STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA (1 JUNI 2016)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian: Pukul: Oleh:

I. IDENTITAS
A. Pasien
Nama : initial
Tempat/tgl lahir (umur) :
Agama :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Suku / Bangsa :
Tgl. Masuk RS :
No. RM :
Ruang :
Diagnosis Medis : Diagnosa Diferencial :……
Diagnosa Defenitif (Diagnosa Pasti) : ………, ……..,
……..
Alamat : tingkat Kabupaten
B. Keluarga/ penanggungjawab
Nama : initial
Hubungan :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : tingkat Kabupaten

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Kesehatan pasien
1. Keluhan utama saat dikaji.
Keluhan utama ditulis singkat dan jelas, hanya satu keluhan yang paling utama
dengan menggunakan OPQRSTUV
O (Onzet) = durasi, kapan keluhan mulai terjadi, berapa lama keluhan dirasakan
P (Provocative/ = - Apakah penyebab keluhan
palliative) - Faktor apa yang memperberat dan mengurangi keluhan
Q (Quality/ Quantity) = - Bagaimana keluhan tersebut dirasakan
- Seberapa sering keluhan tersebut dirasakan
R (Region/ = - Dimana keluhan tersebut dirasakan
Radiation) - Apakah keluhan tersebut menyebar, kemana
S (Severity Scale) = - Apakah keluhan tersebut mengganggu aktifitas
- Jika dibuat skala seberapa parahkah keluhan tersebut anda
rasakan
T (Treatment) = - Pengobatan dan tindakan apa yang sudah dilakukan untuk
mengatasi keluhan tersebut?
- Bagaimana efektifitas dari pengobatan dan tindakan?
- Apakah ada efek samping dari pengobatan dan tindakan
tersebut?
U (Understanding) = - Pemahaman terhadap keluhan
V (Value) = - Harapan

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

1
 2. Keluhan tambahan/keluhan yang lain saat dikaji
3. Alasan utama masuk Rumah Sakit
Kondisi/ keluhan yang menyebabkan pasien datang ke Rumah Sakit
4. Riwayat Penyakit Sekarang (Menguraikan penyakit yang sama dengan penyakit
sekarang tanpa dibatasi waktu).
Merupakan penjelasan dari permulaan pasien merasakan keluhan (sebelum masuk
rumah sakit : keluhan, upaya, hasil) sampai dengan dibawa ke rumah sakit
dilanjutkan sampai dengan saat mahasiswa melakukan pengkajian.
5. Riwayat Penyakit yang lain
Penyakit yang berbeda dengan penyakit sekarang, tanpa dibatasi waktu.
- Nama penyakit/waktu
- Upaya pengobatan
- Hasil
6. Alergi
- Jenis
- Reaksi Alergi
- Tindakan
- Hasil

B. Kesehatan Keluarga
- Genogram dibuat tiga generasi sesuai dengan kebutuhan : bila pasien seorang
nenek/ kakek dibuat dua generasi kebawah. Bila pasien adalah anak-anak dibuat
dua generasi ke atas
- Semua penyakit dibuat genogram
- Yang ditulis dalam genogram : umur, penyakit, meninggal/hidup, tinggal serumah.
- Beri keterangan tentang:
- Contoh:

: Perempuan

: Laki-laki

------- : Anggota serumah

: Pasien

_____ : Cerai

: Abortus

: Terminasi Kehamilan

: Lahir Mati

: Lahir Kembar

III. POLA FUNGSI KESEHATAN (dikembangkan sesuai dengan kasus)

A. Pola nutrisi-Metabolik
1. Sebelum sakit
- Frekuensi makan (dalam 24 jam)
- Jenis makanan/diet
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
2
 - Porsi yang dihabiskan
- Makanan yang disukai
- Makanan yang tidak disukai
- Makanan pantang
- Makanan tambahan/vitamin
- Kebiasaan makan (di rumah, di warung, di restoran, dll)
- Nafsu makan: ( ) Baik
( ) Sedang, alasan : ............
( ) Kurang, alasan : ............
- Banyaknya minum (cc/24 jam)
- Jenis minuman
- Minuman yang tidak disukai
- Minuman pantang
- Perubahan BB 6 bulan terakhir:
( ) bertambah ................. Kg
( ) tetap
( ) berkurang ................. Kg

