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Lesiones de los
nervios periféricos
(mediano-radial-
cubital)
Nervio mediano
Anatomía
Nervio mixto formado por la unión de
los cordones lateral (C5 a C7) y medial
(C8 a T1) del plexo braquial.

Su nacimiento anastomotico se realiza

próxima a la arteria axilar y desciende
junto a ella hacia el brazo. Desciende
por la zona media del brazo junto a la
arteria braquial, en el caso de que
existe el ligamento de Struthers el
nervio pasa por debajo de el junto con
la arteria humeral. Después pasa por la
fosa cubital por fuera del tendón del
bíceps y pasa al antebrazo entre las
dos cabezas del pronador redondo. En
el antebrazo cruza la arcada tendinosa
y se sitúa por debajo del FCSD unido a
su superficie profunda, y sobre el FCPD. Después sale el nervio interóseo anterior que junto con
la arteria interósea se sitúa entre el FCPD y el FLP. El tronco principal del mediano da el ramo
cutáneo palmar junto antes de entrar al túnel carpiano. Una vez cruzada la muñeca inerva
respectivos músculos y da sus ramas sensoriales terminales.

Inervación del nervio mediano:

En el brazo no inerva a nadie! En el antebrazo sólo inerva toda la región anterior (menos lo que
inerva el Cubital). A nivel de la mano inerva en la región palmar media os dos M. Lumbricales
Externos, y en la región Tenar todo (menos lo que inerva el Cubital).

Lesiones bajas y altas

Lesiones altas
Se ven a nivel del codo. Se pierde:

 La pronación activa del antebrazo.

 La desviación radial de la muñeca
 Flexión de 1,2 y 3er dedo
 Oposición del pulgar
  Sensibilidad de los dos tercios palmares y radiales de la mano.
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Los atrapamientos que se dan a nivel del codo son:

 Síndrome del pronador

o Dolor anterior en el antebrazo
o Hipoestesia en los 3 dedos radiales
o Perdida de flexión activa IF pulgar

Clínica

o Phallen negativo
o Tinel en antebrazo positivo
o Síntomas ausentes por la noche
 Síndrome del interóseo anterior
o Perdida función motora, no sensitiva.
o Dolor cara anterior del antebrazo.
Clínica
Signo de la O: positivo.
Sensibilidad normal

Lesiones bajas
Síndrome del túnel carpiano
Condición producida por el aumento de la presión sobre el nervio mediano a nivel de la muñeca.
Afectación motora predominante es al oponente del pulgar y al abductor corto del pulgar. El túnel
carpiano está delimitado por el pisiforme, ganchoso, escafoides y trapecio, su techo es el
ligamentos anular del carpo. A través de este discurren:

 Tendones del FCSC

 Tendones del FCPD
 Tendón del FLP
 Nervio mediano

Etiología
 posturas prolongadas de flexión o extensión de la muñeca
 uso repetitivo de los músculos flexores.
 Exposición a vibraciones.
 Enfermedades Oseas o articulares
 Lesiones de la muñeca (fractura del tercio distal del radio,etc)

Síntomas
 Parestesias en pulgar, índice, medio, y mitad de anular.
 Dificultad para agarrar objetos o para cerrar el puño
 Atrofia de la eminencia tenar (casos graves)
 Trastorno vasomotor (mano seca por disminución del sudor)
 Empeoran en la noche.
 Mano del predicador

