1.

ANATOMIE

Femurul este cel mai puternic şi cel mai lung os din scheletul omului, având o formă aproape cilindrică
în cea mai mare parte a sa. În poziţie dreaptă, nu este tocmai vertical, fiind înclinat înspre inferior şi
medial, tocmai cu scopul apropierii articulaţiei genunchiului cât mai aproape de linia de gravitaţie a
corpului, care trece fix prin centrul de gravitaţie. Gradul de înclinare este diferit de la persoană la
persoană, dar la femeie este mai larg faţă de bărbat. Centura pelvina fiind formată din oasele şoldului
drept şi stâng, conectează oasele membrelor inferioare la scheletul axial. Femurul la om este lung,
poate ajunge şi până la 50 cm, dar la primatele mari este mai robust, mai scurt şi mai curbat.
Urangutanii nu au însă ligamnetul teres femoris, permiţând astfel o acţiune rotativă aproape completă a
membrului, dar astfel scăzându-i stabilitatea şi rezistenţa. Femurul, că şi alte oase lungi, se poate
divide în două părţi, un corp şi două extremităţi (superioară şi inferioară):

Extremitatea superioară sau epifiza superioară este formată dintr-un cap, un gât, trohanterul mic şi
trohanterul mare.

Capul femural (caput femoris) - capul care este globuos, aproape că o hemisferă, se orientează medial,
puţin în faţă şi în sus, iar cea mai mare parte a convexității sale este deasupra şi în față. Suprafața este
netedă, acoperită cu cartilaj în stare proaspătă, cu excepția unei depresiuni ovale, a foveei capitis
femoris, care este situat puțin mai jos și dă atașament ligamentum teres.
Gâtul (collum femoris) - gâtul este descris că un proces de os piramidal aplatizat care uneşte capul cu
corpul femural și ajută la formarea cu acesta din urmă a unei deschideri unghiulare cu unghi larg.
Unghiul este cel mai amplu în copilărie și devine mai redus în timpul creșterii, la pubertate formând o
uşoară curbă din axă corpului osului. La scheletul adult, gâtul formează un unghi de aproximativ 125 °
cu corpul femural, dar acesta variază în proporție inversă la dezvoltarea staturii şi a pelvisului. La
femeie, că urmare a creșterii lățimii pelvisul, gâtul femurului se formează mult mai potrivit că un unghi
drept cu corpul decât în cazul sexului masculin. Unghiul acesta scade în timp ce omul este în perioadă
de creștere, dar după ce o creștere completă s-a realizat, această nu se întâmplă, nu suferă nicio
schimbare, chiar și la bătrânețe; dar poate varia considerabil la diferite persoane de aceeași vârstă. Este
mai mic în oasele scurte decât în oasele lungi și când pelvisul este larg. În plus față de proiectarea
medial şi spre superior de corpul femurului, gâtul se aşează oarecum înspre anterior; cuantumul acestui
aranjament este extrem de variabil, dar se poate stabili o medie care se întinde de la 12 ° până la 14 °.
Gâtul femurului este aplatizat din spate înainte, aplatizat în zona mijlocie şi mai lat pe zonele lateral
decât medial. Diametrul vertical al jumătăţii sale laterale este mărit de oblicitatea marginii inferioare,
care este înclinată înspre inferior aproape de unirea cu micul trohanter, toate acestea pentru a măsura o
treime mai mult decât diametrul antero-posterior. Jumătatea mediană este mai mică şi este reprezentată
de o formă mai circulară. Gâtul femurului în zona sa anterioară este perforat de mai multe orificii ale
vaselor. De-a lungul părţii superioare a liniei de intersecţie a suprafeţei anterioare cu capul femural, se
descrie un canal puţin adâncit, care poate fi mai accentuat şi mai marcant la persoanele în vârstă; acest
canal adăposteşte fibrle orbiculare ale capsulei articulaţie coxo-femurale. Suprafaţa posterioară este
mai netedă, mai largă şi mai concavă decât suprafaţa anterioară: zona posterioară a capsulei articulaţiei
este ataşată la această aproximativ 1 cm, fiind situată superior de creastă intertrohanterica. Limita
superioară este mai groasă şi mai scurtă şi se termină lateral la marele trohanter; suprafaţa sa este
străbătută de un orificiu mai lărgit. Linia delimitanta inferioară, mai îngustă şi mai lungă, se incurbează
puţin înspre posterior şi se termină la micul trohanter.
Trohanterii. Ei sunt procese osoase proeminente situate la extremitatea proximală a femurului, iar prin
structura şi arhitectonica lor oferă un efect de pârghie pentru toate structurile musculare şi nu numai
care permit coapsei să se rotească în jurul axei sale, fără să se producă injurii sau leziuni, aceste
considerente ajutând la buna funcţionare bio-mecanica a întregului ansamblu scheletic. Sunt doi la
număr, mare trohanter şi micul trohanter.
Marele trohanter (trochanter major) se descrie că o eminentă osoasă de formă patrulateră, neregulată şi
având o mărime mare, se situează la unirea gâtului femural cu partea superioară a corpului. Direcţia sa
de orientare este puţin înspre lateral şi înspre posterior, şi la adult este în mod obişnuit cu aproximativ
1 cm situat mai jos decât capul femural. Prezintă patru margini şi două suprafeţe. Suprafaţa laterală,
fiind de formă patrulateră, este convexă, mai dură şi mai lată, se extinde de la unghiul postero-superior
la unghiul antero-inferior, funcţia ei fiind aceea de a deservi la la inserţia tendonului muşchiului
Glutæus medius. Superior de impresiune se expune o suprafaţă de formă triunghiulară, care variază,
uneori fiind o suprafaţă dură pentru o parte a tendonului muşchiului Glutæus medius, alteori fiind o
suprafaţă netedă pentru interpunerea unei burse situate între os şi tendon. Inferior şi posterior avem o
impresiune de formă diagonală care are o suprafaţă triunghiulară netedă, deasupra căreia este aşezat
tendonul muşchiului Glutæus maximus, de asemenea o bursă interpunându-se. Suprafaţa mediană, cu o
reprezentare mult mai puţin extinsă decât cea laterală, prezintă la baza ei o depresiune profundă – fosa
trohanterica (digital fossa) – care serveşte că şi loc de inserţie a tendonului muschilui Obturar externus,
iar deasupra şi anterior de această fosă se află o impresiune pentru a se putea insera muşchii Obturator
internus şi Gemellus.
Limita (marginea) superioară este liberă. Neregulată şi groasă, este marcată aproape de centru de o
impresiune pe care sunt prinşi muşchii Piriformis.
Limita (marginea) inferioară corespunde unei linii de intersecţie între baza trohanterului şi suprafaţa
laterală a corpului femural; este pronunţată de o zonă proeminentă, cu o creastă uşor curbată şi dură,
care stă la originea părţii superioare a muşchiului Vastus lateralis. Limita (marginea) anterioară, mai
proeminentă şi oarecum caracterizată de o neregularitate, permite pe partea sa laterală însă a
muşchiului Glutæus minimus. Marginea posterioară este de asemenea foarte proeminentă şi se dispune
că o margine rotunjită, liberă, limitând mai mult sau mai puţin partea din spate a fosei trohanterice.
Micul trohanter (trochanter minor) este o eminentă de formă conică, care are diferite mărimi şi forme,
acestea variind de la persoană la persoană; se proiectează dinspre partea inferioară şi posterioară la
baza gâtului femural. Pornind de la apex, se evidenţiază trei margini bine delimitate - două dintre
acestea se situează deasupra: o mediană se continuă cu marginea inferioară a gâtului femural, cealaltă
mediană laterală se continuă cu linia intertrohanterica; marginea inferioară este în desfăşurarea
diviziunii medii a aşa-numitei linea aspera. Vârful trohanterului mic este mai dur şi pe el se află
inserţia tendonului muşchiului Psoas major.
O proeminenţă apare la intersecţia părţii superioare a gâtului femural cu marele trohanter; această este
de formă şi mărime variabilă fiind numită tuberculul femural
Aici este punctul unde cinci grupe de muşchi fac convergentă, aceştia fiind următorii: muşchiul
Glutæus minimus lateral situat, muşchiul Vastus lateralis inferior situat şi tendonul muşchiului
Obturator internus şi cei doi muşchi Gemellus superior situaţi. Având o dispoziţie înspre inferior şi
medial, pornind de la tubercul se descrie linia intertrohanterica (sau linia spiralată a femurului); sub
linia intertrohanteriana se dispune linea aspera. Jumătatea superioară este de consistenţă dură
permiţând ataşarea ligamentului iliofemural al articulaţie coxo-femurale; partea sa inferioară este mai
puţin dură şi proeminentă, stând la originea părţii superioare a muşchiului vast medial. De la vârful
trohanterului mare, coborând oblic şi înspre medial se află creasta intertrohanterica. Partea sa
superioară formează marginea posterioară a marelui trohanter, iar partea sa inferioară se îndreaptă
medial şi înspre inferior spre micul trohanter.
Corpul femurului sau axul femural (corpus femoris) prezintă la examinare trei margini, separând trei
suprafeţe. Linea aspera se află posterior, celelalte două sunt aflate una lateral şi una medial.
Corpul femural, aproape cilindric că şi format, este ceva mai larg înspre extremitatea superioară decât
în zona centrală, de o mai mare lărgime şi cumva turtit dinspre posterior înspre înainte în extremitatea
inferioară. Are o dispunere oarecum arcuită, convexă anterior şi concavă posterior întărit de linea
aspera, o creastă proeminentă dispusă longitudinal. Linea aspera se află în treimea medie a corpului
femural, formată din două margini, o margine laterală şi o margine medială, şi o margine intermediară,
îngustă.

