BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL

Di Amerika serikat setiap tahun 1 juta pasien dirawat di rumah sakit karena angina
pektoris tak stabil, di mana 6-8% kemudian mendapat serangan infark jantung yang tak fatal
atau meninggal dalam satu tahun setelah diagnosis ditegak.

Yang masuk dalam angina tak stabil yaitu : 1. Pasien dengan angina cukup berat dan
frekuensi cukup sering, lebih dari 3 kali per hari. 2. Pasien dengan angina yang makin
bertambah berat, sebelumnya angina stabil, lalu serangan angina timbul lebih sering, dan
lebih berat sakit pada dadanya, sedangkan factor presipitasi makin ringan. 3. Pasien dengan
serangan angina pada waktu istirahat.

Klasifikasi berdasarkan beratnya serangan angina dan keadaan klinik.

Beratnya angina:

1. Kelas 1. Angina yang berat untuk pertama kali, atau bertambah beratnya nyeri dada.
2. Kelas 2. Angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan, tapi taka
da serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir.
3. Kelas 3. Adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadi secara akut baik sekali
atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir.

Keadaan klinis:

1. Kelas A. angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain atau febris.
2. Kelas B. angina tak stabil yang primer, taka da factor ekstra kardiak.
3. Kelas C. angina yang timbul setelah serangan infark jantung.

Intensitas pengobatan:

1. Tak ada pengobatan atau hanya mendapat pengobatan minimal.

2. Timbul keluhan walaupun telah dapat terapi yang standar.

Tinjauan Kasus Page 7

 3. Masih timbul serangan angina walaupun telah diberikan pengobatan yang maksimum,
dengan penyakit beta nitrat dan antagosis kalsium.

Menurut pedoman American College of Cardiology (ACC) dan America Heart

Association (AHA) perbedaan angina tak stabil dan infark tanpa elevasi segmen ST
(NSTEMI= non ST elevation myocardial infarction) ialah apakah iskemia yang timbul cukup
berat sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada miokardium, sehingga adanya petanda
kerusakan miokardium dapat diperiksa. Diagnosis angina tak stabil bila pasien mempunyai
keluhan iskemia sedangkan taka da kenaikan troponin maupun CK-MB dengan ataupun tanpa
perubahan ECG untuk iskemia, seperti adanya depresi segmen ST maupun elevasi sebentar
atau adanya gelombang T yang negative. Karena kenaikan enzim biasanya dalam waktu 12
jam, maka pada awal serangan, angina tak stabil sering kali tak bias dibedakan dari NSTEMI.

2.2. PATOGENESIS

2.2.1 Ruptuk Plak

Ruptur plak aterosklerotik dianggap penyebab terpenting angina pektoris tak stabil,
sehingga tiba-tiba terjadi oklusi subtotal atau total dari pembuluh coroner yang sebelumnya
mempunyai penyempitan yang minimal. Plak aterosklerotik terdiri dari inti yang
mengandung banyak lemak dan pelindung jaringan fibrotic (fibrotic cap). Plak yang tak stabil
terdiri dari inti yang banyak mengandung lemak dan adanya infiltrasi sel magrofak. Biasanya
rupture terjadi pada tepi yang berdekatan dengan intima yang normal atau pada bahu dari
timbunan lemak. Kadang-kadang keretakan timbul pada dinding plak yang paling lemah
karena enzim protease yang dihasilkan makrofag dan secara enzimatik melemahkan dinding
plak.

Terjadinya rupture menyebabkan aktivasi, adhesi dan agregasi platelet dan

menyebabkan aktivasi terbentuknya thrombus. Bila thrombus menutup pembuluh darah
100% akan terjadi infark dengan elevasi segman ST, sedangkan bila thrombus tidak
menyumbat 100%, dan hanya menimbulkan stenosis yang berat akan terjadi angina tak stabil.

2.2.2 Thrombosis dan Agregasi Trombosit

Agregasi platelet dan pembentukkan thrombus merupakan salah satu dasar terjadinya
angina tak stabil. Terjadinya thrombosis setelah plak terganggu disebabkan karena interaksi
yang terjadi antara lemak, sel otot polos, makrofag dan kolagen. Inti lemak merupakan bahan

Tinjauan Kasus Page 8

terpenting dalam pembentukan thrombus yang kaya trombosit, sedangan sel otot polos dan
sel busa (foam cell) yang ada dalam plak berhubungan dengan ekspresi jaringan yang ada
dalam plak tak stabil. Setelah berhubungan dengan darah, faktor jaringan yang berinteraksi
dengan faktor VIIa untuk memulai kaskade reaksi enzimatik yang menghasilkan
pembentukan thrombin dan fibrin.

