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1988 Jose Roberto Fioretto jrf@fmb.unesp.br Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina
1988
Jose Roberto Fioretto
jrf@fmb.unesp.br
Professor Adjunto-Livre Docente
Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP
Ventilação Pulmonar Mecânica
Ventilação Pulmonar Mecânica
Objetivos Fisiológicos
Objetivos Fisiológicos
  • Promover trocas gasosas pulmonares

 Aumentar volume pulmonar
 Aumentar volume pulmonar
 Reduzir trabalho respiratório
 Reduzir trabalho respiratório
Ventilação Pulmonar Mecânica Objetivos Fisiológicos  Promover trocas gasosas pulmonares  Aumentar volume pulmonar  Reduzir
VM → Objetivos Clínicos
VM → Objetivos Clínicos
VM → Objetivos Clínicos  Reverter fadiga da musculatura respiratória  Permitir sedação e/ou bloqueio neuromusc.
 Reverter fadiga da musculatura respiratória  Permitir sedação e/ou bloqueio neuromusc.  Reverter acidose respiratória
 Reverter fadiga da musculatura respiratória
 Permitir sedação e/ou bloqueio neuromusc.
 Reverter acidose respiratória aguda
 Diminuir consumo de oxigênio
 Aliviar desconforto respiratório
 Reduzir pressão intracraniana
 Prevenir e/ou reverter atelectasias
 Estabilizar caixa torácica
 Reverter hipoxemia
Ventilação Artificial
Ventilação Artificial
OBJETIVO: Torná-la menos desagradável
OBJETIVO: Torná-la menos desagradável
Ventilação Pulmonar Mecânica
Ventilação Pulmonar Mecânica
 Indicações Absolutas • Apneia • Parada cardiorrespiratória • Hipercapnia aguda com acidose respiratória • Hipóxia:
Indicações Absolutas
• Apneia
• Parada cardiorrespiratória
• Hipercapnia aguda com acidose respiratória
• Hipóxia: Cianose em Fi0 2 > 0,6
Pa0 2 < 70 mmHg
em
Fi0 2 > 0,6
Ventilação Pulmonar Mecânica  Indicações Absolutas • Apneia • Parada cardiorrespiratória • Hipercapnia aguda com acidose
Ventilação Pulmonar Mecânica
Ventilação Pulmonar Mecânica
 Indicações Relativas
Indicações Relativas

Controle seguro da função e padrão ventilatório Diminuir o gasto metabólico com a respiração

Ventilação Pulmonar Mecânica  Indicações Relativas Controle seguro da função e padrão ventilatório Diminuir o gasto
Particularidades de Crianças x Adultos
Particularidades de Crianças x Adultos
Desenvolvimento Pulmonar
Desenvolvimento Pulmonar
Particularidades de Crianças x Adultos Desenvolvimento Pulmonar . .
. .
.
.
Crescimento e Desenvolvimento Pulmonar
Crescimento e Desenvolvimento Pulmonar
Desenvolvimento VAs → 16 semanas gestação
Desenvolvimento VAs → 16 semanas gestação
Crescimento de unidades respiratórias terminais Número = 8 anos idd. Tamanho = idade adulta Lactentes →
Crescimento de unidades respiratórias terminais
Número = 8 anos idd. Tamanho = idade adulta
Lactentes → ↑ Resistência de VAs
Parede torácica = ↑ Complacência e Diafragma plano
Parede torácica = ↑ Complacência e Diafragma plano
Lactentes → ↑ Trabalho Respiratório
Lactentes → ↑ Trabalho Respiratório
Mecânica Respiratória

Mecânica

Respiratória

PRESSÃO Movimentação dos gases durante a ventilação Força / Área (cm H 0) V = Espaço
PRESSÃO
PRESSÃO

P = Movimentação dos gases durante a ventilação

P =

Força / Área (cm H 2 0)

V = Espaço ocupado por certa qtd de matéria VOLUME
V = Espaço ocupado por certa qtd de matéria
VOLUME
PRESSÃO Movimentação dos gases durante a ventilação Força / Área (cm H 0) V = Espaço
FLUXO Velocidade de movimento do volume F = Volume (L) x Tempo Inspiratório (min)
FLUXO
FLUXO
Velocidade de movimento do volume
Velocidade de movimento do volume
F = Volume (L) x Tempo Inspiratório (min)
F = Volume (L) x Tempo Inspiratório (min)

