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4.1.1.

– SAÚDE DA MULHER

FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL


 Ciclo menstrual envolve padrão cíclico com atividade do hipotálamo, hipófise, ovário e útero
 Se inicia com o amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano
 GnRH  FSH e LH  estrogênio e progesterona
o Lembrando que as gonadotrofinas são o FSH, LH e hCG
 Fases do endométrio
o Fase menstrual
 Primeiros 4 dias do ciclo
 Desintegração das glândulas endometriais e do estroma
 Produção de infiltrado leucocitário e extravasamento de hemácias
o Fase proliferativa
 Crescimento endometrial secundário ao estímulo do estrogênio
 Divisão de células tronco que migram pelo estroma para formar o epitélio
endometrial e novas glândulas
 Comprimento das artérias espiraladas aumentam
o Fase secretora
 Caracterizada por secreção de glicogênio e muco estimulada pela
progesterona das novas glândulas
 Regressão do corpo lúteo ocorre por volta do dia 23, se não houver gravidez
 diminuição da progesterona e estradiol  involução uterina
 Constrição das arteríolas  Isquemia endometrial  liberação de
prostaglandinas  infiltração leucocitária e extravasamento de hemácias
 Esse processo necrótico leva à dismenorreia e à menstruação
 Se gravidez  β-hCG positivo no dia 22-23 do ciclo
 Hormônios do ciclo
o FSH  estimula o crescimento das células da granulosa (CRESCIMENTO FOLICULAR)
 Induz a aromatase a converter andrógenos  estrógenos  ↑ estrogênio
 Aumenta concentração dos receptores próprios nas células da granulosa
 FSH produced first
o LH  estimula produção de andrógenos pelas células da teca  causa ruptura do
folículo
 Andrógenos são depois convertidos pela aromatase pelas células da
granulosa
 Teca produz andrógenos, granulosa converte pela aromatase
 O aumento rápido do LH, dependente de estrogênio, estimula a produção de
prostaglandinas que causam a ruptura dos folículos e ovulação
 Induz a produção de progesterona, quando há formação do corpo lúteo
(granulosa produz)
 LH produced late
o Estrógeno  produzido pelas células da granulosa em resposta ao FSH (mesmo em
doses baixas)  mudanças proliferativas no endométrio
 Controla os níveis de gonadotrofinas (feedback positivo de GnRH)
 Elevado antes da ovulação
 Causa feedback negativo no FSH
 Tem efeito mitótico  hipercelular, vasos retos
 Provoca muco filante  muco fértil
o Andrógenos
 Androstenediona e testosterona
 Precursores do estrogênio
 Produzidos pela teca
o Progesterona
 Produzida pelo corpo lúteo
 Estimula mudanças secretórias
 Tem efeito “stop”  endométrio frouxo, vasos espiralados
 Previne câncer de endométrio
 Provoca muco espesso

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL


 Principais causas de sangramento anormal
o Crescimento neoplásico
o Disfunção hormonal
o Trauma
o Infecção
o Coagulopatias
o Complicações da gravidez

DEFINIÇÕES

 Menorragia
o Menstruação cíclica prolongada ou intensa
o > 7 dias ou > 80mL
 Metrorragia
o Intermenstrual
 Sangramento anormal (breakthrough bleeding)
o Metrorragia associada a hormônios
 Menometrorragia
o Ambos os padrões
 Limitações avaliativas do sangramento
o Erros de correlação entre percepção da paciente e medidas
o Métodos de avaliação estão sendo pesquisados

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO

 Uso da Hg e Ht
o Hg < 12 g/dL  menorragia provável
o Níveis normais não descartam menorragia
 Estimativa de número de absorventes utilizados
o Troca de absorvente com intervalo < 3h
 PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart)
o Registra-se o número de absorventes e saturação
 1 ponto para saturação leve
 5 pontos para saturação moderada
 10 pontos para tampão encharcado (20 pontos, se absorvente)
o Coágulos
 1 ponto para pequenos
 5 pontos para grandes
o Se +100 pontos  perda > 80 mL
 Calendários menstruais

INCIDÊNCIA DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

 10 a 30% das mulheres em idade reprodutiva


 Até 50% das mulheres na perimenopausa
 A maior parte está nos “extremos da vida reprodutiva”  concentração maior de ciclos
anovulatórios ou irregulares
 Principais fatores  idade e estado reprodutivo
NEONATOS