Diagnostico
 Anamnesis
 o Inicio de los síntomas
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o Factores de provocación
o Actividad laboral
o Localización del dolor y la irradiación
o Maniobras que alivian los síntomas
o Presencia de factores predisponentes (diabetes, por ejemplo)
o Deportes
 Maniobras clínicas
o Signo de phallen
 Flexión de ambas manos unidas por el dorso y con los dedos hacia abajo.
Mantener posición por 60 segundos. Positiva si produce dolor o parestesia
en la distribución del nervio mediano.
o Signo de tinel
 Se pulsa con los dedos sobre la superficie palmar de la muñeca, siguiendo
la zona del nervio mediano. Es positivo si provoca parestesia en los dedos
inervados por el mediano.
o Signo del circulo
 cuando el paciente intenta oponer el primer dedo al segundo (ejecutando
la figura de un círculo, o el signo internacional de OK) no es capaz de
flexionar correctamente las falanges dibujando una "pinza" o "pico de pato",
en lugar de un círculo.
o Signo de durkan
 Se ejerce presión sobre la zona del túnel carpiano. Positiva si genera
parestesia a los 30 segundos de aplicar la presión
o Signo de pyse-phillips
 Desaparición de los síntomas con la elevación del miembro afectado.
 Exámenes complementarios
o Electromiografía: prueba especifica. En el STC se manifiesta como un retardo en
la velocidad de conducción del nervio por su paso por el carpo.
o Biopsias del nervio; poco frecuente.

Tratamiento
o Reposo + inmovilización con férula + frio local + AINES o infiltraciones.
o Cirugía

Tratamiento conservador
Dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible en la espera de la
reinervacion. Indicado en neuropraxia o axonotmesis. Se basa en dos pilares terapéuticos:
medicación y fisioterapia.

Tratamiento kinésico
 Masaje: para liberar adherencias
 Crioterapia
 Laser: disminuye el edema y provoca analgesia, acelerando la cicatrización
 Ultrasonido
 Electroestiumulacion
 Ejercicios de estiramiento de la articulación
 Reeducación funcional de la mano
Tratamiento quirúrgico
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La descomprensión del túnel carpiano a través de la apertura del ligamento anular del carpo es el
procedimiento básico, con el fin de reducir la presión intersticial.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el tto conservador no responde o cuando existen
lesiones neurológicas persistentes + de 6 meses, y en caso de atrofia muscular.

Técnicas quirúrgicas

 Liberación
 Transposición
 Neurolisis
 Sutura nerviosa
 Injertos nerviosos
 Tubulizaciones
 Transferencias tendinosas

Rehabilitación post-operatoria
 Reeducación clásica de la mano, teniendo en cuenta el tipo de intervención. La mano se
coloca en férula enyesada palmar durante 8 dias, con la muñeca en extensión de 20°
 Masajes trófico y circulatorio
 Lucha contra el cierre de la primera comisura (ortesis y movilizaciones pasivas y
autopasivas)
 Durante 2 a 3 semanas, posiciones en declive y maniobras de Moberg para luchar contra
el edema
 Movilización pasiva, activo-asistida y activa. (los dedos desde el siguiente dia de la
intervención)
 Después de recuperar la movilidad de la muñeca y los dedos, recuperación de la ante
pulsión del pulgar.
 Electroestiumulacion y fortalecimiento de los músculos lesionados (desde el retiro de los
puntos 12-15 día)
 Electroterapia y termoterapia para combatir dolores residuales.
 Ergoterapia

En caso de cirugía endoscópica no se realiza inmovilización. Escasa reeducación,

movilización activa inmediata de los dedos y tratamiento de secuelas motoras
eventualmente anteriores.

Las ortesis que se pueden utilizar son:

 Estáticas
o Mantiene el pulgar en aducción y oposición forzada y estricta previniendo la
retracción de la comisura. Ejemplo: ortesis estática en posición de C.
 Dinámicas
o Mantiene la máxima aducción del pulgar a la vez que permite los movimientos de
pinza. Ejemplo: ortesis de oposición-abducción de Omer.
Nervio radial 5
Anatomía
Nace de un tronco común con el
circunflejo. Hace un largo trayecto
por el canal de torsión, en el tercio
distal se hace anterior atravesando
el tabique intermuscular lateral, tras
pasar el epicondillo lateral se divide
en un ramo superficial (sensitivo-
piel del dorso de la mano y dedos) y
profundo (motor- segundo radial
externo, supinador corto, músculos
de la región posterior del antebrazo.
Antes de su bifurcación emite ramas
colaterales que inervan a tríceps,
anconeo, braquial anterior,
supinador largo y primer radial
externo. El ramo superficial
desciende entre el braquiorradial y el
supinador largo y el ramo profundo
atraviesa la arcada de Frohse
continuando su recorrido distal hasta
los ramos terminales.