2. Selama sakit (saat di Rumah Sakit)

- Jenis diet: …… Jumlah kalori : ………
- Frekuensi makan
- Porsi makan yang dihabiskan (tidak hanya makanan yang didapat di rumah sakit)
- Banyak minum dalam sehari.............. cc, jenis.............
- Keluhan:
 Mual, muntah, tidak nafsu makan, perut terasa penuh, diare, banyak keringat,
rasa haus, rasa lapar terus
 Gangguan menelan
 Kesulitan menguyah
 Masalah gigi
 Alat bantu untuk memasukan zat makanan (sonde, infus, dll)
 Pengetahuan tentang zat gisi dan kegunaan makanan bagi tubuh

B. Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit
a. Buang air besar BAB
- Frekuensi (x/24 jam)
- Waktu
- Warna
- Konsistensi
- Posisi waktu BAB duduk/jongkok
- Penghantar untuk BAB, misal: membaca, merokok, dll
- Keluhan
- Upaya yang dilakukan, misal: obat pencahar, suplement dll
b. Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi (x/24 jam)
- Jumlah (cc/24 jam)
- Warna
- Bau
- Keluhan
- Upaya yang dilakukan

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

3
 2. Selama sakit
a. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi
- Waktu
- Warna
- Konsistensi
- Keluhan:
 Sembelit............... sejak: ..........................
 Perdarahan selama/sesudah BAB
 Diare,berapa kali, bentuknya
 Sakit perut/kembung
- Upaya yang dilakukan keluarga/pasien untuk mengatasi keluhan

b. Buang air kecil (BAK)

- Frekuensi (x/24 jam)
- Jumlah (cc/jam)
- Warna
- Bau
- Keluhan:
 Rasa sakit berkemih, tertahan saat berkemih, inkonteninsia urine
 Sering buang air kecil di waktu malam hari, anuria
- Upaya yang dilakukan keluarga/ pasien
- Alat bantu buang air kecil, kateter, kondom, dll, sejak.........

C. Pola Aktifitas istirahat-tidur

1. Sebelum sakit
a. Keadaan aktifitas sehari-hari
- Kebiasaan olahraga: waktu, lama, teratur/tidakJenis
- Lingkungan rumah/tempat kerja: luas/panjang/sempit, ada tangga/eskalator,
dll.
- Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari: kursi roda, tongkat, dll.
- Apakah kegiatan sehari-hari dapat dilakukan sendiri, bantuan alat, orang
lain,sangat tergantung.
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat
tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Memasak
Belanja
Merapikan rumah
Ket. 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung total
b. Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
 Tidur siang :
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
4
  Tidur malam :
-Apakah tidur malam yang diutamakan atau tidur siang yang diutamakan
-Kebiasaan pengantar tidur : membaca, mendengar radio, minum obat tidur
dan lain-lain
- Apakah klien selalu tidur dengan teman atau seorang diri
- Perangkat/alat yang selalu digunakan untuk tidur : selimut, bantal, guling,
dll
- Keluhan dalam hal tidur
c. Kebutuhan istirahat
- Kapan
- Berapa lama
- Kegiatan untuk mengisi waktu luang
- Apakah menyediakan waktu untuk istirahat pada waktu siang hari
- Dalam suasana yang bagaimana klien dapat istirahat dan mengisi waktu
luang

2. Selama sakit
a. Keadaan Aktifitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di TT
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket. 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
b. Kebutuhan Tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
 Tidur siang :
 Tidur malam :
- Penghantar untuk tidur
- Keluhan tidur
- Apakah klien kesakitan atau sesak nafas, dll
c. Kebutuhan Istirahat
- Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau capai/lelah,
kurang istirahat, dsb
- Apakah klien merasa terganggu dengan suasana lingkungan yang baru
- Apakah ada alat-alat medik yang dipakai klien/klien lain yang mengganggu
klien untuk istirahat.

D. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)  bukan hasil PF

1. Kebersihan kulit
- Kapan kebiasaan mandi
- Apakah mandi menggunakan sabun/kosmetik/krim
- Keluhan: ...............................
2. Kebersihan rambut
- Kebiasaan mencuci rambut: Kapan ? Menggunakan shampoo atau tidak
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
5
 - Keluhan: ...............................
3. Kebersihan telinga
- Kapan merawat/membersihkan telinga
- Apakah menggunakan alat pendengar, bila ya bagaimana cara merawatnya
- Keluhan: ...............................
4. Kebersihan mata
- Kebiasaan membersihkan mata
- Keluhan: ...............................
5. Kebersihan mulut
- Berapa kali menggosok gigi tiap hari, kapan?
- Apakah menggunakan pasta gigi
- Keluhan: ...............................
6. Kebersihan kuku
- Kapan memotong kuku
- Apakah anda biasa menggunakan cat kuku
- Keluhan: ...............................

E. Pola Managemen Kesehatan – Persepsi Kesehatan

1. Pemahaman tentang arti sehat
2. Promosi kesehatan: makanan dan minuman, latihan dan olah raga, managemen stress
3. Perlindungan kesehatan: Program skrening, kunjungan ke pusat pelayanan kesehatan,
dieet, latihan dan olah raga, istirahat
4. Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri
5. Riwayat medis, hospitalisasi, riwayat medis keluarga
6. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan, diit, latihan dan olah raga, pengobatan,
terapi
7. Intelektual
- Pengetahuan tentang penyakit yang diderita
- Pengetahuan tentang perawatan, pencegahan penyakit yang diderita
8. Gaya hidup yang berhubungan dengan kesehatan:
a. Penggunaan tembakau
- Ya/Tidak
- Lama pemakaian
- Jika Ya, Macam:
 Kretek, filter
- Frekuensi:
 ≤ 10 batang /hari  Perokok ringan
 11 – 21 batang/hari  perokok sedang
 22 – 31 batang / hari atau lebih  Perokok berat
b. Penggunaan NAPZA:
- Tidak / ya, jika ya:
 Lama mengkonsumsi
 Tanggal terakhir mengkonsumsi
 Dosis: ......... /bulan
c. Alkohol
- Tidak / ya, jika ya:
 Lama mengkonsumsi
 Tanggal terakhir minum
 Banyaknya: ......... /bulan
d. Kopi
- Tidak / Ya, jika ya:
 Lama mengkonsumsi
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
6
  Banyaknya: ……./ Hari
 Tanggal terakhir mengkonsumsi

F. Pola reproduksi-seksualitas
1. Pemahaman tentang fungsi seksualitas dan reproduksi
2. Perkembangan karakteristik seks sekunder
4. Pola seksualitas:
a. Wanita
- Menarche
- Menstruasi
- Kehamilan
- Keluhan selama menstruasi
- Penggunaan alat kontrasepsi (Jenis, lama, keluhan)
- Keluhan fase pramenopause / menopause / postmenopause
- Orientasi seks
- Hubungan seksual
- Keluhan dalam hubungan sekssual
- Contak bleeding
- Pap smear : ya/ tidak, Bila Ya: Kapan …… Hasil …….
- Pemeriksaan payudara (SADARI / SARARI) setiap ...... bulan
b. Laki-laki
- Sirkumsisi
- Mimpi basah
- Libido
- Ereksi
- Pemeriksaan testis
- Penggunaan alat kontrasepsi
- Hubungan seksual
- Keluhan dalam hubungan seksual

G. Pola kognitif - persepsi/sensori

1. Keadaan mental
- Sadar - Gelisah
- Afasia - Takut
- Kacau mental - Sedih
- Menyerang - Murung
- Tidak ada respon - Marah
- Mudah tersinggung
- Orientasi: Orang, Waktu, Tempat
2. Tingkat ansietas (dengan alasannya)
- Ringan
- Sedang
- Berat
- Panik
3. Tingkat Pendidikan
4. Kemampuan mengambil keputusan
5. Berbicara/ Berkomunikasi
a. Isi
- Jelas
- Tidak jelas
- Relevan
- Bicara berputar-putar

