorreia
linha para algumas mulheres. (1-A)
primária, embora um estudo mais aprofundado é necessário:
3. Pode-se considerar a utilização contínua de pílulas contraceptivas orais para hemorragia de
privação e a dismenorreia associada. (1-A)
• Vitamina B1 (IB)
4. Depósito de acetato de medroxiprogesterona e sistema intrauterino levonorgestrel ter sido 2. As seguintes CAMs apresentaram uma resposta positiva inicial para o tratamento da
demonstrado ser eficaz no tratamento da dismenorreia e, portanto, pode ser considerado como dismenorreia primária e mérito adicional estudo:
opções de tratamento na gestão de dismenorreia primária. (II-B)
• A vitamina E (IC)

• Peixes combinação de óleo / Vitamina B12 (IC)


Seção 6: Opções cirúrgicas
• Magnésio (II-1 C)
1. Cirurgia constitui a opção de diagnóstico e terapêutica decisivo na gestão da dismenorréia.
Laparoscopia deve ser considerada em mulheres que têm dismenorréia persistente, apesar • A vitamina B6; (II-1 C)
da terapêutica médica de AINEs e / ou contraceptivos orais. (III-C) • -Toki-shakuyaku san (II-1 C)

• óleo de peixe (II-3 C)


2. A histerectomia pode ser considerado para a gestão da dismenorréia quando alternativas
médicas foram recusou ou não e fertilidade não é mais possível ou desejado. (II-B)
• Neptune Krill óleo (II-3 C)
3. Os seguintes CAMs não ter sido mostrado ter algum benefício no tratamento da
dismenorreia primária e pode necessitar de mais estudo:
3. Como não há evidência limitada para uso de neurectomia pré-sacral na gestão da dismenorréia
primária, os riscos devem ser cuidadosamente ponderados contra os benefícios esperados.
(III-C)
• A vitamina B6 / combinação de magnésio (II-1)

4. laparoscópica ligamento uterossacro ressecção não foi mostrado para reduzir dismenorreia e,
• A vitamina E (diariamente) em adição ao ibuprofeno (durante a menstruação) (II-3)

portanto, não deve ser defendida como uma opção de tratamento convencional. (III-C) • Funcho (II-3)
J Obstet Gynaecol pode 2005; 27 (12): 1117-1130

Parte 1: definição e fisiopatologia

“A dismenorréia” é derivado de uma tradução raiz grega ao fluxo adolescência após o estabelecimento de ciclos ovulatórios. 1,2
menstrual difícil. Dismenorréia pode ser dividido em 2 grandes dismenorreia primária é causada por actividade miometrial resultando em
categorias de primário e secundário. dismenorreia primária é definida isquemia uterina causando dor. 1 Esta actividade miometrial é modulada e
como recorrente, dor crampy ocorrendo com menstruações na ausência aumentada pela síntese das prostaglandinas (Figura 1). as contracções
de patologia pélvica identificável. dismenorreia secundária é a dor uterinas pode durar muitos minutos e pode produzir pressões uterinos
menstrual associada com patologia subjacente pélvica, tais como superior a 60 mm Hg. Vários outros fatores podem desempenhar um papel
endometriose. dismenorréia primária geralmente começa na na percepção e da gravidade da dor.

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Figura 1. A fisiopatologia da dismenorreia primária

progesterona PGF 2a
estrogênio PGE 2 Sensibilização dos nervos aferentes

DOR Outros
fatores

A vasopressina contracção do miométrio

isquemia uterina
fluxo sanguíneo alterado
(constrição das arteríolas)

obstrução do colo do útero factores desconhecidos

SECÇÃO 2: FATORES DE RISCO

Dismenorréia é o sintoma ginecológico mais comum relatado por mulheres. e aumento da duração do fluxo menstrual 14,15 e história familiar. 15 Há alguma
Noventa por cento das mulheres que se apresentam para cuidados primários evidência de que as mulheres multíparas têm dismenorréia menos grave. 6,13,14,16
sofrem de alguma dor menstrual. 3

Os inquéritos à população sugerem que, embora as taxas de prevalência variam


A evidência de que o tabagismo agrava a dor menstrual primária é convincente. 12,13,15-17
consideravelmente por localização geográfica, queixas de dismenorréia são
Um recente estudo prospectivo revelou que dismenorréia também está
comuns em populações diversas. 4-10
associada com o aumento da exposição à fumaça ambiental do tabaco. 18
Além disso, um terço a metade destas mulheres relatam sintomas moderados
ou graves. Os sintomas são frequentemente associadas com o tempo perdido
na escola, no trabalho ou outras atividades. 11 Apesar da frequência e Há alguma sugestão de que mudanças mais freqüentes de vida, menos
severidade da dismenorréia, a maioria das mulheres não procuram tratamento apoios sociais e relações estreitas estressantes pode ser associatedwith
médico para esta condição. 4,12 aumentaram a dismenorréia. 19 Theremay ser um aumento da prevalência da
dismenorreia nos grupos socioeconómicos baixos. 3

A idade é um fator determinante da dor menstrual 12 com sintomas sendo mais


pronunciada em adolescentes do que em mulheres mais velhas. 9,12,13 fatores Há controvérsias sobre a associação da obesidade, 6,14,17
associados para os episódios mais graves de dismenorréia pode incluir menarca atividade física, 14,17 e álcool 6,14,16,17 com dismenorreia primária.
precoce, 6,14,15 pesado