Marginea laterală, dură, numită tuberozitatea gluteala, primeşte inserţia unei părţi a muşchiului
Glutæus maximus: partea sa superioară poate să se dividă în aşa-numitul al treilea trohanter, care poate
fi mai mult sau mai puţin bine evidenţiat. Linia intermediară sau linia pectinata este continuată la baza
micului trohanter şi aici ajunge inserţia muşchiului pectineu.

Marginea medială se pierde pe linia intertrohanterica; între aceste două se poate insera o porţiune a
muşchiului iliac. Continuând inferior, linea aspera se prelungeşte în două crestături, formând între
acestea două o suprafaţă triunghiulară – suprafaţa popliteala – pe care artera poplitee se aşează. Dintre
acestea două, cea laterală se distinge mai mult şi coboară până în apropiere de vârful condilului lateral.
Creasta medială este mai slab reprezentată şi în special în partea sa superioară unde este străbătută de
către artera femurală. Se termină inferior la vârful condilului medial pe o mică tuberozitate (tuberculul
adductor) care îi permite tendonului muşchiului Adductor magnus să se insere în această regiune.

Pornind de la marginea mediala a linea aspera şi prelungirile ei superior şi inferior, ia naştere muşchiul
vast medial. Iar de la marginea laterală apare muşchiul vast lateral. Între muşchiul vast lateral şi
Adductor magnus se ataşează doi muşchi – muşchiul Glutæus maximus înserat superior şi capul scurt
al muşchiului biceps femural care apare inferior. Între muşchiul Adductor magnus şi muşchiul vast
medial se însera patru perechi de muşchi: muşchiul iliac şi pectineu deasupra, iar inferior se dispun
muşchii Adductor brevis şi Adductor longus. Linea aspera este perforată puţin mai jos de zona sa
centrală de un canal care asigura nutriţia, având direcţia oblic şi superior. Celelalte două margini ale
femurului sunt mai puţin vizibile.

Suprafaţa anterioară include acea porţiunea a corpului femurului care este inclusă între marginile
laterală şi mediala. Este o suprafaţă convexă, netedă şi mai extinsă că lărgime superior şi inferior decât
în centru. Din treimea superioară a acestei suprafate, apare muşchiul vast intermediar.

Suprafaţa laterală a corpului femural este continuata superior de suprafaţa atribuită marelui trohanter,
iar inferior cu cea a condilului lateral.

Suprafaţa medială este acoperită aproape în întregime de către muşchiul vast medial.

Extremitatea inferioară a femurului, mai largă decât cea superioară, este formată din două eminente
bine delimitate, acestea fiind numite condili. Ei sunt separaţi anterior de o depresiune articulara
superficială numită suprafaţa patelara. Iar posterior, având o proiecţie considerabilă, sunt delimitaţi de
fosa intercondiliana. Condilul lateral este mai mare şi mai extins, iar condilul medial este mai lung.
Ligamentul încrucişat posterior este ataşat la peretele medial al fosei, pe când ligamentul încrucişat
anterior se situează pe peretele lateral al ei. Fiecare condil este acoperit de către un epicondil.
Arhitectura femului a fost un subiect dezbătut de multe persoane, dar poate niciuna nu a stabilit un
raport mai complet realizat de cercetătorul John C. Koch în anul 1917, primul de acest fel, care prin
analiza matematică a arătat următoarele: „în fiecare parte a femurului exista o remarcabilă adaptare a
structurii interne a osului la cerinţele şi nevoile mecanice datorită încărcăturii fizice pe capul femural.
Diferitele părţi ale femurului structurate împreună formează o singură structură mecanică perfect
adaptată pentru eficacitatea şi economică transmitere a sarcinii de la acetabul la tibie; o structură în
care fiecare element contribuie cu minimum de forţă într-o manieră după cum se prevede cu teoriile
mecanice pentru eficacitate maximă. Structura internă a osului este formată peste tot penru a asigura
într-o manieră eficace toate solicitările interne care apar datorită sarcinii care apasă pe capul femural.
Pe tot întregul femurului şi cu sarcina pe capul femural, materialul osos este aranjat în trasee ale
eforturilor interne maxime, care astfel sunt rezisente cu cea mai mare eficacitate şi prin urmare cu o
economie maximă de material. Concluzia este rezultatul inevitabil că structura internă şi formă externă
a femurului sunt guvernate de condiţiile de efort maxim la care osul este supus în mod normal de
sarcina preponderenta de pe capul femural; şi adică aceea prin greautatea corporală transmisă prin
acetabul capului femural. Femurul se supune legilor mecanice care care guvernează asupra altor
corpuri elastice care se afla sub stress (efort); relaţia existenta dintre tensiunile calculate interne
datorită sarcinii asupra capului femural şi aceea a structurii interne în diferitele porţiuni ale femurului
este într-o strânsă legătură cu relaţiile teoretice care ar trebui să existe între efort şi structura pentru un
maximum de economie şi mai ales eficacicate; şi prin urmare, se crede că următoarele legi ale
structurii osului au fost demonstrate şi demontate pentru femur:
1. Structura internă şi formă externă a osului uman sunt îndeaproape adaptate pentru condiţiile
mecanice existente în fiecare zonă a osului.
2. Arhitectura internă a osului normal este determinată de cerinţe concrete şi exacte ale ale legilor
matematice şi mecanice pentru a se produce un maximul de forţă cu un minimum de material.
Arhitectura internă a extremităţii proximale a femurului. Partea spongioasă a osului din această zonă
(până la limita inferioară a trohanterului mic) este compusă din două sisteme distincte de trabecule
dispuse în trasee în cea mai mare parte a lor curbate: unul îşi are orginea în partea medială a corpului,
iar celălalt îşi are originea în partea laterală. Aceste două sisteme se intersectează pefect la unghiurile
potrivite.
Asemănător cu descrierea de la partea proximala, avem şi la extremitatea inferioară tot două sisteme
principale de trabecule, un sistem longitudinal şi un sistem transversal. Trabeculele sistemului
transversal sunt oarecum mai uşoare structural decât cele din sistemul longitudinal şi se întrepătrund cu
celelalte exact la unghiurile potrivite. Cu cât partea distala a femurului se apropie de zona corpului,
acesta se subţiază şi atunci apare compactă osoasă. Gradual, creşte cantiatea de os spongios.
Arhitectura internă a corpului femural poate fi descrisă din mai multe puncte: unul poate fi caracterizat
de o economie a rezistenţei la frecare. Aici tensiunile de frecare sunt minime.
Al doilea punct este reprezentat de rezistenţa la îndoire a osului, iar al treilea punct poate fi expus
astfel: arhitectura corpului femural este perfect adaptată pentru a rezista în cea mai eficace maniera la
acţiunile combinate a unei minime forţe de frecare şi a unui maxim tensionant de îndoire. Structura
corpului femural este realizată pentru a garanta o impresionantă forţa cu o cantitate relativ mică de
material.
Astfel, strucutura osoasă este în concordanţă cu toate principiile bio-mecanice descrise mai sus şi
eforturile apărute la nivelul osului pot fi distribuite uniform printr-o articulaţie unde nu exista frecare
într-o direcţie perpendiculară pe suprafaţa articulara în orice moment.
Deşi acţiunea grupelor musculare are un efort apreciabil asupra tensiunilor care acţionează asupra
femurului, ea este relativ mică şi foarte complexă de analizat, nefiind luată în considerare în analiza
desfăşurată mai sus.
Urmează musculatura, vasele,nervii... tot din Gray şi de pe net. Şi poate şi ceva despre articulaţii
coxo fem şi tibiala
Osificarea femurului. Femurul se osifica din 5 centre şi anume: unul care există în corpul femural, unul
care există în capul femural, unul care există în fiecare trohanter (trohanterul mare şi trohanterul mic)
şi unul care se afla în extremitatea inferioară. Dintre toate oasele lungi, exceptând aici clavicula,
femurul este primul os care are semne evidente de osificare; totul începe în zona centrală a corpului
femural, în săptămâna a şaptea de viaţă intra-fetala şi se răspândeşte rapid către extremităţile
superioară şi inferioară. Centrii aflaţi în zona epifizelor apar în următoare ordine descrisă: în
extremitatea inferioară a osului, spre partea finală, la 39-40 de săptămâni de viaţă fetală (din acest
centru, epicondilii şi condilii sunt deja formaţi); în capul femural, spre sfârşitul duratei vieţii de sugar;
în marele trohanter, în timpul celui de-al patrulea an de viaţă; iar în micul trohanter între anii 13 şi 14
de viaţă. Ordinea în care epifzile se unesc cu corpul femural este invers faţă de cum au apărut; ele nu
sunt unite până după perioadă pubertăţii, micul trohanter fiind primul unit, apoi urmează marele
trohanter, apoi capul femural şi în final, extremitatea inferioară care nu este unită până la vârsta de 12
ani.

