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MASTOLOGIA -Transcrição da 1ª aula – 0 a 1hora E 26 minutos

A gente vai dividir em 3 etapas: a parte de propedêutica, doenças benignas e câncer. A parte de
propedêutica a gente vai falar sobre exame físico, os exames de mama e as biopsias. O câncer de mama e
o 2 mais frequente na mulher, so perde para o de pele, mas e um órgão relativamente simples que pode
ser acometido por varias patologias. E uma glândula sudorípara modificada, um órgão par, muitas vezes
assimétrico, e frequente encontrar uma mulher com uma mama maior que a outra. O interessante quando
se avalia a mama e essa divisão em quadrantes Q.S.Externo(lateral), QSInterno, QIE, QII, lembrando que
a maior quantidade de patologias se encontra no QSE, em relação a maior incidência de câncer no QSE,
pois há maior quantidade de tecido mamário. Aquela divisão que considera a aréola um quadrante e
antiga a gente não utiliza mais. Mas a gente pode considerar : nódulo na região retroareolar esquerda, por
exemplo.

A vascularização arterial e bastante simples, no QSL: Arteria torácica lateral (essa artéria a gente
migra quando esta fazendo mastectomia) e A axilar. A porção media e interna e pela A. torácica interna(
essa e importante quando a gente quer fazer reconstrução mamaria). E também temos ramos laterais das
Aa torácicas laterais. Na parte venosa, e importante lembrar que não há presença de válvulas por isso a
facilidade de metastase, a facilidade de disseminação. Drenagem linfática também e algo importante na
pesquisa do linfonodo sentinela, existe um sistema profundo, esse drena para o sistema superficial que vai
em direção a cadeia ganglionar. Existe o plexo subareolar onde vou injetar o azul patente. 97 % da
drenagem linfática das mamas vão para os ductos axilares, somente 3 % vai para a cadeia mamaria
interna. Na mastectomia, a gente faz o esvaziamento desses ductos axilares ( 1, 2 , 3) o nível 1 localizado
lateral ao Musculo pequeno peitoral, o que fica atrás e o nivel 2, e medial e o 3. Basicamente na cirurgia a
gente esvazia esses dois níveis, o 1 e 2. E se tiver algum linfonodo palpável a gente retira também.

A anatomia do tecido glandular e bem tranquila. Temos o ducto alveolar que formam em torno
de 12 lobos que vao terminar nos ostios. Quando a gente tem saída de liquido e mais suspeito de lesao no
ducto, uma coisa mais localizada. E importante a gente saber que existe o lobo e o ducto. 70 % dos
canceres estão nos ductos 15 % nos lóbulos, o restante e sarcoma, lipoma. Importante também e o
ligamento suspensor da mama( de kupper), ligamento que sai da fascia muscular e vai se inserir na pele,
faz parte da sustentação mamaria. E se tiver um câncer nessa região vamos ter aquele sinal da retração
mamaria, lembrando que retração mamaria não e invasão de pele. Se tiver invasão de pele o estadiamento
muda.

Na propedêutica a gente vai ver a questão do exame físico, exame de imagem e biopsia.

O exame físico sempre vai começar pela inspeção estática ( a pele, abaulamentos, retrações,
simetria, volume , contorno, forma, ulcerações) na inspeção dinâmica vai acentuar alguns sinais( retrações
e abaulamentos) porque há contratura do grande peitoral. Há elevação dos membros superiores, depois
coloca as mãos na cintura e tem a contração do grande peitoral. Mostrando a foto da retração do mamilo,
bem típico de câncer, mostra também do carcinoma de paget que parece que eczema. E interessante
lembrar as mulheres que o autoexame e ver e tocar.

2ª etapa do exame é a palpação da axila, se há comprometimento ganglionar. Colocar o braço da


paciente sobre o seu e com o outro você vem com a mão palpando a axila. Voce repousa a mao porque
você deixa a musculatura do grande peitoral mais relaxada. E também e necessario palpar linfonodos
supra e infraclaviculares.