VENTILAÇÃO MECÂNICA

VENTILAÇÃO MECÂNICA P = 2 kg FL = 6 L/min TI = 0,5 seg VC =

P = 2 kg FL = 6 L/min TI = 0,5 seg

VC = (6.000ml/60s) x 0,5s VC = 100ml x 0,5 VC = 50ml (25ml/kg)

Sistema Respiratório
Sistema Respiratório
Sistema Respiratório Características Fundamentais Complacência Resistência Constante de Tempo

Características Fundamentais

Características Fundamentais Complacência Resistência Constante de Tempo

Complacência Resistência Constante de Tempo

Características Fundamentais Complacência Resistência Constante de Tempo
Características Fundamentais Complacência Resistência Constante de Tempo
Sistema Respiratório Características Fundamentais Complacência Resistência Constante de Tempo
Pressão = Pres. + Pelas.= R x Fluxo + Volume / C R = ∆ P
Pressão = Pres. + Pelas.= R x Fluxo + Volume / C R = ∆ P
Pressão = Pres. + Pelas.= R x Fluxo + Volume / C R = ∆ P
Pressão = Pres. + Pelas.= R x Fluxo + Volume / C R = ∆ P

Pressão = Pres. + Pelas.= R x Fluxo + Volume / C

Pressão = Pres. + Pelas.= R x Fluxo + Volume / C R = ∆ P
R = ∆ P / F
R = ∆ P / F
C = ∆ V / ∆ P
C = ∆ V / ∆ P
Complacência Pulmonar
Complacência Pulmonar
∆ Volume / ∆ Pressão
∆ Volume / ∆ Pressão
Reflete características elásticas do sistema respiratório
Reflete características elásticas do sistema respiratório

Componentes da Complacência

Circuitos do Ventilador

Caixa Torácica

Pulmões

C dinâmica = VC / Pip (há fluxo de gás) C estática = VC / Pressão
C dinâmica = VC / Pip (há fluxo de gás)
C estática = VC / Pressão de Platô (sem fluxo)
Diminuição da Complacência Pulmonar
Diminuição da Complacência Pulmonar
 ↑ Recolhimento elástico SDRA e Edema Agudo de Pulmão  ↑ Excessivo volume pulmonar Asma,
↑ Recolhimento elástico
SDRA e Edema Agudo de Pulmão
↑ Excessivo volume pulmonar
Asma, Bronquiolite e Peep abusiva
Perda de volume pulmonar
Atelectasia
Problemas caixa torácica
Cirurgia, Trauma, Distensão abdominal
Complacência Pulmonar
Complacência Pulmonar
Complacência Pulmonar Volume Normal S D R A Vol. normal Vol. SDRA Pressão
Volume Normal S D R A Vol. normal Vol. SDRA Pressão
Volume
Normal
S D R A
Vol. normal
Vol. SDRA
Pressão
Resistência das VAs
Resistência das VAs

Resistência = Pressão (P1 – P2) Fluxo

Resistência das VAs ∆ Pressão (P1 – P2) Fluxo Diferença de pressão necessária para estabelecer fluxo
Diferença de pressão necessária para estabelecer fluxo de 1 litro/s entre dois pontos da VA P1
Diferença de pressão necessária para estabelecer
fluxo de 1 litro/s entre dois pontos da VA
P1
P2
Fluxo
Resistência das VAs ∆ Pressão (P1 – P2) Fluxo Diferença de pressão necessária para estabelecer fluxo
Resistência das VAs
Resistência das VAs
Equação de Hagen-Poiseuille / 8µL F= ( P1 - P2 ) π r 4
Equação de Hagen-Poiseuille
/ 8µL
F= ( P1 - P2 ) π r 4
Viscosidade do gás Quarta potência raio do tubo Diferença de pressão Comprimento do tubo
Viscosidade do gás
Quarta potência raio do tubo
Diferença de pressão
Comprimento do tubo
Fluxo ↑ RESISTÊNCIA ↑
Fluxo
↑ RESISTÊNCIA
Resistência das VAs Equação de Hagen-Poiseuille / 8µL F= ( P1 - P2 ) π r
Resistência das VAs Equação de Hagen-Poiseuille / 8µL F= ( P1 - P2 ) π r
↑ TRABALHO RESPIRATÓRIO
↑ TRABALHO RESPIRATÓRIO
Constante de Tempo
Constante de Tempo
Constante de Tempo Medida da rapidez com que ocorre o enchimento e esvaziamento de uma unidade

Medida da rapidez com que ocorre o enchimento e esvaziamento de uma unidade alveolar