Mecanismo de lesión
 Directo: lesiones traumáticas producidas por elementos externos, o fracturas que pueden
seccionar o comprimir un nervio.
 Indirecto: se da por tracciones desmedidas, por ejemplo durante el sueño o traumas
obstétricos.

Niveles de atrapamiento
 Axila: parálisis de la muleta.
 Brazo: lesiones de codo, por compresión extrínseca, neoplasias, etc.
 Síndrome del túnel radial
 Síndrome de watenberg: compresión de la rama superficial radial a nivel de la muñeca
(síndrome del reloj de la pulsera)

Sintomatología
 Parálisis de los músculos externos del antebrazo y de la mano: muñeca en gota o wrist
drop.
 Parálisis del tríceps: Pte. no puede extender el antebrazo.
 Imposibilidad de cerrar por completo los dedos
 Pulgar en flexión y aducción por parálisis de los aductores.
 Dedos semiflexionados siendo imposible su extensión y la de la mano.}
 Comúnmente se conserva la sensibilidad, sino se comprueba el transtorno según el nivel
de lesión:
 o Lesión alta: hipoalgesia del dorso del pulgar, índice, medio y del lado radial de la
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mano, a excepción de la punta de los dedos.
o Lesión baja: hipoalgesia del pliegue entre el pulgar y el índice.

Exámenes complementarios
 Electromiografía
 Exámenes de conducción nerviosa
 Biopsia del nervio
 RNM

Tratamiento
Va a depender del tipo de lesión

 Neuropraxia: recuperación de la función interferida

 Axonotmesis: recuperación del nervio lesionado.
 Neurotmesis: quirúrgico, se realiza una neurorrafia, regeneración más lenta.

Tratamiento kinésico
Ortesis
Con el fin de mantener la muñeca en posición fisiológica de ligera extensión dorsal con una férula
rígida, después se la sustituirá por una articulada que posibiliten los movimientos activos de flexión
de muñeca y dedos.

 Férula flexora de articulaciones matacarpo-falangicas c4

 Ortesis inmovilizadora palmar con liberación del pulgar
 Ortesis postural de mano funcional
 Ortesis postural de mano funcional
forrada

Nervio cubital
Anatomía
El nervio cubital es un nervio mixto originado de
la cuerda medial del plexo braquial al que
contribuyen las raíces de C8 a D1, que discurre
en el brazo junto con el nervio mediano y medial
a la arteria humeral, pasando a través del
tabique aponeurótico medial al compartimento
posterior y siguiendo hasta el canal cubital en el
codo. El canal cubital está formado por el
epicondillo medial, el olecranon, un techo
fibroso y en la base el ligamento medial de la
articulación del codo. Al llegar al codo da las
primeras ramas al músculo flexor cubital del
carpo y la parte de los dedos 4º y 5º del flexor
profundo de los dedos. Pasa a través de las
cabezas humeral y cubital del músculo flexor
cubital del carpo, situándose bajo el flexor
profundo de los dedos hasta la muñeca donde
da una rama palmar superficial a la piel de la eminencia hipotenar, y una rama cutánea dorsal para
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la piel distal y dorsal de los dedos 4º y 5º, y entonces llega al túnel digital o canal de Guyon entre
los huesos pisiforme y ganchoso, para seguir como nervio motor. Inerva a los músculos palmar
corto, al abductor del meñique, flexor y oponente del 5º dedo, lumbricales 3º y 4º, interóseos,
adductor del 1º y cabeza profunda del flexor corto del primer dedo.

