VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DEACUERDO A LAS 14

NESECIDADES

CARACTERÍSTICAS PERSONALES
Nombre:__MCVD__ Edad:__19 años__ Sexo:__Mujer__ Estado
civil:__Soltera__Religión:__Católica__Escolaridad:__Secundaria__
Ocupación:__Empleada _Motivo de ingreso:__Colecistitis__
Está tomando medicamentos: No
Signos vitales: Tem: _37_ FC: _85_ FR:_21_
TA:_100/80_
Numero de miembros en su familia : __5 __ Vive con:__ Su familia___
Tiene problemas con su familia: __si__

1.-OXIGENACIÓN
Estilo de vida: sedentaria
Realiza sus actividades cotidianas sin fatiga: Si, se fatiga pero solo en pocas
ocasiones.
Patrones de respiración: Rítmica, regula y profunda
Fuma: si Cuantos al día: 1 cigarro Desde cuando: Desde ase 4 años.

2.- NUTRICÍON Y ELIMINACIÓN

Se alimenta: Sola.
Hora y numero de comidas al día: 3 comidas; almuerzo, comida y cena.
Cantidad y tipo de líquidos que toma: 4Lt. Entre agua y refresco.
Preferencias o desagrados: Nada le disgusta.
Patrones de pérdida/aumento de peso: En las ultimas semanas aumento 6kg.
Suplementos alimenticios: negado
Conoce de factores que favorecen su digestión: No conoce.
Padecimientos relacionados con la alimentación: Hiperacidez.
Medidas que utiliza para purificar el agua: Desinfecta con gotas.
Peso: 60.70 Kg. Talla: 154
Capacidad para hablar: hábil y buena capacidad.
Capacidad Masticar y deglutir: normal, buena.
Lengua: hidratada, no presenta ulceración ni inflamación
Encías: coloración normal, con presencia de hemorragia y dolor.
Dentadura: no presenta caries, sensible al frío y al calor
Labios: rosados, hidratados y no presenta grietas.

3.-ELIMINACIÓN
Frecuencia y cantidad en un día; Eses: cuatro veces al día en cantidades
normales. Orina: entre 8-10 veces al día
Color: Eses: marrón. Orina: Amarillo oscuro.
No refiere dolor ni ardor al evacuar ni al orinar.
No Presenta estreñimiento, ni hemorroides
Dolor menstrual: poco.
Medicamentos que utiliza con relación a problemas gastro-intestinales:
Paracetamol.

4.-MOVERSE Y MANTENER LA POSTURA

Patrones de actividad física y ejercicio: nulos
En tiempo libre: sale a caminar, de paseo
Para mejorar el tono muscular: uso de calzado adecuado y se mantiene activa.
Limitaciones de de ambulación: nula.
Postura habitual en relación al trabajo: De pie por horas prolongadas.

5.-DESCANSO Y SUEÑO
Horas que duerme durante la noche: 8-9 hors sin siestas por la mañana.
Alteraciones por estado emocional: Exaltación y euforia.

No recurre a reductotes de tenció, no utiliza facilitadotes para el sueño.

6.-USO DE PRENDAS PARA VESTIR ADECUADAMENTE

Distingue relación entre higiene personal y salud: si
Hábitos que tiene sobre higiene personal y salud: cambio de ropa diaria.
Cuenta con recursos económicos para vestir ropa limpia y conserve el calor: si; lo
normal.

7.-TERMORREGULACIÓN
Se protege de los cambios bruscos de temperatura:, dando un amplio valor a
comida , ropa y manejo adecuado de control de la temperatura.
Sensibilidad extrema al frió o al calor: Muy sensible

8.-HIGIÉNE Y PROTECCIÓN DE TEGUMENTOS

Hábitos higiénicos diarios que requiere mantener;
Higiene oral: se cepillas los dientes tres veces al día.
Arreglo personal: se viste y peina diario.
Aseo de manos: se las lava después de ir al baño y antes de comer.
Baño: se baña todos los días asta dos veces por día
Presenta mucosa oral integra e hidratada.

9.-EVITAR PELIGROS
Practicas que afectan la seguridad personal: No usa droga ni alcohol, pero si
consume tabaco y café, e ingiere bastante refresco de cola.
Visitas a personal de salud: no, amenos que lo requiera .
Practicas de salud; Sabe manejar su estrés y ansiedad manteniéndose tranquila.
Auto examen de mama: Lo sabe mas no lo realiza.
Entorno físico: no muestra ninguna clase de peligro.