 Pequena hemorragia vaginal nos primeiros dias de vida


 Causada por estimulação endometrial por hormônios maternos

INFÂNCIA

 Sangramento anterior a menarca  anormal


 Deve-se determinar o local do sangramento
(vaginal, retal, uretral)
 Corpo estranho
 Trauma/abuso
o Mais “perfurantes” que traumatismos
genitais acidentais
 Crescimento neoplásico
o Rabdomiossarcoma é o mais comum
(sarcoma botrioide)
o 20% dos casos de sangramento em < 10
anos
o Hemorragia vaginal + massa semelhante a
cacho de uvas
 Puberdade precoce
 Geralmente é vaginal
o Vulvovaginite é causa mais frequente
o Condições dermatológicas
 Pode ser uretral
o Prolapso uretral
o Infecção
 Em geral, sangramento causado por aumento do
estrogênio
o Puberdade precoce
o Ingestão exógena acidental
o Neoplasias ovarianas
 Deve-se realizar o exame pélvico para determinar a
fonte
o Pode exigir anestesia, com ou sem vaginoscópio

NA ADOLESCÊNCIA

 Geralmente resulta de
o Anovulação
 Nos primeiros dois anos pós-menarca, muitos ciclos são anovulatórios
 Causados por imaturidade do eixo H-H-O
o Defeitos na coagulação
 Causas menos frequentes
o Crescimentos neoplásicos
o Pólipos
o Leiomiomas
o Neoplasias ovarianas
 Considerar gravidez, DSTs e abuso sexual
 Outras causas
o Anormalidades hematológicas  púrpura trombocitopênica idiopática e vWD

NA IDADE REPRODUTIVA (MENACME)

 Menorragia  problema frequente


 Ao final da adolescência, eixo hipotálamo-hipófise-ovário amadurece  sangramento uterino
anovulatório menos frequente
 Atividade sexual  aumenta taxas de DST e gravidez
 Incidência de leiomiomas e pólipos endometriais também aumenta

NA PERIMENOPAUSA

 Sangramento anovulatório é mais comum (assim como na perimenarca)


o Causado por disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário
 Redução de taxas de DSTs e gravidez
 Aumento do risco de crescimento neoplásico benigno e maligno

NA MENOPAUSA

 Causado por doenças benignas, geralmente


 Pólipos endometriais
 Neoplasias benignas em maior frequência
 Tumor ovariano produtor de estrogênio  hiperplasia endometrial com sangramento uterino
(menos frequente)
 Neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal ou cervical

FISIOPATOLOGIA

 Endométrio tem duas zonas


o Camada funcional
o Camada basal
 Sub a camada funcional
 Responde a estímulos hormonais
 Contato direto com miométrio
 Reservatório para regeneração da camada funcional
 Irrigação sanguínea
o Artérias uterina e ovariana
o A. uterina  aa. arqueadas  miométrio  aa. radiais (ângulos retos)  aa.
espiraladas e aa. basais
o As aa. espiraladas nutrem a camada funcional e terminam em um plexo capilar
subepitelial
 Ao final de cada ciclo
o Progesterona cai  liberação de metaloproteinases (MMP)
o Metaloproteinases  quebra do estroma e da arquitetura vascular da camada
funcional