Constante de Tempo Medida da rapidez com que ocorre o enchimento e esvaziamento de uma unidade
CT = Complacência x Resistência
CT = Complacência x Resistência
Constante de Tempo Medida da rapidez com que ocorre o enchimento e esvaziamento de uma unidade
Constante de Tempo
Constante de Tempo
CRIANÇA ADULTO
CRIANÇA
ADULTO
T. insp.normal = 0,1 s - T. exp. normal= 0,2s T. insp.normal = 0,3 s
T. insp.normal = 0,1 s - T. exp. normal= 0,2s
T. insp.normal = 0,3 s
1 x CT 2 x CT 3 x CT P 85% 95% 63% 5 x CT
1 x CT
2 x CT
3 x CT
P
85%
95%
63%
5 x CT
R
99%
C
CT = R x C (s)
Constante de Tempo CRIANÇA ADULTO T. insp.normal = 0,1 s - T. exp. normal= 0,2s T.
Constante de Tempo CRIANÇA ADULTO T. insp.normal = 0,1 s - T. exp. normal= 0,2s T.
Constante de Tempo
Constante de Tempo
CT= R x C
CT= R x C
Alvéolos “Lentos” ↑ Resistência ( Asma ) ↑ C T
Alvéolos “Lentos”
↑ Resistência ( Asma )
↑ C T
Alvéolos “Rápidos” ↓ Complacência ( SDRA ) ↓ C T
Alvéolos “Rápidos”
↓ Complacência ( SDRA )
↓ C T
Modos de Ventilação
Modos de Ventilação
Ciclo Respiratório
Ciclo Respiratório
Ciclo Respiratório Espontâneo Paciente inicia e encerra a fase inspiratória Mandatório Ventilador determina uma das fases
Espontâneo Paciente inicia e encerra a fase inspiratória Mandatório Ventilador determina uma das fases
Espontâneo
Paciente inicia e encerra a fase inspiratória
Mandatório
Ventilador determina uma das fases
Ciclo Respiratório Espontâneo Paciente inicia e encerra a fase inspiratória Mandatório Ventilador determina uma das fases
Ciclo Respiratório Espontâneo Paciente inicia e encerra a fase inspiratória Mandatório Ventilador determina uma das fases
FR constituída por ciclos mandatórios (VMC), por ciclos espontâneos (ventilação espontânea) ou mescla (VMI)
FR constituída por ciclos mandatórios (VMC), por ciclos espontâneos
(ventilação espontânea) ou mescla (VMI)
Fases do Ciclo Respiratório
Fases do Ciclo Respiratório
1 – Mudança da Expiração para a Inspiração 2 – Fase Inspiratória 3 – Mudança da
1 – Mudança da Expiração para a Inspiração
2
– Fase Inspiratória
3
– Mudança da Inspiração para a Expiração
4
– Fase Expiratória
Mudança da Expiração p/ Inspiração
Mudança da Expiração p/ Inspiração
DISPARO
DISPARO
Tempo Pressão Fluxo
Tempo
Pressão
Fluxo
Mudança da Expiração p/ Inspiração DISPARO Tempo Pressão Fluxo Tempo → primeira variável utilizada Sensibilidade do
Tempo → primeira variável utilizada Sensibilidade do ventilador → ↓ trabalho respiratório Pressão e/ou Fluxo
Tempo → primeira variável utilizada
Sensibilidade do ventilador → ↓ trabalho respiratório
Pressão e/ou Fluxo
Fase Inspiratória
Fase Inspiratória
LIMITE
LIMITE
Volume Pressão Fluxo
Volume
Pressão
Fluxo
Fase Inspiratória LIMITE Volume Pressão Fluxo  A variável de limite atinge seu valor máximo antes
Fase Inspiratória LIMITE Volume Pressão Fluxo  A variável de limite atinge seu valor máximo antes
 A variável de limite atinge seu valor máximo antes do final da inspiração  O
A variável de limite atinge seu valor máximo
antes do final da inspiração
O limite não termina a inspiração
Mudança Mudança da da Inspiração Inspiração p/ p/ Expiração Expiração
Mudança Mudança da da Inspiração Inspiração p/ p/ Expiração Expiração
CICLAGEM Tempo Volume Pressão Fluxo Variáveis de ciclagem terminam a inspiração
CICLAGEM
Tempo
Volume
Pressão
Fluxo
Variáveis de ciclagem terminam a inspiração
Fase Expiratória
Fase Expiratória
Mudança Mudança da da Inspiração Inspiração p/ p/ Expiração Expiração CICLAGEM Tempo Volume Pressão Fluxo Variáveis