1.1 Grupele şi structurile musculare şi fasciile segmentului anterior a coapsei

Muşchii coapsei sunt împărţiţi în grupe în funcţie de structura lor, în funcţie de acţiunile lor şi în
funcţie de mişcările kinetice. Aceste grupe includ extensorii şi flexorii, abductorii şi adductorii. Prin
aceste caracteristici ale lor, înţelegând principala activitate a fiecărei grupe musculare împreună cu
proprietile fiecărui muşchi va fi un real ajutor pentru a se identifica eventualele manifestări patologice
şi tulburări la examenl obiectiv şi în anamenza pacientului.

Fascia superficială – Fascia superficială formează un strat continuu pe toată aria copasei; este
constituită dintr-un ţesut areolar care poate fi de asemenea separat în două sau mai multe straturi, între
care se pot găsi nervi, vase de sânge superficiale. Grosimea fasciei superficiale variază în grosime în
diferite părţi ale copasei: în zona inghinală poate fi ceva mai groasă, iar acele două straturi sunt
separate unul de altul de formaţiunile nodulare inghinale superficiale, vena safena mare şi de asemenea
vase de sânge mai mici. Stratul superficial al fasciei este continuat superior de fascia superficială
abdominală. Stratul profund al fasciei superficiale este mai subitre, un strat fibros, cel mai bine fiind
reprezentat pe partea medială a venei safene mari şi inferior de ligamentul inghinal. Se situaza inferior
de nervi şi vasele subcutanate şi pe suprafaţa fasciei lată. Adera intim de fascia lată puţin mai jos de
ligamentul inghinal. Acoperă astfel fossa ovalis, o zonă de aici fiind perforată de multiple vase de
sânge şi vase limfatice şi de asemenea de vena safena mare.
Fascia profundă – Fascia profundă a copsei se mai numeşte şi fascia lată. Diferă în grosime că şi
precedentă, în mai multe zone. În plus, este mai groasă în partea superioară şi în partea laterală a
coapsei, aici primind o expansiune fibroasă a muşchiul Glutæus maximus. Devine mai groasă şi mai
puternică în jurul zonei genunchiului, primind aici straturi fibroase de la tendonul muşchiului biceps
femural lateral, de la muşchiul sartorius şi de la muşchiul quadriceps femural în partea anterioară.
Fascia lată se ataşează de superior şi posterior de partea din spate a oaselor sacrului şi a coccisului;
lateral, de creastă iliacă, anterior de ligamentul inghinal şi de ramura superioară a osului pubian;
medial este prinsă de ramura inferioară a pubelui, de ramura inferioară şi tuberoziatea ischiatica.
De la ataşamentul fasciei la creasta iliacă, se continua peste muşchiul Glutæus medius până la partea
superioară a muşchiului Glutæus maximus, unde se divide în două straturi, unul care trece deasupra
muşchiului şi unul care trece pe sub el, cele două straturi reunindu-se ulterior la marginea inferioară a
sa. Pe partea laterală, fascia lată primeşte o mare parte dacă nu cea mai mai mare parte a tendonului
muşchiului Glutæus maximus şi devine o structură din ce în ce mai îngroşata. În partea inferioară a
fasciei lată, această este ataşată la toate structurile proeminente din zona articulaţiei genunchiului,
incluzând aici condilii femurului şi ai tibiei şi capul fibulei. De fiecare parte a rotulei, fascia este
întărită de fibre trasnverse derivate de la partea inferioară a muşchilor vaşti, care asigura suportul fizic
al osului. Pe partea laterală însă fibrele sunt mai puternice continuând tractul iliotibial. Fascia lată se
ramifica în multe şepte care se dispun intermuscular, separând grupele mari de muşchi situaţi în zonă.
Grupele de muşchi din partea anterioară a coapsei sunt următorii: muşchiul croitor (sau sartorius),
muşchiul quadriceps femural şi muşchiul subcrural. Ele vor fi descrse mai jos.
Muşchiul croitor (sartorius) - este cel mai lung muşchi existent din corpul omenesc. Are o formă
asemănătoare cu o panglică şi este îngust; se naşte pe faţă anterioară a coapsei din fibrele tendinoase de
la spina iliacă antero-superioara. De aici, are o descendentă oblică deasupra părţii anterioare a coapsei,
dinspre partea laterală către cea mediala, apoi se continua vertical până mai departe de partea medială a
genunchiului, trecând posterior de condilul medial al femurului pentru a-şi termina traiectul printr-un
tendon.
Muşchiul quadriceps femural (quadriceps femoris, quadricep extensor) – este cel mai mare muşchi
extensor al membrului inferior, care înveleşte femurul în partea anterioară şi marginile sale. Muşchii
membrului inferior dispuşi anterior se numesc extensori, iar la membrul superior aceiaşi muşchi
dispuşi anterior se numesc flexori. Muşchiul quadriceps este divizat în patru alţi muşchi. Unul care
ocupa partea centrală a coapsei şi este conectat deasupra cu osul iliac se numeşte muşchiul drept
femural. Restul muşchilor sunt apropiaţi de corpul osului femural, pe care îl acoperă aproape în
întregime pe o distanţă verticală cuprinsă între trohanteri şi condili. În partea laterală este aşezat
muşchiul vast lateral, pe partea medială muşchiul vast medial iar mai în faţă este muşchiul vast
intermediar.
Muşchiul drept femural (rectus femoris) – fiind situat aproape central, este dispus fusiform. Are două
tendoane: cel anterior plecat de la spina iliacă antero-superioara, cel posterior de la marginea
acetabular. Se unesc şi formează o aponevroză care se prelungeşte inferior formând fibrele musculare
propriu-zise. Muşchiul se termină printr-o aponevroză largă şi mai groasă care ocupă două treimi
inferioară din suprafaţa posterioară şi gradual se îngustează formând un tendon aplatizat care se însera
la baza rotulei.
Muşchiul vast lateral (vastus externus) – dintre acest ansamblu de patru muşchi, el este cel mai mare.
Ia naştere printr-o aponevroză mai largă, această fiind atașată la partea superioară a liniei
intertrohanteriene, la marginea anterioară și inferioară a trohanterului mare, marginea laterală a
tuberozității gluteale și la jumătatea superioară a marginii laterale a liniei aspera; această aponevroză
acoperă primele trei sferturi ale mușchiului și din partea sa profundă iau naştere multe fibre . Câteva
fibre suplimentare provin din tendonul muşchiului Glutæus maximus și din septul lateral intermuscular
dintre muşchiul vast lateral și capul scurt al muşchiul biceps femural. Fibrele formează astfel o masă
musculară mare, care este atașată la o aponeuroză puternică, plasată pe suprafața profundă din partea
inferioară a mușchiului: această aponeuroză devine comasata și îngroșată într-un tendon plat înserat pe
partea laterală a rotulei, alăturându-se muşchiului quadriceps femural şi dând o expansiune capsulei
articulației genunchiului.
Muşchiul vast medial (vastus internus) - apare din partea inferioară inferioară a liniei
intertrohanteriene, buza mediană din linea aspera, partea superioară a liniei supracondiliene mediane,
tendoanele muşchilor Adductor longus și Adductor magnus și septul intermuscular medial. Fibrele sale
musculare sunt îndreptate în jos și înainte, și sunt în principal atașate de o aponevroză aşezată pe
suprafața profundă a mușchiului și se însera pe marginea mediala a rotulei și a tendonului muşchiului
quadriceps femural.
Muschil vast intermediar (vastus intermedius) apare dinspre suprafeța laterală şi suprafaţa anterioară
ale corpului femual în cele două treimi superioare, iar din partea inferioară a septului lateral
intermuscular. Terminat cu o aponevroză superficială, formează partea profundă a tendonului
muşchiului quadriceps femural.
Muşchiul subcrural – este un muşchi de mărime mică, de obicei se distinge de vastul intermediar, dar
uneori sunt localizaţi împreună.
Nervii acestei regiuni sunt al doilea, al treilea şi al patrulea nerv lombar din nervul femural.
Acţiunile pe care le întrepătrund muşchii zonei anterioară a coapsei sunt: muşchiul croitor face flexia
gambei pe coapsă, şi ducând mişcarea mai departe, poate face flexia coapsei pe abdomen; că pas
următor, poate să facă abducţie şi rotaţie externă a coapsei. În momentul când genunchiul este îndoit,
muşchiul croitor este consider un ajutor pt muşchii semitendinos, semimembranos şi popliteu pentru a
realiza mişcarea de rotaţie internă a tibiei. Muşchiul quadriceps femural face extensia tibiei pe coapsă.
Muşchiul drept femural asista muşchiul psoas mare şi muşchiul iliac în susţinerea pelvisului şi a
trunchiului pe femur. De asemenea, poate realiza flexia abdomenului pe coapsa dacă această este
fixată. Muşchiul vast medial poate acţiona rotula înspre medial şi superior.