SINTOMAS

 Deve-se obter histórico completo dos ciclos menstruais


o Idade da menarca
o DUM
o Método contraceptivo
o Períodos de sangramento
o Volume de fluxo
o Sintomas associados
 Padrões de sangramento anormal
o Menorragia e metrorragia
 Muitos distúrbios apresentam apenas um ou mesmo ambos
 Padrão tem valor limitado para diagnóstico, geralmente
 Observação dos padrões ajuda a perceber melhoras
o Sangramento pós-coito
 Costuma ocorrer em mulheres entre 20 e 40 anos e RESUMO DE DX
multíparas
 25% dos casos  eversão cervical Não existe sequência clara para
 Pólipos endocervicais uso de cada procedimento em
 Cervicite sgto. anormal
o Geralmente Chlamydia trachomatis
 Pode ter origem em neoplasias cervicais ou do trato UTV é a primeira etapa lógica 
genital bem tolerada, custo-efetiva,
o Dor pélvica requer pouca habilidade,
 Dismenorreia acompanha sangramento anormal
UTV também determina se lesão
 Menos comuns em sangramento anormal  relação
é difusa ou focal, no miométrio
sexual dolorosa e dor não cíclica
ou endométrio
 Geralmente indicam causa estrutural e
infecciosa Para suspeita de CA  biópsia
endometrial oferece vantagens
DIAGNÓSTICO
Para lesões focais 
 Deve excluir possibilidades de gravidez ou câncer
histeroscopia ou UIS
 Perguntas-chave
o Local do sangramento O objetivo maior é excluir
o Idade da paciente possibilidade de carcinoma de
o Sexualmente ativa? Pode estar grávida? endométrio
o Padrão do ciclo menstrual
o Sintomas de anovulação
o Natureza do SUA (frequência, duração, volume, relação com o coito, período)
o Sintomas associados
o Doença sistêmica
o Medicamentos
 Exames iniciais
o Dosagem sérica de β-hCG
o USG
o Biópsia endometrial
o Histeroscopia
 Exame físico
o Determinar localização do sangramento
 Trato reprodutivo inferior, sistema GI, trato urinário
 Difícil se não houver sangramento ativo
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
 Gonadotrofina coriônica humana β
o Descarta complicações associadas à gravidez
o Abortamento, gravidez ectópica, moda hidatiforme
 Hemograma identifica anemia e grau de perda sanguínea
o Perda crônica  anemia microcítica e hipocrômica
 ↓ VCM (volume corpuscular médio)
 ↓ HCM (hemoglobina corpuscular média)
 ↓ CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média)
 ↑ de plaquetas em pacientes com anemia ferropriva clássica
o Menorragia sem causa evidente  rastreamento de distúrbios coagulativos
 Exame em preparação úmida e cultura de colo uterino
o Cervicite causa spotting (sangramento inesperado)
o Wet prep  exame microscópico de secreções coletadas do colo uterino
 Revela neutrófilos e hemácias
 Exame citológico
o Papanicolau encontra possíveis cânceres
 Biópsia de endométrio
o Indicações
 Identifica infecções ou lesões neoplásicas (hiperplasia, câncer)
 Portadoras de câncer endometrial  75% estão na pós-menopausa
 American College of Obstetricians and Gynecologists  avaliação
endometrial em mulheres > 35 anos com sangramento anormal
 Também recomendo para < 35 anos com sangramento uterino
anovulatório refratário a tratamento
o Métodos de coleta
 Dilatação e curetagem (D&C)
 Riscos cirúrgicos, custo, dor e anestesia dificultam
 Cânula de Pipelle
 Inserida pelo orifício do colo uterino e succiona o tecido (apenas do
fundo?)
 Nem sempre bem-sucedido
o Impossibilidade de levar o cateter até o interior da cavidade
e amostras inadequadas em 28% das coletas
o Estenose cervical e leiomiomas volumosos dificultam
 Ultrassonografia
o Transvaginal (UTV)
 Frequentemente escolhida como primeira linha de investigação (em
detrimento da biópsia)
 Permite avaliação do endométrio e miométrio
 Maior conforto para a paciente
 Visão sagital  linha endometrial hiperecoica
 Medidas de espessura endometrial
 3,4 ± 1,2 mm em mulheres na pós-menopausa com endométrio
atrófico
 9,7 ± 2,5 mm naquelas com hiperplasia endometrial
 18,2 ± 6,2 mm nas mulheres com câncer endometrial
 Exclusão de câncer endometrial se < 4 mm (pós-menopausa)
 Se > 4 mm, USG com infusão salina (UIS), histeroscopia ou biópsia
endometrial (idem)
 Fatores de risco para carcinoma de endométrio
 Sangramento uterino anormal prolongado
 Anovulação crônica
 Diabetes melito
 Obesidade
 Hipertensão arterial
 Uso de tamoxifeno
 Espessura do endométrio pode variar consideravelmente entre as mulheres
pré-menopáusicas  sem consenso
 Áreas císticas podem sugerir pólipos
 Massas hipoecoicas podem ser miomas submucosos
 Limitação importante
 ↑ resultados falso-negativos em Dx de patologia intrauterina focal
 UIS ou histeroscopia
o USG com Infusão Salina (UIS; Histerossonografia)
 Cateter é inserido no orifício cervical até a cavidade endometrial  infusão
de solução salina  útero distendido
 Após esse procedimento, USG normal
 Contraindicado para gestantes, em infecção pélvica ou dor pélvica
 Permite visualização de massas associadas a sangramento anormal
 Pólipos, leiomiomas submucosos, coágulos
 Mesma precisão diagnóstica que histeroscopia
 Ambos não discriminam entre lesões focais (?) e malignas
 Limitações e Desvantagens
 Depende da fase do ciclo (falso-positivos)
 Causa desconforto
 Pode ser impossibilitada por estenose cervical
 Agrega à UTV na avaliação de lesões difusas (hiperplasia, câncer)
o UTV com Doppler colorido (UTV-DC)
 Histeroscopia
o Caracteriza-se pela inserção de endoscópio óptico na cavidade endometrial
o Cavidade uterina é distendida com meio salino
o Pode realizar biópsia, além da inspeção
o Principal vantagem é detectar lesões intracavitárias (?)  leiomiomas e pólipos
o Limitações e desvantagens
 Estenose pode impossibilitar
 Custo elevado
 Tecnicamente mais difícil que UTV e UIS
 Pode ser dolorosa
 Possibilidade de contaminação peritoneal por células cancerosas

