Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Ds : Faktor Resiko Nyeri Akut
- Pasien mengatakan (ayahnya menderita
mengeluh badan sakit semua hepatitis)
terutama pada bagian perut ↓
Penularan hepatitis ke
sebelah kanan atas.
pasien
- Nyeri dirasakan di area perut
↓
bagian kanan atas dan
Terjadi poliferasi sel
menyebar ke area seluruh
sehingga sel dapat
perut hingga ke seluruh
bermetaplasia
badan
↓
- Pasien mengatakan skala Sirosis hepatis
nyeri 4 ↓
Terjadi inflamasi akut
- Nyeri dirasakan 10 hari yang
↓
lalu ketika pasien mulai Pengeluaran zat inflamasi
↓
sadar
Merangsang mediator
nyeri
↓
Do:
Nyeri Akut
- Grimace (+)

- TD : 120/80 mmHg
- N : 89x/mnt
- RR : 22x/mnt

2 Ds: Faktor Resiko Ketidakefektifan

- Pasien mengeluh sesak dan (ayahnya menderita pola nafas
perut membesar hepatitis)
- Sesak dirasakan semenjak ↓
Penularan hepatitis ke
10 hari yang lalu dengan
pasien
kualitas sesak sedang
↓
- Sesak semakin bertambah
Terjadi poliferasi sel
saat klien melakukan
sehingga sel dapat
 aktivitas bermetaplasia
↓
Sirosis hepatis
DO:
↓
- Bernfas menggunakan mulut
Hipertensi portal
- Terpasang nasal canul 3lpm ↓
Cairan merembes dari hati
- Terdapat penggunaan otot
ke rongga perut
bantu nafas ↓
asites
- RR : 22x/mnt
↓
- Wheezing Menekan diafragma
↓
- -
Ekspansi paru terganggu
- - ↓
Sesak
- -
↓
Ketidakefektifan pola
- Rhonci nafas
- -
- -
- -

3 Ds: Faktor Resiko Ketidakseimbangan

- Keluarga mengatakan bahwa (ayahnya menderita nutrisi kurang dari
pasien sulit untuk makan dan hepatitis) kebutuhan tubuh
nafsu makan berkurang ↓
Penularan hepatitis ke
- Keluarga mengatakan pasien
pasien
menghabiskan jatah bubur
↓
setengah porsi saja
Terjadi poliferasi sel
Do:
sehingga sel dapat
- TB: 160 cm
bermetaplasia
- BB: 53 kg
↓
- IMT :20, Sirosis hepatis
- Albumin 2,92 ↓
fungsi hati menurun
↓
terjadi gangguan
metabolisme bilirubin
↓
defisiensi protein ke
 jaringan
↓
ketidakseimbangan utrisi
kurang dari kebutuahan

4 Ds: Faktor Resiko Defisit perawatan

- Pasien mengatakan lemas (ayahnya menderita diri
dan beraktivitas hanya hepatitis)
berbaring saja ↓
Penularan hepatitis ke
- Pasien juga mengatakan
pasien
bahwa tidak mampu
↓
melakukan kegiatan sehari-
Terjadi poliferasi sel
hari
sehingga sel dapat
Do:
bermetaplasia
- Keadaan umum lemah
↓
- Kesadaran compos mentis Sirosis hepatis
GCS 456 ↓
fungsi hati menurun
- Terpasang infuse NS 0,9%
↓
20 tpm pada tangan sebelah
Tidak dapat mensintesis
kanan
urea menjadi amoia
- Pola aktivitas sehari-hari
↓
dibantu sepenuhnya oleh Peningkatan kadar amonia
keluarga dan perawat dalam tubuh
↓
Ensefalopati hepatikum
↓
Penurunan kesadaran
↓
Defisit perawatan diri

5. Ds: Faktor Resiko Resiko syok

- Pasien mengatakan lemas (ayahnya menderita
dan beraktivitas hanya hepatitis)
berbaring saja ↓
Penularan hepatitis ke
pasien
 Do: ↓
Terjadi poliferasi sel
- Keadaan umum lemah
sehingga sel dapat
- Kondisi sepsis
bermetaplasia
- leukosit11,11 103/ ʮL
↓
- Alfa feto protein 16322 ng/ml
Sirosis hepatis
- TD : 120/80 mmHg
↓
- N : 89x/mnt fungsi hati menurun
- RR : 22x/mnt ↓
Tidak dapat mensintesi
protein
↓
Daya tahan tubuh rendah
↓
Terjadi penurunanTTV
↓
Resiko syok