Sebagai reaksi terhadap gangguan faal endotel, terjadi agregasi platelet dan platelet
melepaskan isi granulasi sehingga memicu agregasi yang lebih luas, vasokontriksi dan
pembentukan thrombus. Faktor sistemik dan inflamasi ikut berperan dalam perubahan terjadi
hemostase dan koagulasi dan peran dalam memulai thrombosis yang intermiten, pada angina
tak stabil.

2.2.3 Vasospasme

Terjadinya vasokonstriksi juga mempunyai peran penting pada angina tak stabil.
Diperkiran adanya disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh platelet
berperan dalam perubahan dalam tonus pembuluh dan menyebabkan spasme. Spasme yang
terlokalisir seperti pada angina printzmental juga dapat menyebabkan angina tak stabil.
Adanya spasme sering kali terjadi pada plak yang tak stabil, dan mempunyai peran dalam
pembentukan thrombus.

2.2.4 Erosi pada Plak tanpa Ruptur

Terjadinya penyempitan juga dapat disebabkan karena terjadi proliferasi dan migrasi
dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel. Adanya perubahan bentuk dan lesi
karena bertambahnya sel otot polos dapat menimbulkan penyempitan pembuluh dengan cepat
dan keluhan iskemia.

2.3 GAMBARAN KLINIS ANGINA TAK STABIL

Keluhan pasien umumnya berupa angina untuk pertama kali atau keluhan angina yang
bertambah dari biasa. Nyeri dada seperti pada angina biasa tapi lebih berat dan lebih lama,
mungkin timbul pada waktu istirahat, atau timbul karena aktivitas yang minimal. Nyeri dada
dapat disertai keringat dingin. Pada pemeriksaan fisik sering kali tidak ada yang khas.

Tinjauan Kasus Page 9

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrokardiografi (EKG)

Pemeriksan EKG sangat penting baik untuk diagnosis maupun stratifikasi risiko
pasien angina tak stabil. Adanyanya depresi segmen ST yang baru menunjukan kemungkinan
adanya iskemia akut. Gelombang T negative juga salah satu tanda iskemia atau NSTEMI.
Perubahan gelombang ST dan T yang non spesifik seperti depresi segmen ST kurang dari
0,5mm dan gelombang T negative kurang dari 2 mm, tidak spesifik untuk iskemia, dan dapat
disebabkan karena hal lain. Pada angina tal stabil 4% mempunyai EKG normal, dan pada
NSTEMI 1-6% EKG juga normal.

Uji Latih

Pasien yang telah stabil dengan terapi medikamentosa dan menunjukan tanda resiko
tinggi perlu pemeriksaan exercise test dan alat treadmill. Bila hasilnya negatif maka
prognosisnya baik. Bila hasilnya positif, lebih-lebih bila didapatkan depresi segmen ST yang
dalam dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan angiografi coroner, untuk menilai keadaan
pembuluh koronernya apakah perlu tindakan revaskularisasi (PCI atau CABG) karena resiko
terjadinya komplikasi kardiovaskular dalam waktu mendatang cukup besar.

Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi tidak memberikan data untuk diagnosis angina tak stabil
secara langsung. Tetapi bila tampak adanya gangguan faal ventrikel kiri, adanya insufisiensi
mitral dan abnormalitas gerakan dinding jantung, menandakan prognosis kurang baik.
Ekokardiografi stress juga dapat menegakan adanya iskemia miokardium.

2.5 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan troponin T atau I dan pemeriksaan CK_MB telah diterima sebagai

petanda paling penting dalam diagnosis SKA. Menurut European society of Cardiology
(ESC) dan ACC dianggap ada mionekrosis bila troponin T atau I positif dalam 24 jam.
Troponin tetap positif sampai 2 minggu. Risiko kematian bertambah dengan tingkat
kenaikan troponin.

Tinjauan Kasus Page 10

 CK-MB kurang spesifik untuk diagnosis karena juga diketemukan di otot skeletal,
tetapi tidak berguna untuk diagnosis infark akut dan akan menigkat dalam beberapa jam dan
kembali normal dalam 48 jam.

Kenaikan CRP dalam SKA berhubungan dengan mortalitas jangka panjang. Marker
yang lain seperti amioid A, interleukin-6 belum secara rutin dipakai dalam diagnosis SKA.

2.6 PENATALAKSANAN

Tindakan Umum

Pasien perlu perawatan di Rumah Sakit, sebaiknya di unit intensif coroner, pasien
perlu diistirahatkan (bed rest), diberi penenang dan oksigen, pemberian morfin atau petidin
perlu pada pasien yang masih merasakan sakit dada walaupun sudah mendapatkan
nitrogliserin.

