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ASSISTÊNCIA À VIDA

EM RADIOLOGIA

uma realização do
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Assistência à Vida em Radiologia: guia teórico e


prático /[coordenador Luiz Antonio Nunes de
Oliveira]. — São Paulo: Colégio Brasileiro de
Radiologia, 2009.

Vários autores.
Bibliografia.

1. Meios de contraste não-iônicos


2. Radiodiagnóstico 3. Radiologia médica
I. Oliveira, Luiz Antonio Nunes de.

CDD-616.0757
00-2437 NLM-WN 100

Índices para catálogo sistemático:

1. Radiologia médica 616.0757

ISBN - Internacional Standart Book Number: 978-85-87950-11-6

Tiragem: 2.000 exemplares

© Direitos reservados ao Colégio Brasileiro de Radiologia e


Diagnóstico por Imagem - 2009

Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem


Avenida Paulista, 37 - 7o andar - Conjunto 71 • São Paulo - SP
CEP 01311-902 • Fone (11) 3372-4544
E-mail: cbradiol@cbr.org.br • www.cbr.org.br

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DIRETORIA DO CBR
2008-2010

PRESIDENTE
Dr. Sebastião Cezar Mendes Tramontin

VP São Paulo: 1 o Secretário:


Dr. Renato Adam Mendonça Dr. Henrique Carrete Junior

2 o Secretário:
VP Rio de Janeiro:
Dr. Antonio Carlos Matteoni de Athayde
Dr. Alair Augusto Sarmet Moreira
Damas dos Santos
1 o Tesoureiro:
Dr. Luiz Augusto Gadia Gabure
VP Norte:
Dr. Arthur de Paula Lobo 2 o Tesoureiro:
Dra. Marcela Brisigheli Schaefer
VP Nordeste:
Dr. Luis Carlos Ferrer Carneiro Diretor Científico:
Dr. Romeu Côrtes Domingues

VP Sul:
Diretor de Defesa Profissional:
Dr. Renato Flores
Dr. Cássio Gomes dos Reis Junior

VP Sudeste:
Diretor Cultural
Dr. João Paulo Kawaoka Matushita
Dra. Dolores Bustelo

VP Centro-Oeste: Diretor da ABCDI


Dr. Manoel Aparecido Gomes da Silva Dr. Carlos Ximenes

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COMISSÃO PARA PADRONIZAÇÃO
DOS MEIOS DE CONTRASTE

COORDENADOR:
Luiz Antonio Nunes de Oliveira

MEMBROS:
Adonis Manzella dos Santos - PE
Arthur de Paula Lobo - PA
Augusto Scalabrini Neto - SP
Ciro Parioto Neto - SP
Enio Rogacheski - PR
Izio Kowes - – BA
João Paulo Kawaoka Matushita - MG
José Luiz Nunes Ferreira - BA
Manoel Aparecido Gomes da Silva - DF
Marcela Brisighelli Schaefer - SC
Oscar Antonio Defonso - SC
Teresa Cristina de Castro Ramos Sarmet dos Santos - RJ

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Prefácio
Preservar a vida. Este é o maior objetivo desta obra.
O medo pode ser superado a cada instante, se estivermos apoiados na razão e no
conhecimento.
Esta obra, publicada há nove anos, está sendo agora atualizada com o objetivo de
atingir uma maior segurança, necessária ao nosso trabalho e conforto dos nossos
pacientes.
O uso indispensável dos meios de contraste nos fez reféns das suas reações adversas,
que felizmente são raras, porém com potencial de ocorrer em qualquer momento e lugar.
Precisamos estar treinados, equipados e seguros para prestar o melhor atendimento
nestas situações de emergência.
A maneira prática e didática da reapresentação deste guia, resultado de pesquisas e
de larga experiência de trabalho, traz técnicas e procedimentos já aplicados com sucesso
comprovado, complementa os inúmeros cursos de Assistência à Vida em Radiologia (AVR)
realizados pelo CBR nos congressos, jornadas, residências oficiais em diferentes lugares
pelo nosso imenso país.
Nada pode substituir a persistência.
E é desta maneira, com persistência e determinação, que o Dr. Luiz Antonio Nunes de
Oliveira e equipe vêm, ao longo destes anos, insistindo no treinamento de médicos que
se dedicam ao diagnóstico por imagem, para cada vez mais melhorar o atendimento
nestas ocorrências e na formação de monitores, que são os multiplicadores de sua ideia
inicial.
O Dr. Luiz Antonio e toda a sua equipe merecem o nosso reconhecimento e a nossa
gratidão por tornar-nos mais capazes e seguros para o atendimento de nossos pacientes.
O CBR investe, por meio desta obra, na segurança dos pacientes e de seus associados
na realização de exames contrastados e recomenda a todos a seguir as suas orientações,
evitando situações que podem trazer grandes transtornos.
Ser informado e saber das limitações e propriedades de cada meio de contraste utilizado
é o nosso dever.
O uso adequado e racional, conhecendo seus benefícios e suas adversidades, com
informações precisas, torna os médicos ligados ao diagnóstico por imagens mais seguros
e tranquilos para o exercício da nossa especialidade.
Desejo a todos boa leitura e ótimo aproveitamento.

SEBASTIÃO CEZAR MENDES TRAMONTIN


Presidente do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

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Editorial
Nos últimos anos, o desenvolvimento e o aperfeiçoamento dos meios de contraste para diagnós-
tico por imagem têm se mostrado impressionantes. No entanto, as reações adversas ainda continu-
am acontecendo e é neste momento que devemos estar preparados para intervir o mais rápido e
apropriadamente possível.
Através deste Guia Teórico-Prático de Assistência à Vida em Radiologia, procuramos abordar
aspectos da natureza química, farmacocinética e fisiopatologia traçando paralelos entre suas princi-
pais indicações e contraindicações; e de como estarmos preparados quando as inevitáveis
intercorrências relacionadas às reações adversas ocorrerem.
Sabemos, também, que a progressão ou resolução do quadro clínico do paciente dependerá não
só da atitude médica, mas também da organização e da infraestrutura básica do serviço.
A ideia de desenvolver um curso Teórico-Prático, com simulações de situações e toda a
infraestrutura de emergência para orientar e esclarecer os profissionais do diagnóstico por imagem
surgiu em 1995 e foi concretizada em uma primeira mesa-redonda no Curso de Atualização em
Radiologia “Prof. Feres Secaf”, realizada em São Paulo. A essa iniciativa outras se sucederam, em
Belo Horizonte e Porto Alegre (junho de 1998), e em Gramado (agosto de 1998), onde foram discuti-
dos também, aspectos jurídicos e de responsabilidade.
Formou-se uma comissão coordenada por Dr. Luiz Antonio Nunes de Oliveira, coordenador, e os
seguintes membros: Dra. Eloisa Amaral Silva, Dr. Ênio Cesar Pereira, Dr. Tufik Bauab Jr., Dra. Ilka
Regina de Oliveira, Dra. Zelia M. Souza Campos e Dr. Flavio Mendes de Oliveira, e por meio de
convênio com a disciplina de Emergência da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, o
Dr. Irineu Tadeu Velasco e a Dra. Maria Cecília Damasceno.
Para a execução dos cursos o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR),
por intermédio da sua Comissão de Padronização dos Meios de Contraste, elaborou o Guia Teórico-
Prático de Assistência à Vida em Radiologia com protocolos, condutas e informações fundamentais
ao atendimento de situações decorrentes do uso de contrastes.
Este Guia é o resultado visível de uma iniciativa pioneira e muito importante do CBR que, por
meio de seu presidente, Dr. Armando de Abreu, desde o início de sua gestão, colocou como ponto de
honra desenvolver e implementar um programa desta natureza.
Resultado de um árduo trabalho de pesquisa e coleta de informações realizado por todos os
membros da Comissão de Padronização dos Meios de Contraste do CBR.
Com o constante desenvolvimento e aperfeiçoamento dos meios de contraste, no tratamento e
prevenção das reações adversas, ocorreram mudanças de condutas em diversas situações, havendo
necessidade de uma atualização do Guia Teórico-Prático.
Com o apoio incondicional do Presidente do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por
Imagem, Dr. Sebastião Cezar Mendes Tramontin e demais membros da Diretoria do CBR, tenho a
honra de completar esta segunda edição revisada.

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Convidamos novos membros para participação na revisão deste trabalho e também para a comissão.
Criamos novos polos de multiplicação dos cursos.

COORDENADOR:
Luiz Antonio Nunes de Oliveira

MEMBROS:
Adonis Manzella dos Santos
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco

Arthur de Paula Lobo


CESUPA - Centro Universitário do Para

Augusto Scalabrini Neto


Faculdade de Medicina da USP

Ciro Parioto Neto


Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Enio Rogacheski - PR
Hospital de Clínicas da UFPR.

Izio Kowes
Médico Cirurgião-Geral e Instrutor de ATLS em Salvador (Bahia)

João Paulo Kawaoka Matushita


Faculdade de Medicina da UFMG e Hospital das Clinicas da UFMG

José Luiz Nunes Ferreira


Hospitais Espanhol e São Rafael em Salvador (Bahia)

Manoel Aparecido Gomes da Silva


Sociedade de Radiologia de Brasília

Marcela Brisighelli Schaefer


Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC

Oscar Antonio Defonso


Faculdade de Medicina – UNOESC - Joaçaba SC

Teresa Cristina de Castro Ramos Sarmet dos Santos


Universidade Federal Fluminense (UFF) e FIOCRUZ (Instituto Fernandes Figueira)

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O objetivo do curso é:
• Conhecer as características dos meios de contraste
• Avaliar as diferenças entre os agentes iônicos e não-iônicos; gadolínio.
• Identificar fatores de risco
• Discutir medidas profiláticas
• Identificação precoce de reações adversas e tratá-las
• Peculiaridades pediátricas
• Responsabilidade médica e civil
• Obrigação de AVR

Para a qualidade e eficácia do curso, o número máximo de participantes é de 24 por dia, portanto
contamos com a compreensão de todos, pois temos lotação esgotada em todos os eventos. A procura
tem sido maior, o que corrobora a importância da iniciativa do CBR
Depois de administrar 35 cursos com presença de 1.602 participantes em Congressos oficiais do
CBR (Congresso Brasileiro de Radiologia), Jornadas Regionais, Residências Médicas, Instituições Pri-
vadas (Hospitais e Laboratórios), iremos ampliar o número de cursos com a aquisição de outro con-
junto de bonecos e materiais para a apresentação prática.
No evento “Criança 2005” (Curitiba - 30 de agosto), juntos com Dra. Dolores Bustelo e intensivistas
da Sociedade de Pediatria do Paraná, realizamos o primeiro Curso dedicado à Pediatria.
Novo objetivo será de atualização de todos os médicos que já fizeram o curso para recertificação. Preten-
demos realizar, de forma compacta, com as atualizações teóricas e repetição dos treinamentos práticos.
A minha filosofia para o curso que transmito com entusiasmo é:

“O uso deste meio, de forma alguma muda a obrigação dos radiologistas de vetarem a
necessidade de um estudo de contraste, de levantar fatores de risco, supervisionarem os
pacientes durante e após a injeção e de ter prontamente disponíveis recursos para
ressuscitação e suporte de vida.”

Dr. Luiz Antonio Nunes de Oliveira


Coordenador da Comissão de Padronização dos Meios de Contraste do CBR

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ÍNDICE GERAL

Capítulo 1
Meios de Contraste Iodado ............................................................ 12

Capítulo 2
Nefrotoxicidade associada aos meios de contraste iodado ............ 86

Capítulo 3
Contrastes em Ressonância Magnética ....................................... 101

Capítulo 4
Fibrose sistêmica nefrogênica ..................................................... 114

Capítulo 5
Artrografia .................................................................................. 126

Capítulo 6
Meios de Contraste em ultrassonografia ..................................... 129

Capítulo 7
Abordagem de Vias Aéreas .......................................................... 137

Capítulo 8
Cuidados Básicos de Vida ........................................................... 157

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Capítulo 9
Suporte avançado de vida ........................................................... 167

Capítulo 10
“A responsabilidade civil por erro profissional na área médica
à luz da legislação em vigor” ...................................................... 177

Autores da Apostila ..................................................................... 186

Portaria - Centro de Vigilância Sanitária .................................... 188

Adendo ........................................................................................ 194

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ADENDO
1 - Bayer Schering Pharma Pielograf® 76% .......................................................................................... 195
RelievÒ 60% diatrizoato de meglumina (DCI) ........................................................................................ 201
BI LONGA - IOPAMIRON ® ................................................................................................................... 207
BI LONGA PRODUTO MAGNEVISTAN® .............................................................................................. 214
BI LONGA - UROGRAFINA® .................................................................................................................. 220
3- Guerbet ............................................................................................................................................. 232
Iobitridol ................................................................................................................................................. 237
Ioxaglato de Meglumina e de Sódio ...................................................................................................... 240
Telebrix 30M ........................................................................................................................................... 243
Telebrix 35 .............................................................................................................................................. 246
Telebrix Coronar .................................................................................................................................... 249
Telebrix Hystero ..................................................................................................................................... 252
Lumirem®............................................................................................................................................... 254
Micropaque ............................................................................................................................................ 257
Micropaque Scanner ............................................................................................................................. 261
Lipiodol................................................................................................................................................... 263
Bleu Patente .......................................................................................................................................... 266

194
ADENDO
Informações fornecidas pelas empresas fornecedoras de meios de contraste no Mercado Brasilei-
ro. Conforme solicitação e respostas das mesmas.

1 - Bayer Schering Pharma


Pielograf® 76%
diatrizoato sódico de meglumina (DCB)
Informação importante! Leia com atenção!

I - IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO
Contraste Radiológico Intravenoso
Forma farmacêutica:
Solução injetável estéril
Apresentações:
Cartucho com frasco-ampola de 20, 30, 50 e 100 ml e caixa contendo 25 frascos-ampolas de 20,
30, 50 e 100 ml.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
Composição:
Cada 100ml contém:
Diatrizoato de meglumina 66,0 g
Diatrizoato de sódio 10,0 g
Excipientes: Edetato dissódico diidratado e água para injeção.
Cada ml contém 370 mg de iodo e 3,6 mg (0,16 mEq) de sódio.

II - INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Ação esperada do medicamento
O conteúdo de iodo presente em PIELOGRAF® 76 % permite opacidade aos raios X, proporcio-
nando uma boa visualização nas diversas explorações radiológicas a que se destina. Medicamento
sem ação terapêutica, somente diagnóstica.

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Cuidados de Conservação
Conservar à temperatura ambiente (15 a 30°C). Proteger da luz, do calor e dos raios X dispersos.
Em temperatura ambiente a solução é límpida e incolor. Se o produto for mantido sob baixa tempe-
ratura, pode ocorrer a precipitação de cristais na solução. Para dissolvê-los, basta aquecer o frasco-
ampola em banho-maria.

Prazo de Validade
O prazo de validade está indicado na embalagem externa e no rótulo do produto. Não usar o
produto com prazo de validade vencido.

Gravidez e lactação
Não têm sido observados efeitos teratogênicos atribuíveis aos diatrizoatos de meglumina, nos
estudos sobre reprodução. Contudo, antes de se administrar PIELOGRAF® 76 % em mulheres com
potencial de gravidez, o benefício para a paciente deve ser cuidadosamente medido em relação ao
possível risco para o feto, pois a toxicidade destes meios de contraste não foi totalmente estabelecida.
O maior risco comprovado tanto para a mãe quanto para o concepto é a exposição à radiação ionizante.
Caso se utilize em mulheres nutrizes, recomenda-se interromper por 48 horas a amamentação após a
injeção do meio de contraste.

Cuidados de Administração
A administração de PIELOGRAF® 76 % deve ser realizada por pessoal treinado. Devem-se tomar
todas as precauções recomendadas e a administração deve ser realizada sob supervisão médica. Em
pacientes com história de alergia, aconselha-se prepará-los para o exame, utilizando agentes anti-
histamínicos e corticosteroides. Em pacientes idosos ou com descompensação cardíaca conhecida ou
sob suspeita, aconselha-se que a velocidade de perfusão seja mais lenta.
É importante evitar a desidratação, devendo manter a hidratação normal sem restrição à ingestão
de líquidos durante a preparação do paciente, especialmente crianças e idosos. Este fato tem maior
importância ainda em pacientes com insuficiência renal e diabetes. Contudo, 4 horas antes da reali-
zação dos exames é recomendado jejum, porque se ocorrerem náuseas e vômitos não haverá grande
volume de conteúdo gástrico a ser expelido ou aspirado.
A solução de PIELOGRAF® 76 % deve ser administrada à temperatura corporal e em condições
assépticas.

Reações adversas
A maioria das reações adversas aos meios de contraste são de intensidade leve ou moderada,
entretanto, reações graves ou até fatais podem ocorrer mais raramente. Diarreia, boca seca, palidez,
náusea, vômitos, rubor, sudorese, calafrio, urticária e vertigem podem ocorrer e são consideradas
reações leves.
Informe a seu médico o aparecimento de reações desagradáveis.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

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Contraindicações e precauções
Contraindicado para pacientes portadores de mieloma múltiplo, insuficiência cardíaca
descompensada e hipertireoidismo manifesto.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO, PODE SER PREJUDICIAL À SUA
SAÚDE.

III - INFORMAÇÃO TÉCNICA

Características
PIELOGRAF® 76 % é um meio de contraste iodado iônico, sob a forma de solução aquosa
incolor e estéril, contendo 66 g de diatrizoato de meglumina e 10 g de diatrizoato de sódio por cada
100 ml de solução. Cada ml contém 370 mg de iodo e 3,6 mg de sódio.

Indicações
PIELOGRAF® 76 % é um meio de contraste indicado em todo exame radiológico contrastado,
excetuando-se a mielografia, ventriculografia cerebral e cisternografia.

Contraindicações
Contraindicado para pacientes portadores de mieloma múltiplo, insuficiência cardíaca
descompensada e hipertireoidismo manifesto.
A injeção intravascular do meio de contraste iodado deve ser feita com especial cautela em casos
de insuficiência renal ou hepática grave. Nesta situação deve-se considerar a substituição por um
método diagnóstico que não implique em agravamento da função renal.
Durante a gravidez ou na presença de processos inflamatórios pélvicos agudos não se deve
realizar histerossalpingografia.
PIELOGRAF® 76 % não é indicado para mielografia, ventriculografia cerebral ou cisternografia,
pois pode provocar sintomas neurotóxicos nesses exames.

Advertências
Frente à uma reação adversa interrompa imediatamente a injeção até que uma avaliação ade-
quada do paciente seja feita. O uso de meios de contraste deve ser feito por médicos familiarizados
em reconhecer precocemente e tratar adequadamente as reações alérgicas.
Deve-se manter rigorosa atenção com os pacientes portadores de doença hepática ou renal gra-
ve, hipertireoidismo, insuficiência cardio-circulatória, processos inflamatórios agudos na cavidade
pélvica, diabetes e histórico de convulsões.
De um modo geral, deve-se levar em consideração os pacientes propensos a diferentes manifes-
tações alérgicas (asma, urticárias, rinites, eczemas, sensibilidade a alguns alimentos que contêm
iodo, etc.), pois podem evidenciar diferentes graus de intolerância ao produto.
Quando se injeta meios de contraste em vasos deve-se estar atento para reconhecer tromboses
ou flebite.

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Sabe-se que na angiografia cerebral e em outros procedimentos nos quais o meio de contraste
alcança o cérebro com o sangue arterial, podem ocorrer complicações neurológicas como coma, esta-
dos transitórios de confusão e sonolência, paresia transitória, alterações da visão ou relaxamento
dos músculos faciais e, especialmente em epiléticos e pacientes com alteração cerebral focal, podem
ocorrer ataques epiléticos.

Interações medicamentosas
PIELOGRAF® 76 % não deve ser misturado a qualquer outro medicamento ou substância, pois
qualquer variação no pH, ou a introdução de sais metálicos, pode precipitar o contraste.
A nefropatia diabética pode predispor a alteração renal quando da administração intravascular
do meio de contraste. Isto pode precipitar uma acidose láctica em pacientes em tratamento com
biguanidas. Como precaução, a administração de biguanidas deve ser suspensa 48 horas antes do
exame com meio de contraste e reiniciada somente quando a função renal adequada estiver recupe-
rada.
Reações adversas / colaterais e alterações de exames laboratoriais
As reações adversas mais comuns com o uso de PIELOGRAF® 76 % são leves e idênticas às
provocadas por outros contrastes intravenosos, ou seja: diarreia, boca seca, palidez, náusea, vômi-
tos, rubor, sudorese, calafrio, reação urticariforme e vertigem. Excepcionalmente pode ocorrer reação
circulatória acompanhada de vasodilatação periférica e posterior hipotensão, tarquicardia reflexa,
agitação, confusão, cianose, dispneia, constricção torácica e estado de choque. Estas condições re-
querem tratamento de urgência com anti-histamínicos, corticosteroides, oxigênio, etc.
Sintomas como sensação de calor e náuseas podem ser aliviados rapidamente reduzindo a velo-
cidade de administração ou interrompendo-a brevemente. Deve-se estar atento às reações leves e
moderadas, que podem ocorrer independentemente da quantidade administrada, pois podem ser os
primeiros sinais de um estado de choque.
A maioria das reações alérgicas após a injeção dos meios de contraste iodados ocorre até 30
minutos após o término da injeção, entretanto reações tardias podem ocorrer. Antes da injeção
intravascular do meio de contraste o médico deve verificar se existe antecedente pessoal de alergia
ou broncoespasmo / asma. A incidência de reações adversas em pacientes alérgicos pode ser até três
vezes maior que a população normal. Apesar dos pacientes com antecedentes alérgicos apresenta-
rem maior risco de sofrerem reações aos meios de contraste, este fato por si só não contraindica
absolutamente o seu uso. Pré-medicação com corticosteroides deve ser considerada nestes casos, pois
pode evitar ou minimizar a ocorrência das reações.
A incidência de reações adversas é maior para a coronariografia.
Sistema cardiovascular: angina, hipotensão, flutuação da pressão arterial, espasmo arterial,
arritmias cardíacas, hipertensão e lesão vascular.
Sistema nervoso: cefaleia, vertigem, distúrbios visuais, reação vagal, parestesia, espasmo mus-
cular, síncope, alucinação visual e isquemia / infarto cerebral.
Sistema respiratório: edema laríngeo, edema pulmonar, congestão nasal e espirros, tosse, dispneia
e hipóxia.
Pele: edema periorbitário, urticária e prurido.
Miscelânia: hematoma ou extravasamento do meio de contraste no local da punção.

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Deve-se saber se o paciente será submetido a alguma prova tireoidiana, uma vez que mesmo
após algumas semanas e até meses, o iodo presente neste medicamento pode alterar os resultados do
exame tireoidiano.
Os meios de contraste podem interferir em algumas determinações químicas realizadas na urina.
Por isso, quando necessário, a urina deve ser coletada antes da administração ou dois dias após a
injeção do contraste.

Posologia
PIELOGRAF® 76 % deve ser administrado à temperatura corporal e em condições assépticas.

Urografia excretora:
Em pacientes com função renal normal, PIELOGRAF® 76 % é excretado principalmente pelos
rins. O volume do meio de contraste deve ser injetado em bolo (até 3 minutos). A densidade radiográfica
máxima nos cálices e pelve renais ocorre entre 5 e 15 minutos após a injeção de PIELOGRAF® 76 %
na maioria dos casos. Nos pacientes com insuficiência renal a excreção do meio de contraste pode ser
retardada ou mesmo não ocorrer.
A dose intravenosa usual para adultos com 70 kg ou mais é ao redor de 60 ml (± 21 g de iodo).
A dose para crianças e adultos com menos de 70 kg deve ser adequada em conformidade com a
massa corpórea de cada indivíduo:
• Até 06 meses 2,4 - 3,4 ml/kg de massa corpórea
• 06 meses a 10 anos 1,5 ml/kg de massa corpórea
• acima de 10 anos (até 30 kg) 0,8 ml/kg de massa corpórea

Aortografia:
Pacientes adultos com massa corpórea maior que 70 kg, devemos realizar a injeção em bolo de
15 a 40 ml, que pode repetir-se, caso necessário até 160 ml.

Arteriografia periférica:
Pacientes adultos com massa corpórea maior que 70 kg, devemos realizar a injeção em bolo de
16 a 40 ml para aorta e ilíacas e de 8,0 a 24 ml para as ilíacas e femurais. A dose máxima cumulativa
é de 160 ml.

Arteriografia renal seletiva:


Pacientes adultos com massa corpórea maior que 70 kg, devemos realizar a injeção em bolo de
3,5 a 8,0 ml.

Arteriografia visceral seletiva:


A dose usual para adultos com massa corpórea maior que 70 kg, é de 15 a 35 ml, podendo ser
repetida até uma dose cumulativa de 160 ml, se necessário.

199
Arteriografia coronária seletiva com ou sem ventriculografia esquerda:
É importante a monitorização do paciente com eletrocardiograma durante o procedimento. To-
das as condições necessárias para ressuscitação imediata devem estar disponíveis.
A dose usual é de 2,0 a 10 ml para a artéria coronária esquerda e 2,0 a 6,0 ml para a direita.
Para a ventriculografia esquerda utiliza-se 25 a 30 ml. A dose máxima cumulativa é de 160 ml, se
necessário.
Em crianças devemos corrigir a dose para a massa corporal utilizando 0,8 a 1,2 ml/kg. Quando
múltiplas injeções são feitas, a dose cumulativa máxima não deve exceder a 4,0 ml/kg.
É importante salientar que a realização de exames com técnica digital (angiografia digital) pode
reduzir em aproximadamente 50% a dose do meio de contraste utilizado, quando comparada com a
angiografia convencional.

Tomografia computadorizada:
Para adultos com massa corpórea maior que 70 kg, utiliza-se entre 40 e 100 ml do meio de
contraste. Uma dose superior a 150 ml deve ser evitada. Para crianças, corrigimos a dose para a
massa corpórea utilizando a relação 0,8 a 2,4 ml/kg de peso, sugerindo-se 1,5 ml/kg.

Conduta nas reações adversas


Em face da possibilidade de ocorrerem reações graves durante a administração de meios de
contraste, deve-se ter disponível centros de emergência e pessoal treinado para pronto atendimento.
Seguem abaixo algumas orientações gerais a respeito do tratamento das reações alérgicas, sem
o intuito de oferecer um manual completo que se aplique a todas as situações. É recomendável que
as instituições tenham seus próprios protocolos preestabelecidos.
Reações leves e moderadas: administração de anti-histamínicos é geralmente suficiente.
Reações graves:
a) Monitorização dos sinais vitais.
b) Pedir ajuda imediata de profissionais experientes em atendimento de emergência.
c) Manter as vias aéreas pérvias a garantir a ventilação.
d) Administrar oxigênio, se necessário.
e) Iniciar as manobras de ressuscitação se uma parada cardiorespiratória ocorrer.
f) Manter acesso venoso.
g) Considerar a utilização de adrenalina e corticosteroides.
h) Utilizar desfibrilador e anti-arrítmicos, se necessário.
i) Programar a transferência do paciente para uma unidade de terapia intensiva quando o paci-
ente estiver estável.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
MS 1.2340.0003
Farm. Resp. Técn.: Léa da Silva Costa - CRF-RJ Nº 7997

200
Fabricado por:
BerliMed, S.A.
Calle Francisco Alonso, 7
Alcalá de Henares - Madri - Espanha.
Importado e Distribuído por:
JUSTESA IMAGEM DO BRASIL S.A.
Matriz: Av. Fernando Mattos, 300 - salas 305 a 308 - Cobertura - Barra da Tijuca
Rio de Janeiro - RJ - CEP 22.621-090
C.N.P.J. 73.382.103/0001-37
SAC 0800-2827484

Reliev® 60% diatrizoato de meglumina (DCI)


Informação importante! Leia com atenção!

I - IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO
Contraste Radiológico Intravenoso

Forma farmacêutica:
Solução injetável estéril

Apresentações:
Cartucho com frasco-ampola de 20, 50 e 100 ml, caixa contendo 25 frascos-ampolas de 20, 50 e
100 ml e caixa contendo 05 frascos-ampolas de 20 ml.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
Composição:
Cada 100 ml contém:
Diatrizoato de meglumina 60,0 g
Excipientes: Edetato cálcico de sódio, fosfato monossódico e água para injeção.
Cada ml contém 280 mg de iodo.

II - INFORMAÇÕES AO PACIENTE

Ação esperada do medicamento


O conteúdo de iodo presente em RELIEV® 60% permite opacidade aos raios X, proporcionando
uma boa visualização nas diversas explorações radiológicas a que se destina. Medicamento sem
ação terapêutica, somente diagnóstica.

201
Cuidados de armazenamento
Conservar à temperatura ambiente (15 a 30°C). Proteger da luz, do calor e dos raios X dispersos.
Em temperatura ambiente a solução é límpida e incolor. Se o produto for mantido sob baixa tempe-
ratura, pode ocorrer a precipitação de cristais na solução. Para dissolvê-los, basta aquecer o frasco-
ampola em banho-maria.

Prazo de validade
O prazo de validade está indicado na embalagem externa e no rótulo do produto. Não usar o
produto com prazo de validade vencido.

Gravidez e lactação
Não têm sido observados efeitos teratogênicos atribuíveis aos diatrizoatos de meglumina, nos
estudos sobre reprodução. Contudo, antes de se administrar RELIEV® 60% em mulheres com poten-
cial de gravidez, o benefício para a paciente deve ser cuidadosamente medido em relação ao possível
risco para o feto, pois a toxicidade destes meios de contraste não foi totalmente estabelecida. O maior
risco comprovado tanto para a mãe quanto para o concepto é a exposição à radiação ionizante. Caso
se utilize em mulheres nutrizes, recomenda-se interromper por 48 horas a amamentação após a
injeção do meio de contraste.

Cuidados de administração
A administração de RELIEV® 60% deve ser realizada por pessoal treinado. Devem-se tomar
todas as precauções recomendadas e a administração deve ser realizada sob supervisão médica.
Recomenda-se determinar nos pacientes, os níveis séricos de ureia antes de iniciar o exame. Em
pacientes com história de alergia, aconselha-se prepará-los para o exame, utilizando agentes anti-
histamínicos e corticosteroides.
É importante evitar a desidratação, devendo manter a hidratação normal sem restrição à ingestão
de líquidos durante a preparação do paciente, especialmente crianças e idosos. Este fato tem maior
importância ainda em pacientes com insuficiência renal e diabetes.
Contudo, 4 horas antes da realização dos exames é recomendado jejum, porque se ocorrerem
náuseas e vômitos não haverá grande volume de conteúdo gástrico a ser expelido ou aspirado.
A solução de RELIEV® 60% deve ser administrada à temperatura corporal e em condições
assépticas.

Reações adversas
A maioria das reações adversas aos meios de contraste são de intensidade leve ou moderada,
entretanto, reações graves ou até fatais podem ocorrer mais raramente. Diarreia, boca seca, palidez,
náusea, vômitos, rubor, sudorese, calafrio, urticária e vertigem podem ocorrer e são consideradas
reações leves.
Informe a seu médico o aparecimento de reações desagradáveis.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

202
Contra-indicações e precauções
Contraindicado em pacientes portadores de mieloma múltiplo.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO, PODE SER PREJUDICIAL À SUA
SAÚDE.

III - INFORMAÇÕES TÉCNICAS

Características
RELIEV® 60% é um meio de contraste iodado iônico, sob a forma de solução aquosa incolor e
estéril, contendo diatrizoato de meglumina a 60%. Sua principal característica é a ausência de íons
sódio, que são responsáveis por parte das alterações cardiocirculatórias e da tendência em produzir
convulsões causadas pela administração de contrastes radiológicos. Ao mesmo tempo, RELIEV®
60% possui uma concentração de iodo de 280 mg/ml, suficiente para proporcionar uma boa
visualização na maioria das suas aplicações, e sua viscosidade permite o uso mais vantajoso nos
exames de arteriografia, principalmente, em angiografia cerebral.

Indicações
RELIEV® 60% é um meio de contraste indicado em todo exame radiológico contrastado, excetu-
ando-se a mielografia.

Contraindicações
Contraindicado para pacientes portadores de mieloma múltiplo.
A injeção intravascular do meio de contraste iodado deve ser feita com especial cautela em casos
de insuficiência renal ou hepática grave. Nesta situação deve-se considerar a substituição por um
método diagnóstico que não implique em agravamento da função renal.
RELIEV® 60% não é indicado para realização de mielografia.

Advertências
Frente à uma reação adversa interrompa imediatamente a injeção até que uma avaliação ade-
quada do paciente seja feita. O uso de meios de contraste deve ser feito por médicos familiarizados
em reconhecer precocemente e tratar adequadamente as reações alérgicas.
Deve-se manter rigorosa atenção com os pacientes portadores de doença hepática ou renal gra-
ve, hipertireoidismo, insuficiência cardiocirculatória, processos inflamatórios agudos na cavidade
pélvica, diabetes e histórico de convulsões.
De um modo geral, deve-se levar em consideração os pacientes propensos a diferentes manifes-
tações alérgicas (asma, urticárias, rinites, eczemas, sensibilidade a alguns alimentos que contêm
iodo, etc.), pois podem evidenciar diferentes graus de intolerância ao produto.
Quando se injeta meios de contraste em vasos deve-se estar atento para reconhecer tromboses
ou flebite.

203
Interações medicamentosas
RELIEV® 60% não deve ser misturado a qualquer outro medicamento ou substância, pois qual-
quer variação no pH, ou a introdução de sais metálicos, pode precipitar o contraste.
A nefropatia diabética pode predispor a alteração renal quando da administração intravascular do
meio de contraste. Isto pode precipitar uma acidose láctica em pacientes em tratamento com biguanidas.
Como precaução, a administração de biguanidas deve ser suspensa 48 horas antes do exame com meio
de contraste e reiniciada somente quando a função renal adequada estiver recuperada.

Reações adversas / colaterais e alterações de exames laboratoriais


As reações adversas mais comuns com o uso de RELIEV® 60% são leves e idênticas às provocadas
por outros contrastes intravenosos, ou seja: diarreia, boca seca, palidez, náusea, vômitos, rubor,
sudorese, calafrio, reação urticariforme e vertigem. Excepcionalmente pode ocorrer reação circulató-
ria acompanhada de vasodilatação periférica e posterior hipotensão, tarquicardia reflexa, agitação,
confusão, cianose, dispneia, constricção torácica e estado de choque. Estas condições requerem tra-
tamento de urgência com anti-histamínicos, corticosteroides, oxigênio, etc.
Sintomas como sensação de calor e náuseas podem ser aliviados rapidamente reduzindo a velo-
cidade de administração ou interrompendo-a brevemente. Deve-se estar atento às reações leves e
moderadas, que podem ocorrer independentemente da quantidade administrada, pois podem ser os
primeiros sinais de um estado de choque.
A maioria das reações alérgicas após a injeção dos meios de contraste iodados ocorre até 30
minutos após o término da injeção, entretanto reações tardias podem ocorrer. Antes da injeção
intravascular do meio de contraste o médico deve verificar se existe antecedente pessoal de alergia
ou broncoespasmo / asma. A incidência de reações adversas em pacientes alérgicos pode ser até três
vezes maior que a população normal. Apesar dos pacientes com antecedentes alérgicos apresenta-
rem maior risco de sofrerem reações aos meios de contraste, este fato por si só não contraindica
absolutamente o seu uso. Pré-medicação com corticosteroides deve ser considerada nestes casos, pois
pode evitar ou minimizar a ocorrência das reações.
A incidência de reações adversas é maior para a coronariografia.
Sistema cardiovascular: angina, hipotensão, flutuação da pressão arterial, espasmo arterial,
arritmias cardíacas, hipertensão e lesão vascular.
Sistema nervoso: cefaleia, vertigem, distúrbios visuais, reação vagal, parestesia, espasmo mus-
cular, síncope, alucinação visual e isquemia / infarto cerebral.
Sistema respiratório: edema laríngeo, edema pulmonar, congestão nasal e espirros, tosse, dispneia
e hipóxia.
Pele: edema periorbitário, urticária e prurido.
Miscelânia: hematoma ou extravasamento do meio de contraste no local da punção.
Deve-se saber se o paciente será submetido a alguma prova tireoidiana, uma vez que mesmo
após algumas semanas e até meses, o iodo presente neste medicamento pode alterar os resultados do
exame tireoidiano.
Os meios de contraste podem interferir em algumas determinações químicas realizadas na urina.
Por isso, quando necessário, a urina deve ser coletada antes da administração ou dois dias após a
injeção do contraste.

204
Posologia
RELIEV® 60% deve ser administrado à temperatura corporal e em condições assépticas.

Urografia excretora:
Em pacientes com função renal normal, RELIEV® 60% é excretado principalmente pelos rins. O
volume do meio de contraste deve ser injetado em bolo (até 3 minutos). A densidade radiográfica
máxima nos cálices e pelve renais ocorre entre 5 e 15 minutos após a injeção de RELIEV® 60% na
maioria dos casos. Nos pacientes com insuficiência renal, a excreção do meio de contraste pode ser
retardada ou mesmo não ocorrer.
A dose intravenosa usual para adultos com 70 kg ou mais é de 75 ml (21 g de iodo).
A dose para crianças e adultos com menos de 70 kg deve ser adequada em conformidade com a
massa corpórea de cada indivíduo:
• Até 06 meses 3,2 - 4,3 ml/kg de massa corpórea
• 06 meses a 10 anos 2,1 ml/kg de massa corpórea
• acima de 10 anos (até 30 kg) 1,1 ml/kg de massa corpórea

Aortografia:
Pacientes adultos com massa corpórea maior que 70 kg, devemos realizar a injeção em bolo de
22 a 55 ml, que pode repetir-se, caso necessário até 275 ml.

Arteriografia periférica:
Pacientes adultos com massa corpórea maior que 70 kg, devemos realizar a injeção em bolo de
22 a 55 ml para aorta e ilíacas e de 11 a 33 ml para as ilíacas e femurais. A dose máxima cumulativa
é de 275 ml.

Arteriografia renal seletiva:


Pacientes adultos com massa corpórea maior que 70 kg, devemos realizar a injeção em bolo de
4,5 a 11 ml.

Arteriografia visceral seletiva:


A dose usual para adultos com massa corpórea maior que 70 kg, é de 22 a 44 ml, podendo ser
repetida até uma dose cumulativa de 275 ml, se necessário.
Arteriografia coronária seletiva com ou sem ventriculografia esquerda:
É importante a monitorização do paciente com eletrocardiograma durante o procedimento. To-
das as condições necessárias para ressuscitação imediata devem estar disponíveis.
A dose usual é de 2,0 a 10 ml para a artéria coronária esquerda e 2,0 a 6,0 ml para a direita. Para
a ventriculografia esquerda utiliza-se 35 a 50 ml.
A dose máxima cumulativa é de 275 ml, se necessário.

205
Em crianças devemos corrigir a dose para a massa corporal utilizando 1,0 a 1,5 ml/kg. Quando
múltiplas injeções são feitas, a dose cumulativa máxima não deve exceder a 4,5 ml/kg.
É importante salientar que a realização de exames com técnica digital (angiografia digital) pode
reduzir em aproximadamente 50% a dose do meio de contraste utilizado, quando comparada com a
angiografia convencional.

Tomografia computadorizada:
Para adultos com massa corpórea maior que 70 kg, utiliza-se entre 35 e 110 ml do meio de
contraste. Uma dose superior a 150 ml deve ser evitada. Para crianças, corrigimos a dose para a
massa corpórea utilizando a relação 1,0 a 3,0 ml/kg de peso, sugerindo-se 2,0 ml/kg.

Conduta nas reações adversas


Em face da possibilidade de ocorrerem reações graves durante a administração de meios de
contraste, deve-se ter disponível centros de emergência e pessoal treinado para pronto atendimento.
Seguem abaixo algumas orientações gerais a respeito do tratamento das reações alérgicas, sem
o intuito de oferecer um manual completo que se aplique a todas as situações. É recomendável que
as instituições tenham seus próprios protocolos preestabelecidos.
Reações leves e moderadas: administração de anti-histamínicos é geralmente suficiente.
Reações graves:
a) Monitorização dos sinais vitais.
b) Pedir ajuda imediata de profissionais experientes em atendimento de emergência.
c) Manter as vias aéreas pérvias a garantir a ventilação.
d) Administrar oxigênio, se necessário.
e) Iniciar as manobras de ressuscitação se uma parada cardiorrespiratória ocorrer.
f) Manter acesso venoso.
g) Considerar a utilização de adrenalina e corticosteroides.
h) Utilizar desfibrilador e anti-arrítmicos, se necessário.
i) Programar a transferência do paciente para uma unidade de terapia intensiva quando o paci-
ente estiver estável.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
MS 1.2340.0004
Farm. Resp. Técn.: Léa da Silva Costa - CRF - RJ Nº7997
Fabricado por:
BerliMed, S.A.
Calle Francisco Alonso, 7
Alcalá de Henares - Madri - Espanha
Importado e Distribuído por:
JUSTESA IMAGEM DO BRASIL S.A.

206
Matriz: Av. Fernando Mattos, 300 - salas 305 a 308 - Cobertura - Barra da Tijuca
Rio de Janeiro - RJ - CEP 22.621-090
C.N.P.J. 73.382.103/0001-37
SAC 0800-2827484

BI LONGA - IOPAMIRON ®
Confeccionada por: Dra. Enedina Oliveira
Data: 29/05/2008
Documento Base: Bula VE0105-0102
BI 25 CCT/JUL 08
IOPAMIRON® 300/370
Iopamidol
Meio de contraste não-iônico.

Apresentações
Iopamiron® 300: cartuchos com 1 frasco-ampola de 10, 20, 50, 100 ou 200 ml.
Iopamiron® 370: cartuchos com 1 frasco-ampola de 50, 100 ml ou 200 ml.

Composição
Iopamiron® 300: 1 ml em solução aquosa contém 0,612 g de iopamidol. Concentração em
iodo: 300 mg/ml. Concentração do meio de contraste: 612 mg/ml.
Iopamiron® 370: 1 ml em solução aquosa contém 0,755 g de iopamidol. Concentração em
iodo: 370 mg/ml. Concentração do meio de contraste: 755 mg/ml.
Excipientes: trometamol, edetato de cálcio dissódico, ácido clorídrico e água para injeção.

Indicações
Iopamiron® é indicado tanto para a mielografia, cisternografia e ventriculografia quanto para
todas as explorações angiográficas e urográficas e para realçar o contraste na tomografia axial
computadorizada. Ademais, pelas suas propriedades, pode ser empregado na representação de cavi-
dades orgânicas (por exemplo, artrografia, fístulografia, vesiculografia, colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada).

Contraindicações
• Hipertiroidismo manifesto.
• Durante a gravidez ou na presença de processos inflamatórios pélvicos agudos não se deve reali-
zar histerossalpingografia.
• Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada é contraindicada em pancreatite aguda.

207
Precauções
Para todas as indicações
• Reações de hipersensibilidade do tipo alérgica têm sido observadas após o uso de meios de con-
traste não-iônicos para raios X, tais como Iopamiron® (iopamidol). Estas reações geralmente
manifestam-se como sintomas respiratórios ou cutâneos não-graves, como angústia respiratória
leve, eritema (ruborização da pele), urticária, prurido ou edema facial. Eventos graves tais como
angioedema, edema subglótico, broncoespasmo e choque alérgico são raros. Geralmente, estas
reações ocorrem no período de 1 hora após a administração do meio de contraste. Entretanto, em
casos raros, reações tardias podem ocorrer (após horas até dias). Pacientes com asma brônquica
possuem risco especial de apresentarem broncoespasmos ou reação de hipersensibilidade. Rea-
ções de hipersensibilidade podem ser agravadas em pacientes que utilizam betabloqueadores,
especialmente na presença de asma brônquica. Além disso, deve-se considerar que pacientes que
estejam em tratamento com betabloqueadores podem ser refratários ao tratamento padrão de
reações de hipersensibilidade com beta-agonistas.Se ocorrerem reações de hipersensibilidade, deve-
se interromper imediatamente a administração do meio de contraste e, se necessário, instituir
terapia específica por meio de acesso venoso. Portanto, é aconselhável utilizar uma cânula flexí-
vel de acesso para a administração do meio de contraste. Para permitir a adoção de providências
imediatas no caso de ocorrência de emergência, deve-se ter à disposição medicamentos apropria-
dos, um tubo endotraqueal e um respirador. A pequena quantidade de iodeto inorgânico livre do
meio de contraste iodado interfere na função tiroidiana. Portanto, a necessidade de exame deve
ser avaliada com critério especialmente rigoroso em pacientes com hipertiroidismo latente ou
bócio. Observa-se um risco aumentado em pacientes portadores de cardiopatia grave e, em espe-
cial, naqueles com insuficiência cardíaca e coronariopatia. Distúrbios neurológicos e patologia
vascular subjacente, frequentemente observados em idosos, constituem um risco aumentado de
reações adversas a meios de contraste iodados. A necessidade de exame deve ser avaliada com
critério rigoroso em pacientes com estado geral de saúde bastante debilitado.

Uso intravascular
Insuficiência renal
Em casos raros pode ocorrer insuficiência renal temporária. Medidas preventivas contra insufici-
ência renal aguda após administração de meio de contraste incluem:
1. identificar pacientes de alto risco, por exemplo, pacientes com história de doença renal, insuficiên-
cia renal preexistente, história de distúrbio renal após administração de meio de contraste, diabete
melito com nefropatia, depleção de volume, mieloma múltiplo, idade superior a 60 anos, doença
vascular avançada, paraproteinemia, hipertensão crônica e grave, gota, pacientes que recebem
doses elevadas ou repetidas;
2. garantir hidratação adequada em pacientes de risco, antes da administração de meio de contras-
te, preferencial por meio de infusão intravascular antes e após o procedimento e até a depuração
do meio de contraste pelos rins;
3. evitar esforço adicional sobre os rins por administração de drogas nefrotóxicas, agentes
colecistográficos orais, “clamping” arterial, angioplastia arterial renal, cirurgia de grande porte,
etc., até que o meio de contraste tenha sido depurado;
4. adiar novo exame com meio de contraste até que a função renal retorne aos níveis anteriores aos
do exame.

208
Pacientes que estejam se submetendo à diálise podem receber meios de contraste para procedi-
mentos radiológicos, uma vez que meios de contraste iodados são depurados pelo processo de diálise.

Terapia com metformina


O uso de meios de contraste para raios X, administrados por via intravascular e excretados por
via renal, podem promover diminuição transitória da função renal. Isto pode resultar em acidose
láctica em pacientes que estejam usando biguanidas. Como medida preventiva, deve-se interromper
o uso de biguanidas 48 horas antes e até pelo menos 48 horas após a administração do meio de
contraste e reinstituir o tratamento somente após adequada recuperação da função renal.

Uso intratecal
Convulsões representam uma contraindicação relativa para uso intratecal de meios de contras-
te. Entretanto, após cuidadosa avaliação, se for considerado necessário realizar estes exames, de-
vem-se ter à disposição os meios necessários (equipamentos e medicamentos) a fim de poder contro-
lar qualquer quadro convulsivo que possa ocorrer.
Pacientes com história de epilepsia que estejam recebendo terapia anticonvulsivante devem ser
mantidos nesta terapia enquanto receberem meio de contraste por via intratecal.
Recomenda-se precaução no caso de alcoólatras e adictos de drogas devido à possibilidade do
limiar de excitabilidade estar diminuído.

Distúrbios do Sistema Nervoso Central


Na administração intravascular de meios de contraste deve-se adotar cuidado especial em paci-
entes com infarto cerebral agudo, hemorragia intracraniana aguda, outras condições que envolvam
dano da barreira hematoencefálica, edema cerebral ou desmielinização aguda. Tumores intracranianos
ou metástases e história de epilepsia podem aumentar a incidência de crises convulsivas após admi-
nistração de meios de contraste iodados. Sintomas neurológicos decorrentes de doenças
cerebrovasculares, tumores intracranianos ou metástases, patologias degenerativas ou inflamatóri-
as podem ser exacerbados por administração de meio de contraste. Vasoespasmo e fenômeno isquêmico
cerebral subsequente podem ser causados por injeções intra-arteriais de meios de contraste. Pacien-
tes com doenças cerebrovasculares sintomáticas, acidente vascular cerebral recente ou ataques
isquêmicos transitórios frequentes têm um risco aumentado de complicações neurológicas.

Doença cardiovascular
Em pacientes com valvopatia e hipertensão pulmonar, a administração de meio de contraste
pode levar a alterações hemodinâmicas acentuadas. Reações envolvendo alterações isquêmicas em
eletrocardiograma e arritmias acentuadas são mais frequentes em pacientes idosos e naqueles com
cardiopatias preexistentes. A injeção intravascular de meios de contraste pode precipitar edema pul-
monar em pacientes com insuficiência cardíaca.

Disfunção hepática grave


No caso de insuficiência renal grave, a coexistência de disfunção hepática grave pode retardar
severamente a excreção de meios de contraste, sendo possível a necessidade de hemodiálise.

209
Alcoolismo
Alcoolismo agudo ou crônico pode aumentar a permeabilidade da barreira hematoencefálica.
Isto facilita a passagem do meio de contraste para o tecido cerebral, possivelmente levando a reações
do SNC. Também se recomenda precaução no caso de alcoólatras e adictos de drogas devido à possi-
bilidade do limiar de excitabilidade estar diminuído.

Coagulação
Uma propriedade de meios de contraste não-iônicos é a pequena interferência nas funções fisi-
ológicas normais. Como consequência, os meios de contraste não-iônicos apresentam atividade
anticoagulante in vitro menos pronunciada do que os meios iônicos. Vários fatores, além do meio de
contraste, incluindo duração do procedimento, número de injeções, material do cateter e da seringa,
estado subjacente à doença e medicamento administrado concomitantemente podem contribuir para
o desenvolvimento de eventos tromboembólicos. Portanto, quando realizar procedimento de
cateterização vascular deve-se estar ciente disso, adotando minuciosa atenção à técnica angiográfica,
lavando frequentemente o cateter com soro fisiológico (se possível, heparinizado) e minimizando a
duração do procedimento de forma a reduzir o risco de trombose e embolia relacionadas ao procedi-
mento. Tem sido relatado que o uso de seringas plásticas, em lugar de seringas de vidro, diminui,
mas não elimina, a probabilidade de coagulação in vitro.

Uso em cavidades corporais


A possibilidade de gravidez deve ser excluída antes da realização de histerossalpingografia.

Gravidez e lactação
A segurança do uso de meios de contraste não-iônicos durante a gestação não foi suficiente-
mente demonstrada. Uma vez que se deve evitar exposição à radiação durante a gravidez sempre
que possível, os benefícios de qualquer exame de raios X, com ou sem meios de contraste, devem ser
cuidadosamente avaliados contra o possível risco. Estudos toxicológicos de reprodução não indica-
ram qualquer potencial teratogênico ou embriotóxico após administração do produto durante a
gestação. Meios de contraste são excretados com o leite materno em uma quantidade muito peque-
na. Considerando-se o conhecimento obtido até o momento, é pouco provável que ocorra dano ao
lactente.

Efeitos Colaterais e Reações Adversas


Reações adversas associadas ao uso de meio de contraste iodado administrado por via
intravascular geralmente são de intensidade leve à moderada e de natureza transitória. Entretanto,
também têm sido observadas reações graves envolvendo riscos, incluindo casos fatais.
As reações mais frequentemente relatadas são: náusea, vômito, sensação de dor e sensação
geral de calor.

Reações do tipo anafilaxia / hipersensibilidade


Angioedema leve, conjuntivite, tosse, prurido, rinite, espirros e urticária têm sido relatados fre-
quentemente. Estas reações, que podem ocorrer independentemente da quantidade administrada e

210
modo de administração, podem ser os sinais prodrômicos de estado de choque. A administração do
meio de contraste deve ser interrompida imediatamente e, se necessário, instituída terapia específica
através de um acesso venoso. Reações graves, que requerem tratamento de emergência, podem
ocorrer na forma de uma reação circulatória acompanhada por vasodilatação periférica e subsequente
hipotensão, taquicardia reflexa, dispneia, agitação, confusão e cianose, possivelmente levando à
inconsciência. Broncoespasmo, espasmo laríngeo ou edema e hipotensão podem ocorrer em casos
raros.
Reações tardias ao meio de contraste são raras. Distúrbios transitórios clinicamente relevantes
da frequência cardíaca, pressão arterial, assim como, distúrbios da função ou ritmo cardíacos e para-
da cardíaca são raros.
Cerebrovascular: angiografia cerebral e outros procedimentos nos quais o meio de contraste
atinge o cérebro em altas concentrações com o sangue arterial podem ser acompanhados por compli-
cações neurológicas transitórias tais como tontura e cefaleia (pouco frequentemente); agitação ou
confusão, amnésia, distúrbio da fala, visão e audição, convulsões, tremor, paresia/paralisia, fotofobia,
cegueira temporária, coma, sonolência (raros).
Respiratório: distúrbio transitório na frequência respiratória, dispneia, angústia respiratória e
tosse são freqüentes. Parada respiratória e edema pulmonar são reações raras.
Gastrointestinal: náusea e vômito são reações frequentes. Alteração na sensação de sabor é
pouco frequente. Dor abdominal tem sido relatada como rara.
Pele: pngioedema leve, reação de rubor com vasodilatação, urticária, prurido e eritema têm sido
observados freqüentemente. Reações cutâneas tóxicas, tais como síndrome mucocutânea (por exemplo,
síndromes de Stevens-Johnson ou Lyell) podem desenvolver-se em casos raros.
Renal: em casos raros, têm sido relatados insuficiência renal ou distúrbio renal agudo.
Distúrbios gerais e condições do local de administração
Sensações de calor e cefaleia têm sido relatadas com frequência. Mal-estar, calafrio ou sudorese
e reações vasovagais são pouco frequentes. Em casos raros, alterações na temperatura corporal e
inchaço de glândulas salivares são possíveis. Dor local ocorre principalmente em angiografia perifé-
rica. Extravasamento de meio de contraste origina dor local e edema mas, geralmente, retrocede sem
sequela. Entretanto, inflamação e mesmo necrose tecidual têm sido observadas em ocasiões muito
raras. Tromboflebite e trombose venosa são raras.

Uso intratecal
Devido à via de administração, a maioria das reações após mielografia ocorre várias horas após
a injeção, em razão da lenta absorção a partir da área de aplicação e da distribuição no corpo inteiro
primariamente através de processos controlados de difusão. Cefaléia, naúsea, enrijecimento do pes-
coço e vômito têm sido observados frequentemente. Cefaleias graves perdurando por vários dias
podem ocorrer. Estas reações podem ser amplamente atribuídas à perda de pressão no espaço
subaracnóide resultante da punção lombar. Portanto, deve-se fazer um esforço para remover, tanto
quanto possível, apenas a quantidade de fluido que esteja sendo recolocada pelo meio de contraste.
Um volume de meio de contraste maior que o de fluido removido não leva a um aumento de pressão
no espaço subaracnoide. Irritação meníngea promovendo fotofobia e menigismo é frequente. Pleocitose
ou meningite raramente ocorrem. Também em casos raros, meningite asséptica ou química tem sido
relatada, entretanto, casos de meningite devem ser considerados como sendo de origem bacteriana,

211
a menos que isto possa ser positivamente excluído. As seguintes reações adversas, na maioria dos
casos transitórios, podem ocorrer raramente: agitação, amnésia, astenia, cegueira cortical, surdez,
distúrbio das funções motoras (por exemplo, fala ou movimento), vertigem, alucinações, paresia/
paralisia, comportamento psicótico, convulsões.

Posologia com orientações gerais, doses e instruções de uso/manuseio


Dieta normal pode ser mantida até 2 horas antes do exame. Durante as 2 horas anteriores ao
exame o paciente deve ficar em jejum. Deve-se assegurar hidratação adequada antes e após a admi-
nistração intravascular e intratecal de meios de contraste. Isto se aplica especialmente a pacientes
com mieloma múltiplo, diabete melito, poliúria, oligúria, hiperuricemia, assim como a recém-nasci-
dos, lactentes, crianças pequenas e pacientes idosos.
Lactentes (idade < 1 ano) e especialmente recém-nascidos são susceptíveis ao desequilíbrio
eletrolítico e alterações hemodinâmicas. Precaução deve ser adotada com referência à dose de meio
de contraste a ser administrada, desempenho técnico do procedimento radiológico e condição do
paciente.
Estados pronunciados de excitação, ansiedade e dor podem aumentar o risco de efeitos
colaterais ou intensificar reações relacionadas ao meio de contraste. Estes pacientes podem rece-
ber um sedativo.

Aquecimento antes do uso


Meios de contrastes que são aquecidos à temperatura corporal antes da administração são me-
lhor tolerados e podem ser injetados mais facilmente devido à redução de viscosidade. Usando uma
incubadora, aquecer a 37°C apenas o número de frascos previstos para o dia de exame. Não se
verificou qualquer alteração na pureza química quando o produto, aquecido por períodos prolonga-
dos, permaneceu protegido da luz do dia. Entretanto, nestes casos, o período de armazenamento
não deve exceder a 3 meses.

Pré-teste
Não se recomenda teste de sensibilidade usando uma pequena dose de teste do meio de contras-
te, uma vez que não apresenta nenhum valor prognóstico. Além disso, ocasionalmente, o teste de
sensibilidade propriamente dito tem promovido reações de hipersensibilidade graves e mesmo fatais.

- Incompatibilidade
Os meios de contraste não devem ser misturados com qualquer outra medicação para evitar risco
de possíveis incompatibilidades.

- Inspeção
Iopamiron® (iopamidol) é fornecido pronto para uso como uma solução límpida, incolor a leve-
mente amarelada, isenta de partículas. Meios de contraste não devem ser usados em caso de acentu-
ada coloração, presença de material particulado ou acondicionamento apresentando defeito.

212
- Dose única
Iopamiron® (iopamidol) só deve ser retirado do recipiente imediatamente antes de seu uso.
A tampa de borracha nunca deve ser perfurada mais do que uma vez para evitar que grandes
quantidades de micropartículas da borracha entrem em contato com a solução. Para a perfuração da
tampa e extração do meio de contraste, recomenda-se empregar cânulas de bisel longo com diâmetro
máximo de 18 G (cânulas de uso exclusivo com abertura lateral são particularmente adequadas). A
solução de meio de contraste não utilizada em um processo exploratório deve ser descartada.

- Dose múltipla (apenas para administração intravascular)


O descrito a seguir aplica-se à retirada múltipla de meio de contraste de recipientes de 200 ml:
A retirada múltipla de meio de contraste deve ser realizada utilizando-se um equipamento ade-
quado para uso múltiplo. A tampa de borracha nunca deve ser perfurada mais do que uma vez para
evitar que grandes quantidades de micropartículas da borracha entrem em contato com a solução. O
tubo que liga o injetor ao paciente deve ser substituído após cada paciente para evitar contaminação
cruzada. Os tubos de conexão e todas as partes descartáveis do sistema injetor devem ser descartados
quando o frasco de infusão estiver vazio. Qualquer solução de meio de contraste remanescente no
recipiente, os tubos de conexão e todas as partes descartáveis devem ser descartados 10 horas após a
primeira abertura do recipiente. Quaisquer instruções adicionais do respectivo fabricante do equipa-
mento também devem ser seguidas.

Tabela
Método de exame Concentração de Iopamirona® (iopamidol) Dose (ml)
(mg de iodo/ml)

Espaço subaracnoidal
Mielorradiculografia 300 5 a 10
Cisternografia e ventriculografia 300 3 a 10
Angiografia
Aortografia torácica 300/370 50 a 80
Aortografia abdominal 300/370 50 a 80
Arteriografia periférica 300/370 30 a 50
Arteriografia seletiva 300/370 conforme o vaso
Flebografia 300 30 a 50
Angiografia cerebral 300 5 a 10
Angiocardiografia
Coronariografia 370 8 a 15
Ventriculografia 370 40 a 70
Urografia
Urografia intravenosa
Adultos: 300 50 a 100
370 30 a 50
Crianças com até 8 kg de peso: 300 3 a 5 ml/kg
370 2 a 4 ml/kg
Crianças com mais de 8 kg de peso: 300 1 a 2 ml/kg
370 1 a 1,5 ml/kg
Tomografia Axial Computadorizada (TAC) 300/370 0,5 a 2 ml/kg

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VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Reg. MS – 1.0020.0051
Este texto é o resumo da bula registrada no Ministério da Saúde. Para informações adicionais
consulte a bula do produto, outros de nossos impressos mais detalhados ou telefone para o SAC
(0800-7021241).

BI LONGA PRODUTO MAGNEVISTAN®


Confeccionada por: Enedina Maria Oliveira (atualização)
Data confecção: 14/09/2007
Documento Base: VE 0106-1203
Código da BI 17 CCT/SET 07
 MAGNEVISTAN®
Gadopentetato de Dimeglumina
 Apresentação
Cartucho com frascos-ampola de 10, 15 e 30 ml
 Composição
Cada ml de Magnevistan® contém 469 mg de gadopentetato de dimeglumina em solução aquosa.

DADOS FÍSICO-QUÍMICOS IMPORTANTES:


Concentração do meio de contraste
(mg/ml) 469
(mol/ l) 0,5
Osmolalidade
37°C (osm/Kg H2O) 1,96
Viscosidade (mPa.s)
20°C 4,9
37°C 2,9
Densidade (g/ml)
20°C 1,210
37°C 1,195
pH 7,0 – 7,9

Indicações
• Para realce do contraste em tomografia por ressonância magnética (TRM) cranial e espinal
Em especial, para a demonstração de tumores e para esclarecimento diagnóstico-diferencial adi-
cional, em suspeita de meningioma, neurinoma (acústico), tumores invasivos (por exemplo, glioma)
e metástases; para a demonstração de tumores pequenos e/ou isointensos; em suspeita de reincidên-
cia após cirurgia ou radioterapia; para a demonstração diferenciada de neoplasmas raros tais como

214
hemangioblastomas, ependimomas e pequenos adenomas hipofisários; para determinação aperfei-
çoada da propagação de tumores de origem não-cerebral.
Adicionalmente, em TRM espinal: diferenciação de tumores intra e extramedulares; comprova-
ção de áreas de tumor sólido em siringe conhecida; determinação de propagação de tumor intramedular.
• Para realce do contraste em tomografia por ressonância magnética (TRM) em corpo inteiro
Incluindo ossos da face, região do pescoço, cavidade torácica incluindo coração e cavidade abdo-
minal, mama feminina, pelve e aparelho locomotor ativo e passivo e representação de vasos ao
longo do corpo todo.
Em especial, Magnevistan® (gadopentetato de dimeglumina) permite informação diagnóstica:
- para demonstração ou exclusão da existência de tumores, inflamações e lesões vasculares;
- para determinação da extensão e delimitação destas lesões;
- para a diferenciação da estrutura interna de lesões;
- para avaliação da situação circulatória de tecidos normais e patologicamente alterados;
- para a diferenciação de tumor e tecido cicatricial após terapia;
- para a identificação de prolapso recorrente de um disco após cirurgia;
para a avaliação semiquantitativa da função renal combinada com diagnóstico anatômico do
órgão.

ContraIndicações
Não há contraindicações absolutas para o uso de Magnevistan®.

Precauções e advertências
• Uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício deve ser realizada em pacientes com
hipersensibilidade ao Magnevistan® ou a qualquer componente do produto.
• Reações de hipersensibilidade do tipo alergia têm sido observadas após o uso de meios de contras-
te para TRM, tais como Magnevistan® (gadopentetato de dimeglumina) (vide “Reações adver-
sas”). Eventos adversos graves, incluindo choque alérgico, são possíveis. A maioria dessas reações
ocorre no período de no máximo 30 minutos após a administração do meio de contraste. Entre-
tanto, em casos raros, assim como com outros meios de contraste desta classe, podem ocorrer
reações tardias (após horas ou dias).
• Como ocorre com outros meios de contraste, Magnevistan® pode ser associado a reações
anafilactoides ou idiossincráticas caracterizadas por manifestações cardiovasculares, respiratóri-
as e cutâneas.
• O risco de reação de hipersensibilidade aumenta em casos de pacientes com hipersensibilidade ou
reação prévia a meios de contraste, asma brônquica ou outros distúrbios alérgicos.
• Antes de injetar-se qualquer meio de contraste, o paciente deve ser questionado sobre histórico de
alergia (por exemplo, a frutos do mar, febre do feno, urticária), sensibilidade a meios de contraste
e asma brônquica, uma vez que a incidência relatada de reações adversas a meios de contraste é
mais elevada em pacientes que apresentam estas condições. Nestes casos, deve-se considerar a
administração profilática de um anti-histamínico e/ou glicocorticoide.

215
• Pacientes que apresentarem reações de hipersensibilidade ao usar beta-bloqueadores podem ser
refratários ao tratamento padrão de reações de hipersensibilidade com beta-agonistas.
• Pacientes com doenças cardiovasculares são mais suscetíveis aos efeitos graves, e mesmo fatais,
decorrentes das reações de hipersensibilidade.
• Se ocorrerem reações de hipersensibilidade (vide “Reações adversas”), deve-se descontinuar imedi-
atamente a administração do meio de contraste e, se necessário, instituir terapia específica por
meio de acesso venoso. Portanto, é aconselhável utilizar uma cânula flexível de acesso para a
administração do meio de contraste. Para permitir a adoção de providências imediatas no caso de
ocorrência de emergência, devem-se ter à disposição medicamentos apropriados, um tubo
endotraqueal e um respirador.
• A decisão de realizar exploração com Magnevistan® (gadopentetato de dimeglumina) em pacien-
tes com alterações graves da função renal deve ser tomada com critério bastante rigoroso, pois
nestes casos a eliminação do meio de contraste é retardada. Entretanto, em casos especialmente
graves, é aconselhável eliminar o produto do corpo através de hemodiálise.
• Em recém-nascidos e lactentes, a dose necessária deve ser administrada manualmente (não usar
injetor automático).
• Pacientes com distúrbios convulsivos e lesões intracranianas podem apresentar um risco maior de
crises convulsivas que foram relatadas raramente em associação com Magnevistan®
• Para pacientes predispostos a convulsões, devem ser adotadas medidas de precaução, por exem-
plo, acompanhamento rigoroso. Além disso, deve-se ter à mão todos os equipamentos e medica-
mentos necessários para controlar qualquer quadro convulsivo que possa ocorrer.
• Gravidez:
• A segurança do uso de Magnevistan® (gadopentetato de dimeglumina) durante a gestação
ainda não foi demonstrada. Consequentemente, deve-se avaliar cuidadosamente a necessidade de
realização de exame durante este período.
Estudos toxicológicos de reprodução realizados com Magnevistan ® (gadopentetato de
dimeglumina) em animais não indicaram qualquer potencial teratogênico ou embriotóxico após
administração do produto durante a gestação.

Lactação
Magnevistan® (gadopentetato de dimeglumina) é transferido para o leite materno em uma quan-
tidade muito limitada. Dados de um estudo clínico demonstraram que no máximo 0,04% da dose
administrada passa para o leite materno. Considerando-se o conhecimento obtido até o momento, é
pouco provável que ocorra dano ao lactente.