Muşchii părţii mediale a femurului sunt următorii: muşchiul gracilis, muşchiul pectineu şi muşchii
Adductor magnus, Adductor longus şi Adductor brevis.
Muşchiul gracilis – se dispune că fiind cel mai superficial muşchi de pe partea medială a coapsei, fiind
un muşchi subţire şi aplatizat, mai larg în partea superioară şi mai îngust în cea inferioară. Se naşte
dintr-o aponevroză mai subţire de la marginile anterioare ale părţii inferioare a simfizei pubiene.
Fibrele descend vertical terminându-se într-un tendon de formă rotunjita, care trece prin spatele
condilului medial al femurului, trece împrejur de condilul medial al tibiei şi se însera pe porţiunea
superioară a suprafeţei mediale a corpului tibiei, imediat sub condil. La inserţia sa, tendonul este aşezat
imediat superior de cel al muşchiului semitendinos.
Muşchiul pectineu – un muşchi de formă patrulatera, aplatizat, este aşezat la partea anterioară a
suprafeţei superioare şi mediale a coapsei. Se naşte de la linia pectinee şi se însera inferior pe o linie
care duce de la micul trohanter la linea aspera.
Muşchiul Adductor magnus – este un muşchi situat pe falia medială a coapsei. Se descrie că un muşchi
de o formă triunghiulară, mai larg. Fibrele sale pornesc de la ramurile inferioare ale pubelui şi
ischionului şi de la marginea externă a părţii inferioare a tuberozităţii ischiatice. Unele fibre sunt
orizontale şi scurte, altele au diferite grade de obliciate şi converg înspre inferior şi înspre lateral,
tocmai pentru a se însera cu ajutorul unei aponevroze largie pe linea aspera. Mai multe fibre sunt
verticale şi au o consistenţă mai groasă, ele se termină printr-un tendon pe condilul medial al
femurului. La locul de inserţie al muşchiului, se afla o serie de orificii osteoaponevrotice, formate de
către ramurile tendinoase care se ataşează de structură osoasă. Cele patru orificii situate superior lasa
loc pentru pasajul ramurilor perforante ale artere femurale profunde, iar în partea inferioară, de un
spaţiu mai mare, lasa loc pentru transmiterea vaselor femurale la fosa poplitee.
Muşchiul Adductor longus – este un muşchi localizat cam în acelaşi spaţiu cu muşchiul pectineu, cel
mai superficial dintre cei adductori. Un muşchi de formă triunghiulară, porneşte din faţă pubelui la
unghiul de interesctie dintre creasta şi simfiza. Se însera printr-o aponevroză pe linea aspera între
muşchii vast medial şi Adductor magnus, cu care se poate uni uneori.
Muşchiul Adductor brevis – situat imediat posterior de cei doi muşchi adductori descrişi precedent, are
originea de la ramurile pubelui, între muşchiul gracilis şi oburator şi se termină în zona linea aspera,
imediat posterior de muşchiul pectineu şi partea superioară a muşchiului Adductor longus.
Nervii prezenţi în această zonă sunt al treilea şi al patrulea nerv lombar din nervul obturator, fibre din
plexul sacral.
Acţiunile dominante ale muşchiului pectineu şi celor trei adductori sunt acelea de adducţie puternică a
copasei; ei sunt folosiţi în special la călărie, marginile şei fiind prinse între genunchi de contracţia
acestor muşchi. Ei rotesc coapsa exterior, fac flexia ei pe abdomen, în final toate mişcările fiind
direcţionate spre a trage membrul inferior înspre înainte.

Musculatura posterioară a coapsei este compusă din 3 muşchi: muşchiul biceps femural, muschiiul
semimembranos şi semitendinos.
Muşchiul biceps femural – este situat pe partea postero-laterala a coapsei, la origine având două
capete: capul lung, de pe tuberozitatea ischiatică cu un tendon comun şi cu al muşchiului semitendinos,
iar capul scurt de pe marginea laterală a linea aspera, între muschil Adductor magnus şi muşchiul vast
lateral, extinzându-se atât de înalt aproape de inserţia muşchiului Glutæus maximus. Fibrele capului
lung trec oblic inferior şi înspre lateral peste nervul sciatic pentru a se termina cu o aponevroză care
acoperă faţă posterioara a muşchiului; la inserţia sa, tendonul se împarte în două porţiuni care
înconjoară ligamentul încrucişat al articulaţiei genunchiului. Că şi variaţiuni, capul scurt poate să
lipsească, alte capete putând avea originea pe tuberozitatea ischiatică, linea aspera sau diferite alte
părţi.
Muşchiul semimembranos – este denumit astfel de la tendonul care are o structură membranoasa, este
aşezat pe partea postero-mediala a coapsei. Originea sa, formată dintr-un tendon mai gros, se afla de
asemenea pe tuberozitatea ischiatică, superior şi lateral de ceilalţi doi muşchi, semitendinosul şi
bicepsul femural. Tendonul se extinde printr-o aponevroză de unde pornesc fibrele musculare şi
converg carte alta aponevroza care acoperă suprafaţa posterioară în partea inferioară a muşchiului şi
aici apare tendonul de la locul de inserţie. Acest tendon se poate împărţi în mai multe expansiuni, iar
muşchiul la fel poate varia, fiind de mărimi mai reduse sau chiar absent, şi uneori poate fi dublat.
Muşchiul semitendinos – acest muşchi prezintă un mare avantaj şi acela al tendonului sau de inserţie
care poate ajunge la o mărime şi o lungime remarcabilă, este situat în zona posterioară şi mediala a
copasei. Porneşte printr-un tendon de la tuberozitatea ischiatică care poate fi comun cu capul lung al
muşchiului biceps femural. Are un aspect fusiform şi se însera pe suprafaţa medială a tibiei.
Acţiunile muşchilor posteriori ai coapsei realizează flexia tibiei pe această. În momentul când
genunchiul se afla în poziţie semi-flexata, muşchiul biceps femural în ciuda oblicităţii direcţiei sale,
roteşte celelalte segmente uşor înspre exterior; iar muşchiul semitendinos şi într-o oarecare măsură
semimembranosul, fac mişcarea inversă, participând alături de muşchiul popliteu. Aceste grupe de
mușchi servesc la susținerea pelvisului de la capul femurului cu o forţă care să tragă trunchiul direct
înapoi, că și în ridicarea lui de la poziția înclinată.

Corelând cu cele descrise mai sus, vascularizaţia coapsei este descrisă că foare bogată şi foarte
importantă, prin prisma aspectelor anatomice, dar şi clinice. Sistemul venos cuprinde şi vene
superficiale care drenează din circulaţia cutanta şi subcutanata, dar cele profunde provin de la
musculatura şi se afla sub fascia profundă. Venele superficiale cele mai reprezentative sunt vena safena
mare (care se poziţionează pe parte medială şi se anastomozează cu vena femurală comună
aproximativ la 3-4 cm inferior de pube) şi vena safena mică şi mai sunt şi venele reticulare care
comunică cu cele două safene. Venele profunde sunt vena femurală care este continuată de vena
poplitee. Venele urmează aceeaşi nomenclatură că şi arterele. Principala artera care asigura
vascularizaţia coapsei este artera femurală, care provine din artera iliacă externă şi se distribuie în toate
compartimentele coapsei.

Sistemul limfatic din această regiune se afla alături de vasele de sânge până la nodulii limfatici
inghinali profunzi. Limfa din ţesuturile superficiale drenează în nodulii inghinali superficiali, iar de
aici mai departe în cei iliaci şi lombari

Importanta clinică în înţelegerea anatomiei muşchilor din regiunea coapsei este exrem de utilă pentru
clinicieni şi doctori pentru a putea determina un diagnostic corect pentru pacienţii lor. Durerea
musculară (mialgia) şi slăbiciunea musculară pot fi semne de injurie sau leziune a sistemului vascular,
dar şi a celui nervos.

