KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/20/V/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 28
September 2018 Nomor : R/05/VER/2018/POLRESTABES yang ditandatangani oleh Budi Waluyo,
S.H., M.H., S.I.K., pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi NRP. 88129209 dan diterima tanggal 28
September 2018 jam 09.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Tri Agus, Sp. FM, MH sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 28 September
2018 pukul 16.00 WIB di RS Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut diatas bernama Ny.Siti, umur 18 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan
sebelum meninggal pegawai hotel, alamat Jalan Kapas Tengah V No.14 RT 002 RW 012, Kelurahan
Genuk, Kecamatan Genuk, Kabupaten Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah. Korban tersebut
meninggal dunia akibat pengguguran kandungan.-----------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, maka ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ----------------------------------
Tanggal: dua puluh delapan september dua ribu delapan belas.-------------------------------------------------
1. Identitas Umum Jenazah-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan.------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun.-----------------------------
c. Panjang Badan : seratus lima puluh delapan sentimeter.----------------------------------------
d. Berat Badan : lima puluh delapan kilogram.---------------------------------------------------
e. Warna Kulit : kuning langsat.--------------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : panjang, lurus, distribusi merata, warna hitam.-------------------------------
g. Keadaan Gizi :kesan gizi lebih (indeks massa tubuh dua puluh tiga koma dua kilogram
per meter persegi).---------------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus --------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : terdapat sebuah tato di lengan atas kanan sisi luar dengan batas atas
sepuluh sentimeter diatas siku dan batas bawah lima sentimeter diatas siku, bentuk
menyerupai hati, ukuran panjang lima sentimeter, lebar tiga sentimeter, batas tegas, warna
merah muda.--------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : terdapat sebuah jaringan parut pada lengan bawah kanan sisi depan
dengan titik pusat lima sentimeter dibawah siku, bentuk bulat, ukuran diameter satu
sentimeter, tinggi nol koma lima sentimeter, batas tegas, warna coklat kehitaman.---------------
c. Cacat fisik : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------
d. Tanda lahir : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian :------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah daster lengan pendek, bahan katun, warna merah muda, ukuran “M”, merek
“KENCANA UNGU” , motif bunga warna kuning.---------------------------------------------
- Sebuah celana dalam, bahan katun, warna putih, ukuran “M”, merek “UNIQLO”,.------
- Sebuah bra, bahan katun, warna hitam, ukuran “34/B”, merek “WACOAL”, motif
renda dibagian depan.--------------------------------------------------------------------------------
f. Benda disamping jenazah :--------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah sumpit, bahan bambu, warna coklat, dengan ukuran panjang dua puluh
1
 sentimeter disertai bercak darah.-------------------------------------------------------------------
- Sebuah kotak pil, bahan kertas, warna kuning dengan lis warna hijau dan merah
bertuliskan “EM Kapsul Membantu Melancarkan Haid” disertai gambar kapsul warna
merah sebanyak tiga buah.--------------------------------------------------------------------------
- Sebuah seprai, bahan katun, warna putih, dengan ukuran panjang dua ratus sentimeter,
lebar seratus dua puluh sentimeter, disertai bercak darah hampir pada seluruh
permukaan seprai.------------------------------------------------------------------------------------
g. Perhiasan : Sebuah gelang pada pergelangan tangan kanan, bahan logam, warna
keemasan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
h. Kantong jenazah :---------------------------------------------------------------------------------------
- sebuah kantong jenazah, bahan terpal, warna oranye, terdapat tulisan “POLRI” warna
hitam.--------------------------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :----------------
 Lebam mayat : di tengkuk, punggung, pinggang, bokong, anggota gerak atas dan bawah sisi
belakang, warna kemerahan, tidak hilang dengan penekanan.---------------------------------------------
 Kaku mayat : di seluruh tubuh, dapat dilawan.---------------------------------------------------------
 Pembusukan : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------------------
1.Permukaan Kulit Tubuh--------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
2) Wajah : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------------
c. Bahu:tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------------
d. Dada : payudara tampak besar dan kencang, puting susu tampak besar dan menghitam.---------
e. Punggung: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
f. Pinggang: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------------
g. Perut: tampak besar dan kendor, tampak beberapa garis vertikal warna kecokelatan, garis
terbesar panjang sembilan sentimeter dan lebar nol koma delapan sentimeter, garis terkecil
panjang dua sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Teraba rahim dua jari diatas
tulang panggul.-----------------------------------------------------------------------------------------------
h. Bokong :tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------------
i. Dubur:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Lingkaran dubur : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
2) Liang dubur: tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------
j. Anggota gerak: ----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas: ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat --------------------
2) Anggota gerak bawah : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat ----------------
2. Bagian Tubuh tertentu :--------------------------------------------------------------------------------------
a. Mata:----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : warna hitam.-------------------------------------------------------------------------------
2) Bulu mata : warna hitam.------------------------------------------------------------------------------
3) Kelopak mata :tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata : terdapat bintik perdarahan pada kedua selaput kelopak mata.-------
5) Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan.--------------------------------------------------
6) Selaput biji mata : terdapat pelebaran pembuluh darah pada kedua selaput biji mata.--------
7) Pelangi mata :warna coklat.--------------------------------------------------------------------------
8) Manik mata :bentuk bundar,diameter lima milimeter kanan dan kiri sama.--------------------
b. Hidung:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
3) Lubang Hidung: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------