SECÇÃO 3: Diagnóstico / Diagnóstico Diferencial / INVESTIGAÇÕES

DIAGNÓSTICO da dismenorréia primária inferior do abdómen, mas pode também ser descrito como aborrecido e pode
prolongar-se para ambos os quadrantes inferiores, a região lombar, e as coxas.
Tipicamente, dismenorreia primária é caracterizada por uma dor Frequentemente sintomas associados incluem diarreia, náuseas e vómitos,
suprapúbica cólica que começa algures entre várias horas antes e fadiga, tonturas, dor de cabeça, tontura e, raramente, síncope e febre. 20,22-25 Estes
algumas horas após o início do sangramento menstrual. Os sintomas de sintomas associados têm sido atribuídas a liberação de prostaglandina. 1,2
pico com o fluxo sanguíneo máximo 20 e geralmente duram menos de um
dia, mas a dor pode persistir até 2 a 3 dias. Os sintomas são mais ou
menos reprodutível de um período menstrual para o outro. 21 A dor é
caracteristicamente cólicas e localizado na linha média do O início da dismenorréia logo após a menarca ou em um paciente que é
claramente anovulatórios deve alertar o médico para a

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possibilidade de uma malformação obstrução do trato genital. Ocasionalmente sintomas associados, bem como a cronologia do aparecimento da dor em
adolescentes podem sentir dor menstrual com seus primeiros períodos, sem relação ao início do sangramento menstrual. deve ser estabelecida a
qualquer causa subjacente demonstrável, especialmente quando o gravidade e duração dos sintomas, a progressão ao longo do tempo, e o
sangramento é pesado e acompanhado por coágulos. 22 dor menstrual que grau de deficiência do paciente. gastrointestinal significativa ou sintomas
aparece depois de vários anos de períodos indolor é sugestivo de urinários ou a presença de dor pélvica não relacionadas com o ciclo
dismenorréia secundária. menstrual pode sugerir outras causas de dor pélvica.

Diagnóstico diferencial Na obtenção de uma história completa, é importante para obter informações sobre
O diagnóstico diferencial de dismenorreia primária é resumida na Tabela 2. a atividade sexual, dispareunia, e contracepção. Muitos adolescentes usam
A endometriose é, certamente, uma das causas mais frequentes de dismenorréia como pretexto para obter contracepção. 24 história obstétrica e
dismenorreia e secundário é uma doença que também pode ocorrer em ginecológica passado, em particular, infecções sexualmente transmissíveis,
pacientes mais jovens. Nas adolescentes submetidos a laparoscopia para a infecção pélvica, infertilidade e cirurgia pélvica, bem como outros problemas
dor pélvica crônica não respondendo aos AINEs e orais médicos devem ser registrados. Uma história familiar de endometriose também
contraceptivos, deve ser procurado.
endometriose é encontrado com uma prevalência de cerca de 70%. 26,27 Em
mulheres paridas, adenomiose deve ser considerada como um possível
diagnóstico, especialmente na presença de menorragia e de um útero O paciente também deve ser questionado sobre todos os tipos de terapia tentado
uniformemente alargada. leiomiomas submucosas pedunculadas e pólipos no passado. Uma vez que muitos pacientes não usar medicação em dose
endometriais pode causar a obstrução do canal cervical e provocar cólicas adequada, é essencial para saber sobre a forma como cada medicamento foi
menstruais dolorosas. Em pacientes com história de procedimentos utilizado. Campbell e McGrath relatam que em um grupo de meninas do ensino
cirúrgicos do colo do útero como uma cerclagem, a crioterapia, ou uma médio com idades entre 14 a 21 anos, usando over-the-counter medicamentos
conização, estenose cervical é uma possibilidade. Quando dismenorréia para o desconforto menstrual, apenas 31% levaram à dose diária recomendada.
ocorre de repente em pacientes que normalmente não têm ou dor menstrual Daqueles usando um medicamento de prescrição, 13% relataram utilizar menos do
leve, doença inflamatória pélvica ou complicações na gravidez deve ser que a dose prescrita. No mesmo estudo, os participantes esperavam uma média
descartada. malformações congênitas obstruindo dos dutos de Müller deve
de 30 minutos após o início da dismenorréia antes de tomar a sua medicação e
ser considerado quando dismenorréia aparece antes do estabelecimento de
apenas 16% deles tomou profilaticamente. 29 Muitos pacientes que afirmam que os
ciclos menstruais ovulatórios. 21,24
contraceptivos orais são ineficazes não julgá-los por um período de tempo
suficiente para se obter a máxima eficácia no alívio da dor.

