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CURSO DE FISIOTERAPIA NO

TRATAMENTO DO

LINFEDEMA PERIFÉRICO

(TEÓRICO / PRÁTICO)

FERNANDO BARBOSA BENVENUTO


PLANO DE CURSO

PARTE TEÓRICA:

 SISTEMA CIRCULATÓRIO: CONSIDERAÇÕES GERAIS.......................04

 ANATOMIA LINFÁTICA.............................................................................04

 ANTECEDENTES HISTÓRICOS...............................................................05

 BASES ANATÔMICAS GERAIS................................................................05

 CENTROS LINFONODAIS DA CABEÇA E DO PESCOÇO......................06

 SISTEMA LINFÁTICO DOS MEMBROS INFERIORES.............................07

 CORRENTES LINFÁTICAS DOS MEMBROS SUPERIORES...................07

 CORRENTES LINFÁTICAS QUE NÃO TEM ESTAÇÃO LINFONODAL....07

 FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO.....................................................08

 LEI DE STARLING......................................................................................08

 EMBRIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO................................................09

 FISIOPATOLOGIA DO LINFEDEMA..........................................................09

 MECANISMOS COMPENSADORES.........................................................10

 ESTÁGIO LATENTE DO LINFEDEMA.......................................................12

 CLASSIFICAÇÃO DOS LINFEDEMAS.......................................................12

 FICHA DE AVALIAÇÃO PARA PORTADORES DE LINFEDEMA..............13

 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E DIFERENCIAL DO LINFEDEMA....................14

 EXAMES COMPLEMENTARES..................................................................17

 LINFANGITES E ERISIPELAS....................................................................18

 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NO TRATAMENTO DO LINFEDEMA.........20

 ADESÃO DO PACIENTE PORTADOR DE LINFEDEMA AO


TRATAMENTO............................................................................................21

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 TRATAMENTO DO LINFEDEMA................................................................22

 TERAPIA FÍSICA COMPLEXA (TFC).........................................................23

 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL............................................................23

 COMPRESSÃO NAS ENFERMIDADES LINFÁTICAS...............................25

 EXERCÍCIOS MIOLINFOCINÉTICOS.........................................................29

 CUIDADOS COM A PELE...........................................................................31

 COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE.......................................31

 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO LINFEDEMA...............................33

 LINFEDEMA E NUTRIÇÃO.........................................................................33

 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO LINFEDEMA..........................................34

 ORIENTAÇÕES AO PACIENTE COM LINFEDEMA..................................35

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................36

PARTE PRÁTICA:

 AVALIAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR E INFERIOR

 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO LINFOCINTILOGRÁFICA

 ENFAIXAMENTO INELÁSTICO COM FAIXAS, ESPARADRAPO E ESPUMA


DE MEMBRO SUPERIOR

 PRESSOTERAPIA

 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL DE MEMBRO SUPERIOR E MEMBRO


INFERIOR

 ENFAIXAMENTO INELÁSTICO COM FAIXAS, ESPARADRAPO E ESPUMA


DE MEMBRO INFERIOR.

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ORGANIZADOR:

Fernando Barbosa Benvenuto

 Fisioterapeuta graduado pela IMESPP (atual UNESP de Presidente


Prudente) em 1987.

 Pós graduado pela UniFMU em Fisioterapia Músculo-esquelética em 2004.

 Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação da Santa Casa de São Paulo


desde 1998.

 Supervisor do Curso de Especialização em Fisioterapia Músculo


Esquelética.

 Fisioterapeuta responsável pelo módulo prático de Fisioterapia no


Tratamento do Linfedema Periférico da Santa Casa de São Paulo.

 Professor do Curso Teórico na área de Linfedema do Curso de


Especialização da Santa Casa de São Paulo.

 Responsável pelo grupo de pacientes portadores de Linfedema do Serviço


de Reabilitação da Santa Casa de São Paulo.

 Fisioterapeuta do ambulatório de linfedema da cirurgia vascular da Santa


Casa de São Paulo.

 Participou do curso de Tratamento do Linfedema Periférico ministrado pelo


Prof. Dr. Henrique Jorge Guedes Neto, angiologista e cirurgião vascular;
Elisa Helena C. Seixas Siracusa, fisioterapeuta e Tarso Túlio Nogueira,
fisioterapeuta.

 Membro do GEPEL – Grupo de Estudos e Pesquisa em Linfedema.

 Atua na área de Linfedema desde 2000.

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SISTEMA CIRCULATÓRIO: CONSIDERAÇÕES GERAIS

O sistema circulatório é o responsável pelas trocas metabólicas entre


células vivas e o meio físico. A principal função é assegurar o equilíbrio do meio
interno, fornecendo tudo o que a célula consome e remover o que excreta. Ele
necessita de um sistema de propulsão, cuja função é movimentar uma solução
aquosa no interior de uma rede tubular representada pelos vasos sanguíneos e
linfáticos.
Os vasos com calibres menores que 100 µm de diâmetro representam a
microcirculação e os maiores, a macrocirculação. A principal função da
macrocirculação é a condução do sangue para os vasos da microcirculação, e os
vasos da microcirculação têm função nutricional, ou seja, de trocas com o
interstício celular e distribuição do sangue nos tecidos, de acordo com as
necessidades metabólicas, assim como de auto-regulação do fluxo local.
Representa os vasos terminais da parte arterial e os iniciais das veias e linfáticos.
Para que as trocas metabólicas sejam realizadas, o sistema tem que estar
em movimento e isto é alcançado graças às diferenças de pressão entre o sistema
circulatório e o interstício. Segundo Starling, nos capilares arteriais existe uma
pressão positiva chamada hidrostática, em torno de 30 mmHg, e duas pressões
negativas, pressão oncótica, dada pelas proteínas de 20-50 mmHg e a pressão do
interstício, em torno de –2 a –4 mmHg.
A pressão hidrostática nos capilares arteriais é em torno de 30 mmHg,
maior que a pressão oncótica, que é próximo a 20 mmHg, levando a saída de
líquidos e nutrientes para o espaço intersticial. Do lado venoso, a pressão
hidrostática positiva de 15 mmHg e a pressão oncótica negativa em torno de 20
mmHg permitem a reabsorção dos líquidos e substâncias do interstício celular. A
reabsorção realizada pelos capilares venosos representa em torno de 90% do
filtrado e os 10% restantes são realizados pelo sistema linfático, que funciona
como uma válvula de segurança retirando as macromoléculas e o excesso de
líquido.

ANATOMIA LINFÁTICA

Sabe-se que um desempenho clínico e cirúrgico eficiente fundamenta-se


basicamente em sólidos conceitos de anatomia. Tratando-se do complexo sistema
linfático, somente com o domínio das características unidirecionais centrípetas do
fluxo, do paralelismo da disposição de suas vertentes e da função e topografia
estratégicas de suas estações linfonodais é possível evitar-se um grande número
de iatrogenias pós-cirúrgicas e erros diagnósticos clínicos cada vez mais
freqüentes em nosso cotidiano. Qualquer agressão de distintas etiologias que o
sistema linfático sofra pode dar lugar, caso não haja uma compensação suficiente,
ao surgimento do linfedema.

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Aristóteles (384-322 a .C.) – descreveu vasos que continham um líquido


incolor. O italiano Gaspare Aselli (1581-1627) - chamou a atenção para vasos
cheios de líquido leitoso. Johannes Van Horne (1621-1707) – descobriu (1651) o
ducto torácico no homem. O francês Jean Pecquet (1622-1674) – descobriu uma
espécie de receptáculo que foi denominado de “cisterna Chyli”, ou cisterna de
Pecquet, em sua homenagem.
Thomas Bartholin (1655-1674) e Olaf Rudbeck (1630- 1702) foram os
primeiros a relacionar todos estes descobrimentos parciais e a considerar o
sistema linfático como uma unidade funcional. Joannis de Wale (1604-1644) foi o
primeiro anatomista que estudou a rede linfática e Antonius Nuck (1650-1692) foi
quem primeiro visualizou a rede linfática como um todo.
Somente no final do século XIX, quando o investigador francês Sappey
publicou (1874), em Paris, seu “Traité D'Anatomie Descriptive”, este sistema
passou a ser devidamente valorizado.
No século XX, Isidoro Caplan, de Buenos Aires, Argentina, aprofundou
sobremaneira os estudos da Anatomia Linfática.

BASES ANATÔMICAS GERAIS

A rede linfática é um conjunto de vasos de distintos calibres, superficiais e


profundos, com pontos de encontro de maior importância entre eles (linfonodos) e
condutos finais que desembocam no sistema venoso. Trata-se de uma verdadeira
via acessória por meio do qual os líquidos intersticiais em que se acham
submersos todos os tecidos do corpo são devolvidos à circulação principal. O
tamanho dos vasos linfáticos vai aumentando da periferia ao centro.
O sistema linfático é considerado como um sistema de “limpeza” corporal.
Mesmo tendo se desenvolvido juntamente com o venoso, como parte do esquema
circulatório de retorno, ele se diversifica e participa de outros fenômenos como os
infecciosos, carcinomatosos e imunitários.
A circulação linfática é aberta e surge do espaço intersticial. Os linfáticos
podem carrear proteínas e grandes partículas de matéria para longe dos espaços
teciduais, as quais não poderiam ser removidas por absorção direta no capilar
sangüíneo. Esquematicamente, pode ser representada assim:
 Canais tissulares: são espaços cheios de fluido e moléculas que saem e
entram nas células. Atuam como canais de circulação. É também chamado
sistema pré-linfático.
 Capilares linfáticos: formam redes dentro do espaço intersticial em forma
de dedos de luva. Apresentam dois tipos de junções: as “fechadas”, com
aberturas muito estreitas, e as “abertas”. As “fechadas” permitem a
passagem de fluidos e pequenas moléculas e as “abertas” permitem a
passagem de macro-moléculas.

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 Pré-coletores: drenam os capilares linfáticos, apresentam diâmetros
maiores que dos capilares linfáticos e apresentam menos junções abertas e
mais valvas intralinfáticas.
 Coletores linfáticos: a partir dos pré-coletores, as junções abertas vão se
tornando raras até desaparecer e as valvas tornam-se mais freqüentes.
 Linfonodos: o linfonodo consiste de um aglomerado de tecido
reticuloendotelial revestido por uma cápsula de tecido conjuntivo.
Freqüentemente se dispõem em cadeias com número variável de
linfonodos e são encontradas em regiões razoavelmente bem definidas do
corpo. Os linfonodos, cujo tamanho varia entre 0,5 a 2 cm, perfazem um
número total de 600 a 700 unidades em todo corpo, situando-se 25% deles
na parte superior entre a cabeça e o pescoço. Eles estabelecem conexão
entre os sistemas superficial e profundo. Os vasos linfáticos profundos que
são escassos, drenam a linfa para os linfonodos profundos e os vasos
linfáticos superficiais, que são bastante numerosos, drenam a linfa para os
linfonodos superficiais. Os linfonodos apresentam uma pequena depressão,
denominada hilo, por onde entram e saem vasos sanguíneos, e onde
também se localiza o vaso linfático eferente. Os linfáticos aferentes
alcançam vários pontos ao longo da superfície convexa do linfonodo. Os
linfonodos possuem duas funções: filtração da linfa, pois sendo as células
reticuloendoteliais que se encontram em seu interior fagocitárias, as
partículas estranhas podem ser retidas durante a passagem da linfa, e
produção celular, uma vez que as células são de dois tipos principais,
linfócitos e plasmócitos, assim desempenhando importante papel
fagocitário.
 Troncos linfáticos: drenam grandes regiões do corpo, são em número de
onze e recebem as seguintes denominações: lombares, intestinal,
broncomediastinais, subclávios, jugulares e descendentes intercostais.
 Ductos linfáticos: são dois e recebem as seguintes denominações: ducto
linfático direito e ducto torácico. Os MMII, abdômen, hemitórax esquerdo,
hemicrânio esquerdo e MSE são drenados pelo ducto torácico e o MSD,
hemitórax e hemicrânio direito pelo ducto linfático direito. O ducto torácico
origina-se pela união dos troncos descendentes intercostais, lombares e
intestinal, que formam geralmente, uma dilatação entre T12 e L2,
denominada cisterna do quilo ou cisterna de Pecquet.
 Linfangion: é o segmento de coletor linfático delimitado por uma valva
proximal e uma distal. Configura a unidade motora do sistema linfático, já
que possui contratilidade própria independente dos outros linfangions.