Terapi Medikamentosa

OBAT ANTI ISKEMIA

Nitrat

Nitrat dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh vena dan ateriol perifer, dengan
efek mengurangi preload dan afterload sehingga dapat mengurangi wall stress dan kebutuhan
oksigen suplai dengan vasodilatasi pembuluh Koroner dan memperbaiki aliran darah
kolateral. Dalam keadaan akut nitrogliserin atau isosorbid dinitrat diberikan secara sublingual
atau melalui intravena; yang ada di Indonesia terutama isosorbid dinitrat, yang dapat
diberikan secara intravena dengan dosis 1-4 mg per jam. Karena adanya toleransi terhadap
nitrat, dosis dapat dinaikan dari waktu ke waktu. Bila keluhan sudah terkendali infus dapat
diganti isorbid dinitrat per oral.

Penyekat Beta

Penyekat beta dapat menurunkan kebutuh oksigen miokardium melalui efek

penurunan denyut jantung dan daya kontraksi miokardium. Data-data menunjukan penyekat
beta dapat memperbaiki morbiditas dan mortalitas pasien dengan infark miokard. Semua
pasien dengan angina tak stabil harus diberikan penyeat beta kecuali ada kontraindikasi.
Berbagai macam beta-bloker seperti propranolol, metoprolol, atenolol, telah diteliti pada
pasien dengan angina tak stabil, yang menunjukan efektifitas yang serupa. Kontra indikasi

Tinjauan Kasus Page 11

pemberian penyekat beta antara lain pasien dengan asma bronkial, pasien dengan
bradiaritmia.

Antagonis Kalsium

Antagonis kalsium dibagi dalam 2 golongan besar. Golongan dihidropiridin seperti

nifedipin dan golongan nondihidropiridin seperti diltiazem dan verapamil. Kedua golongan
dapat menyebabkan vasodilatasi coroner dan menurunkan tekanan darah.

Golongan dihidropiridin menpunyai efek vasodilatasi lebih kuat dan penghambatan

nodus sinus maupun nodus AV lebih sedikit, dan efek inotropik negatif juga lebih kecil.

Pemakaian antagonis kalsium biasanya pada pasien yang ada kontraindikasi dengan
antagonis atau telah diberi penyekat beta tapi keluhan angina masih refrakter.

OBAT ANTIAGREGASI TROMBOSIT

Obat antiplatelet merupakan salah satu dasar dalam pengobatan angina tak stabil
maupun infark tanpa elevasi segmen ST. tiga golongan obat anti platelet seperti aspirin,
tienopiridin, dan inhibitor GP IIb/IIIa telah terbukti bermanfaat.

Klopidogrel

Klopidogrel juga merupakan derivate tienopiridin, yang dapat menghambat agregasi

platelet. Efek samping lebih kecil dari triklopiridin dan belum ada laporan adanya
neutropenia. Klopidogrel dianjurkan untuk diberikan pada pasien yang tahan aspirin. Tapi
dalam pedoman ACC/AHA klopidogrel diberikan bersamaaspirin paling sedikit 1 bulan
sampai 9 bulan. Dosis klopidogrel dimulai 300 mg per hari dan selanjutnya 75 mg per hari.

TINDAKAN REVASKULARISASI PEMBULUH KORONER

Tindakan revaskularisasi perlu dipertimbangkan pada pasien dengan iskemia berat,

dan refrakter dengan terapi medikamentosa.

Pada pasien dengan penyempitan di left main atau penyempitan pada 3 pembuluh
darah, bila desertai dengan faal ventrikel kiri yang kurang yang kurang tindakan operasi
Bypass (CABG) dapat memperbaiki harapan hidup, kualitas hidup dan mengurangi masuknya
kembali ke rumah sakit. Pada tindakan bedah darurat mortalitas dan morbiditas lebih buruk
dari pada bedah elektif.

Tinjauan Kasus Page 12

 Pada pasien dengan faal jantung yang masih baik dengan penyempitan pada satu
pembuluh darah atau dua pembuluh darah atau bila ada kontra indikasi tindakan pembedahan
PCI merupakan pilihan utama.

Pada angina tak stabil apa perlu tindakan invasive dini atau koservatif tergantung dari
stratifikasi risiko pasien; pada risiko tinggi, seperti angina terus-menerus, adanya depresi
segmen ST, kadar troponin yang meningkat, faal ventrikel yang buruk, adanya gangguan
irama jantung yang maligna seperti takikardi ventrikel, perlu tindakan invasif dini.

Tinjauan Kasus Page 13