Outras causas de dor crónica pélvica (doença inflamatória pélvica crónica,


adesões pélvicas, doenças inflamatórias do intestino, síndroma do intestino
irritável, cistite intersticial) podem ser sintomático durante a menstruação. 28

EXAME FÍSICO

abordagem clínica
As mulheres que sofrem dismenorréia fromprimary deverão ter um
exame pélvico normal. No entanto, um exame pélvico normal não
História
exclui sistematicamente a presença de uma patologia pélvica.
Muitas mulheres consideram a dor menstrual, mesmo grave e incapacitante,
como inevitável. Mulheres que sofrem de dismenorréia primária pode não
procurar assistência médica e freqüentemente não fazem uso das terapias
Um exame abdominal deve ser feito em todos os pacientes para
de prescrição que estão disponíveis. 12,22
descartar patologia palpável. Em um adolescente que nunca foi
sexualmente ativo e apresenta-se com uma história típica de leve a
Quando um prestador de cuidados de saúde identifica dor menstrual na moderada dismenorréia primária, exame pélvico não é necessário. 21,22-24 No
história, uma tentativa deve ser feita para diferenciar entre dismenorréia entanto, alguns autores recomendam a inspeção da genitália externa de
primária e secundária. A história deve se concentrar na história menstrual, todos os pacientes para excluir uma anormalidade do hímen. 23 Por outro
incluindo a idade da menarca, o comprimento ea regularidade dos ciclos, lado, quando a história é sugestivo de uma doença orgânica ou
datas da últimos dois menstruação e a duração ea quantidade da malformação congénita do tracto genital, ou quando o paciente não
hemorragia. O período de tempo decorrido betweenmenarche e deve ser responde à terapia convencional de dismenorreia primária, um exame
estabelecida no início da dismenorréia. A dor deve ser claramente definida pélvico completa é indicado.
em termos de tipo, a localização, a radiação, e

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Primária dismenorréia Consenso Guideline

decisões, este teste caro tem limitada clínica


Tabela 2. O diagnóstico diferencial da dismenorréia
utilidade. 28,30
dismenorréia primária
Histeroscopia e sonohysterography salina são úteis no diagnóstico de
dismenorréia secundária pólipos endometriais e leiomiomas submucosos. 30,31
endometriose

Adenomiose
Laparoscopia é o único procedimento que vai estabelecer um diagnóstico
miomas uterinos definitivo de endometriose, doença inflamatória pélvica, ou adesões pélvicas.

pólipos endometriais Ele deve ser realizada quando estas patologias são fortemente suspeitos ou
quando a terapia de primeira linha falhou. Em meninas adolescentes que não
estenose cervical
respondem à terapia, uma laparoscopia de diagnóstico não deve ser adiada
malformações obstrutivas das genitais do trato Outras causas
indevidamente, porque o prognóstico da endometriose pode ser melhorada
de dor
através de um diagnóstico precoce. 32 Ginecologistas são geralmente
doença inflamatória pélvica crónica
experientes com o diagnóstico laparoscópico de endometriose em mulheres
aderências pélvicas adultas. Em adolescentes, no entanto, o aparecimento de implantes de
endometriose pode ter morfologia variada. Nestes pacientes mais jovens,
síndrome do intestino irritável Doença
chama vermelha, branca e lesões claras são mais freqüentes do que as
inflamatória intestinal
lesões azul-preto e pó de queimaduras clássicos encontrados em adultos. 33 Laufer
Cistite intersticial
propôs que o uso de fluido como um meio de distensão, durante a
aparecimento súbito de dismenorréia
laparoscopia facilita a identificação de lesões claras que pode ser facilmente
Doença inflamatória pélvica
perdido quando se faz a técnica convencional de laparoscopia. 34 Isso não tem
gravidez ectópica não reconhecido ou aborto espontâneo
sido defendida tradicionalmente. Biópsias de lesões visíveis, especialmente
quando atípico, são recomendados para ter a confirmação histológica do
diagnóstico.

INVESTIGAÇÕES
recomendações
testes laboratoriais ou de imagem não é necessário para fazer um diagnóstico
1. Em adolescentes que experimentam dismenorréia nos primeiros seis
da dismenorréia primária. investigações complementares podem ser solicitados
meses desde o início da menarca, e quando um paciente
quando dismenorréia secundária é suspeita.
anovulatórios se queixa de dismenorreia, o diagnóstico de obstrução
malformação do trato genital deve ser considerada. (III-A)

Não há nenhuma evidência para o uso rotineiro da ultra-sonografia na


avaliação da dismenorréia primária. Para as mulheres que sofrem de 2. O diagnóstico de dismenorréia secundária deve ser considerada quando os
dismenorreia refractários à terapia de primeira linha, ou em mulheres que têm sintomas aparecem depois de muitos anos de menstruação indolor. (III-A)
uma anormalidade no exame pélvico clínico, ultra-som pode identificar as
causas da dismenorreia secundária. Em adolescentes nos quais um exame 3. Tendo em vista a alta prevalência de dismenorréia, e evidências de que
pélvico é impossível ou insatisfatório, ultra-sonografia pode revelar uma muitas mulheres não procuram atendimento médico para este problema, os
massa pélvica ou uma malformação Müller obstruindo. A ultra-sonografia não prestadores de cuidados de saúde deve incluir perguntas específicas sobre
consegue detectar sinais sutis de doenças orgânicas, tais como sensibilidade a dor menstrual ao obter o histórico médico de uma mulher. (III-B)
ligamento uterosacral ou nódulos e ternura movimento cervical. O ultra-som
não irá substituir um exame bimanual completa.
4. Em um adolescente que nunca foi sexualmente ativo e tem uma
história típica de dismenorréia tomoderate leve, um exame pélvico
não é necessário. (III-D)

A ressonância magnética tem se mostrado uma ferramenta de diagnóstico 5. Um exame pélvico é indicada em todos os doentes que não respondem à
interessante para adenomiose, mas uma vez que um diagnóstico preciso desta terapia convencional de dismenorreia ou quando uma patologia
patologia raramente é essencial para a terapêutica orgânica é suspeita. (III-B)