Muşchii regiunii posterioare, în momentul când sunt încordaţi şi forţaţi, în activităţi precum alergat sau
sărit, se pot produce leziuni care sunt foarte dureroase. De asemenea, o leziune a nervului femural
poate fi o cauză de paralazie a muşchilor quadriceps, ceea ce determina un deficit important în flexia
coapsei. În cazul în care nervul obturator prezintă probleme, pacientul va prezenta o slăbiciune şi o
inabilitate de a face adducţie. Dacă nervul sciatic este lezionat, mişcarea de extensie a coapsei şi
mişcarea de flexie a genunchiului sunt deteriorate, deficitele putând să se prelungească până la nivelul
gleznei şi al piciorului. Acest tip de injurie poate fi reunoscuta uşor de carte medici, deoarece pacientul
îşi va accentua flexia coapsei în momentul când va vrea să ridice membrul de pe sol.

Anatomia coapsei are o semnificaţie deosebită în panoul chirurgical din mai multe considerente. Cele
mai multe decizii intervenţionale şi abordări care se realizează asupra coapsei sunt printre planurile
intramusculare. Astfel, dacă se operează printre aceste planuri, se minimieaza considerabil leziunile
nervoase şi dar şi cele vasculare. Dacă totuşi apar complicaţii, anatomia regiunii coapsei este un ajutor
aproape fără echivoc care va permite doctorului să identifice rapid aria unde a intervenit patologia.
Înţelegând originile şi inserţiile ale diferitelor grupe musculare, chirurgului îi sunt oferite toate
cunostinele practice pentru a identifica porţiunile potrivite ale tendonului utilizate pentru grefe pentru
a preveni morbiditatea astfel încât câţiva muşchi ai coapsei să fie folosiţi pentru reconstrucţia
ligamentului încrucişat anterior. Privind totul dintr-o perspectivă numai a anestezistului, blocajul
nervilor periferici deseori se utilizează pentru a scădea durerea în timpul postoperator. Este imperios
necesar să se identifice nervul corect pentru a minimiza disconfortul pacientului până la un nivel
apreciabil şi pentru a optimiza controlul durerii.
Nu putem conchide aceste menţionări fără să luăm în considerare cele două articulaţii cu care femurul
este în contact: articulaţia coxofemurală superior şi articulaţia tibiofemurala şi patelofemurala inferior.

Articulaţia şoldului (Articulaţio Coxæ, coxofemurala) – este formată din articulaţia acetabulului cu
capul femural. Articulaţia această conectează scheltul trunchiului cu extremitatea inferioară şi
deserveşte pentru a transmite forţele şi tensiunile întâmpinate de-a lungul activităţilor zilnice de la
scheletul axial la cel al membrelor inferioare. Abilitatea sau capacitatea articulaţiei de a-şi echilibra
forţele prin toată gama mişcărilor asigura stabilitatea necesară pentru executarea sarcinilor întreprinse
zilnic cum ar fi poziţia în ortostatism, menţinerea unei mers în echilibru total ridicarea de pe scaun sau
din pat sau ridicarea de greutăţi din poziţie ghemuită. Pelvisul este alcătuit din trei oase: ilion, ischion
şi pubis. Aceste oase formează împreună un soclu în formă de cupă, ştiut după denumirea de acetabul.
Dezvoltarea acetabulara este un proces complex şi foarte minuţios care implică atât dezvoltarea
intramembranoasa din centrele de osificare primară şi secundară ale celor 3 oase din pelvis, cât şi
dezvoltarea endocondrala. Capul femural este acoperit de acetabul într-o proporţie destul de mare, cam
40% în orice poziţie şi mişcare pe care o face coapsă. O caracteristică importantă care îi acordă
stabilitate este labrum acetabular, contribuind astfel 22% din suprafaţa articulara şi creşte volum
acetabular cu 33%. Capsula articulara este formată din trei ligamente: ligamentul iliofemural (care pe
deasupra este şi cel mai puternic şi rezistent ligament din corp), pubofemural şi ischiofemural. Mai
exista un ligament, cel al capului femural (ligamentum teres) situat intracapsular care face legătura
între cap (cu fovea) şi creastă acetabulara.

Că şi aspect fundamental, articulaţia şoldului permite mișcarea în trei axe majore, toate fiind
perpendiculare una pe cealaltă. Centrul întregii axe este situat la capul femural. Axă transversală
permite flexia și extensia. Axă longitudinală sau verticală de-a lungul coapsei permite rotația internă și
externă. Axă sagitală sau înainte spre înapoi permite adductia şi abducţia. Pe lângă rolul mişcării,
funcţia să majoră este de a susţine greutăţi.
Embriologia articulaţiei este definitivată în cea mai mare parte aproximativ în săptămâna 11 de
gestaţie. Cartilajul acetabular înconjoară complet capul femural.
Există variaţii numeroase în vascularizaţie, cele mai obişnuite variante provin de la artera circumflexă
mediala şi laterală. Există o contribuție suplimentară din arterele mici ale capului şi colului femural,
aceste artere permit evitarea necrozei avasculare atunci când arterele mediale și laterale circumflexe
sunt obstruate. Articulaţia şoldului are inervaţii de la nervii femurali, obturatori şi gluteali superiori.
Musculatura inclusă în ansamblul articulaţiei sunt psoas major, iliac care asigura flexia, Glutæus
maximus şi muşchii posteriori ai coapsei care asigura extensia, adductia fiind realizată de către muşchii
Adductor longus, brevis şi magnus iar abducţia este făcută de Glutæus medius şi minimus în special.

Articulaţia genunchiului (Articulaţio Genu) – nu doar că este cea mai complexă articulaţie din
scheletul uman, dar este şi cea mai mare. Procesele fiziologice legate de înaintarea în vârstă sau
obezitatea la unele persoane, precum şi sedentarismul sau alte afecţiuni pot determina alterarea sau
afectarea articulaţiei, uneori aceste lucruri având loc chiar şi la oamenii tineri.
Stabilitatea genunchiului şi funcţiile anatomice îndeplinite sunt realizate de către oase, muşchi, cartilaj,
ligamente, lichid şi ţesut sinovial şi alte structuri. Cele mă importante ligamente sunt ligamentele
încrucişate. Meniscurile lateral şi medial fac legătura între suprafeţele articulare ale femurului şi ale
tibiei. Meniscurile funcţionează că şi amortizoare de şoc şi componente de reducere a frecării în timpul
mişcării articulaţiei. Structura articulaţiei genunchiului este formată din trei elemente: femurul, rotula
şi tibia. Rotulă (sau patela) are rolul de a fi un punct de inserţie al tendonului muşchiului quadriceps
femural şi al ligamentului rotulian. În schimb, partea anterioară a suprafeţei articulare a femurului este
protejată de rotulă. Lichidul sinovial şi bursele existente la acest nivel au capacitatea de a reduce
frecarea şi de a stabiliza articulaţia.
Aportul de sânge al articulaţiei este asigurat dintr-un plex de artere cu ramificații din artera femurală şi
artera poplitee.
Mişcarea de flexie este realizată preponderent de muşchii drept femural, vast lateral, vast intermediar
și vast medial. Acești mușchi provin din diferite locații ale femurului și zonei iliace. Cei patru se
contopesc pentru a formă tendonul / ligamentul patelar care traversează partea anterioară a
genunchiului și se însera pe rotula și pe tuberozitatea tibială. Extensia este predominant realizată de
muşchiul biceps femural, muşchii semitendinos şi semimembranos, muşchii gastrocnemian, plantar,
gracilis și popliteu. Acești mușchi provin din ramul pubian inferior, tuberozitatea ischiatică și din
diverse alte locații ale femurului. Locul de inserţie este pe diferite zone de pe peroneu, tibie şi
calcaneu.
2. DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE

Fracturile, despre oase, ceva chestii din astea

Fractura poate avea că şi definiţie o sintagmă pe cât de simplă, pe atât de strictă şi corectă: fractura este
o ruptură a unui os, are loc o ruptură în continuitatea lui. Mai mult că sigur locul cel mai delicat şi cel
mai sensibil al unui os este focarul de fractură. Nu ne referim aici doar la oase şi structurile adiacente,
o fractură poate fi considerată o ruptură a unui ţesut conjunctiv şi astfel toate acestea înglobează mai
mult decât un simplu os rupt. În sfârşit, fractura implica toate ţesuturile moi din jurul şi din imediata
apropiere a osului.
Aşa cum poate este de aşteptat sau de prevăzut, fracturile au o predispoziţie de apariţie la bărbaţii care
au vârstă cuprinsă între 20 şi 40 de ani, oasele extremităţilor, fie că vorbim aici de extremitatea
superioară sau inferioară, sunt cele mai expuse şi implicit şi cele mai implicate. În ciuda faptului că
forţele şi stressurile care cauzează fracturi şi alte leziuni nu respecta vreo regulă care ţine cont de
vârstă sau de sex, anumite fracturi au o predilecţie caracteristică de a apărea. Prin urmare, fracturile
oaselor vertebrale ale coloanei şi fracturile coapselor au probabil cea mai mare incidenţă la persoanele
vârstnice; fracturile claviculelor şi cele produse în zona supracondiliana a humerusului se produc la
copii, dar nu mereu acest lucru este valabil; iar fracturile de la nivelul încheieturii mâinii (articulaţia
radio-cubito-carpiana) şi ale colului chirurgical ale humerusului pot avea o prevalenţă crescută printre
reprezentanţele sexului feminin.
La pacienţii care nu prezintă alte comorbiditati în momentul când li se produce vreo fractură, procesul
de vindecare al acesteia nu e influenţat de administrarea pre-internare de calciul suplimentat alimentar
sau în alt fel, de hormoni sau vitamine. Dar acest lucru nu înseamnă că anumite medicaţii sau afecţiuni
de tipul anemiei sau de tipul hipoptoteinemiei nu pot influenţa vindecarea, şi nu vorbim aici de vreun
beneficiu.
În mod evident şi normal, vârsta pacienţilor nu este considerat un determinant în evoluţia unei fracturi
spre vindecare. Cu toţii cunoaştem faptul dovedit ştiinţific şi mai ales clinic adevărat că fracturile se
pot vindeca mai sigur şi mai rapid la copii, iar de asemenea să spunem că fracturile întâlnite la
persoanele în vârstă se vindecă greu şi deficiat este total eronat. Abilitatea şi ritmul de vindecare al
unei fracturi la adultul normal (vorbim de adult normal când ne referim la cineva fără alte afecţiuni
care îi pot influenţa tratamentul şi vindecarea) şi vârstă se afla practic în afară vreunei legături şi
relevante. Mai degrabă, aspectul important care trebuie luat în considerare atunci când este specificata
o fractură este acela că rata siguranţei şi certitudinii a vindecării este în relaţie directă şi omogena cu
structurile şi ţesuturile înconjurătoare osului şi cu bogăţia sistemului vascular prezent acolo.
Prezumţia mai ales, şi acest fapt corelat cu nepregătirea academică a oricărei persoane neavizate cu
privire la faptul că un os, odată ce este rupt, devine pentru totdeauna un os slab,este considerată a fi
falsă.
Asigurându-se că o aliniere anatomică normală a osului care s-a fracturat a fost obţinută, remodelarea
ţesuturilor moi şi a ţesutului osos după finalizarea perioadei de vindecare va restabili forţa normală şi
structura acelei zone. Că în orice alt aspect al ortopediei şi medicinei implicit, au existat dovezi care au
indicat la acel moment că osul sau segmentul osos care a avut un focar de fractură nu a mai revenit la
atitudinea de dinainte şi nu şi-a mai restabilit elasticitatea, flexibiliatea şi forţa normală.
Fracturile diafizare de femur au sediul într-un plan care se încadrează la cca 5 cm inferior de
trohanterul mic şi un alt plan care este situat la aproximativ 12-15 cm superior de interliniul articular al
articulaţiei genunchiului. Femurul, fiind cel mai mare os tubulo-cilindric din corpul uman, este
înconjurat probabil de cea mai mare masă musculară, toate acestea fiind concepute pentru a rezista
forțelor mari mai mult că orice alt os. Fracturile femurului sunt aproape întotdeauna rezultatul unei
forţe considerabile care se dezvolta și uneori reprezintă o amenințare pentru viaţa pacientului, nu
numai datorită faptului că imediat apar complicații cum ar fi sângerări sau leziuni asociate, dar și din
cauza complicațiilor ulterioare legate fie de leziunile asociate sau chiar şi de tratamentul fracturii. De
aceea, doctorii trebuie să acorde o atenţie timpurie şi să fie informaţi şi alerţi asupra celor ce se
întâmplă, pentru a avea o judecată clară şi corectă spre formarea un tratament eligibil.
Datorită lungimii şi funcţiei din ambulator, femurul este osul care trebuie să poată să tolereze cele mai
severe combinaţii ale forţelor, tensiunilor angulare şi greutăţile axiale. Musculatura din jurul sau
asigură aproape nelimitat flux de sânge care înseamnă implicit un potenţial fantastic de vindecare în
caz de fractură. Aşadar, cele mai însemnate probleme legate de tratamentul fracturii diafizare de femur
nu sunt atât cele de vindecarea osoasă, cât sunt cele care descriu procesul de revenire al osului tocmai
vindecat la o forţă îndestulătoare pentru tolerarea tensiunilor funcţionale într-o perioadă de timp cât
mai avantajoasă.

3. ETIOPATOGENIE
Fracturile de diafiza femurală se produc cel mai adesea la adulţii tineri, asupra cărora acţionează forţe
majore într-un procent destul de extins. Să nu cădem în capcana de a crede că aceste fracturi apar la
această vârstă deoarece este una „fragedă” şi datorită unei violente importante aşa cum am spus mai
sus, că de exemplu accidentele de motocicleta sau de ski şi prin împuşcare, ci trebuie să privim
aspectul care ne este oferit de către zonele metafizare, care cu cât sunt mai late, cu atât sunt mai
capabile adeseori de a transfera în final şi a disipa tensiunile de forţă îndeajuns de mult înainte de
momentul major al producerii fracturii.
Cu orice circumstanţă sau situaţie patologică apărută sau care este cronic instalată care face că
inarzierea turnoverul-ui osului să se prelungească sau chiar să devieze spre absentă, abilitatea de
reorientarea a compoziţiei şi a organizării sistemului trabecular astfel încât acesta să accepte toate
stress-urile concentrate acolo este diminuată.
În cazul oaselor persoanelor vârstnice, acestea sunt mai fragile, iar energia şi elasticitatea sistemului
trabecular sunt fie scăzute semnificativ, ori pierdute de cele mai multe ori, astfel încât rezultatul poate
fi descris de forţe aproape insignifiante care produc cu uşurinţă fracturile.
Totuşi, fracturile diafizare de femur sunt infinit mai puţine şi mai ordinare la persoanele înaintate în
vârstă, ele fiind cele care suferă fracturi în mod curent ale părţilor metafizare ale oaselor lungi.
Putem afirma că forţele majore violente care acţionează în mod frecvent asupra diafizei femurale sunt
absorbite de os însuşi, dar imprasiterea multiplă face aluzie şi la extinderea energiei către ţesuturile
moi asociate, astfel producându-se leziuni considerabile.

FACTORI DE RISC nu ştiu ce să scriu

CLASIFICAREA FRACTURILOR DIAFIZARE DE FEMUR

Recunoscând faptul că fracturile de femur reprezintă poate cea mai importantă selecţie de informaţii de
la nivelul membrului inferior, este necesar să fie notata şi clasificarea acestora. Că şi la celelalte
fracturi, doctorii trebuie să fie instruiţi să recunoască şi mai ales să diferenţieze o fractură închisă de o
fractură deschisă:

- fractură deschisă când se produce ne sugerează un grad mai

mare de forţă care acţionează asupra osului şi implicit se produce o mai mare injurie şi o ruptură a
ţesuturilor moi din jur decât în fractura închisă

- fractură deschisă astfel produsă, prezintă o şansă mai mare de

a se contamina, aşadar existând un potenţial mai mare de infecţie. Comparând cu fractura închisă, unde
contaminarea reprezintă o problematică relativ minimă de la plăgile de perfoare apărute la nivelul
tegumentului. Fracturile deschise descriu adeseori într-un procent considerabil de mare necroza
apărută datorită violenţei traumatismului şi de aceea se produc şi infecţii.

Fracturile diafizare de femur se pot împărţi în trei categorii: simple, segmentare sau cominutive.

În anul 1954, Scoala elveţiană de ortopedie şi traumatologie de la Berna „Association d’Osteosinteze”

(AO) a fondat un grup ştiinţific, iar scopul propus a fost studierea diverselor variante de fracturi ale
oaselor scheletului, pentru a elabora scheme optime de tratament. După ce au întrepătruns un studiu
care cuprindea peste 150.00 de fracturi, AO a propus ulterior o clasificare a cărei codificare să devină
posibilă calculatoarelor şi astfel fiecărui tip de fractură să îi revină cea mai eficace şi cea mai
favorabilă terapie.

Clasificarea AO:

••tip A - simple (după reducere exista un contact total între fragmentul proximal şi distal; de asemenea
pot fi imparite în trei: spiroide, oblice sau transversale): A1, A2, A3

••tip B - în ic (există un contact parţial între fragmentul proximal şi cel distal şi unul sau mai multe
fragmente intermediare): B1, B2, B3

••tip C – complexe (cominutive) (fără contact între fragmentul proximal şi distal; pot fi segmentare sau
cu cominuţie segmentara): C1, C2, C3.

Clasificarea Muller. În funcţie de gradul de stabilitate ori instabilitate,

Muller clasifică aceste fracturi în trei tipuri.
257
Tipul I: fractură tansversală.
Tipul ÎI:
a) fractură oblică sau spiroidală, cu fragment intermediar
,,aripă de fluture” localizat lateral;
b) fractură oblică sau spiroidală, cu fragment intermediar
,,aripă de fluture” localizat medial.
Tipul III:
a) fracturi cu cominuţie minoră;
b) fracturi cu cominuţie majoră.