Ventilador altera forma das variáveis de controle retornarem ao basal Variável de base pressão

Mudança Mudança da da Inspiração Inspiração p/ p/ Expiração Expiração CICLAGEM Tempo Volume Pressão Fluxo Variáveis
Classificação das respirações durante VPM
Classificação das respirações durante VPM
Variáveis de Fase Disparo Limite Ciclagem Tipos de respiração Mandatória Máquina Máquina Máquina Assistida Paciente Máquina
Variáveis de Fase
Disparo
Limite
Ciclagem
Tipos de respiração
Mandatória
Máquina
Máquina
Máquina
Assistida
Paciente
Máquina
Máquina
Suporte
Paciente
Máquina
Paciente
Espontânea
Paciente
Paciente
Paciente
Adaptado de Branson RD& Chatburn RL. Respir Care 1992;37:1029.
Vamos aos modos de ventilação ...
Vamos aos modos de ventilação ...
Vamos aos modos de ventilação ...
Ventilação Mandatória Contínua
Ventilação Mandatória Contínua

Ciclos Mandatórios

Ventilação Mandatória Contínua Ciclos Mandatórios Volume-Controlado (VCV) Pressão-Controlada (PCV) Disparo Disparo Disparo Disparo Aparelho Combinado Aparelho

Volume-Controlado (VCV)

Pressão-Controlada (PCV)

Ventilação Mandatória Contínua Ciclos Mandatórios Volume-Controlado (VCV) Pressão-Controlada (PCV) Disparo Disparo Disparo Disparo Aparelho Combinado Aparelho

Disparo

Disparo

Disparo

Disparo

Aparelho

Combinado

Aparelho

Combinado

Determina início inspiração por tempo (FR)

CMV

P ou Fl = paciente Tempo = aparelho

A/C

Determina início inspiração por tempo (FR)

PCV

P ou Fl = paciente Tempo = aparelho

PA/C

Ventilação Controlada
Ventilação Controlada
Respirações são disparadas, limitadas e cicladas pelo ventilador que libera VC ou P a uma FR
Respirações são disparadas, limitadas e cicladas pelo
ventilador que libera VC ou P a uma FR predeterminada
Paralisia da musc. respiratória Lesão do SNC Hiperventilação terapêutica Apnéia / Sedação Intoxicações exógenas Indicações
Paralisia da musc. respiratória
Lesão do SNC
Hiperventilação terapêutica
Apnéia / Sedação
Intoxicações exógenas
Indicações
Não permite respirações espontâneas Inibição do centro respiratório Desvantagens Alcalose respiratória
Não permite respirações espontâneas
Inibição do centro respiratório
Desvantagens
Alcalose respiratória
Ventilação Controlada Respirações são disparadas, limitadas e cicladas pelo ventilador que libera VC ou P a
Ventilação Assistida
Ventilação Assistida
Ventilação Assistida  Esforço aciona sensor que detecta ↓ na pressão/fluxo expiratório  Paciente dispara o

Esforço aciona sensor que detecta na pressão/fluxo expiratório

Paciente dispara o aparelho e controla FR e Tempo expiratório

Sensibilidade = adequar o esforço insp. que aciona disparo

Quanto < sensibilidade (valor absoluto) = ventilador + sensível Ajustar para o menor valor possível = 0,5 - 1 cm H 2 0

Desvantagens: hipoventilação / hiperventilação

Tempo de resposta dos aparelhos é longo

Ventilação Assistida  Esforço aciona sensor que detecta ↓ na pressão/fluxo expiratório  Paciente dispara o
Ventilação Mecânica Assistida-Controlada
Ventilação Mecânica Assistida-Controlada
Ventilação Mecânica Assistida-Controlada  Há FR mecânica que se inicia caso esforço do pac. não ocorra
Ventilação Mecânica Assistida-Controlada  Há FR mecânica que se inicia caso esforço do pac. não ocorra
 Há FR mecânica que se inicia caso esforço do pac. não ocorra dentro de certo
Há FR mecânica que se inicia caso esforço do pac. não ocorra
dentro de certo tempo ou se esforço for insuficiente
Ajustar FR mecânica para valor pouco < que a FR do paciente
Ventilação Mandatória Intermitente
Ventilação Mandatória Intermitente

Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente

Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecânicos

Ajuste arbitrário da freqüência de base

Dificuldades: “Briga” Barotrauma Não responde à alterações clínicas do paciente

Ventilação Mandatória Intermitente  Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente  Paciente respira espontaneamente entre ciclos
CURVAS PRESSÃO-TEMPO
CURVAS PRESSÃO-TEMPO
Pressão Respiração mandatória Respiração mandatória assistida Respiração espontânea C C A A B A Intervalo de

Pressão

Respiração

mandatória

Respiração mandatória

assistida

Pressão Respiração mandatória Respiração mandatória assistida Respiração espontânea C C A A B A Intervalo de
Pressão Respiração mandatória Respiração mandatória assistida Respiração espontânea C C A A B A Intervalo de

Respiração espontânea

C C A A B A Intervalo de respiração mandatória Intervalo de respiração mandatória Intervalo de
C
C A
A
B
A
Intervalo de
respiração mandatória
Intervalo de
respiração mandatória
Intervalo de bloqueio de
respiração mandatória
100%
Ventilação com Suporte Pressórico Pressão Expiratória Final Positiva
Ventilação com Suporte Pressórico Pressão Expiratória Final Positiva
Ventilação com Suporte Pressórico Pressão Expiratória Final Positiva
Ventilação com Suporte Pressórico
Pressão Expiratória Final Positiva
Ventilação com Suporte Pressórico Pressão Expiratória Final Positiva
Ventilação com Suporte Pressórico
Ventilação com Suporte Pressórico
 Benefícios : compensa o ↑ trabalho causado pelo tubo / válvula de demanda, melhora sincronismo,
 Benefícios : compensa o ↑ trabalho causado pelo tubo / válvula de
demanda, melhora sincronismo, atende melhor a demanda de fluxo
 Ventilação assistida ciclada a fluxo que fornece pressão positiva
predeterminada na inspiração espontânea
 Mantém e suporta o esforço inspiratório do pac.
 Paciente controla T insp, fluxo insp, e FR.
Pressão Expiratória Final Positiva
Pressão Expiratória Final Positiva
 PEEP = pressão + aplicada nas VAs ao final da expiração com fase inspiratória mecânica
 PEEP = pressão + aplicada nas VAs ao final da expiração com fase
inspiratória mecânica
 Efeitos adversos: ↓ DC, barotrauma, ↓ força muscular inspiratória
MELHOR PEEP
 Indicações: doenças com ↓ complacência para melhorar
oxigenação usando Fi0 2 mais baixa
 Benefícios: ↑ C R F, Redistribuição de fluido e Recrutamento alveolar
 CPAP = pressão + aplicada nas VAs durante ventilação espontânea
 Monitorização: relação Pa0 2 /Fi0 2 ou ponto inflexão curva P/V
Como começar VPM
Como começar VPM
 Escolher modo que possua FR predeterminada, mas que permita ao paciente iniciar o ciclo respiratório
 Escolher modo que possua FR predeterminada, mas que
permita ao paciente iniciar o ciclo respiratório de acordo
com sua demanda e/ou capacidade
VMC com V ou P controlada e disparo combinado → VM A/C
VMC com V ou P controlada e disparo combinado → VM A/C
IMV com pressão ou volume controlado e disparo combinado → SIMV
IMV com pressão ou volume controlado e disparo combinado → SIMV
Combinação da IMV com V / P Control. e disparo combinado (SIMV) + ventilação espontânea assistida
Combinação da IMV com V / P Control. e disparo combinado (SIMV) +
ventilação espontânea assistida pelo aparelho → VP Suporte
  
Como começar VPM
Como começar VPM
  • FiO 2 1,0 (titular para manter SpO 2 entre 92% e 94%)

  • VC entre 8 e 10 mL/Kg. Pacientes com SDRA VC de 5 a 8 mL/Kg

  • Evite pressão de platô inspiratória alta (< 30 cmH 2 O) na SDRA

  • Pip 15 e 20 cmH 2 O em pulmão normal

  • FR adolesc: 12-15 bpm; crianças: 15-20 bpm; lactentes: 25 – 30 bpm

  • PEEP 4 a 5 cm H 2 O para atingir recrutamento alveolar ótimo

  • Tempo inspiratório adolesc: 1,0 s; criança: 0,7 s; lactentes/RN: 0,5-0,6 s

  • Sensibilidade permitir esforço mínimo para iniciar inspiração

  • Pressão de suporte, se usada com SIMV, 5-10 cm H 2 O.

  • Fluxo 3 a 4 x VC x FR total (3 a 4 x volume minuto)

Muito Obrigado
Muito Obrigado
Muito Obrigado
Muito Obrigado
Muito Obrigado