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SECÇÃO 4: opções terapêuticas não medicamentosas

abordagens não-medicinais, como exercício, calor, intervenções TENS. 41,44 Os resultados gerais indicam não haver diferenças significativas entre

comportamentais e dietéticos / suplementos de ervas são comumente TENS de baixa frequência e TENS placebo ou pílula placebo para alívio da
dismenorréia. 41,43,45-47
utilizados por mulheres em um esforço para aliviar a dismenorréia. 35 Os
dados sobre a eficácia de tais intervenções permanecem inconclusivos e
controversos.
Significativamente maior alívio da dor no grupo de acupuntura em
comparação com o grupo simulado acupuntura foi relatada. 48 Devido à
EXERCÍCIO
evidência limitada (apenas 1 ensaio controlado randomizado),
Numa revisão de 4 ensaios clínicos randomizados e 2 estudos de recomendações relativas acupuntura como um tratamento para a
observação, exercício foi associado com uma redução nos sintomas de dismenorreia deve ser vigiado.
dismenorreia. 36 Um estudo mais recente mostrou que Exercitadores
vigorosas (mais que 3 vezes por semana) relataram menos sintomas físicos
manipulação da coluna vertebral
durante a menstruação, em comparação com os seus homólogos
sedentários. 37 Em contraste, os resultados de um questionário retrospectiva
completado por um grupo de enfermeiras indicou que embora o exercício foi Uma revisão Cochrane incluiu 5 ensaios que examinam a manipulação da coluna

associada com uma melhora no humor e estresse, ele também foi associado para o tratamento da dismenorreia. Os resultados gerais apresentadas provas de

com um aumento de 30% em termos de gravidade dismenorréia sintoma. 36,38 que a manipulação da coluna alivia a dismenorréia. 49 Não houve diferenças

A maioria destes estudos iniciais teve inúmeras falhas metodológicas (não significativas nos efeitos adversos foram reportados pelo grupo de manipulação da

cego, fatores de confusão, a falta de medidas objetivas para dor ou nível de coluna, em comparação com o grupo de tratamento placebo. 50

atividade), tornando-o impróprio para tirar conclusões definitivas a respeito do


uso do exercício como um tratamento complementar para dismenorréia. Uma
revisão Cochrane em exercício e dismenorreia primária está sendo
intervenções comportamentais
compilado e recomendações são esperadas em 2005. 39

Comportamental intervenções utilizadas no tratamento de


dismenorréia incluem procedimentos como biofeedback, a dessensibilização,
exercício Lamaze, hipnoterapia, e treinamento de relaxamento. 51 estudos de caso
sugerem que as intervenções comportamentais podem ser eficazes no tratamento
TRANSCUTÂNEA ELÉCTRICA estimulação do nervo
da dismenorréia. 51
(TENS) / ACUPUNCTURA
Por causa dos estudos limitados nenhuma recomendação pode ser formulada
TENS envolve o uso de eletrodos para estimular a pele em várias freqüências e neste momento. Um protocolo Cochrane examinar comportamental
intensidades em uma tentativa de diminuir a percepção de dor. TENS pode ser intervenções para primário e secundário
dividida em alta e baixa frequência. TENS de baixa frequência envolve impulsos dismenorreia foi publicada em 2000, mas uma vez que tenha sido retirada a partir
administrados entre 1 e 4 Hz e de alta frequência TENS consiste de pulsos da publicação. 52

entregues entre 50 e 120 Hz. 40,41 Acupuntura também envolve a estimulação de


receptores de fibras nervosas numa tentativa para bloquear os impulsos de dor.
HEAT TÓPICO
ACochrane avaliação examinado 9 ensaios aleatórios controlados no uso de
TENS ou acupuntura para o tratamento de dismenorreia primária. 42 Os dados
gerais indicaram que de alta frequência TENS proporciona alívio da dor mais Um ensaio clínico controlado por placebo, randomizados em comparação a eficácia do

eficaz quando comparado com TENS placebo. 40,41,43 resultados adversos calor aplicado topicamente para dismenorreia com a utilização de ibuprofeno e de

associados com alta frequência TENS incluindo rigidez muscular, dores de placebo tratamentos orais. Os resultados indicam que os 3 grupos de tratamento -

cabeça, náusea, vermelhidão ou queima de pele foram relatados em mais de remendo aquecida mais o ibuprofeno, remendo aquecida mais comprimido placebo, e

10% dos participantes. 40 Dois estudos compararam a TENS com tratamento não aquecida remendo mais ibuprofeno - demonstraram significativamente maior alívio

médico. O ibuprofeno foi encontrado para ser significativamente melhor no alívio da dor do que o controlo sem aquecimento remendo mais placebo pílula ( P < 0,001).

da dor, em comparação do que TENS de alta frequência. 40 Em contraste, foi Baixo nível de terapia de calor tópica foi tão eficaz como o ibuprofeno para o

demonstrada qualquer diferença nas pontuações de alívio da dor entre tratamento da dismenorreia. Além disso, houve uma melhoria mais rápida no alivio da

naproxeno e de alta frequência dor, quando o calor foi aplicada com o ibuprofeno em comparação com o ibuprofeno e
controlo remendo não aquecido. 53

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Primária dismenorréia Consenso Guideline

recomendações 2. Mulheres que inquirir sobre alternativas para aliviar dismenorreia pode ser