CENTROS LINFONODAIS DA CABEÇA E DO PESCOÇO

CENTROS LINFONODAIS DO PESCOÇO

1. Região Cervical Anterior: Grupo Submental e Cadeia Jugular Anterior


(superficiais) / Grupo Laríngeo, Grupo Pré-Traqueal, Grupo

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Tireóideo Superior, Grupo Tireóideo Inferior, Cadeia
Traqueoesofágica Cervical e Grupo Faríngeo (profundos).
2. Região Cervical Lateral ou Medial: Cadeia Jugular Externa
(superficiais) / Cadeia Sbmental, Grupo Facial, Cadeia
Submasseteriana, Cadeia Tireolinguofacial,Cadeia Jugular
interna, Cadeia Occiptal Anterior, Cadeia Cervical Ascendente ou
Lateral, Cadeia Cervical Transversa ou Supraclavicular, Cadeia
Jugular Anterior e Cadeia Auricular Posterior (profundos).
3. Região Cervical Posterior ou da Nuca: Cadeia Subocciptal e Cadeia
Jugular Posterior (superficiais) / Cadeia Occiptal Posterior
(profundos).

CENTROS LINFONODAIS DA CABEÇA

1. Cadeia Temporal Superficial


2. Cadeia Interparotídea
3. Cadeia Supraparotídea

SISTEMA LINFÁTICO DOS MEMBROS INFERIORES

Correntes linfáticas superficiais:


a) Correntes linfáticas inferiores (pé e perna): Antero-interna e
póstero-externa.
b) Correntes linfáticas superiores (coxa): Antero-interna,
antero-externa, póstero-externa e póstero-interna.

Linfonodos inguinais (15 a 20): recebem linfa dos membros inferiores,


genitais externos, margem anal e parede abdominal inferior.

CORRENTES LINFÁTICAS DOS MEMBROS SUPERIORES

Superficial e profunda separadas por aponeurose.


Superficiais: à nível de punho corrente Antero-externa e Antero- interna.
Posteriores: póstero-externa e póstero-interna
À nível de braço: corrente anterior, interna, externa e posterior.
Linfonodos axilares: (três verticais) cadeia mamária externa, torácica
superior, subescapular e (uma horizontal) cadeia horizontal da veia axilar.
Estas cadeias drenam linfa do membro superior, parede anterior e posterior
do tórax e de três cadeias verticais da axila formando o ducto linfático direito.

CORRENTES LINFÁTICAS QUE NÃO TEM ESTAÇÃO LINFONODAL

1) correntes derivativas extra-axilares: corrente cefálica e deltotriciptal.


2) Corrente derivativa intra-axilar: corrente radiobraquiocervical.

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FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO

As funções do sistema linfático são:


- reabsorção de proteínas plasmáticas que continuamente abandonam o
leito capilar para o interstício;
- mantém a composição estável do fluido intercelular, transportando e
processando produtos excretados pelas células;
- remove partículas orgânicas e inorgânicas;
- absorve gorduras e substâncias lipossolúveis nos intestinos;
- elimina células mutantes;
- filtração da linfa;
- produz linfócitos, monócitos e plasmócitos;
- quebra de macromolécula como do ácido hialurônico
- remove o excesso de líquido do interstício quando há sobrecarga no
sistema venoso, processos inflamatórios, edema cíclico idiopático, calor,
etc.
- drena partículas maiores (além das proteínas) que entram na corrente
sangüínea.

A maior parte do líquido que filtra a partir dos capilares arteriais flui entre as
células e, finalmente, é reabsorvido para dentro dos capilares venosos, porém um
décimo do líquido penetra nos capilares linfáticos. A minúscula quantidade de
fluido que retorna à circulação pelos linfáticos é extremamente importante, pois
substâncias de alto peso molecular tipo proteína não conseguem passar com
facilidade através dos poros dos capilares venosos. Os capilares linfáticos
possuem os filamentos de ancoragem, que estão presos ao tecido conjuntivo entre
as células teciduais circundantes. Os capilares linfáticos possuem junções abertas
e fechadas sendo que o líquido intersticial, juntamente com suas partículas em
suspensão, pode empurrar a válvula, abri-la e fluir diretamente para dentro do
capilar, não conseguindo sair, pois a válvula fechará.
A linfa é formada à partir dos produtos do filtrado do capilar arterial, pelos
produtos gerados do metabolismo das células e do interstício. Este líquido, após
penetrar nos vasos línfáticos, é denominado de linfa.
A linfa é composta por fluido intersticial, produtos do catabolismo celular e
intersticial, gases(CO2; O2), fibrinogênio, protombinas,células, linfócitos, às vezes
hemáceas, microorganismos vivos, gordura e proteínas em diferentes tamanhos
dependendo da região do organismo. Em 24 h são reabsorvidas 100 g de
proteínas através do sistema linfático.

LEI DE STARLING

A formação do fluido intersticial foi estudada por Starling, que descreveu as


pressões que provocam a ultrafiltração e reabsorção.
Pressões hidrostáticas: a pressão hidrostática sangüínea (PHs) que
impulsiona o fluido através da membrana capilar em direção ao interstício é de
aproximadamente 30 mm Hg no capilar arterial e de 15 mm Hg no capilar venoso.
A pressão hidrostática intersticial (PHi) é a que tende a movimentar o fluido de

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volta para os capilares. Em normalidade ela se equilibra em ambos os extremos
capilares, a considerarmos igual a 0.
Pressões osmóticas: são originadas pela presença de moléculas de
proteínas no sangue e no fluido intersticial. A pressão osmótica sangüínea (POs)
tende a movimentar o fluido do interstício em direção ao capilar. É de
aproximadamente 28 mmHg em ambos os extremos capilares. A força oposta é a
pressão osmótica intersticial (POi), que tende a “sugar” fluido dos capilares. É de
aproximadamente 6 mm Hg em ambos os extremos capilares. Da relação das
pressões acima, surge a pressão de filtração (PF).
PF=(PHs+POi)-(PHi+POs)
No extremo arterial: PF=(30+6)-(0+28)= + 8 mm Hg, produzindo a
ultrafiltração.
No extremo venoso: PF=(15+6)-(0+28)= - 7 mm Hg, produzindo a
reabsorção.
Daí, 90% do fluido filtrado é reabsorvido; os 10% restantes, 2 a 4 litros/dia,
serão absorvidos pelo sistema linfático.

EMBRIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO

O sistema linfático forma-se à partir de precursores mesodérmicos da


esplancnopleura, por vasculogênese e angiogênese. Há duas principais teorias
sobre a origem dos vasos linfáticos. A primeira, conhecida como teoria centrífuga,
sugere que o sistema linfático tenha origem à partir do sistema venoso. A
segunda, conhecida como centrípeta, preconiza que os vasos linfáticos formam à
partir da união de espaços mesenquimais.
Na quinta semana, são identificados dois sacos linfáticos jugulares,
situados próximos à junção das veias subclávias com as veias cardinais
anteriores, drenando a linfa dos membros superiores, parte superior do tronco,
cabeça e pescoço. Na sexta semana formam-se quatro sacos linfáticos adicionais:
dois sacos ilíacos que coletam linfa da porção inferior do tronco e das
extremidades inferiores; um saco retroperitoneal, que drena o intestino primitivo.
Mais tarde esses seis sacos são interconectados por vasos linfáticos. Dois
grandes canais (os ductos torácicos direito e esquerdo), que anastomosam, unem
os sacos linfáticos jugulares com a cisterna do quilo. Esta inicialmente drena para
o interior de um par simétrico de ductos linfáticos torácicos, que desembocam na
circulação venosa, nas junções jugulares e subclávias. Entretanto, durante o
desenvolvimento, o ducto torácico definitivo se estabelece a partir da porção
caudal do ducto direito e da porção cranial do ducto esquerdo.

FISIOPATOLOGIA DO LINFEDEMA

Edema: infiltração serosa dos tecidos caracterizada pela tumefação dos


espaços intersticiais.
Linfedema: acúmulo de líquido (água, sais, eletrólitos) e proteínas de alto
peso molecular no espaço intersticial, levando a uma aumento de volume da
extremidade, ou região corporal, com diminuição da capacidade funcional,

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aumento do peso e modificações estéticas, como conseqüência de uma alteração
da circulação linfática dinâmica ou mecânica.

CARGA LINFÁTICA CAPACIDADE


DE EDEMA
FLUIDO PROTEÍNAS TRANSPORTE
INSUFICIÊNCIA aumento normal normal pobre em
DINÂMICA proteínas
INSUFICIÊNCIA normal normal diminuído rico em
MECÂNICA proteínas
INSUFICIÊNCIA rico em
DA VALVULA aumento aumento diminuído proteínas mais
DE necrose
SEGURANÇA

Edemas de baixo fluxo e alta proteína (linfedema):


Causas estruturais:
a) anomalia nos canais tissulares (traumas podem causar depósito de
fibrina)
b) linfáticos iniciais escassos (doença de Mylroy, edema traumático +
fibrina, infecções recidivantes)
c) incompetência valvar dos linfáticos iniciais (malformação congênita)
d) ruptura dos filamentos de ancoragem (elevada pressão tissular)
e) lesões nas paredes dos linfáticos iniciais (traumas, massagem
inadequada, pressoterapia com pressões elevadas)
f) hipoplasia dos coletores linfáticos (linfedemas primários)
g) obstrução dos coletores que pode causar incompetência valvar
intralinfática (linfotrombose, tumores, fibrose do coletor)
h) abertura nas paredes dos coletores (aumento da pressão intralinfática)

Causas funcionais:
a) falta de variação da pressão tissular total (imobilismo)
b) espasmo dos coletores (inflamação)
c) paralisia dos coletores (dilatação exagerada dos mesmos)
d) retardo nas contrações dos coletores (fibrose rodeando os vasos)
e) acúmulo adjacente de linfa (após TFC com acúmulo na região sadia)

Insuficiência da válvula de segurança:


Nas inflamações agudas pelo incremento da filtração capilar, a capacidade
do sistema linfático está diminuída, provocando um edema rico em
proteínas associado a necrose tissular.