E terminamos com a palpação glandular, existem as manobras de Valput (mao espalmada,


usando as polpas digitais) e blood good( como se fosse piano, com dedos juntos). Tem que haver uma
organização, em um sentido definido, conseguindo palpar todos os quadrantes, depois aréola e também o
mamilo( não precisa ser forte) , faz o sinal de gatilho ( aperta a aréola e já sai descarga areolar, onde estou
apertando e onde esta a patologia)
Vamos falar agora de exames de imagem. Temos a mamografia que o lema do outubro rosa,
lembrando que é o rastreio e não a prevenção, detecta precocemente, diminuindo a mortalidade
(comprovado por estudo: Pan-Canadá). Indicação a partir dos 40 anos, anualmente, indicação da
Sociedade Brasileira de Mastologia, da de Oncologia e de Obstetrícia. O Ministério indica a cada 2 anos ,
a partir dos 50 anos, questão econômica. No rastreio de alto risco podemos antecipar essa mamografia.
São aquelas pacientes que tem alto risco. 80 % dos canceres de mama são esporádicos, 20 % são
hereditários. A mais famosa e a BRCA1, temos a BRCA2 que e um pouco mais tardia. Não existe
consenso em relação a idade ideal para iniciar nessas pacientes. Se e uma paciente com parente de
primeiro grau que apresentou câncer antes do 50 anos de idade, a gente tende a antecipar, não menos que
30 anos. Mulheres que receberam radiação de tórax tem que fazer 8 anos após. Mulheres com diagnostico
histológico limite, por exemplo, carcinoma lobular in situ, papiloma com atipia, isso é achado, isso e um
maior indicativo para câncer de mama.

Se for uma paciente nova, com mama densa, a gente procura a presença de
microcalcificações. Porque o carcinoma ductal ou lobular pode iniciar com microcalcificações. Da para
ver na mamografia.

A mamografia e feita basicamente em 2 incidências:

-CRANIO-CAUDAL- olhando a mama de cima para baixo

-MEDIO-OBLIQUO-LATERAL- existe na lateralização da mama. Visualiza a musculatura do


grande peitoral.

Tem que fixar isso que uma mama e espelho da outra. O que tem em uma incidência tem que ter na outra
incidência. Quando a gente vê em uma e não na outra chamamos de assimetria. Para identificar o local
exato na lesão, dividem-se as incidências assim: A craniocaudal divide em medial e lateral e a M-O-L
divide em superior e inferior. Se eu só vejo em uma incidência pode ter sido resultado de como a mama
foi colocada no aparelho. Porque quando colocou na outra incidência espalhou o tecido e a imagem
desapareceu. Se eu ficar em duvida se e tecido mamário ou assimetria a gente faz outro exame. A
compressão. Coloco um compressor com um pouco mais de força para comprimir a mama. Se a estrutura
não se desfaz e provavelmente um nódulo. Faz na hora essa compressão?

Então, temos a mamografia analógica (antiga, mas e tranquilamente usada hoje) e a digital
(consigo ve na hora na tela, então eu já consigo pedir a paciente para ficar la e eu fazer essa compressão).
Se for tecido mamário ele se desfaz. Só faz a compressão se achar a área mais condensada.

Na mamografia toda a mama deve esta incluída para ser exame de qualidade. Ter também a
inclusão de sulco mamário, musculo peitoral paralelo. Mamilo de perfil, esses são critérios para eu saber
se essa mama foi bem exposta. Se eu consigo vê todo o musculo peitoral. Mamilo e um pouco difícil de
ver em mamografia, ás vezes e preciso ser bem grande.

Eu faço a ampliação quando tem uma microcalcificação ou sinal dentro do nódulo, por exemplo.
Na analógica eu revelo de uma forma maior. Na digital já vai mostrando as ampliações, você consegue
manipular a imagem.

Manobra de eklund para quem tem implante de silicone, a mama fica na frente e o implante fica
atrás. Apenas na incidência craniocaudal. Melhor exame para vê implante e ressonância. Em relação ao
laudo da mamografia tanto o radiologista como o mastologista podem da o laudo.

Bi-Rads e um sistema criado pelo Colegio Americano de Radiologia para uniformizar os laudos ,
para um estudos depois. E dado em números de 0 a 6. Cada numero tem um significado e uma conduta.

-Bi-RADS 0: exame incoclusivo, nódulo mamário mal definido. Preciso de complemento com
ultrassom. Se eu tenho uma US de uma mulher de 40 anos, eu preciso de complemento com a
mamografia. Se eu tenho área de assimetria que eu não consigo identificar na mamografia ou na US
preciso de ressonância. INCOLCLUSIVO PRECISA DE COMPLEMENTO, por exemplo, se precisar de
compressão (área de assimetria).

-BI-RADS 1: Benigno, não tem nenhuma alteração visível na mamografia. Somente tecido
mamário. COMO SE FOSSE PELE NORMAL.

-BI-RADS 2: Eu vejo alguma coisa, mas e um achado benigno. Cisto em US, linfonodo visível,
cisto gorduroso, ectasia ductal. Não vai interferir em nada. COMO SE FOSSE A PELE COM NEVOS.
Calcificação vascular, fibroadenoma. Microcalcificações esparsas.

- BI-RADS 3: Provavelmente benigno. Já tem um valor preditivo positivo de câncer. Tem que
fazer controle simestral. Nódulos circunscritos (mais fácil colocar BIRADS 0), calcificações puntiformes
agrupadas.