1. Ao contrário de TENS de baixa frequência, TENS de alta frequência instruída de que, no presente momento, não há evidências de que a

proporciona alívio da dor dismenorreia mais eficaz do que o placebo. TENS de acupuntura pode ser benéfica (II-B), não há nenhuma evidência para

alta frequência pode ser considerado como um tratamento complementar em apoiar a manipulação da coluna vertebral como um tratamento eficaz (II

mulheres que não toleram a medicação. (II-B) -D), e há evidências limitadas para suportar a terapia de calor tópica. (II-B)

SECÇÃO 5: opções terapêuticas MEDICINAIS

5.1 TRATAMENTO MÉDICO não hormonais frequência de OTC uso de medicamentos entre mulheres jovens com idades entre 16 a
21 anos do que entre meninas de 12 a 14 anos. 58
Muitos medicamentos estão disponíveis comercialmente e aprovado para o uso no
tratamento da dismenorreia primária.
NSAIDs

Over-the-counter (OTC) medicamentos NSAIDs não selectivos

medicamentos OTC disponíveis para tratar dismenorréia no Canadá A pesquisa identificou a sobre-produção de prostaglandinas uterinas (níveis
incluem o paracetamol (Tylenol), acetaminofeno mais pamabrom (Midol), mais elevados de prostaglandinas F 2 e e 2)
ácido acetilsalicílico (aspirina) e ibuprofeno (Advil, Motrin). como um fator que contribui para dismenorreia primária. NSAIDs são fármacos
analgésicos que inibem as enzimas ciclo-oxigenase (COX), inibindo assim a
produção de prostaglandinas. Ameta-análise de 56 ensaios 59 confirma sem
Acetaminofeno é um analgésico droga / antipirético, não um inibidor de
dúvida de que todos os 4 AINEs avaliada (naproxeno, ibuprofeno, ácido
prostaglandina sintetase periférica, e é um fraco inibidor da ciclooxigenase
mefenâmico e aspirina) são eficazes na dismenorreia primária. Na revisão
(COX), na presença de elevadas concentrações de peróxido que estão
sistemática, tanto o naproxeno e ibuprofeno parecia ser melhor do que a
presentes nos tecidos inflamatórios. Paracetamol produz analgesia através do
aspirina. Em uma avaliação risco-benefício, ibuprofeno foi melhor do que o
aumento do limiar de dor. É uma droga segura quando usado em doses
terapêuticas com uma boa tolerância gastrointestinal e nenhum efeito sobre a naproxeno por causa dos efeitos colaterais do naproxeno. Todos os 4 AINE

hemostasia. Paracetamol pode causar danos ao fígado depois de três ou mais reduzida de restrição da vida diária melhor do que o placebo, mas apenas com

bebidas alcoólicas por dia 54 e podem reagir de forma cruzada com ASA para o ibuprofeno e naproxeno era esse estatisticamente significativo. Em uma

produzir asma induzida por analgésicos. 55 O único estudo controlado revisão de 63 ensaios clínicos randomizados 60 em mulheres com dismenorreia
randomizado de paracetamol mostrou para não ser melhor do que o placebo, primária, NSAIDs foram encontrados significativamente mais eficaz para o alívio
mas o julgamento foi pequeno e também não conseguiu mostrar aspirina para da dor do que o placebo (OR 7,91; IC de 95% 5,65-11,09), embora os efeitos
ser eficaz. 56 Em muitas análises da eficácia dos medicamentos para o alívio da adversos globais também foram significativamente mais comum (OR 1,52; IC de
dismenorréia primária, paracetamol é usado como controle. 95%

1,09-2,12). Quando NSAIDs foram comparados uns com os outros ou com


Acetaminofeno e pamabrom são indicados para proporcionar alívio
temporário de dismenorreia. Pamabrom é um diurético e curta duração de acetaminofeno, havia pouca evidência de superioridade de qualquer NSAIDs no

acção que alivia a retenção de água. A informação disponível sobre a que diz respeito a qualquer eficácia ou segurança. As mulheres que tomam

eficácia da acetaminofeno em dismenorreia primária é limitada e não NSAIDs foram significativamente menos propensos a relatar restrição das
conclusivo em relação a outros fármacos não-esteróides anti-inflamatórios atividades diárias e do absentismo do trabalho ou escola do que as mulheres que
não esteróides (AINE), ou mesmo o placebo. A evidência clínica sobre a tomaram placebo. O tratamento eficaz inicia-se com o aparecimento de
associação com pamabrom é ainda mais escasso. 57 hemorragia e / ou sintomas associados e não deve ser necessário mais de 2 a 3
dias. Recommendedmaximumdosing inclui iniciar com uma dose de carga inicial,
seguida de doses divididas ao longo de 24 horas.
Adolescentes que experimentam menos desconforto menstrual, menor
duração de desconforto menstrual e deficiência menos severa eram mais
propensos a ser associado com o uso de OTCmedications. Mais da metade
(56%) dos adolescentes que usaram medicamentos OTC tomou as pílulas Os efeitos adversos dos AINEs podem incluir intolerância gastrointestinal, dores
com menos frequência do que a recomendação máxima diária. 29 Houve maior de cabeça e sonolência. É importante para as mulheres que tomam NSAIDs estar
ciente da necessidade de tomar o

DEZEMBRO JOGC décembre 2005 1123


SOGC Clinical Practice Guideline

Mesa. 3 Exemplos de AINEs

Classe de AINEs medicamentos

derivados de ácido acético (incluindo derivados de indole) Diclofenac de potássio (Voltaren Rapide) Indometacina