MECANISMOS COMPENSADORES

Para evitar a instalação do edema, o organismo coloca em funcionamento


“mecanismos de defesa”:

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- desenvolve vias colaterais por dilatação dos coletores remanescentes;
- dilata os canais pré-linfáticos conduzindo a linfa para regiões sadias;
- estabelece neo-anastomoses linfolinfáticas e linfovenosas;
- aumenta a capacidade de transporte incrementando o trabalho dos linfangions;
- estimula o mecanismo celular na região de edema aumentando a pinocitose e
macrófagos que atuam na proteólise extralinfática.

Na maioria dos casos, a compensação é fruto de um equilíbrio que pode ser


alterado a qualquer momento, pelos chamados “gatilhos” que disparam o início do
linfedema. Os mais comuns são:
- “esgotamento” do mecanismo compensador;
- fibroesclerose por “envelhecimento” dos linfáticos;
- traumatismos;
- secção cirúrgica de coletores;
- inflamações;
- excessivo esforço muscular;
- alterações de pressão atmosférica.

A B
CT CT
(A): FL fluxo linfático,
CT capacidade de
CR transporte, CR
capacidade de reserva
FL FL
(B): a CT está reduzida,
mas ainda é superior a
FL. Não há edema.

C D (C): o FL aumenta e
supera a CT diminuída.
Aparece o edema.
CT CT
(D): a CT se reduz mais
a níveis inferiores ao
FL. Aparece o edema.

FL FL

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ESTÁGIO LATENTE DO LINFEDEMA

É o estado de linfostase compensada, sem edema aparente, que se segue


a uma obstrução do sistema linfático ou a retirada cirúrgica dos linfonodos ou a
certas alterações primárias da árvore linfática que provoca redução da capacidade
de transporte, que com a ajuda dos mecanismos compensadores, mantém-se
acima do nível da carga e fluxo linfático.

CLASSIFICAÇÃO DOS LINFEDEMAS

Existem várias classificações para o linfedema e isso significa que não se


tem um consenso em relação ao assunto. Entretanto, uma classificação simples e
que aborde de modo amplo seria a mais prudente. Uma das classificações que
preenche esses critérios surgiu em 1934, com Allen, e apesar de todas as
tentativas de se ter uma nova classificação, continua sendo uma das mais
importantes. Nessa classificação, ele enquadra o linfedema em dois grandes
grupos: primários ou secundários. Ele considera nessa classificação os aspectos
etiopatogênicos. Nos linfedemas primários, o indivíduo nasce com algum tipo de
alteração congênita, e nos secundários nasce com o sistema linfático íntegro, no
qual a doença se manifesta após exposição a alguns fatores que agridem o
sistema.
Classificação de Allen:

Primários:
- congênitos – surge antes do 2º ano de vida.
- precoces – se manifestam entre o 2º e 35º ano de vida.
- tardios – surgem acima dos 35 anos de vida.

Secundários:
- infecção – filariose / tuberculose / toxoplasmose
- traumatismo – pós-cirurgias de linfadenectomia / radioterapia / cirurgia
de varizes / queimaduras
- neoplasias – metástases linfonodais / linfomas
- inflamatórias – psoríase / doenças reumatológicas
- imobilidade
- síndrome pós-trombótica
Outra classificação adotada por alguns serviços, pela sua simplicidade;
lógica e abrangência, é a classificação de Kinmonth (1972) modificada por
Cordeiro e Baracat (1983). Levando em conta a etiologia dos linfedemas,
podemos classificá-los em:
Primários:
1. Congênito:
a) familiar ou doença de Milroy;
b) por brida amniótica;
c) disgenesia gonadal (S. de Turner);
d) pé cavo familiar.

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2. Precoce – antes da puberdade
3. Tardio – após a puberdade
Secundários:
1. Pós-filariótico.
2. Pós-tuberculose.
3. Pós-linfangitico (pós-infeccioso).
4. Neoplásico.
5. Pós-cirúrgico.
6. Pós-radioterapia.
7. Pós-acidentes.
8. Por refluxo quiloso.
9. Voluntário.
10. Pós-flebítico.
11. Associado (lesões dedos dos pés).

Outra classificação usada por profissionais da área é a classificação


de Mowlen(1948) para linfedemas:
Grau I: linfedema reversível em 24h a 48h ao repouso;
Grau II: linfedema irreversível em 24h a 48h ao repouso;
Grau III: linfedema irreversível com fibrose e elefantíase.

FICHA DE AVALIAÇÃO PARA PORTADORES DE LINFEDEMA

Nome:_____________________________________________
Idade: _____________________________________________
Sexo: _____________________________________________
Data de Nascimento:__________________________________
Profissão:___________________________________________
Endereço:___________________________________________
Fone:______________________________________________
2. Diagnóstico:_______________________________________
3. Fisioterapeuta:_____________________________________
4. Médico:___________________________________________
5. Exames complementares:____________________________
6. Medicamentos:_____________________________________
7. Queixa:___________________________________________
8. História da doença atual:_____________________________
9. Avaliação física:

Inspeção:
Coloração da pele:_________________________________________
Localização:________________________Grau:_________________
Aspecto:_________________________________________________
Extensão do edema:________________________________________
Postura estática:__________________________dinâmica:_________
Marcha:__________________________________________________

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Palpação:
Temperatura da pele:_______________________________________
Consistência do edema:_____________________________________
Presença ou não de Cacifo:__________________________________
Sensibilidade à temperatura:_________________________________
à dor:__________________à pressão:______________
Aderências:_______________________________________________
Elasticidade da pele:________________________________________

Avaliação funcional:
Trofismo:____________________Tônus:_______________________
ADMs:__________________________________________________
Força muscular:___________________________________________
Perimetria:_______________________________________________
Tratamento fisioterapêutico:__________________________________
Data:___/___/___

Dorso 10 20 30 40 50 60 70
pé/mão cm cm cm cm cm cm cm
MID/MSD
MIE/MSE
* no caso de perimetria do membro superior, anular a medida no ponto 10
cm e iniciar no 20 cm.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E DIFERENCIAL DO LINFEDEMA

A anamnese corretamente orientada e completa e o exame clínico do


paciente fornecem em mais de 90% dos casos elementos suficientes para realizar
o correto diagnóstico do edema linfático.
Devemos conseguir diferenciar as “causas” dos “desencadeantes” e o momento
de aparição do edema.
O exame físico deve ser completo, não se limitando apenas ao membro
afetado.
Os métodos auxiliares de diagnóstico são geralmente utilizados para avaliar
o grau de acometimento do sistema linfático e dos compartimentos tissulares, em
situações de dúvida diagnóstica, para melhor definição anatômica e funcional da
doença e para programar a terapêutica e avaliar seus resultados.
Na sua fase inicial, o edema linfático é mole, depressível, deixa fóvea, é
indolor, pode ter início segmentar e progredir para o membro todo, não diminui
com o decúbito; passa ser duro com fibrose dos tecidos hipertrofia de pele.
Pode-se dividir as causas de edema de membros inferiores em:
- doenças sistêmicas;
- doenças venosas;
- doenças linfáticas;
- miscelânea.
Doenças sistêmicas:

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As causas mais comuns de edema são sistêmicas. A maioria das doenças
sistêmicas que se relacionam com edemas de membro inferior provocam
alterações na equação de Starling, com desequilíbrio entre o excesso de filtração
capilar e reabsorção. Nessas situações, o sistema linfático é normal e usualmente
apresenta aumento significativo de sua função, agindo como mecanismo de
defesa contra a instalação do edema.
Edema de origem cardíaca: aumento da pressão venosa na câmara
cardíaca afetada, elevando a pressão hidrostática ao nível dos capilares venosos,
diminuindo a reabsorção líquida intersticial. É simétrico, indolor, frio e depressível
(sinal de Godet). O edema poderá estar presente na região lombossacra, parede
abdominal e, ocasionalmente, face.
Edema de origem renal: o exemplo típico é o edema que acompanha a
síndrome nefrótica. A albuminúria diminui a osmolaridade plasmática, resultando
em menor absorção do fluido intersticial.
O edema poderá iniciar-se nos membros inferiores, mas freqüentemente é
generalizado. Uma das principais queixas matinais é o edema matinal de
pálpebras. Os edemas são tipicamente bilaterais, simétricos e com sinal de Godet
pronunciado.
Edema de origem hepática: a insuficiência hepática em fase avançada pode
acompanhar-se de edema dos membros inferiores, geralmente devido à
hipoproteinemia. O edema é simétrico, depressível, indolor e sem características
inflamatórias.
Nutricionais: edemas decorrentes da baixa ingestão protéica, são raros nos
dias de hoje e são simétricos e bastante depressíveis.
Distúrbios hormonais: tanto o hiper quanto o hipotireoidismo podem
provocar edema dos membros inferiores. O aumento de volume do membro se
deve a uma degeneração difusa do colágeno, podendo ser endurecido e pouco
depressível.
Edema cíclico idiopático: é uma afecção freqüente que aparece na mulher
durante o período de atividade ovariana, comumente associada a transtornos dos
hormônios femininos. Evolui em surtos e se caracteriza por aumento de peso
corpóreo de mais de 1,5 kg durante o dia, acompanhado de edema difuso de
membros inferiores que regride totalmente com o repouso.
Doenças venosas: são responsáveis pela maioria dos casos onde o edema
é unilateral. Ocasionalmente, oclusões venosas ilíacas podem levar a um quadro
clínico de edema de toda a extremidade, sem grandes alterações cutâneas,
necessitando-se de estudo ultra-sonográfico ou flebográfico para o diagnóstico
definitivo.
Pela alta prevalência da doença venosa, pode haver associação entre
distúrbios venosos e linfáticos. É importante excluir a insuficiência linfática como
causa do edema, posto que o tratamento isolado da doença venosa,
especialmente através de procedimentos cirúrgicos pode até agravar o edema. O
aparecimento rápido do edema está mais relacionado a causas venosas, visto que
o linfedema primário, na maioria dos casos, apresenta desenvolvimento lento.
A queixa de dor também faz lembrar o edema de causa venosa, já que o
linfedema apenas ocasionalmente se acompanha de desconforto significativo. No

15
linfedema, especialmente nos linfedemas primários, quase sempre o dorso do pé
e os dedos são acometidos.
Alterações da pele típicas da insuficiência venosa devem ser pesquisadas,
e a associação entre hiperqueratose, verrucose e fistulação leva ao diagnóstico de
disfunção do sistema linfático. A pele no paciente com linfedema é pálida,
podendo apresentar-se avermelhada nos quadros inflamatórios ou infecciosos que
podem aparecer no desenvolvimento da doença.
Na hipertensão venosa, pode-se encontrar cianose da extremidade,
especialmente com o membro em declive. À compressão do edema, o linfedema
caracteristicamente é mais endurecido que o edema venoso.
Outra característica importante é quanto o tempo de regressão do edema.
Enquanto edemas venosos apresentam regressão completa com o repouso
noturno, o linfedema pode necessitar de 3 a 4 dias para obtenção de efeito similar.
Miscelânea:
Malformações vasculares: nas malformações vasculares complexas não é
raro o acometimento do edema linfático. Nesses pacientes pode haver predomínio
do edema linfático sobre as alterações dependentes dos outros componentes
vasculares, especialmente na síndrome de Klippel-Trenaunay, onde a incidência
de linfedema chega a 15% dos casos.
Lipedema: os pacientes com essa condição não tem, na realidade, edema,
apresentando deposição excessiva de gordura nos membros inferiores. O termo
mais adequado é lipodistrofia.
Edema postural: combina estase venosa e linfática, associando
características de ambas as disfunções. O diagnóstico é simples, feito pela história
clínica.
Quadros psiquiátricos: tentativas de forjar doenças para obtenção de
benefícios securitários podem levar o paciente a garrotear o membro e provocar
edema.
Medicamentos: determinadas drogas podem causar edema de membros
inferiores.
Doenças linfáticas:
A grande maioria dos linfedemas são diagnosticados com bases
exclusivamente clínicas. O paciente com linfedema de membro inferior é
caracterizado como tendo edema duro, frio e pouco depressível na sua fase
avançada. O diagnóstico precoce da doença e, conseqüentemente seu tratamento
precoce dependem da atenção a determinados aspectos da história e exame
físico.
Na história clinica devemos questionar:
- tempo de evolução da doença;
- idade do paciente quando no aparecimento da doença;
- relações com fatores desencadeantes;
- pacientes de áreas endêmicas;
- freqüência de processos inflamatórios/infecciosos;
- linfedema sofre variação volumétrica com o repouso.

