Berita Acara Pengambilan Keterangan/Klarisikasi atas Masalah

Dasar Klarifikasi :

1. Surat Pengaduan/Pelapor
2. .........................................
3. .........................................
4. .........................................

Tanya/Jawab :
- Tanya : (PK)
- Jawab : (TP)
- Tanya (PK) : Apakah Apakah Saudara Tahu di Panggil
- Jawab (TP) :
- Tanya/Jawab :
Nama :
Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
- Tanya (PK) : Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan
- Jawab (TP) : Bersedia/Tidak
- Tanya : Apa yang saudara ketahui
- Jawab : Kronologis

Berita Acara Pengambilan Keterangan/Klarisikasi atas Masalah

Nomor : - / II /BAK /.... / 20..

Pada hari ini .... Tanggal ... bulan .... Tahun .... sekitar pukul .... Wib.
Saya...........................................................

Jabatan ...... setelah menerima laporan tentang ................................

Membuat berita acara kejadian sebagai berikut :

Saya telah menerima laporan dari seorang .......................................

Pekerjaan..............

yang melaporkan bahwa telah terjadinya : ........................................

Saya dengan dibantu oleh :................... telah menangani kasus tersebut dengan meminta
keterangan / memeriksa korban / pelapor , keterangan yang diperoleh sbb :
a. Korban

Nama :

Umur :
Alamat :

b. Pelaku

Nama :

Umur :
Alamat :

c.Saksi

Nama :
Umur :

Alamat :
d.Kerugian :

e.Barang Bukti :

f.Kronologis Kejadian :
............................................................................................................................. ................
.................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................. ................
.............................................................................................................................................
g.Tindakan yang diambil : .................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Demikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta dapat
dipertanggung jawabkan atas kebenarannya , kemudian ditutup dan ditanda tangani pada
hari dan tanggal serta tempat seperti tersebut diatas .
Mengetahui

Pembuat Berita Acara

FOTO TKP / BARANG BUKTI

...............................................