Reações Adversas
Reações adversas associadas ao uso de Magnevistan® (gadopentetato de dimeglumina) geral-
mente são de intensidade leve à moderada e de natureza transitória. Entretanto, também têm sido
observadas reações graves envolvendo riscos, incluindo casos fatais. As reações mais frequentemen-
te relatadas são náusea, vômito, cefaleia, vertigem, sensação de dor, sensação geral de calor, sensa-
ção de calor ou frio no local de injeção.

216
Frequência das reações adversas (dados de estudos clínicos iniciais)
Baseado na experiência em mais de 2000 pacientes (incluindo 32 voluntários sadios) dos estu-
dos clínicos iniciais, as seguintes reações adversas foram observadas e classificadas, pelos investiga-
dores, como relacionadas (possivelmente, provavelmente ou definitivamente) ao uso do produto.
A tabela abaixo, relaciona os efeitos por sistema, e as correspondentes freqüências:

Sistema Frequente Pouco frequente Raro


(³ 1/100) (³ 1/1.000 < 1/100) (< 1/1.000)

Nervoso cefaléia (n = 32) tontura (n = 9) agitação (n = 1), enxaqueca (n = 1),


parestesia (n = 6) zumbido (n = 1), convulsão (n = 2),
vertigem (n= 1)
Olhos conjuntivite (n = 1)
Ouvido dor no ouvido (n = 1)
Cardíaco angina pectoris (n = 1)
Vascular vasodilatação (n = 5) hipotensão (n = 1), hipertensão (n = 1),
flebite (n= 1), rubor na face (n = 1)
Respiratório rinorréia (n = 1), dispnéia(n = 1),
irritação na garganta (n = 1),
Gastrointestinal vômito (n = 9), alteração dor no estômago (n = 1), boca seca (n = 2),
no paladar (n = 3), sede (n = 1), distúrbios gastrointestinais (n = 2)
náusea (n = 18)
Pele e tecido subcutâneo urticária (n = 1), erupção cutânea (n = 3)
edema localizado(n = 1),
sudorese (n = 2)
Distúrbios gerais e reações Sensação de frio no local Ardor (localizado) (n = 4), dor torácica (n = 1), fraqueza (n = 1),
no local de administração de aplicação (n = 23) sensação de calor febre (n = 2), sensação de frio (n = 1),
(localizada) (n = 5), calor palidez (n = 2), dor (n = 1), fadiga (n = 1),
no local de injeção (n = 3), dor (localizada) (n = 1), sensação de calor
ardor no local de injeção (n = 1), reação no local de aplicação (n = 2)
(n = 3), dor no braço que
recebeu a aplicação (n = 6)

As freqüências estimadas estão baseadas em dados obtidos em estudos clínicos totalizando mais
de 13.000 pacientes assim como em relatos espontâneos.

 Interações medicamentosas
Até o momento não existem indícios da interação do produto com outros medicamentos.

 Posologia
• Orientações gerais
As normas habituais relacionadas à segurança para tomografia por ressonância magnética, por
exemplo, exclusão de marcapasso cardíaco e clips vasculares ferromagnéticos, devem ser observadas.
Independente da força de campo do magneto, entre 0,14 e 1,5 Tesla, devem-se aplicar as reco-
mendações para o uso de Magnevistan® (gadopentetato de dimeglumina).
Magnevistan® (gadopentetato de dimeglumina) deve ser administrado estritamente por via
intravenosa de acordo com as instruções fornecidas no item “Instruções de uso/manuseio”. A tomografia
por ressonância magnética realçada por meio de contraste pode ser iniciada imediatamente após sua

217
Freqüência de reações adversas (relatos espontâneos e
dados de estudos clínicos)
Sistema Frequente Pouco frequente Raro
(³ 1/100) (³ 1/1.000 < 1/100) (< 1/1.000)

Reações anafilactoides /
hipersensibilidade Angioedema, conjuntivite, tosse, prurido, rinite, espir-
ros, urticária, broncoespasmo, espasmo laríngeo,
edema de laringe/faringe, hipotensão, choque
Sanguíneo alterações transitórias nos valores séricos de
ferro e bilirrubina
Nervoso tontura, cefaleia, parestesia Agitação, confusão, distúrbios visuais, olfativos,
auditivos ou na fala, convulsões, tremor, dor no ouvido,
dor nos olhos, astenia, coma, sonolência
Olhos lacrimejamento, dor nos olhos
Cardíaco distúrbios transitórios clinicamente relevantes no débito
cardíaco e na pressão arterial, distúrbio no ritmo ou na
função cardíaca, parada cardíaca
Vascular reações circulatórias acompanhadas por vasodilatação
periférica, síncope e hipotensão subsequente,
taquicardia reflexa, dispneia, agitação, confusão e
cianose possivelmente levando a inconsciência
Respiratório distúrbios transitórios na frequência respiratória,
dispneia, angústia respiratória, tosse, parada
respiratória, edema pulmonar
Gastrointestinal náusea, vômito dor abdominal, diarréia, alterações no paladar,
boca seca, salivação
Hepato-biliar alterações transitórias nos níveis de
enzimas hepáticas
Pele e tecidos subcutâneos
administração. Angioedema, rubor com vasodilatação,
urticária, prurido, erupção cutânea
Renal e urinário incontinência urinária, urgência urinária, em
pacientes com distúrbios renais preexistentes:
aumento da creatinina sérica e insuficiência renal aguda
Distúrbios gerais e reações sensação de calor, cefaleia dor nas costas, peito e articulações, mal-estar, calafrios,
no local de aplicação febre, sudorese, reaçõesvasovagais, alterações na
temperatura corpórea, extravasamento, dor local,
sensação de frio e calor, edema, inflamação
e necrose tecidual, flebite e tromboflebite

• Sugestões dietéticas
Náuseas e vômito são reações adversas possíveis e conhecidas a todos os meios de contraste para
TRM. Portanto, o paciente deve manter-se em jejum nas 2 horas anteriores ao exame para reduzir o
risco de aspiração.
• Recém-nascidos (< 1 mês) e lactentes (1 mês – 2 anos)
Em recém-nascidos e lactentes, a dose necessária deve ser administrada manualmente (não usar
injetor automático).
• Ansiedade
Estados pronunciados de excitação, ansiedade e dor podem aumentar o risco de efeitos
colaterais ou intensificar reações relacionadas ao meio de contraste. Estes pacientes devem rece-
ber um sedativo.

218
• Instruções de uso/manuseio
Magnevistan® (gadopentetato de dimeglumina) só deve ser retirado do frasco imediatamente
antes do uso. As quantidades de meio de contraste não utilizadas em um processo exploratório
devem ser descartadas.
• Dose
A administração intravascular de meios de contraste deve ser efetuada, se possível, com o paciente
deitado. Após a administração, o paciente deve ser mantido sob vigilância por 30 minutos, no mínimo,
uma vez que a experiência demonstra que a maioria dos incidentes graves ocorre neste período.
Em geral, a administração de 0,2 ml de Magnevistan®/kg de peso corporal é suficiente para obter
um bom contraste e responder à questão clínica.
Para uma exploração com contraste, sequências de varredura T1 ponderados são especialmente
adequadas.

TRM cranial e espinal


Adultos, adolescentes e crianças (incluindo recém-nascidos e lactentes)
Se apesar de forte suspeita clínica de lesão intracraniana ou intraespinal a TRM for negativa, a
realização de nova TRM com 0,2 ml ou, em adultos, de até mesmo 0,4 ml de Magnevistan®/kg de
peso corporal, dentro de 30 minutos, pode aumentar o rendimento diagnóstico.
Para a exclusão da existência de metástase ou tumores recorrentes em adultos, a injeção de 0,6
ml de Magnevistan®/kg de peso corporal geralmente leva a uma maior confiança diagnóstica.

TRM em corpo inteiro


Adultos, adolescentes e crianças
Em casos especiais, por exemplo, em lesões com pequena vascularização e/ou pequeno espaço
extracelular, a administração de 0,4 ml de Magnevistan®/kg de peso corporal pode ser necessária
para um efeito de contraste adequado especialmente em uso de seqüências de varredura T1 pondera-
dos relativamente leves.
Em casos de exclusão da existência de uma lesão ou recorrência de tumor em adultos, a
injeção de 0,6 ml de Magnevistan®/kg de peso corporal pode levar a uma maior confiança
diagnóstica.
Para a visualização de vasos, dependendo da região a ser investigada e a técnica de exame, em
adultos, a injeção de até 0,6 ml/kg de peso corporal pode ser necessária.
A experiência na indicação “TRM em corpo inteiro” em crianças com idade inferior a 2 anos é
limitada.

Superdose
Não têm sido observados ou relatados sinais de intoxicação secundária a uma superdose com o
uso clínico do produto.
Devido à hiperosmolalidade do produto, uma superdose acidental pode causar os seguintes
efeitos: aumento da pressão arterial pulmonar, diurese osmótica, hipervolemia e desidratação.

219
Na ocorrência de uma superdose inadvertida ou em função renal muito limitada, Magnevistan®
(gadopentetato de dimeglumina) pode ser removido do organismo através de hemodiálise.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Rg.MS – 1.0020.0071
Este texto é o resumo da bula registrada no Ministério da Saúde. Para informações sobre precau-
ções, motivos para interrupção, interações medicamentosas, hipersensibilidade e superdosagem, dentre
outras, consulte a bula do produto, outros de nossos impressos mais detalhados ou telefone para o
SAC (0800-7021241).

BI LONGA - UROGRAFINA®
Elaborador (assessor 1): Dr. CCV Staut Data: 30/07/2004
Revisor (assessor 2): Dr. R Vilibor Data: 30/03/2005
Aprovação (gestor Bis): Dr. ME Caetano Data: 08/07/2005
Documento Base:
T9CCTP.BI/05
UROGRAFINA® 292 / 370
Amidotrizoato Sódico
Amidotrizoato de Meglumina

Apresentações
Urografina® 292:
Cartucho com frasco-ampola de 20 ml
Cartucho com frasco-ampola de 50 ml
Cartucho com frasco-ampola de 100 ml + equipo de infusão
Urografina® 370:
Cartucho com frasco-ampola de 20 ml
Cartucho com frasco-ampola de 30 ml
Cartucho com frasco-ampola de 50 ml
Cartucho com frasco-ampola de 100 ml + equipo de infusão

Composição
Urografina® 292: Cada ml contém 0,08 g de amidotrizoato (diatrizoato) sódico e 0,52 g de
amidotrizoato (diatrizoato) de meglumina em solução aquosa.
Urografina® 370: Cada ml contém 0,1 g de amidotrizoato (diatrizoato) sódico e 0,66 g de
amidotrizoato (diatrizoato) de meglumina em solução aquosa.

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Indicações
Urografia intravenosa e de infusão. Exames angiográficos bem como amniografia, artrografia,
colangiografia intra operatória, fistulografia, histerossalpingografia, esplenoportografia,
vesiculografia e outras. Tomografia computadorizada.

ContraIndicações
Hipertiroidismo manifesto; insuficiência cardíaca descompensada.
Durante a gravidez ou na presença de processos inflamatórios pélvicos agudos não se deve
realizar histerossalpingografia.
Não deve ser usado em mielografia, ventriculografia ou cisternografia, por poder provocar sinto-
mas neurotóxicos nesses exames.

Precauções
A decisão de realizar exame com meios de contraste deverá ser tomada com critério especialmen-
te rigoroso nos casos de hipersensibilidade frente a meios de contraste iodados, alterações graves das
funções hepática ou renal, insuficiência cardíaca ou circulatória, enfisema pulmonar, mau estado
geral, arteriosclerose cerebral, diabetes mellitus que necessite de tratamento, convulsões de origem
cerebral, hipertiroidismo latente, bócio nodular moderado e mieloma múltiplo.
Segundo a experiência, pacientes com predisposição alérgica apresentam reações de
hipersensibilidade com maior frequência. Alguns radiologistas administram profilaticamente nestes
casos, por exemplo, anti-histamínicos e/ou corticoides. Contudo, meios de contraste e agentes
profiláticos não devem ser misturados para administração conjunta.
Não se deve restringir a ingestão de líquidos antes do uso de meios de contraste hipertônicos nos
pacientes com mieloma múltiplo, diabetes mellitus que necessite de tratamento, poliúria, oligúria ou
gota, assim como em lactentes, crianças pequenas e pacientes com mau estado geral.
Até agora ainda não foi demonstrada a segurança do uso de Urografina® em pacientes grávidas.
Uma vez que, sempre que possível, a exposição à radiação deve ser evitada durante a gravidez, os
benefícios de qualquer exame com raios X (com ou sem meios de contraste) devem ser cuidadosa-
mente considerados frente aos possíveis riscos.
Em pacientes com feocromocitoma, recomenda se o uso prévio de alfabloqueadores, devido ao
risco de uma crise hipertensiva.
Após a administração de meios de contraste iodados de eliminação renal, a capacidade do tecido
tiroidiano para captação dos isótopos radioativos usados no diagnóstico de distúrbios da tiroide é
reduzida em até 2 semanas e, em casos isolados, por períodos maiores.

Reações Adversas
Os efeitos colaterais relacionados ao uso de meios de contraste intravasculares iodados são nor-
malmente de grau leve a moderado e de natureza temporária.
As reações que mais frequentemente ocorrem com a administração intravascular são: náusea,

221
vômito, eritema, sensação de calor e dor. Os sintomas subjetivos, como sensação de calor ou náuseas
podem ser atenuados rapidamente reduzindo se a velocidade de administração ou interrompendo a
brevemente.
Outros sintomas que podem ocorrer incluem: calafrios, febre, sudorese, cefaleia, tontura, pali-
dez, fraqueza, sufocação e sensação de asfixia, respiração ofegante, aumento ou diminuição da
pressão arterial, prurido, urticária, outras formas de erupção cutânea, edema, cãibra, tremor, espirros,
lacrimejamento.
Estas reações, que podem ocorrer independentemente da quantidade administrada e do modo
de administração, podem indicar sinais iniciais de choque. Neste caso, deve-se suspender imediata-
mente a administração do meio de contraste e, se necessário, iniciar por via venosa o tratamento
adequado. Por este motivo, para a administração intravenosa de meio de contraste, recomenda se o
uso de uma cânula flexível permanente. Para permitir o uso imediato das medidas adequadas nos
casos de emergência, deve-se ter à mão os medicamentos apropriados, tubo endotraqueal e respira-
ção artificial (vide: “Orientações sobre o tratamento de acidentes com meios de contraste”). Foram
observadas reações graves envolvendo risco de vida, incluindo casos de morte. Em pacientes com
predisposição alérgica, as reações de hipersensibilidade são observadas com mais frequência.
Reações severas, que requerem tratamento de emergência, podem ocorrer na forma de reação
circulatória acompanhada de vasodilatação periférica e consequente hipotensão e taquicardia refle-
xa, dispneia, agitação, confusão e cianose, podendo levar à perda de consciência.
A administração paravascular de meios de contraste raramente leva a reações tissulares graves.
Sabe se que em casos de angiografia cerebral, ou outras intervenções nas quais o meio de contraste
alcança o cérebro com o sangue arterial, podem ocorrer complicações neurológicas como confusão
passageira e sonolência, coma, paresia transitória, transtornos visuais ou debilidade do nervo facial
assim como crises epiléticas (particularmente em pacientes com epilepsia ou com lesões cerebrais
focais). Em casos muito raros a indução de ataques neste tipo de paciente também tem sido descrita
durante a administração intravenosa de meio de contraste .
Em casos pouco frequentes pode ocorrer insuficiência renal temporária.
Ocasionalmente podem aparecer reações tardias.

Orientações sobre o Tratamento de Acidentes com Meios de Contraste


Para poder atuar rapidamente nas complicações que podem se apresentar durante o uso de
meios de contraste, é imprescindível ter todos os medicamentos e instrumentos necessários disponí-
veis para o tratamento de emergência e estar familiarizado com as medidas a adotar.

Recomenda se a seguinte conduta:


1. Injeção i.v. de um corticoide hidrossolúvel em dose elevada, por exemplo, hemissuccinato
sódico de 6 alfa metilprednisolona na seguinte dose:
a) Em todos os casos, injeção imediata de 500 mg (250 mg para crianças menores de 4 anos),
durante período de 2 a 3 minutos;
b) Em casos muito graves, aumentar a dose de corticoide durante outro período de 3 a 5 minutos,
até uma dose total de 30 mg/kg de peso corporal (isto é, cerca de 2000 mg para um paciente de 70 kg).
É recomendável deixar a cânula ou cateter na veia, com a finalidade de dispor de acesso rápido

222
ao sistema vascular.
Alguns médicos preferem uma restituição imediata da volemia (vide: “Insuficiência circulatória e
choque”), a qual pode ser feita antes ou ao mesmo tempo da administração de corticoides.
2. Administração de oxigênio e, se necessário, realizar respiração sob pressão positiva de
oxigênio.
As medidas que devem ser adotadas dependem da evolução subsequente ou dos sintomas pre-
dominantes. As dosagens indicadas são válidas apenas para adultos e devem ser reduzidas de acor-
do com a idade, quando se tratar de crianças.

Insuficiência Circulatória e Choque


Colocação imediata do paciente na posição usada para casos de choque (cabeça em posição
baixa; pernas e braços em posição elevada). injeção i.v. lenta de um estimulante circulatório perifé-
rico, reposição da volemia com substitutos de plasma. Infusão gota a gota de 5 mg de noradrenalina
em 500 ml de líquido (por exemplo solução isotônica de cloreto de sódio), regulando a dosagem
segundo o efeito obtido, aproximadamente de 10 a 20 gotas por minuto. Devem ser controlados
constantemente a pressão arterial e o pulso.

Parada Cardíaca (Assistolia)


Compressão rápida e enérgica da parede torácica no centro da região esternal. Se não houver
reação deve se fazer imediatamente uma massagem cardíaca extratorácica e respiração artificial
(boca a boca; oxigeno-terapia hiperbárica; quando possível, intubação traqueal). Administrar 0,5
mg de orciprenalina por via intracardíaca, marca passo cardíaco. Uma vez recuperadas as contrações
cardíacas espontâneas, ainda que sejam fracas, administra se por via i.v. 0,5 a 1,0 g (5 a 10 ml de
uma solução a 10%) de gluconato de cálcio. Deve se ter em conta a incompatibilidade do cálcio com
os glicosídios cardíacos.

Fibrilação Ventricular
Efetuar imediatamente massagem cardíaca extratorácica e respiração artificial. Proceder a
desfibrilação mediante desfibrilador cardíaco, repetindo se for necessário. Caso não se observe resul-
tado positivo ou não se disponha de desfibrilador, administra-se por via intracardíaca 0,5 g de
procainamida. Para combater a acidose hipoxêmica que sempre é produzida em parada cardíaca ou
na fibrilação ventricular, administrar por via i.v. solução de bicarbonato de sódio, por exemplo, 50 ml
de uma solução a 8,4% (1 mEq/ml) a cada 5 10 minutos. Controlar o pH sanguíneo.

Edema Pulmonar
Flebostasia, usando o manguito de um esfigmomanômetro; em adultos, se for preciso, flebotomia.
Administrar diurético de ação rápida por via i.v., e em adultos infusão de 100 ml de solução glicosada
a 40% para produzir diurese osmótica. Se o paciente ainda não estiver digitalizado, efetuar digitalização
rápida com glicosídio cardíaco apropriado, por exemplo, em adultos, 0,125 a 0,25 mg de estrofantina
por via i.v. (atenção especial nos casos de estenose mitral). Respiração à pressão positiva, mas não
em pacientes em estado de choque.

223
Sintomas Cerebrais
Caso haja inquietação, administrar um tranquilizante (por exemplo diazepam) por via i.m. ou
lentamente por via i.v.; em casos extremos de agitação administrar neurolépticos, associados even-
tualmente a 50 mg de prometazina intraglútea. Nas crises cerebrais de origem orgânica administrar
por via i.m. 0,2 a 0,4 g de fenobarbital; nas convulsões graves (estados epiléticos) administrar um
narcótico de curta ação por via i.v..

Manifestações Alérgicas
Na urticária grave, administrar lentamente por via i.v. um anti-histamínico, associado eventual-
mente a uma preparação de cálcio, além de corticoides (cautela especial no uso de cálcio em pacien-
tes recebendo glicosídios cardíacos). Em ataque asmático, administrar teofilina muito lentamente
por via i.v.; se for necessário administrar 0,5 mg de orciprenalina muito lentamente por via i.v.; no
edema de glote, usar um anti-histamínico (por exemplo, 50 mg de prometazina) lentamente por via
i.v. Caso exista obstrução das vias respiratórias superiores, pode ser necessário efetuar traqueotomia.

Posologia
Orientações gerais:
O paciente deve estar em jejum (sólidos e líquidos) mas adequadamente hidratado. Transtornos
do equilíbrio hidroeletrolítico devem ser compensados previamente. Esta observação aplica se parti-
cularmente a pacientes predispostos a tais distúrbios.
Nas angiografias da região abdominal e nas urografias, obtêm se melhores imagens radiológicas
quando o intestino está livre de material fecal e gases. Por isso, nos dois dias anteriores ao exame,
devem ser evitados alimentos flatulentos, em particular ervilha, feijão e lentilha, saladas, frutas, pão
integral ou fresco, assim como todo tipo de verduras cruas. Na véspera do exame, deve se evitar
comer após às 18:00 horas. Além disso, pode ser conveniente administrar um laxante à noite.
Em lactentes e crianças pequenas não se deve manter um jejum prolongado e a administração
de laxantes antes do exame é contra indicada.
A experiência tem demonstrado que estados de excitação e ansiedade podem dar origem a efei-
tos colaterais ou intensificar reações relacionadas ao meio de contraste, pelo que convém evitar tais
estados, tranquilizando os pacientes, inclusive com medicação adequada.
Segundo indica a experiência, o meio de contraste é melhor tolerado quando administrado após
ter sido aquecido à temperatura corporal.
A administração intravascular de meios de contraste deve ser efetuada, se possível, com o paci-
ente deitado, que deve permanecer sob vigilância pelo menos até meia hora após efetuada a admi-
nistração, uma vez que a experiência demonstra que a maioria dos incidentes graves ocorre,
sabidamente, neste período.

DOSE
Urografia Intravenosa:
Urografina® 370 e 292 são igualmente adequadas para urografia intravenosa.

224
Em geral, a velocidade de injeção é de 20 ml/minuto. Em pacientes com insuficiência cardíaca
que recebam 100 ml ou mais do meio de contraste, pode-se reduzir a sobrecarga do aparelho circula-
tório consequente à hipertonicidade ou ao volume maior, administrando se a injeção mais lentamen-
te, durante 20 a 30 minutos (4 a 5 ml por minuto).

Adultos:
Para adultos, a dose é de 20 ml de Urografina® 370 ou 40 ml de Urografina® 292. O aumento
para 40 ml de Urografina® 370 (urografia de dose dupla) melhora consideravelmente o rendimento
diagnóstico. Podem ser usadas doses ainda maiores se for considerado necessário em indicações
especiais.

Crianças e lactentes:
Para crianças e lactentes, a capacidade de concentração fisiologicamente menor do néfron ima-
turo faz com que sejam necessárias doses relativamente mais altas de Urografina® 370:
até 1 ano 7 a 10 ml
1 a 2 anos 10 a 12 ml
2 a 6 anos 12 a 15 ml
6 a 12 anos 15 a 20 ml
acima de 12 anos dose de adultos

Tempo de realização das radiografias:


Evidencia-se melhor o parênquima renal quando se tira a radiografia logo após o término da
administração do meio de contraste.
Para visualização da pelve renal e do trato urinário tira-se a primeira radiografia 3 a 5 minutos
e a segunda 10 a 12 minutos após a administração do meio de contraste. Tempos menores devem ser
escolhidos para pacientes mais jovens e os maiores para os mais idosos.
Em lactentes e crianças pequenas recomenda-se tirar a primeira radiografia 2 minutos após a
injeção.
Contraste insuficiente pode requerer radiografias posteriores.
Urografia de Infusão

Adultos e jovens:
A dose recomendada é de um frasco ampola de 100 ml.
Em geral, o tempo de infusão não deveria ser inferior a 5 minutos e nem ultrapassar muito 10
minutos.
Em pacientes com insuficiência cardíaca indicam-se períodos de infusão de 20 a 30 minutos.
Durante a infusão de grandes volumes de meio de contraste não é recomendável que se use a
compressão, uma vez que, caso o escoamento seja obstruído, o aumento da diurese pode levar a

225
ruptura de fórnice, como resultado do aumento de pressão. Entretanto, a compressão pode ser em-
pregada cerca de 10 minutos após o final da infusão, com o objetivo de diferenciar as falhas de
enchimento orgânicas das funcionais.

Tempo de realização das radiografias:


A primeira radiografia deve ser tirada ao final da infusão; as demais dentro de 20 minutos, ou
mais tarde, em caso de distúrbios de excreção.

Angiografia:
Urografina® 370 é recomendada para os exames angiográficos que necessitem de concentrações
maiores de iodo, por exemplo, aortografia, angiocardiografia, arteriografia coronariana. A dose de-
pende de idade, peso, débito cardíaco, estado geral do paciente, quadro clínico, técnica de exame e
natureza e volume da região vascular a ser examinada.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Reg. MS – 1.0020.0052
Este texto é o resumo da bula registrada no Ministério da Saúde. Para informações adicionais
consulte a bula do produto, outros de nossos impressos mais detalhados ou telefone para o SAC
(0800-7021241).

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3- Guerbet
Dotarem
Dotarem® é um meio de contraste à base de gadolínio para exames com Ressonância Magnética
em qualquer intensidade de campo.
Disponível em apresentações de 10ml, 15ml e 60ml (para uso com filling kit), na concentração
de 0,5 mmol/ml (0,5 M/l)
A estrutura macrocíclica iônica exclusiva de Dotarem® garante alta estabilidade do complexo.
Além de eficácia diagnóstica, Dotarem® possui excelente tolerabilidade e segurança.
Estrututa macrocíclia e iônica altamente estável
Sua estrutura macrocíclica oferece estabilidade superior a dos complexos de estrutura linear.
Graças a esta estabilidade, Dotarem oferece o menor risco de transmetalação e portanto menor risco
de liberação de gadolínio livre no organismo e eliminação de íons orgânicos como zinco, ferro, cobre
ou cálcio, assegurando assim mínimo impacto biológico sobre o paciente.
Dotarem é o único complexo de estrutura macrocíclica iônico. A estrutura macrocíclica associada
à ionicidade confere a Dotarem estabilidade superior inclusive aos demais complexos de estrutura
macrocíclica.
Dotarem é eficaz no diagnóstico por imagem de todos os territórios, e em pacientes de todas as
idades.
O estudo de Herborn realizado em mais de 24.000 pacientes de todas as faixas etárias, sendo
mais de 20% classificado como de risco, comprovou a excelente eficácia e tolerabilidade de Dotarem.
DOTAREM
ácido gadotérico 0,5 mmol/mL
Meio de contraste injetável por via intravenosa
para Imagem por Ressonância Magnética
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
Formas de apresentação:
Caixa com 1 frasco-ampola de 10 mL, 15 mL, 20 mL e 60 mL
Caixa múltipla com 25 frascos-ampola de 10 mL, 15 mL ou 20 mL
Composição:
Cada mL contém:
acido gadotérico (*) 0,27932 g
Correspondente a:
dota 0,20246 g
óxido de gadolínio 0,09062 g
meglumina 0,09760 g
água para injetáveis q.s.p 1 mL

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(*) Ácido gadotérico (DOTA-Gd): complexo gadolínio de 1,4,7,10 - tetra-azo-ciclododecano
N,N´,N´´,N´´´ - tetra-acético.
Informações técnicas:
Concentração do agente de contraste: 0,5 mmol / mL
Osmolalidade: 1350 mOsm / kg-1
Viscosidade a 20°C: 3,2 mPa.s
Viscosidade a 37°C: 2,0 mPa.s
pH: 6,5 - 8,0
Propriedades farmacodinâmicas:
Dotarem é uma solução injetável de uso exclusivamente intravenosa, destinada ao diagnóstico
através de Imagem por Ressonância Magnética (IRM). O princípio ativo realçador do contraste de
imagem é o ácido gadotérico ou DOTA-Gd. Quimicamente, o ácido gadotérico se forma pela
complexação do íon gadolínio (Gd3+) com o DOTA (ácido 1,4,7,10 - tetra-azociclododecano
N,N´,N´´,N´´´- tetracético). O íon gadolínio (Gd3+), da série dos lantanídeos, entra na formulação
sob a forma de óxido de gadolínio, pó branco, insolúvel em água. O DOTA, elemento complexante,
se apresenta na forma de um pó branco, inodoro e solúvel em água. O complexo DOTA-Gd, assim
formado, é estável, solúvel em água e não-tóxico. A eficácia paramagnética do íon Gd3+ é devido à
presença de sete elétrons não conjugados, provocando uma redução do tempo de relaxamento longi-
tudinal T1, permitindo dessa maneira, melhor contraste de imagem, ou seja o ácido gadotérico tem
propriedades paramagnéticas que aumenta sua efetividade em IRM. Estudos clínicos confirmam a
boa tolerância do produto, por via intravenosa, em injeções lenta ou rápida. Os estudos dos parâmetros
biológicos não mostram variações clínicas significativas. O produto não tem atividade
farmacodinâmica específica e se revelou com uma grande inércia biológica.
Propriedades farmacocinéticas:
A injeção intravascular de Dotarem é distribuída principalmente no fluido extracelular do orga-
nismo, não se liga à albumina, nem atravessa a barreira hematoencefálica sadia. Em pacientes com
função renal normal, a meia vida no plasma é em torno de 90 minutos. A eliminação é via filtração
glomerular sem sofrer alterações. A média da “clearence” plasmática é reduzida em pacientes porta-
dores de insuficiência renal.
Registros de segurança pré-clínica: a toxidade aguda do ácido gadotérico foi estudada em ratos
e camundongos, os resultados mostram que reações adversas (convulsões e sintomas do trato respi-
ratório) somente ocorrem com doses muito mais altas que as indicadas para uso na prática clínica. A
administração usual até 15 vezes a indicada para uso clínico utilizada por um período de até 28 dias,
não provoca nenhum efeito particular de vacuolização reversível dos tubos proximais renais. Ne-
nhum efeito de teratogenicidade foi observado em ratos e camundongos. Nenhum efeito de
mutagenicidade foi observado durante os vários testes realizados.

Uso na gravidez e lactação:


Registros experimentais mostram que somente nível muito baixo de Dotarem é excretado pelo
leite materno e atravessa a barreira placentária lentamente (1%). Não há registros clínicos para este

233
assunto, consequentemente, é admissível parar a amamentação por alguns dias após o exame com
Dotarem. Estudos em animais não demonstraram efeitos teratogênicos. Na ausência de efeitos
teratogênicos em animais, não se espera efeitos de má formação em humanos. Até hoje, substâncias
responsáveis pela má formação em humanos têm sempre provado serem teratogênicos em animais
durante estudos conduzidos em ambas às espécies. Atualmente, os registros não são suficientes
para determinar se o ácido gadotérico tem algum efeito teratogênico ou fetotóxico quando adminis-
trado em gestantes. Dotarem deverá, no entanto, ser utilizado durante a gestação somente se estri-
tamente necessário.
Efeitos na habilidade de dirigir ou uso de máquinas:
Nenhum estudo do efeito na habilidade de dirigir e uso de máquinas foi realizado.

Indicações
Contraste radiológico (propriedades opacificantes) para uso em exames por IRM (Imagem por
Ressonância Magnética):
• doenças cerebrais e espinais
• doenças da coluna vertebral
• e outras patologias de todo o corpo (incluindo angiografia)

Contraindicações;
Em caso de antecedentes de alergia aos sais de gadolínio.
Contraindicações ligadas à Imagem por Ressonância Magnética:
• Pacientes portadores de marcapasso
• Pacientes portadores de clipe vascular

Interações medicamentosas:
Não conhecidas até o momento.
Na ausência de estudos de incompatibilidade, este produto não deve ser misturado com outros
produtos.

Reações adversas:
Em certos pacientes, este produto como qualquer outro, pode acarretar efeitos colaterais com
manifestações alérgicas que podem chegar a choque.
Durante os estudos clínicos, dor de cabeça e parestesia foram muito comumente observados
(> 10%), e calores, calafrios, dor no local da injeção, náusea, vomito, reação de pele como rubor
eritematoso e prurido foram comumente observados (>1% - < 10%).
Registros pós-comercialização - outros efeitos indesejáveis tem sido reportados:

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- Reações anafilactoides
Raras reações anafilactóides têm sido reportadas. Estas podem ser excepcionalmente severas ou
mesmo fatais, particularmente em pacientes com um histórico de alergia. Estas reações anafilactóides
podem ocorrer não respectivamente à quantidade de contraste administratada e apresentar um ou
mais dos seguintes sintomas: angioedema, choque anafilático, parada cardíaca e circulatória,
hipotensão, edema laringeal, broncoespasmo, laringo-espasmo, edema pulmonar, dispnéia, respira-
ção ruidosa, tosse, prurido, rinite, espirro, conjuntivite, dor abdominal, dor no peito, urticária e erup-
ção cutânea. Alguns destes sintomas podem ser o primeiro sinal para um estado incidental de
choque anafilático.
Reações tardias de reação ao contraste são possíveis (leia também o item precauções e advertên-
cias).
Sintomas gerais e incidentes no local de administração:
sintoma geral (muito rara): mal-estar, sudorese excessiva, calafrio, palidez e síncope
incidentes relacionados ao local da injeção: casos muito raros de extravasamento têm sido repor-
tados (leia também o item precauções e advertências).
- Sintomas de pele e tecido subcutâneo (muito raro): eczema, erupção cutânea.
- Sintomas do sistema nervoso (muito raro): convulsão generalizada
- Sintomas do músculo esquelético, tecido conectivo e ossos (muito raro): câimbras, fraqueza
muscular.
- Overdose: nenhum caso de overdose tem sido reportado
Precauções e advertências:

- Advertência:
Administrar somente e estritamente por injeção intravenosa.
Qualquer volume residual no frasco-ampola deve ser descartado.

- Precauções
No caso de extravasamento, intolerância local pode ocorrer, o que requer tratamento local
padrão.
Dotarem não pode ser administrado por injeção subaracnoidea (ou epidural). Durante o exame
é conveniente conservar uma via de acesso venoso, a fim de que se possa dar toda terapêutica
sintomática necessária.

- Reações anafilactoides;
Como outros agentes de contraste contendo gadolínio, reações anafilactoide podem ocorrer. A
maioria dessas reações ocorre em até meia hora após a injeção do agente de contraste; no entanto,
como outros agentes de contraste desta classe, reações tardias que ocorrem vários dias após a inje-
ção, não devem ser desconsideradas.

235
Considerando estes riscos, antes de qualquer injeção, o paciente deve ser questionado quanto
ao histórico de alergias (por ex.: febre do feno, urticária, asma, etc) e/ou histórico de reações anterio-
res a meio de contraste. Estes pacientes possuem um risco maior de apresentar reações severas.
A decisão para uso de Dotarem para estes pacientes deve somente ser tomada após cuidadosa
avaliação da razão risco/benefício.
A experiência adquirida com o uso de agente de contraste iodado mostra que reações
anafilolactoide, podem ser agravadas nos pacientes em uso de beta-bloqueadores, e particularmente
que apresentem bronquite asmática. Estes pacientes podem ser refratários ao tratamento padrão
para reação anafilactoide com beta-agonistas.
O paciente deve ser monitorado por um médico durante o exame. No caso de reação anafilactoide,
a administração do agente de contraste deve ser suspensa imediatamente - se necessário - deve ser
introduzida terapia específica.
Uma via de acesso venoso deve ser mantida aberta durante o exame; para permitir medidas
necessárias em eventos de emergência, drogas apropriadas (ex.: epinefrina e anti-histaminicos); um
tubo endotraqueal e um respirador devem estar prontos e à mão.

- Insuficiência renal grave


Cuidados são necessários em pacientes com insuficiência renal.
Recomenda-se, no uso do produto, controle clínico para casos de insuficiência renal grave.

- Desordem do SNC
Assim como ocorre com outros agentes de contraste contendo gadolínio, precauções especiais
devem ser tomadas em pacientes com baixo limiar convulsivo. Medidas preventivas, i. e.
monitoramento próximo deve ser feito. Todo equipamento e droga necessária para conter qualquer
convulsão que possa ocorrer, devem estar prontos para uso imediato

Posologia e método de administração:


Solução injetável de uso exclusivo intravenoso.
A dose recomendada é 0,1 mmoL/kg, i.e. 0,2 mL/kg em adultos e crianças.
Em angiografia, dependendo dos resultados do exame em realização, uma segunda injeção
poderá ser administrada durante a mesma sessão, se necessário.
Em alguns casos excepcionais, como na confirmação de metástase isolada ou a detecção de
tumores leptomeningeal, uma segunda injeção de 0,2 mmoL/kg pode ser administrada.
Prazo de validade:
36 (trinta e seis) meses a partir da data de fabricação impressa na embalagem externa.
Cuidados de conservação:
Conservar a temperatura ambiente (entre 15o e 30o C).
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA

236
USO POR HOSPITAIS E CLÍNICAS
No de lote, data de fabricação e validade: Vide embalagem externa
MS: 1.4980.0016
Farmacêutico responsável: C. A. Anacleto CRF-RJ 5100
Fabricado por: Guerbet
Aulnay-sous-Bois - França
Importado por: Guerbet Produtos Radiológicos Ltda.
Rua André Rocha, 3000 - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22710-561
CNPJ: 42.180.406/0001-43 - Indústria Brasileira
SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente: 0800 261290

Iobitridol
Meio de contraste iodado de baixa osmolalidade (LOCM) não-iônico para exames com Raios X.
Apresentações com 300 mgI/ml e 350 mgI/ml em frascos de 50ml, 100ml e exclusivo frasco de
500ml para uso com filling kit.
Graças a sua hidrofilia, fluidez e baixa osmolalidade, Henetix® possui um perfil de eficácia e
aceitabilidade à altura das expectativas dos radiologistas e seus pacientes.
Henetix® 300 é especialmente indicado no diagnóstico oncológico, enquanto Henetix® 350 é
especialmente útil nos exames cardiovasculares, que demandam maior concentração.

Qualidade de imagem e confiabilidade diagnóstica


A qualidade de imagem e a confiabilidade diagnóstica de Henetix® foram comprovados por
vários estudos, entre eles o de Petersein realizado em 2003 com mais de 61.000 pacientes, que confir-
mou imagem boa ou excelente em mais de 90% dos casos e eficácia diagnóstica em mais de 99% dos
pacientes avaliados.
Excelente perfil de segurança, inclusive em crianças e pacientes de risco, graças à hidrofilia
estabilizada
Três estudos de revisão (Petersein, Vogl e Wendt) que totalizaram mais de 163.000 pacientes
dentre os quais mais de 21% classificados como pacientes de risco comprovaram índices de 1% de
reações adversas na população geral e 1,4% na população de risco.

Segurança renal comprovada


O estudo de Briguori publicado em 2005 comprovou que Henetix® possui segurança renal equi-
valente a meios de contraste iso-osmolares inclusive com menor tendência a reações adversas tardi-
as. Além disso, Henetix® possui todas as vantagens de uma viscosidade muito mais baixa que os
iso-osmolares.

237
Os estudos de Kolehmainen e Louvel comprovaram a segurança renal de Henetix®, inclusive
em pacientes com função renal reduzida.
Informações técnicas:
Meio de Contraste não-iônico de baixa osmolalidade
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
Formas de apresentação:
Henetix 350
Cartucho com 1 frasco-ampola de 50 mL ou 100 mL
Caixa múltipla com 25 frascos-ampola de 50 mL
Henetix 300
Cartucho com 1 frasco-ampola de 50 mL, 100 mL ou 500 mL
Caixa múltipla com 25 frascos-ampola de 50 mL
Composição:
COMPONENTE (*)HENETIX 300
iobitridol 658,1000 mg
cloridrato de trometamol 2,6680 mg
trometamol 0,3640 mg
edetato cálcico de sódio 1,0100 mg
água para injetáveis q.s.p. 1 mL

Propriedades:
Os produtos Henetix são meios de contraste uroangiográficos, hidrossolúveis, não-iônicos de
baixa osmolalidade.
A molécula do iobitridol apresenta hidrofilia equilibrada e estável. Após injetado, o meio de
contraste se distribui no sistema vascular e no espaço intersticial, sendo eliminado rapidamente por
via renal (filtração glomerular) sem sofrer modificação da estrutura molecular, sob forma livre. Em
caso de insuficiência renal, o produto é eliminado via biliar.
Teor em iodo das soluções:
(*)Henetix 350: 350 mg I / mL (*)Henetix 300: 300 mg I / mL
Osmolalidade:
Henetix 350: 915 mOms/kg H20 Henetix 300: 695 mOms/kg H20
Indicações:
Henetix 350 e 300: Angiografia Periférica, Angiografia Cerebral e Tomografia Computadorizada.
Indicações complementares:
Urografia Intravenosa, Angiocardiografia e Angiografia Digital.

238
Contraindicações:
O produto não é indicado para Mielografia por não existir estudo específico.
Interações medicamentosas:
Associações que necessitam precauções:
Diuréticos: Em caso de desidratação provocada por diuréticos, há um risco maior de insuficiência
renal aguda, em particular quando utilizadas grandes doses de meios de contraste iodados.
Metformina: A exploração radiológica em diabéticos induz à insuficiência renal funcional pro-
duzindo acidose lática.
O tratamento com metformina deve ser suspenso 48 horas antes do exame e não deve ser reiniciado
nas 48 horas seguintes.

Efeitos colaterais:
Leves reações de intolerância, como sensação de calor, rubor da pele e muito raramente náuseas
e vômitos.
Essas reações são transitórias e sem consequências para o paciente.
Manifestações de intolerância mais sérias podem ocorrer em conjunto ou isoladamente, tais
como: reações cutâneas, dificuldade respiratória, alterações neurossensoriais e cardiovasculares, po-
dendo chegar a um colapso cardiovascular de severas variações, e excepcionalmente estados de
choque e/ou parada circulatória. Essas reações são imprevisíveis e independem da dose ou da con-
centração do meio de contraste, ocorrendo com maior frequência em pacientes que apresentam ante-
cedentes alérgicos.

Precauções:
Durante a realização do exame é conveniente acompanhamento de um médico e manter-se uma
via de acesso venoso.
Aconselha-se prudência em caso de pacientes com insuficiência renal e hepática graves. Devido
ao caráter imprevisível dos efeitos colaterais, é aconselhável manter, no local do exame, os meios
necessários para reverter um quadro de urgência. Esta observação é particularmente importante em
caso de pacientes que utilizam betabloqueadores, pois a adrenalina e a injeção de fluidos de grande
volume mostram-se ineficazes. Aconselha-se prudência em casos de pacientes que apresentem insu-
ficiência respiratória, antecedentes alérgicos e antecedentes de sensibilidade ao iodo ou aos meios de
contraste iodados. A pré-medicação em pacientes de risco deve ser indicada conforme o caso e a
critério médico.

Uso na gravidez e lactação:


A inocuidade do iobitridol em gestantes não foi estabelecida. Os resultados dos estudos em
animais não apresentaram evidências de efeitos teratogênicos, contudo, toda exposição aos raios X
deve ser decidida após avaliação profunda dos riscos e benefícios. Nenhum estudo foi realizado com
relação à passagem do iobitridol ao leite materno. Os resultados dos estudos em animais mostraram
que a liberação para o leite materno é fraca (3%).

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Posologia:
Varia em função do exame e do paciente. A critério médico.

Prazo de validade:
36 (trinta e seis) meses, a partir da data de fabricação.
Cuidados de conservação:
Conservar em temperatura ambiente (temperatura entre 15 e 30 oC). Proteger da luz.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO EM HOSPITAIS E CLÍNICAS
No de lote, data de fabricação e validade:
Vide embalagem externa e rótulo do frasco-ampola
Farmacêutico responsável:
Carlos Augusto Anacleto CRF-RJ 5100
Fabricado por: Guerbet Produtos Radiológicos Ltda.
Rua André Rocha, 3000 - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22710-561
CNPJ: 42.180.406/0001-43 - Indústria Brasileira
M.S.: 1.4980.0003
SAC - 0800 261 290

Ioxaglato de Meglumina e de Sódio


Meio de contraste iodado de baixa osmolalidade (LOCM) iônico para exames com
Raios X especialmente indicado para cardiologia intervencionista.
Apresentações com 320 mgI/ml em frascos de 50ml e 100ml.
A ionicidade associada à baixa osmolalidade fazem de Hexabrix® um produto único em sua
classe. Suas propriedades anticoagulantes diminuem o risco de formação de trombos nos guias e
cateteres de angioplastia e sua excelente tolerabilidade renal foi comprovada em vários estudos
clínicos.
Hexabrix® é especialmente indicado para os exames de cardiologia intervencionista graças a
suas comprovadas propriedades antitrombóticas.
Hexabrix® 320 é o único meio de contraste de baixa osmolalidade iônico
A baixa osmolalidade proporciona menos dor no local da injeção, menor risco de hipovolemia,
menor indução de diurese osmótica e manutenção do fluco sanguíneo renal. A ionicidade proporci-
ona menor risco de tromboembolismo, e a baixa viscosidade permite maior velocidade de injeção e
uso de cateteres menores, além de garantir a microcirculação na angiografia.
Exclusiva ação antitrombótica.

240
Diversos autores, entre eles Xiao, Al Dieri e Markou comprovaram as propriedades antitrombóticas
e menor formação de trombos em cateteres com Hexabrix.
Fleisch e Le Feuvre demonstraram menor incidência de complicações cardíacas pós PTCA e PCI em
pacientes que usaram Hexabrix quando comparado a um meio de contraste iso-osmolar.
Segurança renal comprovada.
Barret e Campbell demonstraram a segurança renal de Hexabrix quando comparado a vários
outros meios de contraste de alta e de baixa osmolalidade.
Liss, em um estudo em mais de 57.000 pacientes, demonstrou uma incidência menor de diálise
e reinternação por falência renal com Hexabrix, comparado a um meio de contraste iso-osmolar em
até 3 meses após o procedimento.
Menor viscosidade que os iso-osmolares.
Voeltz publicou artigo, em 2007, relacionando a menor viscosidade de Hexabrix com menor risco
de nefropatia, menor incidência de eventos tromboembólicos e melhor visualização das imagens.

Informações Técnicas
Meio de Contraste iônico de baixa osmolalidade, solução injetável.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
Formas de apresentação:
Caixa com 4 ou 20 frascos-ampola de 10 ml; caixa com 1 ou 25 frascos-ampola de 50ml; caixa
com 1 frasco de 100 ml, com suporte e equipo especial.
Composição:
Ácido ioxáglico 53,3300 g
Meglumina 5,2350 g
Hidróxido de sódio 0,6090 g
Calciedetato de sódio 0,0100 g
Água para injetáveis q.s.p. 100 ml
Informações técnicas:
Teor em iodo: 320 mg / ml
Concentração da solução: 59%
Sal sódico : 19,65 g / 100 ml
Sal meglumínico: 39,30 g / 100 ml
Teor de sódio: 153 mEq/l
Osmolalidade: 600 mOsm / kg de água
Viscosidade a 37°C: 7,5 mPa.s
Em função de sua mais baixa osmolalidade, Hexabrix 320 ocasiona sensação dolorosa mínima,
permitindo a realização de arteriografias sem anestesia geral ou bloqueios. Por sua baixa osmolalidade

241
e um teor de sódio próximo ao do plasma, Hexabrix 320 é o meio de contraste de eleição para exames
cardíacos. Em função de suas propriedades particulares frente à hemostasia, Hexabrix 320 diminui o
risco de formação de coágulos nos cateteres e guias de angioplastia. Diversos estudos clínicos em
angioplastia transluminal coronariana demonstram que Hexabrix 320 contribui na redução do risco
trombótico ligado ao procedimento intervencionista.
Injetado por via intravascular, o produto se reparte no sistema vascular e espaço intersticial, sem
aumentar de forma pronunciada a volemia e sem perturbar o equilíbrio hemodinâmico. A elimina-
ção renal é rápida, por filtração glomerular na forma não-modificada das moléculas dos sais, isto é
não-metabolizadas.

Uso na gravidez e lactação:


Embora os estudos em animais não tenham colocado em evidência propriedades teratogênicas
do produto, a inocuidade de Hexabrix 320 na gestante não foi demonstrada. Da mesma forma, não
foram evidenciados indícios de passagem do produto para o leite materno.

Indicações:
Angiografias de todos os territórios (periférica, cerebral e particularmente coronárias) e Artrografia.

Contraindicações:
É contraindicada a utilização do produto via subaracnoideana. Pacientes com insuficiências
renal, hepática graves ou mieloma múltiplo só devem ser submetidos ao uso do produto de acordo
com a avaliação médica, se os benefícios superarem os riscos.

Interações medicamentosas

Associações que necessitam precauções:


Betabloqueadores: Em caso de choque ou hipotensão devido aos meios de contraste iodados, os
betabloqueadores reduzem as reações cardiovasculares de compensação. O tratamento por este tipo
de produto deve ser interrompido, se possível, antes das explorações radiológicas. Em caso contrário,
o serviço deve dispor dos meios necessários para uma eventual reanimação.
Diuréticos: Em caso de desidratação provocada por diuréticos, há um risco maior de insuficiência
renal aguda, em particular quando utilizadas grandes doses de meios de contraste iodados.
Metformina: A exploração radiológica em diabéticos induz à insuficiência renal funcional pro-
duzindo acidose lática. O tratamento com Metformina deve ser suspenso 48 horas antes do exame e
não deve ser reiniciado nas 48 horas seguintes.
Interleucina 2: Um tratamento anterior pela Interleucina 2 (IV) aumenta o risco de reações aos
produtos de contraste: erupção cutânea ou mais raramente hipotensão, oligúria e insuficiência renal.

Reações adversas:

242
Existem possibilidades de reações de intolerância de gravidade variável, as quais são sempre
imprevisíveis, ocorrendo mais frequentemente em pacientes que já tenham apresentado intolerância
a um produto iodado ou com antecedentes alérgicos. Incidentes benignos: sensação de calor, rubor;
raramente náuseas e vômitos, que são transitórios e sem conseqüências.
Entre os efeitos colaterais graves, encontramos as manifestações alérgicas que podem chegar ao
edema de glote e ao choque, não relacionados nem com a quantidade do produto injetado nem com
a velocidade de injeção.

Precauções:
Antes do exame devem ser confirmados o bom estado de hidratação do paciente e a preservação de
sua função renal. A pré-medicação em pacientes de risco deve ser indicada conforme o caso e a critério
médico. Durante o exame, é aconselhável o controle clínico, em particular da pulsação e da pressão
arterial, e a manutenção de uma via de acesso venoso, de modo a permitir um tratamento de urgência.
Devido ao caráter imprevisível dos efeitos colaterais, recomendamos manter, no local do exame,
condições necessárias para reverter um quadro de urgência. Aconselha-se prudência em casos de
pacientes que apresentem insuficiência respiratória, antecedentes alérgicos e antecedentes de sensi-
bilidade ao iodo ou aos meios de contraste iodados.
Posologia:
Varia em função do exame e do paciente. A critério médico.
Prazo de validade:
36 (trinta e seis) meses, a partir da data de fabricação impressa na embalagem.
Cuidados de conservação:
Conservar a embalagem ao abrigo da luz e a uma temperatura inferior a 25°C.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO POR HOSPITAIS E CLÍNICAS
Nº de lote, data de fabricação e validade:
Vide embalagem externa e rótulo do frasco-ampola
Fabricado por: Guerbet Produtos Radiológicos Ltda.
Rua André Rocha, 3000 - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22710-561 - CNPJ: 42.180.406/0001-43
Indústria Brasileira
SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente: 0800 261290

Telebrix 30M
Ioxatalamato de Meglumina
Telebrix® 30M é um meio de contraste iônico com 300 mgI/ml sem sódio em sua composição, o
que é especialmente útil nos procedimentos que exigem injeção de grandes volumes, como
angiografias.
Graças a sua maior hidrofilia e baixa viscosidade, oferece tolerabilidade próxima a dos meios de

243
contraste de baixa osmolalidade.
É o único de sua classe que possui um radical OH na estrutura química, proporcionando maior
hidrofilia e, portanto, superior tolerabilidade.
Os estudos de Katayama, Witt e Caille demonstraram que a tolerabilidade de Telebrix® é próxi-
ma à dos produtos de baixa osmolalidade. Lopez comparou Telebrix® a um meio de contraste de
baixa osmolalidade e concluiu que o nível global de reações adversas foi equivalente.
Apresentação em frascos de 30ml, 50ml e 100ml.

Informações técnicas
Meio de contraste iodado iônico de alta osmolalidade
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
Formas de apresentação:
Cartucho com 1 frasco-ampola de 30 mL ou 50 mL;
Caixa hospitalar com 10 frascos-ampola de 100 mL;
Caixa hospitalar com 25 frascos-ampola de 30 mL ou 50 mL.
Composição:
ácido ioxitalâmico 506,8000 mg
meglumina 153,5000 mg
fosfato de sódio monobásico diidratado 0,5000 mg
edetato dissódico de cálcio diidratado 0,0860 mg
água para injeção q.s.p. 1 mL
Contém 660,30 mg de ioxitalamato de meglumina por mL, equivalente a 300 mg de iodo por mL.
Informações técnicas:
Propriedades farmacodinâmicas:
Teor de iodo: 30% m/v, ou seja, 300 mg/mL;
Osmolalidade (37°C): 1710 mOsm/kg.

Propriedades farmacocinéticas:
Após injeção intravascular, o produto é distribuído no sistema intravascular e espaço intersticial.
Não é metabolizado e é rapidamente eliminado, inalterado, na urina por filtração glomerular. Em
pacientes com insuficiência renal, eliminação heterotópica ocorre por via biliar.
O TELEBRIX 30 MEGLUMINA contém ioxitalamato de meglumina que é um sal hidrossolúvel de
ácido benzênico triiodado e apresenta baixa toxicidade.

Uso na gravidez e lactação:


Embora os estudos em animais não tenham colocado em evidência propriedades teratogênicas
do produto, a inocuidade de TELEBRIX 30 MEGLUMINA na gestante não foi demonstrada.

244
Da mesma forma, não foram evidenciados indícios de passagem do produto para o leite materno.

Indicação:
Tomografia computadorizada;
Angiografia periférica;
Urografia intravenosa;
Angiografia cerebral.

Contraindicações:
Este produto está contraindicado para os seguintes casos:
Insuficiência renal e hepática graves;
Mieloma múltiplo.
A avaliação de uso nestes casos fica a critério médico, quando os benefícios superarem os riscos.
Não usar por via subaracnoideana.

Interações medicamentosas:
Associações que necessitam de precauções:
Betabloqueadores: em caso de choque ou hipotensão devido aos meios de contraste iodados, os
betabloqueadores reduzem as reações cardiovasculares de compensação. O tratamento por
betabloqueadores deve ser interrompido, se possível, antes das explorações radiológicas. Em caso
contrário, deve-se dispor dos meios necessários para uma eventual reanimação;
Diuréticos: em casos de desidratação provocada por diuréticos, há um risco maior de insuficiên-
cia renal aguda, em particular quando utilizadas grandes doses de meios de contraste iodados;
Metformina: a exploração radiológica em diabéticos induz a insuficiência renal funcional pro-
duzindo acidose lática. O tratamento com Metformina deve ser suspenso 48 horas antes do exame e
não deve ser reiniciado nas 48 horas seguintes;
Interleucina II: um tratamento anterior pela Interleucina II (IV) aumenta o risco de reações aos
meios de contraste, erupção cutânea ou mais raramente hipotensão, oligúria e insuficiência renal.
Para evitar qualquer incompatibilidade físico-química, não se deve injetar nenhuma outra me-
dicação com a mesma seringa.

Reações adversas:
Os efeitos secundários são geralmente raros e benignos. Como em todo produto de contraste
iodado hidrossolúvel, após injeção por via intravenosa ou intra-arterial, pode se notar um calor
fugaz, às vezes náuseas e vômitos. Entre os efeitos colaterais graves,encontramos as manifestações
alérgicas que podem chegar a edema de glote e a choque, não relacionados nem com a quantidade
do produto injetado nem com a velocidade de injeção.

245
Precauções:
Sendo um produto uroangiográfico hipertônico, é conveniente manter o paciente hidratado. Todo
cuidado deve ser tomado com pessoas que apresentem antecedentes alérgicos, justificando uma pré-
medicação com anti-histamínicos ou corticoides. Em todos os casos, a vigilância médica e a conservação
de uma via de acesso venosa permitirão um tratamento de urgência em casos de intolerância grave.

Posologia:
Deve ser avaliada em função do exame e do paciente.

Prazo de validade:
36 (trinta e seis) meses, a partir da data de fabricação impressa na embalagem externa.

Cuidados de conservação:
Conservar em temperatura ambiente (temp. entre 15 e 30 °C). Proteger da luz.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO POR HOSPITAIS E CLÍNICAS
Nº de lote, data de fabricação e validade:
Vide embalagem externa e rótulo do frasco-ampola
Farmacêutico responsável:
Carlos Augusto Anacleto CRF RJ 5100
MS: 1.4980.0014
Fabricado por: Guerbet Produtos Radiológicos Ltda.
Rua André Rocha, 3000 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil - CEP 22710-561
CNPJ: 42.180.406/0001-43
Indústria Brasileira
SAC - 0800 261 290

Telebrix 35
Ioxatalamato de Meglumina e Sódio
Telebrix® 35 é um meio de contraste iônico com 350 mgI/ml. Possui excelente tolerabilidade e
fornece alta qualidade de imagem quando maiores concentrações de iodo são necessárias.
É o único de sua classe que possui um radical OH na estrutura química, proporcionando maior
hidrofilia e portanto, superior tolerabilidade.
Os estudos de Katayama, Witt e Caille demonstraram que a tolerabilidade de Telebrix® é próxi-
ma à dos produtos de baixa osmolalidade. Lopez comparou Telebrix® a um meio de contraste de
baixa osmolalidade e concluiu que o nível global de reações adversas foi equivalente.

246
Apresentações em frascos de 20ml, 30ml, 50ml e 100ml.

Informações técnicas
Meio de contraste uroangiográfico.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
Formas de apresentação:
Caixa com 1 ou 50 frascos-ampola de 20 ml; caixa com 1 ou 25 frascos-ampola de 30 ml; caixa
com 1 ou 25 frascos-ampola de 50 ml; caixa com 1 ou 10 frascos de 100 ml.

Composição:
ácido ioxitalâmico: 592,850 mg
Meglumina: 151,400 mg
hidróxido de sódio (*): 5,800 mg
fosfato de sódio monobásico diidratado 0,500 mg
edetato cálcico de sódio 0,086 mg
água para injetáveis q.s.p 1 ml
corresponde a 640,38 mg/mL de ioxitalamato de meglumina e a 93,24 mg/mL de ioxitalamato
de sódio.

Informações técnicas:
Teor em iodo: 350 mg / ml
Concentração da solução: 74,7%
Teor de sódio: 147mEq / l
Osmolalidade: 2.160 mOsm / kg água
Relação meglumina/sódio: 6,7:1,0
O ácido ioxitalâmico é o mais moderno entre os ácidos triiodados e seus sais apresentam baixa
toxicidade como meio de contraste uroangiográfico.

Uso na gravidez e lactação:


Embora os estudos em animais não tenham colocado em evidência propriedades teratogênicas
do produto, a inocuidade do Telebrix 35 na gestante não foi demonstrada. Da mesma forma, não
foram evidenciados indícios de passagem do produto para o leite materno.

Indicações:
Urografia intravenosa, tomografia computadorizada, angiografia cardíaca e aortografia

247
Indicações complementares:
Histerossalpingografia

Contraindicações:
A contraindicação absoluta é a via subaracnoideana. Pacientes com insuficiências renal, hepáti-
ca graves ou mieloma múltiplo, só devem ser submetidos ao uso do produto de acordo com avaliação
médica, se os benefícios superarem os riscos.

Interações medicamentosas:
Até o momento, não foi estabelecida nenhuma interação do produto com medicamentos.

Associações que necessitam de precauções:


Diuréticos: Em caso de desidratação provocada por diuréticos, há um risco maior de insuficiência
renal aguda, em particular quando utilizadas grandes doses de meios de contrastes iodados.
Metformina: A exploração radiológica em diabéticos induz à insuficiência renal funcional pro-
duzindo acidose lática. O tratamento com metformina deve ser suspenso 48 horas antes do exame e
não deve ser reiniciado nas 48 horas seguintes.

Reações adversas:
Os efeitos secundários são geralmente raros e benignos: calor fugaz e rubor facial, mais rara-
mente náuseas e vômitos, que são transitórios e sem consequências.
Entre os efeitos colaterais graves, podem ocorrer eritemas do tipo urticária até edema de glote e
choque, não relacionados nem com a quantidade do produto injetado nem com a velocidade da
injeção. A população sensível não pode ser detectada através de testes ao iodo, o qual é inútil e até
mesmo perigoso.

Precauções:
Sendo um produto uroangiográfico hipertônico, é conveniente manter o paciente adequada-
mente hidratado. Todo cuidado deve ser tomado com pessoas que apresentem antecedentes alérgi-
cos, justificando uma pré-medicação com anti-histamínico ou corticoides.
Em todos os casos, a vigilância médica e a conservação de uma via de acesso venosa permitirão
um tratamento de urgência em casos de intolerância grave.

Posologia:
Varia em função do exame e do paciente, sendo: 100 ml para tomografia computadorizada, 1 ml
/ kg de peso corporal em urografia intravenosa, 40 ml por injeção em ventrículografia, 4 a 8 ml por
injeção na coronariografia.

248
Prazo de validade:
36 (trinta e seis) meses, a partir da data de fabricação impressa na embalagem externa.

Cuidados de conservação:
Evitar calor excessivo (temp. superior a 40°C). Proteger da luz.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO POR HOSPITAIS E CLÍNICAS
N° de lote, data de fabricação e validade:
Vide embalagem externa e rótulo do frasco-ampola
M.S.: 1.4980.0001
Farmacêutico responsável:
C. A. Anacleto CRF-RJ 5100
Fabricado por: Guerbet Produtos Radiológicos Ltda.
Rua André Rocha, 3000 - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22710-561 - CNPJ: 42.180.406/0001-43
Indústria Brasileira
SAC - 0800 261290

Telebrix Coronar
Telebrix® Coronar é um meio de contraste iônico com 350 mgI/ml especialmente concebido para
procedimentos de cardiologia intervencionista. Além da concentração fisiológica de sódio
(148 mEq/l) que reduz a incidência de arritmias, possui tolerabilidade equivalente aos meios de
contraste não iônico.
É o único de sua classe que possui um radical OH na estrutura química, proporcionando maior
hidrofilia e portanto, superior tolerabilidade.
Os estudos de Katayama, Witt e Caille demonstraram que a tolerabilidade de Telebrix® é próxi-
ma à dos produtos de baixa osmolalidade. Lopez comparou Telebrix® a um meio de contraste de
baixa osmolalidade e, concluiu que o nível global de reações adversas foi equivalente.
Apresentação em frascos de 50ml e 100ml (com suporte e equipo).

Informações técnicas
Meio de contraste uroangiográfico
USO ADULTO E PEDIÁTRICO

Formas de apresentação:
Caixa com 1 ou 25 frascos-ampola de 50 ml; caixa com 1 ou 10 frascos de 100 ml com suporte e
equipo especial.

249
Composição:
Ácido ioxitalâmico 59,2850 g
Meglumina 15,1400 g
Hidróxido de sódio 0,5800 g
Fosfato monossódico dihidratado 0,0500 g
Calciedetato de sódio 0,0086 g
Água para injetáveis q.s.p. 100 ml
Informações técnicas:
Teor em iodo: 350 mg / ml
Concentração da solução: 74,7%
Teor de sódio: 147 mEq / l
Osmolalidade: 2.160 mOsm / kg água
Relação meglumina/sódio: 6,7:1,0
O ácido ioxitalâmico é o mais moderno entre os ácidos triiodados e seus sais apresentam baixa
toxicidade como meio de contraste uroangiográfico.
A proporção de sais existentes na solução torna-a ideal para exames cardíacos.

Uso na gravidez e lactação:


Embora os estudos em animais não tenham colocado em evidência propriedades teratogênicas
do produto, a inocuidade do Telebrix Coronar na gestante não foi demonstrada. Da mesma forma,
não foram evidenciados indícios de passagem do produto para o leite materno.

Indicações:
Angiografia cardíaca e aortografia

Indicações complementares:
Urografia intravenosa, tomografia computadorizada, histerossalpingografia.

Contraindicações:
A contraindicação absoluta é a via subaracnoideana. Pacientes com insuficiências renal, hepáti-
ca graves ou mieloma múltiplo, só devem ser submetidos ao uso do produto de acordo com avaliação
médica, se os benefícios superarem os riscos.

Interações medicamentosas
Associações que necessitam de precauções:
Diuréticos: Em caso de desidratação provocada por diuréticos, há um risco maior de insuficiência
renal aguda, em particular quando utilizadas grandes doses de meios de contraste iodados.

250
Metformina: A exploração radiológica em diabéticos induz à insuficiência renal funcional pro-
duzindo acidose lática. O tratamento com Metformina deve ser suspenso 48 horas antes do exame e
não deve ser reiniciado nas 48 horas seguintes.

Reações adversas:
Os efeitos secundários são geralmente raros e benignos: calor fugaz e rubor facial, mais rara-
mente náuseas e vômitos, que são transitórios e sem consequências.
Entre os efeitos colaterais graves, podem ocorrer eritemas do tipo urticária até edema de glote e
choque, não relacionados nem com a quantidade do produto injetado nem com a velocidade da
injeção. A população sensível não pode ser detectada através de testes ao iodo, o qual é inútil e até
mesmo perigoso.

Precauções:
Sendo um produto uroangiográfico hipertônico, é conveniente manter o paciente adequada-
mente hidratado. Todo cuidado deve ser tomado com pessoas que apresentem antecedentes alérgi-
cos, justificando uma pré-medicação com anti-histamínico ou corticoides.
Em todos os casos, a vigilância médica e a conservação de uma via de acesso venosa permitirão
um tratamento de urgência em casos de intolerância grave.

Posologia:
Varia em função do exame e do paciente. A critério médico.
Prazo de validade:
36 (trinta e seis) meses, a partir da data de fabricação impressa na embalagem externa.

Cuidados de conservação:
Conservar a embalagem ao abrigo da luz e do calor excessivo.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO POR HOSPITAIS E CLÍNICAS
N° de lote, data de fabricação e validade:
Vide embalagem externa e rótulo do frasco-ampola
M.S.: 1.4980.0009
Farmacêutico responsável:
C. A. Anacleto CRF-RJ 5100
Fabricado por: Guerbet Produtos Radiológicos Ltda.
Rua André Rocha, 3000 - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22710-561 - CNPJ: 42.180.406/0001-43
Indústria Brasileira
SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente: 0800 261290

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Telebrix Hystero
Telebrix® Hystero é um meio de contraste iônico com 250 mgI/ml para uso local. Contém Povidona,
que aumenta a viscosidade e otimiza a aderência do meio de contraste à parede uterina e trompas
oferecendo excelente qualidade de imagem e confiabilidade diagnóstica.
Apresentação em frascos de 20ml.