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

7
 - Mampu mengekspresikan pendapat
b. Bahasa yang dikuasai
- Indonesia
- Lain-lain: .............
c. Kemampuan membaca
d. Kemampuan berkomunikasi
e. Kemampuan memahami informasi
f. Ketrampilan berinteraksi: memadai
6. Pendengaran
- Alat bantu dengar
- Tinitus
- Terganggu: kanan/kiri
- Tuli : kanan/kiri
7. Penglihatan
- Kacamata
- Lensa kontak
- Kerusakan: kanan/kiri
- Mata palsu: kanan/kiri
- Buta: Kanan/kiri
8. Penciuman
- Masalah
9. Perabaan
- Masalah
10. Pengecapan
- Masalah
11. Persepsi Ketidaknyamanan
12. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan

H. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri

1. Pola Konsep diri
a. Gambaran diri:
Sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak sadar.
Contoh:
“Saya malu dengan luka ini” (Verbal).
“Selalu menutupi bagian tubuh yang terluka” (Non Verbal)
b. Ideal diri:
Persepsi individu tentang bagaimana ia harus berperilaku berdasarkan standar,
aspirasi, tujuan atau personal tertentu.
Contoh:
“Saya sangat ingin menjadi ibu dan isteri yang baik, tapi dengan luka ini apa
mungkin saya melakukan tugas dengan baik?”
c. Harga diri
Penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisis seberapa jauh
perilaku memenuhi ideal diri.
Contoh:
“Saya merasa semua yang saya lakukan sia-sia , apalagi kondisi saya sekarang
penuh luka , sering aya merasa tidak berdaya dan tidak berharga”.
d. Peran diri:
Sikap dan perilaku , nilai serta tujuan yang diharapkan dari seseorang berdasarkan
posisi di masyarakat.

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

8
 Contoh:
“Saya sudah satu minggu ini di rumah sakit, saya tidak bisa lagi jualan bakso
keliling dan tidak ada yang bisa menggantikan, bagaimana untuk makan harian
anak dan istri saya?”
e. Identitas diri:
Kesadaran akan diri sendiri yang bersumber dari observasi dan penilaian yang
merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai kesatuan yang utuh.
Contoh:
“ Saya menyadari bahwa apa yang menjadi rencana manusia tidak selalu sama
dengan rencana manusia tidak selalu sama dengan rencana Tuhan, mungkin saya
buka isteri yang baik tetapi apapun yang telah terjadi saya harus menjadi ibu
yang baik bagi anak-anak saya”

2. Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri , kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki
3. Keadaan fisik : segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh , yang disukai/ tidak
disukai
4. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologis

I. Pola Mekanisme Koping

1. Pengambilan keputusan : sendiri / dibantu orang, siapa
2. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah
- Tidur
- Makan
- Minum obat
- Cari pertolongan
- Marah
- Diam
- Lain-lain (sebutkan)

J. Pola Peran - berhubungan

1. Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, rekan kerja
2. Kepuasan / ketidakpuasan dalam menjalankan peran
3. Efek terhadap status kesehatan
4. Pentingnya keluarga
5. Struktur dan dukungan keluarga
6. Proses pengambilan keputusan keluarga
7. Masalah dan atau keprihatinan keluarga
- Hubungan orang tua
- Hubungan dengan anak saudara
- Hubungan perkawinan
8. Pola membesarkan anak
9. Hubungan dengan orang lain
a. Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat (sebutkan)
b. Sistem pendukung
- Tidak ada / ada. Jika ada, siapa:
 Pasangan
 Tetangga/teman
 Keluarga dalam rumah yang sama
 Keluarga dalam rumah terpisah
 Lain-lain
- Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

9
 10. Selama sakit
- Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga
- Bagaimana hubungan dengan masyarakat
- Bagaimana hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain

K. Pola Nilai dan keyakinan

1. Sebelum sakit
- Agama
- Larangan agama : tidak ada, jika ada sebutkan.......
- Kegiatan keagamaan
 Macam
 Frekuensi
2. Selama sakit
- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit
- Membutuhkan bantuan (sebutkan)
- Membutuhkan kunjungan rohaniawan
3. Pendampingan selama sakit (bagaimana pendampingan selama sakit?)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pengukuran TB
B. Pengukuran BB  Sebelum sakit ……. Kg, Setelah sakit …….Kg, BB Ideal ……Kg
Persentase penurunan berat badan saat ini……%
C. Pengukuran tanda vital
1. Tekanan darah:....... mmHg, diukur di...., posisi pasien...., ukuran manset......
2. Nadi:..... x/mnt, reguler/irreguler, diukur di..., kualitas........
o
3. Suhu: ..... C, diukur di........
4. Respirasi: ....... x/mnt, reguler/irreguler, tipe pernapasan......
5. Nyeri : (karakteristik: OPQRSTUV)
D. Tingkat Kesadaran dengan metode kualitatif dan atau kuantitatif (dilakukan dua-
duanya bila kasus neurologi dan kesadaran pasien fluktuatif))
1. Kualitatif : compos mentis, apatis, somnolens, soporocomatus, coma
2. Kuantitatif dengan Glassgow Coma Skala (GCS)  Respon buka mata (Eye=E),
respon bicara (Verbal=V), respon Motorik (M).
Cara mendokumentasikan GCS = E ….V…..M…..

a. Respon membuka mata dengan nilai:

1. Bila dengan rangsang nyeri tidak membuka mata
2. Bila membuka mata dengan rangsang nyeri tekan pada orbital/ kuku jari
3. Bila membuka mata dengan rangsang suara (menyuruh pasien membuka mata)
4. Bila membuka mata spontan

b. Respon Verbal/ bicara dengan nilai:

1. Bila tidak ada respon dengan rangsang nyeri
2. Bila mengerang tidak ada kata-kata
3. Bila dapat mengucapkan kata-kata tapi berupa kalimat dan tidak tepat
4. Bila dapat bicara dalam kalimat, tetapi terdapat disorientasi waktu dan tempat
5. Bila baik, dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu siapa ia, dimana
ia berada dan kapan

c. Respon motorik/ gerakan dengan nilai:

1. Bila tidak ada respon dengan rangsang nyeri
2. Bila dengan rangsang nyeri terdapat gerakan ekstensi

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

10
 3. Bila dengan rangsang nyeri terdapat gerakan fleksi
4. Bila dapat menghindar dari rangsang nyeri
5. Bila mengetahui lokasi nyeri
6. Bila menuruti perintah

E. Keadaan umum:
Tampak sakit berat/sedang/ringan. Alasan: ..... (tergantung kondisi pasien, kesadaran
dan alat yang terpasang)

F. Urutan Pemeriksaan Fisik:

1. Integumen secara umum:
Diisi tentang warna, tekstur, turgor, kehangatan, perubahan pada kulit (lesi) primer /
sekunder
2. Kepala
- Bentuk kepala (Makrocepal, mikrocepal), kulit kepala, luka, kebersihan/
ketombe
- Pertumbuhan rambut: distribusi, lebat, mudah rontok
- Kesan wajah (simetris/tidak, pembengkakan)
3. Mata
- Kebersihan, gangguan pada mata: kemerahan, air mata, dll
- Pemeriksaan celah mata, konjungtiva, dan sklera
- Pemeriksaan otot-otot ekstraokuler
- Pemeriksaan pupil
- Pemeriksaan lapang pandang
- Pemeriksaan ketajaman penglihatan (visus) dengan kartu snellen
- Pemeriksaan tekanan bola mata (Tekanan Intra Okuler = TIO)
- Refleks terhadap cahaya
4. Telinga
- Fungsi/ tajam pendengaran: Rinne, Weber, Swabach
- Bentuknya
- Periksa lubang telinga dan membrana tympani
- Mastoid (nyeri, dll)
- Apakah keluar cairan
- Kebersihan
5. Hidung
- Posisi septum
- Sekret hidung
- Nyeri sinus, polip
- Fungsi pembauan
- Kebersihan
- Pernafasan cuping hidung
- Penggunaan aksesoris (tindik)
6. Mulut dan tenggorokan
- Kemampuan berbicara
- Keadaan bibir: Seilosis, Seilisis, gusi dan selaput lendir dan lain-lain
- Warna lidah
- Keadaan palatum
- Uvula
- Gigi geligi, letak gigi, kondisi gigi
- Orofaring: bau napas, suara parau, luka dahak
- Tonsil: T0, T1, T2, T3, T4
- Penggunaan aksesoris (tindik), kawat gigi geligi.