(Indocid)

A ciclo-oxigenase-2 (COX-2) Celecoxib (Celebrex)

meloxicam (Mobicox)

fenamatos ácido mefenâmico (Ponstan®, mefenâmico)

oxicams De meloxicam (Mobicox)

derivados do ácido propiónico Ibuprofeno (Advil, Motrin) O naproxeno

(Naprosyn) Naproxeno de sódio

(Anaprox)

derivados do ácido salicílico O ácido acetilsalicílico (aspirina)

medicamentos com alimentos. A aspirina não é recomendado para tolerabilidade por comparação com o diclofenac no tratamento de
crianças e adolescentes com gripe ou catapora causa de sua dismenorreia primária.
associação com o início da síndrome de Reyes. 61
Quando o penso de trinitrato de glicerilo foi comparada com um adesivo
placebo, as diferenças de intensidade da dor de 1 a 6 horas foram
estatisticamente significativa a favor do tratamento activo. A incidência de
inibidores da COX-2
enxaqueca foi de 26% para o fmaco activo e de 6,1% para o placebo. 64
A síntese das prostaglandinas é mediada principalmente por 2 isoformas
distintas da ciclo-oxigenase (COX-1 e COX-2), que catalisam o metabolismo
de araquidonato para a prostaglandina H 2. NSAIDs convencionais são
5.2 HORMONAL TRATAMENTO MÉDICO
inibidores não-selectivos de ambas as isoformas de COX. Tem sido
proposto que a eficácia terapêutica dos NSAIDs é principalmente o resultado contraceptivo oral combinado (COC)
da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) Já em 1937, pesquisadores mostraram que a dismenorréia responde
inibição, ao passo que a sua favoravelmente à inibição da ovulação. 65 A investigação sugere que
toxicidade gastrointestinal bem reconhecido e perturbação da função das o COC suprime a ovulação e
plaquetas é derivado a partir da inibição da actividade de ciclo-oxigenase-1 crescimento do tecido do endométrio, diminuindo deste modo a secreção de
(COX-1). Em um estudo duplo-cego 62 comparando meloxicam 7,5 mg e 15 prostaglandinas e de volume de fluido menstrual 66-68 com a subsequente
mg uma vez por dia de ácido withmefenamic 500 mg três vezes por dia, diminuição da pressão intra-uterina 67 e uterino cólicas. 69
ambas as doses diárias de meloxicamwere comparável à mefenâmico tid
ácido no alívio de sintomas de dismenorreia, e meloxicam tinha um perfil
AOC são considerado um tratamento eficaz para a dismenorreia primária.
melhor tolerabilidade gastrointestinal.
Os estudos de observação suporta uma associação entre o uso de COC e
diminuição da dismenorreia. 12,70-77

A falta de um grupo de controlo de placebo é uma limitação importante de todos


Ambos rofecoxib (Vioxx) e valdecoxib (Bextra) foram retirados do estes estudos. Apenas cinco estudos duplo-cego, randomizado, controlado com
mercado por causa de preocupações cardiovasculares placebo, examinaram a eficácia dos AOC no tratamento de dismenorreia
(Rofecoxib, valdecoxib) e potencialmente vida- primária. Um Cochrane Collaborative Review 2003, que incluiu quatro destes
reacções cutâneas ameaçadoras (valdecoxib). estudos na sua análise, determinou que os AOC com mais de 35 mcg de
etinilestradiol foram mais eficazes do que o placebo para o alívio da dor durante
trinitrato de glicerilo transdérmica a menstruação (OR 2,01; IC de 95% 1,17-3,33). 66 No entanto, quando os dados
trinitrato de glicerina transdérmico tem um efeito relaxante sobre miométrio. foram analisados ​com um modelo de efeitos aleatórios, os resultados não foram
Em um estudo comparando trinitrato de glicerilo estatisticamente significativos (OR 1,68; IC de 95% 0,29-9,81). Tratamento com
patch com diclofenac, 63 ambos os tratamentos reduziram significativamente a AOC comparação com o placebo pareceu diminuir significativamente ausências
pontuação da intensidade da dor em 30 minutos. No entanto, o diclofenac continuou a de trabalho ou na escola (OR 0,43; IC de 95%
ser eficaz na redução da dor pélvica durante 2 horas enquanto que o trinitrato de
glicerilo não o fez. Dor de cabeça foi aumentada significativamente por trinitrato de
glicerilo. Este estudo indica que o trinitrato de glicerilo tem uma eficácia reduzida e 0,19-0,99). Apenas um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo
estudo foi conduzido utilizando uma dose baixa de COC

1124 DEZEMBRO JOGC décembre 2005


Primária dismenorréia Consenso Guideline

preparação. Hendrix et al. encontrada uma redução significativa em cólicas ovulação não é suprimida, o LN-IUS tem um efeito local sobre o
menstruais dolorosas em utilizadores de um COC contendo 20 m g de etinil endométrio, que torna-se atrófica e inativos. 88 perda de sangue
menstrual é reduzido por 74% a 97% 89-92
estradiol em comparação com o placebo ( P
0,001). 78 e 16% a 35% dos usuários LN-IUS se tornará amenorrheic após 1 ano de
uso. 93-96 Dismenorréia foi mostrado para melhorar em usuários LN-IUS. 90,97
Quando dada de forma contínua, o COC pode ter um número de
vantagens, incluindo uma diminuição da incidência de dismenorreia. 79,80,81
recomendações