ETIOLOGIA E OPÇÕES DE CONDUTA

 Etiologias podem ser de anormalidades estruturais, hormonais, coagulativas, por infecção,


neoplasia, complicações da gravidez
 Riscos e incidências mudam com a idade e estado reprodutivo
 Muitos casos relacionados a gravidez, afecções intrauterinas (leiomiomas, pólipos,
adenomiose), anovulação, distúrbios de coagulação ou neoplasia
 Trauma e infecções são as causas menos comuns
 Causas orgânicas vs. Disfuncional
 SUA é sintoma, não Dx
 FIGO Classification System
o Causas estruturais = PALM
 Pólipos, adenomiose, leiomiomas e malignidade
o Causas funcionais
 Coagulopatias, disfunção ovulatória, endomatrial, iatrogênica, não
classificada

ASSOCIADO À GRAVIDEZ

 Sangramento anormal no início da gravidez


 15 a 20% das gestações
 Pode indicar abortamento, gravidez ectópica, infecção de colo uterino, mola hidatiforme,
eversão do colo uterino, pólipo

ANORMALIDADES ESTRUTURAIS

PATOLOGIAS ASSOCIADA S AO AUMENTO DO ÚTERO


 Anormalidades estruturais  causas mais comuns de SUA
o Leiomiomas são as anormalidades mais comuns
o Adenomiose, hematometra, hipertrofia do endométrio

PÓLIPOS ENDOMETRIAIS
 Tumores intrauterinos de consistência mole e carnuda
 Formados por glândulas endometriais e estroma fibrótico cobertos por epitélio superficial
 São comuns, com prevalência de 10 a 30% em pacientes com sangramento
 Podem ser isolados ou múltiplos
 Variam de poucos milímetros a vários centímetros
 Estrogênio e progestogênio implicam em seu crescimento
 Fatores de risco
o Idade avançada
o Obesidade
o Uso de tamoxifeno
 Causa menorragia ou metrorragia com muita frequência
 Indiretamente relacionados a infertilidade
o MMPs e citocinas em pesquisa
o Indicada sua remoção em casos de infertilidade
 Diagnóstico
o UTV
o UIS  alta precisão
o Histeroscopia  alta precisão, pode remover o pólipo
o Pode acontecer por esfregaço de Papanicolau (células AGUS)
 A maioria dos pólipos é benigna (apenas 4 a 5% malignizam)
o Fatores de risco para malignização  > 60 anos, pólipo > 1,5 cm, uso de tamoxifeno
PÓLIPOS ENDOCERVICAIS (CERVICAIS)
 Representam crescimento aumentado de estroma endocervical benigno coberto de epitélio
 Variam de poucos mm até 2 ou 3 cm
 Com maior frequência em multíparas
 Geralmente assintomáticos
o Podem causar sangramentos
 Costumam ser identificados durante inspeção visual
 Quase sempre benignos (malignização de 1%)
 Se for delgado, removido com pinça fórceps em anel ou pinça fórceps extratora de pólipos