No exame físico:
- pesquisar edema em todos segmentos corpóreos;

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- palpação dos centros linfonodais;
- presença de nevus e varizes;
- pesquisar lesões cutâneas;
- inspecionar espaços interdigitais;
- textura da pele;
- presença ou não do sinal de Godet;
- pesquisa do sinal de Stemmer.

EXAMES COMPLEMENTARES

O diagnóstico, ou pelo menos a suspeita diagnóstica é feita pela história e o


exame físico. Raramente há dúvidas frente a um edema de origem linfática e, se
houver poderemos lançar mão de alguns exames para diagnóstico:
- linfocintilografia;
- tomografia computadorizada;
- ressonância nuclear magnética;
- capilaroscopia.
Atualmente, o melhor exame para o diagnóstico e principalmente para
prognóstico da doença frente à indicação de determinado tratamento.
A linfocintilografia é exame “pouco” invasivo, pois há injeção do contraste
(Dextran ou soro albumina humana) marcada com substância radioativa,
geralmente o tecnécio 99, no subcutâneo dos dois primeiros espaços interdigitais
de mãos ou pés, dependendo da área a ser estudada.
As imagens são captadas por uma gama-câmara e processadas por
computador sendo que para adquirirmos imagens dinâmicas, é posicionado o
campo para região inguinal ou axilar e captadas a cada 5 minutos durante a
primeira hora, para avaliar o tempo de chegada do radioisótopo à região. Após
este tempo é realizado mapeamento do corpo inteiro, repetido depois de 3 horas
e, em alguns pacientes, após 6 e 24 h.
As indicações da linfocintilografia são:
- diagnóstico diferencial dos edemas;
- controle do tratamento do linfedema;
- localização de linfonodos com infiltração cancerosa e pequenas
metástases que não aparecem ao RX e na tomografia.
Para padronizar a interpretação qualitativa, utilizamos o protocolo de
avaliação linfocintilográfica proposta por Kinmonth (1972) e modificada por Gomes
(1990).
Avalia-se o aspecto de normalidade do membro pelos aspectos:
- aspecto do trajeto
1. linear
2. tortuoso
3. ausente

- número de linfáticos
1. nenhum
2. único
3. múltiplos

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- linfonodos poplíteos
1. sim 2. não

- refluxo dérmico
1. ausente
2. moderado
3. intenso

- circulação colateral
1. sim 2. não

A tomografia sem ou com contraste é um exame complementar que


demonstra a existência de um edema, restrito ao tecido celular subcutâneo,
limitado pela fáscia muscular com características de linfedema.
No membro afetado, mostra um aspecto de “favo de mel” devido à dilatação
dos linfáticos ou ao acúmulo de líquido nos tecidos.
Em alguns serviços, utiliza-se a tomografia como controle do linfedema e
como avaliação da eficácia do tratamento conservador.
Pode-se observar em membros acometidos por linfedema as seguintes
características:
- espessamento da pele;
- aumento da circunferência do membro;
- alteração característica do subcutâneo;
- manutenção ou diminuição do compartimento muscular.

A ressonância nuclear magnética é útil para complementar os achados da


linfocintilografia, pois delineia a anatomia dos linfonodos. Além da imagem de
alterações de partes moles e de troncos linfáticos alargados e linfonodos em
diferentes planos tissulares, mostra inclusive os proximais ao local da obstrução
linfática, que não podem ser vistos na linfocintilografia.
A capilaroscopia integra a microcirculação com a macrocirculação,
analisando a morfologia e a fisiologia no “in vivo” e sua micropatologia. É aplicada
no diagnóstico precoce do linfedema e indica a visualização do edema pericapilar.
No linfedema pós mastectomia, indicaria o inicio do tratamento farmacológico
permitindo uma melhora da resposta a este tratamento.

LINFANGITES E ERISIPELAS

Linfangite é o nome genérico do processo inflamatório dos vasos linfáticos,


independente da etiologia. Linfadenite, refere-se à inflamação do linfonodo e
linfangioadenosite corresponderia à inflamação de vasos linfáticos e linfonodos.
Inúmeros agentes podem agredir o vaso linfático, desencadeando
linfangites. A manifestação mais freqüente de linfangite é a que ocorre na assim
chamada erisipela, infecção da pele e mucosas, quase sempre imputável ao
Streptococcus pyogenes, beta-hemolítico do grupo A de Lancefield. Podemos
discriminar dois grupos de linfangites, segundo sua etiologia: linfangites primárias,

18
quando a etiologia não é identificável e linfangites secundárias, quando as
inflamações dos vasos linfáticos são decorrentes de agentes reconhecíveis,
físicos, químicos e biológicos.
Por agentes físicos: traumatismos por contusões, abrasões, perfurações e
cortes; queimaduras por frio e calor; choques elétricos; irradiação, etc.
Por agentes químicos: por disseminação do silício, alumínio e ferro; formas
iatrogênicas, por contrastes vasculares, por teste tuberculítico, drogas
imunossupressoras, quimioterápicos e nas formas não-iatrogênicas, em
toxicômanos, pela injeção descuidada e abusiva de drogas.
Por agentes biológicos: vírus, bactérias, fungos, parasitas e outros.
As linfangites, de maneira geral, manifestam-se para o lado da pele e das
mucosas podendo, também, comprometer tecidos profundos. O processo
linfangítico instala-se em tempo variável. O sentido evolutivo é centrípeto. O
linfático inflamado pode estar contido numa variedade de lesões e comportar-se
fisiologicamente, absorvendo material dos tecidos circunjacentes e os veiculando
centripetamente para o sistema venoso.
Na linfangite superficial, as lesões cutâneas, em geral, aparecem como
estrias vermelhas, eritematosas, de largura variando entre milímetros e
centímetros, originando-se da lesão cutânea inicial e estendendo-se aos
linfonodos regionais.
Erisipela é, antes de tudo, um quadro clinico: uma dermite difusa causada
pelo estreptococo e que agride os vasos linfáticos nela contidos, causando
linfangite e severa reação sistêmica. O agente etiológico da erisipela é,
basicamente, o Streptococcus pyogenes.
A erisipela é uma doença do adulto, embora formas bizarras ocorrem em
crianças. Acomete homens e mulheres sem diferença significativa, a não ser
quanto a faixa etária, pois nos homens 75% das erisipelas ocorrem em pacientes
com menos de 50 anos, porque o trauma é a causa desencadeante mais
freqüente no sexo masculino. Sem distinção de sexo, a doença incide com maior
freqüência na sexta e sétimas décadas e, então, se correlaciona um fator
predisponente mais comum nessas faixas etárias, qual seja o edema decorrente
de estase linfovenosa ou de insuficiência cardíaca.
Estudos recentes consideram como fatores de risco locais a presença de
linfedema ou de porta de entrada, isto é, micose interdigital e úlcera de perna e
fatores gerais (obesidade).
O período de incubação pode levar de 1 a 8 dias, com uma média de 3
dias, e os primeiros sintomas que sempre incluem um vago mal-estar,
inespecífico; astenia; cefaléia; náusea e vômitos; arrepios de frio e, logo, febre alta
com delírios não-raros. Tudo isso em poucas horas, inesperadamente.
O ponto de entrada de infecção corresponde habitualmente, a uma lesão
micótica antiga, um arranhão produzido por farpa, arranhadura de gato, bolha
plantar produzida por calçado, abrasão dos bordos do pé por chinelos, abrasão e
ferimento do primeiro espaço interdigital do pé pela tira distal das chamadas
sandálias japonesas, espetadela por agulha ou tesoura durante a costura, corte de
calo, aparar de cutícula, coçar de extremidade agredida por pulgas ou mosquito e
até o simples roçar de uma áspera bainha de calça jeans.

19
A infecção recorrente das erisipelas de repetição pode impedir, em grau
variável, o ciclo linfovenoso, gerando linfoestase. O linfedema pós-inflamatório,
complicação tardia mais importante das linfangites e cujo tratamento é um dos
mais difíceis da terapêutica vascular, diminui a resistência da extremidade
atingida, abatendo a defesa do hospedeiro.
As localizações mais freqüentes de erisipelas são:
- Membros inferiores: portadores de insuficiência venosa crônica;
linfedematosos e após pequenos traumatismos; presença quase
invariável de micoses interdigitais.
- Membros superiores: portadores de linfedema pós-mastectomia e após
pequenos traumatismos.
- Face e tronco, que quase sempre começa nas narinas e canto do olho.
Segundo Zaegel, as lesões são distribuídas da seguinte forma:
87,4% - MMII
7,2% - face
2,9% - tronco e
2,5% - MMSS.
As complicações mais freqüentes das erisipelas dos MMII são a ulceração,
a longo prazo a instalação de linfedema, escurecimento e fibrose da derme,
decorrente das recidivas que surgem, na maioria das vezes, dentro dos primeiros
6 meses.
A crise de erisipela deve ser tratada pela penicilina, sempre que possível.
No paciente alérgico à penicilina é preferível a alternativa da eritromicina.
Para tratamento sintomático deve-se realizar repouso no leito, pois trata-se
de uma infecção aguda por um agente infeccioso extremamente perigoso.
Deve-se realizar a profilaxia mantendo o paciente conscientizado e
protegido contra o potencial de agressividade e caprichos do Streptococcus
pyogenes. Deve-se também realizar a limpeza e higiene da pele. Para o
tratamento etiológico do Streptococcus: para os não alérgicos, a penicilina deverá
ser administrada a cada 21 dias, aplicada na nádega. Para os alérgicos à
penicilina, eritromicina oral, 0,5 g a cada 12 horas, longe das refeições, durante 10
dias.
Nas erisipelas mais freqüentes, como as dos membros inferiores, em que
pontificam as micoses interdigitais, devemos insistir nos cuidados gerais: secar
bem entre os dedos, usar meias limpas todos os dias, usar fungicidas em pó ou
spray entre os dedos. A compressão elástica com meias, ou a terapia física
complexa deverão ser utilizadas. O mais importante é que a recidiva não ocorra.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NO TRATAMENTO DO LINFEDEMA

O tratamento do linfedema pode trazer uma melhora clínica importante,


assim como a prevenção do agravamento. A avaliação nesses pacientes tem
demonstrado que a doença afeta vários aspectos relacionados à saúde global,
como os aspectos físicos, psíquico e social. Portanto sua abordagem deve estar
atenta a todos estes fatores.
A equipe multidisciplinar é a alternativa recomendada e deve incluir médico
linfologista, oncologista, dermatologista, ortopedista, neurologista, fisioterapeuta,

20
terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social, nutricionista e enfermeira. O
médico é responsável pelo tratamento do paciente e cabe a ele a orientação em
relação à conduta a ser tomada. A cronicidade da doença acaba afetando a
família e freqüentemente ela também necessita de suporte psicológico e social e
da orientação da equipe que realiza os cuidados físicos. Os grandes problemas
são nos aspectos econômico e social, com uma série de fatores afetando a
adesão ao tratamento.
Cada profissional vai desempenhar uma função muito importante no grupo,
e o aspecto dinâmico de abordagem favorecerá a interação dos problemas
existentes.

