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Entrevista inicial a padres de familia

de nuevo ingreso

Fecha de Elaboración: _____________


Entrevistó: _____________________

Datos de identificación
Nombre del alumno (a):

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Edad:

C.U.R.P.: Grado y grupo: N.E.E.:


6° primaria

Peso: Estatura: Tipo sanguíneo:

Domicilio: En caso de emergencia llamar a :


Nombre:
Teléfono:

Datos de familiares

Nombre del padre:


Edad: Escolaridad: Ocupación:
Horario de trabajo: Teléfono: Domicilio:

Nombre de la madre:

Edad: Escolaridad: Ocupación:

Horario de trabajo: Teléfono: Domicilio:


Antecedentes prenatales

No. de embarazos Ha presentado abortos Si No Cuántos? Causas


Edad de la madre al nacer el niño (a) Edad del padre al nacer el niño (a)
Control médico durante el embarazo Si No Cuál?
Embarazo (Normal o complicaciones, accidentes,
alimentación, sueño, medicamentos, estado de
ánimo, planeado, etc.)

Antecedentes perinatales

Lugar donde fue atendido el parto Hospital Casa Sola Partera


Parto A término Prematuro Causa
Parto Normal Cesárea Causa
Duración del parto (desde inicio de las contracciones hasta el nacimiento)
Posición del niño al nacer Cefálica Podálica Llanto al nacer Si No
Causas
Coloración Talla Tamiz Neonatal Peso
Tamiz Auditivo Apgar Precisiones de lo anterior
Tratamiento Secuelas
Permaneció en incubadora Si No Tiempo / motivo
Condiciones en que fue dado de alta (diagnóstico)

Antecedentes postnatales

Frecuencia en chequeos
Alimentación Leche materna Fórmula Mixta
Edad del destete Complicaciones
Edad de alimentación con solidos Complicaciones

Antecedentes del desarrollo durante la primera infancia

Desarrollo Motor
Logró realizar estas acciones Edad Observaciones
Sostener la cabeza sin apoyo
Rodarse
Sentarse sin apoyo
Gatear
Pararse
Caminar sin apoyo
Subir y bajar
Saltar
Control de esfínteres diurno
Control de esfínteres nocturno
Manipulación de objetos
Seguimiento de objetos
Uso de andadera
Lateralidad
Dificultades importantes que presentó en el área motora

Desarrollo del Lenguaje y Comunicación


Logró realizar estas acciones Edad Observaciones
Balbuceo
Responder ante su nombre
Pronunciar las primeras palabras
Articuló de manera clara
Problemas generales de lenguaje (pronunciación, fluidez,
comprensión, omisión y sustitución de palabras, tartamudeo)
Características físicas relacionadas con la comunicación (labio
leporino, paladar hendido, anotia, microtia, lengua bífida, falta
de piezas dentales, entre otras)
Método o código utilizado para la comunicación

Antecedentes Médicos
Cuenta con Servicio Médico No. de Seguro
Cardiacos
Respiratorios
Alergias
Problemas sensoriales
Problemas de comunicación
Problemas psicomotores
Problemas de conducta
¿Cómo atienden esa
situación?
Quién lo ha atendido medicamente
Medicamentos que ha llevado
¿Asiste a algún centro de apoyo?
Ha presentado temperaturas mayores a 40 ° Si No Convulsiones Si No
¿Cuántas y de qué tipo? ¿A qué edad? Tratamiento
Traumatismo Si No Causas y consecuencias
Intervenciones Si No ¿Cuántas y de qué tipo?
Tipo de alteraciones en el sueño
Intranquilo Pesadillas Sonambulismo
Tranquilo

Estudios médicos realizados (ninguno)

Institución o profesional que


Tipo de estudio Fecha Edad Diagnóstico o resultado
lo realizó

Situación actual

Tratamiento médico actual Si No Especificar


Discapacidad y/o Ninguno
trastorno
Ayudas técnicas que utiliza (uso y cuidado de la ayuda Ninguno
técnica

Dinámica Familiar
Situación legal Casados Divorciados Unión libre Viudo (a) Madre/padre soltero Tutor
Personas con las que vive el alumno
Vivienda Casa sola Departamento Cuarto Rentado Propio Prestado
No, de cuartos ¿Con quién duerme el Tiempo de traslado casa-escuela
niño(a)?

¿Quién lo trae a la escuela? ¿Quién lo recoge?


Relación papá/mamá – hijo (comunicación, persona mayor apego,
figura de autoridad, persona con quien pasa más tiempo, etc. )
¿Con quién toma alimentos? ¿Se alimenta solo?
¿Con quién juega y a qué?
¿Tiempo que ve la Programas preferidos
televisión?
¿Lee cuentos en casa? Cuentos preferidos
Horarios para hacer tarea
¿Quién lo ayuda con sus tareas
¿Se viste solo? ¿Va al baño solo?
¿Hace mandados?
¿Qué le gusta?
¿Qué le disgusta?

Antecedentes Escolares

Educación Regular o
Escolaridad Institución Edad Duración Conductas o problemas
Educación Especial

Observaciones Si No Especificar
Asiste a la escuela con agrado
Muestra interés en la realización de tareas
Recibe apoyo en la realización de tareas o
actividades
Se le dificulta alguna tarea
Realiza actividades extraescolares
Tiene alguna responsabilidad en casa
Existen reglas en casa
¿Cómo describiría a su hijo?
¿Qué sabe hacer su hijo?
¿Qué espera de su hijo?
¿A qué se compromete como papá/mamá?

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Nombre y firma del padre/madre
O tutor