MALFORMAÇÕES MULLERIANAS
 Lesões estruturais do trato reprodutivo
 Podem causar sangramento intermenstrual

MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS (MAVS)


 Mistura de canais arteriais, venosos e capilares com ligações fistulosas
 Congênitas ou adquiridas
 Pacientes afetadas manifestam menorragia ou menometrorragia após abortamento,
curetagem, cirurgia uterina intracavitária
o Sinal pode ser sangramento uterino intenso sem trauma a colo ou perfuração uterina
 Diagnóstico
o UTV, apesar de características inespecíficas
o UTV-DC permite imagens mais específicas
o Angiografia confirma o diagnóstico e pode embolizar os vasos
o TC com contraste, RM, UIS e histeroscopia podem prover imagens das lesões
 Tratamento
o Histerectomia (tradicional)
o Embolização e coagulação cirúrgica (menos invasivas)

FONTES EXTERNAS

DISPOSITIVO INTRAUTE RINO (DIU)


 DIU contendo cobre
o Há muito relacionados a menorragia e metrorragia
o Provavelmente há proporções desequilibradas de PGs e tromboxano (eicosanoide)
o Há também aumento da vascularização endometrial  congestão e degeneração em
pacientes com DIU  hemorragia cornual (?)
o Rotação, fixação e perfuração do DIU podem causar sangramento excessivo
o Tratamento inicial com AINEs (depois de descartar gravidez, infecção e doença
estrutural)

SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL (SIU-LNG)


 Pode levar a sangramento
 Sem causa esclarecida
 Tratamento igual ao do DIU  AINEs como primeira linha
CONTRACEPÇÃO COM PROGESTOGÊNIO
 Pode causar sangramento, geralmente irregular e leve

CONTRACEPÇÃO HORMONAL COMBINADA (COC)


 30 a 50% das mulheres experimento sangramento anormal no 1° mês
 Presume-se que a causa seja atrofia endometrial
o Arteríolas espiraladas ficam mais finas
o Vênulas dilatadas  propensão a trombose

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL (TRH)


 Sangramento de escape irregular é efeito colateral comum da TRH

TAMOXIFENO
 É modulador seletivo de receptor de estrogênio
 Reduz ação do estrogênio no tecido mamário
 Estimula proliferação do endométrio
 Relacionado a hiperplasia, pólipos e carcinoma endometriais, e com sarcomas uterinos

INFECÇÃO

 Além de cervicite, endometrite crônica pode causar sangramento


o Tem evolução insidiosa
o Sangramento e leucorreia vaginal podem ocorrer
o Dor em abdome inferior
o Associada a doenças infecciosas
 Neisseria gonorrhoeae
 Chlamydia trachomatis
 Agentes de vaginose bacteriana
o Solicitar cultura para N. gonorrhoeae e C. trachomatis
o Em alguns casos a infecção tem pouca influência e os achados histopatológicos são
apenas de mudanças inflamatórias

CAUSAS SISTÊMICAS

DOENÇA RENAL
 Disfunção renal muitas vezes acompanhada de distúrbio endócrino  hipoestrogenismo,
amenorreia, infertilidade
 O sangramento pode piorar a anemia crônica da insuficiência renal
 Tratamento problemático
o AINEs contraindicados (vasoconstrição da a. renal)
o Progestogênios cíclicos podem ser úteis
o COCs
 Contraindicados em caso de HA grave e LES
o Considerar cirurgia se não haver melhora farmacológica
 Ablação endometrial
 Histerectomia
DOENÇA HEPÁTICA
 Mecanismo não esclarecido
o Disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário está envolvida
o Fígado tem papel importante no metabolismo e excreção de hormônios sexuais
o Disfunção hepática  ↑ níveis de estrogênio circulante  ↓ LH e ↓ FSH
 Disfunção hemostática também pode contribuir
o Todas as proteínas de coagulação e seus inibidores são produzidas no fígado (exceto
fator de von Willebrand
o Trombocitopenia também é comum nas mulheres com hipertensão portal e
esplenomegalia
 Orientação difícil, faltam estudos

DOENÇA TIREOIDIANA
 Hipertireoidismo e hipotireoidismo podem causar distúrbios
 Em muitas mulheres, a metrorragia ou menorragia precede os sintomas tireoidianos
 Mulheres com SUA  recomendar dosagem de TSH
 Hipertireoidismo
o Hipomenorreia e amenorreia
o Anovulação em casos graves
 Tratamento para tireoidopatia faz desaparecer o SUD