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

11
 7. Leher
- Bentuk, gerakan
- Pembuluh darah (Jugularis Vein Pressure =JVP)
- Pembesaran thiroid
- Deviasi thrakea
- Kelenjar getah bening
- Kelainan lainnya: ...............................
8. Tengkuk
- Kaku kuduk
9. Dada
a. Inspeksi
- Perhatikan semetris atau tidak
- Perhatikan bentuk dada baik dari depan, lateral dan belakang
- Kelainan bentuk dada al: barel chest, peetum ex cavatum, peetum carivatum
- Retraksi dada
- Ketinggalan gerak
- Jenis pernafasan
- Ukuran (konfigurasi) dada anterio-posterior : transversal
- Ictus cordis
- Lain-lain
b. Palpasi
- Simetris atau tidak pada waktu bernafas
- Menentukan taktil / vocal fremitus
- Rasa sakit: Nyeri tekan
- Adanya masa
- Pernafasan (kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan)
- Ictus cordis
- Heart rate
c. Perkusi
- Bandingkan suara perkusi dari seluruh dada
- Batas-batas jantung
- Batas-batas paru-paru
d. Auskultasi
- Suara vesikuler
- Suara bronkhovesikuler
- Suara bronkheal
- Bunyi suara nafas tambahan : Rales/ Cracels, Roncy, Wheezing
- Suara friction rub akibat sisa pleuritis, pericardial friction rub
- Vocal resonan
- Bunyi jantung I, II, III, IV, (bunyi jantung tunggal/split bisa dilihat dgn
meraba nadi karotis dan radialis, II/split, dewasa muda<25-35tahun BJ III
terdengar normal, bunyi gallop: BJ I dan II split)
- Irama bunyi jantung: teratur/tidak teratur
- Suara mur-mur: sistolik atau diastolik
10. Payudara
a. Inspeksi
- Bentuk
- Kebersihan
- Aerola
- Papilla menonjol atau tidak
- Colostrum
- ASI

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

12
 - Pembesaran
b. Palpasi
- Konsistensi
- Pembesaran kelenjar mammae
- Massa/tumor
11. Punggung
- Bentuk (kifosis, skoliosis, lordosis)
- Spina bivida, meningokel, encephalokel
12. Abdomen (IAPP)
a. Inspeksi
- Warna kulit
- Bentuk/kontur
- Simetris atau tidak
- Striae gravidarum
- Hiperpigmentasi linea alba
- Scar
- Luka
b. Auskultasi
- Frekuensi peristaltik (Bising usus)
- Intensitas peristaltik
- Suara vaskuler: aorta, arteri renalis kanan/ kiri, arteri inguinalis kanan/ kiri,
arteri femoralis kanan/ kiri
- Suara friction rub
c. Perkusi
- Dengar bunyi yang dihasilkan dari perkusi
- Udara
- Cairan/tumor
- Organ- organ : batas hepar, batas lien, ginjal
d. Palpasi
- Tonus otot
- Kekenyalan organ
- Massa
- Nyeri tekan
- Hernia
- Hepar: ukuran dll
- Lien  pembesaran lien dengan SCHUFNER (S1, S2, S3, S4 dst)
Catatan: Pengkajian fokus pada abdomen sesuaikan dengan kasus
Pemeriksaan abdomen yang perlu dikembangkan sesuai kasus: kasus
Apendiksitis, ginjal, serosis hepatis, asites (Sifting dullnes, Fluid Wave
dll
13. Anus dan rektum
- Pembesaran vena / hemoroid
- Adanya tumor
- Kebersihan
14. Genetalia
a. Pada wanita
- Edema
- Varices
- Keputihan
- Kebersihan
- Condiloma
- Pembesaran kelenjar bartolini/bartolitis

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

13
 - Keadaan perineum
- Keadaan lokhea: warna, jumlah, bau
b. Pada Pria
- Scrotum
- Luka penis
- Sekret
- Kelainan: hipospadia, cystocel, dll
15. Ekstermitas
a. Atas
- Kelengkapan anggota gerak
- Kelainan jari (Syndactili, polidactili))
- kekuatan otot
- Kesimetrisan: bentuk & gerak
- Bentuk kuku
- Clubbing Finger
- Capilary Reptil
- Oedema/tidak
b. Bawah
- Kelengkapan anggota gerak
- Kekuatan otot
- Bentuk kaki (X, O)
- Telapak kaki (drop food, flatfood)
- Adanya kaki gajah.
- Varices
- Adanya oedema (pitting oedema dengan derajat kedalaman : +1 = 2
mm, +2 = 4 mm, +3 = 6 mm, +4 = 8 mm)
c. Range of Motion
d. Perubahan bentuk tulang
e. Perabaan akral

