Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
N° DE HISTORIA CLÍNICA: 3
Mario Criollo
Paola Sarango
Erika Tumbaco Macías
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre del paciente: José David Ledesma Guerrero Edad: 2 años 6 meses
Fecha de nacimiento: 17/Diciembre/2011 Sexo: Masculino
Raza: Mestiza Escolaridad: Ninguna
Talla: 84 cm Peso: 14.5 kg
Tipo de sangre: No refiere
Residencia: Virgen de Fátima km 26
Fecha de ingreso: 5/Julio/2014
DATOS DE LA MADRE
Nombre: Brenda Guerrero
Edad: 17 años Ocupación: Ama de casa
Tipo de sangre: B+ Religión: Evangelica
Estado civil: Casada Residencia: Virgen de Fátima km 26
PRENATALES:
F.U.M: No refiere
PERINATALES:
Edad de la madre al momento del parto: 15 años
Edad gestacional: 36 semanas
Tipo de parto: Distócico Duración del parto: 45 minutos
Complicaciones: No Valoración de APGAR: No refiere
Peso al nacer: 3 kg Talla: 52 cms
Tiempo en que le entregaron el hijo: 30 minutos
POSNATALES:
Tamizaje neonatal: No
Tipo de alimentación del neonato: Leche de formula-lactancia materna
Ablactación: 5 meses Destete:
Inmunizaciones: Completas hasta 1 año 3 meses
CRECIMIENTO:
Talla: 84 cm
Perímetro cefálico: 47.5 cm Perímetro torácico:
Perímetro abdominal: 50 cm Peso: 14.5 kg
DESARROLLO:
Desarrollo psicomotriz de acuerdo a la edad actual
MOTIVO DE INGRESO:
Edema
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Cuadro clínico de aproximadamente 2 semanas de evolución caracterizado los 2 primeros dias
por tos húmeda y rinorrea transparente. Al 3°dia presento fiebre no cuantificada y tos
emetizante; los vómitos postprandiales precedidos por la tos fueron en # de 3/dia. Al 4° dia
persistía la fiebre no cuantificada y el vomito lo presento 1 vez/dia. Acude a un medico
particular quien le receta acetilcisteina 100 mg, loratadina 5cc c/12hrs y buprex 4cc c/12hrs
por 2 dias con aparente mejoria.
Sin embargo 6 días antes de su ingreso presenta edema bipalpebral, que en 24 horas progresa
a edema facial, en 48 horas a edema de extremidades inferiores, al 3 dia edema de miembros
superiores y al 4 dia presenta abdomen distendido.
La madre también refiere que durante esa semana el niño presento oliguria, la orina era de
olor y color fuerte.
INGRESO AL MOMENTO DE HC
TEMPERATURA 37°C TEMPERATURA 37°C
FC 110/min FC
FR 28/min FR 28/min
PA 80/60 mmHg PA 90/60 mmHg
UROGENITAL:
Inspección:
Malformaciones:
Área genital:
Palpación:
Región lumbar:
Puntos dolorosos:
Hipogastrio:
Auscultación:
Soplos:
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
Edad en años x 2 + 8
2.6 x 2 + 8 = 13.2 kg Peso ideal
Peso es de 14.5 kg (edematizado)
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
Sx. Nefrotico no especificado