EL ACCIDENTE OFÍDICO EN PANAMÁ

Dr. Alberto Perdomo L.a, Hildaura A. de Patiño, M.Sc.b

Sección Toxicológica del Centro de Investigación e Información de Medicamentos y Tóxicos (CIIMET) ,
Facultad de Medicina, Universidad de Panamá
GENERALIDADES
Las serpientes venenosas que habitan en la República de Panamá, pertenecen a las familias Hydropiidae, Elapidae y Viperidae. La gran
mayoría de las serpientes son no venenosas.
Familia Hydrophidae:
Son conocidas como serpientes de mar (Pelamis platurus). Habita únicamente en el océano Pacífico. Normalmente se le encuentra a 1-3
km de la costa, pero por efecto de las mareas, se sabe que está algunas veces en el borde de la costa, es decir, a la par de los bañistas.
Su veneno es neurotóxico. Es la única especie para la que no hay suero específico.1 Los accidentes con este tipo de serpientes
raramente ocurren.
Familia Elapidae:
Son conocidas como corales. Todas nuestras corales pertenecen al género
Micrurus, el que a su vez está representando por ocho especies: Micrurus
alleni, M. ancoralis, M. clarki, M. dissoleucus, M. mipartitus, M. multifasciatus
y M. stewarti. Con base en los patrones cefálicos de color; número, color y
disposición de los anillos se pueden organizar los siguientes grupos:2
1. Bicoloreadas: anillos negro y naranja sin formar triadas: M.
mipartitus, M. multifasciatus y M. stewarti.
2. Tricoloreadas: anillo negro y rojo ambos bordeados de blanco o
amarillo sin formar triadas: Micrurus alleni, M clarki y M.
nigrocintus.
3. Bicoloreadas: con los anillos negro formando triadas: Micrurus
ancoralis y C. dissoleucus.
Características para reconocer serpientes venenosas
pertenecientes a la familia Elapidae.
Tomado de: Chaves y col 1996

Familia Viperidae:
Son la familia más importante desde el punto de vista médico, ya que son las causantes de las mayoría de mordedura en el país. Las
serpientes que pertenecen a esta familia son de los géneros Bothrops, Bothriechis, Atropides, Porthidium, Crotalus, Lachesis y
Agkistrodon. Destacan en esta familia la especie Bothrops asper (terciopelo, equis, barba amarilla), la cual induce la gran mayoría de los
envenenamientos en el país.1,2
Existen varias características físicas que permiten diferenciar una serpiente venenosa y no venenosa de la familia Viperidae:

Adaptado de: Gold

y col., 2002.

a
Médico, especialista en Medicina de Urgencia. Investigador de la Sección Toxicológica del CIIMET y funcionario del Servicio de Urgencia de Adultos
del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias M. de la Caja de Seguro Social.
b Farmacóloga. Profesora Regular del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá y Directora Asociada

de la Sección Toxicológica del CIIMET.

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Serpientes pertenecientes a la familia Viperidae que han sido recolectadas en Panamá y sus nombres vulgares.
Nombre Científico Nombre vulgar
Atropoides nummifer Trozo, Toboba de altura, Mano de piedra
Atropoides picadoi Trozo, Toboba de altura
Bothriechis lateralis Lora
Bothriechis nigroviridis Sin nombre
Bothriechis schlegelli Pestañosa, Bocaracá, oropel
Bothrops asper “X”, terciopelo, Fer de lance, víbora negra, víbora
blanca, víbora de gajo, mapaná, rabo amarillo
Cerrophidium godmani Sin nombre
Lachesis muta Verrugosa, Bush master, Mapaná, Dormilona
Porthidium lansbergii Patoco, Viejita, Patoquilla
Porthidium nasutum Patoco, Viejita, Patoquilla
Tomado de: Martínez, Víctor. Aspectos sobre biología de serpientes venenosas de la República de Panamá. Memorias del II Simposio Nacional de Toxinología.
Panamá, 16-18 de enero 2003.