1. As mulheres que sofrem de dismenorréia primária deve ser oferecido AINEs


regimes de progestina
como um tratamento de primeira linha para o alívio da dor e melhora da
Depo Provera (DMPA) trabalha principalmente por suprimir a
atividade diária, a menos que eles têm uma contra-indicação para o uso de
ovulação. 82 Ele também pode induzir atrofia do endométrio. 83 Uma das
suas vantagens não contraceptivo é amenorreia com uma redução AINEs. (I A)

resultante na incidência de dismenorreia. amenorreia taxas são de 2. Os contraceptivos orais podem ser recomendados para o tratamento da
55% a 60% em 12 meses e de 68% a 24 meses. 84 Por esta razão, o dismenorreia primária. A vantagem adicionada contraceptivo pode fazer
DMPA pode ser considerada no tratamento da dismenorreia. 85-87
contraceptivos orais uma terapia de primeira linha para algumas mulheres. (I
A)

3. Pode-se considerar a utilização contínua de contraceptivos orais


A progestina única pílula (POP) pode diminuir o fluxo menstrual, e até 10% de
para hemorragia de privação e dismenorreia associada. (I A)
POP utilizadores irão desenvolver amenorreia. cólicas menstruais pode ser
reduzida; no entanto, nenhum estudo foi feito até à data.
4. Depósito de acetato de medroxiprogesterona e sistema intrauterino
levonorgestrel ter sido demonstrado ser eficaz no tratamento da
sistema intrauterino levonorgestrel (LN-IUS) dismenorreia e, portanto, pode ser considerado como opções de
LN-IUS (Mirena) é um dispositivo intra-uterino que liberta progesterona tratamento na gestão de dismenorreia primária. (II-B)
localmente no interior da cavidade uterina. Apesar

SECÇÃO 6: opções cirúrgicas

Para um pequeno número de mulheres, a dismenorréia irá persistir subjacente endometriose, mas os riscos de documentação
apesar do tratamento médico, e neste grupo de mulheres é adequado laparoscópica da doença deve ser pesado contra os benefícios
considerar opções cirúrgicas. Cirurgia constitui, portanto, a opção de previstos de ter um diagnóstico de endometriose quando os sintomas
diagnóstico e terapêutica decisivo na gestão da dismenorréia. 98,99 são controlados sem cirurgia.

LAPAROSCOPIA HISTERECTOMIA

Em mulheres que não conseguem obter alívio da dor adequada com dor pélvica devem ser cuidadosamente investigadas antes de se considerar

AINEs e contraceptivos orais, a probabilidade de patologia pélvica como uma histerectomia. Há um caso de histerectomia quando uma doença

endometriose é alta. Em um estudo de 100 mulheres com dor pélvica que subjacente, passíveis de histerectomia, é demonstrado e o paciente tenha

não tiveram alívio da dor adequada com AINEs, 80% foram encontrados concluído sua família. A histerectomia pode oferecer alívio permanente para

para ter endometriose em laparoscopia. 100 a mulher que tem a dor limita a sua menstruação, e, portanto, há boas
evidências para excelente satisfação do paciente após histerectomia neste
contexto. 105-108
A endometriose está presente em laparoscopia em 12% a 32% das mulheres
submetidas a laparoscopia para determinar a causa da dor pélvica, 101102 mas é
encontrado em até 50% dos adolescentes submetidos a laparoscopia para presacral neurectomia
avaliação de dor pélvica crônica ou dismenorréia. 103,104 As lesões de
neurectomia pré-sacral (PSN) envolve a transecção total dos nervos
endometriose pode ser cauterizado ou ressecados no momento de
pré-sacral situadas dentro dos limites do triângulo interilíaca. PSN parece
laparoscopia seguido de terapia supressiva médica.
ser o método de desnervação pélvica que está associado com a maior
eficácia a longo prazo no alívio da dor. 109110 Em um estudo, 126 mulheres
Em mulheres que experimentam alívio de seus withNSAIDs dismenorréia ou foram submetidas a tratamento laparoscópico para a dor associada
contraceptivos orais, há uma possibilidade de

DEZEMBRO JOGC décembre 2005 1125


SOGC Clinical Practice Guideline

com endometriose: 63 foram randomizados para submeter PSN; as outras mulheres tiveram ressecção do ligamento uterosacral. Um ano depois, 29% das
mulheres foram submetidos à ablação conservador das lesões de endometriose mulheres nesta faixa teve dismenorréia persistente. Das 78 mulheres que
visíveis. Não houve diferença nas complicações intra-operatórias entre os tiveram a cirurgia conservadora somente, 27% tinham dismenorréia recorrente.
grupos. As visitas de acompanhamento de 6 e 12 meses revelou uma melhor Além de ressecção do ligamento uterosacral não pareceu reduzir a

alívio em relação com a gravidade da dismenorreia em pacientes que foram dismenorréia. 114

tratados com a PSN laparoscópica. 111 Este alívio melhorado também estava
recomendações
presente e estatisticamente significativa ( P 0,05) aos 24 meses após o
tratamento. 111 Algumas das complicações desse procedimento podem incluir 1. Cirurgia constitui a opção de diagnóstico e terapêutica decisivo na
constipação, bem como urgência urinária que é pouco provável a responder ao gestão da dismenorréia. Laparoscopia deve ser considerada em
tratamento médico. Este evento adverso foi observado em 5% das mulheres mulheres que têm dismenorréia persistente, apesar da terapêutica
tratadas com PSN. 112 médica de AINEs e / ou contraceptivos orais. (III-C)