Informações técnicas
Meio de contraste iodado iônico de alta osmolalidade
USO ADUL ADULTO
Formas de apresentação:
Cartucho com 1 frasco-ampola de 20 mL;
Caixa hospitalar com 25 frascos-ampola de 20 mL.
Composição:
ácido ioxitalâmico 422,5800 mg
meglumina 127,9500 mg
povidona 140,0000 mg
sulfito de sódio 0,8000 mg
fosfato de sódio monobásico diidratado 0,1500 mg
edetato dissódico de cálcio diidratado 0,1000 mg
água para injeção q.s.p. 1 mL
Contém 550,50 mg de ioxitalamato de meglumina por mL, equivalente a 250 mg de iodo
por mL.

Propriedades farmacodinâmicas:
Teor de iodo: 25% m/v, ou seja, 250 mg/mL;
Osmolalidade (37ºC): 2.260 mOsm/kg.
O TELEBRIX® HYSTERO contém ioxitalamato de meglumina que é um sal hidrossolúvel de ácido
benzênico triiodado e apresenta baixa toxicidade.

Propriedades farmacocinéticas:
Após a migração tubária, o produto é reabsorvido pela cavidade peritoneal e eliminado por via
urinária.

Uso na gravidez e lactação:


Não relacionado propriamente ao produto, a Histerossalpingografia não pode ser realizada em
caso de gravidez.

252
Sem considerações em relação à lactação.
Indicação:
Histerossalpingografia.

Contraindicações:
Este produto está contraindicado para os seguintes casos:
- confirmação ou suspeita de gravidez;
- infecções genitais agudas;
- período menstrual.
Nunca utilizar por via vascular.

Interações medicamentosas:
Associações que necessitam de precauções:
Betabloqueadores: em caso de choque ou hipotensão devido aos meios de contraste iodados, os
betabloqueadores reduzem as reações cardiovasculares de compensação. O tratamento por
betabloqueadores deve ser interrompido, se possível, antes das explorações radiológicas. Em caso
contrário, deve-se dispor dos meios necessários para uma eventual reanimação;
Diuréticos: em casos de desidratação provocada por diuréticos, há um risco maior de insuficiên-
cia renal aguda, em particular quando utilizadas grandes doses de meios de contraste iodados;
Metformina: a exploração radiológica em diabéticos induz a insuficiência renal funcional pro-
duzindo acidose lática. O tratamento com Metformina deve ser suspenso 48 horas antes do exame e
não deve ser reiniciado nas 48 horas seguintes;
Interleucina II: um tratamento anterior pela Interleucina II (IV) aumenta o risco de reações aos
meios de contraste, erupção cutânea ou mais raramente hipotensão, oligúria e insuficiência renal.
Para evitar qualquer incompatibilidade físico-química, não se deve injetar nenhuma outra me-
dicação com a mesma seringa.

Reações adversas:
Sensação dolorosa de tensão pelviana;
Hiperpirexia moderada.
Foi relacionado excepcionais casos de reações alergóides após Histerossalpingografia.

Precauções:
Este produto contém sulfitos que podem eventualmente acarretar ou agravar reações do tipo
anafilática. Antecedentes de sensibilidade ao iodo e aos produtos iodados não constituem uma
contraindicação absoluta, mas requerem que a injeção seja feita com prudência e que se mantenham
meios para um tratamento de urgência.
Antecedentes alérgicos é necessário investigar qualquer antecedente do tipo urticárias, asma,
polinoses, eczemas, alergias diversas alimentares ou medicamentosas devem ser questionadas por
predisporem a reações de intolerância.

253
Uma infecção grave do útero e de seus anexos pode dar lugar a uma perfuração durante o
exame. Qualquer exploração escintigráfica tireoideana e qualquer tratamento com iodo radioativo
deverão ser praticados antes do exame que provoca uma sobrecarga de iodo transitória.

Posologia:
VIA INTRAUTERINA
10 a 20 mL de acordo com o volume uterino, sob controle radioscópico e manométrico.
O exame deve ser realizado nos doze dias seguintes ao início da menstruação, preferencialmente
no décimo dia após o primeiro dia da menstruação.

Prazo de validade:
24 (vinte e quatro) meses, a partir da data de fabricação impressa na embalagem externa.

Cuidados de conservação:
Conservar em temperatura ambiente (temp. entre 15 e 30 °C). Proteger da luz.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO POR HOSPITAIS E CLÍNICAS
N° de lote, data de fabricação e validade:
Vide embalagem externa e rótulo do frasco-ampola.
Farmacêutico responsável:
Carlos Augusto Anacleto CRF RJ 5100
MS: 1.4980.0008
Fabricado por: Guerbet Produtos Radiológicos Ltda.
Rua André Rocha, 3000 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil - CEP 22710-561
CNPJ: 42.180.406/0001-43
Indústria Brasileira
SAC - 0800 261 290

Lumirem®
É uma suspensão coloidal de partículas de óxido de ferro recobertas por siloxane e dotadas de
propriedades superparamagnéticas.
Disponível em embalagens com 3 frascos de 300ml de ferumoxil.
É um contraste negativo do tubo digestivo para Ressonância Magnética que facilita a visualização
dos órgãos abdominais e pélvicos e a localização de lesões.
No adulto, administrado por via oral ou retal, Lumirem® diminui o sinal das estruturas diges-
tivas em T1 e em T2 e facilita em particular a exploração bilio-digestiva e de certas patologias da
parede intestinal.

254
Suspensão para uso oral ou retal, opacificante do tubo digestivo em exames por IRM
USO ADULTO

Forma de apresentação:
Caixa contendo 3 frascos com 300 mL de suspensão cada.
Composição qualitativa e quantitativa:

COMPONENTES
óxido de ferro revestido (*) 0,1750 mg
metilparabeno 1,0000 mg
propilparabeno 0,4000 mg
carboximetilcelulose sódica 5,0000 mg
corante amarelo laranja E 110 0,2000 mg
aroma de laranja 0,0020 mg
glicirrizinato de amônio 1,0000 mg
sacarina sódica 0,0270 mg
sorbitol a 70% 29,2800 mg
cloreto de sódio 2,5000 mg
hidróxido de sódio q.s.p. pH 7,5-8,0
água purificada q.s.p. 1,0000 mL
(*) quantidade correspondente em ferro
Informações Técnicas:
Teor de ferro: 175 mg Fe/Litro
Osmolalidade: 250 mOsm/kg
pH: 5,5-9,0
Lumirem é um meio de contraste específico para localização do trato gastrointestinal nos exa-
mes por meio de Imagem por Ressonância Magnética (IRM). Seu princípio ativo é uma suspensão de
cristais de óxido de ferro superparamagnéticos revestidos de silicone.
Lumirem exibe uma suscetibilidade paramagnética bastante elevada, sem efeito remanescente.
Isto resulta na eliminação do sinal: quando um campo magnético produzido por um aparelho de IRM
está presente, o meio de contraste desenvolve alto magnetismo, que desaparece completamente
quando o campo magnético é removido.
Somente uma pequena quantidade de ferro é aparentemente liberada “in vitro” em meio alta-
mente ácido (< 2% após 4 horas a um pH=2).
Conforme estudos realizados, não há evidências de que o ferro, neste composto, atravesse a
barreira gastrointestinal no homem.

255
Uso na gravidez e lactação:
Embora os estudos em animais não tenham colocado em evidência possíveis propriedades
teratogênicas do produto, a inocuidade do Lumirem na gestante não foi demonstrada.
Da mesma forma, não foram evidenciados indícios significativos de passagem do produto para
o leite materno.

Indicações:
Por via oral: Localização do tubo digestivo em IRM, facilitando a avaliação da extensão de
tumores pelvianos e em particular a pesquisa de adenopatias.
Por via retal: Localização do tubo digestivo em IRM, facilitando a delimitação dos órgãos e a
localização de lesões.

Contraindicações:
- Contraindicações ligadas a IRM, indivíduos portadores de marcapasso ou de clipe vascular.
- Alergia ao ferro.

Interações medicamentosas:
Não conhecidas até o momento, entretanto, para se evitar qualquer risco de alguma incompati-
bilidade físico-química, nenhum outro medicamento deve ser administrado durante a preparação e
a execução do exame.

Reações adversas:
Várias reações transitórias e sem gravidade foram relatadas:
- Gastrointestinais: diarreias, náuseas, cólicas abdominais, dispepsias, inchações, flatulências.
- Neurossensoriais: parestesias peribucais ou parestesias anais.
- Sensação de frio.

Precauções:
Agitar o frasco antes de usar. Um frasco aberto não deve ser reutilizado. O produto não pode ser
injetado.
Mesmo que nenhuma passagem de ferro pela barreira gastrointestinal tenha sido evidenciada
durante os estudos em humanos, é conveniente não ser realizada nenhuma análise clínica de
doseamento de ferro sanguíneo.
Lumirem não foi estudado para uso pediátrico.
Em caso de regime de sódio, considerar que o produto contém 100 mg de sódio para cada 100 mL.

Posologia:
Via oral: A dose a ser administrada em adultos é de 900 mL, que pode ser ajustada de modo
a se adequar ao tipo de exame e ao paciente. Entretanto, um mínimo de 600 mL devem ser

256
ingeridos. Essa dose deve ser administrada ao paciente em 3 porções, com 1 hora de antecedên-
cia do exame.
Via retal: A dose a ser administrada em adultos é de 300-600 mL, adaptada em função da
natureza do exame e do paciente.
É administrada ao paciente por instilação retal no momento de realização do exame.

Prazo de validade:
24 (vinte e quatro) meses, a partir da data de fabricação. O frasco uma vez aberto não deve ser
reutilizado.

Cuidados de conservação:
Conservar em temperatura ambiente (temp. entre 15 e 30°C).
Venda sob Prescrição Médica.
Uso por Hospitais e Clínicas.
No do lote e validade:
Vide rótulo do frasco e do cartucho
Farmacêutico Responsável:
C. A. Anacleto CRF-RJ 5100
Fabricado por: Patheon France, Bourgoin-Jallieu - França
Importado por: Guerbet Produtos Radiológicos Ltda.
Rua André Rocha, 3000 - CEP 22710-561 - Rio de Janeiro - RJ
CNPJ: 42.180.406/0001-43 - Indústria Brasileira
M.S.: 1.4980.0015
SAC - 0800 261290

Micropaque
Micropaque® é Sulfato de Bário em suspensão para opacificação do trato gastrointestinal por
via oral ou retal para exames de Raios X.
As finas partículas não promovem sedimentação e oferecem uma imagem uniforme e de alta
qualidade. Possui excelente aderência à mucosa, e a solução sabor baunilha com caramelo pronta
para uso é estável e de fácil utilização.
Apresentação em frascos de 150 ml.
Micropaque Suspensão 1g/mL
Sulfato de bário
Meio de Contraste para exame radiológico
Suspensão oral e retal
USO ADULTO

257
Formas de Apresentação
Frasco de polietileno de 150 mL

Composição:
Cada mL de suspensão contém:
sulfato de bário 1,0000g
sorbato de potássio 0,0013g
sacarina sódica 0,0002g
goma xantana 0,0030g
carmelose sódica 2,0000g
parahidroxibenzoato de metila sódico 0,0009g
parahidroxibenzoato de propila sódico 0,0005g
aroma de vanila 0,0005g
ácido sulfúrico qs para pH = 5,0qs
água purificada qsp 1 mL

Informações técnicas
Farmacologia
Propriedades farmacodinâmicas:
Produto de contraste baritado.
Propriedades farmacocinéticas:
O sulfato de bário é praticamente insolúvel em água e em solventes orgânicos, não é absorvido
ao nível do trato digestivo.

Uso na gravidez e lactação


Gravidez - A inocuidade do sulfato de bário durante a gravidez não foi estabelecida. Como regra
geral, qualquer exploração radiológica digestiva deve ser evitada na gestante.
Amamentação - Não existe nenhum motivo teórico que cause uma suspeita que haja passagem
do produto ao leite materno.

Indicações
Exploração radiológica convencional do esôfago, estômago, duodeno e cólon com técnica de
duplo contraste ou por preenchimento. Trânsito do intestino delgado.

Contraindicações
Este produto está contra-indicado no caso de confirmação ou suspeita de síndromes oclusivas e
perfurativas.

258
Interações medicamentosas
Até a presente data não se tem relatos de interações medicamentosas com outros fármacos.

Efeitos colaterais
Digestivos
Constipações, diarreias, dores abdominais do tipo câimbra.
Foram relatados casos excepcionais, apendicite, fecaloma baritado, oclusão intestinal.
No caso de perfuração intestinal, o extravasamento de sulfato de bário na cavidade abdominal
é a origem de peritonites, granulomas e aderências cuja evolução pode ser fatal. São indispensáveis
recursos cirúrgicos dentro de um prazo inferior a seis horas.
Respiratórios
Foram relatados alguns casos de pneumopatias após a inalação acidental ou durante vômitos.
Hipersensibilidade
O sulfato de bário é inerte e não absorvível. Casos de reações alérgicas (urticária, choque
anafilático, “rash” generalizado) raramente foram relatados na literatura.
Para o duplo contraste cólico, a utilização de modificadores do comportamento e injeção de
quantidades muito grandes de ar podem provocar um meteorismo e lipotimias.

Precauções e Advertências

Cuidados
Em caso de atresia do esôfago, evitar ao máximo qualquer opacificação da bolsa; se for pratica-
da, utilizar a menor quantidade possível de produto e reaspirar.

Precauções
Às vezes, o exame do cólon por duplo contraste é suportado de modo difícil em indivíduos idosos
ou pletóricos, de locomoção comprometida.
Deve-se ter prudência em utilizar o produto no caso de constipação preexistente, devido ao risco
de fecaloma baritado, principalmente em idosos.
A lenta eliminação do bário causa a presença de resíduos opacos que podem ser incômodos em
outras radiografias, tais como uma urografia ou um exame tomodensimétrico nos dias que se se-
guem ao exame por bário.

Posologia
Estômago / Esôfago / Duodeno (preenchimento)
Diluir 150 mL de produto com 300 mL de água.
Concentração por volume = 33%.

259
Intestino delgado
Diluir 500 mL de produto com 750 mL de água.
Concentração por volume = 40%.
Lavagem baritada (enema)
• Em duplo contraste
500 mL do produto puro
Concentração por volume = 100%
• Em preenchimento
500 mL do produto diluído com 1 litro de água
Concentração por volume = 33%
ou
500 mL do produto diluído com 1,5 litro de água
Concentração por volume = 25%

O exame será realizado:


• em jejum em caso de exploração digestiva alta
• após a lavagem evacuadora administrada na véspera e regime sem resíduos três dias antes
do exame, no caso de exploração digestiva baixa.

Prazo de validade
24 (vinte e quatro) meses a partir da data de fabricação impressa na embalagem externa.

Cuidados de conservação
Conservar a temperatura ambiente (temp. entre 15 e 30ºC).
Não congelar.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO POR HOSPITAIS E CLÍNICAS
Número do lote, data de fabricação e término do prazo de validade:
Vide embalagem externa e rótulo do frasco
M.S.: 1.4980.0010
Farmacêutico Responsável:
Carlos A. Anacleto CRF-RJ 5100
Fabricado por: Laboratoire Delpharm - Bretigny-sur-Orge - França.
Importado e embalado por: Guerbet Produtos Radiológicos LTDA.

260
Rua André Rocha, 3000 – CEP 22710-561 – Rio de Janeiro – RJ – CNPJ.: 42.180.406/0001-43
Indústria Brasileira
SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente: 0800-261290

Micropaque Scanner
Micropaque® Scanner é Sulfato de Bário em suspensão para opacificação do trato gastrointestinal
em exames de tomografia computadorizada.
Sua menor concentração oferece imagem precisa, sem artefatos.
Apresentação em frascos de 500ml com 150 ml de sulfato de Bário em suspensão estável e
homogênea, sabor damasco, pronta para diluição.
Micropaque Scanner 0,05g/mL
Sulfato de bário
Meio de contraste para exame radiológico por tomografia computadorizada.
Suspensão oral.
USO ADULTO

Formas de Apresentação
Frasco em polietileno opaco com capacidade de 500 mL e 150 mL de suspensão.

Composição
Cada mL de suspensão contém:
sulfato de bário* 50,00 mg
citrato de sódio 5,00 mg
ácido cítrico anidro 6,00 mg
sorbitol 33,30 mg
goma xantana 8,00 mg
emulsão de dimeticona a 30% 3,33 mg
sorbato de potássio 1,40 mg
parahidroxibenzoato de metila sódico 1,40 mg
sacarina Sódica 0,30 mg
aroma de abricó 0,30 mg
água purificada qsp 1 mL
* A preparação é diluída de modo a ter uma concentração final de 1,5% de sulfato de bário.

261
Informações técnicas
Farmacologia
Propriedades farmacodinâmicas
Produto de contraste baritado.
Propriedades farmacocinéticas
O sulfato de bário é praticamente insolúvel em água e em solventes orgânicos, não é absorvido
ao nível do trato digestivo.

Uso na gravidez e lactação


Durante uma gravidez ou amamentação, de maneira geral, recomenda-se sempre o
aconselhamento com o seu médico ou farmacêutico antes de utilizar um medicamento.

Indicações
Opacificação do tubo digestivo em tomografia computadorizada.

Contraindicações:
Este produto não deve ser utilizado nos casos de distúrbios ligados a uma obstrução ou a uma
perfuração do tubo digestivo.

Interações Medicamentosas:
Com o objetivo de evitar eventuais interações entre vários medicamentos, avisar sistematica-
mente a existência de tratamentos ao seu médico ou farmacêutico.

Efeitos Colaterais
Como em qualquer produto ativo, podem ocorrer alguns efeitos indesejáveis em determinadas
pessoas.
Raramente ocorrem náuseas quando da administração do produto.

Precauções e Advertências:
No caso de dieta pobre em potássio, considerar a presença do potássio do total de ingestão
diária.
Não injetar.

Posologia
Dissolver 150 mL da suspensão concentrada em água para se alcançar um volume final de 500
mL para uso; a suspensão conterá 1,5% de sulfato de bário.
Suspensão por via oral e, eventualmente, por via retal.

262
A título indicativo, de acordo com a área do tubo digestivo a ser opacificada, é necessária a
utilização entre 500 e 1000 mL da suspensão. Em todos os casos, seguir estritamente a prescrição
médica.

Prazo de validade

24 (vinte e quatro) meses a partir da data de fabricação impressa na embalagem externa.

Cuidados de conservação
Conservar em temperatura ambiente (temperatura entre 15 e 30ºC). Não congelar.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO POR HOSPITAIS E CLÍNICAS
Número do lote, data de fabricação e término do prazo de validade:
Vide embalagem externa e rótulo de frasco.
M.S: 1.4980.0006
Farmacêutico Responsável:
Carlos A. Anacleto CRF-RJ 5100
Fabricado por: Delpharm-Bretigny- Sur-Orge-França
Importado e embalado por: Guerbet Produtos Radiológicos LTDA.
Rua André Rocha, 3000 – CEP 22710-561 – Rio de Janeiro – RJ – CNPJ: 42.180.406/0001-43
Indústria Brasileira
SAC: 0800-261290

Lipiodol
Lipiodol® UF é um éster etílico dos ácidos graxos do óleo de papoula iodado. Cada ampola de 10
ml contém 480 mgI/ml.
Utilizado inicialmente em linfografias, tem demonstrado excelente aplicabilidade em embolização
terapêutica com cianoacrilato e diagnóstico e quimioembolização de carcinoma hepatocelular.
Meio de contraste radiológico injetável. Via Intralinfática.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
Formas de apresentação: Caixa com 1 ampola de 10 mL.

Composição:
ésteres etílicos dos ácidos graxos do óleo de papoula iodado 10,00 mL

263
Informações técnicas:
Teor de iodo: 480 mg / mL
Densidade: 1,280 a 15°C
Viscosidade: 25 centipoise a 37°C
1 g de Lipiodol UF contém 0,38 g de iodo
1 mL de Lipiodol UF contém 0,48 g de iodo
O Lipiodol UF tem aparência de óleo vegetal natural, com mesma cor e fluidez.
Após injeção intralinfática, o produto é liberado no sangue, captado pelo fígado, pulmões (onde
a matéria lipídica é degradada em nível de alvéolos pulmonares), baço e tecidos adiposos.
A eliminação do iodo prossegue regularmente, o que permite manter o paciente sob influência
de uma impregnação iodada contínua.

Uso na gravidez e lactação:


Embora os estudos em animais não tenham colocado em evidência propriedades teratogênicas
do produto, a inocuidade de Lipiodol UF na gestante não foi demonstrada. Da mesma forma, não
foram evidenciados indícios de passagem do produto para o leite materno.

Indicações:
Linfografia.

Indicações complementares:
Sialografia e Fistulografia.

Contraindicações:
Parotidite aguda, injeção por via intra-arterial, intravenosa e intratecal, insuficiência
cardiorrespiratória e em caso de hemorragiarecente.

Interações medicamentosas:
Não foi estabelecida nenhuma interação do produto com medicamentos.
Em linfografia, se não forem utilizadas as vias de administração contraindicadas, raramente
será constatada uma claudicação térmica traduzida em embolia gordurosa pulmonar constante.
Pacientes portadores de insuficiência cardíaca ou dispineia podem apresentar queda da pressão
arterial, a qual deve ser controlada. Raramente ocorrem acidentes medulares ou cerebrais.
Em caso de antecedentes alérgicos ou de disfunção da tireoide, tomar precauções especiais.
Como qualquer produto de contraste iodado, existe possibilidade de ocorrência de reação alérgica.

264
Precauções:
Evitar estruturas vasculares, em razão do risco de embolia gordurosa.
Não injetar em áreas hemorrágicas ou traumatizadas.
Exames da tireoide devem ser realizados, se necessários, antes dos exames radiológicos, pois a
linfografia satura a tireoide por vários meses.
Antes de uma injeção de Lipiodol UF é indispensável saber se o paciente possui antecedentes
alérgicos ou de intolerância.
Em caso de linfografia, a radiografia do tórax é indispensável, pois a existência de uma insufici-
ência cardiorrespiratória contraindica o exame.
É necessário reduzir a dose a ser injetada, caso o paciente tenha se submetido recentemente a
quimioterapia, pois os gânglios diminuem de tal modo que retêm pouca quantidade de contraste.
Nesse caso, um controle radiológico ou radioscópico no decorrer do exame permite evitar superdosagem.
A indicação para uma linfografia deve ser rigorosamente ponderada em caso de pacientes idosos.
A injeção em certas fístulas ou em alguns condutos deve ser praticada com extrema precaução,
de forma a evitar uma penetração vascular.

Posologia:
5 a 7 mL por via intralinfática para opacificação de um membro (modulado em função da área
corporal do paciente), sendo então 10 - 14 mL para uma exploração bilateral.

Prazo de validade:
36 (trinta e seis) meses, a partir da data de fabricação impressa na embalagem externa.

Cuidados de conservação:
Conservar em temperatura ambiente (temp. entre 15 e 30 °C). Proteger da luz.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO POR HOSPITAIS E CLÍNICAS
N° de lote, data de fabricação e validade:
Vide embalagem externa e rótulo da ampola
Farmacêutico responsável:
Carlos Augusto Anacleto CRF RJ 5100
Produzido por: Delpharm Tours
Chambray Lês Tours - França
Importado e embalado por: Guerbet Produtos Radiológicos Ltda.
Rua André Rocha, 3000 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil - CEP 22710-561
CNPJ: 42.180.406/0001-43 - Indústria Brasileira
MS: 1.4980.0012
SAC - 0800 261 290

265
Bleu Patente
Bleu Patente®: Contém Azul Patente V, corante vascular em ampolas com 2ml de solução injetável.
Bleu Patente® é um marcador linfático utilizado originalmente na identificação dos vasos linfá-
ticos antes da linfografia. Atualmente, é utilizado com sucesso na técnica do Linfonodo Sentinela
para identificar e estagiar metástases em melanoma, câncer de mama e tumores colo-retais.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
Forma de apresentação:
Caixa com 5 ampolas de 2 mL da solução injetável.

Composição:
sal sódico do azul patente V 25,00 mg
cloreto de sódio 6,00 mg
hidrogeno fosfato de sódio 12.H2O 0,50 mg
água para injetáveis q.s.p. 1 mL
Informações técnicas:
Concentração da solução: 2,5%
O azul patente V é um corante da família do trifenilmetano e quimicamente corresponde ao sal
sódico do bis (dietilamino-4-fenil)(hidroxi-5-dissulfo-2,4-fenil) metanol anidrido. O Bleu Patente V é
uma solução aquosa de azul patente V, estéril e tamponada à concentração de 2,5%, através de
fosfato monossódico. Essa solução é tornada isotônica pela adição de cloreto de sódio.
A injeção subcutânea, conforme demonstrado em estudos, demarca, através de coloração carac-
terística, em poucos minutos, veias e vasos linfáticos.
A injeção intravenosa difunde uma coloração azulada em todos os tecidos e mucosas. Essa
coloração desaparece de 24 a 48 horas após a aplicação.
A injeção intra-arterial colore seletivamente os tecidos e as mucosas do território correspondente
à arteria e permite delimitar a topografia da vascularização.
Qualquer que seja a via de administração, a solução a 2,5% de Bleu Patente V é eliminada de 24
a 48 horas pela bile, e principalmente através da urina, que se colore fortemente.

Uso na gravidez e lactação:


Embora os estudos em animais não tenham colocado em evidência propriedades teratogênicas
do produto, a inocuidade do Bleu Patente V na gestante não foi demonstrada. Da mesma forma, não
foram evidenciados indícios de passagem do produto para o leite materno.

Indicações:
Estudo da circulação linfática, localização dos vasos linfáticos em linfografia e em cirurgia, locali-
zação de áreas necrosadas de queimaduras vastas e profundas e localização de territórios arteriais.

266
Indicações complementares:
Localização de orifícios uretrais e localização de orifícios dos canais salivares no decorrer da
sialografia.

Contraindicações:
Até o momento, não são conhecidas outras condições que contraindiquem o uso do produto, a
não ser hipersensibilidade ao próprio azul patente V (sal sódico). Desaconselhado o uso do produto
durante gravidez.

Interações medicamentosas:
Até o momento não se conhece nenhuma interação do produto com medicamentos.

Reações adversas:
Embora raras, reações secundárias do tipo alérgica, mais ou menos intensas podem ocorrer.
Esses eventuais fenômenos alérgicos cedem rapidamente com o uso de corticoides e anti-histamínicos.
Se forem de natureza mais grave, tais como colapso periférico com estado de choque, dispneia e
edema de glote, cederão mediante terapêutica habitual de emergência.

Precauções:
Antes de uma injeção de Bleu Patente V, é indispensável saber se o paciente possui antecedentes
alérgicos ou de intolerância.
Um antecedente alérgico não contraindica, formalmente, o uso do produto, mas requer controle
clínico, caso um tratamento de emergência tenha que ser colocado em prática. É necessário dispor-se
de medicamentos clássicos inerentes a uma terapêutica de emergência.
Logo após a injeção do Bleu Patente V, observa-se nos tecidos uma coloração azulada, que
desaparece entre 24 e 48 horas seguintes à aplicação. No caso de estase linfática ou problemas
circulatórios, essa coloração permanecerá por um tempo maior. Nesse caso, é preferível injetar uma
quantidade mínima do produto e esclarecer o paciente que essa coloração azulada não deve ser
confundida com um estado de cianose. A área colorida persiste por 8 a 10 dias no local da aplica-
ção.

Posologia:

Membros inferiores:
Injetar 0,5 a 1,0 mL da solução a 2,5% de Bleu Patente V, por via subcutânea, ao nível do primeiro
espaço intermetatarsiano, na base do dedo grande do pé, ponto em que os linfáticos são mais facil-
mente encontrados e mais comodamente localizados.
A injeção é praticamente indolor, não sendo necessária a mistura de um anestésico.
Na criança, as doses utilizadas devem ser reduzidas e as concentrações menos elevadas, sob
pena de se obter coloração difusa e transitória dos tecidos.

267
São necessárias precauções para evitar manchas particularmente resistentes, recomendando-se
usar seringa com trava, e também calçar luvas.

Membros superiores:
Injetar 1,0 mL da solução a 2,5% de Bleu Patente V, por via subcutânea, ao nível do primeiro
espaço intermetacarpiano ou no tecido celular da eminência tenar ou hipotenar ou ainda na prega
do cotovelo.

Prazo de validade:
36 (trinta e seis) meses, a partir da data de fabricação impressa na embalagem externa.

Cuidados de conservação:
Conservar em temperatura ambiente (temp. entre 15 e 30oC). Proteger da luz.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO POR HOSPITAIS E CLÍNICAS
No de lote, data de fabricação e validade: Vide embalagem externa e rótulo da ampola
Farmacêutico responsável:
C. A. Anacleto CRF-RJ 5100
Fabricado por: Delpharm Tours
Chambray Lês Tours - França
Importado e embalado por: Guerbet Produtos Radiológicos Ltda.
Rua André Rocha, 3000 - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22710-561
CNPJ: 42.180.406/0001-43 - Indústria Brasileira
M.S.: 1.4980.0004
SAC - 0800 261290

268
Autores da Apostila

Adonis Manzella

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia


• Mestre pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
• Professora substituta da Disciplina de Métodos Complementares de Diagnóstico da Universidade
Federal de Pernambuco
• Radiologista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco
• Presidente do Conselho Consultivo e Diretora de Publicação da Sociedade de Radiologia de
Pernambuco

Alexandre Bittencourt Pedreira

• Nefrologista do Grupo de Insuficiência Renal Aguda do HC - FMUSP

Antonio Luiz Bueno Barbosa

• Advogado e sócio da Bueno Barbosa Advogados Associados, escritório que presta assessoria jurí-
dica ao Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Antonio Sergio Zafred Marcelino

• Médico Assistente do Serviço de Ultrassonografia do Instituto de Radiologia – HC – FMUSP


• Doutor em Ciências pela USP; médico assistente do Setor de Ultrassonografia do Hospital Sírio-
Libanês

Augusto Scalabrini Neto

• Professor Associado da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP


• Diretor do Laboratório de Habilidades e Simulação da FMUSP

Ciro Parioto Neto

• Médico Intensivista Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas, HC - FMUSP

186
Eloísa Leonel Ferreira

• Enfermeira do HC - FMUSP

Erico Souza de Oliveira

• Nefrologista do grupo de insuficiência renal aguda do HC - FMUSP

Leonardo Brauer

• Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB


• Médico Intensivista pelo HC - FMUSP
• Médico Colaborador da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP

Luiz Antonio Nunes de Oliveira

• Coordenador da Comissão de Padronização dos Meios de Contraste do CBR


• Médico Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Instituto da Criança do HC - FMUSP

Luiz Fernado Vitule

• Mestre e Doutor em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo


• Médico Assistente da Equipe de Músculo-Esquelético do Instituto de Radiologia do HC -
FMUSP

Maria Cristina Chammas

• Diretora do Serviço de Ultrassonografia do Instituto de Radiologia do HC – FMUSP


• Doutora em Medicina pela USP
• Membro representante da América Latina na ICUS – (International Contrast Ultrasound
Society)

Walquíria Barcelos

• Enfermeira do HC - FMUSP

187
Capítulo 1

MEIOS DE
CONTRASTE IODADO
Luiz Antonio Nunes de Oliveira (LANO)

Parte 1 - Introdução ao estudo das reações adversas aos meios de contraste iodados ... 16

I - Aspectos gerais ............................................................................................................ 16

II - Eficácia dos meios de contraste ................................................................................... 23

III - Decisões antes de injetar o contraste ........................................................................... 23

IV - Classificação & incidência das reações adversas ...................................................... 23


A - Quanto ao mecanismo etiológico ......................................................................... 24
1.Reações anafilactoides ou idiossincráticas .................................................. 24
2.Reações não-idiossincráticas ....................................................................... 26
2.A. Efeitos tóxicos diretos ................................................................. 27
2.A. 1.Osmotoxicidade .............................................................. 27
2.A. 2.Quimiotoxicidade ............................................................. 27
2.A. 3.Toxicidade direta órgão-específica .................................. 27
2.B. Reações vasomotoras (vagais) ................................................... 28
3.Reações combinadas ................................................................................... 29

12
B - Quanto ao grau de severidade ............................................................................ 29
1.Leve .............................................................................................................. 29

2.Moderada ...................................................................................................... 29

3.Severa (grave) ............................................................................................... 30

4.Fatais ............................................................................................................ 30
C - Quanto ao tempo decorrido após a administração ............................................. 32

V - Alterações funcionais influenciadas pelos agentes de contraste iodados nos órgãos e nas
estruturas vasculares

1. Efeitos na viscosidade sanguínea [123] ....................................................... 34

2. Efeitos na coagulação .................................................................................. 35

3. Efeitos na função cardiovascular [44] ........................................................... 35

4. Efeitos na função pulmonar [45] .................................................................... 36

6. Efeitos na barreira hemato-encefálica / snc [108] ......................................... 36

7. Efeitos na função hepática [124] .................................................................. 38

8. Efeitos na função tireoidiana [55] ................................................................. 38

9. Efeitos na parede dos vasos [80] ................................................................. 38

10. Efeitos nos testes de laboratório [72] ......................................................... 38

VI - Relação entre os tipos de agentes de contraste, reações


adversas e risco ................................................................................................................. 39

a) Recorrência de reações adversas ........................................................................ 46

b) Alérgicos ............................................................................................................... 48

c) Pacientes com doenças subjacentes .................................................................... 49

c.1) Doença cardiovascular ....................................................................................... 49

c.2) Doença pulmonar ............................................................................................... 50

c.3) Doença renal (vide capítulo de nefrotoxicidade) ................................................. 50

13
c.4) Diabéticos (vide capítulo de nefrotoxicidade) ..................................................... 50

c.5) Pacientes com alterações tireoideanas [56] ...................................................... 50


Hipertireoidismo (em atividade ou latente) ......................................................... 51
Bócio nodular atóxico ......................................................................................... 51

c.6) Paraproteinemia (mieloma múltiplo) ................................................................... 52

c.7) Doenças autoimunes [37] ................................................................................... 52

c.8) Anemia falciforme (hemoglobinopatia) [50] ........................................................ 52

c.9) Feocromocitoma [47] ......................................................................................... 52

d) Gravidez ................................................................................................................ 53

e) Lactação ............................................................................................................... 53

f) Desidratação ......................................................................................................... 54

g) Alterações eletrolíticas ........................................................................................... 54

h) Idade ..................................................................................................................... 55

i) Medicamentos........................................................................................................ 56
1.1) β-bloqueadores adrenérgicos (*) .................................................................. 56

i.2) Bloqueadores do canal de cálcio (*) ............................................................. 57

i.3) Glicosídeos cardíacos [49] ............................................................................ 57

i.4) Anti-hiperglicemiante oral .............................................................................. 57

i.5) Enzima conversora da angiotensina [49] ....................................................... 58

i.6) lnterleucina-2 ................................................................................................. 58

j) Sexo ................................................................................................................. 58

l) Vias de administração ..................................................................................... 58

14
VII - Medidas profiláticas .................................................................................................... 60

1. Hidratação e jejum ........................................................................................ 60


2. Pré-teste ....................................................................................................... 60
3. Sedação e anestesia ................................................................................... 60
4. Anti-histamínicos e corticosteroides ............................................................. 61

VIII - Conclusões ................................................................................................................. 67

IX - Meios de Contraste - Peculiaridades em Pediatria ..................................................... 68

Meios de Contraste - Fisiologia ....................................................................... 70


Administração endovenosa .............................................................................. 70
Contraste baritado (Sulfato de bário) ............................................................... 71
Urografia Excretora .......................................................................................... 72
Dosagem de contraste por kg/peso ................................................................. 73
Tomografia Computadorizada .......................................................................... 73
Uretrocistografia ............................................................................................... 74
Broncografia .................................................................................................... 75
Trato gastrointestinal ........................................................................................ 75
Enema opaco................................................................................................... 75
Mielografia ....................................................................................................... 75

X - Futuro e novidades dos meios de contraste iodados e novas evidências .................... 81

15
Parte 1 - INTRODUÇÃO AO ESTUDO
DAS REAÇÕES ADVERSAS AOS
MEIOS DE CONTRASTE IODADOS
Os meios de contraste iodados são substâncias radiodensas capazes de melhorar a definição das
imagens obtidas em exames radiológicos.
O agente de contraste "ideal" não deve produzir qualquer tipo de reação adversa, mas - infeliz-
mente - essa substância ainda não existe [58].
Por esse motivo, é fundamental que os médicos estejam atentos quanto à indicação desses
agentes, saibam optar entre os meios disponíveis no sentido de reduzir os riscos de reações adversas
e, se estas ocorrerem, estejam aptos a minimizar seus efeitos colaterais.
Os objetivos deste texto são:
1. conhecer as características dos meios de contraste mais utilizados;
2. avaliar as diferenças entre os agentes iônicos e não-iônicos e reconhecer as reações adversas
por eles causadas;
3. identificar quais são os pacientes com maior risco para desenvolver reações adversas e avaliar
as indicações dessas substâncias para cada um deles;
4. discutir medidas profiláticas, particularmente a pré-medicação, prevenção de nefrotoxicidade;
5. apresentar proposta para tratamento das reações adversas;
6. peculiaridades Pediátricas.

I - ASPECTOS GERAIS
A estrutura básica dos meios de contraste iodados é formada por um anel benzênico, ao qual
foram agregados átomos de iodo e grupamentos complementares e onde encontram-se ácidos e
substitutos orgânicos, que influenciam diretamente na sua toxicidade e excreção [25] (figura 1 e
tabela 1).
Na molécula, o grupo ácido (H+) é substituido por um cátion (Na+ ou meglumina), dando
origem aos meios de contraste ditos "iônicos", ou por aminas portadoras de grupos hidroxila
(R = radical orgânico), denominando-se, nesse caso, "não-iônicos".
Podem apresentar apenas um anel benzênico, formando "monômeros" ou ter dois anéis benzênicos,
denominando-se "dímeros".

16
Figura 1

Fonte: Jacobs - In: Manual of University of Iowa Hospitals and Clinics

Tabela 1 - Estrutura Química dos Contrastes Iodados


(resumo das funções)
Elementos Estruturais Significado
Benzeno Estrutural
I- Átomo de iodo Componente radiopaco
COOH- grupamento ácido Solubilidade em água
Formação salina ou amino-ácida
R1/R2 -Substitutivos orgânicos Liofilia (influência)
Redução na toxicidade
R2 Substitutivo orgânico
Influência na eliminação
Fonte: Jacobs - In: Manual of University of Iowa Hospitals and Clinics

Tanto os agentes iônicos quanto os não-iônicos têm iodo.


Todos os meios de contraste iodados utilizados regularmente são muito hidrofílicos, têm baixa
lipossolubilidade, peso molecular inferior a 2 mil e pouca afinidade de ligação com proteínas e recepto-
res de membranas. Distribuem-se no espaço extracelular, sem ação farmacológica significativa [99].
Resumo das funções:
A partir dessas características, podem ser agrupados em quatro classes (tabela 2)[99]:

1.Monômeros Iônicos
♦ em solução, dissociam-se em duas partículas: um ânion radiopaco e um cátion (sódio ou
meglumina) não radiopaco (figura 2);

17
Tabela 2 - Meios de contraste convencionais extracelulares
Átomos de Partículas Relação Peso Conteúdo de osmolalidade
iodo por em solução molecular iodo para para 300mgl/ml
molécula 300osm/kgH20 (miliosm/kgH20)

Iônico monomérico 3 2 1,5 600-800 ≈ 70 1500-1700


Não-iônico monomérico 3 1 3 600-800 ≈ 150 600-700
Iônico dimérico 6 2 3 1269 ≈ 150 560
Não-iônico dimérico 6 1 6 1550-1626 ≈ 300 ≈ 300

osmolalidade viscosidade "densidade" osmolalidade

Fonte: adaptada de Morris [99]

Figura 2
Contraste Iônico Monômero

Fonte: Luiz Antonio Nunes de Oliveira (LANO)

♦ em solução, há, portanto, três átomos de iodo para duas "partículas" (relação = 1,5), fazen-
do com que apresentem a maior osmolalidade entre todos os meios de contraste (figura 3);
♦ são isotônicos (capacidade de apresentar a mesma osmolalidade dos fluidos corpóreos) a
aproximadamente 70 mg de iodo/ml.

2.Dímeros lônicos
♦ em solução, dissociam-se em duas partículas: um ânion radiopaco (ioxaglato) e um cátion
(sódio ou meglumina) não radiopaco;

18
♦ em solução, liberam, assim, seis átomos de iodo para duas "partículas" (relação = 3);
♦ dímeros monoácidos iônicos têm aproximadamente a mesma osmolalidade dos monômeros
não-iônicos;
♦ são isotônicos a aproximadamente 150mg de iodo/ml.

3.Monômeros Não-iônicos
♦ não se dissociam em solução (figura 4);
♦ fornecem três átomos de iodo para uma "partícula" (relação = 3);
♦ são isotônicos a aproximadamente 150 mg de iodo/ml.

Figura 3
Estrutura Química dos Contrastes Iodados

Fonte: Luiz Antonio Nunes de Oliveira

Figura 4
Contraste Não-iônico

Fonte: Luiz Antonio Nunes de Oliveira

19
4.Dímeros Não-iônicos
♦ não se dissociam em solução;
♦ fornecem seis átomos de iodo para apenas uma "partícula" (relação = 6), apresentando a
menor osmolalidade dentre os meios de contraste;
♦ são isotônicos a aproximadamente 300 mg/ml;
♦ apresentam, no entanto, o maior peso molecular, o que é responsável pela sua grande
viscosidade.
Uma solução pode ter natureza iônica ou não-iônica conforme sua estrutura química, mas
todas apresentam algumas propriedades que estão relacionadas à concentração do soluto.
Essas propriedades, também presentes nos meios de contraste, estão relacionadas a sua eficácia
e segurança, e incluem [62]:

a. densidade (g/ml):
♦ número de átomos de iodo por mililitro de solução.

b. viscosidade:
♦ na prática, significa qual será a "força" necessária para injetar a substância através de um
cateter;
♦ aumenta geometricamente com a concentração da solução e com o peso molecular [25];
♦ não-iônicos diméricos têm maior viscosidade que não-iônicos monoméricos;
♦ a viscosidade é menor quanto maior for a temperatura (por isso é que se deve aquecer
gradativamente os meios de contraste não-iônicos até os níveis da temperatura corporal antes
de sua administração) [99].
Questions and Controversies in Contrast Media Aplications - H. Rowley, D. Sahani, H. Thomsen (ARRS
April 15th 2008)

O contraste deve ser SEMPRE aquecido antes da administração


endovenosa
(LANO)

c. osmolalidade
♦ é uma função definida pelo número de partículas de uma solução (independente de sua carga
elétrica ou massa) por unidade de volume <=> mosm/kg de água;

20
♦ representa o poder osmótico que a solução exerce sobre as moléculas da água;
♦ é geralmente influenciada pela concentração, peso molecular, efeitos de associação/dissociação
e hidratação da substância química utilizada [79];
♦ contrastes iônicos têm maior osmolalidade do que os não-iônicos (tabela 3), porque dissociam
cátions e ânions na solução [79];

Tabela 3 - Osmolalidade dos diversos meios de contraste


Iotrolan << ioxaglato < iopromide < iopamidol < ioversol < iopentol << diatrizoato

Fonte: Krauze [79 ], considerando a concentração de iodo de 300 mg/mL.

♦ quanto maior a osmolalidade, maior a vasodilatação causada pelo agente (vasodilatação(VD)


reduz a pressão arterial (PA) agudamente => ativa baroceptores, aumenta a contratilidade
cardíaca e o consumo de oxigênio pelo miocárdio; mas o aumento da contratilidade cardíaca
determina menor fluxo coronariano => menor oferta de oxigênio para o coração).
Outro fator importante a ser considerado na osmolalidade é a preparação do meio de contraste.
A comparação entre duas formulações comerciais do iopamidol [79], ambos, portanto, não-iônicos
monoméricos e apresentando concentrações idênticas, mostrou que diferem estatisticamente em sua
osmolalidade, muito embora essa diferença naturalmente diminua após sua diluição no plasma.
Esse achado foi atribuído a diferentes constituintes nas duas preparações.
Quanto maior a densidade e a viscosidade, mais dificuldade terá a solução para se misturar ao
plasma e aos fluidos corporais.
Diversos meios de contraste iodados iônicos e não-iônicos são comercializados no Brasil.
Existe um grande esforço para a criação de novas moléculas através da modificação combinada
de suas propriedades. Segundo Krause [79]:
"A experiência tem demonstrado que osmolalidade, viscosidade, hidrofilicidade e solubilidade não
podem ser otimizadas simultaneamente em uma só classe de composto, como os iônicos monoméricos
ou os não-iônicos diméricos. Apenas dois parâmetros podem ser mudados ao mesmo tempo, sem uma
influência negativa nos outros dois. Como a osmolalidade tem sido identificada como a característica
mais significativa em um meio de contraste a ser otimizado, como o ajuste da osmolalidade ao sangue,
apenas um outro parâmetro -viscosidade- pode ser ajustado de modo favorável. Se a hidrofilicidade for
maximizada, isso automaticamente significa que a viscosidade e a osmolalidade serão também maio-
res. O melhor exemplo disso é o ioversol. Esse contraste exibe a menor lipofilicidade e a maior hidrofilicidade
dentre os monoméricos, mas -como esperado- apresenta simultaneamente a maior osmolalidade, muito
embora o seu coeficiente osmótico não exceda o de outros monômeros."
Outras condições têm muita influência na qualidade da imagem, especialmente com o advento
do tomógrafo multislice:
1. via de administração*: determina, em parte, a quantidade de substância que chegará ao órgão
estudado;

21
2. dose de contraste*;
3. velocidade de injeção* (figura 5);
* Podem afetar a frequência e a severidade das reações adversas, como será descrito adiante.
4. calibre do cateter: em função da viscosidade da solução utilizada;
5. temperatura da substância: principalmente no uso de contrastes não-iônicos (interfere na sua
viscosidade)(figura 6).
6. retardo e tempo de scan: maximizar o estudo da fase arterial, venosa, outras.

Figura 5
Velocidade de administração do meio de contraste
em diferente concentração de iodo [51]

Figura 6
Viscosidade dos diferentes meios de
contraste disponíveis no mercado

Em conclusão, existem vários fatores que influenciam a quantidade e a forma de injeção do


contraste na radiologia e particularmente na realização de TC multislice.

22
II - EFICÁCIA DOS MEIOS DE CONTRASTE
A eficácia de um meio de contraste depende não apenas das propriedades farmacológicas de sua
molécula, mas principalmente de sua capacidade de atenuação aos raios X [99].
A atenuação aos raios X por um agente de contraste depende da concentração de iodo, da
distância percorrida pelo fóton de raios X através da solução iodada e, ainda, da energia desse fóton.
Assim, no que depende exclusivamente do meio de contraste, quanto maior a concentração de
iodo em sua solução tanto maior será sua capacidade de atenuar os raios X.
O uso de contraste iodado não-iônico tem se tornado mais frequente, principalmente por sua
segurança e maior tolerabilidade pelo paciente do que por um significante aumento na eficácia [79].

III - DECISÕES ANTES DE INJETAR O


CONTRASTE
Apesar de todos os esforços, é impossível prever que pacientes apresentarão reações adversas
graves aos meios de contraste iodados. Assim, todos os pacientes devem, inicialmente, ser considera-
dos de risco [8,34,100].
Antes da administração de um meio de contraste iodado, alguns pontos devem ser analisados:
1. identificar os fatores de risco versus o benefício potencial de seu uso;
2. avaliar as alternativas de métodos de imagem que possam oferecer o mesmo diagnóstico ou
ainda sejam superiores;
3. ter certeza da indicação precisa do meio de contraste;
4. estabelecer procedimentos de informação ao paciente;
5. ter previamente determinada a política no caso de complicações.

IV - CLASSIFICAÇÃO & INCIDÊNCIA DAS


REAÇÕES ADVERSAS
Reações adversas aos meios de contraste são inevitáveis. Podem variar em severidade e ocorrer
após uma única administração ou múltiplas (por exemplo, durante angiografia) [26].
A verdadeira incidência é desconhecida.
Com finalidade didática, as reações adversas aos meios de contraste podem ser subdivididas,
considerando-se os mecanismos etiológicos que as desencadeiam, a gravidade dos seus efeitos e o
tempo de início dos sintomas após a administração do agente.

23
A - Quanto ao Mecanismo Etiológico
As reações adversas que ocorrem após a administração de um meio de contraste podem ser
classificadas por sua etiologia [8,33,81,100] (tabela 4):

Tabela 4 - Classificação etiológica das reações


adversas aos meios de contraste
1. Reações anafilactoides = idiossincráticas (imprevisível)
Também conhecidas como anafilaxia-like ou alérgica-like ou pseudoalérgica
2. Reações não-idiossincráticas (dose dependente)
São inerentes à droga e subdivididas em:
a) Efeitos tóxicos diretos
♦ osmotoxicidade
♦ quimiotoxicidade
♦ toxicidade direta órgão-específica (exemplos)
• neurotoxicidade
• cardiotoxicidade
• nefrotoxicidade
b) Reações Vasomotoras (ou vagais)
3. Reações combinadas (1+2)
Fonte: Baxter [8], ACR [33], Oliveira [100]

1.Reações Anafilactoides ou Idiossincráticas


♦ define-se ANAFILAXIA como uma reação alérgica aguda caracterizada pela presença de urticá-
ria, angioedema, hipotensão com taquicardia, broncoespasmo e edema laríngeo (edema de
glote). A apresentação clínica pode variar de um angioedema localizado até um quadro sistêmico
e extremamente grave, com choque e insuficiência respiratória severa;
♦ todo o quadro clínico é consequência da liberação maciça de mediadores químicos de mastócitos
e basófilos [122], em resposta à exposição a um antígeno específico. Esta reação pressupõe
sempre uma exposição prévia ao antígeno desencadeante, com a síntese primária de
imunoglobulina E (IgE) específica, que se liga à superfície dos mastócitos e basófilos via recep-
tores Fc [65]. Quando da reexposição, a ligação do antígeno promove o crosslink da IgE de
superfície, iniciando uma cascata de reações dependente de sinalizadores intracelulares, como
o AMP cíclico, que termina por causar a degranulação maciça e a liberação de mediadores
como histamina, prostaglandinas e leucotrienos, calicreína (converte bradicininogênio em
bradicinina), PAF (platlet activation factor) e fatores quimiotáticos para polimorfunecleares
(participam da reação inflamatória tardia);
♦ a liberação desses mediadores termina por gerar vasodilatação, bronco-espasmo, aumento de
permeabilidade capilar e angioedema, bem como urticária (figura 7)
♦ o termo REAÇÃO ANAFILACTOIDE é reservado para a situação em que um quadro clínico
indistinguível da reação anafilática é causado por fatores que determinam diretamente a

24
Figura 7
Fisiopatologia das reações anafiláticas

Fonte: Cohan - In: Radiol 1995; 194:357

degranulação celular (meios de contraste, frio, exercício) e acreditava-se que isso ocorria sem a
participação de mecanismos específicos dependentes de IgE [131];
♦ a maioria dos pacientes apresenta reações leves, que podem estar relacionadas à liberação
não específica de histamina e talvez correspondam à liberação dose-dependente de
histamina;
♦ por outro lado, é possível que reações adversas mais severas sejam IgE-mediadas;
♦ no recente estudo multicêntrico de Laroche [83], foram analisados 20 pacientes (um caso
fatal) que apresentaram reações anafilactoides com início imediato após a administração dos
agentes de contraste (90% com o uso de meios iônicos), o que é um número de pacientes
bastante significativo, uma vez que essas reações são pouco frequentes (0,04-0,22%) [74] e
difíceis de serem documentadas;
♦ esse é o primeiro artigo com uma grande série de pacientes que comprova a elevação dos
níveis plasmáticos de histamina e de triptase (enzima marcadora da atividade de mastócitos,
sugerindo a degranulação maciça dessas células);
♦ a ativação do complemento, se presente, pode ser uma conseqüência da elevação de liberação
de triptase e não um mecanismo inicial que provocaria o aumento de histamina;
♦ ainda nesse estudo, mostrou-se, pela primeira vez, que o nível de IgE específica foi significati-
vamente maior que no grupo controle;

25
♦ outro aspecto muito importante foi que os testes cutâneos mostraram-se positivos somente no
grupo que apresentou reações com risco iminente de vida (apesar de não estar presente em
todos os pacientes), o que sugere que algum determinante alergênico pode não estar presente
quando o agente de contraste foi injetado na pele (teste cutâneo);
♦ assim, o aumento muito expressivo de histamina e triptase, o achado de testes cutâneos posi-
tivos ou do aumento de IgE e a ativação da via clássica do complemento em alguns dos
pacientes analisados, bem como a falta de resposta a regimes de pré-medicação utilizados para
prevenir reações são muito consistentes com um mecanismo IgE-mediado (imunológico), tal
como a recorrência de reação mais severa em paciente que já havia apresentado efeitos colaterais
em exame anterior (dois casos);
♦ o estudo acima sugere fortemente que pelo menos algumas das reações adversas severas aos
agentes de contraste são mediadas por IgE;
♦ as informações obtidas pela análise desse artigo são extremamente importantes no sentido de:
♦ redefinir as reações como "realmente" anafiláticas e não como anafilactoides;
♦ criar um teste que possa verificar se um paciente tem maior risco de receber um determinado
tipo de contraste;
♦ ao evidenciar, como em diversos outros artigos, que reações adversas podem ocorrer mesmo
com o uso de pré-medicação, alertar o médico sobre a necessidade de estar preparado para
tratá-las o quanto antes, considerando o uso de adrenalina como uma droga fundamental na
terapêutica, quando se trata de choque anafilático.

Quadro clínico indistinguível da anafilaxia

Causa: imunológica?

Teste alérgico não deve ser realizado em pacientes

com objetivo de determinar quem seja de risco

2.Reações não-idiossincráticas
Três fatores são usualmente citados quando se analisa a toxicidade dos meios de contraste:
hiperosmolalidade, quimiotoxicidade e carga, sendo que os dois últimos encontram-se intimamente
ligados, fazendo parte de um mesmo fenômeno.

26
2.A. Efeitos Tóxicos Diretos
♦ podem estar relacionadas à dose ou à concentração do meio de contraste;
♦ têm um órgão-alvo específico;
♦ sua magnitude varia com a velocidade de infusão e a via de administração;
♦ alguns são reprodutíveis (osmo e quimiotoxicidade).

2.A. 1.Osmotoxicidade
♦ são fenômenos não específicos relacionados à concentração elevada desses agentes;
♦ as manifestações clínicas incluem dor e desconforto no local da injeção, alterações na barreira
hematoencefálica e hipotensão com bradicardia;
♦ seu mecanismo de ação está relacionado à expansão aguda do volume plasmático, vasodilatação
generalizada (efeito no músculo liso), "rigidez" das hemácias, liberação de histamina (basófilos
e mastócitos) e lesão do endotélio vascular (flebite / trombose).

2.A. 2.Quimiotoxicidade
♦ é secundária às propriedades intrínsecas das moléculas;
♦ parece que esses efeitos são mediados por interações não específicas entre as moléculas do
contraste e macromoléculas biológicas através de:
♦ interações hidrofílicas: pouco provável, porque os agentes são hidrossolúveis;
♦ interações hidrófobas: mais provável, através do anel benzeno ou do iodo (central core), já que
aumentam pela interação Coulomb quando íons com carga estão envolvidos, como é o caso
dos agentes convencionais.
♦ provavelmente muito relacionada à quantidade de cátions e à natureza iônica dos meios de
contraste, que se dissociam em solução;
♦ agentes não-iônicos têm poucos efeitos adversos relacionados à quimiotoxicidade,
presumivelmente por sua natureza hidrofílica elevada (mascarando o core hidrófobo) e porque
não têm carga;
♦ é responsável por neurotoxicidade, depressão miocárdica [8,93], alterações no ECG/arritmia,
lesão tubular renal e lesão vascular.

2.A. 3.Toxicidade direta órgão-específica


♦ os principais sintomas e sinais nos órgãos e sistemas individualmente afetados são (os meca-
nismos serão melhor especificados adiante):

a) pele
♦ sintomas e sinais no local da aplicação, tais como dor, inchaço, calor, eritema e pápulas

b) trato gastrintestinal
♦ náusea, vômito e diarreia

27
c) sistema nervoso central
♦ cefaleia, confusão, vertigem / tontura e convulsão

d) rins
♦ redução do débito urinário e hipertensão

e) sistema respiratório
♦ dispneia (broncoespasmo) e laringoespasmo
♦ evolui com hipóxia, que predispõe às arritmias cardíacas, principalmente nos pacientes com
insuficiência coronariana e/ou doença pulmonar
♦ aumento da resistência nas vias aéreas com dificuldade à passagem do fluxo de ar sempre
ocorre após a injeção de meios de contraste iônicos, mas usualmente não são clinicamente
detectáveis; entretanto, pacientes com história de asma podem evoluir com broncoespasmo
sintomático

f) sistema cardiovascular
♦ arritmia, assistolia e hipertensão
♦ a lesão cardíaca pode ser acompanhada por dispneia
♦ alterações no ECG durante a infusão ocorrem em 33% dos pacientes com doença aterosclerótica/
coronariopatia, em comparação aos 5% de incidência em indivíduos normais
♦ pode haver rápida evolução para taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e parada
cardiorrespiratória

2.B. Reações Vasomotoras (vagais)


♦ são reações que ocorrem durante a administração dos meios de contraste ou ainda pela distensão
visceral ou dor, pelo trauma da punção cutânea [100];

Reações adversas órgão ou sistemas específicos


Um órgão individual pode apresentar isoladamente reação adversa devido ao meio de contraste.

Adrenal Hipertensão
Sistema Nervoso Central Cefaleia, convulsão, zumbido, redução do nível de consciência ou visual
Trato gastrointestinal Náusea, vômito, diarreia, cólica
Coração Hipotensão, disritmia até assistolia, redução da atividade elétrica, ICC
Rim Oligúria, hipertensão
Pâncreas Edema
Sistema Respiratório Broncoespasmo (dispnéia), edema laríngeo, edema pulmonar
Glândula salivar Edema
Pele Calor, eritema, prurido, urticária, edema, dor
Tireóide Exacerbação de tireotoxicose
Manual on Contrast Média, Fifth Edition, Revised 2006 [33]

28
♦ caracterizam-se por depressão cardíaca com bradicardia e vasodilatação, bem como sudorese,
palidez cutânea (diaforese), apreensão, confusão mental, diminuição do nível de consciência,
náuseas, vômitos e liberação esfincteriana;
♦ quando não tratadas rapidamente, podem evoluir à parada cardiorrespiratória;
♦ sua causa é desconhecida;
♦ são mais intensas em pacientes com medo e ansiedade;
♦ os efeitos cardíacos se devem à depressão do nó sinoatrial e atrioventricular (inibição da con-
dução AV) e vasodilatação periférica;
♦ a hipotensão pode ser desproporcionalmente mais intensa do que o nível de bradicardia e pode
persistir mesmo após a normalização da frequência cardíaca (após o uso de atropina).

3.Reações Combinadas
♦ referem-se à associação entre os efeitos da toxicidade direta com as reações anafilactoides e
vasomotoras, evoluindo de forma complexa, freqüentemente com choque;
♦ muitas vezes, os sinais e sintomas - e até mesmo a resposta ao tratamento - podem ser masca-
rados por uso de marcapasso ou medicação cardíaca, tais como bloqueadores do canal de
cálcio β-bloqueadores.

Tipos de reações adversas


♦ Anafilactoide ou idiossincrática (alérgica)
♦ Não anafilactoide
♦ Quimiotóxica
♦ Vasovagal
♦ Idiopática
♦ Combinada
LANO

♦Anaphylaxis to Iodinated Contrast Material: Nonallergic Hypersensitivity or IgE-Mediated Allergy?


(AJR 2008; 190:666-670)

B - Quanto ao Grau de Severidade


São caracterizadas conforme os principais sintomas e sinais em três categorias (tabela 5) [8,20,26]
que têm importância fundamental na decisão terapêutica:

1.Leve
♦ geralmente não requer tratamento medicamentoso (autolimitada), sendo necessária apenas
observação.

2.Moderada
♦ clinicamente mais evidente do que as reações leves, requer observação cuidadosa e frequente-
mente tratamento medicamentoso, mas sem hospitalização.

29
Tabela 5 - Severidade das reações adversas
Reações adversas leves
náusea/vômito alteração do paladar sudorese/leve palidez
tosse prurido exantema
calor calafrios congestão nasal
cefaleia discreta tremores espirros
tontura ansiedade edema nos olhos e boca
dor no local da injeção
Sinais e sintomas limitados sem evidência de progressão
Usualmente não necessita de tratamento mas requer observação.

Reações adversas moderadas*


Moderado grau de sinais e sintomas focais ou sistêmicos incluindo:
taquicardia / bradicardia hipotensão Broncoespasmo
hipertensão dispneia-sibilos Laringoespasmo
reação cutânea pronunciada
Necessita de avaliação clínica e tratamento imediato. Observação rigorosa para possível progressão de evento com risco de vida.

Reações severas
Risco de morte com sinais e sintomas mais graves, incluindo:
Edema de glote choque não responsividade
Edema agudo de pulmão arritmia parada cardiorrespiratória
Tratamento requer pronto reconhecimento e suporte avançado de vida
Fonte: adaptada de ACR [33]
* a depender dos sintomas, podem ser graves desde seu início.

3.Severa (grave)
♦ necessita atendimento imediato, pois apresenta maior morbiletalidade e requer hospitalização:
♦ pode ter como pródromo reações leves/moderadas.

4.Fatais
♦ as causas mais comuns de óbitos incluem colapso cardiorrespiratório, edema pulmonar, coma,
broncoespasmo intratável e obstrução da via aérea (edema de glote) [59].
♦ distúrbios ditos "fisiológicos", tais como calor (talvez relacionado à injeção de grande quantidade de
uma substância com osmolalidade alta) e episódio isolado de náusea ou vômito (possivelmente
atribuíveis à ionicidade e à osmolalidade agindo juntas) não são considerados estatisticamente.
♦ estima-se que algum tipo de reação adversa ocorra em 5-12% [8,74,100] dos pacientes que
utilizam contraste iodado iônico hiperosmolar (figura 8), a grande maioria delas sendo de
baixo risco (leve/moderada) e que não necessitam tratamento específico (autolimitadas) [40].
Apenas 3,1% dos pacientes que utilizam contraste iodado não-iônico apresentam algum tipo
de reação adversa [74].
♦ as reações graves são raras, ocorrendo em 0,22% dos pacientes que utilizam contrastes
hiperosmolares iônicos, e em 0,04% dos que usam os não-iônicos (tabela 6). Apesar disso, é de
fundamental importância reconhecê-las e saber abordá-las rapidamente, visto que apresen-
tam alta morbidade e podem ser fatais em alguns casos.

30
Figura 8
Meios de Contraste - Tolerância,
Segurança, Eficácia

Fonte: Katayama [74]

Tabela 6 - Incidência de reações adversas


Tipo RA - total RA - graves
lônicos Não-iônicos 5-12% 1 - 3% 0,22% 0,04%
Fonte: Katayama [74]

♦ na década de 1980, já havia sido detectada queda na mortalidade com o uso de contrastes
iônicos para 0,9/100.000, o que não parece ter se reduzido com a introdução em ampla escala
dos contrastes não-iônicos.
♦ isso reflete a evolução da molécula produzida (iônicos e não-iônicos), a conscientização dos
médicos quanto às indicações em pacientes de risco e as melhorias em manobras de ressuscitação
frente às reações adversas graves.
♦ reações severas não-fatais são muito pouco frequentes, mesmo quando se utiliza os meios de
contraste iônicos e até 80% delas poderão ser eliminadas com a utilização de não-iônicos, que
além de mais seguros são melhor tolerados pelos pacientes [22].
♦ não é possível precisar a taxa de mortalidade determinada pelos agentes de contraste, que em
estudos retrospectivos analisando agentes iônicos variou de 1: 15.000 até 1: 150.000 [59].
♦ reações fatais podem também ocorrer na administração de agentes não-iônicos, mesmo em
pacientes que já receberam contrastes previamente sem qualquer sintoma de reação adversa
[34]. Portanto, todos os pacientes a priore deverão ser considerados de risco.
♦ efeitos adversos em diferentes graus são também descritos após a utilização de quelatos de
gadolínio, inclusive casos fatais que, embora raros, podem se manifestar com reações do tipo
vasomotoras (vagais) ou anafilactóides, que devem ser tratadas do mesmo modo que as apre-
sentadas pelo uso de contrastes iodados [114].

31
C - Quanto ao tempo decorrido após a administração
As reações adversas podem ser subdivididas em:
1. agudas ou imediatas;
2. tardias.
Reações adversas agudas são aquelas que ocorrem no período em que o paciente está em obser-
vação no serviço de radiologia. A grande maioria delas é imediata ou ocorre na primeira hora após a
administração do agente.
Reações tardias ocorrem após o paciente deixar o serviço de radiologia, de modo que sintomas e
sinais variados podem se manifestar, tais como trombose venosa e necrose de pele, quadro clínico
semelhante ao resfriado comum, parotidite e sialoadenite por iodo ou mesmo problemas cardíacos,
como insuficiência e arritmias [36]. Salientamos a não existência de caso descrito de óbito por meio
de contraste como efeito de reação tardia.
Alguns autores preferem definir como reação tardia aquela que ocorre uma hora ou mais a partir
da administração do contraste [15]. (figura 9)

Figura 9
Reação Adversa - Tempo após Administração

Essa diferença na definição faz com que as publicações não sejam padronizadas e estabeleçam
várias taxas de incidência para os eventos tardios, que variam de 0,4% a 39% [16,95], com estudos
mais recentes e confiáveis evidenciando uma taxa média ao redor de 5%.
Esses trabalhos também não demonstraram diferença significativa entre os agentes iônicos e
não-iônicos, exceto quanto a dor no local da injeção (14,5% versus 10,5%, respectivamente) e rash
cutâneo, que foi mais frequente com a utilização de meios não-iônicos (5,5% versus 2,9%) [136].
No entanto, outros autores encontraram resultados um pouco diferentes, nos quais reações
adversas agudas a meios de contraste não-iônicos foram relatadas em frequência que varia de 2-10%
[74] e as tardias entre 3-31% [95].

32
A maioria das reações adversas ocorrem no período imediato após a injeção endovenosa [33]. No
estudo de Katayama [74], 70% das reações adversas ocorreram durante a aplicação do contraste ou
dentro de 5 minutos após a injeção.
Mikkonen [95], em outro estudo prospectivo, mas só utilizando contraste não-iônico, endovenoso
e intra-arterial, avaliou 4.417 pacientes e obteve resultados opostos quando esses agentes foram
administrados por via endovenosa e por via intra-arterial (tabela 7).

Tabela 7 - Reações adversas com agentes não-iônicos


Aguda x tardia
reação aguda (até 1 hora) reação tardia (1-24 horas)
Endovenoso 1,2% 4,7%
Intra-arterial 7,4% 4,8%
Fonte: Mikkonen [95]

Mulheres e pacientes acima de 60 anos foram mais suscetíveis a reações tardias e alergia (geral),
alergia a medicamentos, reação adversa prévia a meios de contraste, diabetes, doença cardíaca,
hepática e renal foram fatores de maior risco para esse tipo de reação.