COAGULOPATIA
 Classificados em
o Disfunção da aderência das plaquetas
o Defeitos na estabilização da agregação plaquetária
 Hemostasia
o Plaquetas aderem a falhas na parede do vaso (receptores no colágeno exposto)
 Ligação depende do fator de von Willebrande (vWF)  ativação das
plaquetas  liberação de agonista de agregação, tromboxano
 ↓ de plaquetas ou inibidores de tromboxano  insuficiência na aderência
das plaquetas  menorragia
o Formação de fibrina  estabiliza o agregado
 Falhas na sua formação também predispõem sangramento anormal
 Em geral, são causas raras de SUA
o ↑ das taxas em mulheres de anatomia normal com menorragia
o História de hematomas fáceis
o Complicações cirúrgicas
o Epistaxe
 Rastreamento laboratorial
o Hemograma completo
 Contagem de plaquetas
 Tempo de protrombina (TP)
 Tempo de tromboplastina parcial (TTP)
 Coagulopatias mais comuns
o Doença de von Willebrande (vWD)
o Trombocitopenia
o Distúrbios de função plaquetária
TROMBOCITOPENIA OU DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA
 Trombocitopenia  resultante de distúrbios que destroem plaquetas, reduzem sua produção
ou aumentam seu sequestro
 É possível que o número de plaquetas esteja normal e ainda haver disfunção plaquetária
 Uso prolongado de tromboxano (AINEs e ác. acetilsalicílico)  disfunção plaquetária
o Perguntar sobre uso desses fármacos

DOENÇA DE VON WILLEB RAND (VWD)

 O vWF é sintetizado no endotélio e nos megacariócitos


 Faz parte do processo de aderência das plaquetas nos sítios de lesão endotelial
 vWD é um distúrbio herdado de coagulação
o Autossômico dominante ou recessivo
 Mais comum em mulheres brancas
 Prevalência de 1% na população
 Rastreamento
o Pode apresentar prolongamento do TTP
o Exames específicos
 Cofator Willebrand-ristocetina
 Concentração do antígeno de vWF
 Atividade do fator VIII de coagulação
o Níveis do fator VIII e vWF são menores durante menstruação e aumentam em
mulheres que usam COCs
 Tratamento
o Contraceptivo oral (COCs têm 88% de eficácia)
o Desmopressina
o Concentrados plasmáticos
o Antifibrinolíticos
o Cirurgia
 Para mulheres sem interesse em ter filhos
 Ablação endometrial
 Histerectomia é curativa, mas complicações hemorrágicas são maiores

DEFICIÊNCIA DE FATORES DA COAGULAÇÃO


 Manifestam-se com prolongamento do tempo de protrombina ou do tempo de tromboplastina
parcial ativada (TTPa)
 Hemofilias A e B  deficiências de fatores VIII e IX
 Tratamento é a reposição do fator

TERAPIA ANTICOAGULAN TE
 Solicitar testes de coagulação (TP, TTP, contagem de plaquetas)
 Realizar exame físico completo e exames de imagem e biópsia de acordo com a indicação
 Manejo pode ser difícil, pelos riscos associados

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL


 1/3 das consultas ambulatoriais
 Costuma acometer mulheres nos extremos da vida reprodutiva
o 20% são adolescentes
o 50% entre 40 e 50 anos
 Divide-se entre ovulatório e anovulatório
 Dx de exclusão  apenas quando todas as causas orgânicas foram descartadas

SUD OVULATÓRIO
 15 a 20% dos casos de SUD
 Mais frequentes na menacme
 Fisiopatologia
o Resulta predominantemente de dilatação vascular  menor tônus vascular  maior
velocidade de perda de sangue
o Número de arteríolas espiraladas não aumenta
o
 Inclui os seguintes tipos de sangramento
o Sangramento da ovulação
 Mais frequente no final da vida reprodutiva
 Geralmente escasso
 Coincide com período ovulatório
 De um a três dias
 Possivelmente secundário à formação de pequenos trombos
o Polimenorreia
 Ciclo ovulatório com menos de 24 dias de intervalo
 Encurtamento da fase folicular, geralmente
 Mudanças na temperatura basal
o Descamação irregular
 Sangramento prolongado e abundante em intervalos regulares
o Sangramento pré-menstrual
 Perda escassa de sangue
 Sangue rubro, borra de café
 Indica produção deficiente de progesterona
o Hipermenorreia ou menorragia
o Persistência do corpo lúteo (Síndrome de Halban)
 Episódio esporádico, dx infrequente
 Confundido com gravidez ectópica frequentemente
 Evolução espontânea sem problemas