FISIOPATOLOGÍA DEL ENVENENAMIENTO OFÍDICO:

Envenenamiento por serpientes de la familia Elapidae (corales):
Generalmente muerden en los dedos, quedándose frecuentemente adheridos por varios segundos. Cuando la serpiente coral inocula su
veneno, éste generalmente es depositado a nivel subcutáneo. Localmente se produce un dolor de leve a moderado y un ligero edema,
sin que se presenten efectos hemorrágicos ni necróticos evidentes y sin la presencia de un cuadro inflamatorio prominente. Pueden
presentarse parestesias. El veneno se distribuye vía linfática y hemática, llegando a las uniones neuromusculares, donde se produce un
bloqueo sináptico, responsable del cuadro neurotóxico que caracteriza a estos envenenamientos.1
Envenenamiento por serpientes de la familia Viperidae:
Los venenos de esta familia tienen composición muy compleja, con presencia de diversas toxinas y enzimas que afectan múltiples
procesos fisiológicos. Originan un cuadro caracterizado por efectos locales inmediatos y en los casos moderados y severos, por
alteraciones sistémicas diversas.
La severidad de estos envenenamientos es muy variable. Depende de varios factores:
Cantidad de veneno inoculado (Bothrops asper inocula mayor volumen que otras especies)
Sitio anatómico: los accidentes en la cabeza y tronco son más severos que en las extremidades.
Peso y talla, así como estado fisiológico general de la persona mordida ( en niños tiende a complicarse debido a un menor volumen
de distribución que le permite al veneno actuar con mayor rapidez a nivel sistémico).1

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Signos y síntomas en envenenamiento por mordeduras de serpientes según familia
Manifestaciones Familia Elapidae (corales) Familia Viperidae (Bothrops, Lachesis, etc)
Dolor leve, parestesias locales Dolor severo, edema, sangrado local, equimosis,
Locales
bulas, necrosis
Salivación Náusea, vómito, Hipotensión, sudoración, fiebre,
Sistémicas
oliguria, sangrado sistémico
Disartria, diplopia, oftalmoplejía, ptosis palpebral, parálisis No tienen, excepto cuando se complica con
Neuromusculares
respiratoria, fasciculaciones, disnea, dificultad de deglución síndrome compartimental
Modificado de: Chaves F, et al. Aspectos Básicos Sobre las Serpientes de Costa Rica. EUCR. 3ra Ed 1997,p 42-56

GUÍA DE MANEJO
A. MEDIDAS PREHOSPITALARIAS:1
¿ Qué hacer en caso de una mordedura de ofidio? Se debe intentar lo siguiente:
1. En caso de que se haya capturado la serpiente (viva o muerta), llevarla a la instalación de salud para buscar asesoría en su
identificación.
2. Calmar a la víctima y ponerla en reposo rápidamente.
3. Quitar los anillos y otros objetos que ejerzan presión o constricción, tales como torniquetes.
4. Limpiar la herida con abundante agua y jabón.
5. Inmovilice el miembro afectado.
6. Canalice vena si es posible y administre solución salina normal o Lactato de Ringer.
7. Traslade lo más pronto posible a la víctima a la instalación de salud más cercana.
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¿Qué NO hacer en caso de una mordedura por ofidio?1
1. No aplicar torniquetes.
2. No realizar incisiones, cortadas, cauterización o succión.
3. No aplicar hielo localmente.
4. No aplicar suero alrededor de la herida.
5. No aplicar localmente descargas eléctricas o emplastos (compresas con plantas medicinales).
6. No administrar bebidas alcohólicas ni ningún medicamento a la víctima.
B. MEDIDAS HOSPITALARIAS:
El conocimiento de los efectos producidos por los diferentes tipos de veneno, así como también el reconocimiento de las
características morfológicas típicas de las serpientes venenosas son importantes para establecer un criterio clínico suficiente para
determinar en qué casos se amerita o no la aplicación de un antiveneno. Recordemos que hay un cierto número de mordeduras
que no ocasionan un envenenamiento o en algunos casos es muy leve.1
1. CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD:
Los criterios a seguir para determinar la severidad del envenenamiento en mordeduras por vipéridos y elapidae con base en los
signos y síntomas que presente el paciente, son los siguientes:

Clasificación de severidad del envenenamiento por Viperidae

Grado Signos y Síntomas
Grado 0 (Ausencia de No se presentan signos ni síntomas locales u otro tipo de alteración sistémica a las 6 hrs de
envenenamiento) exposición.