ADESÃO DO PACIENTE PORTADOR DE LINFEDEMA AO TRATAMENTO

Devemos saber como o indivíduo se comporta ante sua doença, e como ele
busca tratamento e por fim abandona este tratamento, é importante discutir o
significado de doença e saúde para o homem e quais necessidades ele tem sobre
ela. Sobre esses fatores, a equipe envolvida no tratamento deve ter pleno
conhecimento desses conceitos, pois sobre eles é que se orienta um tratamento
satisfatório, já que é deles que depende a adesão desses indivíduos ao proposto.
Adesão: “aceitação dos princípios de” (uma idéia, uma doutrina, um modo
de vida etc.). Quando se refere a tratamento, deve ser visto como uma atividade
conjunta, na qual o paciente segue as orientações médicas e da equipe de
atendimento e de fato entende, concorda e segue a prescrição estabelecida.
Significa que deve existir “interação terapêutica” entre a equipe de saúde e o
paciente, na qual são reconhecidas não apenas a responsabilidade especifica de
cada um no processo, mas também de todos que estão envolvidos, como a família
e a comunidade a que o paciente pertence.
A adesão ao tratamento tem mostrado algumas características básicas:
1- os aspectos sociais, econômicos e demográficos são geralmente
observados como fatores que influenciam a adesão ao tratamento;
2- diminui à medida que a complexidade aumenta;
3- diminui à medida que o que é proposto interfere nas atividades e estilo
de vida do paciente;
4- diminui à medida que o esquema proposto interfere nos hábitos
alimentares do paciente;
5- tende a ser menor em pacientes com uma atitude pessimista em relação
à doença;
6- geralmente é menor se a comunicação e a interação entre o paciente e a
equipe de atendimento de saúde é deficiente;
7- diminui quando o paciente espera alguns ganhos em relação a sua
doença, como aposentadoria e ajuda financeira de instituições, entre outros.

Algumas estratégias são recomendadas para se estabelecer e manter uma


boa adesão ao tratamento:
1- o profissional de saúde deve procurar elaborar um programa terapêutico
com orientações verbais e por escrito sobre o tratamento;

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2- é importante adequar o programa terapêutico ao estilo de vida do
paciente;
3- o profissional deve identificar junto com o paciente as rotinas de vida
diária para realizar as adaptações necessárias.
Em última análise, a forma mais efetiva de se conseguir uma adesão
adequada ao tratamento de uma doença de natureza crônica é motivar e envolver
o paciente, sua família e a comunidade a que pertence em seu tratamento,
utilizando-se de medidas praticas, de baixo custo e de fácil execução, fazendo
ajustes conforme as necessidades individuais em longo prazo. A adesão ao
tratamento só ocorre quando o paciente se conscientiza de sua doença, da
necessidade de tratamento e da responsabilidade de uma equipe multidisciplinar
que vai atuar em aspectos físicos, psíquicos e sociais, respeitando as
diversidades.

TRATAMENTO DO LINFEDEMA

O linfedema é uma doença crônica que não tem cura, porém o tratamento
clínico poderá trazer grandes benefícios aos pacientes, podendo manter o
membro dentro do padrão de normalidade em muitos casos. O tratamento do
linfedema é, por definição, paliativo. Ainda que numa porcentagem considerável
de pacientes tratados se obtenha redução significativa do edema, a cura, ou seja,
o restabelecimento da função linfática normal e a regressão completa das
alterações teciduais, não são obtidas com nenhuma forma de tratamento
atualmente conhecida.
O grande avanço em relação ao tratamento clínico do linfedema surgiu em
1936, com a criação da técnica de drenagem linfática por Vodder. Outra
contribuição importante surgiu com os Drs. Michael e Ethel Földi na Alemanha.,
que preconizaram a associação de terapias no tratamento do linfedema. Tal
associação ficou conhecida como TERAPIA FÍSICA COMPLEXA, ou seja, a
associação da drenagem linfática, bandagens, exercícios e cuidados higiênicos.
Na Austrália, o casal John R. e Judith Casley-Smith, preconizou a associação de
drogas linfocinéticas. A microcirurgia linfática, que abriu possibilidades para as
anastomoses linfolinfáticas, linfovenosas e linfolinfonodais, criou novas
expectativas nesses anos. Atualmente o Dr. Coradino Campisi, de Gênova, na
Itália, que tem contribuído passando sua experiência a colegas brasileiros como o
Dr. Walter Azevedo Junior e as Dra. Claudia Stein Gomes e Dra. Eneida de Melo
Couto. Apesar de todas essas tentativas cirúrgicas, a abordagem clínica continua
sendo a primeira opção.
Um conceito fundamental no tratamento dos distúrbios linfáticos é a correta
interpretação do significado do aumento de volume de determinado segmento
corpóreo originado por deficiência da drenagem linfática. Na realidade o linfedema
deve ser compreendido como sendo um sinal clínico dentre outros sinais e
sintomas que acompanham a insuficiência linfática. A insuficiência linfática é uma
síndrome complexa com etiologia variada e manifestações clínicas diversas e que,
na sua forma crônica, pode causar profundas alterações no membro acometido,
com graves repercussões funcionais, estéticas e psicossociais para o paciente.

22
O objetivo terapêutico básico é a redução do edema para recuperar a
funcionalidade, reduzir as complicações relacionadas à doença e restaurar o
aspecto estético do membro. O tratamento bem-sucedido é, necessariamente,
multidisciplinar e freqüentemente difícil, custoso e demorado.
Considera-se que o tratamento conservador, principalmente a terapia física
complexa, com algumas de suas variantes, produza resultados satisfatórios numa
parcela expressiva dos pacientes com linfedema. Todavia, exige-se uma
aderência do paciente ao tratamento. Além disso, há a necessidade de um centro
especializado nesse tipo de tratamento que conte com um linfologista experiente
para o acompanhamento dos pacientes, materiais adequados e profissionais de
fisioterapia treinados especificamente nesse tipo de terapêutica, condições que
poucos centros têm possibilidade de oferecer.

TERAPIA FÍSICA COMPLEXA (TFC).

Atualmente, a forma de tratamento conservador que apresenta resultados


mais consistentes para a maior parte dos pacientes com linfedema dos membros é
a TFC ou suas variantes. Os resultados da TFC dependem, fundamentalmente, do
estágio em que se encontra a doença quando se inicia o tratamento. Os pré-
requisitos de um tratamento bem sucedido são: (1) supervisão continuada do
tratamento por médico linfologista, (2) fisioterapeuta apto e treinado nas técnicas
específicas para o tratamento desses pacientes, (3) da disponibilidade de material
adequado e (4) da aderência completa do paciente ao tratamento.
A TFC é denominada sistema Földi e consta de quatro pilares
fundamentais: cuidados com a pele, drenagem linfática manual, compressão e
exercícios miolinfocinéticos. Usualmente, divide-se a TFC em duas fases:
descongestiva e de manutenção. Na fase descongestiva, na qual o maior parte do
edema é reabsorvido e se inicia a regressão das alterações teciduais
fibroscleróticas, as sessões de drenagem linfática manual são mais freqüentes e a
compressão tecidual é realizada através de enfaixamento inelástico, enquanto na
fase de manutenção as drenagens linfáticas são ocasionais e a compressão se faz
com meias ou braçadeiras elásticas. As sessões são feitas em bloco de quatro
meses de duração, sendo que no 1º mês as sessões são realizadas cinco vezes
por semana; no 2º mês, três vezes por semana, no 3º mês, duas vezes por
semana e no 4º mês uma vez por semana, perfazendo um total de 44 sessões em
quatro meses consecutivos de tratamento.

Drenagem linfática manual (DLM).

Foi criada por Emil Vodder e Estrid Vodder entre 1932 e 1936. Eles
trabalhavam com técnicas de massagem na Riviera francesa e durante as
sessões passaram a observar a melhora clínica de pacientes quando estimulavam
determinadas regiões linfonodais. Esses dados serviram de fundamento para o
desenvolvimento dessa nova técnica que acabou se tornando, posteriormente, um
dos pilares do tratamento do linfedema. Em 1936, Vodder concluiu e divulgou as
diretrizes de sua nova técnica. Em 1976, ela acabou sendo incorporada pela
sociedade alemã de linfologia.

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Os preceitos técnicos da DLM baseiam-se na anatomia e fisiologia do
sistema linfático, compreendendo manobras que envolvem os linfáticos iniciais,
vasos coletores e linfonodos. A DLM tem como princípios fundamentais: (1) o
conhecimento detalhado pelo terapeuta da anatomia do sistema linfático, (2) a
realização de manobras com baixa pressão, (3) atividade manual rítmica e lenta
(10 – 12 por minuto), respeitando os períodos de sístole e diástole do linfangion e
(4) o tratamento inicial de áreas normais e proximais à região de linfostase.
A DLM é um procedimento terapêutico, no qual seu nome já indica, é
realizado pelas mãos de um terapeuta sobre a superfície cutânea do paciente com
o objetivo principal de favorecer a circulação linfática, que se encontra alterada por
diversas etiologias.
Os mecanismos de ação da DLM são: aumenta a entrada de proteínas de
alto peso molecular no capilar linfático; estimula a contração do linfangion para o
progresso em sentido proximal da linfa; aumenta o fluxo linfático por correntes
derivativas dos membros afetados e aumenta o fluxo linfático subdérmico.
Sugere-se que tanto o paciente como o terapeuta esteja em uma posição
cômoda, com a área a ser tratada livre de objetos que possam atrapalhar a
terapia. O paciente geralmente é colocado em decúbito dorsal, podendo haver
casos onde intercalam decúbitos laterais, ventrais ou posição sentada. É preferível
colocar o membro a ser tratado em elevação ou se não for possível, no mesmo
plano do paciente, para favorecer a drenagem com a força da gravidade.
Para efetuar a DLM pode-se utilizar ou não cremes ou géis, a mão do
terapeuta deve estar descobertas ou pode-se utilizar luvas quando há alguma
solução de continuidade, como feridas, linforragias, entre outros.
A DLM não deve provocar dor ao paciente e se provocar vermelhidão
significativo, a mesma deverá ser suspensa.
As manobras que se utilizam incluem uma combinação de movimentos que
incluem manobras realizadas com os quatro últimos dedos de uma das mãos do
terapeuta, com todos os dedos, associados com a palma, com movimentos
circulares, em bracelete, de bombeamento, etc.
As manobras de DLM devem ser realizadas de forma suave sobre a
superfície corporal, com pressões que não devem superar os 30 – 40 mmHg, pois
pressões maiores podem lesar as estruturas linfáticas, pois o lugar de ação mais
importante deste procedimento é o tecido celular subcutâneo, onde localiza-se o
linfedema e onde estão as principais correntes linfáticas.
A DLM se inicia sempre a nível proximal ao membro edemaciado a ser
tratado, favorecendo o esvasiamento dos troncos linfáticos proximais centrais e
permitir um maior progresso da linfa procedente dos setores distais, em seguida
continuar as manobras nas regiões corporais afetadas pelo linfedema para
finalizar nas regiões proximais onde se havia iniciado a DLM.
O sentido da direção das manobras da DLM deve corresponder com as
correntes linfáticas. Isto deve ser aplicado na drenagem normal dos membros
superiores, inferiores, cabeça e pescoço, paredes torácicas, abdominais e
genitais, incluindo as correntes derivativas.
O terapeuta deve conhecer os antecedentes patológicos do paciente, como
as imagens linfocintilográficas ou outro estudo complementar da doença em
relação ao paciente.