2. A histerectomia pode ser considerado para a gestão da


dismenorréia quando alternativas médicas foram recusou ou não e
LAPAROSCÓPICA uterossacros ABLAÇÃO
fertilidade não é mais possível ou desejado. (II-B)
NERVO (LUNA)

Ressecção dos ligamentos sacro-uterinos atinge, em teoria, uma


3. Como não há evidência limitada para uso de neurectomia pré-sacral
desnervação uterina mais completa do que Neurectomia pré-sacral. A
dentro a gerência do primário
intervenção acarreta o risco de complicações, tais como hemorragia, lesões
dismenorréia, os riscos devem ser cuidadosamente ponderados contra os
ureteral, e distúrbios de suporte pélvico. A eficácia do alívio da dor
benefícios esperados. (III-C)
associada à endometriose não foi confirmada em uma meta-análise
recente. 112113 Em um estudo envolvendo 180 mulheres programada para 4. laparoscópica ressecção de nervos uterossacro não foi mostrado para
ser submetida a laparoscopia para a dor e endometriose, 78 reduzir dismenorreia e, portanto, não deve ser defendida como uma opção
de tratamento convencional. (III-C)

SECÇÃO 7: COMPLEMENTARES e medicinas alternativas (CAM)

Ao considerar a medicina complementar e alternativa (CAM) menos analgésicos adicionais. 118 Outros pequenos estudos do óleo de peixe têm

tratamentos para a dismenorréia primária, uma pesquisa do médico mostrado promessa 119120 e mais estudos são recomendados.

convencional foi realizado literatura.


Embora possa haver outros que não os mencionados abaixo, que são usados
No geral, o magnésio era mais eficaz do que o placebo na melhoria da
​para a dismenorreia CAM, não temos conhecimento de bem concebidos estudos dor em controlo dismenorreia primária. 121122
publicados que demonstram a eficácia. Ao aconselhar pacientes sobre CAM para
Os resultados são temperadas por retirada participante alta a partir dos estudos,
dismenorréia primária, cuidados devem ser tomados para considerar a incerteza
bem como diferentes doses prescritas de forma diferente. Em um pequeno
sobre a eficácia a longo prazo, as interações e possíveis danos. Evidência é
estudo, vitamina B6 (200mg / dia) era útil e até mesmo melhor do que uma
limitada pelo tamanho pequeno estudo.
combinação de vitamina B6 (200 mg / dia) com magnésio (500 mg / dia) na
redução da dismenorreia e o uso de medicamentos adicionais. Não foram
De acordo com um grande ensaio, randomizado e controlado, a vitamina B1 100 observadas diferenças entre a vitamina B6 sozinho (200 mg / dia) e de
mg por dia é um tratamento eficaz para a dismenorreia primária. 114 magnésio sozinho (500 mg / dia). 123

A vitamina E tomado 2 dias antes e 3 dias após o início da menstruação (500 mg / dia) Um estudo de 40 participantes mostrou que Tokishakuyaku-san, uma
melhoraram significativamente a dismenorreia primária num pequeno estudo em combinação erva japonesa (7,5 mg / dia em doses divididas), reduziu a dor
adolescentes. 115 Diária de vitamina E, no entanto, tomado com ibuprofeno durante a e diminuição da utilização de diclofenac adicional durante um período de
menstruação somente, não apresentaram diferença significativa. 116 tratamento de 2 meses e mais de 2 meses sem tratamento seguimento .
Esses achados podem ser limitadas por diferenças entre técnicas de
diagnóstico orientais e ocidentais. 124
Um pequeno estudo mostrou que o óleo de peixe (2,5 g / dia) em combinação
com a vitamina B12 (7,5 mg / dia) pode ser útil na redução da dismenorreia. 117 Há
alguma sugestão de que tanto o óleo de peixe e óleo de krill Neptuno (2 g / dia) Em um pequeno estudo, ácido mefenâmico (250 mg q6h) foi superior a essência
podem produzir melhoria da linha de base com o óleo de krill Neptune do fruto da FennelÆ ([2%] 25 gtts po q4h). Houve, no entanto, nenhum grupo de

requerendo placebo neste estudo. 125

1126 DEZEMBRO JOGC décembre 2005


Primária dismenorréia Consenso Guideline

recomendações • Vitamina B6 (II-1 C)

1. A seguinte CAMhas suporte limitado e pode ser considerada no tratamento • -Toki-shakuyaku san (II-1 C)
de dismenorreia primária, embora um estudo mais aprofundado é • óleo de peixe (II-3 C)

necessário: • Neptune Krill óleo (II-3 C)


• Vitamina B1 (IB) 3. Os seguintes CAMs não têm mostrado ter algum benefício no tratamento
2. As seguintes CAMs apresentaram uma resposta positiva inicial para o da dismenorreia primária e pode necessitar de mais estudo:
tratamento da dismenorreia primária e mérito adicional estudo:
• A vitamina B6 / combinação de magnésio (II-1)
• A vitamina E (IC) • A vitamina E (diariamente) em adição ao ibuprofeno (durante a

• Peixes combinação de óleo / Vitamina B12 (IC) menstruação) (II-3)

• Magnésio (II-1 C) • Funcho (II-3)

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