Reação tardia
♦ Ocorre em 2 - 5% dos casos. Mais atenção.
♦ Reações mediadas por células "T".
♦ Sensibilidade cruzada e reações a múltiplas drogas.
♦ Reação imunológica?
♦ Riscos:
- Quem nunca utilizou
- Exames repetidos e com reação prévia
- Uso de interleucina-2, β-bloqueadores e Cr S >2,0 mg/dl
- Alérgicos (pólen)
- Fotossensibilidade
- Sexo feminino LANO

• Radiation Medicine:vol.18 No.1,39-45p.p.,2000. J Allergy Clin Immunol 2005;115:179-85.

Shehadi [111] avaliou 44 casos fatais que receberam contraste iônico hiperosmolar e observou
que 75% apresentaram sintomas com menos de 5 minutos da infusão e 25% no período de 5-15
minutos após a mesma (figura 10). Desse total de óbitos, 77% ocorreram já na primeira hora, sendo
18% deles nos primeiros 15 minutos.
A maioria dos sintomas das reações tardias (após 1 hora) são leves, mas, ainda que raramente,
podem ser severos, sendo mais frequentes em pacientes portadores de doença cardíaca ou renal
(dispneia, edema laríngeo e choque anafilático) [17].
Frequentemente, são confundidos com o agravamento de condições preexistentes, tais como
doença coronariana, gastrintestinais, rash cutâneo, úlceras, cefaléia, fadiga e asma.
Brockow e Ring relatam em seu excelente estudo [15] que a incidência de sintomas tardios é de
0,4 a 9,3% para rash e outras manifestações cutâneas, 0,04 a 2,7% para prurido, 0,05 a 6,8% para

33
Figura 10
Tempo de Início dos Sintomas em 44 Casos
Fatais - contraste iônico hiperosmolar

Fonte: Shehadi [111]

sintomas gastrintestinais, 0,9 a 14,7% para quadros flu-like e acima de 13% para dor no local da
injeção.
Outros sintomas complexos, como perda do apetite, náusea, cefaleia, dor abdominal, obstipação,
diarreia, tosse produtiva e distúrbios no paladar foram descritos inicialmente como "iodismo", termo que
não é mais utilizado desde que se demonstrou que a concentração plasmática do iodo é mínima [17].
Na sialoadenite por iodo (iodine mumps) [24] ocorre um inchaço das glândulas submandibular,
sublingual e/ou da parótida. Sua origem é idiossincrática ou está relacionada ao acúmulo tóxico de
iodo nos duetos salivares, podendo ocorrer uni ou bilateralmente, com uso de meios de contraste
iônicos e não-iônicos, apresentando sintomas que se iniciam após minutos ou até mais de cinco dias
após o uso do agente iodado. Geralmente é benigna, mas pode ter como complicação a paralisia
facial, vasculite alérgica severa e até mesmo alteração pancreática (pancreatic mumps) [121].
Acredita-se que o mecanismo fisiopatológico das reações imediatas aos agentes de contraste seja
do tipo pseudoalérgicos, enquanto existem evidências de que os eventos tardios são verdadeiramen-
te alérgicos [18].

V - ALTERAÇÕES FUNCIONAIS INFLUENCIADAS


PELOS AGENTES DE CONTRASTE IODADOS NOS
ÓRGÃOS E NAS ESTRUTURAS VASCULARES
Considerando-se os mecanismos pelos quais os contrastes alteram funcionalmente os órgãos e
vasos, é possível compreender melhor as reações adversas que essas substâncias determinam em
vários deles.

1. Efeitos na Viscosidade Sanguínea [123]


♦ existem quatro fatores que afetam a viscosidade sanguínea:
♦ viscosidade da fase suspensa;

34
♦ tamanho da célula;
♦ modificação na morfologia da célula;
♦ capacidade de formar agregados de hemácias, induzida por proteínas plasmáticas.
♦ os agentes de contrastes alteram a viscosidade sanguínea agindo em todos esses fatores;
♦ o que parece fundamental para o agente determinar menor distúrbio na viscosidade é a baixa
osmolalidade, a baixa densidade e a baixa viscosidade inerentes ao meio de contraste utiliza-
do, fatores que são mais importantes do que a sua natureza iônica ou não-iônica.

2. Efeitos na Coagulação
♦ os agentes iônicos e os não-iônicos alteram a coagulação interferindo em vários níveis da
cascata, especialmente através da inibição da polimerização da fibrina e da agregação
plaquetária [38];
♦ entretanto, agentes não-iônicos têm menor efeito adverso à coagulação, particularmente quan-
do utilizados em concentrações mais elevadas em comparação à dose convencional dos meios
iônicos ou de baixa osmolalidade, não sendo, contudo, correto afirmar que esses agentes têm
"capacidade" trombogênica;
♦ o efeito anticoagulante observado com meios iônicos em angiografia ou angioplastia coronária
é curto e desaparece assim que o agente é excretado, tornando necessária a utilização
concomitante de uma substância antitrombolítica;
♦ assim, até que estudos mais contundentes sejam realizados, agentes não-iônicos devem ser
preferidos na realização de tais procedimentos, especialmente em pacientes de alto risco, por
sua menor toxicidade e menor risco [69];
♦ o menor efeito anticoagulante desses meios está relacionado em parte à sua grande inércia e
biocompatibilidade [42], sendo, portanto, um agente mais anticoagulante quanto mais tóxico;
♦ assim, as características dos agentes não-iônicos não parecem ter impacto negativo na sua
utilização em angiografias [38];
♦ cateteres e seringas têm importante efeito pró-coagulante, sendo o vidro um agente muito
mais potente na ativação da coagulação do que o plástico, assim como o poliuretano mais do
que o polietileno [48]

3. Efeitos na Função Cardiovascular [44]


♦ agentes não-iônicos estão relacionados a menor efeito adverso, possivelmente apresentando
um efeito inotrópico até positivo, porque têm menor osmolalidade, quimiotoxicidade e ligação
com o cálcio;
♦ os agentes de contraste determinam efeitos adversos no sistema cardiovascular através de
vários mecanismos:

a) efeito central no coração


♦ na contratilidade cardíaca => diminui a função de bomba, especialmente quando utilizado
no estudo direto das coronárias:

35
♦ contribuem para esse efeito a osmo e quimiotoxicidade, o deslocamento do oxigênio e a natu-
reza (iônico ou não-iônico);
♦ é dose dependente;
♦ mais significativa e persistente no coração isquêmico;
♦ o efeito é cumulativo, por isso importante em angiografia.
♦ na eletrofisiologia => efeito direto ou indireto:
♦ na frequência cardíaca (age no seio)*;
♦ na velocidade de condução intracardíaca*;
♦ na duração do processo de despolarização / repolarização*;
♦ no limiar para fibrilação ventricular (dose dependente).
♦ no fluxo coronário => aumenta (o que é ruim, porque piora a função no coração já com-
prometido).

b) efeito periférico
♦ aumenta o volume plasmático => vasodilatação => hipotensão com taquicardia reflexa:
♦ devido à hiperosmolalidade (ação no músculo liso);
♦ também secundário à inibição da acetilcolina no sangue e nos tecidos e à liberação de histamina.
♦ afeta a reologia da célula miocárdica;
♦ ação anticoagulante.
* aumenta o risco de ocorrer arritmias

4. Efeitos na Função Pulmonar [45]


♦ a administração endovenosa de contraste provoca broncoespasmo subclínico, mas em menor
grau quando se utiliza agentes não-iônicos [43,88];
♦ também se observa aumento da permeabilidade vascular que determina edema agudo de
pulmão não-cardiogênico (por injúria vascular secundária à ação direta do contraste e por
liberação de histamina):
♦ agentes iônicos aumentam rotineiramente a permeabilidade vascular e, portanto, o
extravasamento de água para os pulmões, o qual parece ser reduzido através da pré-medica-
ção com corticosteróides (estudo experimental [89]);
♦ agentes não-iônicos têm menor efeito no aumento da permeabilidade.

6. Efeitos na Barreira Hemato-Encefálica / SNC [108]


♦ os meios de contraste iodados não penetram no sistema nervoso central (SNC) quando a
barreira hemato-encefálica encontra-se íntegra [94], porque têm alta hidrossolubilidade e
baixa lipossolubilidade.

36
♦ entretanto, a ação direta pela hiperosmolalidade e pela característica da estrutura de suas
moléculas pode alterar a permeabilidade da barreira, permitindo que esses agentes a atraves-
sem, sendo as substâncias iônicas mais propensas a causar esse efeito [107]. Ação que pode
desencadear convulsão.
♦ é importante ressaltar que nem todos os capilares cerebrais têm barreira hemato-encefálica,
razão pela qual existem áreas que realçam pelo agente de contraste - tais como os órgãos
circunventriculares (eminência mediana, área postrema, órgão subfornicial, glândula pineal e
órgão vasculosos da lâmina terminalis) - sem que isso represente um aspecto patológico.
♦ após uma hora da administração endovenosa em doses elevadas, a concentração desses agen-
tes no líquor é de cerca de 1% do sangue, indicando que apenas uma pequena parcela da
substância atinge o sistema nervoso central.
♦ no entanto, devido à grande sensibilidade do tecido encefálico a qualquer insulto, essa quantidade
pode ser suficiente para desencadear reações adversas, especialmente quando o paciente apresenta
quadro hipertensivo agudo, condição que pode tornar a barreira hemato-encefálica permeável.
♦ a pré-medicação com corticosteroides parece reduzir a neurotoxicidade dos agentes de contras-
te utilizados por via endovenosa, provavelmente por aumentar a integridade da barreira, mas
também através de múltiplos outros efeitos ainda não muito bem estabelecidos, razão pela
qual não são indicados rotineiramente.
♦ sua utilização epidural é contraindicada pelo risco potencial de causar aracnoidite.
♦ convulsões têm sido descritas em 0,2% dos pacientes submetidos à angiografia e 0,4% dos
estudos do arco aórtico, estando provavelmente relacionadas à passagem das substâncias de
contraste através da barreira hemato-encefálica previamente alterada ou submetida aos efei-
tos osmóticos desses agentes.
♦ cegueira cortical transitória é descrita como uma complicação de angiografia vertebral, possi-
velmente associada aos efeitos diretos do contraste no lobo occipital.
♦ pacientes com doença cerebrovascular isquêmica ou hemorragia subaracnoide também têm
maior número de complicações em neuroangiografia, que podem estar relacionadas ao au-
mento do risco de embolia arterial ou a efeitos hemodinâmicos, como o vasoespasmo, mas
também às alterações da permeabilidade da barreira hemato-encefálica por maior sensitividade
ao contraste.
♦ lesões irreversíveis da medula espinhal após aortografia e angiografia espinhal podem estar
relacionadas à neurotoxicidade direta desses agentes.
♦ entretanto, assim como as demais injúrias descritas acima, mais frequentemente estão associ-
adas à técnica do exame.
♦ agentes não-iônicos são hoje as substâncias de escolha para estudos intratecais, mas, apesar
de diminuírem a incidência de aracnoidite adesiva, nem eles são isentos de risco, uma vez que
podem provocar alterações eletroencefalográficas, provavelmente muito mais por
quimiotoxicidade do que por hiperosmolalidade, e já há casos descritos de convulsões e distúr-
bios neuropsicológicos (pela passagem do agente intratecal para o líquido extracelular do
cérebro) relatados com o uso dessas substâncias.

37
♦ a cefaleia, descrita em 38% dos pacientes submetidos à mielografia e com maior frequência
após punções lombares, está possivelmente relacionada à retirada de líquor durante o procedi-
mento e não à toxicidade do contraste.
♦ assim, nenhum agente, mesmo os não-iônicos, deve ser injetado por via intratecal em pacien-
tes com antecedente de convulsões ou que estejam utilizando medicamentos que reduzam o
limiar convulsivo.

7. Efeitos na Função Hepática [124]


♦ agentes de contraste utilizados em angiografia visceral determinam pequeno aumento em
enzimas hepáticas (fosfatase alcalina, transaminase glutamato-pirúvica e transaminase
glutamato-oxaloacética), com pico máximo no período de 48 a 72 horas após a sua adminis-
tração, mesmo em pacientes sem hepatopatia.
♦ não houve elevação significativa de enzimas hepáticas após o uso desses agentes por via
endovenosa.
♦ no entanto, há casos relatados de necrose hepática após a administração combinada de agen-
tes por via endovenosa e colangiografia (poucos casos).

8. Efeitos na Função Tireoidiana [55]


♦ embora não interfiram diretamente na função da tireoide, podem alterar a produção de seus
hormônios através da introdução de iodo no sangue, pois:
♦ as preparações sempre contém pequena quantidade de iodo livre;
♦ pequenas frações de iodo são liberadas a partir da molécula do agente.
♦ isso pode permitir que pacientes com hipertireoidismo latente manifestem o quadro clínico
(mais frequentemente nos idosos) e/ou determinar crise tireotóxica (incidência estimada em 1:
50.000 na Alemanha).
♦ o desenvolvimento de hipotireoidismo é mais frequente em recém-nascidos e em crianças, pois
atingem concentrações de iodo consideravelmente elevadas devido ao seu relativo pequeno
volume de distribuição nesses pacientes.

9. Efeitos na Parede dos Vasos [80]


♦ Os agentes de contraste podem lesar a parede dos vasos, particularmente seu endotélio.
♦ Esse efeito está relacionado à quimiotoxicidade dos agentes, mas principalmente à osmolalidade
da substância utilizada, razão pela qual os agentes não-iônicos são preferíveis em detrimento
dos iônicos.

10. Efeitos nos Testes de Laboratório [72]


♦ Os agentes de contraste não interferem com a determinação de reações enzimáticas utilizadas
para medir substâncias relevantes em situações de emergência, tais com glicose, ureia, creatinina,
sódio, potássio, cálcio e cloreto.

38
♦ Entretanto, têm pequena interferência na dosagem de ferro, cobre, proteína total e fosfatase,
que devem ser medidos após 12 a 24 horas da administração do contraste, quando esse
apresentará apenas traços na circulação sanguínea.
♦ O ioxaglato (iônico de baixa osmolalidade) pode alterar a dosagem da transaminase glutamato-
pirúvica.
♦ Em compensação, agentes não-iônicos, como o iohexol, são bastante precisos na determi-
nação da taxa de filtração glomerular, uma vez que, diferentemente da creatinina, são apenas
filtrados pelo glomérulo, não apresentando secreção tubular.

VI - RELAÇÃO ENTRE OS TIPOS DE AGENTES DE


CONTRASTE, REAÇÕES ADVERSAS E RISCO
♦ Antes de decidir pela utilização dos meios de contraste em um determinado paciente, alguns
aspectos devem ser considerados [8,33]:
a) consultar e esclarecer o paciente, evitando dúvidas que possam gerar ansiedade;
b) avaliar sua história e condição clínica, bem como pesar as conseqüuências do uso do
contraste, considerando outras alternativas diagnósticas;
c) checar todos os fatores de risco, inclusive medicações em uso, especialmente os agentes
nefrotóxicos, bloqueadores de canal de cálcio, β-bloqueadores, anti-hiperglicemiantes
orais e utilização de imunoterapia (interleucina-2).
♦ As indicações de utilização de meios de contrastes estão listadas em resumo na tabela 8.
♦ Estudos realizados na Alemanha (Schmitt [110] - 50.000 pacientes), no Japão (Katayama [74]
- 338.000 pacientes) e Austrália (Palmer [101] - 110.000 pacientes) não apenas documenta-
ram a superioridade dos agentes não-iônicos sobre os meios iônicos em relação à incidência
dos efeitos adversos leves e moderados, mas também demonstraram convincentemente que as
reações foram menos relevantes em intensidade.
♦ Agentes de contraste não-iônicos são menos tóxicos do que os iônicos, provavelmente por sua
menor osmolalidade, ausência de carga elétrica e maior hidrofilicidade, o que torna esses com-
postos mais inertes do que os iônicos. Em comum, os agentes são metabolicamente estáveis,
têm baixa capacidade de ligação com proteínas e são excretados rápida e completamente [13].
♦ Várias publicações também evidenciam que os meios de contraste não-iônicos são mais segu-
ros do que os iônicos [22,74,93], porém seu custo [52,86,87,97,99,103] continua restringindo
sua utilização mais ampla em vários centros.
♦ Em geral, os autores preconizam o uso seletivo [68,86,87] de agentes não-iônicos em pacientes
de alto risco -e essa é a recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia [73]- uma vez que
apresentarão menor alteração do volume intravascular, de distúrbios cardíacos e de lesão
renal.

39
Tabela 8 - Indicações para uso de Meios de Contraste
Intravascular
Endovenoso Intra-arterial
TC - corpo e encéfalo angiocardiografia
angiografia por subtração digital angiografia coronariana
urografia excretora aortografia
venografia arteriografia visceral e periférica
angiografia por subtração digital intra-arterial
angiografia cerebral e vertebral

Intratecal (somente não-iônicos)


mielografia cisternografia
Outros
oral-TGI pielografia retrógrada e anterógrada
cavidades corpóreas uretrografia
herniografia, peritoniografia cistografia
histerossalpingografia sialografia
artrografia dacriocistografia
colangiopancreatografia endoscópica miscelânea - exemplo: seios da face
colangiografia
Fonte: ACR [33]

♦ A frequência de reações adversas é inquestionavelmente maior em indivíduos com história de


alergia e asma [82] e com antecedente de reação prévia aos meios de contraste [74].
♦ Um grande problema é a porcentagem significativa da população que tem -ou suspeita ter-
propensão alérgica.
♦ Quando for feita a opção pelo uso de contraste iodado, será, portanto, necessário decidir tam-
bém qual é o melhor agente para o paciente em questão, se iônico ou não-iônico.
♦ Os fatores de risco que determinam aumento na frequência de reações adversas ou distúrbios
funcionais são*:
♦ hipersensibilidade ao agente de contraste iodado;
♦ alergia;
♦ hipertireoidismo (em atividade ou latente) e bócio nodular atóxico;
♦ desidratação;
♦ insuficiência cardiovascular severa;
♦ insuficiência pulmonar de alto grau e asma;
♦ insuficiência renal;
♦ nefropatia em pacientes com diabetes mellitus;
♦ paraproteína elevada;
♦ doença autoimune;
♦ idade avançada;
♦ ansiedade (medo).

40
Quando, apesar do maior risco, decide-se administrar o agente de contraste iodado nesse grupo
de pacientes, considerando-se o benefício que esses meios podem trazer em favor do diagnóstico, as
seguintes medidas devem ser consideradas:
♦ utilizar agentes não-iônicos;
* Clauss W.: In Which Patients is the Administration of X-Ray Contrast Media Associated with na
Increased Risk? In: Contrast Media in Practice: questions and answers / P. Dawson, W. Clauss, editors. -
2nd ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1999; 98-100.
♦ usar substâncias com a menor concentração possível;
♦ hidratar adequadamente o paciente;
♦ estabilizar as condições psicológicas do paciente;
♦ uso de pré-medicação;
♦ otimizar a utilização dos equipamentos e da equipe médica;
♦ em caso de reações adversas, estar preparado para iniciar medidas terapêuticas imediatamente.
♦ O American College of Radiology, em seu Manual On Iodinated Contrast Media [33], sugere situações
em que o uso de agentes não-iônicos parece ser melhor indicado, e estudos subsequentes
acrescentam a elas outras condições de risco (tabela 9) [8,33,100].

Tabela 9 - Guia para o uso seletivo de


contraste de baixa osmolalidade
Pacientes considerados de maior risco às reações adversas
♦ história prévia de reação adversa a contraste, exceto por sintomas como calor, rubor e episódio único de náusea e vômito: são
especialmente recomendados em casos de broncoespasmo, hipotensão severa, hospitalização durante o episódio prévio e
náuseas e vômitos severos.
♦ pacientes com história de asma e alergia, principalmente na vigência de tratamento ou quando utilizam corticosteroide cronicamente.
♦ pacientes portadores de diabetes, de doenças cardíacas, inclusive aqueles com descompensação recente ou iminente, arritmias
severas (mesmo medicados), anginapectoris instável, IAM recente, hipertensão pulmonar e aqueles em uso de β-bloqueador.
♦ pacientes debilitados.
♦ qualquer outra circunstância em que o radiologista considere uma indicação específica para o uso de agentes de baixa
osmolalidade, como os seguintes exemplos:
• presença de anemia falciforme, feocromocitoma, mieloma múltiplo e cirrose;
• risco de aspiração, caso apresentem vômitos;
• pacientes que se dizem ansiosos pela utilização do contraste;
• pacientes sem condições de informar se há fatores de risco;
• pacientes que pedem ou exigem o uso de agentes não-iônicos;
• pacientes acima de 60 anos;
• crianças com idade inferior a 1 ano;
• pacientes que utilizam drogas nefrotóxicas (anfo B, ciclosporina, aminoglicosídeos);
• disfunção renal com creatinina > 2,0 mg/dl, principalmente diabéticos;
• dor intensa em procedimento angiográfico prévio;
• crianças com risco de distúrbios hidroeletrolíticos;
 doenças que afetem a barreira hemato-encefálica;
 na arteriografia pulmonar e na colangiopancreatografia retrógrada;
 pacientes que utilizam imunoterapia com lnterleucina-2 (oncológicos).

Fonte: Adaptado de Baxter [8], ACR [33], Harris [64], Katholi [77], Miller [96], Powe [102]

41
♦ agentes não-iônicos são até seis vezes mais seguros [33,93,127] e tolerados pelos pacientes,
porque promovem menor desconforto local e sistêmico e menor frequência de reações adver-
sas, como distúrbios cardiovascular, nefrotoxicidade e reações anafilactoides [5,7].
♦ toda a controvérsia quanto à sua utilização baseia-se no alto custo [6,103], que no Brasil é 3
a 4 vezes superior aos agentes iônicos.
♦ vários trabalhos comparam a utilização de meios de contraste iônicos e não-iônicos. O estudo
de Palmer [101] avaliou o risco de reações severas e moderadas em 109.546 pacientes que
utilizaram esses agentes e concluiu que é muito mais arriscado usar contraste iônico em indi-
víduos que não têm fatores de risco do que usar não-iônicos em quem tem algum fator de
risco, como alergia, doença cardíaca, reação prévia a agente de contraste, idade avançada e
desidratação (tabela 10).

Tabela 10 - Frequência de reações


adversas (109.546 pacientes)
iônicos X não-iônicos / baixo risco X risco elevado
meio de contraste risco
risco elevado iônico 1 em 32 administrações 3,13%
baixo risco iônico 1 em 251 administrações 0,39%
risco elevado não-iônico 1 em 718 administrações 0,14%
baixo risco não-iônico 1 em 1.084 administrações 0,09%
Fonte: Palmer [101]

♦ Katayama [74] apresenta os resultados do Japanese Committee on the Safety of Contrast Media,
que avaliou prospectivamente 331.647 pacientes que receberam agentes iônicos (50,1%) e
não-iônicos (49,9%) por via endovenosa (urografia e tomografia computadorizada) e
intravascular (angiografia por subtração digital).
♦ o estudo não é randomizado, mas apresenta grande número de pacientes, tornando seus
resultados expressivos.
♦ a taxa de incidência de reações adversas com meios de contraste (tabela 11) não-iônicos (3,13%)
foi bem menor do que a verificada com meios iônicos (12,66%).

Tabela 11 - Reações adversas


Iônicos x não-iônicos Iônicos Não-iônicos
Nº total reações Nº total reações
RA - total 21.428 12,66% 5.276 3,13%
RA - graves 367 0,22% 70 0,04%
RA - muito graves 63 0,04% 9 0
Óbito (1) 0 (1) 0
Fonte: Katayama [74]

42
♦ os principais sintomas clínicos ocorreram com a utilização de agentes iônicos e estão relatados
na tabela 12.

Tabela 12 - Reações adversas


Sintomas mais frequentes
iônicos não-iônicos
Náuseas 4,58% 1,04%
Calor 2,29% 0,92%
Vômito 1,84% 0,36%
Prurido 2,97% 0,45%
Urticária 3,16% 0,47%
Rubefação 1,12% 0,16%
Dor vascular 0,40% 0,05%
Rouquidão 0,09% 0,02%
Espirros 1,65% 0,24%
Tosse 0,58% 0,15%
Dor no peito 0,09% 0,03%
Dor no abdominal 0,11% 0,02%
Palpitações 0,20% 0,06%
Edema facial 0,11% 0,01%
Calafrios 0,09% 0,03%
Dispneia 0,17% 0,04%
Queda súbita da PA 0,10% 0,01%
PCR 0 0
Inconsciência 0,02% 0
Fonte: Katayama [74]

♦ Levin [86] estudou a frequência de reações adversas em 11.371 pacientes (tabela 13) e obser-
vou 0,7% de reações em pacientes que usaram contraste não-iônico e 3,4% nos que utilizaram
meios iônicos, dos quais 96% apresentaram reações leves.

Tabela 13 - Reações adversas


iônicos x não-iônicos
nº pacientes nº reações % reações
Agente iônico 8.176 274 3,4% => 96% leve
Agente não-iônico 3.197 23 0,7%
Fonte: Levin [86]

♦ com esses resultados, ele propõe em seu trabalho que só seja administrado contraste não-
iônico em pacientes considerados de alto risco, uma vez que o custo desses agentes é muito
superior, e outros estudos [74] observaram que não há diferença na taxa de mortalidade devi-
do às reações graves com o uso de contrastes não-iônicos ou iônicos.
♦ a essa observação acrescenta-se o estudo epidemiológico de Gerstman [64], comentando que o
risco de complicações graves com o uso de meios de contraste iônicos é comparável ao baixo
número de complicações do uso regular de ácido acetilsalicílico (AAS) e que a chance de ocorrer
um evento fatal equivale à probabilidade disso ocorrer em um acidente aéreo.

43
♦ já na opinião de Millward [97], o grande problema da não utilização de agentes não-iônicos
de forma globalizada é o seu "custo", uma vez que eles são mais seguros, o que, no seu
entender, não pode ser o fator decisivo na indicação de um agente de contraste, pois o radio-
logista deve maximizar a segurança de seus pacientes.
♦ alguns médicos preferem utilizar contrastes não-iônicos em todos os pacientes submetidos a
exames nos quais as diferentes fases de impregnação de um tecido precisam ser avaliadas
(exemplo: análise de lesões hepáticas, em que se quer observar a fase arterial, a venosa portal
e a venosa hepática), com a justificativa de que mesmo reações leves, como vômitos, poderiam
prejudicar a qualidade do estudo [27].
♦ com o objetivo de avaliar essa indicação, Bernardino [9] avaliou de forma prospectiva e randomizada
a qualidade de imagem de 600 tomografias computadorizadas do abdome e a incidência de
exames que tiveram de ser repetidos porque o paciente apresentou reações adversas.
♦ ele concluiu que as diferenças apresentadas (tabela 14) não justificam o uso de contrastes
não-iônicos com a finalidade de evitar as reações adversas durante o exame, pois não houve
prejuízo considerável na imagem e nem foi necessário abortar ou repetir um número significa-
tivo de estudos com a utilização de contrastes iônicos.

Tabela 14 - Reações adversas x qualidade do exame


iônico x não-iônico
Exames repetidos Exames terminados Ótima qualidade Adequado (ótimo+bom)
Contraste iônico = 298 3,0% 94% 62% 97,7%
Contraste não-iônico = 302 0,7% 97% 71% 99,6%
Fonte: Bernardino [9]

♦ Vergara [129] avaliou os efeitos da temperatura do meio de contraste e a frequência de reações


adversas (tabela 15) e relatou que os meios não-iônicos, quando aquecidos, representam a
melhor opção para evitar reações graves, apresentando prevalência semelhante àquela de
pacientes de grupos controle em estudos randomizados.
♦ ainda que existam poucas publicações a esse respeito, sugere-se que os agentes de contraste
devam ser aquecidos a 37° .

Tabela 15 - Reações adversas em função da temperatura


iônico x não-iônico
Nº pacientes RA leve RA moderada RA grave total
iônico Na+- megl. 22° 1.607 8,6% 3,7% 7 = 0,4% 12,7%
iônico Na+- megl. 35° 894 5,5% 4,0% 4 = 0,4% 10,0%
iônico puro - megl. 35° 845 3,4% 1,5% 0 5%
não-iônico - iopamidol 35° 1.590 0,6% 0,4% 0 1%
Fonte: Vergara [129]

44
♦ o aumento da temperatura interfere nos agentes reduzindo a viscosidade, o que facilita a sua
administração, principalmente quando se utiliza agulhas e cateteres de pequeno calibre.
♦ outro aspecto bastante importante é a relação entre a dose utilizada e as reações adversas.
♦ enquanto reações "fisicoquimiotóxicas" estão diretamente relacionadas à dose (devido à
hiperosmolalidade e à viscosidade do agente), as idiossincráticas não são consideradas dose-
dependente, podendo ocorrer com volumes pequenos, da ordem de 1 ml [74].
♦ os principais sintomas atribuídos a essas reações estão listados na tabela 16[76] e de forma
prática na tabela 17 utilizada pelos autores
♦ o estudo de Katayama [74] evidenciou que as reações adversas foram menos prevalentes
quando a dose de contraste iônico foi superior a 80 ml e de 81 a 100 ml no grupo de pacientes
que recebeu não-iônicos.

Tabela 16 - Tipos de reações


Reações Fisicoquimiotóxicas Reações Idiossincráticas
Relacionadas à dose Não relacionadas à dose
Sensação de calor Reação severa ou fatal
Dor vascular Hipotensão grave
Hipervolemia Perda da consciência
Lesão endotelial Convulsão
Alteração da hemácia Edema pulmonar
Redução da função renal Urticária
Arritmia Edema laríngeo
Convulsão e paralisia Broncoespasmo
Alteração de coagulação Parada cardíaca
Fonte: Katayama [76]

Tabela 17 - Classificação das reações adversas


Não idiossincrática
(dose dependente) Idiossincrática(anafilactóide) Tardia
♦ Náusea ♦ Urticária ♦ Eritema
♦ Vômito ♦ Prurido ♦ Prurido
♦ Arritmia ♦ Edema facial-laríngeo ♦ Febre/tremor/cefaleia
♦ IR ♦ Broncoespasmo ♦ Dor articular / fadiga
♦ Edema Pulmonar ♦ Colpaso respiratório ♦ Perda de apetite
♦ Parada cardiovascular ♦ Colapso circulatório ♦ Distúrbio do paladar
Fonte: Luiz Antonio Nunes de Oliveira

♦ é bastante difícil estabelecer um valor máximo para a dose dos meios de contraste, mas há
consenso de que se deva sempre utilizar a menor dose possível, considerando-se particularmen-
te o contexto do exame, a condição clínica do paciente e a urgência do procedimento diagnós-
tico e/ou terapêutico, em que se admite que doses até três vezes acima dos valores habituais
sejam injetadas, desde que um agente não-iônico seja a substância administrada [41].

45
♦ nesse último caso, deve-se dedicar especial atenção à evolução da função renal, pelo maior
risco de nefrotoxicidade com a utilização de doses elevadas.
♦ contrastes não-iônicos são os únicos agentes que podem ser utilizados por via intratecal,
por exemplo em mielografia. O uso de meios iônicos leva a situações graves ou fatais, como
convulsões, hemorragia subaracnoide, paralisia, aracnoidite, edema cerebral, coma, insufi-
ciência renal aguda, rabdomiólise, hipotermia e parada cardiorrespiratória [12]. Advertên-
cia: determinar o contraste para uso intratecal acrescentando no material utilizado para a
execução da mielografia. Não permitir que seja de uso rotineiro do Departamento para
prevenir acidente.
♦ caso haja dúvida sobre o uso inadvertido intratecal de contrastes iônicos, a conduta adequada
é colher amostra de líquor (LCR) e testar sua presença.
♦ a dose máxima de contraste utilizada em mielografia é de 3g de iodo (10 ml de contraste a 300
mg de iodo/ml) em adultos [119].
♦ crianças: vide capítulo de peculiaridades pediátricas
♦ as doses de contraste utilizadas em angiografia podem variar muito devido à complexidade
desse procedimento. De modo geral, utiliza-se 300 mg de iodo/kg, mas há circunstâncias nas
quais doses muito maiores são necessárias (600 a l000 mg de iodo/kg) [39].
♦ a dose administrada do agente de contraste deve ser analisada em conjunto com sua
velocidade de injeção como desencadeante de efeitos adversos [74].
♦ embora exista muita controvérsia em relação à velocidade de administração e à incidên-
cia de reações adversas, a tendência atual é de que a injeção mais rápida dos meios de
contraste determina maior número de efeitos indesejáveis do que a infusão lenta, particu-
larmente em pacientes idosos ou com doença cardíaca conhecida [46].
♦ dentre as várias condições relacionadas a maior risco de reações adversas, merecem destaque:

a) Recorrência de reações adversas


♦ agentes de contraste iodados podem determinar reações adversas "pseudoalérgicas"
(ou anafilactóides), que clinicamente são semelhantes às clássicas reações anafiláticas
IgE-mediadas;
♦ o mecanismo pelos quais essas reações ocorrem ainda é desconhecido, embora se acredite
que a ativação do complemento, a liberação direta de mediadores químicos tais como a
histamina e a serotonina, a interação com o sistema de coagulação com o fibrinolítico e
com o da cinina-calicreína e o envolvimento de reflexos neuropsicológicos devam estar
envolvidos;
♦ em estudo recente, Laroche [83] demonstrou pela primeira vez o aumento da histamina e da
triptase (enzima que mede a ativação de mastócitos), testes cutâneos positivos ou elevação
de IgE e ativação da via clássica do complemento, achados consistentes com mecanismos
IgE-mediados (imunológicos), correlacionando esses achados em alguns pacientes que
apresentaram recorrência de reações adversas;

46
♦ Katayama [74] mostrou que pacientes com antecedente de reações prévias a meios de contras-
te apresentaram incidência mais elevada de recorrência de reações adversas do que pacientes
não submetidos previamente a esses agentes (tabela 18);
♦ Siegle [117] também obteve resultados semelhantes, mas observou que o uso de não-iônico
(iohexol) reduziu a incidência de reações adversas recorrentes para os mesmos níveis da asso-
ciação de agentes iônicos e pré-medicação com corticosteróides;

Tabela 18 - Reações adversas


exposição prévia
Iônicos Não-iônicos
RA - total RA - grave RA - total RA - grave
Com exposição prévia 44,04% 0,73% 11,24% 0,18%
Sem exposição prévia 9,02% 0,13% 2,21% 0,03%
Não sabiam informar 13,71% 0,26% 3,03% 0,04%
Fonte: Katayama [74]

♦ outra importante informação vem do estudo de Lasser [85] com não-iônicos: dos 1.155 pa-
cientes avaliados, 107 (9,2%) já haviam apresentado reações prévias ao uso de contraste.
A tabela 19 analisa seus achados.
♦ assim, o estudo de Lasser mostra que a recorrência também ocorre com a utilização de contras-
te não-iônico e é mais frequente em pacientes que já apresentaram algum tipo de reação
prévia;

Tabela 19 - Pacientes que utilizaram o contraste previamente


Com e sem intercorrências (107 pacientes) x não-iônicos
reações adversas
Pacientes com antecedente de reação adversa previamente (9,2%) 11% (recorrência)
Pacientes que utilizaram contraste previamente sem reações (49%) 2% (primeira reação)
Fonte: Lasser [85]

♦ alguns médicos acreditam que um paciente que já usou contraste previamente sem reações
adversas não as manifestará em estudos subsequentes, o que, no entanto, não é correto;
♦ existe relato de três casos fatais [34] em pacientes que já haviam utilizado contraste previa-
mente e tiveram reações graves, evoluindo a óbito, mesmo com o uso de agente não-iônico
(um deles já havia até utilizado esse mesmo contraste previamente) - todos eram cardiopatas
e um deles alérgico;
♦ reações "pseudoalérgicas" são mais frequentes após a utilização endovenosa do que após
administração intra-arterial, um fenômeno atribuído ao aumento da liberação de histamina
dos mastócitos pulmonares em resposta ao agente de contraste iodado ainda pouco diluído
na circulação;

47
♦ é importante ressaltar que, ainda que muito rara, a ocorrência de reações "pseudoalérgicas"
não pode ser completamente evitada, mesmo quando se utiliza apenas a administração
intracavitária ou a retrógrada desse agente; essas reações são atribuídas à absorção de peque-
na quantidade dessa substância ou a sua introdução direta na corrente sanguínea [31];

b) Alérgicos
♦ pacientes alérgicos, qualquer que seja a causa, têm maior risco de apresentar reações adversas
aos meios de contraste iodados e devem sempre receber contraste não-iônico, mesmo que não
apresentaram nenhum sintoma em administração prévia, conforme a orientação do American
College of Radiology [33];
♦ a reação alérgica ao iodo é do tipo IV (semelhante à reação alérgica da dermatite de contato -
tipicamente celular), o que explica porque a administração endovenosa do contrate iodado
nem sempre determina reações anafilactoides em pacientes com alergia a iodo [31];
♦ entretanto, a ocorrência de eczema de contato hematogênico não pode ser totalmente
desconsiderada, uma vez que os agentes de contraste iodados têm uma quantidade muito
pequena de iodo na forma de iodeto (como um contaminante) e outra quantidade dessa
substância é liberada de sua molécula;
♦ portanto, a história de alergia a iodo não necessariamente constitui uma contraindicação à
administração do contraste iodado;
♦ Halpern [63], que estudou as recomendações de médicos alergistas e imunologistas, acredita
que pacientes que apresentaram algum tipo de risco em eventos alérgicos prévios não
relacionados a contraste (picada de inseto, medicamentos, alimentos) têm indicação de
utilizar agentes não-iônico;
♦ Katayama [74], observou maior incidência de reações adversas em pacientes alérgicos, mas
com significativa diferença entre o uso dos contrastes iônicos e não-iônicos (tabela 20);

Tabela 20 - Reações adversas em pacientes alérgicos


Total
Iônicos Não-iônicos
RA - total RA - grave RA - total RA - grave
Com antecedente de alergia 23,3% 0,53% 6,85% 0,10%
Sem antecedente de alergia 11,7% 0,18% 2,76% 0,03%
Fonte: Katayama [74]

♦ é ainda possível, nesse estudo, avaliar a incidência e tipo das alergias, especialmente com
relação à asma, que apresentou os maiores índices de reações adversas graves com os dois
tipos de meios de contraste, embora menor com os não-iônicos (tabela 21).
♦ Lang [82] demonstrou, em seu estudo com 28.978 pacientes, que asmáticos têm maior frequência
de reações anafilactoides;

48
Tabela 21 - Reações adversas
incidência e tipo de alergia
Contraste iônico Contraste não-iônico
N° total RA - total RA-grave Nº total RA - total RA-grave
Atopia 817 211 -25,8% 4 - 0,49% 873 63 - 7,22% 1 -0,11%
Asma 1.118 220-19,6% 21 -1,88% 1.304 101 -7,75% 3 - 0,23%
Polinose 1.386 359 - 25,9% 6 - 0,43% 1.532 115-7,51% 1 - 0,07%
Medicamentos 5.472 1.309 - 23,9% 23 - 0,42% 7.099 525 - 7,4% 9-0,13%
Alimentos 2.909 670 - 23% 16-0,55% 3.130 180-5,75% 2 - 0,06%
Fonte: Katayama [74]

♦ Em resumo, pacientes alérgicos, qualquer que seja a causa, têm maior risco de apresentar
reações adversas ao meio de contraste iodado e gadolíneo.
♦ São importantes reações alérgicas à picada de inseto, alguns tipos de medicamentos. Lembrar
que alergia a alimentos tem relativamente menor valor.
♦ Em relação à asma brônquica, é a situação em que ocorre os maiores índices de reações adver-
sas graves e inclusive fatal.
♦ É importante que pacientes asmáticos com história de utilização de inalantes sejam estudados
com suporte ventilatório.

c) Pacientes com doenças subjacentes


♦ Existe maior incidência de reações adversas em pacientes com cardiopatias, pneumopatias,
diabetes, doença autoimune, anemia falciforme, hipertireoidismo, doença hepática, renal,
neurológica e gastrointestinal.

c.1) Doença cardiovascular


♦ os agentes de contraste podem produzir marcada vasodilatação periférica, que pode provocar
acentuada queda na pressão sanguínea [40];
♦ pacientes com função cardíaca normal podem não ter sintomas clínicos da taquicardia reflexa,
mas indivíduos com pobre reserva cardíaca apresentam maiores riscos, tais como os ataques
de angina em portadores de doença cardíaca isquêmica quando recebem o agente de
contraste;
♦ em arteriografia das coronárias, o contraste injetado diretamente nesses vasos causa aumento
do fluxo coronariano por um curto período de tempo, mas isso só ocorre em vasos relativamen-
te normais e não em áreas onde os vasos se encontram lesados, determinando,
consequentemente, o "fenômeno do roubo";
♦ contrastes utilizados em arteriografia coronariana e no estudo do ventrículo esquerdo podem
levar a disfunções na função cardíaca de bomba e alterações eletrofisiológicas [40], efeitos que
são mais significativos e prolongados em portadores de doença cardíaca esquerda, com maior
risco para desenvolverem fibrilação ventricular;

49
♦ no entanto, não parece que esses mesmos riscos existam em pacientes que recebem o agente
de contraste por via endovenosa (perifericamente, na realização de urografia excretora e
tomografia computadorizada);
♦ o estudo de Katayama [74] não observou maior risco em pacientes idosos, que se supõem ter
maior incidência de doença cardíaca;

c.2) Doença pulmonar


♦ agentes de contraste iodados administrados diretamente na árvore traqueobrônquica, no sis-
tema linfático ou por via endovenosa determinam efeitos adversos nos pulmões, que incluem
o aumento de água no interstício pulmonar [120] com consequente diminuição da compla-
cência e da difusão [43] e a possibilidade de desenvolver broncoespasmo subclínico ou muito
sintomático;
♦ pacientes com distúrbios pulmonares preexistentes são mais propensos a desenvolver sinto-
mas clínicos, incluindo-se nesse grupo os portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
com componente de broncoespasmo;

c.3) Doença renal (vide capítulo de nefrotoxicidade)

c.4) Diabéticos (vide capítulo de nefrotoxicidade)

c.5) Pacientes com alterações tireoideanas [56]


♦ Antes de administrar o agente iodado em um paciente com suspeita de doença tireoideana, as
seguintes recomendações são sugeridas:

Indicações de emergência
♦ analisar se a história é compatível com hipertireoidismo;
♦ proceder à palpação da tireoide (aumento difuso ou presença de nódulos são achados
positivos);
♦ colher amostra de sangue para posterior determinação de TSH e dos hormônios tireoidianos;
♦ nestes casos, a recomendação é introduzir terapêutica profilática (perclorato e/ou tiamazol).

Na ausência de situações de emergência


♦ determinar a situação hormonal periférica (TSH, T3, T4 e f-T3 e f-T4);
♦ caso se configure o quadro de hipertireoidismo (TSH < 0,3 mg/ml e/ou história clínica de
hipertireoidismo e/ou achados de palpação positiva) deve-se considerar a seguintes reco-
mendações:
♦ realizar ultrassonografia da tireoide à procura de nódulos e para avaliar o volume da glândula
(aumentada se acima de 50ml);
♦ realizar cintilografia quantitativa para analisar se o nódulo autônomo tem mais de 10ml e se
a captação do Tc99m é superior a 3% em condições de supressão;

50
♦ decidir pela introdução da terapia da doença tireoideana antes da administração do agente de
contraste iodado.
Ainda em relação à doença tireoideana e o uso de agentes de contraste iodados, deve-se conside-
rar alguns outros aspectos:
Hipertireoidismo (em atividade ou latente)
♦ a hiperfunção da glândula tireoide somente leva à condição metabólica de hipertireoidismo se
a tireoide tem iodo suficiente para produzir quantidades excessivas de hormônios tireoideanos
iodados;
♦ é possível que isso ocorra quando se administra o agente de contraste iodado, que pode deter-
minar a exacerbação dos sintomas do hipertireoidismo e até mesmo o desenvolvimento de
crise tireotóxica, também denominada tireotoxicose (Fenômeno Jod-Basedow), particularmen-
te em indivíduos que apresentam bócio multinodular de longa duração, pois nesses pacientes
não há controle autorregulador da produção de hormônios tireoideanos;
♦ caso ocorra essa situação de emergência, pacientes com hipertireoidismo ou com autonomia
da glândula tireoide devem ser tratados com agentes depressores tireoideanos e observados
intensivamente por um período de pelo menos oito semanas, sob os cuidados de profissional
especializado;
♦ assim, o hipertireoidismo deve ser tratado e estar sob controle para que se possa administrar o
agente de contraste;
♦ o risco de crise tireotóxica não pode ainda ser determinado com certeza, mas estudos alemães
calculam que ele seja no máximo de 1: 50.000 e provavelmente bem menor do que essa taxa,
uma vez que os agentes de contraste mais modernos utilizados por via endovenosa são extre-
mamente estáveis do ponto de vista biológico e a contaminação por iodo "livre" é muito baixa
(não mais do que 0,1 a 10 mg de iodo por exame);
♦ o uso do contraste não deve preceder ao mapeamento, porque a carga de iodo utilizada certa-
mente irá interferir no resultado;
♦ não se deve utilizar contraste iodado em pacientes em terapia com Iodo-131, porque ocorreria
supressão da captação do radioisótopo pelo efeito conhecido como Wolff-Chaikoff [14].

Bócio nodular atóxico


♦ quase todos os pacientes com bócio nodular atóxico têm esse quadro devido à deficiência
prolongada de iodo, o que faz com que a glândula tireoide seja constantemente estimulada
pelos órgãos reguladores situados no hipotálamo e glândula pituitária a absorver mais iodo e
a produzir mais hormônios tireoideanos;
♦ nessas circunstâncias, parece que as células tireoideanas autônomas aumentam o seu cresci-
mento e não mais se submetem ao controle central;
♦ se esses pacientes receberem rapidamente uma grande quantidade de iodo, existe o enorme
risco de que essas regiões autônomas da tireoide produzam grande volume de hormônios e
criem a condição metabólica de hipertireoidismo;

51
♦ felizmente, os agentes de contraste iodados mais modernos contêm pequena quantidade de
iodo, que é suficiente apenas para corrigir temporariamente a deficiência dessa substância.
Distúrbios da glândula tireoide na criança (Vide Peculiaridades pediátricas)

c.6) Paraproteinemia (mieloma múltiplo)


♦ estudos retrospectivos recentes não conseguiram demonstrar que pacientes com mieloma
múltiplo tenham risco elevado de insuficiência renal (pelo menos não tão alto como Os
diabéticos) [92];
♦ sugere-se que pacientes com plasmocitoma devam receber agentes não-iônicos, assim como os
demais portadores de patologias que cursam com elevação de paraproteína - que se tenha o
cuidado de mantê-los hidratados antes e após a administração de meios de contraste iodados,
os quais deverão ser utilizados na menor dose possível, e que sejam suspensas todas as drogas
potencialmente nefrotóxicas (tais como antiinflamatórios não-hormonais, antibióticos
aminoglicosídeos, anfotericina B, etc. ) [116]. Conduta semelhante à utilizada em pacientes
com risco de nefrotoxicidade.;

c.7) Doenças autoimunes [37]


♦ existem evidências circunstanciais de que possa haver exacerbação dessas doenças após a
administração de agentes de contraste iodados, iônicos e não-iônicos, e que ela está envolvida
com a possibilidade de ativação do complemento;
♦ assim, sugere-se cautela na administração de contrastes nesses pacientes e, empiricamente, a
utilização de corticosteroides profilaticamente por 24-48 horas antes do exame. Conduta se-
melhante à utilizada em pacientes com risco de nefrotoxicidade.;

c.8) Anemia falciforme (hemoglobinopatia) [50]


♦ os pacientes com essa patologia têm hemoglobina S (HbS) anormal, que polimeriza em certas
condições, tais como hipóxia, desidratação e hipertonicidade, forçando a hemácia a modificar
sua morfologia (falcização);
♦ assim, a utilização de agentes de contrastes hipertônicos por via intra-arterial determina
falcização [104];
♦ para prevenir as crises de falcização durante angiografia cerebral, recomenda-se transfusão
sanguínea, de forma a reduzir para menos de 30% a HbS;
♦ entretanto, urografia escretora e tomografia computadorizada podem ser realizada sem neces-
sidade desse procedimento;
♦ acredita-se que agentes não-iônicos são mais seguros, mas nem eles são ainda recomendados
para angiografia cerebral sem que se proceda antes à redução dos níveis de HbS [98]. Conduta
semelhante à utilizada em pacientes com risco de nefrotoxicidade.;

c.9) Feocromocitoma [47]


♦ evidência de que a administração de contrastes iodados está associada a crises hipertensivas em
pacientes com feocromocitoma é anedótica, não havendo grandes estudos sobre essa questão;

52
Efeito do meio de contraste no mecanismo regulador
do volume e forma dos glóbulos vermelhos
• Altera a bomba de Na+/K+/Cl-;
osmolalidade
• Importante na anemia falciforme

♦ considerando-se que há alguns relatos de morte nessa condição e apesar de não existirem
estudos definitivos sobre a utilização de agentes não-iônicos nesse grupo de pacientes, supõe-
se que esses meios de contrastes sejam mais compatíveis;
♦ a profilaxia das reações adversas consiste no bloqueio -adrenérgico e a droga de escolha é a
fentolamina, que também está indicada em caso de crise hipertensiva (5 a 10 mg de fentolamina
por via endovenosa - infusão de 0,5 mg/min), que tem efeito praticamente imediato [47].

d) Gravidez
♦ estudos experimentais sobre a passagem transplacentária evidenciam que há passagem
dos agentes de contraste iodados para o líquido amniótico e ao plasma fetal, de forma que
podem ocorrer efeitos adversos em relação à função tireoideana e mesmo de reação
anafilactoide [21];
♦ nenhum efeito dos agentes de contraste não-iônicos sobre o feto contraindica sua utilização
na gestação, devendo ser administrado quando o exame radiográfico for essencial;
♦ Após administração do contraste: avaliar a função tireoideana no neonato (1ª semana)

e) Lactação
♦ teoricamente, os agentes de contraste presentes no leite materno podem determinar reações
adversas por dois mecanismos:
♦ desenvolvendo condições hiperosmolares;
♦ causando reações anafilactoides;
♦ Apenas 1% é excretado no leite e destes, apenas 1% é absorvido no intestino do bebê .[109]
♦ A hiposmolalidade dos agentes não-iônicos evita graves distúrbios no equilíbrio osmolar do
neonato;
♦ o nível de iodo no plasma materno não é mais detectável em 6 a 24 horas após o uso dos meios
de contraste e apenas cerca de 10% do iodo passa para o leite;
♦ assim, apesar do baixo risco de toxicidade na utilização desses agentes durante a lactação
deve-se descontinuar a lactação por 24 horas e sugerimos armazenar o leite na véspera [109]

53
Há risco de reação anafilactoide, qualitativa e que independe da concentração do contraste. A
outra questão é muito mais de natureza legal, pois bulas de contrastes dizem do potencial e eventual
risco e sugerem descontinuar a amamentação.
No meu ponto de vista pessoal suspendo a amamentação por 24 horas, solicitando que o leite
seja armazenado previamente e administrado sem problemas no dia do exame (As mães adoram!!!!!).
Há ainda opção de utilização de leites artificiais.

f) Desidratação
♦ especialmente em indivíduos com algum grau de uremia (Uréia > 50 mg%), a desidratação
predispõe à nefrotoxicidade, que se manifesta pela falência renal (necrose tubular aguda) ou
agrava a insuficiência renal prévia;
♦ o radiologista deve ter especial cuidado com o jejum prolongado, bem como nos casos em que
se solicite preparo intestinal;
♦ pacientes pediátricos, oligúricos e com desequilíbrio (ou pouco equilíbrio) hidroeletrolítico de-
vem ser acompanhados com muita atenção para que não desidratem durante o preparo para
o exame;
♦ outro cuidado é verificar a utilização de medicamentos que interfiram na volemia, principal-
mente diuréticos potentes (de alça), como furosemida*; se a poliúria determinada por esses
agentes é compensada por hidratação adequada, ocorre efeito sinergístico, já que o fluxo
urinário intratubular constante reduz o tempo de contato entre o meio de contraste o epitélio
do túbulo renal [115], mas se o paciente estiver desidratado, grave dano poderá ocorrer.
* exemplo: Lasix (Hoechst)

Cuidados semelhantes em:


• Mieloma múltiplo
• Uricemias
• Doenças autoimunes
• Cirrose

g) Alterações eletrolíticas
♦ contrastes iodados podem elevar os níveis de potássio intravascular [66], o que implica com-
plicações devido a alterações na função neuromuscular, tais como fraqueza e paralisia muscu-
lar, distensão abdominal, diarreia, bradicardia, fibrilação ventricular e parada cardíaca [126];
♦ agentes iônicos ligam-se ao cálcio e magnésio, diminuindo a contratilidade miocárdica;

54
♦ agentes não-iônicos não se ligam de forma significativa ao cálcio e ao magnésio, mas, por
também serem hipertônicos, podem reduzir a quantidade desses íons;
♦ outro ponto importante é avaliar a interação de drogas que possa alterar o equilíbrio dos
principais eletrólitos.

h) Idade
♦ a idade é um dos principais fatores de risco para as reações adversas determinadas pelos meios
de contraste, conforme pode ser observado na literatura:
♦ Shehadi [112,113]: a faixa etária mais suscetível encontra-se entre a 3a e a 4a décadas quanto
ao total de reações adversas com agentes iônicos;
♦ Ansell [3]: a incidência de reações leves e moderadas é maior entre os 20 e 29 anos e tende a ser
menor nos extremos de idade, quando também se utilizam agentes iônicos;
♦ Katayama [74]: considerando-se agentes iônicos e não-iônicos, a incidência é maior entre a 3a
e a 5a décadas, nas quais também parece ocorrer o maior número de reações severas, especial-
mente quando se analisam os agentes não-iônicos.
♦ o número de reações fatais têm um pico de incidência entre a 6a e a 7a décadas [3,113], princi-
palmente relacionado a colapso cardiovascular, especialmente com a utilização de agentes
iônicos;
♦ independentemente do tipo de contraste, a incidência de reações idiossincráticas
(pseudoalérgicas) é muito pequena em crianças, que, no entanto, são mais suscetíveis a dis-
túrbios hidroeletrolíticos [128];
♦ por isso, crianças têm menos reações adversas com o uso de agentes de contraste não-iônicos
[4,28]:
♦ caso não seja possível utilizar sempre os contrastes não-iônicos, reservá-los para crianças que
tiveram algum tipo de reação em exame prévio, alérgicos (leve ou grave) ou apresentem fun-
ção renal reduzida [28];
♦ Barkovich [4] sugere que a tomografia computadorizada do encéfalo deve ser realizada, em
crianças, primeiramente sem contraste, e esse só deve ser administrado em casos em que se
observou algum tipo de anormalidade na fase sem o agente:
♦ a dose de contraste não deve exceder 2 ml/kg em tomografia utilizando a técnica espiral;
♦ em urografia excretora, as doses são variadas, conforme a idade:
♦ 1º ano de vida: 3 ml/kg (máximo = 20 ml)
♦ 2º e 3º anos de vida: 1,5 ml/kg (mínimo = 20 ml; máximo = 30 ml)
♦ acima do 3º ano de vida: 1,5 ml/kg (mínimo = 20 ml; máximo = 50 ml ou até 70 ml em
pacientes com peso elevado).
♦ os quelatos de gadolínio são utilizados em doses de 0,1 nmol/kg, até 0,3 nmol/kg (quando se
faz investigação de metástases) e o exame deve ser realizado no menor tempo possível;

55
♦ um aspecto a ser considerado é que a maioria dessas crianças faz o exame sob anestesia geral
e por isso o médico radiologista opta pela administração de contraste, para que o exame seja
mais completo e se evite novos procedimentos anestésicos.
♦ vários trabalhos não colocam a idade como um fator independente de risco [19], mas a co-
morbidade relacionada à idade, sobretudo no indivíduo "mais idoso" [33], deve ser conside-
rada;
♦ extremos de idade são mais frágeis ou instáveis e apresentam menor capacidade de tolerar os
perturbadores efeitos fisiológicos associados à injeção do contraste, em especial quando se
utilizam doses maiores. Ex: hipotensão e hipoxemia são geralmente mais graves quando ocor-
rem em neonatos e pacientes idosos;
♦ alguns autores [96,101,102] sugerem que a idade acima de 60 anos poderia ser um fator de
risco;
♦ já no estudo prospectivo de Mikkonen [95], que avaliou 4.417 pacientes, a incidência de
reações adversas foi menor com a idade; as reações agudas foram mais frequentes no grupo
41-50 anos e as tardias ao redor de 40 anos;
♦ assim, considerando-se estatisticamente a frequência total de reações adversas, observa-se
que elas são mais comuns em grupos intermediários e que as fatais ocorrem em maior número
acima dos 50 anos de idade [75].

i) Medicamentos
♦ existem várias drogas incompatíveis fisicamente com os agentes de contraste iônicos, de alta e
de baixa osmolalidade, dentre elas a papaverina, a protamina, a cimetidina, o cloreto de
difenidramina e a garamicina [70], porque podem determinar precipitação transitória ou per-
sistente;
♦ ainda não há relatos desse tipo de problema com a utilização de agentes não-iônicos [49];
♦ deve-se fazer um cuidadoso inquérito para ter conhecimento de drogas que possam aumentar
o risco de reações adversas, dentre elas:

i.1) β-bloqueadores adrenérgicos (*)


♦ o uso dessas drogas provavelmente aumenta o risco de reações adversas severas, além de
mascarar a taquicardia que ocorre nas reações anafilactoides (tipo alérgica);
♦ Lang [82] observou que o uso de ( β-bloqueadores aumenta o risco de reações anafilactoides;
♦ outros estudos não obtiveram esse mesmo resultado [118];
♦ deve-se, pelo menos, ter muito cuidado, já que a adrenalina, que tem efeito e é frequentemen-
te utilizada no tratamento de reações graves:
♦ os pacientes que usam β-bloqueadores não exibirão o efeito e manifestarão de forma muito
proeminente o efeito α; sem a compensação do efeito β-adrenérgico, terão maior risco de
apresentar broncoespasmo, reações mediadas por mastócitos, aumento da resistência vascular
periférica e coronariana acima do desejável, e elevação do tônus vagal.

56
(*) Obs.1: principais nomes comerciais no Brasil:
Angiopress® (Biosintética), Atenol® (Wellcome-Zeneca), Corgard® (Bristol-Myers Squibb), Glautimol®
(Alcon), Inderal (Wellcome-Zeneca), Lopressor (Biogalência), Propranolol (Wellcome-Zeneca), Seloken®
(Astra), Sotacor® (Bristol-Myers Squibb), Timolol® (Frumtost), Timoptol® (Merck-Sharp & Dohme) e
Visken® (Sandoz). Existem ainda associações de drogas: Nifelat® (Brasintética) β-bloqueador +
bloqueador do canal de cálcio; e as medicações Selopress® (Astra), Tenadren® (Wyeth-Whitehall),
Tenoretic® (Wellcome-Zeneca) e Viskaldix® (Sandoz) β-bloqueador + diuréticos.

i.2) Bloqueadores do canal de cálcio (*)


♦ nicardipina e nifedipina podem levar à vasodilatação periférica:
♦ não existe melhora imediata dos seus efeitos adversos com a utilização endovenosa de
cálcio; por diversas razões, haverá ainda maior dificuldade na reversão dos efeitos adversos
no caso de sua administração.
♦ diltiazen e verapamil são drogas que estão frequentemente relacionadas à bradicardia;
♦ existe efeito sinérgico entre bloqueadores do canal de cálcio e agentes de contraste iônicos
quando utilizados experimentalmente em coronariografia, determinando aumento na inibição
da condução atrioventricular (obs.02);
(*) Obs.2: principais nomes comerciais no Brasil:
Adalat® (Bayer), Brocord® (Biosintética), Cardalin® (Sintofarma), Cardaren® (Biosintética),
Dilacoron® (Knoll), Dilaflux® (Hosbon), Lomir® (Sandoz), Nifedipina® (Sanval), Norvasc® (Pflser),
Oxcord® (Biosintética), Splendil® (Astra), Vasecor® (Biosintética) e Verapamil® (Sanval). Existe ainda
associação entre (β-bloqueador + bloqueador do canal de cálcio: Nifelat® (Brasintética).

i.3) Glicosídeos cardíacos [49]


♦ seus efeitos tóxicos cardíacos podem determinar arritmias e fibrilação ventricular quando
administradas em altas doses;
♦ essa ação é sinérgica à dos agentes de contraste, que também têm efeito cardiotóxico, embo-
ra a causa não esteja ainda bem estabelecida (parece ser mediada pelo sistema nervoso
central);

i.4) Anti-hiperglicemiante oral


♦ a droga cloridrato de metformina é uma biguanida oral utilizada no tratamento de pacientes
com diabetes mellitus;
♦ é depurada pelos rins pela filtração glomerular seguida de secreção tubular, razão pela qual
acumula-se no organismo quando ocorre deficiência desses órgãos;
♦ caso o paciente desenvolva insuficiência renal, a biguanida se acumula e pode determinar
acidose metabólica (lática) severa, que é fatal em 50% dos indivíduos;
♦ a literatura relata que pacientes diabéticos e/ou com insuficiência renal prévia são os que têm
maior risco de apresentar complicações;

57
♦ embora a incidência seja mínima (estima-se que ao redor de 2 casos / 1.000.000 pacientes /
ano), o fabricante recomenda suspender essa droga por 48 horas antes da administração de
contrastes iodados devido ao risco de insuficiência ou mesmo falência renal [35,106];
♦ sugere-se reintroduzi-la após a certeza de que a função renal é normal e sempre após, no
mínimo,48 horas do exame (**).

Diabético em uso de metformin


• Dosar creatinina sérica (Cr S)
• Estudo eletivo:
– Cr S normal realizar e suspender o uso
– Restabelecer após normalizar Cr (> 48 h)
– Cr S anormal suspender 48h
– Restabelecer pós 48h se não modificar Cr S (25%)
• Estudo na emergência:
– Cr S normal conduta semelhante
– Se anormal ou desconhecida
• Risco x benefício
• Hidratar
• Monitoração bioquímica
• Acidose= pH < 7,25 e ácido láctico >5mmol

Abdom Imaging 28:187-190 (2003)

(**) Obs.3: comercializadas no Brasil como Glifage® (Merck) e Glucoformin® (Biobrás)

i.5) Enzima conversora da angiotensina [49]


♦ a ação sinérgica com os agentes de contraste é ainda especulativa, sendo sugerido que possa
haver aumento dos níveis de bradicinina.

i.6) lnterleucina-2
♦ é uma droga utilizada em pacientes oncológicos (imunoterapia) e aumenta consideravelmen-
te a incidência de reações adversas aos meios de contraste [8];
♦ essas reações são atípicas e caracterizam-se por febre, calafrios, náuseas, vômitos e diarreia grave
(semelhantes aos causados pela droga per se, mas parecem ser precipitados pelos contrastes).

j) Sexo
♦ Não parece ter importância estatisticamente significativa, embora alguns estudos [95] relatem
maior incidência de reações adversas tardias em pacientes do sexo feminino e outros no masculino.

l) Vias de administração
♦ contrastes iodados devem ser preferencialmente administrados em veia periférica de grande
calibre, onde o fluxo sanguíneo é maior e reduzirá seus efeitos adversos locais secundários à
osmolalidade alta;

58
♦ a punção deve ser realizada com o máximo de assepsia, tentando traumatizar o mínimo pos-
sível o local;
♦ deve ser realizada sempre por profissional capaz e experiente, procurando evitar a necessidade
de punções consecutivas que vão gerar desconforto, ansiedade e dor ao paciente -sintomas
que podem desencadear reações do tipo vasomotora (vaso-vagal) que se combinam às reações
adversas do contraste e podem causar graves conseqüências;
♦ quando possível, o braço do paciente deve ser elevado durante a infusão (por exemplo, a mão
pode ficar apoiada no gantry do aparelho enquanto o contraste é administrado) para evitar a
estase do agente na região do ombro, o que pode levar à flebite;
♦ outra medida bastante útil é a manutenção de solução isotônica contínua após a injeção do
meio de contraste, o que também reduz o risco de flebite;
♦ usa-se, em geral, agulhas do tipo butterfly, calibre 19 e 21 gauge, quando a injeção pode ser
lenta (por exemplo, TC de encéfalo, de ouvido e de seios da face) ou do tipo Jelco 20 e 22 gauge
(Abbocath), mesmo que o paciente seja portador de cateter venoso central, pois seria necessário
conhecer sua tolerância à pressão de injeção, tanto para a administração manual quanto
através de injetora eletrônica, o que ainda é controverso;
♦ Carlson [23] estudou o sistema Port-A-Cath, que tolera até 40 psi de pressão (280kPA) e pode
ser acessado por meio de punção por agulha, e avaliou o uso de administração de contraste
por injetora;
♦ além da dificuldade de acesso, concluiu que o máximo de tolerabilidade foi com o fluxo de
1ml/segundo, que é inferior àquele necessário em vários estudos, como fígado e pâncreas;
♦ outro problema por ele detectado é a necessidade de utilizar retardos menores, diferentes da
rotina. Além disso, ocorrerá excelente contrastação de vasos (porque existe menor diluição do
agente de contraste com o sangue), mas outros sistemas/órgãos não serão atenuados de for-
ma adequada e terão seu estudo bastante comprometido;
♦ Herts [67], em seu artigo, avaliou in vitro a resistência dos cateteres de Hickman 9,6 gauge
(lúmen único) e de Leonard 10 gauge (duplo lúmen) - que toleram no máximo 25 psi (175kPA)-
aos fluxos de injetora que variaram 1,0,1,5,2,0 e 2,5 ml/segundo, em tempos de injeção de 15
a 25 segundos: nenhum desses fluxos ocasionou pressões acima do limite de segurança dos
cateteres;
♦ para se atingir o limite de tolerância do cateter de Hickman, seria necessário o fluxo de 7 ml de
contraste iônico e de 5,6 ml de contraste não-iônico; para o cateter de Leonard,3,2 e 2,6 ml,
respectivamente;
♦ outra observação interessante por ele descrita foi a de que, quando a administração foi reali-
zada manualmente, a pressão no pico de injeção (que ocorreu com o fluxo de 2,0 ml/segundo)
foi maior do que aquela ocasionada no uso de injetoras, o que se opõe ao conceito intuitivo da
maioria dos médicos perguntados sobre esse assunto.