2
 c. Telinga:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit daun telinga : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------
3) Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
d. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir: tampak pucat.-------------------------------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut :tampak pucat.------------------------------------------------------------------
3) Lidah :tampak pucat.------------------------------------------------------------------------------------
4) Gigi-geligi:------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Rahang atas:------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak lengkap,jumlah tujuh buah, gigi geraham belakang ketiga kanan belum
tumbuh-----------------------------------------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak lengkap,jumlah tujuh buah, gigi geraham belakang ketiga kiri belum
tumbuh.------------------------------------------------------------------------------------------------
b) Rahang bawah:---------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : lengkap,jumlah delapan buah, gigi geraham belakang ketiga kanan sudah
tumbuh.------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kiri : lengkap,jumlah delapan buah, gigi geraham belakang ketiga kiri sudah tumbuh.--
c) Langit - langit mulut: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
e. Alat kelamin : perempuan.---------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir besar: terdapat dua buah luka memar pada kedua bibir besar. Bentuk tidak teratur,
batas tidak tegas, warna merah kebiruan. Luka memar pertama pada bibir besar sebelah
kanan dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar nol koma enam sentimeter.
Luka memar kedua pada bibir besar sebelah kiri, ukuran panjang satu koma tujuh
sentimeter lebar nol koma lima sentimeter----------------------------------------------------------
2) Bibir kecil:terdapat dua buah luka lecet pada kedua bibir kecil. Bentuk tidak teratur, batas
tidak tegas, warna merah kecoklatan. Luka lecet pertama ukuran panjang satu sentimeter
lebar nol koma tiga sentimeter.Luka lecet kedua ukuran panjang satu koma lima sentimeter
lebar nol koma tiga sentimeter.------------------------------------------------------------------------
3) Kelentit : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
4) Selaput dara : terdapat empat buah robekan pada selaput dara arah jam dua, jam lima, jam
tujuh, jam sepuluh, bentuk tidak teratur, robekan sampai ke dasar, warna sama dengan
jaringan sekitar, disekitar robekan terdapat luka memar-------------------------------------------
5) Dinding liang senggama : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
3.Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada :tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak: tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
D. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM---------------------------------------
1. Rongga Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam, tulang tengkorak, selaput lunak dan selaput keras otak : tidak
ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------------------------
b. Lekuk otak dan penampang otak : tidak ada kelainan.----------------------------------------------
c. Otak besar : berat seribu dua ratus dua puluh gram, warna putih kelabu, perabaan
lunak,panjang dua puluh dua sentimeter, lebar sembilan sentimeter, tinggi enam
sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
d. Otak kecil : berat dua ratus gram, warna putih kelabu, perabaan lunak, panjang sembilan
sentimeter, lebar empat sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Batang otak : berat tujuh puluh lima gram, warna putih kelabu, perabaan lunak, panjang
3
 tujuh sentimeter, lebar tiga sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------------------
2.Leher bagian dalam :-----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit: tidak ada tada kekerasan:------------------------------------------------------------------------
b. Saluran kerongkongan: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
c. Selaput lendir kerongkongan: tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
d. Selaput tenggorokan: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
e. Pembuluh darah besar di leher: tampak kosong.-----------------------------------------------------
3.Rongga Dada : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit bagian dalam: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------
b. Dinding rongga dada: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
c. Rongga dada: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
d. Paru-paru :------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput pembungkus paru: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
 Paru kanan: berat empat ratus sepuluh gram, panjang dua puluh sentimeter, lebar dua belas
sentimeter, tinggi empat koma lima sentimeter, warna merah pucat, terdiri dari tiga baga,
pada permukaan tampak bintik perdarahan perabaan seperti spons, pada pengirisan tidak
terdapat kelainan.----------------------------------------------------------------------------------
 Paru kiri : berat tiga ratus delapan puluh gram, panjang lima belas sentimeter, lebar delapan
sentimeter, tinggi tiga sentimeter, warna merah pucat, terdiri dari dua baga, pada
permukaan tampak bintik perdarahan perabaan seperti spons, pada pengirisan tidak terdapat
kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Jantung :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput pembungkus jantung: tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
 Permukaan jantung: berat dua ratus lima puluh gram, dengan ukuran panjang jantung tujuh
belas sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tinggi tujuh sentimeter, warna merah pucat,
perabaan kenyal.------------------------------------------------------------------------------------------
 Jantung kanan : katup antara serambi dan bilik kanan berjumlah tiga buah katup, ukuran
panjang lingkar katup sebelas sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma delapan
sentimeter. Katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga buah, ukuran panjang lingkar katup
sepuluh sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------
 Jantung kiri: katup antara serambi dan bilik kiri berjumlah dua buah katup, panjang katup
serambi kiri sembilan sentimeter, tebal otot bilik kiri satu koma tiga sentimeter. Katup
pembuluh nadi utama terdiri tiga katup, panjang katup pembuluh nadi utama delapan
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung jantung : terdapat cairan warna kuning jernih sebanyak lima puluh mililiter----
4.Rongga Perut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Dinding rongga perut : warna merah pucat, permukaan licin, terdapat darah dan jendalan
sebanyak tujuh ratus mililiter.-------------------------------------------------------------------------------
b. Tirai usus : tampak pucat. ----------------------------------------------------------------------------------
c. Usus halus : tampak pucat.---------------------------------------------------------------------------------
d. Usus besar : tampak pucat.---------------------------------------------------------------------------------
e. Usus buntu : tampak pucat.---------------------------------------------------------------------------------
f. Lambung : berat tujuh puluh gram, panjang lengkung besar dua puluh sentimeter, panjang
lengkung kecil dua belas sentimeter, permukaan licin, perabaan kenyal, pada pengirisan
terdapat cairan berwarna kekuningan sebanyak dua belas mililiter.------------------------------------
g. Hati : berat seribu dua ratus dua puluh gram, ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar
tiga belas sentimeter, tinggi enam sentimeter, warna merah pucat, permukaan licin, tepi tajam,
perabaan kenyal pada pengirisan tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
h. Limpa : berat seratus dua puluh gram, ukuran panjang delapan koma lima sentimeter, lebar
enam sentimeter, tinggi tiga sentimeter, tampak melisut, warna merah pucat, pada pengirisan
tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------------

