RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny ”S” Nama Mahasiswa : Ika Audina, S.Kep

Ruangan : Lontara 2 AB (Onkologi) Nim : 18 3145 901023

No. RM : 843462

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1 Nyeri Akut Nyeri teratasi dengan kriteria : mampu Observasi tanda vital
- Klien mengatakan nyeri pada
mengontrol nyeri berkurang nyeri, melaporkan Lakukan teknik relaksasi
leher
P : saat bergerak nyeri berkurang, mampu mengenali nyeri Lakukan manajemen nyeri
Q : Tertekan
R : leher sebelah kiri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri), Atur posisi tidur klien sesuai dengan
S : skala 4
T : tiba tiba menyatakan rasa nyaman setelah nyeri kebutuhan
DO :
berkurang Bantu klien dan keluarga dalam
- Klien tampak meringis
- Klien nampak gelisah mengekspresikan perasaan
- TTV :
TD : 100/80 mmHg Ajarkan tehnik napas dalam
N : 77x/menit
P : 20x/menit Pantau perkembangan klien sesuai
S : 36,8 0C
kondisinya.

2 Intoleransi aktivitas Self care : ADLs - Observasi adanya pembatasan klien

Toleransi aktivitas
DS :
Konservasi energy dalam melakukan aktivitas
 - Klien mengatakan aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Bantu klien untuk mengindetifikasi
dibantu oleh kelurga
3x24 jam. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas aktivitas yang mampu dilakukan
- Klien mengatakan lemas
dengan kriteria hasil : - Monitor respon fisik
DO :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
- Klien Nampak lemas - Monitor nutrisi dan sumber energy
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
- Klien hanya berbaring di tempat
yang adekuat
tidur RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari
- TD : 100/80 mmHg
- RR : 22x/i (ADLs) secara mandiri
- Keseimbangan aktivitas dan istirhaat
Lab : hiperglikemia
3 Kerusakan integritas kulit Tissue integrity : skin and mucous membranes - Anjurkan pasien untuk
DS :
Wound healing : primer dans ekunder menggunakan pakasian yang longgar
- Klien mengatakan nyeri pada
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Hindari kerutan pada tempat tidur
leher
- Klien mengatakan panas pada
sealama 3x24 jam kerusakan integritas kulit - Jaga kebersihan kulit agar tetap
leher
pasien teratsi dengan krtiteris hasil : bersih dan kering
DO :
- Nampak bengkak pada leher - Integritas kulit yang baik bisa - Observasi luka
sebelah kiri
dipertahankan - Lakukan tehnik perawatan luka
- Luka Nampak nekrotik
- Terdapat slough pada luka
- Tidak ada luka/lesi dengan steril

- Perfusi jaringan baik - Monitor aktivitas klien

- Menunjukkan pemahaman dalam proses - Kolaborasi ahli gizi pemberian diare

 perubahan kulit dan mencegah terjadinya TKTP, vitamin

cedera berulang - Ajarkan pada keluarga pasien

- Mampu melindungi kulit dan tentang luka dan perawatan luka

mempertahankan kelembaban

- Menunjukkan terjadinya proses

penyembuhan luka
4 Ansietas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama - Gunakan pendekatan yang
DS :
3x24 jam kecemasan klien teratsi dengan menenangkan
- Klien selalu bertanya tentang
kriteria hasil - Libatkan keluarga untuk mendapingi
penyakitnya
- Klien mengatakan cemas dengan
- Klien mampu mengidentifikasi dan klien
keadaannya
mengungkapkan gejala cemas - Identifikasi tingkat kecemasan
DO :
- TD : 100/80 mmHg - Mengidentifikasi dan mengungkapkan - Instruksikan pada pasien untuk
- Klien Nampak cemas dengan
tehnik untuk mengtol cemas menggunakan tehnik relaksasi
keadannya
- Vital sign dalam batas normal - Bantu pasien mengnal situasi yang

menimbulkan kecemasan
5 Ketidakseimbangan kadar gula Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Hyperglycemia management
darah
jam klien mampu memenuhi kriteria hasil : - Monitor lever glukosa darah
DS :
blood glucose level - Monior tanda dan gejalan
Klien Nampak lemah
 DO : - Glukosa darah hiperglikemia
- GDS : 571
- Glukosa urin - Monitor keton dalam urine
- Ureum : 67
- SGOT : 83
- Keton urin - Monitor status cairan

- Berikan insulin

- Tinjau ulang kadar glukosa darah

6 Resiko infeksi Immune status - Pertahankan tehnik aseptic
Faktor resiko :
Knowledge : infection control - Batasi pengunjung bila perlu
Luka di tutupi dengan verban
Risk control - Cuci tangan setiap sebelum dan
Panjang luka ± 4 cm
Luka Nampak nekrotik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama sesudah tindakan keperawatan
Terdapat slough pada luka
3x24 jam pasien tidak mengalami infeksi - Inspeksi ulit dan membrane mukosa

dengan kriteria hasil : terhadap kemerahan, panas dan

- Klien bebas dari tanda dan gejala drainas e

infeksi - Ajarkan pasien dan keluarga tand adan

- Menunjukkan kemampuan untuk gejala infeksi

menegah infeksi

- Jumlah leukosit dalam batas normal

- Menunjukkan perilaku hidup sehat