59
VII - MEDIDAS PROFILÁTICAS
Existe muita controvérsia na literatura sobre quais medidas profiláticas são realmente úteis no
sentido de prevenir, ou pelo menos minimizar, as reações adversas aos agentes de contraste [90].
As principais considerações concentram-se em:

1. Hidratação e Jejum

♦ pacientes que não se alimentam ou ingerem líquidos por um período prolongado geralmente
encontram-se mais ansiosos e menos cooperativos no momento do exame, o que acarreta
maior suscetibilidade a desenvolverem reações adversas aos meios de contraste [32];
♦ o grau de hidratação é um fator importante, pois quando adequado pode reduzir os efeitos
deletérios do contraste, especialmente aqueles relacionados à nefrotoxicidade [71], como já foi
discutido previamente;
♦ da mesma forma, pequenas refeições até duas horas antes de se utilizar agentes não-iônicos
por via endovenosa não parecem ocasionar prejuízos ao estudo [130],

2. Pré-teste

♦ Yamaguchi [135] mostra em seu estudo que não há indicação de se fazer teste prelimi-
nar com a utilização de amostra de contraste em ampola ou pequena quantidade de con-
traste injetado previamente ao exame, uma vez que ele próprio pode desencadear reações
adversas. Além disso, pacientes com teste negativo poderão apresentar sintomas posterior-
mente -até mesmo reações fatais- e aqueles com teste positivo nem sempre desenvolverão
reações adversas;
♦ o Congresso Europeu de Radiologistas (em 1967), a Sociedade Alemã de Radiologia (em 1968)
e o Comitê Japonês de Segurança dos Meios de Contrastes (em 1990) já se posicionaram quan-
to à não utilização de testes destas natureza, baseados nos mesmos resultados apresentados
posteriormente no estudo de Yamaguchi [135];
♦ acredita-se que as reações do tipo antígeno-anticorpo, que podem ser detectadas nos tes-
tes preliminares, não estejam envolvidas nas reações de hipersensibilidade dos agentes de
contraste, razão pela qual não asseguram que o paciente seja ou não propenso a
desenvolvê-las [30].

3. Sedação e Anestesia

♦ supõe-se que a ansiedade e o medo podem desencadear reações adversas aos agentes de
contraste;
♦ estudos demonstraram que a hipnose reduz significativamente a ocorrência de náuseas, vômitos
e urticária, enquanto o diazepam (droga ansiolítica) aumenta a incidência dessas reações
leves [132];

60
♦ a anestesia geral não protege os pacientes das reações adversas aos meios de contraste,
havendo vários estudos - utilizando agentes iônicos e não-iônicos -evidenciando maior
frequência de efeitos adversos severos, inclusive choque anafilático-anafilactoide, em pacien-
tes submetidos a esse procedimento [53];
♦ assim, sedação e anestesia parecem continuar sendo indicadas em situações em que o pacien-
te apresenta quadro de agitação, mas não no sentido da profilaxia de reações adversas [133].

4. Anti-histamínicos e Corticosteróides

♦ este é um assunto bastante controverso, pois existem diversos protocolos que administram
corticosteroides (prednisona, metilprednisolona) e/ou anti-histamínicos (antagonistas
bloqueadores de receptor H1 e H2), algumas vezes em associação a outras drogas, tais como os
agonistas-adrenérgicos (efedrina), em doses e combinações variadas.
♦ são administrados mais frequentemente em pacientes que apresentaram algum grau de
reação adversa em administração prévia de meios de contraste [27]-
♦ grande parte dos efeitos adversos aos agentes de contraste é induzida por liberação de histamina,
razão pela qual drogas dessa classe de medicamentos (antagonistas do receptor H1 e H2) são
indicadas [133].
♦ pacientes com antecedentes de hipersensibilidade e de alergia têm duas a seis vezes mais
reações "pseudoanafilactóides", independente da dose utilizada, do que indivíduos sem essa
história prévia, motivo pelo qual poderiam se beneficiar do uso de corticosteroides [29], que -
experimentalmente alteram a permeabilidade das membranas celulares, interferem na lise de
eritrócitos induzida pelo complemento, reduzem o nível sérico do complemento e modificam a
liberação de histamina pelos mastócitos e pela hemólise [125].
♦ entretanto, é importante relembrar que as reações adversas causadas pelos agentes de
contraste ocorrem por múltiplas vias e que essas podem não ser totalmente bloqueadas.
♦ a utilização de corticosteroides é segura, exceto em pacientes com diabetes mellitus, doença
fúngica sistêmica, doença péptica, diverticulite, antecedente de psicose em uso prévio e na
vigência de comprometimento severo do sistema imune [52].
♦ alguns estudos indicam redução de todas as formas de reações adversas aos meios de contras-
te iodados em pacientes com ou sem fatores de risco [82,85].
♦ trabalhos preliminares apontam para a redução de reações adversas ao contraste iodado quando
foi realizada pré-medicação e se utilizou agentes não-iônicos [85].
♦ dentre os corticosteroides, existe equivalência na eficácia da prednisona e da metilprednisolona.
A utilização de corticosteroides via oral mostra-se superior ao seu uso endovenoso.
♦ devido ao seu metabolismo e mecanismo de ação, não apresentam benefício imediato, só
exibindo seus efeitos tardiamente (6 a 12 horas após a sua administração) . Assim, é necessá-
rio utilizar essa medicação algumas horas antes da infusão do contraste ou, caso isso não
tenha sido feito e ocorra alguma reação adversa mais acentuada, imediatamente após o início
dos sintomas clínicos para que efeitos tardios sejam minimizados.

61
♦ apesar disso, Katayama relata administrar, em alguns pacientes, corticosteroide imediatamen-
te antes do contraste [74], mesmo reconhecendo sua falta de ação imediata, com o objetivo de
evitar reações adversas tardias.
♦ lasser publicou dois estudos randomizados avaliando a incidência de reações adversas após
pré-medicação com 32 mg de metilprednisolona, via oral, versus placebo. No primeiro estudo
[84], os pacientes receberam o corticosteroide ou o placebo 12 e 2 horas antes do exame e foi
utilizado contraste iônico. No segundo estudo [85], o corticosteroide foi administrado de 6 a 24
horas e também duas horas antes do exame, da mesma forma que os comprimidos de placebo,
sendo então utilizado contraste não-iônico. Os resultados podem ser avaliados na tabela 22,
da qual se obtêm algumas informações:
1. observa-se menor número de reações adversas com contraste iônico quando esse foi precedido
da administração de corticosteroide (6,4% X 9,3%);
2. observa-se menor número de reações adversas com contraste não-iônico quando esse foi pre-
cedido da administração de corticosteróide (1,7% X 4,9%);
3. a administração de contraste não-iônico precedida de corticosteroide apresentou o menor índi-
ce de reações adversas (1,7%);
4. a administração de contraste não-iônico e placebo ainda apresentou menor número de rea-
ções adversas quando comparada ao uso de contraste iônico, mesmo quando esse foi precedi-
do de pré-medicação com corticosteroide (4,9% X 6,4%).

Tabela 22 - Reações ao contraste iodado após pré-medicação


com corticoide x placebo
iônico [84] x não-iônico [85]
iônicos (6.763 pacientes) não-iônicos (1.155 pacientes)
corticoide placebo corticoide placebo
Total de pacientes 2.513 4.286 580 575
Total de RA 6,4% 9,3% 1,7% 4,9%
RA - leve 3,4% 5,0% 0,2%* 1,9%
RA - moderada 2,9% 3,7% 1,2% 1,6%
RA - grave 0,2% 0,5% 0,3% 1,4%
Fonte: Lasser [84,85] * apresentaram maior número de reações eritematosas

♦ no entanto, só há diferença estatisticamente significativa no grupo que recebeu contraste


não-iônico e apresentou reações leves (0,2% X 1,9%).
♦ assim, sugere-se que a associação de pré-medicação com corticosteroide e contraste não-iônico
é a opção que apresentará maior benefício para o paciente.
♦ essa também é a opinião de Dunnick [52]. Quando, entretanto, não for possível utilizar meios
de contraste não-iônicos, uma opção é administrar contraste iônico precedido por pré-medica-
ção com corticosteroide, que, por sua vez, não tem impacto importante no custo do exame. A
maior limitação, em seu relato, é o retardo de, no mínimo, 12 horas na realização do exame.

62
♦ Lasser também avaliou a utilização de 32 mg de metilprednisolona em dose única, duas horas
antes da administração de contraste iônico [84], mas não observou redução do número de
reações adversas com esse esquema, quando comparado ao de duas doses.
♦ Katayama [74], diferentemente de Lasser [84,85], apresenta resultados opostos, uma vez
que seu trabalho utilizou os dois tipos de agentes: houve maior número de reações adversas
justamente nos pacientes que receberam pré-medicação com corticosteroide em associação a
contraste não-iônico, talvez pelo fato de existirem nesse grupo pacientes de maior risco.
♦ Wolf [134] e Powe [102] também não encontraram redução significativa nas taxas de reações
adversas com o uso de corticosteroides.
♦ Curry [34] relata que reações adversas com risco de morte podem ocorrer, apesar da pré-medica-
ção com corticosteroide associada ao uso de meios de contraste não-iônicos, embora essas
ocorram raramente.
♦ Greenberger [60] utilizou prednisona 50mg,13,7 e 1 hora antes da administração de contraste
iodado em pacientes com história de reação prévia ao iodo (considerados pacientes de alto
risco), associando anti-histamínico (difenidramina 50mg) 1 hora pré-exame, e observou dimi-
nuição da incidência de recorrência, que foi de 10% com a utilização de contraste iônico (181
pacientes) e apenas 0,7% para os não-iônicos.
♦ nesse estudo, o autor sugere que a associação de contraste não-iônico e pré-medicação com
corticosteroide, anti-histamínico (bloqueadores de receptor H1 e H2) e eventualmente efedrina
(α-adrenérgico) é a combinação que mais reduz as reações adversas.
♦ em estudo subsequente, Greenberger [62] comparou o uso de agonista -adrenérgico
(efedrina) em associação à cimetidina (antagonista bloqueador de receptor H2) e agonista
-adrenérgico (efedrina) administrado isoladamente (sem a associação de cimetidina) em
dois grupos que também recebiam corticosteróides (prednisona) e bloqueador de receptor
H1 (difenidramina).
♦ dos 857 pacientes com antecedente de reação adversa prévia ao contraste estudados, o próprio
Greenberger [62] relatou maior número de reações indesejáveis naqueles que usaram o esque-
ma que administrava cimetidina (14%) e maior segurança nos pacientes que não utilizaram
essa droga (5,0%).
♦ entretanto, Ring [105], em estudo prospectivo, observou que os anti-histamínicos antago-
nistas de receptor H1 e H2 são efetivos na prevenção de reações anafilactoides pós-contraste.
♦ a dose dos bloqueadores de receptor H2 varia entre 200 a 400mg, sendo administrada em
intervalos que variam muito nos diferentes estudos (6/6hs; 12/12hs; 24hs; 30-60min pré-exa-
me) [91]
♦ Bertrand [10], em estudo randomizado e duplo-cego, observou diminuição das reações adver-
sas leves com o uso isolado de hidroxizina (antagonista bloqueador de receptor H1).
♦ o uso de efedrina [61] pode reduzir o número de reações adversas, mas não é inócuo e pode
inclusive aumentar o risco de reações adversas em pacientes com doença cardíaca, hipertensão
e hipertireoidismo [27,61].

63
♦ a efedrina não é comercializada para administração via oral isoladamente no Brasil, estando
presente somente em associação a outras drogas, como teofilina, o que impede totalmente a
possibilidade de seu uso.
♦ alguns autores sugerem a administração de benzodiazepínicos, outros a contraindicam
(diazepam - 5 mg ou midazolam - 5 a 10mg, via oral, uma hora pré-exame) para tranquilizar
pacientes mais ansiosos [27].
♦ é importante relembrar que a hidratação do paciente também pode reduzir as reações adversas
[27], em especial a nefrotoxicidade.
♦ o custo da pré-medicação dependerá do esquema escolhido, tendo-se em conta a dose e o
preço* de cada medicação, como por exemplo:
♦ Fenergan 25mg® (Rhodia) - 1 amp.= R$ 1,81 (2ml)
♦ Meticorten 20mg® (Schering-Plough) - 1 compr. = R$ 1,82 (caixa = R$ 18,25)
♦ Solu-Cortef® (Upjohn) - 500mg = 1 frasco = R$ 9,20
♦ Allegra 180mg® (Hoechst Marion Roussel) - 1 compr. = R$ 5,01 (caixa = R$ 50,15)
♦ em levantamento realizado em 76 instituições americanas, foram descritos 38 diferentes pro-
tocolos de pré-medicação [27]. O questionário, respondido por 76 médicos, evidencia que pou-
cos estão seguros quanto à utilização dos contrastes, havendo grande variação em suas res-
postas.
♦ cerca de 93% dos urorradiologistas que responderam ao questionário utilizam corticosteroides,
a maioria 12 a 13 horas antes do exame (58%).
♦ os anti-histamínicos bloqueadores de receptor H1 (difenidramina) são utilizados por 92% dos
médicos pesquisados.
♦ o uso de bloqueadores de receptor H2 é incomum (18%), porém são utilizados em pacientes
com antecedente de reação grave em administração prévia de contraste (broncoespasmo, edema
facial e laríngeo, hipotensão e urticária generalizada), sempre associado a bloqueadores de
receptor H1 (para diminuir o risco de insuficiência coronariana causada pelo H2, quando uti-
lizados isoladamente) e a corticosteroides. Sua administração varia entre 12 horas e 30 minu-
tos pré-exame.
♦ efedrina, diazepam e midazolam são raramente utilizados.
♦ alguns aspectos questionados a esse grupo de médicos nos dão uma ideia de como os agentes
de contraste têm sido utilizados, muitas vezes em desacordo com os parâmetros observados
em publicações científicas (tabela 23):
1. a maioria não usaria contrastes não-iônicos em pacientes que não apresentam alto risco (98%)
e nenhum faria pré-medicação;
2. dos médicos que utilizam não-iônicos seletivamente,75% o utilizariam se o paciente lhes pe-
disse;
3. dos médicos que utilizam não-iônicos seletivamente 38% a 40% usariam em pacientes com
algum tipo de alergia leve (rash à penicilina), 6% deles após pré-medicação com corticosteroide;

64
Tabela 23 - Questionário sobre o uso de pré-medicação após
avaliação de antecedentes pessoais - 78 médicos
Iônico Iônico+ Não-iônico Não-iônico+ Não fariam
corticoide corticoide contraste
Sem risco 98% - 06% - -
Alergia leve (rash à penicilina) 48% 10% 33% 06% -
Alergias múltiplas (comida/sulfa)* 29% 02% 52% 19% -
Alergia a frutos do mar 42% 04% 38% 17% -
Asma* 08% 04% 60% 31% -
Reações Prévias
1Pápula 40% 06% 40% 15% -
Múltiplas pápulas* 10% 10% 29% 50% -
Broncoespasmo - 02% 21% 62% 15%
Edema face/Laringoespasmo* - 02% 10% 65% 25%
Hipotensão 06% 0,2 19% 52% 23%
Reações vasovagais* 25% - 42% 29% 06%
Reações anafilactoides - - 06% 23% 75%
Miscelânia
Terapia com Interleucina-2 17% - 42% 08% 06%
Reação cutânea com polvidine 44% - 35% 10% -
Ansiedade* 44% - 54% 02% 06%
Inconsciência 25% - 77% - -
Decisões Pessoais
0 que usaria em si mesmo 21% 02% 71% 04% -
O que usaria em amigo/família 21% 02% 73% 04% -
Fonte Cohan [27] * mais de uma resposta

4. mais de 50% utilizariam não-iônico em pacientes que têm alergia a frutos do mar, sendo que
17% associariam pré-medicação;
5. mais de 65% utilizariam não-iônico em pacientes com alergias múltiplas (comida, medicamen-
tos), 19% associariam corticosteroide;
6. menos de 50% utilizariam contraste iônico em quem apresentou apenas uma pápula em exa-
me prévio, mas 55% utilizariam não-iônicos, sendo que 15% o fariam em associação à corticoide;
7. mais de 75% usariam não-iônico se tivesse antecedente de pápulas múltiplas, sendo que 62%
pensariam em associar corticosteroide;
8. só 8% utilizariam contraste iônico em asmáticos; 91% usariam não-iônicos, sendo que 31%
associariam corticoide;
9. cerca de 75% dos médicos não utilizariam nenhum tipo de contraste em pacientes que apresen-
taram reações anafilactoides em exame contrastado médico, mas menos de 25% se preocupa-
riam em não utilizá-los em quem apresentou hipotensão e apenas 6% não usariam se tivesse
havido reações vasomotoras previamente;
10. cerca de 78% usariam não-iônicos se o paciente apresentasse creatinina sérica maior ou igual
a 1,5 mg/dl;

65
11. apenas 77% utilizariam não-iônicos em pacientes inconscientes;
12. cerca de 50% prescreveriam não-iônicos a pacientes que utilizam interleucina-2 ou a alérgicos
a polvidine tópico, poucos o associando aos corticosteroides;
13. quando perguntados,75% disseram que prescreveriam não-iônicos a si mesmos e 77% o fariam
a seus parentes, amigos e colegas médicos, independente de terem ou não fatores de risco; em
quaisquer dos casos,4% ainda associariam pré-medicação com corticosteroides;
♦ a despeito da pré-medicação, é sempre recomendável proceder ao esclarecimento do
paciente, à resolução de suas angústias quanto à utilização do contraste, checar a his-
tória clínica e alérgica, bem como seus antecedentes e só então decidir pela adminis-
tração do agente, pois embora em menor frequência, as reações adversas aos meios de
contraste ainda podem ocorrem apesar da profilaxia.
♦ de forma ideal, pacientes que já sofreram reações adversas graves aos meios de contraste não
devem ser a eles expostos novamente.
♦ entretanto, quando a sua utilização for indispensável, se possível, devemos utilizar agentes
não-iônicos e considerar submetê-los à pré-medicação com corticosteroides e anti-histamínicos,
que poderão tornar menor o risco de recorrência [8,11].
♦ o mais comum, com ou sem pré-medicação, é que não exista qualquer tipo de recorrência,
entretanto há uma pequena chance de haver reações mais graves ou pelo menos iguais às
anteriores.

Pré-medicação
• PREDNISONA: 50mg VO (13/7/1h)
• ANTI-HISTAMÍNICO: bloqueadores H! (1 hora antes)
• EFEDRINA + BLOQUEADOR H2: não utilizar
• METOCLOPRAMIDA (prevenção de vômitos e em casos de injeções rápidas)
• BENZODIAZEPÍNICO (prevenção de convulsão se houver conhecimento prévio de patologia com quebra de barreira
hematoencefálica)

Fonte: Luiz Antonio Nunes de Oliveira

Fatores de risco e prevenção


• Uso de não-iônico
• Contraste de baixa concentração
• Hidratação e Jejum
• Pré-medicação
• Reconhecimento das reações adversas
• Condições de pronto-atendimento e ressuscitação

Administração extra-vascular: mesma precaução


LANO
Dangers of IV Contrast: Myth and Reality - J. Ellis, S. Flamm. (ARRS April 15th 2008)

66
VIII - CONCLUSÕES
Apesar de todas as controvérsias, as principais conclusões são:
♦ todo paciente deve ser considerado potencialmente de risco (imprevisível), mesmo que não
apresente qualquer fator que sugira maior probabilidade de reação adversa aos meios de con-
traste ou que já os tenha utilizado previamente sem efeitos colaterais;
♦ por isso, deve-se ter muito critério na indicação desses agentes, considerando sempre outros
métodos diagnósticos alternativos que envolvam menores riscos de reações adversas (riscos x
benefícios);
♦ todo paciente deve ser informado dos riscos potenciais decorrentes da utilização de meios de
contraste iodados e assinar um termo de esclarecimento, no qual estes estejam explicados de
forma clara (figura 11);

Figura 11
Termo de consentimento pós-informação.
Autorização de procedimentos

67
♦ a documentação deve ser temporariamente arquivada e precisa conter informações sobre a
anamnese, antecedentes pessoais (em especial ao que se refere às alergias, doenças subjacentes,
medicações em uso, utilização prévia de contraste), motivo do exame, indicação do contraste,
agente escolhido, evolução imediata após a administração do contraste e eventualmente a
evolução tardia, no caso do paciente ter apresentado algum tipo de reação adversa;
♦ o uso de pré-medicação é bastante controverso;
♦ um esquema que parece ser satisfatório é a administração por via oral da associação de
prednisona 50 mg (13,7 e 1 hora pré-exame) + fexofenadina* 180 mg (1 hora pré-exame), que
seria feita em pacientes considerados "de risco moderado" (necessitaram medicação, mas não
hospitalização, durante quadros alérgicos prévios ou reações aos meios de contraste em exame
anterior).
♦ *O cloridrato de fexofenadina, comercializado com o nome "Allegra®" (Hoechst Marion Roussel), é
um anti-histamínico bloqueador de receptor H/ de segunda geração e substitui o Teldane®
(terfenadina), que vem sendo retirado do mercado em consequência de seus efeitos colaterais gra-
ves, inclusive com casos fatais por complicações cardíacas.

• O contraste iodado está entre as drogas farmacêuticas mais seguras usadas em medicina
• Segurança:
– boa! não-iônico >>> iônico
• Contraste não-iônico não reduz o evento fatal
• Pré-medicação
– controverso e deve ser utilizada conforme preconizado anteriormente
• Condições da sala
– equipamentos de suporte de vida e drogas
• Política de ação na emergência (5 minutos)
Sempre prevenir nefrotoxicidade solicitando aos pacientes, que se submeteram a meio de contraste iodado endovenoso, que
ingiram no mínimo 1 litro de água, como hidratação e antecipando a excreção mais precoce possível do meio de contraste.

♦ "O uso deste meio de forma alguma muda a obrigação dos radiologistas de vetarem a necessidade
de um estudo de contraste, de levantar fatores de risco, supervisionarem os pacientes durante e
após a injeção e de ter prontamente disponíveis recursos para ressuscitação e suporte de vida."
Luiz Antonio Nunes de Oliveira

68
IX - Meios de Contraste - Peculiaridades em Pediatria
Luiz Antonio Nunes de Oliveira

Introdução
Independente do tipo de contraste utilizado, as reações alérgicas ou não idiosincráticas são mais
raras na infância [57]
Em trabalho que avaliou 11.306 crianças; 20 apresentaram reações, sendo: 16 leves (80%); uma
reação moderada (5%); três reações severas (15%). Não houve reação fatal.
Salientamos que as reações adversas são mais relacionadas com as vias aéreas na população
pediátrica. Fatores de risco mais relevantes são os de reação prévia ao meio de contraste e asma
brônquica. AJR 2007;188:1643-1647
A pré-medicação, quando utilizada obedece a seguinte prescrição:
Estudo avaliando incidência e severidade de reações adversas em 12.494 injeções endovenosas em
crianças demonstrou a porcentagem de 0,46% (57 casos) em uma proporção de 1/200 pacientes de
reações. 0,38 foram do tipo leve e 0,08% moderadas. Não houve reação grave. Há aumento na frequência
com o maior grupo etário. Radiology 2009; 250:674-681.
♦ Prednisona 0,5 mg/kg ,max.50mg;13,7.1 hora antes
♦ Difenildramina 1,25mg/kg até 50mg.1 hora antes
A escolha do contraste de baixa osmolalidade é crucial, pois as crianças apresentam maior con-
teúdo de água e são mais susceptíveis à desidratação. Quanto menor a criança mais pronunciado
serão os distúrbios de água e eletrólitos. (figura 12)

• Reações mais raras (anafilactoides e não-cardíacas)


• Osmolalidade - Distúrbios hidroeletrolíticos
• Observação rigorosa e monitoração dos sinais vitais
Contraste media in practice: questions and answers. 2nd ed. Springer-Verlag, 1999. J. Tröger

Resumo da farmacocinética do contraste iodado, já estudado

Farmacocinética
• Hidrossolúvel
• Biodistribuição
• Líquido extracelular
• Espaço vascular
• Pequena absorção enteral
Biodistribuição no espaço extracelular
• Hidrofílico
• Filtração glomerular (99%)
• Meia vida de excreção (2 horas)
• Eliminação extra-renal (1%)
• Eliminação prolongada na IR
• Dialisável
• Negligenciável passagem pela,placenta, glândula mamária e BHE
Farmacocinética do iodixanol
• > 6 meses comparável ao adulto normal
• < 6 meses excreção prolongada por imaturidade renal
• Criança tem maior conteúdo de água total
Indicado em prematuros e neonato de alto risco e broncografia
LANO

69
Meios de Contraste - Fisiologia
Além disso, efeitos de dor à injeção de contraste hiperosmolar reduz a cooperação durante a
obtenção de imagens. Maior morbidade em relação ao risco de extravasamento. Por isso, pratica-
mente a utilização de contraste iônico tem sido abandonada no grupo pediátrico. Inclusive, a indi-
cação de contraste isosmolar nos prematuros e pacientes instáveis clinicamente.

Figura 12
Distribuição de Líquido Intra e Extracelular.
Criança: maior conteúdo de água

Efeito fisiopatológico
(Contraste de baixa osmolalidade)
• efeito osmolar / vasodilatação / hemodiluição/ morfologia celular / diurese celular
• efeito ECG / contratividade miocárdica / débito cardíaco
• lesão do endotélio ou liberação de substâncias vasoativas, histamina e inibição da acetilcolinesterase
• conforto / melhor qualidade de imagem

Administração endovenosa
Independente do tipo de contraste, o excesso de iodo circulante pode provocar crise tireotóxica
em pacientes hipertireoideos. Pode-se desenvolver hipotireoidismo em bebês entre 4 e 10 dias após
administração de contraste. O excesso de iodo inibe a síntese de T3 e T4 induzindo a hipotireoidismo
transitório que pode necessitar de tratamento. Recomenda-se notificar o pediatra.

Programas de iodoterapia ou cintilografia:


Não devem receber o contraste 2 meses prévios para não prorrogar o tratamento ou diagnóstico

70
Contraste baritado (Sulfato de bário)

Sulfato de bário - Vantagens


• Alta radiopacidade
• Isosmolar
• Inerte
• Baixo-custo
• Se aspirado:
- não causa edema agudo
- não reação alérgica
- melhor relevografia e aderência
- detecta 22% de fístula não identificada com iodado
Acta Radiológica 41 (2000) 482-485

Sulfato de bário
Indicações
- Anastomose pós-operatória, sem suspeita de fístula
- Pós iodado ou falha na demonstração de fístula
Contraindicações
- Perfuração ou fístula
- Pré-administração em endoscopia ou cirurgia agendada
- Confirmação de catéter intestinal percutâneo
• Bário "ralo" = 40% Ba SO4
Acta Radiológica 41 (2000) 482-485

A escolha certa -Iodado X Bário


• Iodado
- Urografia excretora
- Uretrocistografia
- Tomografia computadorizada
• Trato gastrointestinal via oral
- Nas contraindicações ao bário
- Prematuro / neonato: não-iônico dimérico
- É absorvido
- Não é deletério ao peritôneo / pleura / mediastino
JAMA 1983; 249:2380-2384

Iodado trato gastrointestinal via oral


• Hiposmolar
• Risco de aspiração e fístula traqueobrônquica
• Lactente com suspeita de perfuração
• Avaliação do delgado em lactente
• Pós-operatório de íleo adinâmico e impactação de bário
Pediatr Radiol 1986;16: 47-52. Gastrointestinal Contrast agents: Indications, uses and risks.

71
Contraindicações
• Reação prévia severa
• Reação anafilactoide
• 1-2% pode ser absorvido e excretado pós administração VO e retal (inflamação, infecção, obstrução)
• Pode causar eosinofilia transitória na dosagem sanguínea
• Doses
– 150-180 mg I/ml via oral
– 90-150 mg I/ml enema
– 7 a 9 mg I/ml oral e retal TC
AJR 2003; 180: 751-753. Radiol Clin North Am 1996; 34:819-844

Urografia Excretora
As indicações de urografia excretora são hoje restritas pelo maior uso de ultrassonografia na
triagem dos pacientes nefro e urológicos e possibilidade de realizar urografia por ressonância
magnética.
É importante jejum aproximado de quatro a oito horas e proibição de líquidos por duas horas
nas crianças maiores. Nos neonatos podemos apenas suspender a última mamada.
Não permitir dieta líquida mais prolongada e uso de laxante para prevenir desidratação.
A dose de contraste por quilo de peso é maior nos neonatos e infantes do que nas crianças
maiores e adultos por maior conteúdo de água total e também por imaturidade dos rins, particular-
mente no neonato.

• Indicações
• pré-cirúrgica
• litotripsia
• patomorfologia complexa

72
Dosagem de contraste por kg/peso

Tabela 24 - Dosagem de contraste por kg/peso


1º ano de vida 3ml/kg Mínimo 12ml
2º ao 3º ano de vida 1,5ml/kg Mínimo 15ml, máximo 30ml
> de 3 anos de vida 1ml/kg Mínimo de 20, máximo de 50ml

Figura 13

Pediatr Cardiol 22: 223-2777, 2001

Tomografia Computadorizada
Pacientes pediátricos têm problemas inerentes: moção e escassa gordura perivisceral.
Fatores minimizados por uso de sedação e contraste por via oral e venoso.
É essencial opacificar as alças intestinais com contraste diluído administrado por via oral, pois as
alças aglomeradas podem simular massas e coleção liquida anomala. A exceção em pacientes com
risco de aspiração e trauma abdominal fechado, sem tempo hábil para o preparo por via oral. Utiliza-
se contraste iodado diluido entre 1% e 3%, administrado por via oral ou sonda nasogástrica. Há

Tabela 25 - Velocidade de injeção de


contraste e calibre de agulha (gauge)
Calibre de Agulha (Gauge) Velocidade de injeção de contraste
24 1ml/seg
22 1,5ml/seg
20 2,0ml/seg
18 2-3ml/seg

73
também, contraste baritado diluído e próprio para esta via de administração. Em regra geral, a
quantidade inicial administrada é semelhante à de mamada e após, imediatamente 15 minutos
antes do início do exame, adiciona-se outros 50% do volume administrado inicialmente.
Pode-se misturar com groselha ou essência para melhor sabor e aceitação. Se for necessário
delinear a pelve, pode-se utilizar a via retal, com a mesma dosagem acima.
A dose de contraste endovenosa, usualmente não excede 2ml/kg para TC utilizando-se a técnica
helicoidal. Deve-se ajustar o intervalo de injeção dependendo da idade da criança e a natureza do
exame. Como regra: quanto mais jovem o tempo de circulação é mais curto e será menor o intervalo
(usualmente entre 20 e 30 segundos)
É importante jejum aproximado de quatro a oito horas e proibição de líquidos por duas horas
nas crianças maiores. Nos neonatos podemos apenas suspender a última mamada.
O ideal é que o acesso venoso seja obtido antes da sala de exame por equipe especializada. A
regra é de utilizar o maior calibre de scalp ou gelco possível para o grupo etário. A injeção pode ser
manual ou por bomba injetora, com ou sem flush salino.
O uso de contraste, quase que universal, de não-ionicos hiposmolar ou isosmolar em prematu-
ros e neonatos.
Dose usual de 2,0ml/kg, não excedendo 4ml/kg e dose máxima de 120ml para os exames de
abdômen e angio CT.
Dose usual em TC de crânio de 1ml/kg/peso
Dose usual em TC de tórax de 1,5ml/kg/peso

Tabela 26 - Quantidade de contraste diluída para


administração por via oral:
Idade Quantidade de contraste diluída para administração por via oral
<1mês 60-90 ml 45min antes do estudo e volume adicional equivalente a 50% 15 min,antes do início do scan (30-45 ml)
1 mês – 1 ano 120-240ml
60-120ml
1 – 5 anos 240-480ml
120-240ml
6 – 12 anos 480-720ml
240-360ml
> 13 anos 720-960ml
360-540ml

Uretrocistografia
Deve-se utilizar contraste iodado iônico diluído, preferencialmente com meglumina exclusiva a
20-30% em solução salina fisiológica tépida. Como alternativa ocasional poderá ser utilizado con-
traste não-iônico monomérico diluído a 50%.

74
Os mesmos cuidados em relação às reações adversas devem ser considerados por esta via de
aplicação, pois podem ocorrer reações idiossincráticas. Ocasionalmente reação adversa ao látex.

Ocasionalmente podem ocorrer irritação em


urotelial e bacteremia
Capacidade vesical
< 1 ano = 7x peso
> 1 ano = [(idade em anos) + 2] x 30

Broncografia
É método virtualmente obsoleto.

Trato gastrointestinal
A osmolalidade do meio de contraste é crucial no exame do trato gastrointestinal. Contraste
hiperosmolar carreia água do compartimento intersticial para a luz intestinal e por consequência
reduz o volume de líquido no espaço vascular (risco de choque hipovolêmico).
O maior volume do conteúdo intestinal acelera o tempo de trânsito e reduz a definição e densi-
dade do contraste.
Deve-se respeitar a regra de isosmolaridade diluindo-se a solução administrada semelhante a
utilizada em uretrocistografias.
Nos lactentes pode-se utilizar os não iônicos sempre quando houver contraindicação ao sulfato
de bário.

Enema opaco
Nos casos em que o sulfato de bário for contraindicado, deve-se utilizar os iodados mantendo a,
mesma regra. A única exceção será para a manipulação, sob supervisão do médico pediatra assisten-
te do alívio e terapêutica do íleo meconial. (fig 14A e 14B)
Contraindicações ao sulfato de bário: perfuração, fístula e alças em fundo cego (coto), em
colostomias, onde o bário se adere. Figura 15A e 15B
O bário apresenta risco de reação desmoplásica / fibrose nas cavidades com serosas (peritônio,
pleura e mediastino).

Mielografia
Exame cada vez menos realizado.
Utilizar apenas contraste indicado para administração intratecal.
Ausência de convulsão ou aracnoidite

75
Figura 14
Escolha certa
Usar iodado em íleo meconial e plug meconial
(dose: 100-175mg iodo/ ml)
A B

Enema opaco

Figura 15
Escolha certa x escolha errada
Escolha certa Escolha errada
A B

Colograma Hidrossolúvel Certo Colograma Bário

76
Tabela 27 - Crianças devem receber
as seguintes doses máximas [160]:
> 1 ano 5 ml de contraste a 180 mg de iodo/ml
1 – 4 anos 5 ml do agente a 240 mg de iodo/ ml
4 – 12 anos 8 ml de contraste a 240 mg de iodo/ml
Acima de 12 anos doses recomendadas aos adultos

Figura 16
Questionário, informe de consentimento e
sistematização de assistência multiprofissional
utilizados no Serviço de Diagnóstico por Imagem do
Instituto da Criança do HC FMUSP

77
Figura 17
A escolha certa
Bário X Iodado
A B

Fístula - H

78
Figura 18
Escolha errada
A B

Anomalia Anorretal

Figura 19
Acidente
Acidente em enema opaco
A B

Anomalia Anorretal

Perfuração

79
Figura 20
Aspiração sulfato de bário
A B

Aspiração por sulfato de bário

Figura 21
Sulfato de bário

Refluxo de solução diluída de bário em uretrocistografia miccional

80
X - FUTURO E NOVIDADES DOS
MEIOS DE CONTRASTE IODADOS
E NOVAS EVIDÊNCIAS
♦ Segundo Morris [99], existem algumas perspectivas quanto à evolução desses agentes:
1. drogas que permaneçam mais tempo no intravascular;
2. contrastes para o sistema reticuloendotelial (células de Kupffer) no fígado e macrófagos;
3. contrastes com maior especificidade para células hepáticas;
4. drogas com menor toxicidade.

• Influência do MC na adesão do leucócito no endotélio, necessário para sua ativação e migração.


- Mediators of Inflamation,12(5),269 - 275 (october 2003)

• Aumento de mediadores inflamatórios pós-MC


- Acta Radiologica 44(2003) 498-503. Suscetibilidade à sepse (pancreatite).

• Altera resposta à inflamação/infecção

• MC pode induzir a apoptose no rim, miocárdio e endotélio e células sanguíneas


- The British Journal of Radiology;75(2002)861

• Eosinofilia sanguínea periférica pós contraste iodado venoso e também via oral e retal: 2º ao 6º dia
- AJR 2003;180:751 - 753

• O uso de contraste endovenoso num sistema de PET/CT, na dosagem habitual, não altera clinicamente o fator de
correção de atenuação e captação de F-FDG. Portanto é factível incorporar o contraste nos protocolos de rotina em
exames de PET/CT

The journal of the Nuclear Medicine . Vol 46. No. 2 .Feb . 2005

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85
Capítulo 2

NEFROTOXICIDADE
ASSOCIADA AOS MEIOS DE
CONTRASTE IODADO
Erico Souza de Oliveira
Alexandre Bittencourt Pedreira

Introdução ........................................................................................................................................... 87
Fisiopatogenia ..................................................................................................................................... 87
Vasoconstrição renal ........................................................................................................................... 88
Lesão Tubular Renal ........................................................................................................................... 88
Viscosidade .......................................................................................................................................... 89
Definição .............................................................................................................................................. 89
Incidência............................................................................................................................................. 90
Fatores de risco ................................................................................................................................... 91
Idade .................................................................................................................................................... 91
Diabetes mellitus.................................................................................................................................. 91
Tipos de contrastes.............................................................................................................................. 92
Volume de contraste ............................................................................................................................ 92
Anemia ou perda sanguínea ............................................................................................................... 92
Outros fatores de risco ........................................................................................................................ 92
Predizendo a nefropatia do contraste ................................................................................................. 93
Quadro clínico ..................................................................................................................................... 93
Profilaxia .............................................................................................................................................. 94
Expansão volêmica.............................................................................................................................. 94
Escolha do meio de contraste ............................................................................................................. 95
Drogas ................................................................................................................................................. 95
Métodos dialíticos ................................................................................................................................ 97
Exposição a drogas nefrotóxicas ........................................................................................................ 97
Estratégia profilática ............................................................................................................................ 98

86
Introdução
Os meios de contraste iodados, frequentemente utilizados em exames radiológicos em que se
fazem necessários, vêm sendo, desde 1989, associados ao aparecimento de uma perda transitória da
função renal.
Diversos estudos demonstram de forma indiscutível que tal lesão carrega consigo um maior risco
de morbi-mortalidade intra-hospitalar e até a longo prazo, devendo ser evitada sempre que possível.
Desde sua primeira descrição, diversos tópicos importantes relacionados à nefropatia do contras-
te permanecem sem solução definitiva:
♦ Quais são os mecanismos de lesão celular que levam a tal alteração clínica?
♦ As estratégias para prevenção da lesão são eficazes? Quais são as melhores condutas a serem
tomadas?
♦ Há algum meio de contraste específico que traz menor risco relativo?
Neste capítulo, objetivaremos descrever a fisiopatogenia conhecida da lesão, discutir aspectos
relacionados à incidência, além de meios de suporte clínico na lesão estabelecida. Priorizaremos as
formas de prevenção da nefropatia do contraste.

Fisiopatogenia
Devido a sua característica de resolução rápida, estudos clínicos de fisiopatogenia tornam-se de
realização quase impossível, principalmente pela não-indicação de biópsia renal. As comorbidades
frequentemente presentes na população de risco dificulta o isolamento do contraste como único
fator patogênico de eventual perda de função renal. Por esses motivos os dados derivam quase que
totalmente de estudos realizados em animais.
Duas alterações são preponderantes, a saber:
♦ vasoconstrição renal resultando em hipoxemia da medula renal
♦ efeitos citotóxicos diretos dos meios de contraste
Ambas resultariam então naquela que é a alteração patológica típica da Lesão Renal Aguda
(antiga insuficiência renal aguda, LRA), a necrose tubular aguda.
Há alguns estudos que sugerem a presença de uma forma leve de necrose tubular aguda, ou
mesmo sua ausência, em rins de animais de experimentação com diagnóstico de nefropatia do
contraste.
Dados clínicos corroboram esta hipótese:
♦ a recuperação da nefropatia do contraste ocorre em um intervalo de tempo inferior àquele da
necrose tubular aguda hipoperfusional clássica
♦ diversos estudos recentes mostram que mesmo nos casos de LRA mais graves ocorre uma
alteração funcional nas células tubulares sem lesões morfológicas, de forma análoga ao que já
se sabe ocorrer com células de outros órgãos como fígado, miocárdio, cérebro e intestino [1].

87
Descreveremos a seguir os mecanismos de lesão mais importantes:

Vasoconstrição renal
A vasoconstrição da microcirculação arterial renal ocorre entre minutos e horas após a infusão
do meio de contraste. Tal alteração é gerada pela liberação de, principalmente, adenosina e endotelina,
além do efeito direto da osmolalidade e viscosidade.
Esclarecemos inicialmente que grande parte das lesões renais isquêmicas ocorre na região medu-
lar renal, ou seja, nas células tubulares da alça de Henle. Tal fato decorre de uma peculiaridade
anatômica de fundamental importância para o mecanismo de corrente-contracorrente, responsável
pela função de concentração/diluição urinária. Os vasos que irrigam a medular renal, Vasa Recta,
são artérias de fino calibre e longas, portanto de baixo fluxo, o que gera uma situação limite de
extração/oferta de oxigênio devido ao alto consumo das células tubulares. Assim, a medula renal
vive no limite da isquemia, com baixa reserva para tolerar insultos isquêmicos.
É provável que a redução do fluxo sanguíneo na região medular renal seja preponderante na
instalação da lesão, sendo que o risco será sempre maior quando os mecanismos de vasodilatação
renal compensatória estiverem bloqueados. Estudos em animais mostram que o contraste isolada-
mente reduziu o fluxo sanguíneo medular sem levar a insuficiência renal. A LRA só ocorreu quando
bloqueou-se a liberação de prostaglandinas e/ou metabólitos do óxido nítrico, gerando isquemia
medular severa e consequente necrose das células tubulares da porção ascendente espessa da alça
de Henle[2].
Fatores de risco definitivamente reconhecidos para desenvolvimento da nefropatia do contraste
como diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e uso de antinflamatórios não-hormonais estão asso-
ciados à redução da produção de óxido nítrico (os dois primeiros) e prostaglandinas (o último).
Sabe-se que a maior viscosidade do sangue gerará redução no fluxo sanguíneo intrarrenal.
Assim, a infusão de substâncias de maior viscosidade, tais quais os meios de contraste iso-osmolares,
pode levar a lesão renal direta.

Lesão Tubular Renal


A lesão celular induzida por efeitos citotóxicos próprios das moléculas do contraste iodado decor-
re do aumento da geração de espécies reativas de oxigênio. Esse efeito pode ser o evento primário da
lesão ou ocorrer em paralelo à redução do fluxo sanguíneo renal acima descrito.
As espécies reativas de oxigênio tem o efeito fisiológico de reduzir a atividade de óxido nítrico,
por sua vez tem a função de reduzir o consumo celular de oxigênio. Assim, a inibição da atividade do
óxido nítrico, associado à vasoconstrição arteriolar renal acima descrita, colabora para o desbalanço
oferta-consumo de oxigênio que caracteriza as lesões renais funcionais, ou seja, hipofunção celular
sem que, necessariamente, haja apoptose/necrose da mesma[3].
Este efeito teórico encontrou seu equivalente clínico após a confirmação da aparente capacida-
de protetora da substância anti-oxidante N-acetil-cisteína.

88
Viscosidade
Os meios de contraste têm ainda a capacidade de perturbar a atividade enzimática e o potencial
de membrana mitocondrial, reduzindo sua atividade de respiração celular. Os meios de contraste de
baixa-osmolalidade monoméricos causam menos agressão que os iso-osmolares diméricos, enquanto
os iônicos têm efeito mais deletério.
Estudos experimentais em túbulos perfundidos mostraram que o contraste iso-osmolar leva a
maior comprometimento do conteúdo de oxigênio do que o de baixa-osmolaridade. A explicação
para este achado está nas propriedades reológicas dos meios de contraste.
Os meios de contrastes iso-osmolares causam maior redução do fluxo sanguíneo na medula
renal devido a sua maior viscosidade, visto que são diméricos[4].
No compartimento intratubular a agressão se dá por outro mecanismo. Sob condições normais o
fluido intratubular (ultrafiltrado glomerular) é de menor viscosidade que o plasma, por ter conteúdo
desprezível de proteínas plasmáticas. O uso de meios de contraste iso-osmolares diméricos aumenta
dramaticamente a viscosidade do ultrafiltrado tubular, aumentado assim a resistência ao fluxo[5].
Como consequência, a pressão intersticial renal aumenta dramaticamente, o que leva a redução do
fluxo medular renal e, portanto, do ritmo de filtração glomerular (clearance).
Assim, pode-se concluir que o meio de contraste ideal não deve apenas, como até recentemente
acreditava-se, ter uma osmolalidade semelhante à fisiológica. As características reológicas dos flui-
dos, expressos por sua viscosidade, são tão ou mais importantes para a manutenção do fluxo medu-
lar renal. Tal hipótese encontrou equivalente clínico quando o uso de meios de contraste iso-osmolares
mostraram-se ineficientes em reduzir a incidência de nefropatia do contraste, provavelmente por sua
maior viscosidade.

Definição
A definição da nefropatia do contraste requer três componentes fundamentais: elevação absolu-
ta ou relativa dos níveis de creatinina sérica em comparação ao basal[6]; relação temporal entre o
uso do contraste e o diagnóstico de lesão renal e a exclusão de diagnósticos alternativos, como
embolia de colesterol[7].
A definição mais aceita é a de um aumento de 25% ou mais, ou um aumento absoluto de ao
menos 0,5mg/dl sobre o valor basal de creatinina sérica, de 48 a 72 horas após a infusão do meio de
contraste. O pico de creatinina classicamente ocorre entre o terceiro e quinto dias pós-infusão e
retorna ao basal entre 7 e 21 dias após a exposição[8]. Embora não comumente, pode ocorrer perda
definitiva de função renal, diagnosticado quando o nível de creatinina estabiliza em um nível supe-
rior ao basal pré-exposição ao meio de contraste.
Apesar disso, sabe-se que o comportamento do nível sérico de creatinina nas primeiras 24 horas
é crucial para o diagnóstico de nefropatia do contraste. Um estudo clínico randomizado e cego de-
monstrou que 80% dos casos que preencheram ou critério acima descrito tiveram uma elevação na
creatinina nas primeiras 24h. Quase a totalidade dos pacientes que progrediram para lesão renal
severa (necessidade de consulta nefrológica e/ou diálise) tiveram elevação da creatinina neste intervalo.

89
Pacientes com elevação de menos de 0,5mg/dl de creatinina nas primeiras 24 horas quase que certa-
mente não terão forma graves da nefropatia do contraste[7].

Incidência
A incidência de nefropatia associada ao uso de meios de contraste na população geral é de 0,6 a
2,3%[9]. Todavia, em alguns grupos específicos, este valor pode ser muito mais alto. Isto é particular-
mente relevante nos pacientes com patologias cardiovasculares.
Um estudo com 7.586 pacientes submetidos a intervenção coronariana a incidência foi de 3,3%
[10]. Outro estudo com pacientes submetidos à angioplastia coronariana primária por síndrome
coronariana aguda a incidência foi de 14,5%[11]. O risco foi maior, 19%, quando o diagnóstico prévio
era de infarto agudo do miocárdio[12]. Nestes estudos, o risco de nefropatia do contraste com neces-
sidade de diálise foi de 0,7 e 0,3%, respectivamente.
Isto posto, torna-se fundamental identificar os pacientes de alto risco para nefropatia do con-
traste. Fatores de risco não modificáveis incluem: insuficiência renal prévia, diabetes mellitus, idade
avançada, hipoalbuminemia, disfunção ventricular esquerda, insuficiência cardíaca avançada, infarto
agudo do miocárdio e choque. Fatores de risco modificáveis incluem: volume e tipo de meio de con-
traste, uso concomitante de drogas nefrotóxicas, hipotensão, desidratação, anemia e uso de balão de
contrapulsação aórtica.

Tabela 1 - fatores de risco para nefropatia


associada aos meios de contraste
Fatores de risco não modificáveis Fatores de risco modificáveis
Idade avançada Volume de contraste
Diabetes mellitus Hipotensão
Hipoalbuminemia (<3,5mg/dl) Anemia e perda sanguínea aguda
Insuficiência renal prévia Desidratação
Insuficiência cardíaca avançada Uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina
Disfunção ventricular esquerda Diuréticos
Infarto agudo do miocárdio Antiinflamatórios não-hormonais
Choque cardiogênico Antibióticos (aminoglicosídeos)
Transplante renal Balão de contrapulsação aórtica

Adaptada de Mehran R, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: Definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney Int.
2006; 69: S11-S15.

90
Fatores de risco

Insuficiência renal prévia

A incidência de nefropatia do contraste em pacientes com doença renal crônica é extremamente


alta, entre 14,8% a 55%. Um estudo com 439 pacientes com creatinina acima de 1,8mg/dl, submetidos
a angioplastia primária, mostrou incidência de 33% a despeito de hidratação prévia e uso de contras-
te não-iônico[13].
O risco é maior quanto maior é a creatinina sérica. No grupo com creatinina entre 1,4 e 1,9mg/dl
,a incidência foi de 10,4%, aumentando para 62% quando a creatinina é maior que 2,0mg/dl[14].
Pacientes transplantados renais também têm maior risco de desenvolver nefropatia do contras-
te. Tal fato provavelmente decorre da maior incidência de lesão renal crônica, uso de imunossupressores
nefrotóxicos (ciclosporina e tacrolimus) e diabetes mellitus[15].
Especial atenção para o fato de a creatinina sérica não ser um marcador fidedigno da filtração
glomerular principalmente em pacientes idosos. Assim, grande parte dos estudos se utiliza das
fórmulas para estimativa de filtração glomerular (Cockroft-Gault ou MDRD), definindo como fator
de risco para nefropatia do contraste um ritmo de filtração glomerular estimado em menos de
60ml/min. No Brasil, os laboratórios de análises clínicas costumam disponibilizar este dado sempre
que se solicita a dosagem da creatinina sérica. Esta forma de estimativa é válida apenas em paci-
entes com função renal estável e não está validada para casos de lesão renal aguda ou em pro-
gressão[16].

Idade
Inúmeros estudos apontam como fator de risco para desenvolvimento de nefropatia associada
ao contraste a idade avançada.
É provável que tal achado seja multifatorial. Os idosos têm, fisiologicamente, uma redução do
ritmo de filtração glomerular, bem como menor capacidade de concentração e secreção tubular. Além
disso, a presença de doença aterosclerótica mais avançada faz com que os exames de intervenção
requeiram maior volume de contraste[17].

Diabetes mellitus
O diabetes mellitus é fator de risco clássico para nefropatia do contraste. A população de diabéti-
cos é mais acometida por doença cardiovascular e tem, portanto, maior probabilidade de realizar
exames invasivos contrastados. Nesta população, o risco de nefropatia do contraste varia de 5,7% a
29,4%[18].
É importante ressaltar que na ausência de doença renal e outras comorbidades, o risco parece ser
semelhante ao da população normal, sendo a incidência de nefropatia do contraste maior quando
associam-se diabetes mellitus e doença renal crônica. Diabéticos com creatinina entre 2,0 e 4,0mg/dl

91
têm risco de 27%, contra 81% daqueles com creatinina superior a 4,0mg/dl[19]. Em análise de diabé-
ticos submetidos a angioplastia primária, a nefropatia do contraste ocorreu em 15,1% dos diabéticos
sem disfunção renal e em 27,4% naqueles com doença renal crônica. Neste grupo, a necessidade de
instituir diálise foi de 0,1% a 3,1%, respectivamente.

Tipos de contrastes
Diversos estudos buscaram estabelecer superioridade dos meios de contraste iso-osmolares e de
baixa osmolaridade sobre os contrastes de alta osmolaridade clássicos.
É consenso que as eventuais diferenças encontradas nos estudos são presentes apenas em paci-
entes com fatores de risco definidos para nefropatia do contraste.
Maior destaque para este tema será dado mais a frente deste capítulo.

Volume de contraste
A relação entre volume de contraste utilizado e incidência de nefropatia do contraste é bem
definido na literatura. De fato, o volume de contraste utilizado é o fator de risco modificável de maior
impacto na redução da incidência da nefropatia do contraste.
O aumento do volume de contraste utilizado leva a um aumento linear na incidência de
nefropatia do contraste. Quando se comparam volumes como menos de 200ml, entre 200 a 400ml,
400 e 600ml e mais de 600ml, o risco relativo aumenta para 1,6, 2,4 e 4,9, respectivamente. O
incremento de 100ml no volume de contraste resulta em aumento de 30% no risco de nefropatia do
contraste (20,21).

Anemia ou perda sanguínea


Existe uma associação inversa linear entre valores de hematócrito e risco de nefropatia do con-
traste. Tal relação é mais forte quando a redução do hematócrito se acompanha de redução do ritmo
de filtração glomerular.
Os dados de literatura apontam para um acréscimo de 11% e 23% a cada 3% de redução do
hematócrito em pacientes sem ou com disfunção renal[22].

Outros fatores de risco


Pacientes com insuficiência cardíaca avançada, disfunção ventricular esquerda, uso de inibidores
de enzima de conversão da angiotensina e, principalmente, diuréticos, relacionam-se a maior risco
de nefropatia do contraste.

92
Predizendo a nefropatia do contraste
Em 2004, Nikolsky et al. desenvolveram um escore de risco abaixo descrito com o objetivo de
auxiliar na decisão clínica de indicar ou não o uso de um meio de contraste. Conhecendo o risco real
de nefropatia do contraste para determinado paciente, podemos estabelecer estratégias de preven-
ção, ou simplesmente optar por não usar o meio de contraste[23].

Figura 1
Escore para definição do risco de
nefropatia do contraste
Hipotensão 5

BIA 5

IC 5
Escore Nefropatia Diálise
Idade > 75 4
0a5 7,5% 0,04%
6 a 10 14,0% 0,12%
Anemia 3
11 a 16 26,1% 1,09%
> 16 57,3% 12,6%
Diabetes 3

Volume de contraste 1 para cada 100 mL

Creatinina sérica > 1,5 mg/dL 4

Ou
2: 40-60
Clearance estimado (mL/min) 4: 20-40
6: <20

BIA: balão de contrapulsação aórtica. IC: insuficiência cardíaca classe III ou IV pela New York
Heart Association. Clearance estimado por Cockroft-Gault ou MDRD. Anemia: hematócrito basal <
39% para homens e 36% para mulheres. Hipotensão: PA sistólica < 80mmHg por ao menos 1 hora.

Quadro clínico
Na maioria dos casos, a nefropatia induzida pelo contraste (NIC) apresenta alteração leve à
moderada da função renal, com início em 24-48 horas após exposição ao contraste, com pico de 5-7
dias e recuperação em até 2 semanas. Apresenta-se de forma não-oligúrica, com sedimento urinário
pouco alterado, com a presença de cilindros granulares e células epiteliais. Caso não haja recupera-
ção da função renal após 2-3 semanas, outros insultos renais devem ser pesquisados, por exemplo,
sepse, doença renal ateroembólica ou alterações hemodinâmicas[24, 25].

93
Profilaxia
Os procedimentos contrastados atualmente estão amplamente difundidos, podendo ser realiza-
dos de forma eletiva ou de urgência. Outros métodos de imagem que não utilizam meios de contraste
também têm se difundido. Por isso, uma análise criteriosa do custo-benefício do exame deve ser
sempre realizada, levando-se em conta a condição clínica do paciente e circunstância do exame. Esta
análise também é importante para a adoção de estratégias profiláticas que visem minimizar os da-
nos provocados pelo contraste. Portanto, naqueles pacientes em que o exame contrastado é necessá-
rio, a avaliação clínica, com anamnese, exame físico e laboratorial, incluindo mensuração da creatinina,
são extremamente importantes para estratificação de risco e elaboração das estratégias profiláticas.
As estratégias de profilaxia incluem expansão volêmica, medidas farmacológicas, suspensão de dro-
gas nefrotóxicas e a escolha do meio de contraste mais apropriado[25,26].

Expansão volêmica
A expansão volêmica é a principal medida de prevenção da nefropatia induzida pelo contraste
(NIC). Acredita-se que a patogênese da NIC esteja associada à vasoconstricção renal, hipóxia medular
e efeitos tóxicos diretos às células tubulares renais. Por este motivo a expansão volêmica permitiria
uma supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, diluição do contraste e manutenção do
volume urinário adequado com consequente diminuição da vasoconstricção renal e toxicidade
tubular[27].
Em 1994, Solomon et al. relataram a diminuição da incidência de NIC ao utilizar um protocolo
que contemplava a infusão intravenosa de uma solução salina a 0,45%, 1 ml/kg/hora, 12 horas antes
e 12 horas após a administração do contraste[28]. A partir daí diversos estudos relataram o mesmo
benefício utilizando diferentes protocolos de infusão de solução salina[27].
O tipo de solução a ser utilizada na expansão volêmica é outro ponto de discussão. Num estudo
publicado em 2002 foram avaliados pacientes submetidos a angioplastia coronária, os quais foram
randomizados para receber solução salina isotônica (0,9%) ou solução salina hipotônica (0,45%).
Como resultado, o grupo que recebeu solução isotônica apresentou menor incidência de NIC em
relação ao outro grupo estudado, principalmente em 3 grupos específicos, mulheres, diabéticos e
procedimentos com infusão de mais de 250 ml de contraste[29]. Recentemente, foi apresentado um
estudo utilizando uma solução alternativa com bicarbonato 154 mEq/L, comparando com a expan-
são com solução salina isotônica. Com este trabalho, os autores queriam demonstrar que a
alcalinização urinária poderia diminuir a formação de radicais livres, e com isso diminuiria o dano
renal. Este trabalho utilizou pacientes de risco moderado e utilizava um protocolo com infusão de
volume 3 ml/kg/hora por 1 hora imediatamente antes do procedimento e 1 ml/kg/hora por 6 horas,
iniciado logo após o procedimento. Com isso, foi obtido uma redução da incidência absoluta de NIC
de 13,6% no grupo da solução salina contra 1,7% no grupo do bicarbonato. No entanto, o esquema
de infusão utilizado no estudo é diferente dos outros protocolos que utilizaram solução salina, o que
impede comparações com estudos previamente realizados[30].
Alguns cuidados devem ser observados quando um protocolo de expansão volêmica for aplica-
do. Apesar de ser uma medida prática, barata e segura, a sua realização deve estar garantida por

94
uma avaliação clínica cuidadosa do paciente em relação ao estado volêmico, presença de comorbidades,
o caráter do exame (eletivo X emergência) e a facilidade logística do serviço, tendo em vista a neces-
sidade de inserção de um acesso vascular para a realização do procedimento.

Escolha do meio de contraste


Há alguns anos acreditava-se que a toxicidade do contraste estava intimamente associada à sua
osmolalidade, isto se devia a observação de que o uso de contrastes hiperosmolares (>1000 mOsm/
Kg) associava-se a um maior incidência de NIC, mesmo em pacientes considerados de baixo risco,
quando comparados com os contrastes hiposmolares[31]. Há aproximadamente uma década houve
o desenvolvimento dos contrastes chamados isosmolares, que possuem uma osmolalidade seme-
lhante ao plasma (≈ 290 mOsm/Kg). O estudo publicado por Aspelin et al.[32] comparou o Iodixanol,
contraste isosmolar, com o iohexol (640 Osm/Kg), em pacientes de alto risco, submetidos a procedi-
mentos angiográficos invasivos. Os resultados obtidos mostraram menor elevação da creatinina no
grupo de pacientes com o Iodixanol.
Porém, estudos mais recentes, têm relatado resultados comparáveis entre o Iodixanol e outros
contrastes isosmolares, como o iopamidol (616 mOsm/Kg)[33], o ioxaglate (580 mOsm/Kg)[34]e o
Iobitridol (915 mOsm/Kg)[35]. Atualmente, acredita-se que outros fatores além da osmolalidade,
como a viscosidade, a carga iônica e a hidrofilicidade, podem contribuir de forma mais importante
para a NIC. Estas observações já haviam sido descritas em animais, com maior toxicidade utilizando
meios de contrastes mais viscosos, que promoveriam uma maior estase nos túbulos renais, com
redução da perfusão renal e piora da hipóxia medular[36].
Outro questionamento se faz com relação à utilização de estratégias combinadas para profilaxia
da NIC (associação de contraste menos tóxicos com hidratação e NAC)[35]. Existem poucos trabalhos
que avaliam esta estratégia com amostra pequena de pacientes, não apresentando benefício da
utilização dos contrastes isosmolares. Futuros estudos serão importantes para definir o perfil de
segurança de cada contraste individualmente. O seu uso deverá ser analisado em conjunto com
outras medidas profiláticas, como expansão volêmica com solução de bicarbonato e NAC.

Drogas
A utilização de diversas classes de drogas para profilaxia da NIC tem sido testada. O uso desde
diuréticos até agentes antioxidantes e vasodilatadores foi relatado com resultados muito diferentes
entre eles.
A N-acetilcisteína (NAC) é com certeza a droga mais estudada como profilaxia de NIC. Esta droga
é um agente antioxidante que consegue reagir com as espécies reativas de oxigênio, como os radicais
hidroxil, ácido hipoclórico e ânion superóxido, diminuindo o estresse oxidativo, que é apontado
como um dos principais mecanismos de toxicidade das células tubulares renais. Além disso, o NAC
teria propriedades vasodilatadoras, por aumentar a ação do óxido nítrico no endotélio, melhorando
assim a hemodinâmica renal[37]. O primeiro estudo de impacto positivo do uso do NAC foi publicado
por Tepel et al.[38] há quase uma década, utilizando pacientes de alto risco que foram submetidos a
procedimento tomográfico contrastado na sua maioria. O protocolo consistia no uso de NAC na dose

95
de 600 mg 2 x ao dia por via oral, 24 horas antes e depois do exame, em conjunto com expansão
volêmica com solução salina hipotônica (SF a 0,45%) 12 horas antes e 12 horas após o exame. Muitos
trabalhos foram realizados posteriormente com resultados conflitantes. Numa recente metanálise[39]
utilizando 41 estudos, o papel do NAC na profilaxia da NIC foi avaliado. Apesar da moderada
heterogeneidade, o uso do NAC apresentou proteção contra a NIC. Em outra metanálise foi analisado
o número necessário para profilaxia com a NAC, que mostrou um resultado benéfico, sendo necessá-
rio o seu uso em nove pacientes para proteger um (NNT=9).
Estes protocolos contemplam apenas procedimentos eletivos, o que tornava preocupante a rea-
lização de procedimentos contrastados de urgência, pois não possuíam protocolos específicos para
esta condição. Recentemente, foi publicado um protocolo em pacientes que foram submetidos à
cineangiocoronariografia de urgência após infarto agudo do miocárdio com angioplastia primária,
quando foi aplicado NAC intravenoso na dose 1200 mg antes do procedimento, e utilizado esta
mesma dose de 12/12 horas por 48horas após a intervenção[40]. Outros dois grupos foram avalia-
dos, um utilizando a dose padrão de 600 mg antes do procedimento e 2 vezes por dia por 48 horas
após o procedimento e um grupo com placebo. Todos os grupos receberam hidratação salina a 0,9%
por 12 horas após a intervenção. Os pacientes dos grupos com NAC apresentaram um resultado
positivo na prevenção de NIC, especialmente aqueles pacientes que receberam uma dose maior. O
benefício também foi observado quando avaliado um desfecho combinado de morte, necessidade de
hemodiálise e uso de ventilação mecânica o grupo com dose de 1200 mg de NAC.
Porém, alguns autores têm contestado o efeito renoprotetor da NAC. Um estudo avaliou o efeito
da NAC em voluntários[41]. Foi observada uma variação da dosagem de creatinina nos pacientes
que utilizaram NAC, resultado este que não foi observado quando utilizado outros marcadores de
função renal, como a cistatina C. Esta diminuição significativa da creatinina sérica e da concentra-
ção de ureia, sem modificação da cistatina C, deve-se influência da NAC em fatores que interferem na
medida de creatinina, como aumento da secreção tubular ou alteração do metabolismo da creatinina.
O uso de vasodilatadores tem sido amplamente estudado para prevenção de NIC por sua ação
potencial sobre a hemodinâmica renal, reduzindo os efeitos deletérios do contraste sobre as células
tubulares renais. Diversas drogas vasodilatadoras foram testadas sem resultados benéficos consis-
tentes, como a dopamina, bloqueadores dos canais de cálcio, prostaglandina E1, antagonistas da
adenosina, peptídeo atrial natriurético e antagonistas do receptor da endotelina[38,39].
O Fenoldopam é um agonista específico do receptor dopaminérgico-1 que possui efeito
vasodilatador sistêmico e renal, possibilitando um aumento de fluxo plasmático renal em pacientes
com e sem insuficiência renal[42,43]. Pequenos estudos unicêntricos apontaram um benefício no uso
desta droga como profilaxia para NIC. Porém, o estudo randomizado, multicêntrico, placebo contro-
lado CONTRAST avaliou o uso do Fenolopam associado à expansão salina hipotônica em pacientes
com risco moderado e alto para NIC. Os resultados não demonstraram diferença entre os dois trata-
mentos quando analisados incidência de NIC, taxa de mortalidade e necessidade de diálise em 30
dias(44). Além disso, esta medicação possui efeitos colaterais importantes com taquicardia e hipotensão.
Sendo assim, o seu uso não deve ser recomendado como profilaxia de NIC. O uso de diuréticos,
furosemida e manitol, está associado com maior incidência de NIC, devendo inclusive ser suspensos
antes de qualquer procedimento contrastado.

96
Métodos dialíticos
O meio de contraste é eliminado pelos rins, sendo retardado com a diminuição da função renal.
No entanto, é possível um aumento da excreção do contraste pela utilização de métodos de purifica-
ção extracorpórea, como a hemodiálise e a diálise e a diálise peritoneal. Por este motivo, alguns
trabalhos têm relatado o seu uso para profilaxia da NIC. Em um estudo em que o contraste foi
utilizado, o uso da hemofiltração como estratégia profilática foi avaliado em comparação com ex-
pansão volêmica com solução salina isotônica[45]. O método dialítico era iniciado 4 a 6 horas antes
do procedimento contrastado, sendo interrompido durante e retornando por 18 a 24 horas após. O
resultado apresentado foi de uma importante redução da incidência da NIC no grupo da hemofiltração,
além de apresentar um impacto positivo sobre o número de hemodiálises realizadas e a necessidade
de hemodiálise.
Recentemente foi publicada uma metanálise na qual não foi demonstrado nenhum impacto na
redução da NIC, quando utilizados métodos dialíticos como estratégia profilática[48]. No total, oito
estudos foram analisados (6 utilizando hemodiálise e 2 utilizando hemodiálise contínua). O grau de
heterogeneidade entre os estudos foi muito grande, o que prejudicou a extrapolação dos resultados
obtidos. No entanto, quando separados apenas os trabalhos com hemodiálise clássica, o resultado se
manteve, apresentando, desta vez, uma homogeneidade entre as publicações.
Desta, forma a utilização de métodos de purificação extracorpórea não está estabelecido, nem
deve ser recomendado de rotina devido à sua complexidade, dificuldade logística e alto custo do
procedimento. Novos estudos são necessários para avaliar melhor o seu impacto, principalmente
quando utilizados métodos contínuos antes e após o procedimento.