Grado I (Envenenamiento Sólo hay efectos locales (edema y dolor) en uno o dos segmentos y hemorragia escasa en el sitio de
leve) la mordedura, pero sin alteraciones sistémicas. Las pruebas de coagulación están normales o pueden
estar levemente alteradas.
Grado II (Envenenamiento Se presentan efectos locales (edema, dolor) en tres segmentos (pie, pierna y muslo, por ejemplo) y
moderado) hemorragia en el sitio de la mordedura pero sin necrosis acompañados de alteraciones sistémicas no
muy severas (gingivorragia e hipotensión leve). Alteración moderada de las pruebas de coagulación.
Grado III (Envenenamiento Se observan edema extendido al tronco, hemorragia local y necrosis junto con alteraciones sistémicas
severo) importantes, como coagulopatía, sangrado sistémico, Hipotensión severa y alteraciones renales.
Anormalidades marcadas en las pruebas de coagulación.
Modificado de: Rojas, G., Gutiérrez, J.M., Aymerich, R. El envenenamiento ofídico en Centroamérica: Fisiopatología y tratamiento. Instituto Clodomiro
Picado. San José, Costa Rica. 2001.

Clasificación de severidad del envenenamiento por Elapidae (corales)

Grado Signos y Síntomas
Grado 0 (Ausencia de No se presentan signos ni síntomas neurotóxicos de ningún tipo a las 12-24 horas de exposición
envenenamiento)
Grado I (Envenenamiento Se caracteriza por dolor local y parestesias, sin que se observen signos de neurotoxicidad a las 12-24
leve) horas de exposición.
Grado II (Envenenamiento Además de dolor local y parestesias, estos envenenamientos se caracterizan por signos y síntomas
moderado) de neurotoxicidad.
Grado III (Envenenamiento Hay parálisis de los músculos respiratorios
severo)
Modificado de: Rojas, G., Gutiérrez, J.M., Aymerich, R. El envenenamiento ofídico en Centroamérica: Fisiopatología y tratamiento. Instituto Clodomiro
Picado. San José, Costa Rica. 2001.