Deplasarea fragmentelor osoase este pricinuita că moment primar de acţiunea unui agentul traumatic
major şi este desăvârşită de activitatea grupelor musculare care se afla în vecinătate. Se constituie
astfel mai multe tipuri şi categorii de deplasări, precum sunt: a) deplasare de translaţie – deplasarea
ia naştere atunci când fragmentele se deplasează latero-medial sau antero-posterior unul faţă de celalat.

b) deplasare de încălecare – este o deplasare care se constituie în axul lung al fragmentelor, ceea ce
conduce astfel la scurtare

c) angularea – angularea fragmentelor se produce în planuri variate, dirijând scurtarea şi deformarea

regiunii

d) rotaţia – această se produce atunci când unul sau ambele fragmente se deplasează în jurul axului lor
longitudinal. În cazul în care cele două se rotesc în sensuri diferite, mişcarea rezultată este denumită a
fi deplasare de „decalaj„.

Din perspectivă asupra tratamentului, poate un element des negilijat care intră în alcătuirea clasificării
orişicât este locaţia unde s-a produs fractura de-a lungul osului.

Fracturile diafizare de femur sunt manipulate mai bine şi au parte de un tratament mai bun prin fixare
internă cu o tijă intramedulara. În ciuda faptului că folosirea acestei metode a devenit un standard,
dispozitivul este mai bine să se denumească tija medulară mai degrabă în locul redundantului
intramedulara. Aceste tipuri de fracturi au un acord bun tratamentul care include tracţiunea
segmentului de membru lezat, întrucât ţesutul muscular din jur asigura o stabilitate foarte bună a
fracturii şi a fragmentelor cominutive. La
cele două capete ale osului femural, unde diafizele se lăţesc şi se transformă în metafize, problematica
tratamentului capăta o altă turnură. Fracturile subtrohanterice sunt extrem de lipsite de echilibru de
către muşchii abductori şi de musculatura flexoare a coapsei şi prin urmare menţinerea unei alinieri
corecte este dificil de realizat. De asemenea, dacă fractura are loc în treimea distala a femurului care
include şi zona supracondiliana, problemele sunt similare cu cele ale regiunii subtrohanterice.

Având în vedere şi musculatura, care suferă şi ea oarecum o alterare a forţelor sale, la nivelul
multiplelor inserţii şi origini, se poate crea astfel deformarea incontrolabilă care ţine de tracţiunea
longitudinală simplă. Aici poate fi vorba de fracturile care sunt asociate cu vârsta înaintată, cu
expectativa unei multiple zone de cominuţii care complica adiţional uzul de mecanisme de fixare
internă sau alte tratamente.
5. ASPECTE CLINICE – SIMPTOMATOLOGIE

Că în orice altă specialitate din medicină, de departe cel mai important element pe care orice student,
rezident şi medic specialist are obligaţia morală şi clinica de a-l respecta este anamneza şi istoricul
bolii pacientului. În unitatea de primire urgenţe sau în secţia de ortopedie şi traumatologie, primul
contact cu pacientul este vital pentru stabilirea unui diagnostic precis şi formularea unui tratament care
să îi permită atât lui cât şi doctorului o conduită profesionistă în toate privinţele.

Anamneza furnizează date şi informaţii substanţiale care privesc etiologia şi mecanismul de producere
al fracturii. Doctorul trebuie să stabilească data, oră şi condiţiile accidentului (trafic rutier, cădere,
sport), modul de debut (brusc sau lent), felul în care s-a acordat primul ajutor (care este poate prima
treaptă a tratamentului) şi modul transportului până la spital.

Fracturile de diafiza de femur nu diferă când vine vorba de simptome de celelalte fracturi ale unor oase
lungi, dar se vor descrie în special aspectele clinice privitoare doar la acest segment. Fracturile se
însoţesc de două categorii de simptome:

1. Simptome de ordin local şi

2. Simptome de ordin general

Simptomele cu care pacientul cu fractura se prezintă diferă în funcit de mai multe considerente, fie că
vorbim de tipul şi mecanismul de acţiune al acesteia, intensitatea determinantului care a produs
trauma.

2.Simptomele de ordin general au manifestări diverse în funcţie de zona pe care acţionează şi în funcţie
de cât de profunde şi cuprinzătoare sunt leziunile. Ele au o predispoziţie mai mare la pacienţii care sunt
politraumatizaţi (unde intră aici evident fracturile produse la membrul inferior care au cauzaele expuse
mai sus şi fracturile se însoţesc fără echivoc de leziuni viscerale la nivelul întregului corp – leziuni de
torace sau abdomen, leziuni grave ale craniului etc.), în polifracturi sau la fracturile deschise. Este
evidentă astfel o alterare a stării generale de sănătate a pacientului care în funcţie de cât de gravă a fost
acţiunea traumatică poate să ajungă şi până la starea de şoc hemoragic sau şoc traumatic, printre alte
simptome care vor fi descrise la capitolul Complicaţii. În
cazurile uşoare în care pacientul este destul de cooperant, se poate înregistra o stare anxioasă, de
agitaţie cu polipnee, tahicardie, apoi pacientul poate să prezinte frisoane, cefalee, senzaţie de sete,
poliuri şi constipaţie. Un fenomen destul de permanent şi uniform este febră, care poate fi datorată
resorbţiei proteice din focarul de fractură, dar ea nu este considerată un semn de alarmă în primele 2-3
zile de la producerea accidentului, dar pacientul trebuie urmărit în dinamica pentru a se analiza febră,
şi nu numai.

Dacă febra însă începe să aibă o tendinţă la creştere peste 4-5 zile, atunci trebuie să fie luate măsuri
urgente, deoarece este un semn de alarmă care poate seminfica o infecţie la nivelul focarului de
fractură sau poate exista în organism o altă afecţiune care poate să intervină în contextul acesta.

Mai trebuie să fie amintită aici următoare informaţie şi anume aceea care descrie fractura că un mijloc
care poate conduce şi la declanşarea unui fenomen patologic care până în acel moment nu era cunoscut
şi anume un diabet zaharat latent sau la alcoolici provocarea unui delirium tremens.

Simptomele şi semnele locale care coresupund fracturilor de femur de asemenea au o împărţire şi o

clasificare specifică:

1. Simptome şi semne de probabilitate şi

2. Semne de certitudine (sau de siguranţă)

1.Simptomele de probabilitate ale fracturilor sunt foarte importante şi trebuie analizate şi cercetate
până în cel mai mic detaliu, pentru un diagnostic corect şi precis. Aici sunt incluse simptomele locale,
cum ar fi durerea şi impotenta funcţională şi semnele locale obiective, că de exemplu scurtarea regiunii
şi deformarea regiunii, echimoze şi flictene.

a) Durerea – durerea este descrisă de pacient că fiind de intensitate mare, vie, cu localizare în punct fix,
fiind exacerbata dacă acesta mobilizează segmentele. Durerea însă poate lipsi în cazul în care pacientul
prezintă fracturi produse pe oasele care sunt afectate eventual de alte diferite boli, şi aici putem include
osteita, osteoporoza sau metastazele osoase. Pe parcursul timpului, durerea are tendinţa de a
regresa în gravitate, dar persista un fond dureros care continua o perioadă mai lungă, însă de mai mică
intensitate. Durerea se accentuează de fiecare dată când pacientul are tentative de a-şi mobiliza activ şi
pasiv membrele şi trunchiul şi se calmează în repaus absolut dacă se recurge la metode de imobilizare.
Cu toate acestea, durerea este remarcabil de crescută în intensitate şi dacă este localizată mai ales pe
traiectul unui trunchi nervos, care se poate situa între două sau mai multe fragmente osoase, acest fapt
obliga clinicienii să se gândească eventual la o leziune secundară a nervului sau poate a altor structuri
care s-a interpus peste diagnosticul principal şi să ia măsurile de evoluţie a stabilizării fracturii şi
tratamentului în consecinţă.

b) Impotenţa funcţională – impotenţa funcţională este un element reprezentativ în cazul unrei fracturi
sau a unei dislocaţii care sugerează imposibilitatea bolnavului de a mai efectua gesturile şi mişcările
articulare şi musculare totodată pe care le realiza anterior de momentul când s-a produs fractură.
Impotenţa funcţională este un semn care se întâlneşte frecvent la aceste fracturi, dar poate fi şi un
element iluzoriu deoarece apare şi în luxaţii sau în contuzii. Impotenţa apare datorită întreruperii
pârghiei de mişcare şi mai ales durerii. În fracturile de femur fără deplasare, impotenta funcţională este
redusă (aşa-numita impotenta funcţională relativă), iar în fracturile cu deplasare completă impotenta
funcţională este reprezentată total.