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A duração da DLM varia oscilar entre 15 e 50 minutos habitualmente,
dependendo da extensão, volume, tensão e fibrose do linfedema a tratar.
Contra indicações da DLM:
- infecções locais agudas;
- trombose venosa aguda, superficial ou profunda;
- neoplasias em atividade, exceto casos de neoplasias em atividade que o
oncologista impõe o critério de tratamento paliativo, com finalidade de
melhorar a qualidade de vida do paciente;
- patologias gerais descompensadas como de origem cardíacas,
respiratórias, metabólica, sépticas, etc.;
- hipersensibilidade cutânea alérgica;
- eritemas pós-erisipelas e pós-linfangites;
- dermatites de diversas etiologias;
- lesões cutâneo-celulares associadas a linfedema crônico;
- micoses cutâneas e ungueal;
- alterações neurológicas sensitivas;
- regiões com tumefações, equimoses, hematomas, feridas traumáticas e
cirúrgicas não infectadas, incluindo úlceras e linforragias;
- nódulos subcutâneos;
- hipodermites indutivas associada a insuficiência venosa crônica;
- varizes significativas com alto risco de varicorragia;
- alterações osteoarticulares significativas, incluindo as tratadas
cirurgicamente com ou sem próteses;
- se o paciente colocou marcapasso cardíaco, deve-se tomar cuidado
com a parede torácica, ou abdominal anterior e cervical;
- na região cervical, evitar contato prolongado sobre a glândula tireóide;
- também na região cervical, a nível dos ângulos mandibulares, e evitar
efetuar manobras que podem estimular os seios carotídeos.
Em resumo, o procedimento de DLM estará enquadrada na estratégia
terapêutica devidamente indicada e é necessário que esteja adaptada ao quadro
clínico específico de cada paciente.

Compressão nas enfermidades linfáticas

Segundo Marmasse (1979), 2/3 das enfermidades que acometem o sistema


circulatório de retorno podem ser controlados somente com a compressão. O
tratamento compressivo é e será considerado por muito tempo, como o pilar
fundamental para o manejo da insuficiência flebolinfática.
A terapia compressiva tem como objetivo principal reequilibrar os tecidos e
o interstício, imprimindo uma pressão externa tal que possa contrapor-se às
pressões internas intravasculares e intersticiais patológicas, Ela visa combater o
edema, para recuperar a funcionalidade do membro e reduzir as complicações
advindas da própria enfermidade. A compressão do membro é um recurso que
“imita a fáscia aponeurótica”, sua ação apenas se exerce quando o paciente
caminha; sem mobilização, é apenas uma conduta terapêutica parcial.
Os mecanismos de ação da compressão são:
1- reduz o edema;

25
2- alivia a dor;
3- melhora a microcirculação;
4- diminui o volume venoso;
5- diminui o volume hemático;
6- acelera a velocidade do fluxo venoso e linfático;
7- reduz os refluxos venosos;
8- melhora a drenagem linfática;
9- direciona o sangue venoso e a linfa centripetamente;
10- aumenta a diurese;
11- influencia o fluxo arterial;
12- melhora a mobilidade articular;
13- colabora na profilaxia de episódios de linfangites e erisipelas nos
pacientes linfedematosos crônicos;
14- aumenta a efetividade das bombas músculo venoarticulares ou
impulso-aspirativas dos membros.
Indicações:
Os edemas representam a mais importante indicação para o emprego de
compressão em flebolinfologia.
Contra-indicações:
Arteriopatia crônica obliterante; lesões cutâneas infectadas; fibromialgia;
alergias aos materiais das faixas e meias; edemas de origem central; compressão
extrínseca venosa (tumores, cistos de Baker, etc) e neoplasia in situ.
Em nosso meio, utilizamos a técnica descrita por Glauco Bassi na década
de 1960, que consiste em uma bota inelástica artesanal, confeccionada com
ataduras de crepe e fitas adesivas tipo esparadrapo, cortado em tiras largas,
modelando o membro e obtendo um efeito muito satisfatório na terapia inicial (de
ataque) no tratamento dos linfedemas como parte da terapia física complexa.
A compressão adequada do membro com linfedema é fundamental na
obtenção de resultados adequados do tratamento conservador, e a forma de
compressão a ser empregada varia conforme a fase do tratamento. Na fase
descongestiva é empregada compressão com pouca elasticidade através de
enfaixamentos com múltiplas camadas. Podemos entender os mecanismos da
compressão elástica utilizando-se os conceitos de pressão de repouso e pressão
de trabalho. A pressão de repouso é a pressão exercida pelo próprio material. A
pressão de trabalho refere-se ao aumento da pressão tecidual quando ocorre
atividade muscular.
A aplicação externa da compressão inelástica propicia amplas variações
pressóricas no interstício durante o exercício. Essas variações são importantes na
dinâmica do fluxo do líquido intersticial, favorecendo a absorção por linfáticos
iniciais preservados. O uso de braçadeiras ou meias elásticas caracteriza a
passagem da fase descongestiva da TFC para a fase de manutenção e só é
prescrita quando todo fluido mobilizável não mais está presente no membro
afetado (desaparecimento do sinal de Godet).
As prescrições de compressão para membro inferior é de 40 a 50 mmHg e
de 30 a 40 mmHg para membro superior. É importante a perfeita adequação do
tamanho e do tipo de contenção, não raramente há necessidade de confecção sob
medida.

26
Técnicas de bandagem:
Pode-se aplicar ataduras nos pés e nas pernas basicamente de duas
maneiras, com o paciente em decúbito dorsal ou sentado com as pernas
pendentes em frente ao operador. Quando o indivíduo precisa se auto aplicar a
bandagem, então ele se senta sobre a cama e flete a coxa sobre a pélvis e a
perna sobre a coxa. Se necessitar passar a atadura na coxa, pode-se fazê-lo em
bipedestação, apoiando o pé sobre um banquinho. Deve-se manter o pé em
ângulo reto para não limitar a mobilização do tornozelo e proteger antes as
protuberâncias ósseas com algodão. As ataduras deverão ser aplicadas em
espiras regulares ascendentes (com voltas superpostas a 50% ou a 75%) ou em
técnica de 8. Devem ser colocadas de distal para proximal, de modo a oferecer
uma compressão graduada descendente. Não estirar excessivamente a atadura
nos segmentos proximais, que pode interromper o fluxo circulatório. Nunca se
deve sobrepor voltas no extremo terminal proximal.
As ataduras removíveis apresentam a vantagem de serem reutilizáveis. A
altura da bandagem é determinada pela extensão do edema.
Quando se inicia uma bandagem, devem-se seguir determinadas regras
básicas:
- a atadura deve se posicionar na base dos dedos;
- deve cobrir a cabeça do primeiro metatarsiano;
- o calcanhar deve estar coberto;
- recomenda-se fazer a bandagem se possível logo antes de levantar-se.
Bastante utilizada por ser prática e eficiente é a chamada técnica de
bandagem cruzada, com duas ataduras. A primeira sobe sobre o maléolo externo,
toma o pé, volta a cruzar o tornozelo e vai até a prega poplítea. A segunda se
coloca seguindo o mesmo caminho, mas em sentido contrário, cobrindo os
espaços deixados pela anterior. Esta bandagem cruzada é feita pra efeitos de
manter as ataduras mais bem posicionadas e imprimir uma pressão maior pela
superposição. A superposição de camadas lhe confere características
semelhantes aos matérias inelásticos, ou seja, baixa pressão de repouso e alta de
trabalho. Podem ser utilizadas, portanto, dia e noite e permanecem por alguns
dias.
A bandagem por multicapas compõe-se de quatro camadas, duas passivas
e duas ativas. No caso, uma de malha tubular, uma de algodão ortopédico ou
espuma, uma de crepe e uma de atadura de baixa elasticidade tipo linfopress ®. A
montagem deste sistema não pode ocasionar setores constritivos, nem irritação
tegumentária, devendo ser indolor e bem tolerado psicologicamente. Não deve
limitar os movimentos do paciente, pois é na realização de exercícios que ocorre
maior efeito terapêutico hemocinético.
As bandagens multicapas são especialmente empregadas nos tratamentos
de linfedema na fase inicial, quando se necessita obter uma redução rápida do
volume do membro.
O sistema linfático contido entre a camada profunda da derme e a fáscia
aponeurótica, durante a execução de exercícios de reabilitação, experimenta um
elemento de compressão bipotencial: uma ocasionada pela deformação muscular,
e a outra pelo plano de resistência superficial gerado pela bandagem.
Meias elásticas:

27
Devem ser utilizadas pelos portadores de doença venosa e/ou linfática. É
necessário ser convincente nas explanações, para que o paciente entenda suas
vantagens, a necessidade de seu uso e a finalidade do tratamento proposto.
Tipos de meias:
De série. 3/4, 7/8, meia calça e unilateral.
Sob medida.
Critérios de qualidade de uma meia terapêutica:
- compressão decrescente;
- extensibilidade em dois sentidos;
- tecido aerado para permitir evaporação cutânea;
- sem ponta para as compressões mais altas;
- adaptabilidade à anatomia da perna;
- compressão medida no nível do tornozelo;
- o material deve ser hipoalérgico;
- sem costuras.