2. MEDIDAS GENERALES:1
1. Historia clínica completa, con énfasis en la identificación de la serpiente.
2. Examen físico completo, incluyendo la medición de la circunferencia de la extremidad afectada, vigilar por síndrome
compartimental y sitios de sangrado como mucosa oral, vaginal, hematuria.
3. Dejar constancia escrita de la presencia y la extensión de equimosis, vesículas y edema.
4. Acceso venoso adecuado y administrar soluciones tipo SSN o Lactato de Ringer.
1. Lavar la herida con agua y jabón, evitando las soluciones yodadas ya que éstas irritan el tejido.
2. Mantener la extremidad en reposo.
3. Obtener muestras de sangre para laboratorio: Hemograma completo, tipaje Rh, TP, TPT, fibrinógeno, glicemia, creatinina,
nitrógeno de urea, CPK, urinálisis. Otros laboratorios y estudios de gabinete se solicitarán de acuerdo a la evolución clínica del
paciente.
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3. TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
3.1 SUERO ANTIOFÍDICO:1
a. El suero debe ser aplicado por vía intravenosa.
b. El antiveneno antiviperino y anticoral utilizado en Panamá es fabricado en el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica y está
constituido por moléculas completas de IgG obtenidas de caballo
c. La cantidad recomendada de suero polivalente en base a los síntomas y signos del envenenamiento por vipérido es:
• Casos leves: 5 ampollas
• Casos moderados y severos: 10 ampollas
• Casos muy severos: 15 ampollas ( ejemplo los causados por la serpiente Lachesis muta “cascabel muda”
d. Una vez definida la dosis inicial a administrar, el suero se diluye en 500 ml de solución salina fisiológica o D/A 5% (en casos
de niños emplear 200 ml para evitar exceso de fluídos) e iniciar infusión con goteo lento. Recuerde que en caso de
envenenamiento en un niño, las mordeduras suelen ser más severas, por lo que la dosis del suero antiofídico debe ser igual
al adulto.
e. En casos de mordedura por “corales” se recomienda dar una dosis inicial de 5 ampollas de suero anticoral para casos leves
y de 10 ampollas para casos moderados y severos. Recuerde que los efectos pueden aparecer varias horas después de la
mordedura.
f. Si no hay reacciones en 15 minutos el flujo se aumenta para que pase todo el suero en 1 hora.
g. Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensión, broncoespasmo), se suspende la terapia con suero y se maneja la
reacción anafiláctica.
Manejo de la reacción anafiláctica:
• Parar infusión del suero antiofídico
• Oxígeno suplementario en caso necesario
• Monitoreo cardiaco
• Líquidos IV: Lactato de Ringer o Solución salina normal en caso de hipotensión (1-2 litros)
• Adrenalina 1:1000, aplicar de 0.3 – 0.5 cc subcutáneo en anafilaxia leve o moderado
• En shock anafiláctico: Adrenalina 1:10,000 de 0.3 – 0.5 mg IV y repetir cada 15 minutos en caso necesario.
• Antihistamínicos: Anti H1- difenhidramina 50-100 mg o clorfeniramina 10 mg IV + Anti H2- Ranitidina 50 mg IV
• Esteroides: Hidrocortisona 100-200 mg IV o metilprednisolona 80-125 mg IV y repetir cada 6-8 hrs en caso
necesario
• Nebulizaciones con salbutamol en caso de broncoespasmo
• Vasopresores tipo dopamina en hipotensión refractaria.
• Se reinicia la sueroterapia una vez controlada la reacción anafiláctica a goteo más lento.
h. En caso de envenenamiento por vipérido, administrar una dosis adicional de 5 ó 10 frascos de suero, si al cabo de 10-12
horas de aplicado la dosis de suero antiofídico no hay cambios favorables en las pruebas de coagulación, o si el cuadro
local y el sangrado sistémico se mantienen. Sin embargo, se debe tomar en consideración que hay casos en los que una
vez controlado el envenenamiento, reaparecen los signos y síntomas al cabo de 12 ó 24 horas, probablemente por la
liberación tardía de veneno acumulado en los tejidos. En estos casos es recomendable administrar 5 frascos más de suero.1
3.2 PREVENCIÓN DE TÉTANOS:
Se debe administrar la dosis de vacuna contra el tétano (toxoide tetánico) 0.5 cc IM, de acuerdo con las vacunaciones del
paciente y después de 24 horas de administrado el SAO o haberse controlado la coagulopatia.1,5
3.3 LÍQUIDOS:
Se deben administrar líquidos intravenosos isotónicos para mantener un adecuado gasto urinario.1
3.4 ANTIBIÓTICOS:
Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro. Opciones terapéuticas serían: Penicilina más un aminoglicósido,
Ampicilina/Sulbactam, quinolonas, cefalosporinas de II generación.1,5
Lo que aquí hemos presentado, no deben tomarse como un esquema rígido, sino como una guía para la acción en la que el
juicio y prudencia clínicas guíen al médico en el manejo apropiado del paciente.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Rojas, G., Gutiérrez, J.M., Aymerich, R. El envenenamiento ofídico en Centroamérica: Fisiopatología y tratamiento. Instituto
Clodomiro Picado. San José, Costa Rica. 2001.
2. Martínez, Víctor. Aspectos sobre biología de serpientes venenosas de la República de Panamá. Memorias del II Simposio Nacional de
Toxinología. Panamá, 16-18 de enero 2003.
3. Chaves M., F., Alvarado, J., Aymerich, R., Solórzano, A. Aspectos básicos sobre las serpientes de Costa Rica. Instituto Clodomiro
Picado. San José, Costa Rica. Oficina de publicaciones de la Universidad de Costa Rica.. 1996.
4. Gold B. S., Dart R. C., Barish R. A. Current Concepts: Bites of Venomous Snakes. N Engl J Med 2002; 347:347-356.
5. Otero, Rafael. Experiencia en el manejo clínico del accidente ofídico en Colombia (conferencia). II Simposio Nacional de Toxinología.
Panamá, 16-18 de enero 2003