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan TTD

1 24 September Resiko syok b.d kondisi sepsis d.d penurunan TTV dan
2018 peningkatan kadar leukosit
2 24 September Nyeri akut b.d proses penyakit ditandai dengan grimace (+) dan
2018
klien nampak terlihat tidak nyaman
3 24 September Ketidakefektifan pola nafas b.d penekanan diafragma ditandai
2018
dengan adanya peningkatan RR
4 24 September Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d tidak
2018
adekuatnya nutrisi yang masuk ke jaringan ditandai dengan
penurunan kadar albumin
5 24 September Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan klien dalam
2018
melakukan aktivitas sehari-hari ditandai dengan bantuan
aktivitas sehari-hari oelh keluarga dan perawat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Resiko syok b.d kondisi sepsis d.d penurunan TTV dan peningkatan kadar leukosit
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam tidak terdapat resiko syok
Kriteria Hasil:
Pada saat evaluasi indikator NOC melapor pada skor seperti dibawah ini

NOC: Shock Severity

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Penurunan TD sistolik >3x/hari 3x/hari 2x/hari 1 x/hari 0 x/hari

2 Penurunan TD diastolik Skala 10 Skala 8 Skala 6 Skala 4 Skala 2

3 Peningkatan HR < 5 menit 5 menit 10 menit 15 menit >15 menit

(√)
4 Peningkatan RR

NIC: Hemodynamik Regulation

1. Melakukan penilaian komprehensif terhadap status hemodinamik seperti mengukur
tekanan darah, nadi,.
2. Monitor dan catat MAP
3. Instruksikan pasien dan keluarga tentang monitorong hemodinamik seperti medikasi
dan terapi
4. Deteksi dini tanda dan gejala kompromisasi sistem hemodinamik seperti dispnea,
penurunan aktivitas, fatigue, pusing
Diagnosa Keperawatan No. 2
Nyeri akut b.d proses penyakit ditandai dengan grimace (+) dan klien nampak terlihat tidak
nyaman
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri dapat teratasi
Kriteria Hasil:
Pada saat evaluasi indikator NOC melapor pada skor seperti dibawah ini

NOC : Pain Level

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Melaporkan nyeri yang >3x/hari 3x/hari 2x/hari 1 x/hari 0 x/hari
dialami
2 Ekspresi Wajah terkait Skala 10 Skala 8 Skala 6 Skala 4 Skala 2
nyeri
3 Episode Nyeri < 5 menit 5 menit 10 menit 15 menit >15 menit
(√)
Keterangan :

Intervensi :
NIC : Pain Management
1. Memfasilitasi pasien untuk tidur dan istirahat dalam upaya mengurangi nyeri
2. Melakukan kontrol lingkungan pasien yang dapat menyebabkan rasa
ketidaknyamanan ( Pencahayaan, temperatur ruangan, keramaian disekitar ruangan)
3. Menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang penyebab nyeri,
berapa lama akan berlangsung, dan tindakan yang dilakukan terhadap nyeri yang
dialami
4. Mengajarkan teknik distraksi dengan relaksasi nafas
5. Memberikan analgesik yang sesuai pada pasien
6. Kolaborasi dengan memberikan asam mefenamat 500mg peroral
Diagnosa Keperawatan No. 3
Ketidakefektifan pola nafas b.d penekanan diafragma ditandai dengan adanya peningkatan
RR
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam sesak berkurang
Kriteria Hasil:
Pada saat evaluasi indikator NOC melapor pada skor seperti dibawah ini
NOC : Respiratory Status
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 RR

2 Saturasi oksigen

3 Purse lip breathing

Keterangan :

RR Saturasi Oksigen Purse lip breathing

1. >32 <85% Sangat sering terdapat purse lip breathing (30

dtk/1x)
2. 29-32 85-88% Sering terdapat purse lip breathing (1 mnt/1x)
3. 25-28 89-92% Jarang terdapat purse lip breathing (5 mnt/1x)
4. 21-24 93-97% Kadang terdapat purse lip breathing (10 mnt/1x)
5. 16-20 98-100% Tidak terdapat purse lip breathing

Intervensi :
NIC : Airway Management
1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan pernafasan..
2. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan klien semifowler (posisi kepala up to 300)
3. Ajari teknik nafas dalam
4. Kolaborasi pemberian oksigen melalui nasal canul 3 lpm
5. Monitor status oksigenasi dan status respirasi