Nama :

Kelas :

ANGKET ( OREM’S SELF CARE)

1. Universal Sel Care

a. Bagaimana ventilasi di ruang kelas?

Baik tidak baik

b. Apakah ventilasi terbuka setiap hari?

Ya tidak
c. Apakah ada polusi ruangan ?
Ya tidak
d. Apakah udara terasa segar?
Ya tidak
e. Apakah ruangan dibersihkan setiap hari
Ya tidak tentu setiap hari

Tidak pernah
f. Apakah ada tempat sampah?
Ya tidak
g. Bagaimana kebersihan toilet
Bersih kurang bersih

Tidak bersih
h. Apakah air tersedia cukup bersih?
Ya tidak
i. Apakah ada kebiasaan mencuci tangan sebelum makan ?
Ya tidak
j. Apakah ada kunjungan petugas kesehatan
Pernah kadang kadang

Tidak pernah
k. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang masalah kesehatan
Ya tidak
l. Bagaimana cara memperoleh informasi PHBS?
Radio sosial media

Leaflet kunjungan petugas kes

Televisi lainnya …
m. Berapa jumlah jam tidur setiap hari ?
7jam/hari 7-8jam/hari

<8 jam /hari

 n. Apakah siswa melakukan kegiatan diluar sekolah?

Ya tidak

2. Developmental Self Care

a. Bagaimana presespsi siswa tehardap pelayanan kesehatan?
Baik kurang baik
b. Bagaimana presepsi siswa terhadap pengembangan perawatan diri?
Baik kurang baik
3. Health Deviation Care
a. Berapa kali mencuci rambt dalam seminggu
Tidak pernah

1 kali seminggu

2 kali seminggu

3 kjalin seminggu

>3 kali seminggu

b. Gosok gigi
Ya Tidak
c. Berapa kali gosok gigi dalam sehari

Tidak pernah

1 kali

2 kali

3 kali/lebih

d. Apakah pakaian ganti setiap hari

Ya Tidak
e. Apakah kuku pendek

Ya Tidak
f. Berapa kali memotong kuku ndalam seminggu

Tidak pernah

1 kali seminggu

2 kali seminggu

>2kali seminggu
g. Apakah siswa melakukan olahraga secara teratur
 Ya Tidak
h. Berapa menit setiap kali melakukan olahraga

<10 menit >30 menit

10 – 30 menit
i. Apakah merokok disekolah

Ya Tidak
j. Jika ya, berapa batang rokok dalam sehari

<10 batang

10 – 30 batang

>30 batang
k. Apakah menggunakan NAPZA disekolah

Ya Tidak
l. Jika ya, bagaimana cara ,mendapatkannya

Dari teman

Dari orang lain atau supplier

Lainnya
m. Apakah siswa membawa bekal sendiri kesekolah

Ya Tidak
n. Apakah siswa juga jajan dikantin

Ya Tidak
o. Apakah siswa mengonsumsi jenis makanan yang mengandung vitamin dan minera

Selalu

Sering

Kadang – kadang

Tidak pernah
p. Apakah siswa mengonsumsi jenis makanan yang mengandung vitamin dan
mineral

Selalu

Sering

Kadang – kadang
 Tidak pernah
q. Apakah bungkus makanan selalu dibuang pada tempat sampah
Selalu Kadang – kadang
Sering
r. Berat badan ... kg
s. Tinggi badan ... cm
t. Apakah siswa selalu mengukur tinggi badan dan berat badan setiap bulan

Selalu Kadang – kadang

Sering