- BI-RADS 4: Maior valor preditivo para câncer. Tem que ter algum procedimento de biopsia.
Microcalcificações pleomórficas agrupadas( as vezes e preciso usar a lupa para melhor visualizar).
Calcificação com distribuição linear ( precisa ser investigada) ou segmentar.

- BI-RADS 5: provavelmente maligno. Lesão suspeita.

- BI-RADS 6 : já e aquela lesão biopsiada. Já sabe que tem câncer. Faz o exame para saber se
houve redução depois de fazer tratamento com quimioterapia.

Mama densa e uma mama jovem, muito tecido glandular. E vai ficando lipossubstituida. A gente
sabe que mama densa precisa de complemento de US. Linfonodo e melhor visualizado na mamografia, e
esse sinal bem tênue, parecido com tecido mamário. Não e comumente visualizado. É necessário sinalizar
nevos para não confundir com uma lesão, coloca chumbinho.

Existem tumores multifocais (apenas em um quadrante) e multicêntricos (em vários quadrantes).


O principal tumor que da isso e o carcinoma lobular. O objetivo da mamografia e pegar esses nódulos
pequenos que não conseguimos palpar.

A gente sabe que a partir dos 30 anos inicia a transformação do tecido glandular em tecido
adiposo. Mas isso modifica de paciente para paciente, depende da constituição. Na mamografia digital
você tem como manipular a imagem e melhorar a resolução. Tem maior quantidade de contraste que e
bom para mama densa. Para diagnostico de câncer, não há diferença entre a mamografia analógica e a
digital. A posição da Sociedade e fazer a mamografia anual a partir do 40 anos de idade. O limite superior
de idade não há consenso, então depois dos 70 anos pode se aumentar o intervalo.

A US tem muito falso-positivo por isso a necessidade de associar a mamografia e não fazer
somente isolado. US e extremamente importante , mas não substitui a mamografia. Ela complementa a
mamografia. E muito bom para estudo em pacientes jovens, em gestantes. E útil para diferenciação de
nódulo solido, para estadiamento, para saber se existe outros focos, no seguimento pós operatório de
câncer também. Distorção arquitetural quem e bom e a mamografia. A US e boa no casos de mamas
adiposas. Quero que fixem isso: anecoico e quando é cisto( tem reforço acústico posterior-mais branco,
com parede regular), hipoecoico pode ser nódulo(ovalado, limites bem precisos e sombras laterais) e
câncer( existem outras coisas para diferenciar se e nódulo benigno ou cancer). O nódulo maligno e
hipoecoica heterogênea, ocasiona sombra acustica.

Temos formas redonda, irregular e oval (melhor forma , principalmente se e paralela a pele,
quando e mais larga do que alta, coloca a gente com o pe atrás, alguns tipos de tumor pode se caracterizar
assim- tu triplo negativo). Quando eu tenho uma mais alto do que largo ele e suspeito. E margens:
cirscunscrita e de um nódulo benigno e não circunscrita e mais suspeita.
Outro exame que solicito e a ressonância. É pouco usado, a gente solicita quando fica em duvida
em alguns casos. Carcinoma oculto, com linfonodo palpável e todos os exames normais.

Planejamento terapêutico esta sendo bem debatido e a avaliação da terapia neoadjuvante. Para
saber se o tumor vai responder a quimioterapia faz a ressonância com contraste para ver a vascularização,
pois depois da quimio vai haver uma menor vascularização nesse tumor , isso visualizada pela
ressonância.

Reicindiva ocorre principalmente naquelas pacientes que fizeram quadrante e tem uma área de
fibrose, quando a mamografia e US não estão conclusivas, você pode pedir a ressonância. Então o exame
para visualizar qualquer complicação e a ressonância. Eu posso fazer rastreio com ressonancia , mas
apenas em alguns casos, em pacientes com maior risco. Existem alguns métodos para calcular esse risco,
como a historia familiar e histórico genético, muitas vezes quem faz esse teste e o geneticista. Um risco
maior que 13 %. Pacientes portadoras de BRCA, com familiar de primeiro grau, pacientes submetidas a
radioterapia. Mostra na figura a posição que a paciente fica, com a mama suspensa, exame bastante
demorado. Pode fazer também a supressão de gordura, e deixar somente a glândula. É muito difícil de
interpretar.

Já existe a tomossintese e como se fosse uma tomografia mamográfica, mesmo sistema da


tomografia. Há um aumento da detecção de neoplasia e maior precisão na localização de lesões. Há
também uma menor quantidade de biopsias, porque a uma melhor caracterização da lesão.