Exposição a drogas nefrotóxicas


As drogas com potencial nefrotóxico devem ser suspensas pelo menos 48 horas antes do pro-
cedimento contrastado. Apesar de não haver nenhum estudo controlado que comprove o aumento
de risco de NIC com o o seu uso, parece racional evitar a exposição concomitante com os meios
contrastados. Os antiinflamatórios não-esteroidais, anti-hipertensivos, especialmente os inibidores
da enzima de conversão de angiotensina, antibióticos (Vancomicina aminoglicosídeos, anfotericina
B), imunossupresores (ciclosporina, tacrolimus) são exemplos de medicações nefrotóxicas. Obvia-
mente, em algumas circunstâncias, não será possível a suspensão das medicações, o que torna
muito importante o conhecimento de seu potencial nefrotóxico e a adoção de uma estratégia
profilática apropriada. O monitoramento da função renal após o contraste também é importante,
devendo ser realizado dois a cinco dias após a realização do procedimento nos pacientes de alto
risco[47].
Apesar de não existir evidência de aumento de risco de acidose láctica com a associação de
metformin e meios de contraste em indivíduos com função renal normal (clearance de creatinina >
50 ml/min), a suspensão da droga é recomendada 2 a 3 dias antes da realização do procedimento
contrastado. Por isso, é prudente obter um controle glicêmico rigoroso durante o período de interrup-
ção do hipoglicemiante.

97
Estratégia profilática
A utilização de estratégias profiláticas para NIC devem ser empregadas de acordo com a
estratificação do paciente, o que permitirá classificá-lo em baixo risco e alto risco. Nos indivíduos de
baixo risco a utilização da expansão volêmica, com solução salina isotônica ou bicarbonatada
(150mEq/L), é suficiente para promover uma proteção eficiente, prática e segura. A solução salina
isotônica pode ser infundida na taxa de 1 ml/kg/h, 12 horas antes e 12 horas após o procedimento.
Nos procedimentos de urgência poderá ser utilizada a solução bicarbonatada 3 ml/kg/h, 1 hora antes
do procedimento e 1 ml/kg/h por 6 horas após. Este protocolo pode ser aplicado em pacientes
ambulatoriais, associado à suspensão de drogas nefrotóxicas dois dias antes do procedimento e uma
adequada hidratação por via oral no dia anterior ao exame.
Nos pacientes de alto risco a utilização de estratégia combinada parece ser mais lógica e efetiva.
A combinação de expansão volêmica e uso de NAC já foi extensivamente utilizada nesta população
e apresenta bons resultados. A dose de NAC ainda precisa ser melhor avaliada, porém acredita-se
atualmente que uma dose maior (1200 mg 2 x ao dia) seja melhor que a dose padrão (600 mg 2 x ao
dia). Pode-se modificar este esquema, utilizando a expansão com solução bicarbonatada (150 mEq/
L) no lugar da solução salina com um possível benefício adicional.

Paciente de baixo risco Expansão volêmica:


Solução fisiológica isotônica. Infusão de 1 ml/kg/h 12 horas
antes e 12 horas após o procedimento.

OU
Solução bicardonatada (150 mEq/L). Infusão 3 ml/kg/h 1 hora
antes do procedimento e 1 ml/kg/h por 6 horas após.

Paciente de alto risco Expansão volêmica:


Solução fisiológica isotônica. Infusão de 1 ml/kg/h 12 horas
antes e 12 horas após o procedimento.

OU
Solução bicarbonatada (150 mEq/L). Infusão 3 ml/kg/h 1 hora
antes do procedimento e 1 ml/kg/h por 6 horas após.

N-acetilcisteína:
Dose de 1200 mg Via Oral, de 12 em 12 horas, por 24 horas
antes e 24 horas após o procedimento

Em procedimento de urgência:
Utilizar NAC 1200 mg Intravenoso imediatamente antes do procedimento,
e 1200 mg via oral de 12 em 12 horas, por 48 horas após.

A utilização de novas estratégias como ácido ascórbico tem apresentado resultados iniciais inte-
ressantes, mas carecem de estudos multicêntricos, com um número maior de pacientes. A utilização
de novas estratégias associadas com a expansão volêmica e o uso de NAC também merecem pesqui-
sas adicionais. Os métodos dialíticos são mais caros, complexos e não ofereceram maior proteção
sobre a NIC.

98
A nefropatia induzida pelo contraste, apesar da utilização de novas estratégias profiláticas,
apresenta uma condição prevalente com impactos significativos sobre a evolução clínica do paciente
e custo da internação. A análise clínica criteriosa e julgamento da relação custo-benefício do proce-
dimento contrastado constituem ferramentas de importância ímpar no desafio da redução da inci-
dência da nefropatia associada ao contraste.

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100
Capítulo 3

CONTRASTES EM
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Adonis Manzella

Pré-requisitos de um meio de contraste para ressonância magnética ............................................ 102

Histórico ............................................................................................................................................. 102

Mecanismos de contraste em ressonância magnética ..................................................................... 102

Relaxatividade ................................................................................................................................... 104

Técnicas de imagem .......................................................................................................................... 105

Meios de contraste utilizados na prática clínica ................................................................................ 106

Quelatos de Gadolínio extracelular .................................................................................................. 106

Extravasamento ................................................................................................................................. 106

Outras aplicações do Gadolínio ........................................................................................................ 109

Outros meios de contraste ................................................................................................................ 110

101
Pré-requisitos de um meio de contraste (MC) para ressonância
magnética (RM)
♦ Deve alterar a intensidade de sinal.
♦ Mínima concentração possível para minimizar toxicidade.
♦ Especificidade tissular in vivo para que tenha maior concentração no tecido-alvo do que em
outras áreas do organismo.
♦ Deve permanecer no tecido-alvo um tempo adequado para realização do exame.
♦ Deve ser eliminado do tecido-alvo em um tempo razoável para se evitar toxicidade crônica e
deve ser excretado do organismo (em geral por via renal ou hepatobiliar).
♦ Deve ter baixa toxicidade e ser estável in vivo ao ser administrado em doses que cause altera-
ção de sinal na imagem de RM.
♦ Deve ter tempo de armazenamento longo.

Histórico
♦ Bloch (1948) - uso de sal paramagnético (nitrato férrico) para encurtar os tempos de relaxa-
mento dos prótons de água.
♦ Bloembergen, Solomon et al. (1948-1955) - teoria-padrão relacionando taxas de relaxamento
de solventes na presença de substâncias paramagnéticas dissolvidas.
♦ Eisinger et al.(1961) - ligação de íon metálico à macromolécula (DNA) aumenta a eficiência do
relaxamento do próton de água (alongando o tempo de correlação rotacional) - utilizado no
estudo da hidratação e estrutura de metaloenzimas.
♦ Lauterbur (1973) - imagem por RM.
♦ Lauterbur (1978) - uso de agentes paramagnéticos para diferenciar tecidos com base em dife-
rentes tempos de relaxamento da água.
♦ Lauterbur (1977) - utilizou em cães sal de manganês (Mn) para diferenciar miocárdio normal
de área de enfarte (o Mn se localiza preferencialmente no miocárdio normal).
♦ Young (1981) - Primeiro estudo humano com agente paramagnético - cloreto férrico via oral
para realçar o trato gastrointestinal.
♦ Carr et al. (1984) - Gadopentetato de dimeglumina (Gd-DTPA) intravenoso - tumor cerebral.

Mecanismos de contraste em RM
♦ O primeiro e de mais fácil compreensão: densidade de spins - refere-se à fração de prótons
que existe por voxel do tecido a ser estudado e determina o potencial máximo de intensidade
de sinal de RM que pode ser obtido daquele voxel.

102
♦ O segundo é a relaxatividade, composta por dois parâmetros, T1 e T2, que são característicos
de cada tecido. Os MC que alteram a relaxatividade podem ser divididos em dois tipos: a) os MC
que alteram T1, chamados de agentes de relaxamento positivo, pois encurtam o T1 resultando
em aumento da intensidade de sinal nas séries pesadas em T1; e b) os MC que alteram T2,
chamados de agentes de relaxamento negativo, pois reduzem T2, levando à redução da inten-
sidade de sinal em séries pesadas em T2[1].
♦ O terceiro mecanismo é a susceptibilidade magnética, que é a capacidade de uma substân-
cia se tornar mais ou menos magnetizada sob a influência de um campo magnético externo.
Toda substância se magnetiza quando colocada em um campo magnético, em graus variáveis.
A susceptibilidade magnética (χ) de uma substância é a medida de quanto ela fica magnetiza-
da, ou seja, é a medida de “magnetizabilidade” de uma substância, e depende do número de
elétrons não pareados na eletrosfera do átomo. Uma substância é dita DIAMAGNÉTICA quan-
do não possui elétrons orbitais não pareados. Quando colocada em um campo magnético
externo, um campo magnético fraco é induzido no sentido oposto do externo. Sua susceptibi-
lidade magnética é pequena e negativa (χ < 0), o que a torna basicamente não-magnética,
constituindo a maior parte dos tecidos do corpo. As substâncias PARAMAGNÉTICAS possuem
elétrons orbitais não pareados, se tornam magnetizadas quando submetidas a um campo
magnético externo e se tornam desmagnetizadas quando o campo externo é desligado. Elas
induzem campo magnético no mesmo sentido do campo magnético externo, causando au-
mento do campo magnético efetivo. Possuem uma susceptibilidade magnética pequena e po-
sitiva (χ > 0) e são fracamente atraídas pelo campo magnético externo. Interações dipolo-
dipolo (próton-próton e próton-elétron) causam encurtamento de T1 (hipersinal em série pesa-
da em T1). O elemento da tabela periódica com maior número de elétrons não pareados é o Gd
(possui 7 elétrons não pareados), e é uma substância fortemente paramagnética. Alguns pro-
dutos de degradação da hemoglobina são paramagnéticos: a deoxi-hemoglobina possui 4
elétrons não pareados e a meta-hemoglobina 5 elétrons não pareados. As substâncias
paramagnéticas apresentam a maior flexibilidade para a criação de MC de RM e, desta manei-
ra, são as mais utilizadas como MC de RM. Os MC paramagnéticos são utilizados predominan-
temente com efeito T1, com pequeno efeito T2 em altas concentrações. As substâncias
SUPERPARAMAGNÉTICAS possuem susceptibilidade magnética 100 a 1 mil vezes mais forte do
que as substâncias paramagnéticas. A susceptibilidade magnética é forte e positiva (χ >>0).
Como exemplo, temos a hemossiderina, que possui 10 mil elétrons não pareados. Estas subs-
tâncias se tornam magnetizadas quando submetidas a um campo magnético externo e se
tornam desmagnetizadas quando o campo externo é desligado. Induzem campo magnético
no mesmo sentido do campo magnético externo e causam aumento do campo magnético
efetivo. As substâncias FERROMAGNÉTICAS são fortemente atraídas por um campo magnéti-
co e ficam permanentemente magnetizadas mesmo depois de desligado o campo magnético
externo. Sua susceptibilidade magnética é positiva e grande (χ >>0), maior que a das subs-
tâncias superparamagnéticas. Como exemplos, temos o Ferro (Fe), Cobalto (Co) e Níquel (Ni),
presentes em clipes de aneurisma e limalhas de ferro.
♦ O quarto e quinto mecanismos de contraste em RM são a difusão e a perfusão. O movimento
randômico de moléculas de água entre tecidos leva a defasamento de spins e consequente

103
perda de sinal. O mesmo ocorre com a perfusão de sangue na microcirculação. Assim, graus
diferentes de difusão e perfusão no tecido contribuem para o contraste da imagem. MC
intravasculares que alteram a susceptibilidade magnética do sangue podem causar grandes
alterações de intensidade de sinal e têm sido utilizados para o cálculo de volume sanguíneo
cerebral.

Relaxatividade
♦ Toda a atenção no desenvolvimento farmacêutico para MC para RM foi focada no uso de MC
paramagnéticos. O íon paramagnético mais utilizado é o Gadolínio, que forma complexos com
várias substâncias. O Gadolínio (Gd) é um elemento metálico (figura 1), das terras raras, série
dos lantanídeos, com número atômico 64, peso atômico 157, 25, temperatura de fusão de
1313 oC. Foi nomeado em homenagem a John Gadolin, químico finlandês (1760 - 1852). O
óxido de Gd foi separado de outras terras raras pelo químico suíço Jean de Marignac em 1880.
♦ Relaxatividade: a adição de soluto paramagnético causa aumento das taxas de relaxamento
do núcleo do solvente 1/T1 e 1/T2. No que diz respeito à posição da molécula de água em
relação ao íon metálico, são consideradas duas camadas de moléculas de água: a) esfera inter-
na - água próxima ao íon metálico; b) esfera externa - longe do íon metálico. A relaxatividade
é proporcional ao número de moléculas de água na esfera interna.
♦ A quelação do Gd com moléculas grandes (DTPA - ácido dietileno-triamino-penta-acético) es-
tabiliza o complexo e diminui a relaxatividade, ao diminuir o acesso da molécula de água ao
íon metálico (esfera interna). Todos os quelatos de Gd comerciais têm uma molécula de água
ligada ao íon metálico (sem quelação - 8 ou 9 moléculas de água têm acesso ao íon metálico).
♦ Relaxatividade tecidual - a eficiência da influência exercida pelo complexo metálico no relaxa-
mento tecidual depende de: a) ambiente químico encontrado pelo complexo in vivo (a ligação
a macromoléculas aumenta a relaxatividade); e b) compartimentalização do complexo no
tecido - intravascular (5%), intersticial (15%) e intracelular (80%).

Figura 1
Gadolínio. Metal.

104
Técnicas de imagem
♦ A principal técnica utilizada é a técnica Spin-eco (figuras 2A e B), com suas variações mais
recentes (“fast” ou “turbo”). Outra técnica frequentemente utilizada é o Gradiente-eco (figura
2C) e mais recentemente a técnica SWI (“Susceptibility-weighted imaging”). A SWI é uma
sequência gradiente-eco ponderada em T2* que explora as propriedades magnéticas dos teci-
dos devido a inomogeneidade do campo magnético. Esta técnica foi originalmente chamada
de “High-Resolution Blood Oxygen Level Dependent Venography” (“BOLD venography”) que,
como o nome sugere, propicia maior visibilidade da vascularização venosa cerebral, incluindo
pequenos vasos não visibilizados pelas técnicas de imagem convencionais.
♦ Nos últimos anos foi introduzida a técnica de transferência de magnetização, que torna mais
visível o realce produzido pelo quelato de Gd, ao suprimir o sinal das áreas não realçadas.
♦ A técnica ecoplanar permite aquisições muito rápidas (menos de 1 segundo), o que pode ser
utilizado para avaliar a perfusão e função teciduais após a injeção de MC.

Figura 2
RM do encéfalo. (A) Axial SE T1 pré-contraste e (B)
pós-contraste. Lesão expansiva em topografia de
forame de Monro esquerdo. Astrocitoma gigante em
paciente com esclerose tuberosa. (C) Axial
gradiente-eco (T2 FFE) do mesmo paciente
A

105
Meios de contraste utilizados na prática clínica
♦ Os quelatos de Gd constituem a maior classe de MC utilizados na prática clínica. Eles aumentam
a relaxatividade T1, gerando realce nas séries pesadas em T1 com tempos de repetição (TR) e de
eco (TE) curtos. Apesar destes agentes alterarem as taxas de relaxamento T1, produzindo realce
positivo, o seu efeito é bifásico, de modo que em altas concentrações podem ter efeitos T2 ou
realce negativo, mesmo em séries pesadas em T1. Na maioria das situações clínicas, os efeitos T2
não são significativos e os efeitos T1 são utilizados para se ter realce positivo visível.
♦ Os quelatos de Gd (Magnevistan®, Dotarem®, Omniscan®. Optimark®) são usados por via
parenteral e funcionam como MC extracelulares. Após a injeção, são distribuídos no “pool”
sanguíneo e no compartimento extracelular. São excretados rapidamente por filtração glomerular
com meia-vida de 1 a 2 horas. Funcionam como agentes de relaxamento T1. No sistema ner-
voso central (SNC), não se distribuem no cérebro ou medula normais pela presença da barreira
hemato-encefálica. Lesões que causem quebra da barreira hemato-encefálica (por exemplo,
tumores), apresentam realce intenso positivo, o que é melhor observado em séries pesadas em
T1. Em tecidos fora do SNC, o realce depende do acúmulo diferencial de MC entre tecido normal
e anormal. O quadro 1 resume a farmacocinética dos contrastes paramagnéticos.
♦ Os MC T2 intravenosos são tipicamente substâncias que contêm ferro. Estes contrastes têm
grandes susceptibilidades magnéticas que distorcem o campo magnético local na adjacência
do agente. Agentes em partículas com superóxido de ferro são usados como MC T2 para o
fígado, o baço e a medula óssea, pois são absorvidos pelo sistema reticuloendotelial desses
tecidos. As partículas de ferrite são fagocitadas por macrófagos do sistema reticuloendotelial,
com captação preferencial pelo fígado e baço normais, causando encurtamento de T2 e acen-
tuada perda de sinal. Áreas de tecido anormal são visibilizadas com hipersinal em relação ao
tecido normal hipointenso.
♦ Poucos MC são utilizados como agentes de densidade de spins, como o perfluoro-octil-bromide
(PFOB). São MC negativos (não têm prótons de hidrogênio), com utilidade no trato
gastrintestinal (após administração oral). A perda de sinal pelo intestino diminui os artefatos
por movimentação de alças intestinais.
♦ Os agentes de contraste orais são utilizados para delinear lesões intestinais e para auxiliar no
diagnóstico diferencial entre massas e o intestino normal. Estes agentes podem ser divididos
em duas categorias: agentes positivos, que têm intensidade de sinal elevada, e agentes nega-
tivos, que têm sinal de baixa intensidade. Os agentes negativos, como mencionado anterior-
mente, são úteis para reduzir os artefatos fantasmas decorrentes da peristalse. Os suplementos
alimentares de ferro podem ser usados como agentes positivos. O sulfato de bário pode ser
utilizado com agente negativo.

Quelatos de Gadolínio extracelulares


♦ Os agentes extracelulares são distribuídos nos espaços intersticiais extra-celulares. Os quelatos
de Gd pertencem a esta classe de agentes.

106
Quadro 1
Farmacocinética. Agentes de
contraste paramagnéticos
 Não são específicos: SNC e corpo inteiro
 Altamente hidrofílicos: equivalente aos iodados, distribuição no volume extracelular
 Baixa ligação proteica (<5%): sem interação com drogas
 Eliminação renal rápida por filtração glomerular: completa em 24h a 48h. A função renal tem grande impacto na eliminação.
 Eliminação fecal é desprezível (<1%)

♦ A toxicidade dos metais paramagnéticos em sua forma iônica, incluindo o Gd, exige que eles
sejam ligados fortemente a um quelato para a confecção de meios de contraste, permitindo
que o metal exiba seu efeito paramagnético, limitando sua toxicidade com excreção renal
rápida e total.
♦ O Gd é o íon paramagnético mais favorável para ser utilizado como meio de contraste devido
ao seu efeito paramagnético e realce específico do relaxamento TI.
♦ As indicações para o uso do Gd no SNC são bem estabelecidas. Utilizando-se técnicas spin-eco
convencionais, o realce ocorre onde há quebra da barreira hemato-encefálica ou hemato-
medular, ou por aumento da vascularização (lesões extra-axiais). O efeito T1 do MC nos prótons
de água adjacentes a ele produz realce positivo. A dose utilizada mais frequentemente é de 0,
1 mmol/kg. O Gd também fornece informações adicionais quando administrado em exames de
outros locais do organismo.
♦ Quanto à estrutura química, atualmente dois tipos de quelatos de Gd são disponíveis comerci-
almente: os lineares e macrocíclicos (figuras 3 e 4). No Brasil, estão disponíveis o Gd-DTPA
(gadopentetato dimeglumina - Magnevistan®), de fórmula linear, o Gd-DOTA (ácido 1, 4, 7,
10-tetra-azaciclododecano tetra-acético - Dotarem®), macrocíclico, o Gd-DTPA-BMA
(Gadodiamida - Omniscan®), linear e o Gd-DTPA bis (metoxietil) amida (Gadoversetamida -
Optimark®), também linear.

Figura 3 Estrutura química. Complexo linear


O O
H
 Complexos lineares
N N N N CH  Instabilidade/Transmetalação
- 3  Gadolínio livre
CH3 COO - -COO COO3
3+ -
3 Gd
DTPA-BMA-Gd

♦ O Gd-DTPA foi o primeiro quelato extracelular de Gd aprovado para uso clínico nos EUA
em 1988. Tanto o Gd-DTPA quanto o Gd-DOTA, o Gadodiamida e o Gadoversetamida são
eliminados por excreção renal. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com insufi-
ciência renal. São todos dialisáveis.

107
Figura 4 Estrutura química. Complexo macrocíclico
-
O OC COO -
N N
3+
3+  Complexos macrocíclicos
Gd  Conceito de “gaiola”
N N  Estabilidade
-
O OC COO -

DOTA-Gd

Tabela 1- Contrastes Paramagnéticos


comercializados no Brasil
CONTRASTE FABRICANTE CONCENTRAÇÃO APRESENTAÇÃO COMPOSIÇÃO
(nome comercial) (mg) (ml)

Gadopentato
Magnevistan® Bayer 469,0 10 e 15
Dimeglumínico
Fr: 10, 15 e 20
Optimark® Covidien 330,0 Gadoversetamida
Seringa:10, 15, 20 e 30
Omniscan® GE/Farmasa 287,0 10 e 15 Gadodiamida
Dotarem® Guerbet 279,3 10,15 e 20 Ácido Gadotérico

♦ O uso MC paramagnéticos em pacientes com anemia hemolítica leva à elevação temporária do


ferro e bilirrubina séricos, por hemólise, por provável liberação do íon Gd do quelato.

Gravidez e Lactação
♦ Os efeitos dos MC paramagnéticos no feto são desconhecidos. A injeção na gestação não é
recomendada, e deve ser evitada no primeiro trimestre. Após este período deve ser utilizado
apenas em situações clínicas extremas e após consentimento informado. Nestes casos, reco-
menda-se o uso de um agente macrocíclico estável.
♦ O quelato de Gd atravessa a placenta e é excretado no leite materno (menos de 0,04% da dose
intravenosa em 24h). O Comitê de Segurança em Meios de Contraste da Sociedade Européia de
Radiologia Urogenital (ESUR- “European Society of Urogential Radiology”) indica que o alei-
tamento pode ser continuado normalmente após a injeção do meio de contraste na mãe,
recomendando, contudo, o uso de um agente estável (macrocíclico).

Quadro 2
Osmolalidade dos agentes paramagnéticos
O aumento da osmolalidade do plasma após injeção de um MC para RM é muito menor que a induzida até mesmo pelos agentes
iodados de baixa osmolalidade

108
Reações adversas
♦ A taxa de reações adversas após a injeção venosa do quelato de Gd é de cerca de 3% a 5%. A
maioria das reações é leve, representadas principalmente por náusea e urticária. Vômitos
são observados em cerca de 0,3% das injeções em bolo. Outras reações que podem ser
observadas são: dificuldade respiratória, edema periorbitário, cefaleia, tontura, alteração
do paladar, ansiedade, dor e sensação de frio no local da injeção. Reações moderadas ou
graves ocorrem em menos de 1%. Reações anafilactoides podem ocorrer, porém são raras
(1 em 350. 000 a 500. 000).

Fatores de risco
♦ Constituem fatores de risco: história de reação prévia ao Gd, alergias a medicamentos, contras-
tes iodados e alimentos bem como asma. A frequência de reações adversas é cerca de 2,3-3,7
vezes maior em pacientes com história de reação a contrastes iodados e cerca de 8 vezes mais
alta em pacientes com reação prévia ao Gd.

Pré-medicação
♦ Não há nenhuma evidência na literatura favorecendo a utilização de pré-medicação como
medida profilática. O manual sobre meios de contraste do ACR (“American College of Radiology”)
indica que a pré-medicação com corticoides e anti-histamínicos antes da administração de Gd
pode ser particularmente útil em pacientes com história de reação aos meios de contraste
moderada a severa. O protocolo de pré-medicação é semelhante ao utilizado para os contrastes
iodados (tabela 2).

Tabela 2- Pré-medicação
DROGA PERÍODO DOSAGEM PEDIÁTRICA ADULTO

13, 7 e 1hora 0,5-0,7mg/Kg via oral


PREDNISONA 50mg via oral
antes do exame (até 50mg)
1 hora antes 1,25mg/kg via oral
DIFENIDRAMINA 50mg via oral
do exame (até 50mg)

Extravasamento
♦ A incidência de extravasamento em uma série de 28.000 doses foi de 0,05%. Estudos
laboratoriais em animais têm demonstrado que tanto o gadopentetato de dimeglumina como
o gadoteridol são muito menos tóxicos para a pele e tecidos subcutâneos do que iguais
volumes de contrastes iodados. Por esta razão, a probabilidade de lesões significantes decor-
rentes do extravasamento de Gd é extremamente baixa.

109
Outras aplicações do Gd
♦ Com a utilização de altas doses de MC no SNC (0, 2 e 0, 3 mmmol/ kg), tem sido observado
maior realce das lesões do que com doses habituais, bem como detecção de maior número de
lesões. O uso de altas doses também permite a avaliação da perfusão tissular e a realização de
angiografia por RM.
♦ A transferência de magnetização é uma técnica que permite melhor visibilização de zonas
de realce por saturação dos tecidos sem realce. Entretanto, a melhora na visibilização do realce
é inferior àquela observada com o uso de dose tripla de MC.
♦ Estudos de primeira passagem do meio de contraste podem ser feitos com aparelhos conven-
cionais de 1,5T ou com a utilização da técnica ecoplanar. A passagem do bolo de MC pelo
cérebro permite a avaliação do volume sanguíneo cerebral e da perfusão cerebral e são obser-
vados os efeitos T2 ou T2* do MC.
♦ A angiografia por RM com altas doses de MC é uma das técnicas atuais de maior impacto,
sendo realizada em curtos espaços de tempo e sem o inconveniente de perda de sinal em áreas
de fluxo turbulento ou muito rápido, como observado na angiografia convencional (sem con-
traste) por RM.

Outros MC
♦ Os agentes de contraste em RM para avaliação hepática podem ser divididos em 5 classes:
agentes extracelulares, já descritos, agentes reticuloendoteliais, agentes hepatobiliares, agen-
tes de “pool” sanguíneo e agentes combinados.
♦ Quelatos de Dysprósio (Dy) têm sido empregados em estudos de primeira passagem do MC,
com maior alteração de sinal do que a observada com quelatos de Gd, graças à maior
relaxatividade T2 e efeito de susceptibilidade magnética do íon de Dy.
♦ MC hepatobiliares como o Gd-BOPTA (Multihance®) e Gd-EOD-DTPA (Primovist®) apresentam
excreção hepatobiliar e causam realce do fígado normal nas séries pesadas em T1. Estes agen-
tes são compostos paramagnéticos que aumentam a intensidade de sinal do fígado, dos ductos
biliares e algumas lesões que contêm hepatócitos nas imagens ponderadas em T1. O Mn-
DPDP (mangafodipir trissódico- Teslascan®) representa o protótipo dos agentes hepatobiliares
e também causa realce em T1 do parênquima hepático. O manganês é moderadamente
paramagnético e encurta os tempos de relaxamento T1 e T2 dos prótons de água. A dose
recomendada do mangafodipir é 5umol/kg de peso, que corresponde a 0,5mL/kg. A dose deve
ser administrada lentamente por 10-20 minutos. O realce hepático começa cerca de 1 minuto
após a administração com pico em 15 minutos e persiste por várias horas. A eliminação ocorre
através do sistema biliar (59% eliminado com 5 dias) e pelos rins (15% em 24 horas). Excreção
renal pode ocorrer preferencialmente em pacientes com insuficiência hepática. A excreção biliar
é inicialmente visível 15 minutos após a injeção. A definição completa do sistema biliar pode
requerer mais que 15 minutos.
♦ MC de “pool” sanguíneo estão em fase inicial de estudos. Como exemplo, temos o MS-325, que
se liga reversivelmente à albumina plasmática, causando um aumento significativo da mag-
nitude e duração do realce do “pool” sanguíneo. Os agentes de “pool” sanguíneo permanecem

110
no espaço intravascular muito mais tempo que os agentes extracelulares. Consequentemente,
estes agentes estão em investigação atualmente para o uso em angiografia que poderia ser
realizada na fase de equilíbrio. Estes MC podem ser classificados em três categorias: O óxido de
ferro nanocolóide (óxido de ferro superparamagnético ultrapequeno –USPIO), agentes que se
ligam reversivelmente a proteínas plasmáticas e macromoléculas.
♦ Agentes combinados são MC que apresentam mais de um tipo de comportamento. O Gadobenato
de Dimeglumina (Multihance®) é um contraste que demonstra comportamento extracelular,
hepatobiliar e de “pool” sanguíneo. O mecanismo de ação é semelhante aos quelatos de Gd
com duas diferenças: produz ligação proteica transitória e é captado pelos hepatócitos e excretado
na bile. Permanece mais tempo no espaço intravascular e encurta o T1 produzindo hipersinal.
Este MC pode ser útil na distinção de tumores que contêm ductos biliares como hiperplasia
nodular focal e carcinoma hepatocelular bem diferenciado.
♦ Agentes particulados de várias dimensões têm sido avaliados como MC para RM, e, em geral,
apresentam maiores taxas de reações adversas que os quelatos de Gd. O óxido de ferro
superparamagnético é um MC do sistema reticuloendotelial que causa diminuição de sinal no
fígado e baço em séries pesadas em T2. A dose recomendada do SPIO (“superparamagnetic iron
oxide”) é 0,56mg/kg de peso ou 0,05mL/kg. O fabricante recomenda a diluição da dose em
100mL de uma solução de dextrose a 5% e infusão intravenosa por 30-60minutos. A imagem
tipicamente é obtida 1 a 4 horas após a infusão. A eliminação ocorre através do metabolismo
intrínseco do ferro. O fígado se apresenta mais hipointenso em imagens ponderadas em T2*
(gradiente-eco) ou T2 nas primeiras 24 horas após a infusão do ferromóxido. O metabolismo
completo requer 14-28 dias, mas a intensidade de sinal do fígado tipicamente retorna ao nível
normal com 7 a 14 dias.
♦ A magnetita é uma nova fórmula de óxido de ferro superparamagnético com partículas me-
nores e menos reações adversas que o anterior. O óxido de ferro nanocoloide (óxido de ferro
superparamagnético ultrapequeno) apresenta efeito T2 com redução da intensidade de sinal
em órgãos com grande perfusão sanguínea e no “pool” sanguíneo. Tem sido utilizado na
avaliação do fígado e linfonodos.

Tabela 3 - Agentes superparamagnéticos.


Composição, osmolalidade e apresentação
Nome comercial Composição Osmolalidade Apresentação Fabricante
11,2mg Fe/ml Concentrado para
*ENDOREM GUERBET
(nanoparticulas) 340 mOsmol/kg solução para perfusão
**FERIDEX BAYER
FERROMÓXIDO – amp 8ml
0,175 mg Fe/ml Suspensão oral
LUMIREM 250 mOsmol/kg GUERBET
FERROMOXSIL fr. 300 ml
FERUCARBOTRANO Solução injectável em
RESOVIST 333 mOsmol/Kg BAYER
0,5 mmol Fe/ml seringa pré-carregada
MANGAFODIPIR Solução injetável
TESLASCAN 290 mOsmol/kg GE
Manganês e fodipir 50ml
* Europa (Guerbet)
** EUA (Bayer)

111
Quadro 3
Características dos
Agentes Superparamagnéticos
 Incluem *SPIO e **USPIO – nanopartículas de óxido de ferro.
 SPIO – imagens de fígado
 USPIO – linfografia
 Captados pelo tecido sadio / não são captados pelo tecido maligno
 Aparecem como áreas de hipointensidade de sinal
 Podem ser usados oralmente - TGI
 São metabolizados em ferro solúvel e incorporado ao organismo

* SPIO = superparamagnetic iron oxide


**USPIO = ultrasuperparamagnetic iron oxide

♦ Os MC orais podem causar realce positivo ou negativo das alças intestinais. Os que causam
realce negativo apresentam a vantagem de diminuír os artefatos causados por movimento das
alças intestinais. Como exemplos, temos o PFOB, que não possui prótons de hidrogênio, e,
portanto, não gera sinal em RM, e partículas de óxido de ferro superparamagnéticas, que
apresentam a desvantagem de diminuir a visibilização da parede intestinal por efeitos de
susceptibilidade magnética. Alguns destes contrastes estão expostos na tabela 3. Atualmente,
apenas o Lumirem® encontra-se disponível no mercado brasileiro.

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113
Capítulo 4

FIBROSE SISTÊMICA
NEFROGÊNICA
Adonis Manzella

Introdução ......................................................................................................................................... 115

Epidemiologia .................................................................................................................................... 115

Fisiopatologia ..................................................................................................................................... 116

Mecanismos propostos para o desenvolvimento de FSN ................................................................. 118

Manifestações clínicas ...................................................................................................................... 119

Diagnóstico ........................................................................................................................................ 120

Histologia ........................................................................................................................................... 121

Achados de imagem .......................................................................................................................... 121

Diagnóstico diferencial ...................................................................................................................... 121

Diálise e FSN ..................................................................................................................................... 121

Tratamento ......................................................................................................................................... 122

Recomendações................................................................................................................................ 122

114
Introdução
Fibrose sistêmica nefrogênica (FSN), previamente conhecida como dermopatia fibrosante
nefrogênica, é uma condição idiopática rara observada em pacientes com insuficiência renal, carac-
terizada principalmente por esclerose cutânea e que pode resultar em contraturas, dor e perda funci-
onal assim como complicações sistêmicas[1-3].
Associações múltiplas têm sido propostas incluindo distúrbios da coagulação, trombose venosa
profunda, cirurgia recente (particularmente cirurgia vascular), exposição a eritropoetina e trans-
plante renal recente. De acordo com o “International Center of Nephrogenic Fibrosing Dermopathy
Research” (ICN-FDR), não há evidência convincente de que a FSN seja causada por medicação, ou
diálise[2]. Relatos recentes têm sugerido uma possível associação entre FSN e a exposição ao meio de
contraste a base de gadolínio (Gd).
A FSN tem sido descrita na literatura com frequência cada vez maior. Esta entidade foi inicial-
mente reconhecida em 1997 e foi relatada na literatura pela primeira vez em 2000, por Cowper et
al.[4]. Posteriormente, séries de necropsias realizadas em indivíduos com FSN revelaram fibrose do
diafragma, músculo estriado, rins, testículos, osso, pericárdio, miocárdio, pleura, pulmão, dura, esôfago,
fígado e mama, sugerindo que a doença fibrosante não estava limitada exclusivamente à pele[5-8].
O termo dermopatia fibrosante nefrogênica foi introduzido em 2001.

Epidemiologia
A FSN afeta pacientes de ambos os gêneros igualmente e não tem aparentemente predileção
racial. Tem sido documentada em pacientes dos 8 aos 86 anos de idade (9). A maioria dos casos
relatados até o presente diz respeito a pacientes dos Estados Unidos, mas outros casos têm sido
documentados na Europa e Ásia[10]. Embora não publicados, já existem casos da doença no Brasil.
A insuficiência renal é universal na FSN e pode ser aguda ou crônica. É importante salientar que
10% dos pacientes que desenvolveram FSN nunca haviam sido submetidos a diálise[11]. As causas
da doença renal subjacente são variadas. Cerca de 90% dos casos registrados de FSN apresentam
doença renal em estágio final e estão em hemodiálise ou diálise peritoneal. O restante apresenta
doença renal crônica ou desenvolveu FSN no contexto de insuficiência renal aguda[12]. Os princi-
pais fatores de risco estão resumidos na tabela 1.
O início da FSN pode estar associado a outros eventos clínicos. Doença vascular, eventos
trombóticos, doença hepática crônica e a presença de anticorpos antifosfolipídios têm sido associa-
dos à FSN, embora não implicados na patogênese[2,3,13]. Hipercoagulabilidade e episódios trombóticos
estiveram associados a FSN em cerca de 12% dos pacientes. Muitos relatos mostraram que cerca de
90% dos pacientes haviam sido submetidos a alguma forma de cirurgia (transplante, correção de
fístula ou outros procedimentos reparadores vasculares)[14].
Um pequeno percentual destes pacientes apresentava anticorpos anticardiolipina. Elevação do
VSH e Proteína C Reativa foi encontrada em nove de 12 pacientes em um estudo[15].
Recentemente, tem sido sugerida a associação desta doença com a administração do meio de

115
Tabela 1 - Fatores de risco para o desenvolvimento de FSN
MAIOR RISCO MENOR RISCO
Pacientes com doença renal 4 e 5 (GFR<30mL/min) Pacientes com doença renal 3 (GFR= 30-59mL/min)
Pacientes em diálise Crianças abaixo de 1 ano
Pacientes com insuficiência renal submetidos ou
aguardando transplante hepático

contraste para ressonância magnética (RM). Desde 1998, o crescente uso de agentes de contraste
à base de Gd em pacientes com insuficiência renal para evitar a utilização de contrastes iodados
coincide com a descrição de pacientes com FSN (16). EM 1997, foi relatado o primeiro caso de
FSN[4]. Os primeiros relatos de uso de gadodiamida em seres humanos ocorreram em 1993 e o
primeiro trabalho publicado sobre o uso de RM com contraste em pacientes renais foi publicado
em 1997.
Um estudo retrospectivo com gadodiamida, em cerca de 370 pacientes com insuficiência renal
severa, estimou o risco de FSN em 4%[3]. Em outro estudo, a incidência de FSN em pacientes hospi-
talizados com insuficiência renal e condições “pro-inflamatórias” associadas (complicações vasculares,
cirurgia, infecções sistêmicas) os quais haviam sido submetidos a RM com Gd foi de aproximadamen-
te 4,6%[14]. Um pequeno estudo populacional de pacientes com doença renal severa conduzido por
18 meses demonstrou uma incidência de 4,3 casos por 1000 pacientes/ano e um risco de 2,4% para
cada exposição ao Gd[7].
Estudos sugerem que a toxicidade está relacionada à dose[17].
Trabalhos publicados recentemente documentam a presença de Gd nos tecidos de pacientes com
FSN, fortalecendo o provável papel do contraste no desenvolvimento desta doença[18-20].
Pacientes expostos ao Gd podem desenvolver FSN mesmo tendo realizado hemodiálises conse-
cutivas logo após o exame[16].

Fisiopatologia
A causa da FSN permanece especulativa. Muitos relatos têm associado a doença à insuficiência
renal, exposição à Gd e presença de dano vascular[3,7,13,21,22]. Alguns autores também têm suge-
rido a associação com vários distúrbios metabólicos como acidose, elevação de produtos de cálcio-
fosfato, presença de anticorpos antinucleares, elevação da proteína C reativa, elevação do VSH e
hipoalbuminemia[2,3,7,14].
Embora a patogênese da FSN não esteja completamente elucidada, acredita-se que fibroblastos
circulantes originados da medula óssea sejam anormalmente recrutados pela pele e outros tecidos
alvos onde se envolvem na produção de matriz irregular e remodelação. Os fibroblastos são estimu-
lados a produzir colágeno, resultando em espessamento da pele. Alguns pesquisadores concluíram
que a TGF-B1 é a citocina responsável pelo processo fibrótico[23].
Observou-se que nenhum caso de FSN foi identificado antes de 1997. Tal fato fortaleceu a

116
hipótese de que a deposição nos tecidos periféricos de um material introduzido recentemente, como
meio de contraste, medicamento ou outro alérgeno, fosse o evento predisponente[11]. No modelo
para a patogênese proposto por Cowper et al., uma combinação de eventos levaria ao desenvolvi-
mento da FSN, iniciando-se com a doença renal, seguida pela deposição do alérgeno levando a
deposição de fibrócitos circulantes. A presença de uma síndrome inflamatória persistente, tem sido
proposta como fator predisponente (“proinflammatory mileau”)[22]. Contudo, a razão pela qual a
pele constitui o órgão-alvo é ainda desconhecida.
Grobner foi o primeiro a sugerir a associação entre o Gd e o desenvolvimento da FSN em 2006.
Marckmann et al., no mesmo ano, descreveram 13 pacientes que haviam sido expostos ao Gd e
que desenvolveram FSN. Na série de Broome et al., de 12 pacientes com FSN, todos haviam sido
expostos ao Gd e desenvolveram FSN 2 a 11 semanas após o uso de Gadodiamida[2]. Mais de 150
pacientes apresentaram FSN após a exposição de agentes de contraste a base de Gd, sendo a
grande maioria (90%) com o uso de Gadodiamida[21]. Outra evidência que fortalece esta associa-
ção é o achado de Gd residual na biópsia de pele de pacientes com FSN 11 meses após a adminis-
tração do contraste.
Até o momento, a maioria dos casos de FSN tem sido associada ao uso de gadodiamida
(Omninscan®) e gadoversetamida (Optimark®) com um pequeno número de casos associados ao
gadopentetato de dimeglumina (Magnevistan®). Todavia, há relatos de casos de FSN associadas a
outros agentes como gadoteridol (Prohance)[7,12]. A tabela 2 mostra os agentes de contraste à base de
Gd, suas principais características e a associação destes com FSN até o presente. Apenas os agentes
gadodiamida, gadoversetamida, gadopentetato de dimeglumina e ácido gadotérico estão disponí-
veis no Brasil (tabela 3).
A sugestão de que o dano endotelial e níveis elevados de citocinas podem levar ao desenvolvi-
mento da doença é baseada no fato de que oito pacientes dos 12 avaliados por Cowper tinham
apresentado trombose venosa profunda, coagulopatia ou tinham sido submetidos a cirurgia vascular
no intervalo entre a injeção do Gd e o aparecimento de fibrose cutânea [2].

Tabela 2 - Agentes paramagnéticos.


Características e associação com FSN
Nome comercial Nome genérico Estrutura química Carga Via de eliminação Ligação c/ proteína Casos de FSN
OMNISCAN Gadodiamida Linear Não iônico Rim Não Sim
OPTIMARK Gadoversetamida Linear Não iônico Rim Não Sim
MAGNEVISTAN Gadopentetato de Linear Iônico Rim Não Sim
Dimeglumina
MULTIHANCE Ácido gadobenico Linear Iônico 97% Rim, <5% Sim
3% Bile
PRIMOVIST Ácido gadoxético Linear Iônico 50% Rim, 50% Bile <15% Não
VASOVIST Gadofosveset Linear Iônico 91% Rim, >85% Não
9% Bile
PROHANCE Gadoteridol macrocíclico Não iônico Rim Não Sim
GADOVIST Gadobutrol macrocíclico Não iônico Rim Não Não
DOTAREM Ácido gadotérico macrocíclico Iônico Rim Não Não

*Adaptado de Duff G. 2007.

117
Tabela 3 - Contrastes paramagnéticos
comercializados no Brasil
AGENTE MAGNEVISTAN DOTAREM OMNISCAN OPTIMARK
Ingrediente(s) GADOPENTETATO DE ÁCIDO GADOTÉRICO GADODIAMIDA GADOVERSETAMIDA
DIMEGLUMINA
Fabricante BAYER HLTHC GUERBET GE HLTHC COVIDIEN

Fisiopatologicamente na FSN ocorre a deposição aumentada de colágeno nos tecidos, comumente


resultando em espessamento e endurecimento da pele das extremidades e frequentemente culmi-
nando em imobilidade e contraturas das articulações[15].

Mecanismos propostos para o desenvolvimento de FSN


A coexistência de insuficiência renal em todos os casos sugere a presença de alguma substância
endógena ou exógena capaz de desencadear a FSN.
Como o Gd livre (Gd3+) é altamente tóxico, os fabricantes adicionam quelatos para minimizar o
risco de liberação de Gd3+[2,24].
Marckmann et al. postularam que a FSN pode resultar de uma reação tóxica ao Gd3+ liberado do
quelato mas não adequadamente excretado devido à insuficiência renal. A liberação do Gd3+ e
subsequente ligação com íons endógenos denomina-se transmetalação (figura 1) a qual depende da
estabilidade termodinâmica do contraste[24,25]. Este seria o mecanismo pelo qual alguns contrastes
estariam mais propensos a desencadear a FSN (tabela 4). Meios de contraste com valores de constan-
te de estabilidade condicional menor teriam maior probalidade de sofrer transmetalação. O
gadodiamida e o gadoversetamida, que têm valores 1000 vezes menores que os quelatos mais está-
veis, tenderiam a liberar mais Gd3+ e, portanto, levariam a FSN[18]. A tabela 5 mostra as constantes
de estabilidade termodinâmica de alguns contrastes paramagnéticos.

Figura 1
Transmetalação

118
Tabela 4 - Risco de FSN relacionado aos diversos
contrastes paramagnéticos
ALTO RISCO RISCO INTERMEDIÁRIO BAIXO RISCO

Gadodiamida Ácido Gadobenico Gadobutrol


Gadopentetato de Dimeglumina Gadofosveset Ácido Gadotérico
Gadoversetamida Ácido gadoxético Gadoteridol

Tabela 5 - Constantes de estabilidade termodinâmica


de alguns complexos (Gd)
Complexos Estabilidade termodinômica (log K) Estabilidade aparente pH 7.4 (log K)
Gd-DOTA 25.8 18.8
(DOTAREM®)
Gd-HP DO3A 23.8 17.1
(PROHANCE ®)
Gd-BOPTA 22.6 18.4
(MULTIHANCE ®)
Gd-DTPA 22.1 17.7
(MAGNEVIST®)
Gd-DTPA BMA 16.9 14.9
(OMNISCAN®)

Meios de contraste com estrutura linear mas com carga molecular (iônicos) e aqueles sem carga
(não-iônicos) mas com estrutura cíclica parecem menos propensos a liberar Gd3+ no corpo. O ácido
gadotérico (Dotarem®) possui carga molecular e estrutura cíclica (figura 2) sendo portanto menor a
probabilidade de haver liberação de Gd3+. Na verdade, há maior risco de haver transmetalação quando
o meio de contraste permanece por um período maior no corpo, como occorre na insuficiência renal[2
3,21,22]. A relação entre o uso de Gd e o desenvolvimento da FSN é dose-dependente. Muitos dos
pacientes que desenvolveram FSN expostos a maiores doses cumulativas do contraste[16,17].
Kuo, contudo, não aceita totalmente a teoria da transmetalação. Ele acredita que o Gd ligado ao
quelato e não o Gd livre possa ser a causa da FSN e que a presença desta forma seria, na verdade,
necessária para iniciar a cadeia de eventos que culminaria na FSN. Kuo também enfatiza menos o
papel da dose cumulativa de Gd, considerando mais importante o tempo de administração do con-
traste em relação aos eventos predisponentes em pacientes susceptíveis (por exemplo, infecção em
um paciente com insuficiência renal)[26-28].

Manifestações clínicas
O curso clínico da doença é altamente variável. O paciente usualmente encontra-se na meia
idade e tem doença renal em estágio avançado. O curso típico inicia-se com edema subagudo

119
Figura 2
Estrutura macrocíclica do ácido gadotérico

dos segmentos distais das extremidades, evolui nas semanas subsequentes para endurecimento
cutâneo e eventualmente estende-se anatomicamente para outros segmentos (coxa, antebraço
e abdome inferior)[2,3,7,22].
Pacientes com FSN podem também apresentar pápulas eritematosas ou cor da pele que coalescem
para placas, dolorosas ou pruriginosas, geralmente nas extremidades ou tronco. Os locais mais
comumente afetados são tornozelos, pernas e extremidade distal das coxas. As lesões de pele fre-
quentemente apresentam aspecto de “peau d’orange”e os pacientes são erroneamente diagnostica-
dos como portadores de celulite. Muitos pacientes apresentam lesões oculares descritas como placas
amareladas na esclera[8].
Comprometimento da parede abdominal pode ser encontrado em alguns casos. Podem ocorrer
edema de extremidades, artralgia ou mialgia e fraqueza nos membros, inicialmente[16].
Sintomas e sinais tardios consistem em fibrose cutânea persistente nas extremidades. No estu-
do de Broome et al., tais achados estiveram presentes com 2 a 8 semanas após a exposição ao
Gd[2]. Alguns pacientes podem desenvolver contraturas e sintomas descritos como rigidez de mem-
bros.
Solomon et al. relataram um caso de FSN envolvendo a mama e simulando um carcinoma
inflamatório numa paciente com doença renal avançada[8].
Num pequeno percentual de pacientes, a FSN tem curso fulminante com perda rápida da mobi-
lidade e dor severa. Esta condição pode ser bastante debilitante.
Vários outros órgãos podem ser afetados incluindo pulmões, coração, diafragma, fígado e rins
resultando em diferentes graus de comprometimento[14]. A mortalidade é alta sendo o óbito causado
por sepse como complicação da imobilização ou hipoventilação se houver comprometimento do dia-
fragma ou dos pulmões[16].

120
Diagnóstico
O diagnóstico definitivo de FSN é dado pela avaliação clínica e biópsia profunda da pele, inclu-
indo amostra da derme, gordura subcutânea e fáscia[2]. A biópsia de pele é considerada o padrão
ouro no diagnóstico da FSN[8].

Histologia
Achados histológicos específicos estão associados a esta condição incluindo feixes de colágeno
espessados, deposição de mucina e número aumentado de fibrócitos e fibras elásticas[2]. As lesões de
pele demonstram espessamento da derme com penetração profunda dos feixes de colágeno na fáscia
superficial.
O processo frequentemente se estende para o tecido subcutâneo e o músculo ao longo dos septos
fibrosos. Pode haver um aumento da mucosa estromal e neovascularização da derme. A presença de
infiltrado linfoplasmocitário perivascular leve não é incomum. Na imunohistoquímica observa-se
CD34, fibroblastos produtores de pró-colágeno e células CD68[29]. Este perfil é idêntico ao perfil
imunohistoquímico do fibrócito circulante.

Achados de imagem
Achados de cintilografia óssea e ressonância magnética (RM) das extremidades sugerem
que a FSN é uma doença sistêmica do tecido conjuntivo que envolve os tendões musculo-
esqueléticos e pele.
Num estudo realizado em pacientes com FSN[2], quatro pacientes apresentavam na cintilografia
óssea captação aumentada nos músculos, tendões e pele. Captação em extremidades superiores foi
demonstrada em três pacientes. Em um paciente houve captação na parede torácica e em outro
paciente ocorreu captação na parede abdominal. A RM dos quatro pacientes demonstrou espessamento
cutâneo e padrão edematoso de hipossinal em T1 e hipersinal em T2 nos músculos, fáscias
intermusculares e pele. O padrão da RM foi interpretado como processo de polimiosite embora
mionecrose tenha sido encontrada em quatro pacientes que foram submetidos à biópsia muscular. A
fibrose cutânea se apresenta como hipossinal em T1 e T2.
Embora os achados da cintilografia óssea e a ressonância magnética não sejam específicos,
podem ser úteis para a confirmação do desenvolvimento da FSN[2].

Diagnóstico diferencial
Além de celulite, o diagnóstico diferencial inclui também esclerodermia, fasciite eosinofílica,
síndrome de eosinofilia-mialgia e escleromixedema[8,16].
Escleromixedema– Em pacientes com FSN, mais comumente, o espessamento cutâneo é insidio-
so e pode ser confundido clinicamente com edema periférico.

121
Esclerodermia- As alterações de pele podem simular esclerose sistêmica progressiva, mas ao con-
trário desta, a FSN poupa a face e não tem marcadores sorológicos tais como anticorpos antinucleares.

Diálise e FSN
Vários trabalhos têm demonstrado que 68% do Gd são eliminados após sessões de 3 horas de
diálise e aproximadamente 98% após três sessões consecutivas de diálise. Teoricamente, a diálise
deveria remover cerca de 98% do Gd injetado, contudo este procedimento não impediu o desenvolvi-
mento de FSN[2].
É provável que o processo desencadeado pelo Gd ocorra rapidamente em pacientes com insufi-
ciência renal e que este não seja revertido pela hemodiálise.

Tratamento
O tratamento da FSN é variável e inclui transplante renal, fotoforese extracorpóreal, plasmaferese,
corticoides, imunoglobulinas, fisioterapia entre outros. Até o momento, contudo, nenhuma conduta
se mostrou eficaz[18].
Alguns pacientes apresentam uma melhora gradual com o tempo; todavia a recuperação com-
pleta em pacientes com doença renal no estágio 5 não foi relatada[16].

Recomendações
A FSN deve ser considerada uma reação adversa tardia severa em pacientes com doença renal
nos estágios 4 e 5. Muitos autores de diferentes instituições e algumas organizações têm recomenda-
do diferentes abordagens com relação à FSN e o uso de Gd. Algumas destas recomendações serão
descritas abaixo. A tabela 6 resume as diretrizes da ESUR relacionadas à FSN e a tabela 7 mostra a
classificação da doença renal crônica.
1 - Gadolínio, especialmente em altas doses, só deve ser utilizado em pacientes com doença renal
avançada (aqueles em diálise ou com GRF = 15mL/min ou menos de acordo com o FDA (“Food
and Drug Administration”) ou pacientes com GRF <30mL/min de acordo com a “UK Comission
on Human Medicines” (UKCHM) e “European Pharmacovigilance Working Party of the Committee
for Medicinal Products for Human Use”) quando claramente necessário[22].
2 - Alguns autores recomendam evitar a administração de Gd a todos os pacientes de risco, inclu-
indo pacientes com insuficiência renal mais leve na categoria de risco(GRF < 60mL/min),
particularmente se o paciente estiver hospitalizado com uma “condição pró-inflamatória”[14].
3 - Não utilizar gadodiamida (Omniscan®) em pacientes com GRF <30mL/min ou em pacientes
que fizeram ou estiverem aguardando transplante hepático[30]. Alguns autores acham que o
gadodiamida não dever ser administrado em qualquer paciente com insuficiência renal inde-
pendente do grau[12].

122
Tabela 6 - FSN. Diretrizes da ESUR
FIBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA

FATORES DE RISCO • Insuficiência renal incluindo pacientes em diálise


• Idade < 1 ano, devido à imaturidade da função renal
Relacionados ao paciente
OBS: 1. FSN não tem sido relatada em pacientes com
GFR > 60ml/min
2. O papel de outros possíveis cofatores não está
comprovado

• Gd menos estável
• FSN tem ocorrido após o uso de: gadodiamida, gadopentetato
Relaciondados ao contraste de dimeglumina, gadoversetamida

Dosagem de creatinina sérica antes do uso de Gd • Não necessária em todos os pacientes


• Mandatória se considerado o uso Gd associado ao
desenvolvimento de FSN

Para reduzir a ocorrência de FSN em pacientes de risco • Usar Gd não associado ao desenvolvimento de FSN.
• Administrar a menor dose possível para conseguir um exame
diagnóstico
Exames de RM • Permitir intervalo de pelo menos uma semana antes de
administrar mais Gd.
• Não utilizar: gadodiamida, gadopentetato de dimeglumina,
gadoversetamida

OBS: Não negar ao paciente de risco exames de RM


clinicamente importantes.

Exames radiográficos • Não usar Gd para realizar exames radiográficos

Gestantes Se o uso de Gd é essencial qualquer que seja a função renal


materna, escolher o contraste mais estável na menor dose
possível para proteger o feto.

Adaptado de ESUR guidelines 2007. GFR (“Glomerular Filtration Rate”) indica razão de filtração glomerular.

Tabela 7 - Doença Renal Crônica (DRC)


DRC 1 GFR>90 ml/min/1,73m2
DRC 2 GFR>60-90 ml/min/1,73m2
DRC 3 GFR>30-60 ml/min/1,73m2
DRC 4 GFR>15-30 ml/min/1,73m2
DRC 2 GFR>15 ml/min/1,73m2 e/ou diálise peritoneal
ou hemodiálise

Adaptado de ESUR guidelines 2007. GFR (“Glomerular Filtration Rate”) indica razão de filtração glomerular.

123
4 - Gadodiamida só deve ser usada em neonatos e crianças até 1 ano de idade após meticulosa
consideração, devido à imaturidade da função renal[12, 22].
5 - O FDA recomenda instituir diálise imediata em pacientes com doença renal avançada após o
uso de Gd, ao contrário da UKCHM e “European Pharmacovigilance Working Party of the
Committee for Medicinal Products for Human Use”.
6 - Evitar utilizar Gd em pacientes que possam apresentar espaços relativamente protegidos
(como líquido amniótico) nos quais o contraste poderá penetrar, mas não ser prontamente
removido[12].
7 - Se houver a suspeita clínica ou diagnóstico de FSN, a exposição ao Gd deverá ser evitada[12].
8 - Para pacientes que fazem diálise peritoneal, recomenda-se realizar ciclos de diálise com maior
frequência por pelo menos 48 horas após a administração do Gd.
9 - Considerar hemodiálise para pacientes que estejam em diálise peritoneal e que ainda apre-
sentem acesso vascular nos casos considerados de maior risco devido à dose utilizada ou
exposição prévia recente e para aqueles que tenham outros fatores de risco de acordo com o
critério dos nefrologistas[12].
10 - A necessidade de iniciar hemodiálise nos pacientes sem acesso vascular com o exclusivo propó-
sito de remover o Gd deve ser avaliada individualmente considerando-se os riscos e benefícios.
Além dos riscos e desconforto, há a possibilidade de se iniciar hemodiálise permanente mais
cedo que o previsto.
11 - Caso a utilização de Gd seja clinicamente indicada, recomenda-se:
a) Informar o médico assistente e o paciente dos potenciais riscos de desenvolver FSN. Informar o
paciente dos benefícios, riscos e alternativas baseados nas informações disponíveis até o mo-
mento e registrar prospectivamente, por escrito, com consentimento informado.
b) Usar a menor dose possível do meio de contraste para fornecer a informação diagnóstica dese-
jada ou um contraste que não esteja tão fortemente implicado quanto o gadodiamida *.
c) Para pacientes em hemodiálise, providenciar para que o tratamento seja iniciado tão logo
quanto possível, de preferência 3 horas após a administração do Gd. Uma segunda diálise
poderá ser realizada com 24 horas caso seja clinicamente seguro realizar tal procedimento *.
*Tais medidas são recomendadas, embora não existam dados que comprovem que a diálise após o
uso de Gd ou o uso de menores doses do contraste reduzam a incidência de FSN.
12 - Se um paciente for diagnosticado com FSN, recomenda-se:
a) Verificar se há história de administração de Gd nas semanas ou meses que precederam o diag-
nóstico inicial. Registrar a data da administração, a dose e a marca do contraste assim como a
data de início ou diagnóstico de FSN (o mais precisamente possível).
b) Comunicar o evento ao órgão regulatório local (agência de vigilância sanitária). Comunicar ao
FDA, o que pode ser feito online através da MedWatch reporting program (http://www.fda.gov/
medwatch/) ou pelo telefone (1-800-FDA-1088).
c) Reportar o caso ao registro de FSN da Universidade de Yale (http://www.icnfdr.org/).

124
13 - Uma vez que casos de FSN não foram observados em pacientes com função renal normal, o
uso de Gd nestes pacientes é considerado seguro[21,22].

REFERÊNCIAS
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Dermatol. 2008 Jan;49(1):48-51.

125
Capítulo 5

ARTROGRAFIA
Luiz Fernando Vitule

Princípios básicos das artrografias .................................................................................................. 127

Contraiindicações das Artrografias ................................................................................................... 128

Complicações .................................................................................................................................... 128

Artro-Tomografia: ............................................................................................................................... 128

Artro-Ressonância ............................................................................................................................. 128

126
Introdução
Consiste no estudo contrastado das estruturas intra-articulares pelo Raio-X, pela simples pun-
ção com agulha no interior de uma articulação. É um procedimento pouco invasivo, em que as
complicações são raras, quando realizadas por médicos treinados, que habitualmente não deixa
sequelas, pode ser realizados em crianças, adultos e idosos.
No passado era o exame de eleição no estudo das cartilagens, meniscos e ligamentos e na
pesquisa de corpos livres intra-articulares.
No início dos anos 90, e principalmente nos últimos 10 anos, perdeu bastante as suas indica-
ções, principalmente devido ao grande avanço tecnológico da tomografia computadorizada e resso-
nância magnética.
É um exame que não requer nenhum preparo específico do paciente, que pode ser realizado em
clínicas ou hospitais.
A técnica do exame consiste na punção intra-articular com o uso de contraste iodado diluído em
soro fisiológico, em quantidade variáveis, de acordo com a articulação estudada.

Existem duas técnicas para a realização da artrografia:

a - A artropneumografia: consiste na injeção de contraste iodado diluído em soro fisiológico asso-


ciado a injeção de ar, gás carbônico ou oxigênio.
b - Artrografia Simples: injetamos apenas contraste iodado diluído em soro fisiológico sem adição
de duplo contraste (sem ar ou gás carbônico)

Princípios básicos das artrografias:


a - assepsia: é o primeiro passo e o mais importante no início do exame; pode ser realizado
com álcool iodado ou qualquer produto similar utilizando-se uma gase na articulação a
ser estudada;.
b - tricotomia: pode ser necessária em homens na articulação a ser estudada;.
c - uso de luvas cirúrgicas estéreis;
d - uso de agulhas e seringas estéreis;
e - o uso de sedação anestésica não é habitualmente necessária, entretanto, em pacientes ansiosos,
de acordo com cada situação, pode-se realizar um botão anestésico com Xilocaína local.
f - Após a punção articular, caso haja derrame articular, deve ser drenado antes da infusão do
contraste.
g - As punções devem sempre ser realizadas guiadas por fluoroscopia com intensificação de ima-
gem junto a articulação a ser estudada ou guiada por ultrassonografia ou por tomografia
computadorizada. A única articulação que pode ser puncionada sem o auxílio da fluoroscopia
é a articulação do joelho, introduzindo a agulha no recesso supra-patelar.

127
Contraiindicações das Artrografias:

a- Queimaduras cutâneas ou ferimentos superficiais.


b - locais com infecção local;
c - pacientes com antecedente alérgico ao contraste iodado.

Complicações:

a - Existem mínimas complicações descartada na literatura tais como: prurido; urticária; edema
palpebral e, muito raramente, pode ocorrer um quadro de pioartrite.
b - complicações graves com óbito em pacientes não foram relatadas na literatura.

Artro-Tomografia:

É o estudo contrastado das estruturas intra-articulares pela tomografia computadorizada.


Com o desenvolvimento de novas tecnologias, como a tomografia com mutidetectores, tornou-
se uma ferramenta muito útil no estudo das cartilagens, ligamentos e pesquisa de corpos livres
intra-articulares.
A técnica da punção intra-articular é a mesma descrita nas artrografias; fazemos uma diluição
de contraste iodado com soro fisiológico e uma ampola de adrenalina, com o objetivo de retardar a
absorção intra-articular.

Artro-Ressonância:

É o estudo das estruturas intra-articulares por ressonância magnética. A punção intra-articular


segue os mesmos princípios da artrografia. É preparado um complexo de soro fisiológico com gadolínio
numa diluição de 1:200 associado à Xilocaína intra-articular.

REFERÊNCIAS
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2. G. Pallardy, A. Chevrot, F. Gires, D. Godefroy, C. Vallée, M. Wybier, A.M. Dupont, F. L´Huillier, O. Richard, B. Rousselin, J.L.
Bensimon. Arthrographies opaques. Collection d´imagerie radiologique. 1992.
3. B.J. Manaster: Musculoskeletal imaging 2002 pg 525-529.

128
Capítulo 6

MEIOS DE CONTRASTE EM
ULTRASSONOGRAFIA
Maria Cristina Chammas
Antonio Sérgio Zafred Marcelino

Introdução ......................................................................................................................................... 130


O que são os agentes de contraste em ultrassonografia ............................................ 130
Como agem os contrastes por microbolhas ................................................................. 130
Gerações de contrastes por microbolhas .................................................................... 130

Indicações e uso clínico .................................................................................................................... 132


A utilização dos contrastes nas lesões hepáticas ........................................................ 132
Utilização dos contrastes em rim .................................................................................. 132
Outras aplicações em estudo ....................................................................................... 133
Segurança e bioefeitos ................................................................................................. 133

Contraindicações e reações adversas.............................................................................................. 133

Dosagens e administração ................................................................................................................ 134


Perspectivas futuras ...................................................................................................... 135

129
Introdução

O que são os agentes de contraste em ultrassonografia


A expressão agente de contraste em ultrassonografia é utilizada para descrever a substância
que quando introduzida no organismo é capaz de produzir mudanças nas características
ultrassonônicas tissulares normais. A mais importante é o espalhamento acústico, e o contraste tem
o propósito de potencializar esta propriedade.
Os agentes de contraste para uso em ultrassonografia são uma realidade presente nas novas
modalidades diagnósticas, que vêm ganhando espaço em cardiologia e medicina interna, possibili-
tando o estudo da macrocirculação e da microcirculação.
Descoberto, acidentalmente, por Raymond Gramiak e Pravin M. Shah, em 1968, durante estudos
para o coração, os meios de contraste em ultrassonografia vêm sendo aprimorados por aproximada-
mente três décadas.

Como agem os contrastes por microbolhas


As microbolhas agem por ressonância com o feixe sonoro contraindo-se e se expandindo em
resposta às variações de pressão emitidas pela onda do ultrassom. Fortuitamente, apresentam vibra-
ção mais intensa quando submetidas as frequências do ultrassom diagnóstico, produzindo intensi-
dade de sinal ecográfico centenas de vezes maiores que os tecidos moles adjacentes. Assim, melho-
ram a caracterização de estruturas vasculares no Modo-B e no ultrassom Doppler (Blomley MJK,
Cooke JC, Unger EC et al. 2001). A solução de contraste por microbolhas, ao contrário dos contrastes
empregados para tomografia computadorizada e ressonância magnética (que utilizam as caracterís-
ticas físico-químicas das células para o seu efeito), utiliza as características físicas do próprio ultrassom,
ou seja, quanto maior a diferença de densidade entre os meios, maior a reflexão da energia emitida
e maior a amplitude do sinal ultrassônico (Camarozano AC e Alcantara ML; 2004).
Novas tecnologias foram introduzidas, permitindo a avaliação dos meios de contraste e seus
efeitos, como as harmônicas e a harmônica de pulso invertido. Isto só foi possível graças ao entendi-
mento das propriedades e dos mecanismos físicos envolvidos no efeito de contraste causado pelas
microbolhas (Raymond Gramiak,1997; Muhagh et al,2000). Atualmente, os recursos de programas
de computação permitem supressão do sinal linear do tecido e detecção apenas do sinal não-linear
oriundo das microbolhas.
As microbolhas de gás são estabilizadas com diferentes substâncias e possuem a vantagem de
não ser excretadas como os contrastes iodados, permanecendo por mais tempo no interior da circu-
lação. Assim, potencializa o efeito do ultrassom, produzindo maior resolução da imagem nos estudos
vasculares.

Gerações de contrastes por microbolhas


Algumas etapas foram cumpridas até que se chegasse ao estado atual de desenvolvimento dos
contrastes.

130
A primeira geração de contraste tem como característica principal o ar como meio gasoso. Um
exemplo importante desta geração é o Levovist®. Ele ainda é comercializado em mais de 60 países.
No Brasil, foi retirado do mercado há aproximadamente 3 anos.

A segunda geração de contraste trouxe maior estabilidade e consequente aumento do


tempo de duração desses agentes na circulação. Nesta geração, o meio gasoso passou a ser
constituído por gases fluorcarbonados, que em virtude do alto peso molecular têm menor
solubilidade e difusibilidade, conseguindo desta forma ultrapassar a barreira pulmonar, al-
cançar as cavidades cardíacas esquerdas e a circulação periférica sem colapsar. Como represen-
tantes desta geração de contraste, podemos citar o PESDA (perfluorocarbon – exposed sonicated
dextrose and albumina), que é um agente de contraste manufaturado, e deve seguir regras
rigorosas na sua confecção; além dos produzidos em escala comercial, como SonoVue®,
Optison® e o Definity®. Dos meios de contrastes ultrassonográficos disponíveis comercial-
mente, o Definity® é o único liberado pela ANVISA tanto para uso em ecocardiografia como
para uso em medicina interna.