c) Scurtarea regiunii – scurtarea regiunii este produsă în urma încălecării şi ascensionării fragmentelor
osoase. Femurul fiind un os solid, gros şi foarte lung, posibilitatea de a se intrica fragmentele între ele
este foarte mare, aceste descrieri ale osului fiind valabile şi la celelalte semne şi simptome. Dacă am
putea caracteriza şi fracturile trohanteriene sau fracturile de col femural, scurtarea membrului inferior
poate fi şi de 2 până la 4 cm.

d) Deformarea regiunii – deformarea regiunii este considerat un semn clinic preţios care apare datorită
instalării hematomului şi edemului posttraumatic şi deplasării fragmentelor de asemenea. În unele
cazuri de fractură, deformarea ajută medicii prin caracteristică deosebită la stabilirea diagnosticului de
la prima vedere (putem lua că exemplu nu numai fractura de femur, dar şi un alt tip de fractură -
deformarea mâinii în dos de furculiţa în fractura epifizei distale a radiusului)

e) Echimozele – echimoza reprezintă coloraţia violacee a tegumentului acolo unde s-a produs fractură.
Acestea apar destul de târziu în funcţie de grosimea ţesuturilor moi din jurul osului care acoperă
focarul de fractură. Echimoza se traduce prin rezultarea difuzării înspre exterior a edemului şi a
hematomului care a luat naştere posttraumatic, din cauza afectării structurilor moi şi osului din acea
zonă. Ea are deseori un aspect specific şi nu ar trebui să fie confundată cu coloraţia albăstruie a pielii
care ia naştere printr-o lovitură directă. De cele mai multe ori, echimozele vin în ajutorul doctorului
pentru a formula diagnosticul de la primul contact.

f) Flictenele – flictenele apar mai frecvent în cazul traumatismelor produse la nivelul membrului
inferior (coapsă, gamba şi picior) şi se traduc prin tulburarea circulatorie apărută posttraumatic din
vasele stratului dermului rezultată în urma compresiunii acestora de către fragmentele osoase care au
fost deplasate.

Semnele locale de certitudine (sunt numite şi semne de siguranţă) atestă prezenta fracturii de femur şi
astfel trebuie cercetate şi explorate cu atenţie şi blândeţe pentru a nu cauza pacientului o suferinţă
suplimentară inutilă, dar mai important pentru a nu îi agrava leziunile deja prezente. La urma urmelor,
examenul clinic are un caracter orientativ pentru a veni în ajutorul doctorului în a depista leziunile
părţilor moi, întrucât examenul radiologic va fi examenul de elecţie în stabilirea diagnosticului, ulterior
va fi regizata şi pregătirea tratamentului. Semnele de certitudine ale fracturii sunt următoarele:

a) Mobilitatea patologică – mobilitatea patologică se manifestă în fracturile diafizare de femur cu

deplasare completă şi se recunoaşte prin mobilitatea anormală a segmentului respectiv; nu apare în
fracturile fără deplasare.

b) Crepitaţiile osoase – crepitaţiile osoase sunt de fapt zgomotele care apar prin mobilizarea
fragmentelor de os fracturate. Sunt percepute de oricine realizează palparea în zonă care este fracturata
concomitent cu mobilizarea acesteia. De asemenea, ele apar în fracturile cu deplasare completă şi
trebuie diferenţiate de crepitaţiile care se simt la nivelul unui hematom reprezentat din cheaguri care
sunt pe punctul de a se resorbi

c) Întreruperea continuităţii osoase – evaluarea acestui semn se realizează în acelaşi chip şi anume prin
palpare şi se remarcă de cele mai multe ori la oasele superficiale. Acesta este un semn cu o mare
însemnătate practica identificându-se cu uşurinţă dacă edemul şi hematomul apărute posttraumatic nu
sunt expuse pe zone mai extinse. În alte cazuri, se poate decela chiar şi existenţa unui spaţiu între
fragmentele osoase care sunt deplasate.

d) Netransmiterea mişcărilor la segmentul distal – acesta este un semn de fractură completă. Se

evaluează prin intermediul mobilizării segmentului proximal al membrului care s-a fracturat, mişcarea
care ar fi urmat la segmentul distal rămânând fără manifestare.

Că urmare a traumatismului, în evoluţia clinică apar o pleiadă de reacţii şi tulburări generale şi locale
ce îngreunează într-o anumită măsură vindecarea pacientului. Tulburările generale se revela sub formă
unor manifestări care pe baza interdependentei strânse a osului femural cu celelalte ţesuturi şi organe
acţionează că şi mecanisme de reglare a homeostaziei întregului organism, procedeele de recuperare şi
vindecare fiind anevoioase. De aceea anxietatea, astenia şi fatigabilitatea, insomnia, anorexia şi
creşterea temperaturii centrale devin indicii şi elemente de diagnostic care ajută doctorul să ia decizii
pentru că pacientul să îşi revină.
Dacă vrem să ne referim la tulburări locale, se pot întâlni tulburări circulatori, acestea fiind
caracterizate de manifestarea la câteva zile după momentul fracturii de un edem care ajunge să
reunească cuprinzător toate structurile membrului inferior, iar în vreo 2-3 săptămâni edemul are
tendinţa de a se retrage. Dacă se recurge la aparat gipsat pentru tratament, în momentul când acesta se
îndepărtează şi mersul se reia, în următoarele zile vă reapare un edem, care este tranzitor de altfel.
Ocazional se poate inampla că acest edem să fie persistent mai mult timp, iar doctorul ar trebui să fie
sensibilizat cu o eventuală existenta a unei tromboze venoase profunde ajungadu-se până la distrugerea
valuvelor ostiale şi sindromul posttrombotic luând fiinţa, cunoscându-se faptul că în zona femurului
trec vase mari importante pentru recuperarea întregii arhitecturi osoase şi musculare că şi înainte de
fractură.

Tulburările articulare sunt iarăşi principii ce trebuie luate în considerare, pentru că aticulatiile aflate
superior şi inferior de focarul de fractură pot să aibă un revărsat sinovial care derivă de la edemul
membrului. În alte situaţii, o hemartroză se poate naşte de la un fragment ascuţit care a penetrat
sinoviala şi capsula articulara, iar din când în când poate apărea fractura articulara, dacă traiectul de
fractură este îndeajuns prelungit şi extins provenit de la un eveniment masiv. Cele mai semnificative
manifestări articulare apar tardiv sub formă redorilor evoluând până la anchiloza fibroasa. De aceea,
gipsul nu trebuie menţinut o lungă perioadă şi trebuie mobilizarea membrului începută precoce,

Iar că şi tulburări musculare, ne putem referi la hipotrofii sau chiar atrofii ale musculaturii din imediata
apropiere a fracturii, chiar dacă poate această nu a fost imobilizata.

6. DIAGNOSTIC

Diagnosticul unei fracturi diafizare de femur se rezuma la un simplu examen radiografic al femurului
în totalitate. Radiografia se face obligatoriu în două incidente, antero-posterior şi profil, pe filme
radiografice mari. Prezenţa unei fracturi şi din ce categorie face parte sunt confirmate de examinarea
radiologică. Datorită posibilităţii de a exista mai multe leziuni ale aceluiaşi os, este esenţial că
radiografia să cuprindă şi cele două articulaţii, şi anume articulaţia genunchiului (incidenta antero-
posterioară şi profil) şi întregul bazin (antero-posterior). Radiografiile este fundamentale chiar şi atunci
când, aşa cum se întâmplă adeseoir, diagnosticul de fractură este aproape limpede. Ele aduc date
clinice şi informaţii pe care doctorii în alt mod nu le-ar putea obţine vizavi de caracterele traiectului de
fractură: orientare, focar, dimensiunea şi numărul fragmentelor osoase, gradul de deplasare şi
cominuţie, principii cardinale în adoptarea viitoarei decizii terapeutice. De asemenea, un puternic
aspect pe care doctorii trebuie să îl aibă în vedere esta să pretindă doctorului radiolog efectuarea unor
clişee de foarte bună calitate. Doar aşa se poate clarifica existenţa unei fracturi diafizare pe os bolnav
(metastaze sau neoplasm primar) care este confirmată ulterior prin examen anatomopatologic.

În cazul fracturilor deschise, când gradul de afectare al unui ram arterial principal influenţează în
sensul destabilizării deciziei terapeutice, se trece la faza următoare de executare în urgenţă a unei
angiografii femurale sau a unei ecografii Doppler.

7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial al unei fracturi diafizare de femur poate să intre în discuţie excepţional în
cazuri rare de:
fractură incompletă, fără deplasare, când ne putem gândi la:
- contuzia coapsei, cu sau fără ruptură musculară; confirmarea diagnostică se face
radiografie; --
hematomul muscular din dreptul unei fracturi fără deplasare ne poate preta la
confuzii cu o formaţiune tumorală; confirmarea diagnosticului de fractură se face pe bază
datelor de anamneză (descrierea traumatismului) şi pe radiografie. –
focarul de fractură care este mai aproape de cele două articulaţii, şi deci face parte din alt anturaj de
fracturi ale femurlului (intertrohanteriene, supracondiliene şamd).