16. Reflek-Reflek Neurologi:

- Refleks fisiologis:
 Biseps, triseps, lutut, achiles, supinator
- Reflek patologis:
 Rangsang meningeal:
- Kaku Kuduk
- Tanda kernig
- Tanda Brudzinski I (Brudzinski neck sign)
- Tanda Brudzinski II
- Tanda Lasegue
 Babinski
 Chadok
 Openheim

V. DIAGNOSTIK TEST
 Radiologi
 Laboratorium
 EEG
 USG
 CT. Scan
 Dll

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

14
 VI. PROGRAM PENGOBATAN dan Analisa Obat
Tulis semua obat pasien yang diberikan secara: oral, parenteral (Nama, dosis, cara
pemberian)
Kemudian semua obat dianalisa dengan mengikuti tabel dibawah ini

No. Nama Obat Indikasi Kontra Efek Samping Implikasi

Indikasi Keperawatan
1. Tanggung Jawab
perawatan
terhadap
pemberian obat
tersebut
2.
Dst

VII. PROGRAM TINDAKAN

Misalnya:
1. Inspeksi luka
2. Angkat jahit
3. Periksa trombosit
Dst

VIII. RENCANA PULANG

1. Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan:
- Sendirian
- Dengan....
- Tidak diketahui
2. Keinginan tinggal setelah pulang
- di rumah
- tidak tahu
- lainnya (sebutkan)
C. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya
- Home care
- Puskesmas
- Rumah Sakit
- Lainnya (sebutkan)
D. Kendaraaan yang digunakan saat pulang
- mobil
- ambulance
- bus/taksi
- tidak tahu
- lainnya (sebutkan)
E. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang
F. Antisipasi masalah perawatan diri
G. Bantuan yang diperlukan setelah pulang

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

15
 ANALISIS DATA
(tidak ada batasan jumlah masalah keperawatan --- masalah keperawatan ditegakkan berdasarkan
semua data senjang yang ditemukan di pengkajian)

TGL/ PENGELOMPOKAN DATA (S - S) MASALAH (P) PENYEBAB (E)

NO.

DS: …………………………. Diambil dari Buku Diambil dari

NANDA Buku NANDA
DO: …………………………

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

16
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(disusun berdasarkan urutan prioritasnya)

TGL/NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Komponen rumusan diagnosa keperawatan sesuai jenis diagnosa keperawatan:

PES = diagnosa keperawatan Fokus Masalah (aktual)

PE = diagnosa keperawatan risiko
P = diagnosa keperawatan sindrom dan Promosi Kesehatan (sejahtera)

Tanda Tangan

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

17
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien :
Ruangan :
Tanggal :
Nama mahasiswa :

DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

KEPERAWATAN & Tujuan dan kriteria Tindakan
DATA PENUNJANG
Tgl.....................jam............... Tgl.......jam....... Tgl.........jam............. Tgl.........jam
.
PRIORITAS NOC NIC
(Nursing Outcomes Classification) (Nursing Interventions Classification)
Dengan format:
1. PES = diagnosa
keperawatan Fokus S O
Masalah (aktual) M N
2. PE = diagnosa A E
keperawatan risiko R C
3. P = diagnosa keperawatan T
sindrom dan Promosi
Kesehatan (sejahtera)

Tanda tangan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

18
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Ruangan :
Diagnosis Medis :

No. No. DK/MK Hari PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA

Tgl TANGAN
I:
07.30 ..........................................

...........................................

E:
......................................................
......................................................

- Evaluasi proses: ditulis SO

- Evaluasi hasil: ditulis SOAP

S : .............................................

O: .............................................

A: ..............................................

P: .............................................

I:
15.00 ......................................
.......................................
........................................

E: ............................................

- R/reasessment jika ada ditulis,

namun jika tidak ada tidak ditulis

- Planing dipilih dari rencana

intervensi pada NCP Awal (Initial
Plan)

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

19