Optison® (Amersham Health, Amersham, UK) (liberado para uso nos Estados Unidos e Europa,
Japão e outros): sua cápsula é composta por albumina, o gás no interior das bolhas é o
octaperfluoropropane, com diâmetro médio das entre 2 e 4.5 μm; sua concentração é de cerca 5–8 x
108 bolhas/ mL.

SonoVue® (Bracco, Milan, Itália) (liberado para uso na Europa e China): sua cápsula é composta
por fosfolipídio, o seu gás é o hexafluoreto sulfúrico, cujo diâmetro médio das bolhas varia de 2.5–
6.0 μm, dos quais 90% são menores que 6 μm.

Levovist® (Schering, Berlin, Germany) (ainda utilizado em mais de 60 países): sua cápsu-
la é composta à base de galactose, as bolhas contém ar, 99% de microbolhas são menores que
7 μm.

Definity® (Bristol Myers Squibb – liberado para uso no Brasil, Canadá, Europa, China): sua
cápsula é composta por lipossomos, o seu gás é o perfluoropropano, cujo diâmetro médio das bolhas
varia de 1,0 a 2,0 μm, sua concentração é de 1,2 x 108 bolhas/ mL.

Para cada tipo de gás e de substância que reveste a microbolha, observa-se comportamentos
diferentes frente à excitação pela onda de ultrassom, produzindo resultados diversos quando utiliza-
dos na ultrassonografia (Miller AP, Nanda NC. 2004).

A combinação dos agentes de contraste por microbolhas de segunda geração com as novas
técnicas específicas para identificação das microbolhas, com emissão de baixo poder acústico, elevou
a qualidade da imagem, promovendo detalhamento das informações do suprimento sanguíneo nas
lesões hepáticas focais, similar às informações fornecidas pela TC helicoidal e pela RM, incluindo as
informações hemodinâmicas nas diferentes fases vasculares.

Esta associação demonstra diversas vantagens sobre a TC, como a avaliação em tempo real, não
exposição à radiação ionizante e ao uso de contraste iodado, e a possível redução do tempo de espera
para alcançar ao diagnóstico final (Nicolau, C, Vilana R e Brú C; 2004).

131
Indicações e uso clínico

A utilização dos contrastes nas lesões hepáticas


A European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology estabeleceu, em 2004,
as diretrizes para o uso do contraste de microbolhas de segunda geração (EFSUMB, 2004). Seu uso
está recomendado para caracterizar, com alto nível de acurácia, as lesões hepáticas que demonstrem
realce com padrão típico (hemangioma, hiperplasia nodular focal, metástase, carcinoma
hepatoceleular). Contudo, outros métodos adicionais estão indicados quando a lesão não demonstra
padrão de realce típico ou quando a imagem é tecnicamente subótima. O contraste está indicado em
todos os pacientes que apresentam lesão hepática focal de natureza indeterminada. Estão incluídos
os achados incidentais ao exame ultrassonográfico convencional, lesão suspeita ou conhecida em
pacientes com hepatite crônica, cirrose ou história de doença maligna e lesões inconclusivas à
tomografia computadorizada, ressonância magnética, exame citológico ou histológico.
Limitações: As mesmas limitações dos exames ultrassonográficos convencionais, como atenu-
ação do feixe sonoro, que ocorre na esteatose ou a dificuldade em examinar lesões profundas, tam-
bém podem prejudicar a análise com o meio de contraste por microbolhas. As lesões muito pequenas
também podem ser de difícil caracterização, assim como por outros métodos por imagem.
O uso de contraste ultrassonográfico em fígado já foi consagrado e está sendo largamente utili-
zado na Europa e no Canadá (Catalano O et al., 2005; Bryant TH et al.2004; Quaia et al.2004;
Migaleddu V. et al, 2004; Isozaki et al., 2003). Em alguns centros, quando se caracteriza uma lesão
benigna por este método, não há necessidade de prosseguir na investigação diagnóstica por meio da
tomografia computadorizada ou imagem por ressonância magnética. Esta conduta reduz custos,
beneficia os pacientes não sendo necessário expô-los à radiação ionizante ou à injeção de meio de
contraste iodado (Catalano O et al., 2005; Bryant TH et al.2004; Quaia et al.2004).
Além da avaliação das lesões focais, alguns autores já estudaram seu emprego na avaliação do
transplante hepático, na suspeita de trauma hepático, em estudos do TIPS, no seguimento da viabi-
lidade tumoral em pacientes submetidos a quimioembolização e ablação do hepatocarcinoma evi-
tando a exposição repetitiva ao meio de contraste iodado da tomografia computadorizada. Embora
em alguns casos a ultrassonografia Doppler seja adequada para o diagnóstico (Lencioni et al, 1996,
Reinhold et al. 1995, Tanaka et al., 2001), em situações especiais o contraste pode ser utilizado com
algumas vantagens em relação aos outros métodos de imagem (Morimoto M et al., 2003; Minami Y
et al., 2004).

Utilização dos contrastes em rim


O mapeamento da artéria e veia renais foi obtido em toda a sua extensão, sem as dificuldades
técnicas habituais após a aplicação do meio de contraste ultrassonográfico. Áreas hipoecoicas renais
com diagnóstico diferencial indefinido entre hipertrofia de coluna de Bertin e neoplasia podem ser
analisadas em relação à distribuição vascular e à presença de hipervascularização, notando-se a
persistência de realce do parênquima ao Doppler colorido com baixa dosagem de contraste por cerca
de 10 minutos (Correas et al., 1997).

132
A avaliação das lesões focais renais é outra indicação do uso de contraste por microbolhas,
especialmente nas lesões císticas indefinidas. Áreas de infarto, abscessos e tumores também podem
ser melhor caracterizadas, apresentando-se como hipoecoicas, ou seja, com rápido realce e clareamento
após a injeção do meio de contraste. A aplicação dos contrastes pode ser decisiva em casos duvidosos
de lesões císticas atípicas e ao determinar a natureza de massas hipoecoicas em relação à sua
vascularização (Mattrey et al., 1997). As aplicações em tumores renais, especialmente no controle
dos tratamentos percutâneos, tem ampliado o espectro do uso destes contrastes na avaliação das
massas renais.
A avaliação da vascularização tumoral apresenta-se atualmente como a área mais promissora
de aplicação dos meios de contraste devido à riqueza de particularidades anatômicas e ao estudo
funcional hemodinâmico obtidos. O aumento da sensibilidade do método Doppler decorrente da
presença de contrastes intravasculares permite, por exemplo, a caracterização de vasos com carac-
terísticas neoplásicas: distribuição anárquica, penetração radial no tumor, “shunts” arterio-veno-
sos, arteríolas em fundo cego e alterações da permeabilidade parietal dos vasos (Cosgrove et al.,
1997).
Em resumo, a redução substancial do índice de falha técnica dos exames vasculares com Doppler,
o potencial de estudar a perfusão tissular e, sobretudo, a caracterização de neovascularização tumoral
colocam a aplicação dos meios de contraste entre os avanços mais importantes na área de ultra-
sonografia da atualidade (Reinhard, 1996).

Outras aplicações em estudo


O contraste por microbolhas ainda pode ser utilizado para estudo do baço, nos grandes vasos
(pesquisa de “endoleaks”), em linfangiografia e estudos de perfusão de linfonodos, próstata e
outras situações.

Segurança e bioefeitos
Os diversos estudos realizados mostraram que não existem bioefeitos graves secundários à
interação dos meios de contraste com microbolhas e o ultrassom diagnóstico. Conforme observado
em estudos experimentais, a realização de litotripsia deve ser evitada após a administração das
microbolhas porque pode levar à hematúria (Fowlkes JB AND Miller DJ, 2001).

Contraindicações e reações adversas


Serão expostas contraindicações, dosagens e reações adversas do Definity®, que é o único con-
traste comercial liberado pela ANVISA até o momento. Contudo, o fornecimento do Definity no Brasil
está interrompido desde novembro de 2008, uma vez que a Bristol vendeu a parte de contraste a
outra empresa, que, por sua vez, não manteve o produto no mercado brasileiro.
O Definity® não deve ser administrado a pacientes que apresentam hipersensibilidade conheci-
da ao Definity® ou a algum dos seus componentes. Ele deve ser administrado com cautela em
pacientes com histórico de alergias a medicamentos, alergias múltiplas, asma ou febre do feno.

133
Como o contraste é filtrado pelo pulmão, deve ser administrado com muita cautela em pacientes
com distúrbios pulmonares crônicos (por ex.: enfisema pulmonar, vasculite pulmonar, e outras cau-
sas de redução da área vascular pulmonar). Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutivo-
crônica (DPOC) devem ter seu risco/benefício avaliado antes da exposição ao meio de contraste por
microbolhas.
É contraindicado em pacientes que apresentam “shunts” cardíacos da direita para a esquerda.
O contraste não deve ser administrado por meio de injeção intra-arterial direta.
Agentes de contraste gasosos, para uso diagnóstico, não devem ser administrados nas 24horas
antecedentes à litotripsia extracorpórea (LECO).
As principais reações adversas ocasionadas pelo contraste por microbolhas são: cefaléia, náusea,
síncope, ECGs anormais, bradicardia, taquicardia, rinite, dispnéia, tosse, prurido, erupção cutânea,
entre outras. Contudo, estas reações ocorrem em menos de 0,5% dos casos. Não há tratamento
específico para reação ao contraste por microbolhas, estabelecendo-se apenas o tratamento das rea-
ções apresentadas e monitoramento do paciente.
As reações anafiláticas aos meios de contraste por microbolhas são relativamente baixas, so-
mando 0,014% dos casos.
Em 2007, houve a ocorrência de sete eventos fatais e 200 complicações graves nos Estados
Unidos, após a administração de contraste por microbolhas para estudo do miocárdio. Entretanto
estes pacientes apresentavam doença cardíaca grave, ou havia alguma contraindicação ao uso do
contraste por microbolhas, já prevista em bula. Além disso, em um dos pacientes, o uso do contraste
foi associado a drogas para realização de ecocardiografia stress. De forma que após esta alarmante
notícia, em outubro de 2007, o órgão responsável - FDA (Food and Drug Administration - USA),
recomendou que a indústria farmacêutica responsável colocasse o alerta na bula (chamado “black
box”), que foi retirado em junho de 2008, pois estas mortes, como dito anteriormente, estavam
ligadas a pacientes com graves problemas cardíacos, apresentando contraindicação formal ao uso de
contraste e não foi comprovada a falta de segurança no uso adequado dos contrastes por microbolhas.
Importante ressaltar que, nos Estados Unidos, o contraste por microbolhas só está aprovado pelo
FDA para estudo cardíaco.
Atualmente, estão em curso reuniões e pesquisas que discutem a segurança no uso de contraste
por microbolhas. Vale destacar que mais de 2.000.000 de doses do contraste em questão já foram
realizadas na Europa e no Canadá, sem qualquer evento fatal relatado até o momento.

Dosagens e administração
As dosagens dos meios de contraste por microbolhas variam conforme cada contraste.
A dose recomendada do Definity® ativado para injeção em bolus é de 10μL/kg, por injeção
intravenosa, seguida de uma injeção de 10mL de solução fisiológica. Podendo ser injetado até cerca
de 1,3mL por exame, sendo que quando a administração for feita em bolus, esta dose deve ser
dividida, não ultrapassando 0,8mL por dose (Caso seja necessário injetar mais que 0,8mL, a segunda
injeção deve ser de no máximo 0,5mL.

134
Em infusão contínua, a dose recomendada é de 1,3mL adicionado a 50mL de solução fisiológica
sem conservantes. Inicialmente, a velocidade deve ser de 4,0mL/minuto, podendo ser ajustada con-
forme o necessário, não ultraspassando 10mL/ minuto.
Outros cuidados preconizados referem-se ao ajuste do próprio equipamento, como índice mecâ-
nico inferior a 0,8 e à técnica de administração do meio de contraste, como segue: a injeção deve ser
feita na veia antecubital, preferencialmente; as agulhas utilizadas de calibre menor que 20G, reco-
mendável entre 18 e 20G, para melhor preservação das microbolhas. O uso de dispositivo de três vias
é interessante para agilizar a aplicação do contraste, devendo-se escolher a via a 180 graus com a
veia puncionada para aplicação do meio de contraste, pelo mesmo motivo anteriormente citado.

Perspectivas futuras
Estudos recentes indicam o grande potencial dos agentes de contraste na área terapêutica, sus-
citando maior interesse na aceleração da trombólise.
Outros trabalhos experimentais ressaltam as futuras aplicações da ultrassonografia com con-
traste como veículo de material gênico e medicamentoso, carreados no interior da microbolhas, posto
que a intensificação do sinal ultrassônico pelas microbolhas também potencializa o bioefeito da
cavitação da membrana celular, ampliando muito o leque de aplicações da ultrassonografia (BLOMLEY,
M. J. K., et al. 2001).

REFERÊNCIAS
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of HCC. Eur Radiol Suppl (2004) 14[Suppl 8]: 63-71
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specific US Modes and a Sulfur Hexafluoride–filled Microbubble Contrast Agent: Diagnostic Performance and Confidence. Radiology
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Ultrasound contrast agents. London, Martin Dunitz Ltd., 1997. pp. 102-120.
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agents. London, Martin Dunitz Ltd., 1997. pp. 159-168.
22. Reinhard, S. Echo-enhanced Doppler imaging: the Levovist trial. Advances in echo-enhancement, 1:2-11, 1996.

Agradecimentos ao Dr. Roberto Abi Rached, gerente médico da Bristol Myers Squibb, pelas informações sobre o contraste Definity® .

136
Capítulo 7

ABORDAGEM DE VIAS AÉREAS


Ciro Parioto Neto
Augusto Scalabrini Neto

Introdução ......................................................................................................................................... 138


Métodos ............................................................................................................................................. 138
Resultados ......................................................................................................................................... 138
111. Definição ................................................................................................................ 138
B. Importância da Avaliação da Via Aérea - Antecipando uma Via Aérea difícil ..................... 139
C. Exame Físico ....................................................................................................................... 139

Intubação traqueal: condições ideais ............................................................................................... 142


Cânula Nasal ..................................................................................................................................... 143
Máscara Facial .................................................................................................................................. 144
Máscara Facial com Reservatório de Oxigênio ................................................................................ 144
Máscara Venturi ................................................................................................................................. 144
Cânula Nasofaríngea ........................................................................................................................ 145
Cânula Orofaríngea .......................................................................................................................... 145
Intubação endotraqueal .................................................................................................................... 146
Técnica para inserção do tubo por via orotraqueal (IOT): ............................................................... 147
Máscara Laríngea (ML) na Via Aérea Difícil ..................................................................................... 148
Fast Track .......................................................................................................................................... 149
Combitube ......................................................................................................................................... 150
Intubação com Fibroscópio Flexível .................................................................................................. 151
Laringoscópio com Fibra Óptica ....................................................................................................... 152
Via Aérea Cirúrgica ............................................................................................................................ 152
Cricotireostomia ................................................................................................................................. 152
Ventilação a Jato Transtraqueal Percutânea .................................................................................... 153

137
Introdução
Não existe emergência maior do que as que dizem respeito ao aporte de oxigênio ao indivíduo,
ao que sabemos que “a falta do mesmo não leva somente à parada de máquina, mas à quebra da
maquinaria”[1, 11,14]. Qualquer interferência no movimento de entrada e saída de ar dos pulmões,
em algumas condições por apenas 4 a 5 minutos, pode fazer toda a diferença entre um individuo
com restabelecimento de sua capacidade total e outro totalmente dependente, em estado vegetativo.
Os intensivistas lidam com vias aéreas diariamente, sendo muito mais experientes em acessos a
vias aéreas não-cirúrgicas pelo fato da verdadeira emergência do tipo “cannot intubate, cannot
ventilate” não ser comum[1, 2,15]. A despeito da raridade destas emergências, temos que estar bem
preparados para o tratamento desta parcela que não responde a conduta usual.
É consenso geral entre as diferentes especialidades (intensivistas, cirurgiões e anestesistas) que
não sejam realizados procedimentos desnecessários, acarretando maior risco de complicações. Du-
rante este tempo foi dada grande ênfase à evolução do manejo destas vias aéreas com a introdução
da intubação assistida com fibra óptica, a chegada de adjuntos importantes no controle das vias
aéreas (como a Máscara Laríngea, o Combitube e a Jet Ventilation) e sobretudo a grande melhora na
qualidade dos equipamentos de suporte ventilatório. O conhecimento obtido no Close Claim Study,
iniciado por Caplan[16] e continuado por Peterson[1], avaliando as causas mais frequentes de litígi-
os letais sobre resultados em anestesia permitiu definir eventos críticos associados a maus resulta-
dos, vindo a reforçar a importância do manejo da via aérea na prevenção de morbidade e mortalida-
de, até que, em 1993, a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) desenvolveu o algoritmo de
via aérea difícil, um importante passo para clarear e padronizar o atendimento.
Infelizmente um significante número destas situações clínicas é criado iatrogenicamente por falha
em se antecipar ao problema num primeiro plano ou lesando a via aérea em face da dificuldade. Com
o objetivo de aprimorar nosso desempenho e padronizar as condutas, fazem-se necessários estudos
contínuos sobre o assunto.

Métodos
Levantamento crítico da literatura médica no MEDLINE referente à via aérea difícil (termos:
difficult airway; management airway; emergency intubation).

Resultados

111. Definição

♦ Via aérea difícil. Os guidelines da ASA definem como uma situação clínica em que um indiví-
duo convencionalmente treinado tenha dificuldade em ventilar com máscara, intubação traqueal
ou ambas.
♦ Ventilação com máscara difícil. Pode ser definida como: utilizando 100% de oxigênio e ventila-
ção com bolsa/valva/máscara não assistida é incapaz de manter uma saturação maior que 90%
em um paciente capaz de mantê-la antes da intervenção.

138
♦ Laringoscopia difícil. Ocorre quando não é possível visualizar nenhuma porção das cordas
vocais (escala de Cormack e Lehane “III” e “IV”).
♦ Intubação endotraqueal difícil. Usando laringoscopia convencional é necessária mais do que 3
tentativas para a inserção do tubo endotraqueal ou tempo superior a 10 minutos.

B. Importância da Avaliação da Via Aérea - Antecipando uma Via


Aérea difícil
Esta tem uma importância própria, não podendo ser subestimada. Rose et al.[17] verificaram
que mais de 98% das vias aéreas difíceis poderiam ser identificadas se feita correta avaliação da via
aérea. A estratégia de abordagem à via aérea deve iniciar-se por uma completa anamnese baseada
na história, exame físico e condição geral do paciente[8]. Doenças com comprometimento da via
aérea devem ser sistematicamente checadas como: Acromegalia (onde há um crescimento despropor-
cional da mandíbula associado à proliferação exagerada de tecidos moles como língua e epiglote),
Artrite Reumatóide (assim como outras doenças do colágeno apresentam anquilose da articulação
temporomandibular), Cirurgia de Cabeça e Pescoço ou Radioterapia; Diabetes Melito (aproximada-
mente 1/3 dos diabéticos tipo I apresentam dificuldade na laringoscopia pela glicosilação das proteí-
nas teciduais pela hiperglicemia crônica, o que levaria a uma contratura articular); Doenças Congê-
nitas (Síndromes: Pierre-Robin, Down, Treacher-Collins, Hellermann-Streiff, Marfan; Higroma cístico,
acondroplasia, traqueomalacia, fissura palatina e atresia de coana); Espondilite Anquilosante (dimi-
nui a mobilidade da coluna vertebral); Gestação (apresenta edema de vias aéreas, com mucosas
friáveis e maior facilidade de sangramento, além de uma alta taxa metabólica que leve a uma rápida
queda da saturação); Infecção (alguns podem ler a edema e deformação da estrutura: abscessos
submandibulares ou retrofaringeais, epiglotite, laringite); Obesidade (apresenta distorções da via
aérea superior associada a uma menor capacidade residual funcional, além de extenso shunt
intrapulmonar e diminuição da complacência pelo peso do tórax e aumento do volume abdominal e
de sangue pulmonar); Trauma[20] (queimaduras, lesão de laringe, fratura ou instabilidade de colu-
na cervical e trauma maxilofacial) e Tumores ( que limitam a mobilidade e o espaço para a
instrumentação, além de distorcerem a anatomia).

C. Exame Físico
Deve ser realizado de maneira completa e obedecendo sempre uma sistemática para que ne-
nhum detalhe importante passe desapercebido, começando pela estruturas mais externas até as
estruturas internas. Exames invasivos podem ser usados como diagnóstico e, se necessários, associ-
ados à investigação radiológica.
♦ Nariz: Devem ser examinados quando se planeja uma intubação nasal. Desvio de septo é
comum e pode dificultar ou mesmo impedir intubação nasal.
♦ Cavidade oral: Apesar de facilitar o acoplamento da máscara facial, as próteses dentárias remo-
víveis devem ser sempre retiradas da cavidade oral, visto que frequentemente dificultam a
laringoscopia e podem se soltar indo em direção à laringe e levando à obstrução da via aérea
(cuidado com pacientes muito emagrecidos, nos quais o acoplamento perfeito da máscara só

139
ocorrerá com o retorno da prótese ou com o preenchimento das bochechas com algodão ou gaze).
Devem ainda ser pesquisados material regurgitado e a presença de corpo estranho nos pacientes
com história de trauma ou inconscientes[9,20]. Dentes protusos são um obstáculo à laringoscopia
direta e intubação. A avulsão dentária é a injúria mais comum decorrente da execução inade-
quada da laringoscopia.
♦ Lábios: Lábio Leporino e fenda palatina geralmente dificultam a intubação.
♦ Língua: É a maior estrutura localizada na faringe e, além disso, é musculotendinosa, o que
facilita sua queda com obstrução respiratória em caso de sedação e/ou relaxamento muscular.
Se a base da língua for desproporcional às outras estruturas da faringe, isto certamente difi-
cultará a visualização das cordas vocais e consequentemente a intubação.
♦ Mandíbula: Hipoplasia de mandíbula, retrognatia, micrognatismo estão associados com dificul-
dade de laringoscopia e intubação (observar o paciente de perfil). Trauma de face envolvendo a
mandíbula e Articulação Temporo-mandibular (ATM) impedem à abertura adequada da cavida-
de oral secundária a dor e a espasmo muscular. A presença de fratura bilateral pode levar a uma
obstrução de via aérea por queda da língua sobre a faringe, por perda do suporte ósseo. Em um
adulto com extensão máxima do pescoço, a distância entre a borda inferior da mandíbula e a
cartilagem tireoide deve ser igual ou superior a três dedos do examinador, ou aproximadamente
6,5 cm. Se esta distância for inferior a dois dedos, é provável que seja impossível de se visualizar
a laringe durante uma laringoscopia direta[28]. Se a presença de barba prejudica o acoplamento
da máscara à face, deve-se passar gel em toda a área de contato para se evitar o escape de ar.
♦ Articulação Temporomandibular (ATM): Os movimentos da ATM são complexos, devendo se
pesquisar elevação e depressão, anteriorização e posteriorização, além de movimentos late-
rais. Durante a abertura da boca, a ATM executa dois movimentos distintos, primeiro como um
movimento de dobradiça e em seguida há um deslocamento anterior do côndilo. Estes dois
movimentos devem ser examinados e se somente o primeiro for sentido, é indicativo de que a
abertura da boca será limitada. A distância interincisivos com o máximo de abertura da man-
díbula é de 5,0 a 6,0 cm em um adulto[2,6,28]. Normalmente, esta distância é pesquisada
inserindo-se três dedos do examinador na linha média na cavidade oral. Se somente dois ou
um dos dedos ocupou este espaço, considera-se que há uma limitação de abertura da boca e a
laringoscopia direta provavelmente será difícil ou mesmo impossível de ser realizada.
♦ Classificação de Mallampati[26]: É baseada na capacidade de ocultar os pilares amigdalianos
e a úvula pela base da língua, quando esta estiver protuída ao máximo com o paciente sedado.
Existe uma correlação entre a capacidade de visualizar estas estruturas e a facilidade de
laringoscopia direta. Entretanto, existe uma considerável incidência de falso-positivo e falso-
negativo. Durante a realização do teste de Mallampati, o paciente deve ser orientado a não
emitir som, pois pode falsear o resultado (Figura 1). Dependendo do grau de visualização, a
via aérea pode ser classificada em quatro categorias (Figura 1).
Classe 1: palato mole, amigdala, úvula e pilares podem ser vistos;
Classe 2: palato mole, amigdala e úvula podem ser vistos;
Classe 3: palato mole e a base da língua podem ser vistos;
Classe 4: palato mole, visível parcialmente.

140
Figura 1
Escala de Mallampati

Figura 2
Exemplo de Mallampati classe II

* Classificação de Cormack9: É definida como a utilização de laringoscopia direta com o objetivo


de visualizar a epiglote, cordas vocais e a base da laringe (Figura 3).

Figura 3
Classificação de Cormack

141
A associação das classificações de Mallampati e de Cormack aumenta o grau de possibilidade de
definir uma via aérea difícil e, portanto, uma melhor estratégia de abordagem.
♦ Risco de Wilson: é um teste que considera cinco fatores: peso, movimentos do pescoço e da
cabeça, movimentos da ATM, presença de retrognatismo e presença de dentes profusos. Estes
fatores de risco são avaliados e cada item recebe uma nota de 0 a 2, são avaliados 5 itens e o
paciente pode receber de 0 a 10 pontos. O paciente que recebeu uma nota 0 terá um intubação
fácil, ao passo que se o paciente receber uma nota 10 terá uma intubação difícil. Ou seja, quanto
maior o Risco de Wilson, maior será a probabilidade de dificuldade de intubação (tabela 1).

Tabela 1 - Risco de Wilson


Fator de Risco Nível
Peso 0 <90 kg
1 90 – 110 kg
2 > 110 kg
Movimento da Cabeça e Pescoço 0 > 90°
1 = 90°
2 < 90°
Movimento da ATM 0 Ii* > 5 cm
1 Ii* = 5 cm
2 Ii* < 5 cm
Mandíbula retrognata 0 Normal
1 Moderada
2 Grave
Protusão dos Incisivos centrais 0 Normal
1 Moderada
2 Grave

Ii* - Espaço interincisivo central

Intubação traqueal: condições ideais


A condição ideal para a intubação traqueal deve ser estabelecida na primeira tentativa, para
tanto se faz necessário:
♦ Condições ideais de posicionamento do paciente
♦ De relaxamento muscular
♦ Escolha correta do laringoscópio, da lamina e do tamanho tubo traqueal.
♦ Se necessária, manobra de compressão da cartilagem tireoide.
A retificação dos ângulos oral, faríngeo e laríngeo pode ser conseguida com o uso de um coxim
occipital (nos pacientes obesos utilizar também um coxim interescapular), com a flexão e anteriorização
da cabeça: “sniff position”[2] (Figura 4).

142
Figura 4
Sniff position

Porém, nem sempre o paciente nescessita de ventilação mecânica imediatamente, muitas vezes
respondendo às medidas clínicas realizadas ou nescessitando apenas de um aporte maior de oxigê-
nio. Para isso, podemos utilizar diversos dispositivos para aumentar a fração inspirada de oxigênio
(FIO2), cada um deles possui indicações e contraindicações.

Cânula Nasal
Indicações: Uso em pacientes sem desconforto respiratório. O fluxo é de 1 a 6 litros/min, porém
a concentração de O2 varia de 25% a 45%, sendo portanto imprecisa. É um mecanismo de fácil utiliza-
ção, além de ter um custo reduzido e uma alta disponibilidade nos serviços de saúde.
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações: A quantidade real de oxigênio inspirado varia
muito, além de a grande maioria dos pacientes dispneicos utilizar a boca como via de acesso a via
aérea para o ar.

Figura 5
Cânula nasal

143
Máscara Facial
Indicações: Indicada nos pacientes conscientes com desconforto respiratório leve a moderado.
Utiliza fluxo de 5 a 10 litros/min. Oferecem concentração de O2 até 50%.
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações: A quantidade real de oxigênio inspirada varia
muito.

Máscara Facial com Reservatório de Oxigênio


Indicações: Indicado nos pacientes conscientes com desconforto respiratório moderado a seve-
ro. Com fluxo de 10 litros/min fornecem concentração de quase 100% de O2. Válvulas unidirecionais
permitem que o ar exalado escape, mas impedem que o ar ambiente seja inspirado.
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações: Em alguns tipos de pacientes, como os que
possuem Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, concentrações elevadas de O2 podem levar a um
rebaixamento do nível de consciência, chegando a apneia e morte.

Figura 6
Máscara facial

Máscara Venturi
Indicações: Permite o maior controle da concentração de O2, conforme varia o intermediário e o
fluxo de O2 ofertado. São obtidas as seguintes concentrações: 24, 28, 35, 40 e 50%.
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações: Pacientes inconscientes, com trauma de face
ou via aérea, sem reflexo de tosse, não devem utilizar este dispositivo. Devemos lembrar de nunca
utilizar um fluxo diferente do gravado no mecanismo com a intenção de modificar a fração inspi-
rada de O2.

144
Cânula Nasofaríngea
Indicações: Ponta posterior posiciona-se na faringe posterior e a ponta anterior ao nível da
narina. É bem tolerada por pacientes conscientes.
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações: Para que se tenha um desempenho “ótimo”
devemos utilizar o tamanho correto. Não utilizar se houver suspeita de fratura de base de crânio.

Figura 7
Cânula nasofaríngea

Cânula Orofaríngea
Indicações: Previne que a língua obstrua a passagem de ar. Deve ser utilizada somente em
pacientes inconscientes e sem reflexo de tosse.
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações: Não serve para aspirar pelo lúmen. Não isola a
traqueia de uma possível aspiração. Se não utilizada tamanho correto, a própria canula pode obs-
truir a via aérea: em adultos nº 3 e 4.

Figura 8
Cânula orofaríngea

145
Intubação Endotraqueal
Indicações: tem por objetivo permitir que o paciente receba ventilação por pressão positiva
por meio de bolsa tipo Ambú® (dispositivo bolsa-máscara) ou de ventilador mecânico e ainda reali-
zar aspiração das secreções localizadas nas vias aéreas, além de protegê-lo de aspiração.
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações: presença de corpo estranho nas vias aéreas
superiores e trauma de face ou cervical.
Procedimento: tentar explicar o procedimento aos pacientes que estejam conscientes, reunir
pessoal e equipamentos necessários. O Equipamento de Emergência deve ser avaliado diariamente e
de preferência deve ser móvel. Os Guidelines da ASA recomendam o seguinte equipamento:
♦ um médico treinado e experiente em intubação endotraqueal e um assistente familiarizado
com o equipamento.
♦ tubo de intubação, laringoscópio, seringa de 10ml para insuflação do cuff e lubrificante (que
pode ser lidocaína gel a 2%, por exemplo).
♦ Guias para tubo endotraqueal. Os exemplos incluem estiletes semirígidos com ou sem um
núcleo oco para ventilação a jato, bastões de luz e pinças destinadas à manipulação da porção
distal do tubo endotraqueal.
♦ material de sucção (sondas de aspiração e aspirador).
♦ fonte de oxigênio e equipamento de ressuscitação, inclusive bolsa tipo Ambu®.
♦ Dispositivo comercial de fixação da cânula.
♦ lidocaína spray, se o paciente estiver consciente.
♦ Medicamentos sedativos (benzodiazepínicos, opiáceos, por ex.).
♦ Máscara laríngea de tamanhos variáveis, Combitub® ou outros dispositivos não-cirúrgicos
para acesso à via aérea. Os exemplos incluem um dispositivo para a ventilação a jato
transtraqueal.
♦ Equipamento para acesso cirúrgico emergencial de via aérea (por exemplo: cricotireostomia
percutânea, cateteres venosos, fio guia e agulha para intubação retrógrada, trocadores de
tubo traqueais).
♦ Fibrobroncoscópio flexível com fonte de luz.
♦ Dispositivos para checagem secundária da intubação (detector de CO2 ou “pêra
esofágica”).
Rota de inserção e seleção do tubo: no caso de emergências secundárias às reações adver-
sas aos meios de contraste, dar preferência à intubação orotraqueal (IOT) à nasotraqueal
(contraindicada na presença de lesões de base de crânio), por ser a rota mais utilizada e pro-
vavelmente a que os médicos estejam mais habituados a utilizar; prefere-se cânula 7 ou 8,
geralmente.

146
Técnica para inserção do tubo por via orotraqueal (IOT):
1. “limpar” o acesso à via aérea —> aspirar secreções, vômito —> retirar próteses
2. ventilar o paciente com oxigênio a 100%, utilizando máscara e bolsa tipo Ambu® nos pacien-
tes inconscientes, hipoxêmicos ou em apneia
3. escolher o calibre do tubo a ser utilizado e checar a integridade do cuff, insuflando-o e obser-
vando se não há vazamento de ar; esvaziar o cuff e lubrificar a extremidade distai do tubo,
inclusive o cuff, com a lidocaína gel; colocar guia metálico no interior do tubo.
4. anestesiar a faringe e a laringe com Xylocaína® spray e sedar o paciente
5. posicionar a cabeça do paciente sobre um apoio com aproximadamente 10cm de altura, man-
tendo-a estendida
6. abrir a boca do paciente, puxando sua mandíbula para frente e para baixo
7. inserir a lâmina do laringoscópio no interior da boca, da direita para a esquerda, de tal forma
que desloque lateralmente e para a esquerda a língua do paciente
8. avance a lâmina do laringoscópio até ver a epiglote; se essa for colocada mais profundamente,
de tal forma que a epiglote não seja observada, certamente ela a ultrapassou e eventualmente
chegou ao esôfago; nesse caso, puxe-a para fora, lentamente, e observe que a epiglote “cairá”
sob a ponta da lâmina
9. quando se utiliza uma lâmina curva, o que é mais frequente em adultos, ela deverá ser
posicionada no espaço entre a epiglote e a base da língua, conhecido como valécula (figura 9).
10. quando se utiliza uma lâmina reta, o que é mais comum em crianças, ela deverá ser posicionada
sobre a epiglote, que ficará por ela oculta
11. faça um movimento no plano vertical, elevando/comprimindo a lâmina do laringoscópio em
direção à parede anterior da laringe e então desloque-a para dentro e para fora, suavemente;
durante essa manobra, o punho deve ser firme, evitando que ocorra movimento de rotação
(pois empurraria a ponta da lâmina contra a parede anterior, utilizando os dentes como apoio)
12. Pode-se solicitar a um assistente que comprima para baixo a cartilagem da tireoide (diminui o
risco de regurgitação / aspiração) – manobra de Sellick.
13. introduza a cânula de IOT pelo lado direito da boca em direção à laringe e a introduza entre as
cordas vocais até onde o cuff não possa ser mais observado;
14. conecte a bolsa tipo Ambú® à extremidade da cânula e ventile
15. insufle o cuff até que não haja mais vazamento de ar durante a ventilação
16. A checagem primária da correta intubação consiste na ausculta do tórax precedida da ausculto
do epigastro. O murmúrio vesicular deve ser simétrico, caso contrário esvazie o cuff e puxe a
cânula lentamente, até observar igualdade dos sons bilateralmente, não esquecendo de insu-
flar novamente o cuff; na presença de sons gástricos proceder imediatamente a retirada do
tubo para nova tentativa de intubação.

147
17. Faça a checagem secundária da intubação, que consiste na visualização da névoa que se
forma no interior do tubo, detecção de CO2 bem como uso da “pêra esofágica”. A monitorização
essencial do acesso à via aérea inicia com a ausculta da região epigástrica, seguida das base
pulmonar esquerda e direita, como o preconizado no curso Suporta Avançado de Vida em
Cardiologia da American Heart, seguida da checagem secundária com os dispositivos detetores
esofagianos e torna-se definitiva com a utilização do oxímetro de pulso e do capnógrafo[21].
18. prenda o tubo ao redor do pescoço do paciente (fixação comercial).

Figura 9
Visualização da epiglote, valécula, cartilagens
aritenóides e cordas vocais

Máscara Laríngea (ML) na Via Aérea Difícil


Indicações: Resumidamente, após a introdução do Algoritmo de Via Aérea Difícil pela Socieda-
de Americana de Anestesiologia em 1991, a Food and Drug Administration permitiu que a ML fosse
produzida nos EUA e reconhecida como um dos maiores avanços no manejo da via aérea. Nestes
últimos 12 anos uma grande experiência foi com a ML foi adquirida, e como consequência teve logo
firmado seu papel no manejo da Via Aérea Difícil no algoritmo da ASA[3, 11, 12, 13,14].
Existe um alinhamento da abertura da ML com a glote que permite a ventilação do paciente e que
oferece ao médico a opção de utilizá-la como via aérea definitiva (como no caso de procedimentos rápi-
dos), no auxílio a intubação (Figura 10) ou como estratégia no algoritmo “não entubo, não ventilo”.
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações: Os fatores que limitam o uso da ML são: o risco
de aspiração, limitação na ventilação com pressão positiva, compatibilidade somente com tubo traqueal
de pequeno calibre e a posição final da epiglote que pode variar e obstruir a passagem do tubo
traqueal e/ou do fibroscópio. Consegue-se uma intubação traqueal guiada pelo fibroscópio através
da ML com relativa segurança e mínimo risco de traumatismo[6, 18, 19, 23].
Procedimento: Segura-se a Máscara Laríngea com os dedos polegar e indicador e com o pacien-
te em posição ideal, introduz-se pela boca com a face côncava da máscara margeando a língua. Sua
direção é orientada pelo dedo indicador posicionado anteriormente ao tubo. Após isso, insufla-se o
“cuff” (Figura 11).

148
Figura 10
Máscara laríngea

Figura 11
Inserção da máscara laríngea

Fast Track
Indicações: O desenvolvimento de uma Máscara Laríngea adaptada para a via aérea difícil, Fast
Track ou Intubating Laryngeal Mask Airway (ILMA), facilita a passagem do fibroscópio e a sua con-
cepção semelhante a um laringoscópio facilita a introdução na via aérea superior[3, 4, 23, 24, 25].
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações: É um mecanismo de intubação às cegas, supra-glótico
e de consistência mais rígida que a Máscara Laríngea, podendo, quando mal utilizado, traumatizar
a via aérea superior.
Procedimento: Com o paciente preferencialmente em “sniff position”, segura-se o dispositivo pela
empunhadura de metal e, com um movimento semelhante ao utilizado pela Máscara Laríngea,
locamos o Fast Track frente a glote.

149
Combitube
Indicações: O Combitube é um tubo duplo lúmen que é introduzido às cegas pela boca. É
desenhado para ventilar os pulmões se locado na traqueia ou no esôfago. A via mais longa possui
uma abertura distal, a outra via possui um fundo cego, com múltiplas pequenas aberturas no nível
supraglótico. Um pequeno cuff distal e um grande proximal foram desenhados para obliterar o
esôfago/traqueia e a hipofaringe, respectivamente. Tem sido utilizado com sucesso no manejo das
vias aéreas durante as manobras de ressuscitação cardio-pulmonar-cerebral, sendo de grande valor
quando utilizados por paramédicos em ambiente pré-hospitalar. É considerado um substituto efetivo
de intubação traqueal nos casos de falta de experiência ou familiaridade em intubação orotraqueal,
na incapacidade de intubar causada por uma anatomia difícil ou em pacientes que se apresentam
numa posição não usual[5, 20, 25, 27].
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações: Uma das maiores desvantagens do Combitube é
a impossibilidade de aspiração das vias aéreas quando na posição esofágica. Além disso, o aparelho
é disposto em apenas dois tamanhos: adulto e adulto pequeno. Dentre suas complicações, incluem-
se a laceração da faringe e da hipofaringe, perfuração esofágica ou traqueal e a incapacidade de
proporcionar uma ventilação adequada.
O Combitube é contraindicado em algumas circunstâncias:
♦ Pacientes com trismo
♦ Obstrução Central de Via Aérea (o tubo não pode ser passado às cegas se a causa da obstrução
da via aérea foi traumática)
♦ Manejo de vias aéreas após ingestão de substâncias cáusticas
♦ Pacientes com patologias esofágicas prévias.
Procedimento: Se o tubo longo entrar no esôfago (como na maioria dos casos), o paciente é
ventilado pelas pequenas aberturas ao nível glótico (Figura 12). O volume corrente é diretamente
dirigido à glote e impedido de escapar quando insuflados os cuffs. Se o tubo entrar na traqueia, a
ventilação é feita pela via distal do tubo (Figura 13).

Figura 12
Combitube no esôfago

150
Figura 13
Combitube na traqueia

Intubação com Fibroscópio Flexível


Indicações: Broncoscópios flexíveis de fibra óptica são caros e muito frágeis. Embora a experi-
ência dos endoscopistas faça o procedimento parecer simples, intubação com fibroscópio requer ha-
bilidade e prática. Essa técnica necessita de mais tempo do que a laringoscopia direta, por esta razão
este equipamento é pouco utilizado em situações de emergência verdadeira fora do centro cirúrgico,
tendo sua utilização limitada em situações que requerem que a via aérea seja estabelecida imediata-
mente. Temos uma extraordinária melhora em termos de versatilidade para emergências usando a
técnica do broncofibroscópio flexível, na qual utilizamos um fibroscópio com bateria de fonte de luz
no cabo[7, 23].
Riscos, Efeitos colaterais e Complicações: As principais causas de falência de técnica são a
inexperiência e uma correção ineficiente dos 3 eixos (orofaringe, laringofaringe e traqueia). Fre-
quentemente, esta técnica somente é considerada após múltiplas tentativas sem sucesso, resultando
em trauma, edema e sangramento.
Procedimento: O uso de anestesia predominantemente local é sempre preferível, particular-
mente em pacientes que possuem uma via aérea precária. As desvantagens de uma anestesia geral
incluem o relaxamento de língua e tecidos faríngeos, o que pode tornar a técnica mais difícil, com
uma limitação do tempo imposta pela apneia.
A intubação orotraqueal pelo broncofibroscópio permite utilizar um tubo de maior calibre e
está associada a um menor trauma do tecido e sangramento; entretanto, pode colocar em risco a
intubação, uma vez que é formado um ângulo agudo entre a orofaringe e a traqueia. Retração da
língua e anteriorização da mandíbula podem usualmente superar tal problema. A intubação
nasotraqueal é sempre mais fácil de ser realizada com o fibroscópio, pois a curva natural da nasofaringe
guia o tubo para a laringe.

151
Laringoscópio com Fibra Óptica
A introdução da fibra óptica nos laringoscópios não aperfeiçoou somente a visão da laringe,
especialmente em pacientes com via aérea difícil, mas também permitiu intubação traqueal com uma
menor extensão da cabeça e da medula espinhal do que é necessária pela laringoscopia convencio-
nal. O sucesso de tais avanços, entretanto, requer considerável experiência. Estes aparelhos são
desenhados para facilitar a intubação orotraqueal em pacientes com a cabeça em posição neutra ou
sem movimento da mesma ou do pescoço.

Via Aérea Cirúrgica

Figura 14
Anatomia do pescoço*. (Wolf-Heidegger
Atlas do Anatomia Humana, p.36)10

Cricotireostomia
Eventualmente, cricotireostomia cirúrgica ou por punção pode ser necessária. Com mais de 4.500
saídas de ambulância por ano nos EUA, a cricotireostomia somente foi realizada em quatro episódios
durante 5 anos de atendimento pré-hospitalar realizado por duas unidades de UTI móvel e helicóp-
tero do resgate da Universidade de Mainz.

Indicação. No episódio de intubação traqueal, que não pode ser utilizada cânula orotraqueal
ou máscara laríngea, em que é necessário um acesso rápido e seguro à via aérea. Indicações comuns

1 *Köpf-Maier P. Wolf-Heidegger Atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.36.

152
ao procedimento são: obstrução por corpo estranho, trauma facial ou laringotraqueal, lesão por quei-
madura inalatória ou cáustica de via aérea alta, edema ou hemorragia de via aérea, epiglotite e crupe.
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações. Embora a cricotireostomia seja um excelente
método em segurança à via aérea rápida com uma mínima perda de sangue, há riscos significantes
de danos a cartilagens cricoide, tireoide e cordas vocais. O dano pode resultar em estenose crônica de
laringe com obstrução de via aérea e rouquidão. Por conta do risco de pneumotórax durante o
procedimento de emergência, uma radiografia posterior é recomendada.
Procedimento. O paciente é colocado em posição supina, com suporte abaixo dos ombros e
hiperextensão do pescoço, exceto nos casos de trauma espinhal. O espaço entre a cartilagem cricoide
e tireoide são identificadas pela palpação. A incisão na pele é feita sobre a membrana cricotireoide e

Figura 15
Kit para cricotireostomia de urgência, do livro
The Difficult Airway II, Anesthesiology Clinics
of North America, September, 1995

o tecido subcutâneo é dissecado (1 cm de incisão horizontal). Após a incisão, um instrumento, como


o cabo do bisturi, deve ser introduzido e feito rotação de 90° para abri-la. A incisão pode ser mantida
aberta com a introdução de um pequeno tubo endotraqueal. A identificação correta dos anéis
cartilaginosos e da luz traqueal é fundamental para a locação correta do tubo.

Ventilação a Jato Transtraqueal Percutânea


Indicação e Contraindicação. É uma medida salva-vidas quando nenhuma ventilação
por máscara laríngea nem intubação endotraqueal é possível. Esta técnica é especialmente utiliza-
da em crianças acima de 10 anos de idade em que um volume ventilatório pode ser perfeito por
pequenos cateteres[3, 4, 16, 19].

153
Riscos, Efeitos Colaterais e Complicações. A via inspiratória é a mesma que a expiratória e
se via aérea superior. No caso de uma obstrução total da via aérea superior, a ventilação a jato
percutânea deve ser convertida a cricotireostomia ou traqueostomia per cutânea para, então, a ven-
tilação com pressão positiva convencional ser inicializada. As maiores complicações da ventilação
transtraqueal a jato são o enfisema subcutâneo e o barotrauma resultando em pneumotórax.
Procedimento. Inicia-se locando um cateter venoso periférico de calibre 14 ou 16 através da
membrana cricotireoidea. O cateter é dirigido caudalmente em um ângulo de 45° em relação a pele.
Uma vez o ar sendo aspirado, indicando que o cateter está na traqueia, o estilete é removido e o

Figura 16
Inserção de cateter calibroso em
Membrana cricotireoide

Figura 15
Jelco calibroso associado ao corpo de uma seringa
de 3ml e ao conector do tubo número 6

154
Figura 16
Jet ventilation

cateter é avançado, sendo novamente aspirado ar e então conectado a fonte de oxigênio (sempre
utilizar oxigênio a 100%).
Como vimos, hoje dispomos de várias técnicas e dispositivos para o manejo das vias aéreas,
cabendo ao médico definir qual a melhor para um determinado paciente. Frente a uma via aérea

Figura 17
Algoritmo Via Aérea Difícil. Caplan R, Pratice
Guidelines for Management of the Difficult Airway:
A report by the ASA Task Force on Manangement
of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78: 597-602

155
difícil esta decisão é crucial e, para homogenizar o atendimento, bem como agilizá-lo, em 1993, a
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) desenvolveu o algoritmo de via aérea difícil,
exemplificado na figura 17.

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156
Capítulo 8

CUIDADOS BÁSICOS DE VIDA


Eloísa Leonel Ferreira
Walquíria Barcelos

Cadeia de Sobrevivência .................................................................................................................. 157


Reanimação Cardiopulmonar ........................................................................................................... 158
A - Abertura das vias aéreas ............................................................................................................. 159
B – Ventilação ................................................................................................................ 159
B1 - Ventilação Boca a Boca ......................................................................... 159
B2 - Ventilação boca máscara ....................................................................... 159
C – Circulação ................................................................................................ 160
Desfibrilação ...................................................................................................................................... 160
Teoria da desfibrilação ....................................................................................................................... 160
Revisão do sistema de condução cardíaco ...................................................................................... 161
Fisiologia da desfibrilação ................................................................................................................. 162
Princípios elétricos da desfibrilação .................................................................................................. 162
Energia recomendada ....................................................................................................................... 163
Fatores de sucesso na desfibrilação ................................................................................................ 163
Impedância transtorácica (ITT) ......................................................................................................... 164
Segurança na desfibrilação .............................................................................................................. 165
Desfibrilação Interna ......................................................................................................................... 165
Desfribilação Externa semiautomatica .............................................................................................. 165
Soco Precordial ................................................................................................................................. 166

157
Os cuidados básicos de vida (CBF) referem-se à manutenção das vias aéreas pérvias, ventilação
e manutenção da circulação sem o uso de equipamentos específicos. O CBF compreende os seguintes
elementos: avaliação inicial, abertura das vias aéreas com ventilação de resgate e compressão torácica.
Quando esses três elementos são combinados, usamos o termo Reanimação Cardiopulmonar (RCP).
Atualmente, a desfibrilação externa semiautomática está incorporada ao CBV.
Nos EUA, estima-se que aproximadamente 1 milhão de pessoas morre a cada ano em decorrência
de doenças cardiovasculares, devido ao estilo de vida pouco saudável, com o consumo de alimentos
ricos em gorduras saturadas e colesterol, o fumo, a falta de exercícios físicos, o estresse, a hipotensão
arterial, entre outros hábitos.
O CBV é a primeira fase do atendimento à emergência cardíaca, pois o apropriado reconhecimento
da parada cardiocirculatória e a pronta intervenção são fundamentais para o tratamento definitivo.
Neste capítulo, estaremos abordando o CBV de acordo com o protocolo instituído pelo American
Heart Association (AHA) (1992) – JAMA.

Cadeia de Sobrevivência
A AHA criou o termo “cadeia de sobrevivência” como metáfora do atendimento cardiológico de
emergência.
O conceito de cadeia de sobrevivência tem princípios importantes; o principal deles é que, se uma
das fases não for realizada de maneira adequada, toda a cadeia será prejudicada, como um elo
quebrado de uma corrente, assim, todas as fases devem ser igualmente fortes e interligadas.
1º ELO – ACESSO PRECOCE: Reconhecer precocemente os sinais de desconforto torácico (dor
torácica e desconforto respiratório), acionar o serviço de emergência quando estiver fora do serviço
hospitalar.
2º ELO – RCP PRECOCE – Início imediato das manobras de RCP.
3º ELO – DESFIBRILAÇÃO PRECOCE – Este é o elo da cadeia que mais aumenta a chance de
sobrevida da vítima.
4º ELO – ACESSO PRECOCE AO SUPORTE AVANÇADO – Propicia a utilização de manobras
invasivas e o controle da fibrilação ventricular.

Reanimação Cardiopulmonar
Os passos a serem seguidos estão dispostos didaticamente em:
A – Abertura das vias aéreas
B - Ventilação e oxigenação
C – Circulação
D – Desfibrilação
E – Encaminhamento ao suporte avançado

158
Em primeiro lugar, deveremos fazer uma rápida avaliação das condições de segurança do local
antes de iniciarmos o atendimento à vítima (em caso de ocorrências extra hospitalares).

A - Abertura das vias aéreas


O passo inicial é a determinação do nível de consciência e, para isso, devemos utilizar estímulos
verbais e táteis, chamando e tocando a vítima (sem bater em sua face). Caso não haja resposta,
solicitar a terceiros que chame ajuda (em situações de atendimento extra-hospitalar) ou que tragam
o desfibrilador e o carro de emergência (em situações de atendimento intra-hospitalar).
Após a solicitação de ajuda, devemos posicionar a vítima em decúbito dorsal horizontal obser-
vando, em vítimas de trauma, a movimentação em bloco com a simultânea imobilização da coluna
cervical, mantendo o alinhamento da mesma, evitando a ocorrência de movimentos de rotação ou
hiperextensão.
Imediatamente, iniciaremos a avaliação das condições de permeabilidade das vias aéreas. Lem-
brando que a obstrução, muitas vezes, decorre de fatores como língua relaxada, presença de corpo
estranho, presença de secreção (vômito, sangue), anafilaxia ou ar superaquecido, devemos promover a
abertura adequada das vias aéreas por meio de manobras de inclinação da cabeça e elevação do
mento, em casos não-traumáticos; ou a manobra de tração da mandíbula, sem hiperextensão da
coluna cervical, em caso de suspeita de trauma. Simultaneamente, a inspeção e varredura digital da
cavidade devem ser feitas em busca de corpo estranho.

B – Ventilação
A seguir, verificaremos a ventilação, colocando nossa face próxima ao rosto da vítima, voltada
para o tórax, para tentar ver, ouvir e sentir seus movimentos respiratórios. Se ausentes, passare-
mos a realizar a ventilação, utilizando o recurso do boca a boca, boca-máscara ou ressuscitador
manual, mas, para isso, devemos manter a permeabilidade, por meio das manobras anteriormente
citadas.

B1 - Ventilação Boca a Boca

Colocando nossa boca, selando totalmente a boca da vítima, fechando suas narinas com os
dedos indicadores e polegar, sopramos o ar contido nos nossos pulmões, com intensidade e volume
suficientes para elevar o tórax da mesma. Afastamos nosso rosto, permitindo a expiração, isto é, a
saída do ar. Repetir novamente a operação na sequência. Lembramos que a concentração de O²
oferecida nessa situação é de 16%.
A ventilação boca a boca, pode, também, ser realizada com a interposição de uma barreira
protetora para que a boca do socorrista não entre em contato com a boca da vítima.

B2 - Ventilação boca máscara

Colocar a máscara abrangendo a boca e o nariz, segurando-a com as duas mãos e mantendo
a permeabilidade das vias aéreas, utilizando uma válvula unidirecional acoplada à máscara,

159
assoprar, observando a elevação do tórax. Com a utilização da válvula, o ar expirado não entrar
em contato com o socorrista. A utilização das barreiras ou máscaras hoje é recomendada como
medida de proteção.

C – Circulação
Inicia-se com a verificação da presença de pulso carotídeo. Devemos palpar com dois dedos a
artéria carótida, do lado em que nos encontramos, por 10 segundos.
Na ausência de pulso carotídeo, inicia-se imediatamente a localização do ponto de massagem
cardíaca externa: palpa-se o rebordo costal até localizar o processo xifoide, colocando dois dedos
acima deste, apoiando a região hipotênar da outra mão ao lado destes; retiramos a mão que utiliza-
mos para a marcação do ponto e a colocamos sobre a outra já apoiada; sem encostar os dedos no
gradeado costal (afim de evitar fratura das costelas), com os braços hiperestendidos e com o nosso
corpo posicionado verticalmente, servindo de alavanca iniciaremos a compressão do esterno, abai-
xando-o em torno de 4 a 5 cm, relaxando a pressão, sem tirar as mãos do local marcado, repetimos
o movimento ritmicamente (pressão/descompressão), numa frequência regular (trinta vezes), até
atingir aproximadamente cento e vinte batimentos por minuto.
As massagens são intercaladas com ventilações, numa frequência de 30:2, independente do
número de socorristas.
Após 4 ciclos, o pulso carotídeo deve ser novamente avaliado. Se ausente, as manobras devem
ser reiniciadas. Se presente, a vítima deve ser colocada em posição de recuperação.
Para evitar a exaustão dos socorristas, sugerimos a troca de posição, que deve ser rápida e
coordenada, mantendo-se o mesmo lado onde se encontram.

Desfibrilação
Desfibrilação é a liberação da corrente elétrica para o músculo cardíaco, feito através do tórax
aberto ou não, com o objetivo de interromper a taquicardia ventricular(TV) ou a fibrilação
ventricular(FV). Consiste na utilização terapêutica da corrente elétrica por um curto período de tem-
po e com energia de grande magnitude. Está frequentemente associada a doença arterial coronária,
infarto do miocárdio, podendo ser vista também em choque elétrico, intoxicação por drogas, afoga-
mento e distúrbios ácido básicos. A desfibrilação imediata é o tratamento definitivo e o fator mais
importante que isoladamente interfere na sobrevida da parada cardíaca.

Teoria da desfibrilação
O exato mecanismo da desfibrilação permanece até os dias de hoje incerto e controverso.
Durante muitos anos acreditou-se que a massa crítica do miocárdio era despolarizada pela passa-
gem da corrente elétrica através do coração e as células musculares que não tinham sido
despolarizadas eram incapazes de perpetuar a arritmia. Recentemente, foi introduzida a hipótese
de “limite superior de vulnerabilidade”, que sugere que o fator mais importante na desfibrilação é

160
a obtenção da densidade de corrente crítica que passa por toda a musculatura ventricular. Desta
forma, se a densidade decorrente for insuficiente, o término da fibrilação será transitório,
reiniciando-se logo após. Alguns autores acreditam que, durante a realização da desfibrilação, os
choques utilizados devem originar refratariedade prolongada, de forma que as ondas de fibrilação
ventricular não se propaguem e assim a FV termine.
O estado metabólico e bioquímico em que a desfibrilação ocorre é importante. Os níveis dos
chamados fosfatos de alta energia – adenosina-trifosfato (ATP), difosfato de adenosina,
monofosfato de adenosina e fosfato de creatina – parecem ter papel crucial. Habitualmente,
estes fosfatos de alta energia são essenciais para a regulação normal do volume celular e para a
manutenção de gradiente iônico. Quando há fibrilação ventricular, ocorre parada da perfusão
miocárdica e, consequentemente, déficit de oxigênio nos miócitos, que se tornam incapazes de
manter o metabolismo aeróbico e, por isso, a função contrátil para. A fosforilação oxidativa da
mitocôndria é inibida, detendo, assim, a produção e a utilização dos fosfatos de alta energia,
cujos níveis declinam progressivamente à medida que os níveis de lactato e íons hidrogênio
aumentam. Nesta hora, inicia-se a lesão das células do miocárdio (níveis de ATP abaixo de 10%
sugerem lesão miocárdica irreversível, sendo encontradas alterações de sarcolema). Durante a
FV, à medida que os níveis de ATP declinam com o tempo, as possibilidades de reversão diminu-
em dramática e progressivamente.
Cabe ressaltar que a amplitude e a frequência da onda da FV apresentam correlação com a
capacidade de desfibrilar e, consequentemente, com a sobrevida. As ondas de FV de baixa amplitude
normalmente evoluem mais frequentemente para a não restauração da circulação espontânea e
para a assistolia. As presenças de ondas de FV de baixa frequência, normalmente, estão relacionadas
a menores chances de sobrevida.

Revisão do sistema de condução cardíaco


O sistema de condução cardíaco é uma rede de tecidos especializados no coração. Sua função é
gerar impulsos elétricos e transmiti-los através do coração causando contração do miocárdio e origi-
nando a pulsação. O marca passo natural do coração é o nó sinoatrial (SA), que fica localizado no
átrio direito. Normalmente, sua frequência elétrica é de 60 a 100 impulsos por minuto. O impulso
caminha através das vias interatriais, despolarizando as fibras musculares atriais. A atividade atrial
pode ser vista como onda P no eletrocardiograma. Após a desfibrilação atrial, as fibras musculares
contraem-se, ejetando sangue para os ventrículos. Do átrio, o impulso caminha para o nó átrio
ventricular. Esta condução é lenta, permitindo o enchimento ventricular. O impulso, então, caminha
através do feixe de His e no sistema ventricular de condução. A partir daí, o impulso espalha-se nos
ramos direito e esquerdo, finalmente chegando às fibras de Purkinje, causando despolarização
ventricular, que resulta em contração da musculatura ventricular, originando pulso.
Um breve período refratário segue a estimulação da musculatura cardíaca. Cabe ressaltar que as
células musculares não estão aptas a responder a qualquer estímulo elétrico durante a despolarização
e na fase inicial da repolarização. O período refratário absoluto vai do começo do QRS até o início da
onda T (durante o período refratário relativo pode haver despolarização desde que o estímulo seja

161
muito intenso). A repolarização ventricular ocorre perto do pico da onda T, sendo este período
chamado de vulnerável.
Quanto à automaticidade, as células do miocárdio têm capacidade de gerar impulsos elétricos.
Caso o nó sinoatrial falhe em gerar o impulso, a automaticidade serve como memória mantendo a
frequência cardíaca, pois o coração tem vários marcapassos em potencial, que podem produzir con-
trações mesmo com o nó sinoatrial funcionando inadequadamente. Este fenômeno é, normalmente,
bem tolerado e o nó sinoatrial assume novamente o controle.
Em um coração doente, um eventual foco ectópico pode originar FV, pois a recuperação das
células musculares ventriculares não é uniforme durante a repolarização podendo gerar um caos
elétrico.

Fisiologia da desfibrilação
Assim como o coração responde a um estímulo elétrico intrínseco vindo do nó sinoatrial ou de um
marca passo ectópico, também pode responder a um estímulo elétrico extrínseco. Se uma corrente com
energia suficiente é aplicada durante a fibrilação ventricular, a maior parte das células ventriculares
será despolarizada; assim, o marca passo intrínseco pode reassumir o controle.

Princípios elétricos da desfibrilação


A eletricidade é um fluxo de elétrons chamado de corrente e é expressa em amperes. A força que
move os elétrons é medida em volts (sendo uma força eletromotiva análoga à pressão). A resistência
ao fluxo de elétrons é conhecida como impedância (medida em ohms). O desfibrilador é feito para
liberar o impulso elétrico no tórax do paciente através das pás ou eletrodos; contém um capacitor que
aceita carga, armazena a energia e libera para o paciente um pulso curto e controlado. A duração
típica deste pulso é de 3 a 9 milisegundos (podendo variar conforme o modelo utilizado). O carrega-
mento da energia máxima oferecida demora de 5 a 15 segundos, podendo a carga ser retida por 60
segundos. A energia da desfibrilação é medida tradicionalmente em joules (J) ou watt/segundo (w/
seg). As fórmulas abaixo resumem essas relações:
Energia (J) = força (w) x duração (seg)
Força (w) = potencial (V) x corrente (A)
Corrente (A) = potencial (V) x impedância (ohms)
Energia (J) = potencial (V) x corrente (A) duração (seg)
Existe uma diferença entre a energia armazenada (total de energia realmente disponível no capacitor)
e a energia liberada (energia administrada ao paciente). A impedância do paciente (resistência ao
fluxo) é variável.
Na década de 70 recomendava-se a utilização de altas cargas de energia. Hoje sabemos que
tanto esta energia como a corrente excessivas podem causar dano funcional e morfológico, não
sendo mais utilizadas.

162
Energia recomendada

Fatores de sucesso na desfibrilação

Vários fatores podem influenciar a desfibrilação:

♦ Tempo de ocorrência da FV: quanto menor o tempo de FV, maiores serão as chances de rever-
são;
♦ Posicionamento das pás: as pás devem ser colocadas de forma que o coração (particularmente
os ventrículos) fique no trajeto da corrente elétrica. E os ossos não são bons condutores e as
pás não devem ser colocadas sobre o esterno. A posição antero-lateral (esterno–ápice ou antero-
ápice) ou antero-posterior são as posições recomendadas. A desfibrilação não parece ser influ-
enciada pela polaridade das pás. A posição antero-lateral é a mais utilizada por ser mais aces-
sível. Ima das pás (esterno) fica posicionada na porção superior direita do tórax a direita do
esterno, abaixo da clavícula. A outra (ápice) é colocada na porção inferior esquerda do tórax,
à esquerda do mamilo com o centro da pá na linha hemiaxilar. Quanto à posição antero-
posterior, a pá ápice permanece no mesmo local e a outra pá é colocada no tórax posterior da
vítima, entre a escápula esquerda e a coluna vertebral.

163
Lembre-se de que a mudança de polaridade das pás não afeta a desfibrilação, mas inverte a
posição do complexo QRS, caso esteja sendo feita monitorização pelas pás.
♦ RCP precoce: aumenta as chances da reversão da FV;
♦ Balanço ácido básico;
♦ Hipoxemia;
♦ Uso de drogas antiarrítmicas;
♦ Nível de energia;
♦ Impedância transtorácica.

Impedância transtorácica (ITT)


É o terceiro fator de sucesso na desfibrilação. Já sabemos que, para ocorrer a desfibrilação, é
necessário que uma corrente de energia suficiente atravesse o tórax para despolarizar a massa crítica
do miocárdio. A ITT é medida em ohms, sendo definida como a resistência ao fluxo de corrente
através do corpo determinada por este. Quanto maior a resistência, menor será o fluxo de corrente. A
energia escolhida e a ITT determinam o total de corrente que realmente chega ao coração. A impedância
humana é estimada em 27 a 170 ohms, a maior parte dos aparelhos a considera 50 ohms. A impedância
transtorácica pode ser afetada por muitas variáveis:
♦ tamanho das pás: quanto mais largas, menor será a resistência ao fluxo da corrente, devendo
ter conformação anatômica e não se tocar. As pás de adulto devem ter de 8 a 13 cm de diâmetro
e as infantis, 4,5 cm (crianças com mais de 10 kg utilizam pás de adulto). Nos bebes, as pás
devem ser utilizadas na posição antero-posterior.
♦ interface pele/pá: a pele é um meio condutor de eletricidade ruim. Desta forma, a utilização de
gel condutor é necessário para reduzir a impedância. A sua não utilização ou o uso em peque-
na quantidade pode causar queimaduras. A umidade da pele ou a existência de bolsas de ar
entre as pás ou eletrodos podem aumentar a impedância e até mesmo impedir a liberação da
corrente. A quantidade de gel deve ser suficiente para cobrir toda a superfície das pás. O uso
em quantidade excessiva pode acarretar na formação de arco voltaico (a corrente caminha em
forma de arco entre as duas pás). Álcool não deve ser utilizado em hipótese alguma. O gel
condutor deve ser especifico para desfibrilação ou monitoração cardíaca. Os não específicos
podem aumentar a impedância transtorácica.
Obs. Mesmo com a realização da técnica correta e o emprego adequado de gel condutor, podem
ocorrer queimaduras durante a desfribilação.
♦ força aplicada nas pás: pode diminuir a impedância, devendo ser de forma ideal de 12 kg em
cada pá.
♦ número de choques prévios e tempo entre os mesmos: a impedância transtorácica diminui
aproximadamente 8% entre o primeiro e o segundo choque. Quanto menor for o intervalo
entre os choques, menor será a impedância. Por isso, durante o tratamento da FV, há a reco-
mendação para os choques serem sequênciais e sem a retirada das pás do tórax nos intervalos.

164
♦ fase da ventilação: o ar é um mau condutor. Quanto maior for a quantidade de ar nos pulmões
durante o choque, maior será a resistência.
♦ tamanho do tórax ou distância entre os eletrodos: quanto maior o tórax, maior será a
impedância.
♦ energia utilizada: quanto maior, menor será a impedância.
♦ cirurgia cardíaca: diminui a impedância.