É importante que sejam resistentes, tolerarem lavagens sucessivas e


possam ser esterilizadas nos caso de serem aplicadas no pós-operatório imediato.
Meia elástica de boa qualidade pode durar até seis meses, devendo depois ser
substituída por outra que mantenha a eficiência compressiva necessária.
Classe I 15 a 20 mmHg
Classe II 21 a 30 mmHg
Classe III 31 a 40 mmHg
Classe IV 41 a 50 mmHg.
Prescrição:
- especificar a pressão em mmHg
- modelo
- marca do fabricante
- maneira de calçar
- período a ser utilizada.
As mangas elásticas são indicadas nos casos de linfedemas de membros
superiores cuja grande maioria é de pacientes que foram submetidas ao
tratamento de câncer de mama, e representam a base da terapêutica para o
controle e a estabilização da enfermidade linfática neste setor. A contenção
elástica é prescrita em um segundo período do tratamento do linfedema, para
consolidar os resultados da primeira fase, que quase sempre foi realizada com
bandagens, para obter-se uma redução inicial rápida do edema. Pode-se afirmar
que as luvas, mangas ou braçadeiras elásticas, atuam como suporte e
coadjuvante sobre a musculatura do membro para melhorar o tono e,
conseqüentemente, favorecer a drenagem venosa e linfática em direção ao
coração.
A não utilização da contenção elástica produz um rápido retorno às
condições anteriores. É importantíssimo inspecionar todo o tegumento antes de se
indicar o uso de elastocompressão. Devido à sua elevada pressão de repouso,
são pouco toleradas à noite. As pressões utilizadas na prescrição de uma
braçadeira elástica é ao redor de 40 mmHg ( na munheca), classe III ou IV. Os
membros excessivamente dismórficos necessitam que se encomendem as feitas

28
sob medida. Elas devem ser utilizadas desde cedo quando o paciente se levanta
até à noite, quando se recolhe.
Entre as recomendações, ensina-se a paciente a colocar a braçadeira
podendo-se utilizar um talco suave para facilitar a colocação. É fundamental que
fiquem bem posicionadas, com tiras que cruzam pela frente e por trás do tórax.
Devem ser lavadas a cada três ou quatro dias e preferencialmente à mão. Não se
deve seca-las com calor artificial. O suporte elástico deve ajustar-se bem ao
membro afetado; se o tecido puder ser pego com os dedos em forma de pinça e
puxado, ele está muito frouxo e não proporciona suporte adequado para o
membro. Após 6 meses, as braçadeiras devem ser substituídas, porque perdem a
elasticidade.
Exercícios miolinfocinéticos

Os exercícios são parte fundamental de praticamente todas as formas de


linfedema. Tem o objetivo a aquisição de movimentos e a melhora funcional dos
sistemas. Devemos buscar sempre a funcionalidade do membro afetado. O
linfedema diminui a funcionalidade articular, devendo esta ser pela infiltração
edematosa da cápsula e ligamentos ou decorrer de restrição externa à articulação
pela fibrose tecidual ou pelo edema propriamente dito. Especialmente quanto ao
linfedema de membro inferior, a restrição da mobilidade do tornozelo pode alterar
o mecanismo de “bomba” muscular da panturrilha.
Antes de se iniciar as manobras de drenagem linfática nas regiões do
corpo, procura-se realizar movimentos respiratórios profundos, com o objetivo de
aumentar o fluxo linfático nos ductos torácico e linfático direito, deixando essas
vias descongestionadas para receberem a linfa proveniente do local drenado. Da
mesma forma, realiza-se esses movimentos respiratórios na finalização das
manobras, após a drenagem de cada área corporal, com o mesmo objetivo de
aumentar o fluxo linfático nesses ductos, enviando a linfa recebida das diversas
áreas para as veias jugulares internas e subclávias.
A gravidade dificulta a drenagem linfovenosa, com isso, o organismo
encontrou uma alternativa utilizando a contração da musculatura, como forma de
vencer esta barreira. A marcha permite a utilização da contração da musculatura,
permitindo a contração externa dos vasos e a drenagem de seu conteúdo. Graças
ao sistema de válvulas, é possível o unidirecionamento do fluxo, evitando o
refluxo.
A movimentação do membro aumenta o fluxo linfático regional e provoca
contração da musculatura lisa da parede dos vasos coletores, e nos pacientes
com linfedema, promove aumento da pressão do fluido intersticial, principalmente
associada a contenção do membro.
As orientações para os exercícios, devem atingir dois objetivos principais:
- contração muscular;
- ganho na diminuição da pressão gravitacional.
Deve-se analisar qual o exercício à ser realizado, se ativo ou passivo. Qual
o grupo muscular envolvido, a seqüência a ser utilizada, devendo ser realizados
dependendo da localização ou tipo de linfedema.
Os exercícios devem ser estabelecidos individualmente levando-se em
consideração: grau de edema, localização do edema, mobilidade do músculo, da

29
articulação, grau de contratura, força muscular, capacidade respiratória e
cardíaca. É importante analisar o trofismo muscular devendo ser normalizado para
que seja eficiente em termos de função “bomba”.
O paciente em posição supina já ajuda a neutralizar os efeitos deletérios da
pressão gravitacional sobre o sistema de drenagem linfovenosa. Para obter um
ganho em relação à pressão gravitacional podemos elevar o membro acima da
altura do coração. Assim a contração da musculatura poderá ter efeito sinérgico
no retorno venolinfático.
Sabe-se que a utilização de meias ou bandagens inelásticas permite maior
redução volumétrica, assim, ajuda na remoção dos líquidos acumulados e permite
a manutenção das reduções conseguidas, recomendando-se seu uso no
linfedema durante a realização do exercício.
A seqüência de exercícios deve ser adaptada de acordo com cada
paciente. Por exemplo, podemos adaptar uma bicicleta estacionária posicionando
o paciente em decúbito dorsal no solo e pedir que pedale, utilizando a contração
muscular associada a retirada da pressão gravitacional. Podemos utilizar também
o aparelho como a “pedaleira de Godoy” para realizar a mobilização passiva de
dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo.
Quanto aos membros superiores, devemos empregar a mesma estratégia
usada nos membros inferiores: DLM, elevação e circundação de ombro, rotação,
flexão e extensão da cabeça e pescoço. Deve-se realizar flexão e extensão de
punho, mão, antebraço para favorecer a drenagem venosa e linfática. Toda essa
dinâmica geralmente deve seguir combinada a ganho em relação gravitacional, na
posição sentada e deitada, além da utilização da respiração como forma de
drenagem fisiológica e obtenção do relaxamento. O exercício terapêutico deve ser
administrado de forma a respeitar o grau de amplitude articular e muscular
existente, sem imposição de força.
Os exercícios de grande impacto podem ser prejudiciais para esses
pacientes e trazer um agravamento do quadro clinico. A intensidade dos
exercícios deve ser evolutiva e de acordo com as respostas individuais de cada
paciente.
Os exercícios devem mobilizar as articulações e grupos musculares de
forma centrífuga, acompanhando a seqüência da DLM; inicialmente as regiões do
pescoço e ombros para os membros superiores e a do quadril para membros
inferiores, progredindo para as porções distais do membro. Esta seqüência visa
esvaziar os linfocentros e troncos linfáticos centrais, permitindo que eles recebam
o volume adicional de linfa que provém da área de edema. São realizados
lentamente, mimetizando a freqüência das contrações dos vasos coletores, cerca
de oito a dez ciclos por minuto.
De forma geral, a terapêutica dos exercícios no linfedema deve ser avaliada
periodicamente, para evitar fatores que possam passar despercebidos e prejudicar
o tratamento. O primeiro passo é definir o comprometimento das estruturas
anatômicas e fisiológicas e as limitações funcionais:
- Postura geral, assimetrias, trofismo e grau de edema, hipersensibilidade,
dor.
- Marcha, coordenação e equilíbrio.
- Medida de amplitude de movimento.

30
- Estabilidade e mobilidade articular.
A partir dos resultados da avaliação inicial deve-se propor o plano inicial de
exercícios dentro da terapêutica do linfedema, ou seja um tratamento de
associações terapêuticas. O desenvolvimento do plano de exercícios deve
englobar metas específicas que, no caso do linfedema, devem ser:
- Favorecer a drenagem linfovenosa.
- Desenvolver, melhorar ou manter a mobilidade de músculo e articulação
além da flexibilidade.
- Melhorar a força muscular.
- Melhorar a amplitude de movimento.
- Efeito relaxamento.

Cuidados com a pele

Os cuidados higiênicos constituem uma das bases preconizadas por Földi


e, portanto, fundamental para o sucesso no tratamento, tanto em relação à
prevenção das infecções como no tratamento destas. As micoses, os ferimentos, a
alimentação (evitar a obesidade) são aspectos que devem ser vigiados
constantemente. Orientamos os pacientes com linfedema a cuidar dos seus
membros como cuidam diariamente do seu rosto.
Pacientes com deficiência de drenagem linfática regional apresentam
diferenças significativas da circulação linfocitária e da resposta imune tardia do
membro acometido, sugerindo deficiência imunológica regional. Lesões de pele
nos pacientes com linfedema tem especial importância por provocarem perda da
barreira protetora da epiderme, facilitando a invasão bacteriana e o aparecimento
de quadros infecciosos agudos, com lesão adicional dos vasos linfáticos e
subseqüente piora da fibrose tecidual, agravando o edema e dificultando seu
controle e tratamento, impondo o controle estrito das condições tróficas da pele e
os cuidados com eventuais lesões.
A prevalência de lesões fúngicas interdigitais é alta em pacientes com
linfedema, em especial do membro inferior, variando de 30% a 60%. A alta
prevalência das lesões interdigitais causadas por fungos e o risco de
complicações infecciosas obrigam à adoção de medidas profiláticas locais de
higiene e medicamentosas, com aplicação de antifúngicos e eventualmente o uso
de antibióticos.

COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE

Em 1948, Jobst, um engenheiro com seqüela de trombose venosa profundo


nos membros inferiores, notou que havia melhora do edema quando praticava
natação e ficava em pé dentro de uma piscina. Observou que a pressão era maior
ao nível do tornozelo e menor em direção à coxa. Idealizou uma meia com
pressão graduada e decrescente do pé em direção à coxa.
Brush e Heldt, em 1955, construíram um dispositivo tipo bota com dois
tubos que eram insuflados por uma bomba de ar e empregados no tratamento do
edema.

31
Yamazaki e cols., em 1979, trataram 32 pacientes com linfedema utilizando
um aparelho de compressão pneumática seqüencial composto por 5
compartimentos insuflados no sentido distal para proximal e observaram redução
do edema em 54% das pacientes tratadas. Zelikovsky e cols., em 1980, trataram
20 pacientes com linfedema utilizando o Lympha-Press®, composto de múltiplos
compartimentos de compressão seqüencial, com ciclos curtos e com alta pressão
obtendo bons resultados com mínimo de efeitos colaterais.
A compressão pneumática consiste no emprego de câmaras de ar com o
formato de luvas ou botas, conectadas a um sistema compressor de ar. Estas
câmaras são instaladas de modo a envolver o membro edemaciado e, quando
insufladas a determinadas pressões, promovem a compressão do membro,
reduzindo o edema.
A compressão pneumática intermitente reduz o edema basicamente por
três mecanismos:
- aumento do fluxo linfático;
- aumento do fluxo venoso;
- deslocamento proximal dos fluidos.
Tipos de compressão pneumática
A compressão pneumática pode ser realizada por aparelhos de câmaras
unicompartimentais ou de câmaras multicompartimentais.
Nos aparelhos de câmara unicompartimental, a luva ou bota pneumática
são unicompartimentais , de modo que a compressão é exercida simultaneamente
em todo membro. Apesar da pressão ser uniforme dentro da câmara, pela lei de
Laplace, a pressão exercida em uma região é inversamente proporcional ao raio
naquele ponto. Portanto, tendo o membro em formato de cone, a pressão será
maior no tornozelo, diminuindo gradativamente em direção à coxa, conforme
aumento do diâmetro do membro.
Nos aparelhos de câmaras multicompartimentais, são botas ou luvas que
possuem pelo menos três compartimentos que enchem separadamente. A grande
vantagem das câmaras multicompartimentais é que a pressão é aplicada como
uma onda ao membro, produzindo uma massagem em sentido proximal, tornando
mais eficiente a drenagem dos fluidos.
Normalmente são utilizadas pressões entre 40 a 60 mmHg, e os ciclos de
compressão/exaustão variam entre 2 a 2,5 min de compressão e 30 segundos de
exaustão por 20 a 30 minutos de terapia.
O objetivo da pressoterapia é compensar e melhorar a absorção e
evacuação linfática. No momento da pressão, a linfa é expulsa dentro dos
coletores e há uma aspiração de liquido intersticial para os capilares linfáticos.
Segundo Partsh, a pressoterapia não move grandes quantidades de
proteínas, igualmente a Leduc que relata que não há uma mobilização franca de
proteínas e sim de líquidos para o sistema linfático.
As indicações da pressoterapia são:
- linfedema;
- fleboedema;
- lipedema;
- edema pós-traumático;
- pré e pós cirurgia de varizes.