Tipos de neuropatías
 A nivel proximal
o el atrapamiento puede asociarse:
 traumatismos: fractura de la paleta humeral
 congénitos: deformidad en valgo del codo
 compresión externa: hemorragias, tumores, etc
 subluxación del nervio ( síndrome del nervio corto)
 idiopático
o diagnostico
 signos y síntomas
 dolor agudo en el epicondillo medial irradiado al borde cubital de la
mano
 trastornos sensitivos de la mitad cubital del 4to dedo y del 5to dedo.
 Impotencia funcional progresiva de los musculos inervados por el
cubital, en especial del aductor del pulgar y el 1° interósea dorsal.
 mano en garra cubital
 signo de tinel +
 test de flexo-supinacion de codo: positivo
 signo de froment +
 El médico le pide al paciente que sostenga una hoja de papel entre
su dedo pulgar y su dedo índice. Cuando el paciente tiene
dificultades para mantener la hoja de papel entre sus dedos o ésta
cae hablamos de un test positivo. Esta dificultad viene provocada
por una parálisis de aductor del pulgar debido a una compresión
del nervio cubital.
 signo de wartemberg +
 El paciente extiende completamente todos los dedos con la palma
hacia abajo. A continuación s le indica que los junte de nuevo. La
incapacidad para mover el dedo meñique aproximándolo a los otros
dedos hablan de una parálisis o paresia del nervio cubital, pero no
específicamente para el síndrome del canal de Guyon (por lo que
el sitio de daño nervioso no puede determinarse únicamente a
partir de este signo)
o Exámenes complementarios
 Electromiograma

Tratamiento
Si hay un atrapamiento y sintomatología leve del cubital se realiza tratamiento conservador
utilizando férulas inmovilizadoras durante el descanso nocturno.

El tratamiento quirugico esta indicado en caso de:

 Fracaso del tto conservador

 Debilidad manifiesta de la musculatura inervada por el cubital
  Grado moderado o severo de atrapamiento confiramdo por EMG.
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 A nivel distal
Síndrome del canal de guyon
o Etiología
Asociado a:
 Microtraumatismos repetitivos laborales.
 Traumatismos: fractura del gancho del ganchoso
 Tumores
 Variaciones anatómicas: músculos anómalos que cruzan el canal
 Alteraciones vasculares: trombosis o aneurismas de la arteria cubital.
o Síntomas
 Parálisis de interóseos
 Atrofia de la eminencia hipotenar
 Impotencia funcional de músculos inervados por el cubital
 Hipoestesia en el área de distribución del nervio. Conservada en el dorso
de la mano.
 Mano en garra cubital
o Diagnostico
 Signo de tinel
 Signo de froment
 Test de allen: se usa para confirmas la presencia de una trombosis o
aneurismas en la arteria, si la circulación esta enlentecida en el canal de
guyon como origen del atrapamiento.
 Se coloca la palma de la mano del paciente hacia arriba, para
observar los cambios de color, pidiéndole al paciente que apriete el
puño. Usando los dedos índice y medio, comprimir al mismo tiempo
las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial
de la mano, pidiéndole al paciente que abra y cierre la mano varias
veces. La palma de la mano debe tener un color pálido, por la falta
de tener flujo arterial. Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar
si aparece y el tiempo que tarda el color de la palma en reaparecer:
Para considerar el test positivo el color de la palma de la mano debe
recuperarse en 7 segundos, lo cual asegura la permeabilidad de la
circulación arterial colateral.
Si el color se recupera entre 8-14 segundos se considera el
resultado dudoso.
Por encima de 15 segundos el resultado es negativo.
Este procedimiento se repite liberando la arteria radial.
o Estudios complementarios
 EMG: confirma el diagnostico como en todos los nervios.
 RNM
 Radiografía.

Tratamiento quirugico a nivel del canal de guyon

Consiste en la exploración quirúrgica del nervio y la extirpación de cualquier ganglion o estructura
responsable de la compresión.
Tratamiento kinésico
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Objetivos

 Aumentar movilidad articular

 Aumentar tono muscular de los músculos afectados
 Disminuir la compresión del nervio

Las lesiones del nervio cubital pueden llevar a:

 Garra reductible
o La ortesis debe mantener la A. metacarpofalangicas estabilizadas mientras que
ejerce tracción sobre la 2da falange.
 Garra inrreductible
o La ortesis debe prevenir la deformidad. También facilita la funcion permitiendo una
extensión casi normal de los dedos cubitales.

Ortesis
 Tipo winn-parry
 Tipo LASSO
 De zancolli