Segurança na desfibrilação
A frequência de choques acidentais varia conforme os estudos, sendo descrita entre 1/1000 e 1/
1700, embora sem qualquer morbi-mortalidade. Sabemos que a maior parte dos acidentes ocorre por
má utilização ou falta de manutenção do equipamento. A forma mais prática de evitar estes choques
acidentais é falar claramente e em bom tom para que todos afastem-se da vítima e antes de liberar o
choque verificar se ninguém está em contato. Os adesivos de nitroglicerina/hormônios devem ser
retirados antes da liberação do mesmo. O contato com o acesso venoso, roupas molhadas e maca não
é permitido. A fonte de oxigênio não deve ficar próximo à vítima durante a desfribilação, por seu alto
poder de combustão.
A realização de desfribilação em helicópteros e aviões é segura, em geral, não causando interfe-
rência nos equipamentos das aeronaves. Cabe ressaltar que os aparelhos de radiofrequência podem
interferir no traçado.
Caso o paciente seja portador de marcapasso implantável, as pás devem ser colocadas a uma
distância de 12 a 15 cm da caixa do mesmo, a fim de evitar dano ao gerador, que deve ser verificado
após o procedimento.
O desfribilador não deve ter a sua carga descarregada no ar, pois esta prática é potencialmente
perigosa e não recomendada. O mesmo vale para as descargas com as pás em contato uma com a
outra.

Desfibrilação Interna
Os cabos e as pás devem estar esterilizados (gás/autoclave) e devem cobrir a maior superfície
ventricular possível. As pás existentes devem ter 32 cm2 de diâmetro em adultos e 9 cm2 para as
crianças. Para maior eficácia, as pás devem ser colocadas no ápice do ventrículo esquerdo e na base
do ventrículo direito. A desfribilação interna é influenciada pela temperatura de perfusão, oxigenação,
nível sérico de eletrólitos e doença de base. A energia varia de 4 a 20 joules.

Desfribilação Externa semiautomatica


O ritmo cardíaco é verificado por um microprocessador que analisa múltiplas características de
um EGG de superfície (frequência, amplitude, inclinação, morfologia da onda), separando em ritmos
que precisam ser revertidos através de choque (FV e TV rápida) e que não devem ser revertidos

165
através de choque (ritmo sinusal, taquicardia supraventricular, bradicardia sinusal, fibrilação atrial
com ou sem bloqueio, flutter, bloqueio 2 e 3 grau, ritmos idioventriculares, assitolia). Existem ritmos
intermediários (FV fina e TV) que não se incluem nos ritmos que precisam ser revertidos por choque.
Assim, estes aparelhos podem ser utilizados por pessoas que não tenham tido treinamento no reco-
nhecimento de ritmos cardíacos, favorecendo a realização da desfibrilação precoce.
Normalmente, são utilizados dois eletrodos autoadesivos que não só funcionam como monitor
de EGG como também liberam os choques, sendo colocados em posição antero-lateral. Este aparelhos
só devem ser colocados em vítimas inconscientes, sem respiração e sem pulso. Durante a análise e
liberação dos choques, as vítimas não devem ser tocadas (inclusive RCP). A maior parte dos aparelhos
tem três botões/ ligar/desligar, analisar e liberar choque, apresentando um visor com as ordens escri-
tas, além das ordens verbais. Para a liberação do choque é necessário que o operador aperte o botão
liberar choque, o que aumenta a segurança da utilização.

Soco Precordial
O soco precordial pode determinar o fim de uma FV em apenas 2% dos casos. É um procedimento
recomendado apenas se a parada cardíaca for presenciada e o paciente estiver sem pulso e um
desfribilador não estiver imediatamente disponível, pois sabemos que o soco precordial pode trans-
formar uma FV em assistolia ou dissociação eletromecânica, piorando as condições da vítima.

REFERÊNCIAS
1. ACLS Provider Manual 2001. American Heart Association
2. Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV-19 - IV-34

166
Capítulo 9

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA


Ciro Parioto Neto
Leonardo Brauer
Augusto Scalabrini Neto

Fibrilação Ventricular (FV) ................................................................................................................. 168


Vasopressina ..................................................................................................................................... 169
Amiodarona ....................................................................................................................................... 169
Lidocaína ........................................................................................................................................... 169
Bicarbonato de sódio ......................................................................................................................... 169
Uso de Vias Aéreas Avançadas ........................................................................................................ 170
Verificar o Posicionamento Correto do Tubo .................................................................................... 170
Prioridades do Novo algoritmo para manejo da PCR ....................................................................... 170
Administração Vascular (IV ou IO) .................................................................................................... 171
Momento para Administração de Drogas na RCP ............................................................................ 172
Taquicardia ventricular sem pulso ..................................................................................................... 172
Assistolia ............................................................................................................................................ 172
Adrenalina ......................................................................................................................................... 173
Atropina ............................................................................................................................................. 173
Atividade elétrica sem pulso .............................................................................................................. 173
Estabilização Pós-Ressuscitação ...................................................................................................... 174
As Principais modificações na introdução de ACLS ......................................................................... 174

167
A doença cardíaca coronariana é responsável por cerca de 330.000 óbitos fora do hospital e no
departamento de emergências (DE),anualmente, nos Estados Unidos. Muitas vítimas de paradas
cardíacas apresentam fibrilação ventricular (FV) em algum momento. O manejo da PCR com FV
necessita RCP precoce e aplicação de choque com um desfibrilador. Uma RCP de alta qualidade,
realizada por um circunstante, pode dobrar ou triplicar as taxas de sobrevivência após uma parada
cardíaca. Infelizmente, menos de um terço das vítimas de paradas cardíacas súbitas são submetidas
à RCP realizada por um circunstante, e menos ainda recebem RCP de alta qualidade.
Durante o atendimento de uma parada cardiorrespiratória (PCR), são fundamentais: a identifi-
cação da inconsciência, da ausência da respiração e do pulso, sendo assim realizadas a sequência de
procedimentos já descritos em Cuidados Básicos de Vida e de desfibrilação externa semiautomática.
Na realização dos chamados Cuidados Avançados de Vida, a identificação do ritmo cardíaco que
originou a PCR é fundamental. Sabemos que a fibrilação ventricular é o ritmo que, em 85% das
vezes, leva ao aparecimento da PCR. No caso particular deste curso, também discutiremos a taquicardia
ventricular sem pulso, a atividade elétrica sem pulso e a assistolia.
Esta publicação resume as modificações constantes das Diretrizes 2005 da American Heart
Association (AHA) sobre Ressuscitação Cardio-pulmonar e atendimento Cardiovascular de Emergên-
cia, publicadas na edição de 13 de Dezembro de 2005 na Circulation, a revista oficial de divulgação
científica da AHA.

Fibrilação Ventricular (FV)


O tratamento de escolha é a desfibrilação. Deve ser iniciada com um choque de 200J, após a
realização das manobras básicas, lembrando que dentro de clínicas ou hospitais os pacientes devem
ser ventilados com Ambú® (ou máscara facial “pocket”).
Os cuidados já descritos quanto à desfibrilação devem ser adotados com o objetivo de otimizar os
choques. Independente de o choque inicial ter revertido ou não a arritmia, devemos iniciar imediata-
mente a RCP (sempre iniciando pelas compressões torácicas). O paciente pode ser intubado e obtido
um acesso venoso, enquanto as manobras básicas são reiniciadas. Neste momento, iremos intercalar
choques (de 360J ou 200J se for bifásico) a cada 2 minutos.
As terapêuticas são classificadas de acordo com sua eficácia, nas seguintes categorias (de acordo
com American Heart Association):
Classe I: certamente eficaz
Classe IIa: aceitável, provavelmente eficaz
Classe IIb: aceitável, possivelmente eficaz
Classe III: prejudicial

Os medicamentos que podem ser utilizados na reversão da PCR são:


Adrenalina
Dose: 1 mg endovenoso (EV) em bolus a cada 3-5 minutos.

168
Após cada dose, deve ser dado 20 ml de SF 0,9% ou AD e o braço elevado para favorecer a
chegada da medicação na circulação central, em nenhum momento pode ser interrompida a massa-
gem cardíaca.

Vasopressina
Administre como dose única (40U EV), possui meia-vida de 10 a 20 minutos, só após este período
pode-se administrar a adrenalina. Pode ser utilizada também em Assistolia e Atividade Elétrica sem
Pulso. Embora a vasopressina tenha demonstrado resultados promissores, não melhorou as taxas de
sobrevivência sem sequelas após a alta hospitalar. Como resultado disso, uma dose única de
vasopressina pode ser utilizada como alternativa à primeira ou segunda dose de epinefrina

Amiodarona
Administra-se 300 mg em bolo EV para parada cardíaca por FV/TV que persiste depois de 2 a 3
choques, associados à RCP e à administração de um vasopressor. Se a FV/TV sem pulso se repetir,
considere a administração de uma dose EV de 150mg. Uma vez retornada a circulação espontânea,
devemos administrar 1mg/minuto nas primeiras 6 horas e 0,5mg/minuto nas outras 18 horas. Dose
máxima acumulativa: 2,2g em 24h. Utiliza-se de preferência a Amiodarona, mas, caso esta não
esteja disponível, pode-se considerar a possibilidade de administrar lidocaína. Motivo: foram publi-
cados mais documentos científicos sobre a eficácia da amiodarona e nenhuma nova evidência docu-
mentando a eficácia da lidocaína.

Lidocaína
Dose de ataque: 1-1,5 mg/kg EV em bolus. Repetir após 3-5 minutos até atingir a dose total de 3
mg/kg. Em pacientes idosos ou hepatopatas utilizar a dose única de 1 mg/kg.
Dose de manutenção: infusão contínua de 1-4 mg/min, após reversão.
Sulfato de Magnésio
Dose: 1-2 g EV em bolus na torsade de pointes ou quando se suspeita que a arritmia e causada
por um estado de hipomagnesemia.

Bicarbonato de sódio
É considerado classe I nos casos de hipercalemia conhecida; devendo ser usado na dose de 1 mg/
kg EV em bolus (NaHCO3 8,4% - 1 ml = 1 mEq).
Classe IIa: acidose preexistente responsiva a bicarbonato, intoxicação por antidepressivos tricíclicos,
outras intoxicações.
Classe IIb: pacientes intubados em PCR prolongada, pacientes com circulação espontânea após
PCR prolongada.
Classe III: acidose láctica hipóxica.

169
Uso de Vias Aéreas Avançadas
Os socorristas devem estar cientes dos riscos e benefícios da introdução de uma via aérea avan-
çada durante a tentativa de ressuscitação. Como a introdução de uma via aérea avançada pode
requerer a interrupção das compressões torácicas por muitos segundos, o socorrista deve ponderar
sobre a necessidade de compressões contra a necessidade de estabelecer uma via aérea avançada. A
introdução de uma via aérea pode ser postergada por vários minutos, na tentativa de ressuscitação.
O método ideal de manejo das vias aéreas durante a parada cardíaca pode variar com base na
experiência do socorrista, nas características do Serviço Médico de Emergência e do sistema de saúde,
e em função das condições do paciente. Todos os sistemas de saúde devem estabelecer processos de
melhora continuada de qualidade, para monitorar e otimizar os métodos de estabelecimento e ma-
nutenção de uma via aérea.
Os estudos sugerem que a máscara laríngea e/ou combitubo possa ser usado com segurança e
promover uma ventilação tão eficaz quanto à obtida com a ventilação “cuff”-máscara (Classe IIa). A
experiência com as vias aéreas artificiais demonstra claramente que a intubação endotraqueal por
socorrista inexperiente pode ser associada a uma alta taxa de complicações, pois os tubos podem ser
mal posicionados ou deslocados. Caso as vias aéreas avançadas sejam utilizadas, o socorrista deve
avaliar seu posicionamento, para detectar eventuais malposicionamentos, e o sistema de saúde deve
monitorar os resultados.

Verificar o Posicionamento Correto do Tubo


Para reduzir o risco de malposicionamento do tubo não diagnosticado ou de deslocamento, os
socorristas devem utilizar uma avaliação clínica associada ao uso de um dispositivo, como um detector
de CO2 exalado ou um dispositivo detector esofagiano para avaliar a localização do tubo (Classe IIa).
Os socorristas devem confirmar o posicionamento de quaisquer vias aéreas avançadas, imediata-
mente após seu estabelecimento, no veículo de transporte, e sempre que o paciente for movimenta-
do. A maioria dos estudos publicados, relacionados ao uso de dispositivos para confirmar o
posicionamento das vias aéreas avançadas, confirmam a capacidade desses dispositivos de detectar
o posicionamento do tubo endotraqueal. Portanto, não existem evidências suficientes para avaliar a
precisão dos dispositivos que confirmam o posicionamento da máscara laríngea ou do combitubo.
A nova terminologia utilizada não mais relega o uso de dispositivos para a confirmação secun-
daria, mas descreve esse uso como uma condição “adicional”, necessária juntamente com a avalia-
ção clínica.

Prioridades do Novo algoritmo para manejo da PCR


O algoritmo para manejo da PCR lembra o algoritmo do PALS (Pediatric Advanced Life
Support Course).

170
O algoritmo para manejo da PCR lembra o algoritmo do PALS. Ambos têm uma região
central (durante a RCP) que enfatiza o valor da RCP de alta qualidade. As terapias são conce-
bidas por períodos (5 ciclos ou 2 minutos) de RCP ininterrupta. A RCP deve ser reiniciada imediata-
mente após a aplicação de um choque. O pulso e o ritmo NÃO devem ser verificados após a aplicação
do choque. As verificações do ritmo são realizadas após 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP. Os
socorristas devem ser organizados de modo a limitar as compressões torácicas, apenas para interven-
ções, como o estabelecimento de uma via aérea artificial ou do acesso vascular.
Estudos clínicos com casos reais de RCP realizada por profissionais de saúde revelaram que
compressões torácicas não eram realizadas durante 24% a 49% do tempo de RCP. Além disso, o alto
índice de sucesso do primeiro choque com desfibriladores bifásicos significa que, provavelmente, um
único choque é capaz de reverter a FV. A maioria das vítimas, contudo, tem assitolia ou AESP imedi-
atamente após a aplicação do choque, e requer RCP imediata. Uma revisão importante sobre essa
abordagem foi concebida para reduzir e frequência e duração das interrupções das compressões
torácicas. Ao invés de gastar tempo procurando um ritmo “chocável” ou de palpar o pulso imediata-
mente após a aplicação do choque (nenhum dos dois provavelmente estará presente), os socorristas
devem reassumir imediatamente a RCP (iniciando com compressões torácicas) e verificar o ritmo após
5 ciclos ou 2 minutos de RCP.

Administração Vascular (IV ou IO)


Embora muitos medicamentos (incluindo a lidocaína, a epinefrina, a atropina, a naloxona e a
vasopressina) possam ser absorvidos pela traqueia, as vias IV (intravenosa) e IO (intraossea) de
administração são preferíveis. Por esta razão, as doses endotraqueais de medicação de ressuscitação
não são citadas no algoritmo de parada cardíaca sem pulso no ACLS, embora possam ser utilizadas
caso não haja disponibilidade de um acesso IV ou IO.
A dose endotraqueal ideal da maioria dos medicamentos é desconhecida, mas é, tipicamente, 2 a
2½ vezes a dose IV recomendada. Os socorristas devem diluir a dose recomendada em 5 a 10 ml de
água ou de solução salina normal e injetar o medicamento diretamente no tubo endotraqueal.
Estudos com epinefrina e lidocaína sugerem que a diluição em água, ao invés de solução salina
normal, pode produzir uma melhor absorção do medicamento, mas não existem evidências suficien-
tes para recomendar a diluição em água, em detrimento da diluição em salina normal.
A administração de medicamentos pela traqueia resulta em uma concentração sanguínea me-
nor que a mesma dose administrada por via IV. Estudos recentes em animais experimentais sugerem
que as concentrações mais baixas de epinefrina alcançadas quando o medicamento é administrado
por via endotraqueal possam produzir efeitos adrenérgicos transitórios. Estes efeitos podem ser dele-
térios, causando hipotensão, redução do fluxo e da pressão de perfusão das artérias coronárias e
redução do potencial para retorno da circulação espontânea (ROSC). Assim, embora a administração
endotraqueal de alguns medicamentos de ressuscitação seja possível, sua administração por via IV e
IO é preferível, pois promove uma liberação de medicamentos mais previsível e um melhor efeito
farmacológico.

171
Momento para Administração de Drogas na RCP
Quando a administração de medicamentos é indicada, devem ser administrados durante a RCP,
imediatamente após a verificação do ritmo cardíaco. Um medicamento pode ser administrado duran-
te a RCP que é realizada enquanto o desfibrilador está sendo carregado ou durante a RCP realizada
imediatamente após a aplicação do choque, não devendo interromper as compressões torácicas.
Essas revisões foram propostas para minimizar as interrupções das compressões torácicas duran-
te as tentativas de ressuscitação. A RECOMENDACAO DE CONSENSO É ADMINISTRAR O MEDICA-
MENTO O QUANTO ANTES, APÓS A VERIFICACAO DO RITMO CARDIACO. As diretrizes enfatizam que
o momento de administração do medicamento é menos importante que a necessidade de minimizar
as interrupções das compressões torácicas.
Como alternativa, os médicos podem prescrever a administração de medicamentos durante os
intervalos de RCP, mas o ritmo cardíaco do paciente no momento da administração do medicamento
será desconhecido. Os benefícios de administração imediatamente após a verificação do ritmo estão
relacionados ao fato de o medicamento ser usado para tratar o ritmo detectado nessa verificação. Por
exemplo, se houver presença de FV na primeira verificação de ritmo após a administração de epinefrina,
um antiarrítmico será, provavelmente, o medicamento administrado.

Taquicardia ventricular sem pulso


Deve ser tratada como FV.

Assistolia
Enquanto são realizados os cuidados básicos, o paciente deve ser intubado e obtido acesso
venoso. O marcapasso transcutâneo pode ser utilizado enquanto são verificadas as possíveis causas
da assistolia (6’H’s e 5’T’s):
♦ Hipovolemia
♦ Hipoxemia
♦ Hipercalemia / Hipocalemia
♦ Acidose pré-existente (H+)
♦ Hipotermia
♦ Hipoglicemia
♦ Pneumotórax Hipertensivo (tensão no tórax)
♦ Tromboembolismo Pulmonar
♦ Tamponamento Cardíaco
♦ Trauma
♦ IAM (trombose coronariana)
♦ Tóxicos (antidepressivo tricíclico; β-bloqueador; bloqueador de canal de Ca++ e digital).

172
Sempre realize o “PROTOCOLO DA LINHA RETA”
• Verificar se cabos conectados e aparelho funcionando

• Aumentar o ganho

• Mudar as derivações em 90º

As drogas utilizadas são a adrenalina e a atropina da seguinte forma:

Adrenalina
Dose: 1 mg endovenoso (EV) em bolus a cada 3-5 minutos.
Após cada dose, deve ser dado 20 ml de SF 0, 9% ou AD e o braço elevado para favorecer a
chegada da medicação na circulação central, assim como massagem cardíaca.

Atropina
Na dose de 1 mg EV a cada 3-5 minutos até a dose máxima de 3 mg. Pode ser utilizada preferen-
cialmente pela via IV/IO.

Atividade elétrica sem pulso


Após serem realizados os cuidados básicos, o paciente pode ser intubado e obtido acesso venoso.
A adrenalina e a atropina (somente se freqüência cardíaca menor que 60 bpm) podem ser utilizadas
nas doses já descritas, enquanto busca-se possíveis causas (que são as mesmas da Assistolia):
♦ Hipovolemia (causa importantíssima!!!)
♦ Hipoxemia
♦ Hipercalemia
♦ Hipocalemia,
♦ acidose pré-existente (H+)
♦ Hipoglicemia
♦ Hipotermia
♦ Pneumotórax Hipertensivo (tensão no tórax)
♦ Tromboembolismo Pulmonar
♦ Tamponamento Cardíaco
♦ Trauma

173
♦ IAM (trombose coronariana)
♦ Tóxicos (antidepressivo triciclico; β-bloqueador; bloqueador de canal de Ca++ e digital).
Independente da causa, uma expansão volêmica rápida e vigorosa deve ser realizada se possí-
vel. Os casos que possuem como etiologia o Infarto Agudo do Miocárdio e o Tromboembolismo
Pulmonar apresentam pior prognóstico.

Estabilização Pós-Ressuscitação
Os cuidados pós-ressuscitação incluem a proteção da função miocárdica com a previsão de que
o embotamento miocárdico (“stunning”) possa estar presente, requerendo medidas de suporte
vasoativo. É razoável para os profissionais que mantenham um controle rigoroso da glicose, mas
estudos adicionais são necessários para determinar precisamente as concentrações sanguíneas de
glicose requerem insulinoterapia e a faixa alvo das concentrações de glicemia.

As Principais modificações na introdução de ACLS incluem:


♦ Ênfase na realização de RCP de alta qualidade. Consulte as informações de BLS, principalmen-
te ventilações de resgate com compressões torácicas e ênfase sobre a profundidade e frequência
das compressões torácicas, o total retorno da parede torácica e as interrupções mínimas das
compressões.
♦ Informações crescentes sobre o uso de máscara laríngea e de combitubo esôfago-traqueal
(combitubo). O uso de intubação endotraqueal é limitado a socorristas com treinamento ade-
quado e com oportunidade de treinar e realizar intubações.
♦ A confirmação da colocação do tubo endotraqueal em posição correta requer tanto avaliação
clínica quanto o uso de um dispositivo (por exemplo, um detector de CO2 exalado, um dispo-
sitivo detector esofagiano). O uso desses dispositivos é parte da confirmação (primária) e não
é considerado uma confirmação secundária.

• As habilidades prioritárias e as intervenções realizadas durante a parada cardíaca são habili-


dades BLS, incluindo compressões torácicas eficazes, com interrupções mínimas.
• A inserção de uma via aérea avançada pode não ser alta prioridade.
• Caso uma via aérea avançada seja estabelecida, o socorrista não deve mais aplicar ciclos de
RCP. As compressões torácicas devem ser aplicadas continuamente (100 por minuto) e as ven-
tilações de resgate devem ser aplicadas em uma frequência de 8 a 10 ventilações por minuto (1
ventilação a cada 6 a 8 segundos).
• Os socorristas devem organizar o atendimento de modo a minimizar as interrupções das com-
pressões torácicas para verificação do ritmo cardíaco, aplicação de choque, introdução de via
aérea avançada ou acesso vascular.
♦ Administração intravenosa ou intraóssea (IO) de medicamentos é preferível à administração
endotraqueal.

174
♦ Tratamento da FV/TV sem pulso:
• Para tentar a desfibrilação, aplica-se um choque (consulte a seção sobre Desfibrilação para
verificar as doses de desfibrilação com DEA utilizando ondas monofásicas ou bifásicas), segui-
do imediatamente da realização de RCP (iniciando por compressões torácicas).
• Os socorristas devem minimizar as interrupções das compressões torácicas e, principalmente,
reduzir o tempo entre a realização de compressões e a aplicação de choque, e entre a aplicação
de choque e o reinício das compressões.
• O ideal é que as compressões sejam interrompidas somente para verificação do ritmo cardíaco
e aplicação de choque. Se possível, os socorristas devem aplicar compressões após a verificação
do ritmo cardíaco, enquanto o desfibrilador está sendo carregado. A seguir, as compressões
devem ser interrompidas por um período curto de tempo, quando for necessário afastar-se do
paciente para aplicar o choque, mas as compressões torácicas devem ser reiniciadas imediata-
mente após sua aplicação.
• Os socorristas não devem tentar palpar o pulso ou verificar o ritmo cardíaco após a aplicação
do choque. Caso um ritmo organizado seja detectado durante a verificação do ritmo, após 5
ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP, o socorrista deve verificar o pulso.
• Os medicamentos devem ser fornecidos durante a realização da RCP, imediatamente após a
verificação do ritmo.
– Caso um terceiro socorrista esteja disponível, ele deve preparar a medicação antes que seja
necessária.
– Caso a verificação do ritmo demonstre a presença de FV / TV persistentes, deve-se administrar
um vasopressor ou um antiarrítmico adequado, o quanto antes, após a verificação do ritmo
cardíaco. O medicamento pode ser administrado durante a realização da RCP que precede a
aplicação do choque (até que o desfibrilador esteja carregado) ou após sua aplicação.
– O momento da administração dos medicamentos é menos importante que a necessidade de
minimizar as interrupções das compressões torácicas
• Os vasopressores são administrados quando uma via de acesso IV / IO estiver pronta, tipica-
mente se FV ou TV sem pulso persistirem após a aplicação do primeiro ou segundo choque. A
epinefrina pode ser administrada a cada 3 a 5 minutos. Uma dose única de vasopressina pode
ser administrada para substituir a primeira ou segunda dose de epinefrina.
• O uso de antiarrítmicos deve ser considerado após a primeira dose de vasopressores (tipicamen-
te se FV ou TV sem pulso persistirem após a aplicação do segundo ou terceiro choque). A
amiodarona é preferível à lidocaína, embora ambas sejam aceitáveis.
♦ Tratamento da assistolia / atividade elétrica sem pulso: a epinefrina pode ser administrada a
cada 3 a 5 minutos. Uma dose de vasopressina pode substituir a primeira ou segunda dose de
epinefrina.
♦ Evitar a hipertermia em todos os pacientes pós-ressuscitação. Considerar a possibilidade de
induzir a hipotermia após a ressuscitação, caso o paciente esteja sem responsividade, mas com
pressão arterial adequada.

175
Figura 2

Figura 3

REFERÊNCIAS
1. ACLS Provider Manual 2001. American Heart Association
2. Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV-58 - IV-66;

176
Capítulo 10

“A RESPONSABILIDADE CIVIL
POR ERRO PROFISSIONAL NA
ÁREA MÉDICA À LUZ DA
LEGISLAÇÃO EM VIGOR”
Antonio Luiz Bueno Barbosa
Eduardo Barbieri
Nelson Peralta González

1. Responsabilidade Civil do Médico ................................................................................................ 178

2. Isenção de Responsabilidade ....................................................................................................... 181

3. Reações Adversas a Contraste .................................................................................................... 183

4. Erro de Diagnóstico ....................................................................................................................... 184

177
Nos últimos anos, tem-se verificado um crescente aumento no número de ações judiciais propos-
tas em face de médicos, clínicas e estabelecimentos de saúde com base em acusações de erro
profissional.
Podem ser apontadas as mais variadas causas para essa tendência, dentre as quais destacam-se:
o aumento vertiginoso do número de faculdades de medicina no país; a baixa qualidade do ensino
na graduação; o baixo valor dos honorários médicos; a impessoalidade e massificação da relação
médico/paciente; o descrédito generalizado em relação à qualidade dos serviços hospitalares públi-
cos; a introdução de novos métodos e tratamentos de grande complexidade e de alto risco; o desco-
nhecimento pelo paciente e seus familiares dos procedimentos médicos e dos riscos a eles inerentes; o
natural inconformismo do paciente quanto aos limites da Ciência Médica em obter a cura de doen-
ças; a maior informação do paciente quanto a seus direitos; a democratização do acesso à justiça,
especialmente com a criação dos juizados especiais cíveis e com a concessão dos benefícios da justiça
gratuita às pessoas de baixa renda; a expectativa de enriquecimento criada pelo paciente e seus
familiares com o êxito na ação indenizatória.
O debate acerca da responsabilidade civil do médico está na ordem do dia, especialmente depois
do advento do novo Código Civil Brasileiro, em vigor desde 11 de janeiro de 2003, que vem suscitan-
do dúvidas e questionamentos entre os estudiosos da matéria.
O presente trabalho tem por objetivo traçar um panorama geral e atualizado da responsabilida-
de civil do médico à luz do sistema legal em vigor — notadamente o Código Civil de 2002 (Lei nº
10.406/2002), o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e o Código de Ética Médica —,
contribuindo, assim, para uma melhor compreensão desse importante tema.

1. Responsabilidade Civil do Médico


A responsabilidade civil consiste no dever que o ofensor tem de reparar o dano patrimonial ou
moral causado a outrem por um ato ilícito seu ou por um fato de pessoa ou coisa a ele vinculada.
Para definir a natureza da responsabilidade civil do médico no exercício de sua atividade é
necessário, primeiro, estabelecer qual o conteúdo da obrigação assumida por ele em face do paciente.
Sob o ponto de vista do conteúdo, as obrigações podem ser, basicamente, de meio ou de resulta-
do. Segundo ensina MARIA HELENA DINIZ, “A obrigação de meio” é aquela em que o devedor se
obriga tão-somente a usar a prudência e diligência normais na prestação de certo serviço para atingir
um resultado, sem, contudo, se vincular a obtê-lo. Infere-se daí que a sua prestação não consiste
num resultado certo e determinado a ser conseguido pelo obrigado, mas tão-somente numa ativida-
de prudente e diligente deste em benefício do credor.” (em “Curso de Direito Civil Brasileiro”, vol. II, 18ª
ed., Editora Saraiva, p. 185). Por sua a vez, a mesma autora esclarece que “A obrigação de resultado”
é aquela em que o credor tem o direito de exigir do devedor a produção de um resultado específico,
sem o que haverá o inadimplemento da relação obrigacional.” (ob. cit., p. 186).
Dentro dessa classificação, como regra geral, a obrigação profissional do médico é de meio, já que
ao atender e tratar o paciente o médico se obriga a adotar todas as medidas técnicas preconizadas
pela doutrina e prática médica, atuando de modo prudente e com diligência, sem, entretanto, asse-
gurar a cura do paciente.

178
Essa é a opinião do I. Desembargador do E. Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, JOSÉ
CARLOS MALDONADO DE CARVALHO, em sua obra “Iatrogenia e Erro Médico sob o Enfoque da
Responsabilidade Civil” (Editora Lumen Juris, 2005), que abaixo transcrevemos:
“Em geral, na obrigação de meios, o médico se propõe apenas a empregar todos os cuidados e
técnicas, de acordo com as aquisições da ciência, durante o tratamento do paciente. Exige-se do
profissional, na condição de devedor, apenas o emprego de determinado meio, independente do
resultado. Não há, portanto, garantia de cura.” (p. 132)
O C. Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Recurso Especial nº 196.306/SP, adotou o mesmo
entendimento, destacando que apenas nos casos de cirurgias plásticas embelezadoras é possível
falar em obrigação de resultados:
“CIVIL. CIRURGIA. SEQUELAS. REPARAÇÃO DE DANOS. INDENIZAÇÃO. CULPA. PRESUNÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE.
1 - Segundo doutrina dominante, a relação entre médico e paciente é contratual e encerra, de
modo geral (salvo cirurgias plásticas embelezadoras), obrigação de meio e não de resultado.
2 - Em razão disso, no caso de danos e sequelas porventura decorrentes da ação do médico,
imprescindível se apresenta a demonstração de culpa do profissional, sendo descabida presumi-la à
guisa de responsabilidade objetiva.
3 - Inteligência dos arts. 159 e 1545 do Código Civil de 1916 e do art. 14, § 4º do Código de Defesa
do Consumidor.
4 - Recurso especial conhecido e provido para restabelecer a sentença.”
(Resp 196306/SP, Rel. Ministro FERNANDO GONÇALVES, QUARTA TURMA, julgado em 03.08.2004,
DJ 16.08.2004, p. 261)
E nem poderia ser de outra forma, dadas as limitações inerentes ao próprio conhecimento huma-
no na área da Medicina. Isso para não dizer que cada organismo reage de forma específica às doen-
ças e aos seus tratamentos, sendo impossível ao médico prever com absoluta exatidão esses efeitos.
O julgado acima mencionado deixa transparecer, ainda, a importância prática da distinção das
obrigações de resultado e de meio.
Nas obrigações de resultado, se a finalidade pretendida não é alcançada, fica caracterizado o
descumprimento da obrigação e, por consequência, o obrigado passa a responder pela reparação dos
prejuízos daí advindos.
Já nas obrigações de meio, se o resultado esperado — mas não garantido — é frustrado, não é
possível imputar desde logo ao obrigado a responsabilidade pela reparação das perdas e danos oca-
sionadas à outra parte. É necessária uma análise mais detalhada do caso concreto para apurar se o
obrigado contribuiu de alguma forma para a não consecução do resultado. Em outras palavras, é
imprescindível verificar se o obrigado desobedeceu algum dever legal ou se agiu com imprudência,
imperícia ou negligência na adoção dos meios necessários para alcançar o objetivo em vista.
Temos aí a figura da culpa (em sentido amplo) como fundamento da responsabilidade civil do
médico. Há culpa quando o agente, diante de um dever que podia conhecer e obedecer, deixa de
cumpri-lo. A culpa em sentido amplo compreende o dolo e a culpa em sentido estrito.

179
O dolo nada mais é do que a intenção deliberada do agente de infringir o dever que podia
conhecer e obedecer.
Já a culpa em sentido estrito se verifica quando o agente descumpre um dever por atuar com
imperícia, imprudência ou negligência, vindo, por conta disso, a causar um dano a terceiro, mesmo
sem ter essa intenção específica. A imperícia é a falta de habilidade, aptidão, conhecimento ou prepa-
ro técnico para a execução de determinado ato; a imprudência, por seu turno, consiste na prática de
um ato sem a adoção das devidas cautelas exigidas; e, por fim, negligência significa a omissão quan-
to à prática de um ato exigido pelas circunstâncias ou por uma determinação legal.
Nem mesmo a caracterização da relação médico/paciente como sendo de consumo afasta a exi-
gência da comprovação da culpa para caracterização da responsabilidade pela reparação do erro
profissional do médico.
Modernamente, a maior parte da doutrina e da jurisprudência pátrias tendem a aceitar a tese de
que a atividade médica está sujeita às regras especiais do Código de Defesa do Consumidor. De fato,
é possível vislumbrar na relação médico/paciente todos os elementos que configuram a relação de
consumo:
1º) O paciente pode ser considerado como consumidor, na medida em que é o destinatário final
dos serviços prestados pelo médico (cf. art. 2º do CDC);
2) Ao exercer sua profissão em caráter habitual, disponibilizando seus serviços ao mercado de
consumo, o médico enquadra-se na figura de fornecedor delineada no art. 3º do CDC. Para fins da Lei
Consumerista, não importa se os serviços são prestados pelo médico de forma autônoma ou como
empregado, preposto ou sócio de um estabelecimento de saúde;
3º) Também o atendimento médico pode ser qualificado como serviço nos termos do art. 3º, § 2º,
do CDC, desde que o exercício de tal atividade seja feito mediante a cobrança de remuneração,
ficando excluídas, portanto, as hipóteses em que o médico pratique seu ofício em caráter filantrópico
ou gratuito.
Ainda assim, por expressa disposição legal, a atividade médica não segue a regra geral da Lei de
Defesa do Consumidor, que afasta a necessidade de comprovação de culpa para que o fornecedor
arque com a reparação dos danos provocados pelo defeito do serviço. O médico, assim como os
demais profissionais liberais, tem tratamento legal específico. Vejamos o que diz o art. 14, caput, e
seu §4º:
“Art. 14 - O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela
reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem
como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
(...)
§ 4º - A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação
de culpa.
Conforme esclarecido por ZELMO DENARI, um dos autores do anteprojeto do Código de Defesa
do Consumidor, a diferenciação de tratamento é justificável:

180
“Explica-se a diversidade de tratamento em razão da natureza intuito personae dos serviços
prestados por profissionais liberais. De fato, os médicos e advogados — para citarmos os mais conhe-
cidos profissionais — são contratados ou constituídos com base na confiança que inspiram aos
respectivos clientes.
Assim sendo, somente serão responsabilizados por danos quando ficar demonstrada a ocorrên-
cia de culpa subjetiva, em quaisquer de suas modalidades: negligência, imprudência ou imperícia.”
(em “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto, 7ª
ed., Ed. Forense Universitária, 2001, p. 175/176)
Há quem defenda que a responsabilidade do médico independe de verificação de culpa em vista
da nova norma insculpida no art. 927, § único, do Código Civil de 2002, segundo a qual:
“Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.
Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos
especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar,
por sua natureza, risco para os direitos de outrem.”
Entendemos, porém, que esse posicionamento não se justifica. Primeiro, porque as normas do
Código de Defesa do Consumidor são mais específicas do que as disposições gerais do Código Civil,
prevalecendo sobre estas quando de sua aplicação ao caso concreto. As disposições do Código Civil
aplicam-se supletivamente às do CDC, sempre e quando não conflitarem com estas.
Em segundo lugar, porque não é certo afirmar que a atividade médica implica em um risco aos
direitos do paciente. Na realidade, é a própria doença que gera o risco para o paciente. Cabe ao
médico zelar pela preservação da saúde do paciente, lutando contra os riscos e consequências decor-
rentes da doença. Por fim, como já referido anteriormente, os serviços médicos têm por objeto uma
obrigação de meios, totalmente incompatível com a responsabilidade civil objetiva, que afasta a
constatação da culpa para o nascimento do dever de indenizar.
Por fim, vale registrar que também o Código de Ética Médica pressupõe a existência de culpa para
configurar o ilícito profissional. É o que dispõe o art. 29 desse Estatuto:
“Art. 29 - Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como
imperícia, imprudência ou negligência.”
Logo, na atividade médica, a comprovação de culpa do profissional é essencial para que a ele
seja imputado o dever de indenizar o dano sofrido pelo paciente ou por seus familiares.

2. Isenção de Responsabilidade
Além da ausência de culpa, há ainda outros motivos que isentam o médico de responsabilidade
civil perante o paciente e seus familiares:
• Inexistência de Dano - Não há que se cogitar em reparação civil diante da ausência de um
dano a reparar. O dano a que se refere a Lei consiste em todo e qualquer prejuízo patrimonial ou
moral causados à vítima em razão do ato ilícito.

181
O dano patrimonial abrange não só o dano emergente — aquilo que se perdeu — como também
os lucros cessantes — aquilo que efetivamente se deixou de ganhar. O dano moral, por sua vez, vem
a ser a lesão a um direito da personalidade, seja ele o direito à vida, à incolumidade física, ao nome,
à imagem etc., sempre de cunho extrapatrimonial. Os simples transtornos ou dissabores tão comuns
à vida cotidiana não são suficientes para dar azo à indenização por dano moral. A lesão deve ser
grave, suficiente para provocar um sério abalo psicológico no ofendido.
O valor da indenização é calculado de acordo com a extensão do dano, sendo que o dano moral
é arbitrado pelo juiz levando-se em consideração critérios como a gravidade da culpa e a capacidade
econômica do ofensor e da vítima. O juiz está autorizado pelo art. 944, § único, do novo Código Civil,
a reduzir o valor da indenização se a gravidade da culpa for desproporcional relativamente à exten-
são do dano — seja ele material ou moral.
• Ausência de Nexo Causal - O nexo de causalidade é a relação de causa e efeito existente
entre a ação ou omissão culposa do médico e o dano causado ao paciente ou a seus familiares. A
ação ou omissão culposa do médico deve ser a causa preponderante para a ocorrência do dano. O
nexo causal pode ser excluído sempre que for possível demonstrar:
- A culpa exclusiva da vítima, hipótese em que cabe ao paciente arcar os prejuízos por ele mesmo
provocados (cf. art. 14, § 3º, inc. II, do CDC). Nos casos em que, por exemplo, o paciente deixa de
seguir o tratamento indicado pelo médico ou presta informações falsas ou incorretas que prejudicam
o diagnóstico da doença, passa a ser o único causador dos danos por ele mesmo suportados;
- A culpa de terceiro, ou seja, a culpa de qualquer pessoa que não seja o próprio médico ou o
paciente (cf. art. 14, § 3º, inc. II, do CDC);
- A culpa concorrente do médico e do paciente. O novo Código Civil, por meio do seu art. 945,
estabelece que o juiz deve confrontar a gravidade da culpa da vítima e do autor do dano para fixar
o valor da indenização;
- A ocorrência de força maior ou por caso fortuito, situações em que a causa do dano ao paciente é
inevitável ou impossível de impedir (art. 393 do Código Civil de 2002).
• Decadência do Direito de Pleitear Indenização - O Código de Defesa do Consumidor
concede à vítima de acidente causado por falha na prestação de serviços o prazo de 05 (cinco) anos
para pleitear judicialmente a reparação dos danos daí decorrentes. Após esse prazo, o direito à inde-
nização se extingue.
Embora o Código Civil de 2002 prescreva em seu art. 206, inc. V, o prazo de 03 (três) anos para
que a vítima promova a ação indenizatória contra o ofensor, a jurisprudência vem inclinando-se
pelo prazo de 05 (cinco) anos do CDC, por ser esta norma mais específica, além de mais benéfica para
o consumidor, que, por força de lei, é considerado hipossuficiente na relação de consumo.
• Iatrogenia - Outro importante motivo de exclusão de responsabilidade por erro profissional
do médico consiste na iatrogenia. A doutrina jurídica vem conceituando a iatrogenia como toda e
qualquer lesão física ou psicológica causada ao paciente em decorrência de procedimentos técnicos
recomendados pela doutrina e prática médicas, sem que se possa atribuir ao médico uma falha no
exercício da profissão.

182
Com muita propriedade, ensina o ilustre Desembargador JOSÉ CARLOS MALDONADO DE CAR-
VALHO (ob. cit.):
“Associa ALBERTO RIPÚ a iatrogenia a uma “síndrome não punível, caracterizada por um dano
inculpável, no corpo ou na saúde do paciente, consequente de uma aplicação terapêutica, isenta de
responsabilidade profissional.” (p. 04)
“A mastectomia na mulher, como sinaliza ADOLPHO HOIRSCH —, é por excelência, um exemplo
de iatrogenia da qual não se pode fugir à mutilação, com significativa desfiguração.
O fato, como arremata o doutor HORISCH, é que, mesmo conhecendo os riscos a que expõe seu
paciente, existem situações em que não há escolha: o método se impõe como o melhor, a despeito dos
riscos, como ocorre, por exemplo, na parada cardíaca e a consequente massagem, acompanhada de
fratura de costelas. O paciente é ressuscitado, mas fica com as costelas quebradas.” (p. 3/5)
“Iatrogenia e responsabilidade civil, dentro de um universo jurídico eminentemente conflitual,
são termos inconciliáveis e excludentes. Inconciliáveis porque a iatrogenia, ou “erro escusável” —
faut du service —, uma vez caracterizada, não gera a responsabilidade em qualquer uma de suas
vertentes: civil, penal e administrativa. Aproxima-se de uma simples imperfeição de conhecimentos
científicos, escudada na chamada falibilidade médica.” (p. 7/8)
“Sob o enfoque eminentemente jurídico-doutrinário, é de concluir-se, portanto, que apenas as
lesões previsíveis — esperadas ou não — e decorrentes do iter procedimental é que podem ser concei-
tuadas como iatrogênicas. Logo, as falhas que decorrem de “falha de comportamento humano”, cuja
causa geradora tenha sido a imprudência, a negligência ou a imperícia médica, não tipifica o dano
iatrogênico, ingressando, pois, no campo da ilicitude e, consequentemente, na esfera específica da
responsabilidade civil.
A ação consciente e deliberada do profissional médico, decorrente, portanto, de uma vontade
direcionada a um determinado resultado (dano), não pode ser encarada como comportamento re-
provado pelo ordenamento jurídico, uma vez que a lesão, por ser necessária, é previsível, e faz parte
do tratamento que se tem por necessário (cirurgias mutiladoras, gastrectomias, colecistectomias,
apendicectomias, reações alérgicas decorrentes do uso de constraste radiológico, etc.).” (p. 9/10)
Como se vê, é possível enquadrar o fenômeno da iatrogenia como uma hipótese de força maior
ou caso fortuito ou mesmo como de inexistência da falha no serviço médico (cf. art. 14, § 3º, inc. I, do
CDC). Contudo, em um ou outro caso, o efeito é o mesmo: a exclusão da responsabilidade do médico
pelo dano suportado pelo paciente.

3. Reações Adversas a Contraste


Feitas essas considerações, interessa aqui fazer algumas breves digressões sobre dois dos princi-
pais fatos geradores de ações indenizatórias em face de médicos radiologistas: as reações adversas a
contraste e o erro de diagnóstico.
Os meios de contraste iodado são substâncias tidas como seguras, altamente eficientes e sem
substitutos, tanto que são utilizados em larga escala em clínicas e hospitais de todo o mundo na

183
realização de exames variados, como tomografia computadorizada, angiografia, flebografia,
broncografia, urografia excretora, radiografia contrastada, etc.
O problema surge na medida em que não é possível prever, com segurança absoluta, se determi-
nada pessoa é ou não sensível a esse tipo de substância química. Com efeito, ainda não existem
testes específicos para prévia detecção de alergias ao contraste iodado.
Diante desse quadro, duas são as cautelas que o radiologista deve adotar antes de administrar o
contraste iodado ao paciente:
1) Obter do paciente o consentimento informado para a realização do exame, o que implica dizer
que o médico deve esclarecer o paciente dos riscos naturais do procedimento a que ele será submeti-
do. Esse dever decorre do próprio Código de Ética Médica, como se verifica da leitura do art. 45 desse
regramento:
“É vedado ao médico:
Art. 46: Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios
do paciente ou de seu responsável legal, salvo iminente perigo de vida.”
Todas as dúvidas do paciente devem ser esclarecidas para que este possa tomar a decisão de
submeter-se ou não ao procedimento de forma consciente. Recomenda-se sempre que essas informa-
ções e o consentimento do paciente sejam realizados por escrito, para facilitar a prova dessa cautela
em juízo.
Entretanto, não se pode fechar os olhos para o caráter eminentemente informal da relação
médico/paciente. Poucas são as informações que ficam efetivamente registradas e isso deve ser leva-
do em conta quando da análise do caso concreto pelo magistrado.
Nunca é demais frisar que o consentimento informado não exime o médico de reparar o dano
causado ao paciente quando cometer erro grosseiro na prática profissional ou agir com imprudência,
imperícia ou negligência.
2) Realizar pesquisa dos fatores de risco do paciente, para verificar o grau de probabilidade que
este tem de apresentar reações alérgicas ao contraste iodado. Aqui também vale a recomendação de
que a investigação dos fatores de risco seja realizada, preferencialmente, por meio de questionário
escrito assinado pelo paciente.
Além disso, caso o paciente, durante o iter procedimental, venha manifestar alguma reação
adversa ao contraste iodado, o médico deve estar preparado para prestar os primeiros socorros.

4. Erro de Diagnóstico
O diagnóstico consiste na determinação da natureza e a causa da doença que aflige o paciente
com base na capacidade subjetiva do médico de interpretar os indícios resultantes dos exames.
Não raro, o erro no diagnóstico gera consequências graves para o paciente, impedindo-o de
tratar a verdadeira doença com o agravamento de sua situação ou induzindo-o a submeter-se a um
tratamento lesivo a sua saúde, o que pode dar margem a um dano indenizável.

184
Nesses casos é preciso sempre avaliar se o erro é escusável ou não; se o médico agiu com imperí-
cia, imprudência ou negligência na realização do diagnóstico ou se o erro foi provocado pelas limita-
ções do conhecimento humano ou da tecnologia dos equipamentos de radiologia e de diagnóstico
por imagem. Sensíveis a essas questões, a orientação de nossos Tribunais tem sido a de só responsa-
bilizar civilmente o médico pela reparação dos danos decorrentes de erro no diagnóstico nos casos em
que há comprovação da ocorrência de uma falha ou equívoco grosseiro do profissional.

REFERÊNCIAS
1. CARVALHO, José Carlos Maldonado de. Iatrogenia e Erro Médico sob o Enfoque da Responsabilidade Civil. Rio de Janeiro: Editora
Lumen Juris.
2. DENARI, Zelmo. Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Comentado pelos Autores do Anteprojeto. 7ª edição. Rio de Janeiro:
Forense Universitária.
3. DINIZ, Maria Helena. Curso de Direito Civil Brasileiro, 2º volume: Teoria Geral das Obrigações. 18ª edição rev. e atualiz. de acordo
com o novo Código Civil (Lei nº 10.406, de 10-1-2002). São Paulo: Editora Saraiva.
4. Curso de Direito Civil Brasileiro, 7º volume: Responsabilidade Civil. 17ª edição rev. e atualiz. de acordo com o novo Código Civil (Lei
nº 10.406, de 10-1-2002). São Paulo: Editora Saraiva.
5. GONÇALVES, Carlos Roberto. Comentários ao Código Civil: Parte Especial: Direito das Obrigações, volume 11 (arts. 927 a 965);
(coord.) Antônio Junqueira de Azevedo. São Paulo: Saraiva.
6. KFOURI NETO, Miguel. Responsabilidade Civil do Médico. 2ª edição. Rio de Janeiro: Editora Revista dos Tribunais.
7. MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e Aplicação do Direito. 18ª ed. Rio de Janeiro. Editora Revista Forense.
8. NUNES JÚNIOR, Vidal Serrano. Código de Defesa do Consumidor Interpretado. Vidal Serrano e Yolanda Alves Pinto Serrano. São
Paulo: Saraiva.
9. STOCCO, Rui. Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial: Doutrina e Jurisprudência. 4ª edição rev., ampl. e atualiz.
São Paulo: Editora Revista dos Tribunais.

185
RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA -
RESOLUÇÃO
RDC Nº 4, DE 10 DE FEVEREIRO DE 2009
Dispõe sobre as normas de farmacovigilância para os
detentores de registro de medicamentos de uso humano.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa, no uso da atribuição


que lhe confere o inciso IV do art. 11 do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.029, de 16 de abril
de 1999, e tendo em vista o disposto no inciso II e nos §§ 1º e 3º do art. 54 do Regimento Interno
aprovado nos termos do Anexo I da Portaria nº 354 da ANVISA, de 11 de agosto de 2006, republicada
no DOU de 21 de agosto de 2006, em reunião realizada em 3 de fevereiro de 2009, e considerando
que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas
que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, nos termos do art. 196 da Constituição
da República Federativa do Brasil, de 5 de outubro de 1988; considerando que as ações e serviços de
saúde são de relevância pública, nos termos do art. 197 da Constituição, cabendo ao Poder Público
dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle; considerando o art. 79,
da Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976, e o art. 139 do Decreto nº 79.094, de 5 de janeiro de 1977,
que determinam a transmissão, ao órgão de vigilância sanitária competente do Ministério da Saúde,
de todos os informes sobre acidentes ou reações nocivas causadas por medicamentos; considerando
os dispositivos da Portaria MS nº 577, de 20 de dezembro de 1978, que estabelecem que o Brasil, na
qualidade de Estado-Membro da Organização Mundial de Saúde, comunique a esse órgão a adoção
de qualquer medida limitativa ou proibitiva ao emprego de medicamento que tenha efeitos prejudi-
ciais graves, adotada em consequência de avaliação nacional;considerando o dispositivo da Resolu-
ção do Conselho Nacional de Saúde nº 3, de 28 de junho de 1989, que recomenda ao Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária a instituição e manutenção de eficiente Sistema de Farmacovigilância,
que paute o levantamento ágil da incidência de efeitos colaterais resultantes do uso de medicamen-
tos no País;considerando que a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado
prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício, conforme previsto pelo art. 2º da Lei
Orgânica da Saúde (LOS), Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990; considerando as prioridades da
Política Nacional de Medicamentos, definida pela Portaria nº 3.916/MS/GM, de 30 de outubro de
1998, que incluem ações de farmacovigilância para assegurar a promoção do uso racional de
medicamentos;considerando a Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que definiu o Sistema Nacio-
nal de Vigilância Sanitária - SNVS, criou a Anvisa e estabeleceu as competências dos Estados e
Municípios para o controle e fiscalização dos produtos e serviços relacionados à saúde, estabelecen-
do em seu art. 7º, inciso XVIII, que atribui à Anvisa a competência de estabelecer, coordenar e monitorar
os sistemas de vigilância toxicológica e farmacológica, e art. 8º, que incumbe à Anvisa regulamentar,
controlar e fiscalizar os produtos e serviços que envolvam risco à saúde pública;considerando a
Portaria nº 696/MS, de 7 de maio de 2001, que instituiu o Centro Nacional de Monitorização de
Medicamentos - CNMM, sediado na Unidade de Farmacovigilância da Anvisa;considerando que o
Brasil foi admitido em agosto de 2001 como o 62º País-Membro do Programa Internacional de
Monitorização de Medicamentos da Organização Mundial de Saúde;considerando a Resolução - RDC
n° 55/2005, de 17 de maio de 2005, que dispõe sobre os requisitos mínimos relativos à obrigatoriedade,
por parte das empresas detentoras de registros (fabricantes ou importadores), de comunicação às
autoridades sanitárias competentes e aos consumidores e de implementação da ação do recolhimen-
to de medicamentos, em hipóteses de indícios suficientes ou comprovação de desvio de qualidade
que representem risco, agravo ou consequência à saúde, bem como para o recolhimento de medica-
mentos por ocasião de cancelamento de registro relacionado à segurança e eficácia; considerando o

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Boletim de Serviço, nº. 16, de 15 de março de 2007, página 7, Capítulo VII, Seção II, que instituiu a
Gerência de Farmacovigilância; considerando a necessidade de promover a identificação precoce de
problemas relacionados com os medicamentos distribuídos ou comercializados, com o objetivo de
prevenir e minimizar os danos à saúde dos usuários;considerando a necessidade de dispor de infor-
mações, em seus diversos detalhamentos acerca do processo de farmacovigilância a ser desenvolvido
pelos detentores de registro de medicamentos e pelos responsáveis pelos medicamentos de notifica-
ção, adota a seguinte Resolução da Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua
publicação:Capítulo 1 - Disposições gerais

Art. 1º. Esta Resolução se aplica a todos os detentores de registro de medicamentos de uso
humano, distribuídos ou comercializados no Brasil.
Parágrafo único: Para fins desta Resolução, o termo detentores de registro de medicamentos
abrange quaisquer responsáveis pelos medicamentos de uso humano regulados pela Anvisa.
Art. 2º. Para fins desta Resolução, entende-se como farmacovigilância as atividades relativas à
detecção, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou outros problemas relaciona-
dos a medicamentos.
§ 1º. Os efeitos adversos ou outros problemas relacionados a medicamentos mencionados no
caput deste artigo são denominados, nesta Resolução, eventos adversos - EA.
§ 2º. Nesta Resolução, os eventos adversos são classificados como:
I. Suspeita de Reações Adversas a Medicamentos;
II. Eventos Adversos por desvios da qualidade de medicamentos;
III. Eventos Adversos decorrentes do uso não aprovado de medicamentos;
IV. Interações medicamentosas;
V. Inefetividade terapêutica, total ou parcial;
VI. Intoxicações relacionadas a medicamentos;
VII. Uso abusivo de medicamentos;
VIII. Erros de medicação, potenciais e reais;
§ 3º. Caso existam indícios suficientes ou comprovação de desvio de qualidade que representem
risco, agravo ou consequência danosa à saúde, os detentores de registro de medicamentos devem
proceder de acordo com a legislação vigente para o desvio da qualidade de medicamentos.
§ 4º. Os detentores de registro de medicamentos são responsáveis por registrar, acompanhar e
avaliar os casos de exposição de pacientes grávidas a medicamentos, quando do seu conhecimento.
§ 5º. Os eventos adversos relacionados às pacientes grávidas devem ser notificados nas formas
e nos prazos estabelecidas nesta Resolução.
Art. 3º. Os detentores de registro de medicamentos devem desenvolver ações de farmacovigilância
no Brasil. Para isso, devem:
I. Designar responsável pela farmacovigilância;
II. Implantar estrutura organizacional de acordo com a complexidade das ações a serem execu-
tadas;
III. Elaborar manual de procedimento que contemple todas as ações desenvolvidas pela
farmacovigilância da empresa.
a) Esse documento deverá ser assinado por um responsável pela área de farmacovigilância;

189
b) O documento deve estar disponível na empresa para encaminhamento de via ao SNVS, quan-
do solicitado.
IV. Fornecer os dados relativos ao volume de produção e de vendas, bem como quaisquer outros
dados referentes às notificações de seus produtos, quando solicitado pela autoridade sanitária.
V. Comunicar prévia ou simultaneamente ao SNVS qualquer informação relativa a
farmacovigilância a ser divulgada publicamente.
VI. Informar em até 72 horas aos órgãos de vigilância sanitária as medidas de ação tomadas pela
própria empresa em relação aos seus produtos que afetem a segurança do paciente.
§ 1º. A comunicação prevista neste artigo deve explicitar os motivos técnico-científicos que jus-
tificam as medidas adotadas.
§ 2º. Caso existam, as ações promovidas por agências regulatórias internacionais devem tam-
bém ser informadas de acordo com o inciso VI deste artigo.
Capítulo 2 - Das funções e rotinas em Farmacovigilância
Art. 4º. Os detentores de registro de medicamentos devem:
I - Seguir as normas vigentes em farmacovigilância regulamentadas pelo SNVS;
II - Codificar, avaliar a gravidade, a causalidade e a previsibilidade das suspeitas das reações
adversas recebidas;
III - Entrar em contato com o notificador para complementação de dados ou verificação das
informações, se necessário;
IV - Encaminhar as notificações ao SNVS conforme estabelecido nesta Resolução;
V - Realizar o seguimento dos casos graves, sem desfecho clínico. Nesse caso, deve-se também
encaminhar ao SNVS essa complementação, indicando que é uma notificação de seguimento;
VI - Designar profissional de saúde de nível superior com capacidade técnica para ser responsá-
vel pela farmacovigilância de seus produtos;
VII - Possuir um sistema para o registro sistemático, atualizado e rotineiro das atividades e infor-
mações relacionadas às notificações de eventos adversos recebidas;
VIII - Arquivar as notificações, sistematicamente, de forma a possibilitar sua rastreabilidade e
acesso rápido às informações. Os arquivos físicos e os arquivos eletrônicos deverão ser mantidos sob
responsabilidade da empresa por no mínino 20 anos;
IX - Manter procedimento que viabilize a identificação de sinais de segurança relacionados com
seus produtos;
X - Implementar plano de minimização de risco quando solicitado pela Anvisa, podendo ser
desenvolvido de forma voluntária pela própria empresa;
XI - Produzir Relatórios Periódicos de Farmacovigilância de seus produtos;
XII - Implementar ações de autoinspeção em farmacovigilância;
XIII - Implantar mecanismos para receber as notificações dos profissionais da saúde e consumi-
dores, sempre garantindo sua confidencialidade;
XIV - Responder os questionamentos das autoridades sanitárias necessários para a avaliação do
perfil de segurança e eficácia dos medicamentos.
Capítulo 3 - Da notificação e seus prazos
Art. 5º. As notificações relacionadas à farmacovigilância, conforme descrito no artigo 2º desta

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Resolução, devem ser encaminhas por meio do sistema eletrônico de notificação do SNVS definido
pela Anvisa, obedecendo aos critérios e prazos a seguir:
I - Os detentores de registro de medicamentos deverão notificar ao SNVS, o mais breve possível,
todo evento adverso grave ocorrido em território nacional que envolva óbito ou risco de morte,
sendo estabelecido o prazo máximo de 7 (sete) dias corridos a partir da data de recebimento da
informação do EA;
II - Os detentores de registro de medicamentos deverão notificar ao SNVS, o mais breve possível,
os demais eventos adversos graves ocorridos em território nacional, não contemplados pelo inciso I
deste artigo, sendo estabelecido o prazo máximo de 15 (quinze) dias corridos a partir da data de
recebimento da informação do EA;
§ 1º. Os dados complementares referentes à evolução do caso devem ser notificados ao SNVS nos
mesmos prazos definidos pelos incisos I e II, a partir de seu conhecimento;
§ 2º. Após a primeira notificação de evento adverso grave, caso não ocorra em até três meses o
desfecho clínico citado no artigo 4º, inciso V, a empresa poderá encerrar o acompanhamento do caso;
§ 3º. Os detentores de registro de medicamentos devem incluir todas as notificações recebidas no
Relatório Periódico de Farmacovigilância, inclusive os eventos não graves, mesmo quando ocorridos
em outros países. Os prazos para encaminhamento dos relatórios estão estabelecidos no artigo 10.
§ 4º. O não cumprimento dos prazos estabelecidos referente às notificações não desobriga seu
envio posterior.
Art. 6º. Com relação à origem da notificação recebida pelos detentores de registro de medicamen-
tos, devem ser encaminhadas ao SNVS as notificações de eventos adversos relatadas por profissio-
nais da saúde. Também poderão ser solicitadas, a qualquer momento, as notificações relatadas ao
sistema de farmacovigilância da empresa por profissionais que não sejam da área de saúde e por
usuários.
Capítulo 4 - Da transmissão das notificações
Art. 7º. As notificações provenientes dos detentores de registro de medicamentos relacionadas a
eventos adversos devem ser encaminhadas para o sistema de informação eletrônico do Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária - SNVS definido pela Anvisa.
Parágrafo único. Cada empresa deve possuir um gestor do sistema eletrônico que será responsá-
vel pelas senhas de acesso.
Art. 8º. Os detentores de registro de medicamentos que desejarem encaminhar as notificações
agrupadas ou mesmo individualmente, de forma a utilizarem seus próprios sistemas informatizados
de farmacovigilância, deverão gerar arquivos em formato XML, compatíveis com o sistema eletrôni-
co de notificação do SNVS definido pela Anvisa.
Art. 9º. Para o envio dos relatórios e das notificações ao SNVS, os detentores de registro de
medicamentos devem utilizar como terminologia médica o Código Internacional de Doenças - CID,
10ª edição, ou edição posterior a esta. Para os eventos adversos, devem utilizar bases de dados
compatíveis com o WHO-ART (Terminologia de Reações Adversas - Organização Mundial da Saúde).
Parágrafo único. Os usuários do sistema MedDRA poderão utilizar o arquivo denominado Bridge
para transferência de seus dados em formato XML para o sistema eletrônico de notificação.
Capítulo 5 - Dos relatórios periódicos de segurança
Art. 10. Os detentores de registro de medicamentos novos (nova entidade molecular) registrados
a partir da publicação desta Resolução, bem como dos demais medicamentos por ocasião da renova-
ção do registro, devem elaborar um relatório periódico de segurança, denominado Relatório Periódi-
co de Farmacovigilância, por produto.

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§ 1º. No caso dos medicamentos novos (nova entidade molecular), os detentores de registro
devem peticionar para a Anvisa o sumário executivo - em português - respeitada a periodicidade e o
limite de 60 dias após o término do prazo previsto nos incisos seguintes:
I - a cada seis meses, nos primeiros dois anos da concessão de registro;
II - nos três anos seguintes ao período do inciso anterior, anualmente, até a primeira renovação.
§ 2º. Os detentores de registro de medicamentos novos (nova entidade molecular) também de-
vem encaminhar para a Anvisa o Relatório Periódico de Farmacovigilância ao final do primeiro e
segundo ano do registro do produto, respeitado o limite de até 60 dias após o término do prazo
previsto neste parágrafo.
§ 3º. Na ocasião das renovações, o sumário executivo - em português - referente ao período de
cinco anos do Relatório Periódico de Farmacovigilância do mesmo período deve ser encaminhado
para as respectivas áreas de registro da Anvisa.
§ 4º. Os detentores de registro de medicamentos devem manter cópia do Relatório Periódico de
Farmacovigilância arquivada e encaminhá-la à Anvisa, quando solicitado.
§ 5º. Poderá ser solicitado aos detentores de registro de medicamentos, se necessário, Relatórios
Periódicos de Farmacovigilância para períodos e prazos diferentes dos citados neste artigo.
Capítulo 6 - Plano de Farmacovigilância e Plano de Minimização de Risco
Art. 11. A Anvisa poderá solicitar por ocasião do registro, ou a qualquer momento, o Plano de
Farmacovigilância para as empresas farmacêuticas, com a descrição das ações da rotina ou descrição
de ações adicionais propostas para a vigilância dos medicamentos.
Art. 12. Poderá ser exigido por ocasião do registro, ou a qualquer momento, para qualquer
medicamento, de forma adicional ao Plano de Farmacovigilância, um Plano de Minimização de Risco
(PMR), no caso de situações de segurança que necessitam de ações adicionais. Nesse Plano a empre-
sa deverá explicar como irá avaliar a efetividade de suas ações para minimizar os riscos de seus
produtos.
§1º. O PMR a que se refere este artigo tem por finalidade o gerenciamento de novos riscos no
período pós-registro ou mesmo o acompanhamento de riscos conhecidos em populações já estuda-
das. Tem também como finalidade a aplicação em situações em que o produto terá um provável uso
que não foi estudado adequadamente no período pré-registro;
§2º. Além da rotina em farmacovigilância, o PMR deve apresentar uma proposta baseada em
métodos farmacoepidemiológicos para a avaliação dos pontos críticos relacionados à segurança do
medicamento.
Capítulo 7 - Da inspeção em farmacovigilância
Art. 13. Sempre que houver necessidade de avaliação do cumprimento desta Resolução, os de-
tentores de registro de medicamentos poderão ser submetidos a inspeção em farmacovigilância pelo
SNVS.
Art. 14. As inspeções em farmacovigilância terão como objetivo a avaliação dos sistemas de
farmacovigilância das empresas farmacêuticas, e poderão ser executadas de forma programada ou
esporádica.
Art. 15. As inspeções em farmacovigilância serão baseadas em análise documental, entrevistas,
visita presencial institucional, revisão de base de dados e na avaliação do cumprimento das exigên-
cias legais.
Art. 16. Além das inspeções em farmacovigilância pelo SNVS, os detentores de registro de medi-
camentos devem realizar, no mínimo uma vez por ano, uma autoinspeção em relação às ações de

192
farmacovigilância, mantendo em seu poder o registro da autoinspeção com a descrição das ações
corretivas necessárias.
§1º. As empresas devem possuir documento de registro das autoinspeções realizadas. Os resulta-
dos dessas autoinspeções e suas ações corretivas devem fazer parte de um processo de melhoria.
§2º. As empresas devem possuir Procedimentos Operacionais Padrão para a condução de suas
auto-inspeções.
§3º. As autoinspeções devem ser registradas em documentos a serem mantidos por no mínimo
três anos.
§4º. Poderão ser exigidos na inspeção realizada pelo SNVS quaisquer documentos relacionados
ao sistema de farmacovigilância da empresa e a esta Resolução.
Capítulo 8 - Dos estudos fase IV, pós-registro
Art. 17. As empresas e instituições responsáveis pela realização de pesquisas clínicas executadas
no período pós-registro, consideradas estudos Fase IV, devem encaminhar para a área de pesquisa
clínica, pelo sistema eletrônico de notificação do SNVS, as notificações de eventos adversos graves,
ocorridas em território nacional, o mais breve possível, em até 15 dias corridos, a partir da data do
conhecimento do evento adverso pelo patrocinador do estudo.
Capítulo 9 - Disposições finais
Art. 18. A Anvisa publicará guias técnicos específicos de orientação e complementação desta
Resolução para a correta execução.
Art. 19. Caberá à Gerência de Farmacovigilância/Nuvig, no âmbito de suas competências, a ado-
ção de medidas ou procedimentos para os casos não previstos nesta Resolução.
Art. 20. Sem prejuízo de outras cominações legais, inclusive penais, de que sejam passíveis os
responsáveis técnicos e legais, a empresa responderá administrativa e civilmente por infração sanitá-
ria resultante da inobservância desta Resolução e demais normas complementares, nos termos da
Lei n.º 6.437, de 20 de agosto de 1977.
Art. 21. Fica estabelecido o prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para os detentores de registro
de medicamentos se adequarem a esta Resolução.
Art. 22. Fica estabelecido o prazo de 180 dias a contar da publicação desta Resolução para que a
Anvisa disponibilize as ferramentas e sistemas necessários para o cumprimento das determinações
previstas nesta Resolução.
Art. 23. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
DIRCEU RAPOSO DE MELLO

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