SUD ANOVULATÓRIO
 Manifestação de anovulação crônica
 80 a 85% dos casos de SUD
 Sangramento leve ou intenso, constante ou intermitente
 Fisiopatologia
o Sem ovulação, não há produção de progesterona  persistência do endométrio
proliferativo
 Decomposição do estroma, redução da densidade de arteríolas espiraladas,
dilatação e instabilidade dos capilares
o Na puberdade
 Imaturidade do eixo córtex-hipotálamo-hipófise-ovário (C-H-H-O)
 O eixo é incapaz de levar um folículo ao estágio maduro e levar ao pico de LH
o Na menacme
 Resulta de um feedback inapropriado
 Leva aos ovários policísticos
o No climatério
 Falência dos ovários
 Produzem estrogênios, mas não progesterona

TRATAMENTO PARA SUD


 AINEs, COCs, progestogênio, androgênios, agonistas de GnRH, ácido tranexâmico
 AINEs
o Seu papel envolve a patogênese do sangramento causada por prostaglandinas
o Sem diferenças entre eles
o Ajudam no alívio de dismenorreia (interfere na expulsão do sangue no padrão
normal?)
o Devem ser tomados apenas durante a menstruação
 Progestogênios orais
o Interrompem o crescimento endometrial  descamação organizada
o Norestindrona  5 mg oral, 2 a 3x dia
o Acetato de medroxiprogesterona  10 mg ora, 1x dia, 10 dias
 Sangramento de privação acontece de 3 a 5 dias após o final do curso de 10
dias
 Menstruação se inicia depois da administração
o Infelizmente, uso prolongado em altas doses leva a alterações de humor, ganho de
peso, inchaços, cefaleia, alterações aterogênicas no perfil lipídico
 Leva ao abandono do uso diário
 Pílulas contraceptivas orais combinadas (COCs)
o COCs a longo prazo  ↓ de dismenorreia, ↓ de 40 a 70% do fluxo
o Suposto mecanismo  atrofia endometrial
 Possível que haja redução da síntese de PG e da atividade fibrinolítica
endometrial
o Podem ser empregados na fase aguda de menorragia
 30 μg de etinil-estradiol
 Esquema COC taper
o Sgto. significativo  1 pílula 8/8h, até cessar sangramento
por 24h
o Sgto. retardado  1 pílula 12/12h, 3 a 7 dias
o Uma dose diária por mais de 21 dias
 Sangramento de suspensão, ao fim
 Estrogênio
o Dose alta de estrogênio  controle de episódios agudos de sangramento intenso
o Estrogênios equinos conjugados (Premarin)
 Via oral, 10 mg/dia, 4 doses
 Via IV, 3 doses, 25 mg, 4/4h
 Iniciar COCs quando diminuir sangramento
 Agonistas de GnRH
o Cria estado hipoestrogênico  atrofia endometrial e amenorreia
o Efeitos colaterais pesados (típicos da menopausa)
 Perda óssea impede uso prolongado
 Geralmente apenas 6 meses de tratamento
o Ajuda na recuperação de massa celular de hemácias
 Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG)
o Capaz de reduzir perda sanguínea em 74 a 97% após três meses de uso
o Pode ser empregado em quase todas as mulheres
o Tratamento de primeira linha
o Mantém fertilidade
 Androgênios (danazol e gestrinona)
o Danazol
 Derivado de testosterona
 Cria ambiente hipoestrogênico e hiperandrogênico  atrofia endometrial
 Reduz sangramento em aproximadamente 50%
 Sgto. intenso  100 a 200 mg diários
 Efeitos adversos  ganho de peso, pele oleosa, acne
o Gestrinona
 Semelhante a danazol
 2,5 mg/dia, a cada 3 a 4 dias
 Ácido tranexâmico
o Antifibrinolíticos
o Age por bloqueio reversível dos sítios de ligação de lisina no plasminogênio
 Leva à redução dos níveis de plasmina  fribrina não é decomposta 
sangramento evitado
o Administra-se apenas durante a menstruação
 2 comp. 650 mg via oral 3x/dia, máx 5 dias
o Não altera outros parâmetros de coagulação (contagem plaquetária, TTPa, TP)
o Contraindicado se histórico ou risco de doença tromboembólica
 Etansilato
o Atua provavelmente na fase inicial da hemostasia  ↑ aumenta adesão e agregação
de plaquetas
 Terapia com ferro
o Para anemia
o Reduzir sangramento e repor ferro por via oral
o Esquemas de reposição
 Sulfato ferroso 325 mg, 3x/dia, ou
 Fumarato de ferro, 200 mg, 3x/dia
o Embolização da artéria uterina
 Mais usado para metrorragia secundária a leiomiomas
o Cirurgia
 D&C  tem efeitos temporários
 Detém sangramento grave refratário à administração de estrogênio
 Procedimentos destrutivos do endométrio
 Por mais que terapia clínica seja utilizada primeiro, mais da metade
das mulheres com menorragia é submetida à histerectomia em até 5
anos
 Procedimentos aceitos empregam  laser, radiofrequência, energia
elétrica ou térmica
 Após ablação, 70 a 80% desenvolve redução do fluxo, 15 a 35%
desenvolvem amenorreia
 Regeneração do endométrio pode diminuir efetividade
 Histerectomia
 Tratamento mais eficaz
 Taxas de satisfação chegam a 85%
 Melhora da dismenorreia
 Chances maiores de complicações que ablação