32
As contra-indicações da pressoterapia são:
- trombose venosa profunda;
- erisipelas;
- hipertensão não controlada;
- insuficiência cardíaca não controlada;
- CA ativo.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO LINFEDEMA

Os diuréticos não têm indicação no tratamento desses pacientes, exceto


quando utilizados para tratamento de outras afecções concomitantes, como
hipertensão ou insuficiência cardíaca. A eliminação de água livre pode trazer,
temporariamente, redução do volume do membro edemaciado; todavia, a
manutenção das macromoléculas no interstício promove, por efeito osmótico, a
rápida reabsorção de líquidos para os tecidos, além dos efeitos colaterais
associados ao uso dos diuréticos.
Os antibióticos são utilizados com freqüência em pacientes comlinfedema
para tratamento de complicações infecciosas que ocorrem no curso da doença,
como linfangite e erisipela. Como as infecções são fator importante no
agravamento e mau prognóstico do linfedema, há uma preocupação constante
com a profilaxia. A prescrição de antibióticos profiláticos, como a penicilina
benzoatina, na dose de 1.2000.000UI, a cada 3 semanas (21 dias) é eficaz e
recomendada nos 6 meses que se sucedem a um surto infeccioso.
A utilização de outras medicações, em especial as benzopironas e a
diosmina associados com os derivados espiridínicos, tem efeito na proteólise
tecidual realizada pelos macrófagos, no aumento do fluxo linfático, pelo
encremento da contratilidade dos vasos coletores, e na redução da
permeabilidade capilar.
LINFEDEMA E NUTRIÇÃO

Leva-se em conta os valores da glicemia, albumina, hemoglobina, número


de linfócitos que permitirá um adequado processo de cicatrização frente a
presença de feridas.
A obesidade complica o tratamento dos pacientes com linfedema, pois
estes possuem mobilização reduzida, resistência diminuída e maior risco de sofrer
afecções cardiovasculares.
Para o fisioterapeuta colocar bandagens e introduzir os membros afetados
nas botas de pressoterapia se torna mais complexo. Para o paciente colocar a
luva ou a braçadeira é mais trabalhoso e as vezes necessita de ajuda. Tudo isso
se constitui um problema psicossocial e aumentará a culpa por ser demasiado
gordo/a, vergonhoso, ou sentimento de culpa.
Devemos insistir para que o paciente alcance e conserve um peso corporal
razoável. Um paciente com linfedema, associado ao excesso de peso e/ou
obesidade, terá uma somatória de fatores de risco que condicionará o
aparecimento de um evento cardiovascular.
Os programas de perda de peso que possuem mais êxito são a reeducação
alimentar, atividade física e apoio psicológico. Se com todas estas técnicas não se

33
tem uma diminuição do peso corporal, deve-se associar a administração de
medicamentos ao programa e no caso do obeso mórbido, talvez necessite de
intervenção cirúrgica.
Todo paciente com linfedema deve ter uma dieta controlada. Aqueles que
apresentam sobrepeso deve buscar o peso ideal.
Recomenda-se uma dieta:
- hipocalórica;
- sem colágeno;
- evitar crustáceos pois possuem proteínas de alto peso molecular e são
muito alérgicos.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO LINFEDEMA

O tratamento cirúrgico dos linfedemas periféricos teve seu incremento na


década de 70. no Brasil, Dr. Mario Degni e Dr. Armando K. Cordeiro, ambos de
São Paulo, divulgaram suas técnicas de anastomose linfovenosa.
No Hospital das Clínicas da faculdade de medicina da USP, o Prof. Adib S.
Bouabci preconizava na década de 80, as cirurgias de Charles, nos casos de
fibroedema.
O Prof. Waldemy Silva, de Recife, da Escola do Prof. Romero Marques,
também tem uma tese sobre o tratamento cirúrgico nos linfedemas.
No Rio de Janeiro, na mesma década, o Prof. Rubens Carlos Mayall
começava a falar sobre a síndrome hiperostomia e sua participação na gênese de
alguns linfedemas.
Em âmbito mundial, no século XIX. Lisfranc começou a tratar linfedemas de
uma maneira cirúrgica, escarificando a pele dos membros linfedematosos para
que a drenagem externa da linfa diminuiria seu diâmetro.
Sampson Handley, em 1909, introduziu a técnica de linfangioplastia,
inserindo fios de seda no tecido subcutâneo dos membros linfedematosos. Anos
mais tarde, em 1980, Degni, provavelmente inspirado neste colega, desenvolveu a
técnica de linfangioplastia com fios de nylon.
Em 1935, Gillies e Fraser colocaram espessos pedaços de tecido celular
subcutâneo do membro superior normal no membro inferior com linfedema
secundário a uma obstrução mecânica, propiciando assim o desvio da linfa.
Kondoleon, em 1912, retirava largos pedaços de fascia profunda para
redução do linfedema, supondo que assim haveria uma anastomose dos linfáticos
superficiais com os profundos.
Charles em 1912 publicou um tipo de cirurgia para os fibroedemas,
retirando totalmente a pele e o tecido celular subcutâneo linfedematoso até a
fascia e revestindo com pele de outro membro. Os maus resultados estéticos com
formação de úlceras e saída de linfa (linforragia) colocou esta cirurgia
praticamente em desuso.
Hommans, em 1936, idealizou a dermolipectomia para o tratamento do
linfedema.
O que realmente funciona no tratamento cirúrgico dos linfedemas?
Quais as indicações da cirurgia para o tratamento dos linfedemas?

34
Segundo o documento de consenso da Sociedade Internacional de
Linfologia, devemos respeitar as seguintes afirmações:
- O linfedema é uma doença de curso crônico.
- A maioria dos linfedemas periféricos são de tratamento clínico.
- O linfedema penoescrotal é o único tipo de linfedema que tem como
indicação terapêutica o tratamento cirúrgico.
- Alguns linfedemas, submetidos a tratamento clínico bem sucedido,
podem ser passiveis de tratamento cirúrgico posterior.
Indicações do tratamento cirúrgico:
- linfedema penoescrotal.
- linfedema gigante de membro superior e inferior.
- Nos muito obesos que apresentam em membros inferiores lugares de
fricção de um membro com outro, impossibilitando a marcha.
- Nos casos malignos, que raramente ocorrem, as amputações são
indicadas.
Técnicas cirúrgicas:
1- cirurgias ressectivas:
- dermolipectomias;
- lipoaspiração;
- plastia penoescrotal;
- amputações.

2- cirurgias de derivação:
- anastomose linfovenosa por técnica microcirurgica.
As técnicas microcirurgicas de anastomose linfovenosa, que só são feitas
pelo Dr. Campisi, de Gênova, tem sua indicação somente para os casos de
linfedema secundário à obstrução mecânica da circulação linfática (por exemplo
no linfedema pós-mastectomia) , numa fase inicial em que ainda não houve lesão
do capilar linfático.

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE COM LINFEDEMA

Em pacientes com alterações do seu sistema linfático, com um linfedema


latente ou manifesto clinicamente, é fundamental instruir ao paciente e seus
familiares da importância de prevenir uma destruição maior do seu sistema
linfático.
Os objetivos destas normas de prevenção são importantes para obter-se:
- Trofismo e umidade ótima da pele e pelos.
- Peso corporal ideal.
- Mobilidade ativa e passiva conservada.
- Colaboração com o retorno de líquidos corporais com a elevação do
membro afetado.
- Prevenção eficaz contra a ação de fatores que possam piorar o edema.

Sugestões para os pacientes e seus familiares:


- Evitar feridas.

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- Evitar o contato com substancias irritantes, abrasivos e com intolerância
cutânea.
- Evitar contato prolongado com sabonetes, detergentes e outros agentes
de limpeza.
- Use luvas folgadas de borracha ao lavar louça.
- Evitar picadas de insetos.
- Não de devem fazer tatuagens nem no membro afetado nem em
qualquer região do corpo.
- Não se deve esculpir as unhas nem retirar as cutículas.
- As unhas devem ter um comprimento intermediário, evitando bordas
cortantes.
- Não se deve limpar os sulcos ungueais com objetos cortantes.
- Secar bem entre os dedos evitando micose interdigital.
- Tratamento precoce de quaisquer alterações cutâneas.
- Não se deve aplicar injeções no membro afetado.
- Não caminhar descalço nem no próprio domicilio.
- Recomenda-se evitar biópsias cutâneas.
- Não se deve colocar nem agulhas nem outros elementos para acessos
venosos no membro afetado.
- Não se deve colocar nem agulha nem outros elementos para acessos
arteriais em geral, salvo casos de extrema urgência.
- Sugere-se evitar a depilação nas regiões corporais afetadas.
- Evitar anéis, pulseiras e relógios no membro afetado.
- Não permita que sua pressão arterial seja medida no membro afetado.
- Evitar queimaduras de todo tipo e calor excessivo no membro afetado.
- Não coloque a mão dentro de um forno quente.
- Evitar tarefas que demandam esforços musculares, evitar cargas
pesadas.
- Pode-se praticar esportes não vigorosos, evitando movimentos bruscos
ou violentos.
- A vestimenta não deve ser apertada.
- Evitar manter, durante muito tempo, o braço ou o membro inferior em
posição vertical e imóveis.
- Não escave o jardim ou trabalhe perto de plantas com espinhos.
- Aplique creme neutro nas mãos e pés várias vezes ao dia.
- Contate o médico se seu braço ou perna estiver vermelho, quente ou
extraordinariamente inchado.
A perseverança do paciente e o apoio familiar são fundamentais para o
tratamento à longo prazo, donde não se pode esperar resultados espetaculares,
dependendo do estado inicial e características de cada um.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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Volume 2. Rio de Janeiro. Editora Revinter.2002.

36
Ciucci JL: 1º Consenso Latinoamericano para el tratamiento del linfedema.
Buenos Aires, Argentina. 2003.

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Vogelfang D. Linfologia Básica. São Paulo. Ìcone Editora. 1995.

Apostila elaborada por Dr. Fernando Barbosa Benvenuto – Fisioterapeuta.

37