10.-NECESIDAD DE COMUNICARSE.
Facilidad para comunicar sentimientos y pensamientos: mucha facilidad.
Relación con otras personas y con su familia: en ambos es muy buena.
Utilización de mecanismos de defensa: agresividad cuando se muestran
agresivos.
Limitaciones físicas que infieran en su comunicación: ninguna.
Contactos sociales frecuentes y satisfactorios: su madre aun que es muy solitaria.
Facilitadotes de relación: muestra confianza.

11.-VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS Y VALORES

Ritos que debe practicar según su religión: Rezar, persignarse e ir a su templo.
Frecuencia de algunos servicios religiosos: Rara ves
Valor que ha integrado en su estilo de vida: valora mucho la religión.
Medida en que sus valores se han alterado debido a su situación actual: no afecta.

12.-NECESIDAD DE CREER Y REALIZARSE.

Historia laboral: a tenido tres trabajos de tiempo completo en los últimos dos
años.
El Trabajo le provoca satisfacción o conflicto: satisfacción.
La enfermedad que tipo de problema le ha traído: hasta ahorita nada.
Autoconsepto de si mismo: positivas y negativas, aunque mas positivos.
Capacidad de decisión y resolver problemas: se considera muy capas
Problemas en:
Olfato: no distingue bien olores
Memoria: no memoriza bien, no es buena para memorizar:
Orientación: no esta muy bien orientada.

13.-PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Actividades, intereses y pasatiempos que realiza: solo disfruta platicar y pasear
con su mama.
La ultima ves que realizo su actividad favorita: aun lo hace.
El uso de su tiempo libre le provoca satisfacción: si, mucho.
Dispone de recursos para dedicarse a cosas que le interesan: no.
La distribución de trabajo es equivalente entre las de recreación: No.

14.- NECESIDAD DE APRENDISAJE.

Conocimientos sobre el desarrollo del ser humano en su siclo vital: si, poco.
Conocimientos sobre si mismo y sus necesidades básicas, su estado de salud
actual, sus tratamientos y auto cuidados que necesita: si.
Desearía incrementar sus conocimientos sobre aspectos de su salud/enfermedad:
si.
Situación que altera su capacidad de aprender: la ansiedad.

VALORACION FISICA
CRANEO: Normo cefálico, no presenta hundimientos, no masas, no refiere
dolor y cuenta con buen implante y abundante cabello.

OJOS: No refiere disminución de la agudeza visual y niega el uso de anteojos,

íntegros, presenta pestañas bien implantadas, conducto lacrimal permeable,
conjuntiva transparente e integra, tanto palpebral como bulbar. Cornea integra y
transparente. Iris; color café claro, uniforme, integro. Pupila: isocorica, de forma
redonda. Movimientos oculares: buenos y amplio campo visual.

OIDO: Externamente se encuentra integro , no presenta masas nodulares, cuenta

con un orificio a cada lado, no refiere dolor ni disminución de audición.

BOCA: Hidratada, mucosa integra y color rosada. Labios hidratados, íntegros ,

color rosado. Frenillos íntegros. Lengua normal, sin problemas para el habla.
Dentadura completa, no presenta caries, color amarillenta. Encías sensibles,
presenta hemorragias y de color rosa.

CUELLO: Cilíndrico, no presenta masas, no ganglios inflamados, presencia del

pulso carotideo. Traque palpable y no refería dolor. Tiroides movible, simétrica y
no presencia de dolor.

TORAX: Cilíndrico con la línea de la columna normal, no refería dolor ante la

palpación.

ABDOMEN: Normal-infamado, refiriendo dolor interno de epicondrio a

epigastrio derecho.

ENDECRINO: Refiere hipersensibilidad al calor o frío, refiere polifagia.

NERVIOSO: Niega cefalea , alteración de la marcha, vértigo, convulsiones,

parálisis, alteración del sueño, alteración de la sensibilidad, alteración motora y
alucinaciones

DIGESTIVO: Niega disfagia, diarrea, estreñimiento, anorexia, pirosis, dispepsia,

flatulencia, meteorismo, y prurito anal.

HEMATOLOGÍCOS: No presenta palidez, adenomegalias, petequias, púrpura ni

hemorragias.

MUSCULO- ESQUELETICO: Camina por su propia cuenta ,presenta fuerza

tanto en miembros superiores como inferiores, presenta movimientos
coordinados, reacciona a cosquilleos y dolores.
Alumno: Yesenia Milagros Lara Muñoz

Ma. Asesores: Fidel Velásquez Lara

Luxana Reinaga Órnelas

Escuela: Facultad de Enfermería y Obstetricia de León

Grupo: 3º A

Servicio: Urgencias adultos.

Estudio de caso: Exploración física y valoración

deacuerdo a las 14 necesidades.

Fecha: del 27-31 de agosto 2007