EFEITOS EXTRACONCEPCIONAIS DO USO DE COCS

VANTAGENS/BENEFÍCIOS

Os COC gozam de vantagem sobre os demais, tornando-os preferenciais, especialmente por


proporcionarem benefícios extracontraceptivos, que devem ser enfatizados, facilitando sua escolha.
Entre esses benefícios, ressaltam-se:

 Diminuição do risco de cistos funcionais;


 Regulação do ciclo menstrual, possibilitando a previsibilidade das menstruações;
 Redução da duração e do volume do fluxo menstrual;
 Redução da dismenorreia;
 Proteção contra doença inflamatória pélvica.
DOR PÉLVICA
DOR PÉLVICA CRÔNICA

 Desconforto pélvico não-cíclico por 6 meses ou mais


 Sintomas podem causar estresse, dificuldades ocupacionais, depressão, disfunção sexual
 Dor abaixo do umbigo, entre os quadris

ETIOLOGIAS

 LEAPING
 Psicológica/psiquiátrica
 Musculoesqueletal
 Fibromialgia
 ITU
 Mittelschmerz

INVESTIGAÇÃO

 História detalhada
o Características da dor
 Pode ser constante, intermitente, cíclica
(mensal)
o Sintomas associados e fatores de melhora
 Pode ser mudanças de posição, febre, náusea
o Cirurgias prévias: adesões
o História menstrual, DUM
o Queixas gastrointestinais
 Náusea, vômito, diarreia, constipação
o Dispareunia
o História psicossocial
 Depressão, estressse, hx de abuso sexual
 Exame

GLOSSÁRIO
 Dismenorreia
o Cólica antes ou durante a menstruação
o Primária
 Sem lesões nos órgãos pélvicos
 Aumento da produção de prostaglandinas no endométrio
 Prostaglandina é produzida por estímulo da progesterona
 Gera fortes contrações uterinas  aumenta pressão nos vasos  diminui
oxigenação dos tecidos
o Secundária
 Distúrbio nos órgãos reprodutivos femininos
 Endometriose  doença que causa proliferação do endométrio
 Mioma  tumor benigno no útero

 Miomas
o Tumor benigno de origem muscular lisa
o Dois tipos
 Rabdomioma
 Leiomioma
 Metaloproteinase
o These enzymes are capable of degrading all kinds of extracellular matrix proteins
 Mola hidatiforme
o Tumor usualmente benigno
o Também chamado de tumor trofoblástico gestacional
o Se desenvolve a partir de tecido placentário em fases precoces de uma gravidez em
que o embrião não se desenvolve normalmente
o As células do embrião formam sacos de líquidos.
 Pólipos