MODELO DE ATESTADO MEDICO PARA FINS DE PERICIA (Elaborado de acordo com a Resolugio CFM n.° 1.658/2002, com alteragées feitas pela Resolugiio CFM 1.851/2008)! Atesto, para fins de comprovagao junto a Pericia Oficial da Previdéncia Social ou do Poder Judicisrio, que examinei o paciente abaixo indicado, cuja identidade foi por mim conferida, nos termos do art. 4° da Resolugio CFM n.° 1.658/2002, ¢ constatei que 0 examinado € portador da(s) patologia(s) relacionada(s) adiante, com as conseqi descritas a seguir: Nome do paciente: a Ntimero do documento de identificagiio (documento com foto): - Diagnéstico: patologias verificadas e respectiva clas » a 2 3) pe 4) =O paciente se submeteu ou apresentou resultados de exames complementares? ( ) Nao (_) Sim. Quais (descrig’o breve e resultado)?. = Quais as conseqiiéneias da(s) patologia(s) constatada(s) para a saiide do paciente? Quais as fungdes ou sentidos de que est o paciente privado ou limitado em virtude das patologias verificad: A(s) patologia(s) constatada(s) o incapacita(m) para o trabalho? ( ) Nao (_) Sim. Por qué? - Em caso de resposta positiva & pergunta anterior, a incapacidade € imeversivel? () Sim. () Nao. Qual o tempo de repouso estimado para a recuperagiio do paciente, considerando que o mesmo siga o tratamento indicado para a patologia? "Art. 1° O atestado médico parte integrante do ato médico, sendo seu fornecimento direito inaliendvel do paciente, nao podendo importar em qualquer majoragdo de honorarios. Art. 2" Ao fornecer 0 atestado, deverd o médico registrar em ficha prépria e/ou prontudrio médico os dados dos exames ¢ tratamentos realizados, de maneira que possa atender as pesquisas de informagBes dos médicos peritos das empresas ou dos érgios puiblicas da Previdéncia Social e da Justiga. Art. 3° (0) Informo, por fim, que o fornecimento do presente atestado, com 0 respectivo diagnéstico, foi solicitado e autorizado pelo proprio paciente ou seu representante legal, conforme assinatura (ou identificagio digital) ao final, em’ obediéncia ao art, 5° da Resolugaio CFM n¥ 1.658/2002. J__120. (local) data NOME DO MEDICO N. CRM