4
 i. Kelenjar liur perut: berat seratus gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar empat sentimeter,
tinggi dua sentimeter, warna kekuningan, perabaan kenyal, pada pengirisan tampak darah
gelap dan encer.----------------------------------------------------------------------------------------------
j. Ginjal:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan : berat seratus lima gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar enam
sentimeter, tinggi dua sentimeter, warna merah kecokelatan, pembungkus ginjal mudah
dilepas, permukaan licin, perabaan kenyal, penampang ginjal menunjukan gambaran
yang jelas, piala ginjal dan saluran kemih tidak menunjukan kelainan, pada pengirisan
tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kiri : berat seratus sepuluh gram, panjang sebelas koma tiga sentimeter, lebar tujuh
sentimeter, tinggi tiga sentimeter, warna merah kecokelatan, pembungkus ginjal mudah
dilepas, permukaan licin,perabaan kenyal, warna merah pucat, pada pengirisan tidak
terdapat kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------
j. Rongga Panggul:-----------------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung kemih: kosong, tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
 Rahim : berat seratus gram, ukuran panjang sepuluh koma lima sentimeter, lebar tujuh
sentimeter dan tinggi enam sentimeter, perabaan kenyal, pada pengirisan tampak adanya
sisa jaringan dalam rahim dan terdapat empat buah robekan hampir disepanjang badan
rahim, bentuk tidak teratur, garis batas luka tidak teratur, tepi tidak rata, tebing luka tidak
rata, terdiri atas jaringan ikat dan otot, daerah sekitar robekan terdapat resapan darah.
Robekan pertama ukuran panjang tujuh sentimeter lebar satu sentimeter dalam satu
sentimeter, batas tegas, tepi tidak rata. Robekan kedua ukuran panjang enam sentimeter
lebar satu koma empat sentimeter dalam satu koma dua sentimeter. Robekan ketiga ukuran
panjang lima koma lima sentimeter lebar satu sentimeter dalam satu koma dua sentimeter.
Robekan keempat pada puncak rahim, bentuk seperti lingkaran dengan diameter nol koma
delapan sentimeter. Robekan menembus hingga rongga rahim bagian dalam terdapat sisa
anggota tubuh janin.-------------------------------------------------------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG---------------------------------------------------------
1. Hasil tes histopatologi anatomi pada jaringan di rahim, ditemukan sel ari-ari (sel trofoblast), sel
pembungkus janin (sel desidua) dan sel radang akut (sel polimorfonuklear).-------------------------
2. Pengambilan sampel isi lambung, hati, ginjal untuk pemeriksaan toksikologi.-----------------------
3. Pengambilan sampel limpa untuk mengetahui tanda perdarahan hebat--------------------------------
4. Pengambilan sampel organ paru, otak besar, otak kecil, batang otak untuk mengetahui tanda
mati lemas.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________________

5
KESIMPULAN : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya simpulkan bahwa
jenazah adalah seorang perempuan, umur antara tujuh belas tahun sampai dua puluh lima tahun, kesan
gizi cukup, warna kulit kuning langsat. Hasil pemeriksaan luar dan dalam didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa luka memar pada bibir besar alat kelamin perempuan; luka lecet pada bibir
kecil alat kelamin perempuan; robekan lama pada selaput dara dan rahim. Didapatkan tanda-tanda
kehamilan, dan terdapat sisa jaringan dalam rahim. Didapatkan tanda mati lemas. Didapatkan tanda
perdarahan hebat. Sebab kematian luka robek pada rahim yang mengakibatkan pendarahan hebat.--------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-------------------------------------------------------------------------

Semarang, 28 September 2018

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Tri Agus, Sp.FM, MH