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MANUAL DE ATENDIMENTO
AMBULATORIAL
CLÍNICA DE NUTRIÇÃO
PONTA GROSSA - PR
2014
2
ÍNDICE
Exame Físico...................................................................................................11
Adulto...............................................................................................................14
Idoso.................................................................................................................28
Gestante...........................................................................................................29
Lactante...........................................................................................................34
Criança.............................................................................................................35
Adolescente.....................................................................................................41
Desportista.......................................................................................................45
Cirurgia Bariátrica............................................................................................49
Monitoria ..........................................................................................................77
4
- Anotar todas as condutas por escrito para o paciente, com letra legível e
sequência lógica.
7
OBS: Cada aluno deverá ter uma ficha individual onde anotará nome do
paciente, quantas vezes o acadêmico atendeu o paciente, peso inicial e
final, circunferência abdominal inicial e fina.
RETORNO: ( 30minutos)
- Colocar a data
- Colocar o PIC: Período inter consulta – tempo da última consulta até hoje
- Avaliar a evolução nutricional – se houve perda de peso ou não e o que está
envolvido neste contexto.
- Avaliar as intercorrências que houve no período, relativo ou não à nutrição.
- Anotar o que foi observado no exame físico.
- Questionar se está ou não em uso de medicamentos.
- Verificar se trouxe exames bioquímicos – anotar na ficha de evolução
nutricional.
- Deixar o paciente relatar suas mudanças na alimentação, podendo perguntar:
o que mudou na alimentação da última consulta até hoje?
- Realizar um dia alimentar habitual ou recordatório de 24h.
- Anotar a conduta na ficha de evolução*
- Anotar a programação para a próxima consulta, incluir o cálculo da TMB, VET
e peso utilizado para fazer os cálculos.
- Colocar nome legível do acadêmico que atendeu.
- Conferência e assinatura do supervisor
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DATA EVOLUÇÃO
25/05/05 PIC: 30 dias
RELATO DO PACIENTE:
Evolução nutricional: Não perdeu peso – manteve
Intercorrências no PIC: não teve
Sem uso de medicamentos.
Trouxe exames solicitados: alteração no triglicérides. (Anotar Valor)
- Não está comendo frutas OU está ingerindo 2 frutas ao dia
- Não conseguiu introduzir café da manhã
CONDUTA:
- Entrega do cardápio de 1800 Kcal, ressaltando evitar açúcares e
carboidratos refinados.
Preferindo os alimentos ricos em fibras. Ex...
- Calculo da TMB: 1250 kcal NET: 1750 kcal – peso ideal utilizado para
o Cálculo: IMC de 24,5: 68kg
PROGRAMAÇÃO PARA PRÓXIMA CONSULTA:
- Conferir a aceitação do cardápio proposto e orientações trabalhadas.
- Trabalhar com rótulo alimentar
Acadêmico: Nome completo
Supervisora: Carimbo e assinatura
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Exame físico
O exame físico deve ser o mais completo possível e deve procurar sinais
que possam dar indícios sobre algum desequilíbrio nutricional.
Pele:
Verificar hidratação, integridade, palidez, cianose, icterícia, petequias.
Unhas:
IMC Classificação
< 16 Magreza grau 3 – grave
16 – 16.99 Magreza grau 2 – moderada
17 – 18.49 Magreza grau 1 - leve
18,5 – 24,9 Eutrofia
25-29.9 Pré-Obesidade OU Sobrepeso
30-34.9 Obesidade grau I
35 – 39.9 Obesidade grau II
>40 Obesidade grau III
OMS, 1997
1.3.2 - Conforme percentual de gordura corporal:
GET = TMB X FA X FI X FT
FATOR ATIVIDADE:
FATOR INJÚRIA:
FATOR TÉRMICO
TMB
FATOR ATIVIDADE
GET = TMB x FA
Se o paciente for sedentário, multiplicar a TMB por 1,2 para o cálculo do GET.
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OBJETIVO RECOMENDAÇÃO
Para perda de peso 20-25 Kcal/kg peso/dia
Para manutenção do peso 25-30 Kcal/kg peso /dia
Para ganho de peso 30-35 Kcal/kg peso /dia
Citado (por Martins e Cardoso 2000)
OBJETIVO RECOMENDAÇÃO
Restrição Energética Moderada 15-20 Kcal/kg peso atual/dia (NUNCA
INFERIOR A TMB)
Citado (por Martins e Cardoso 2000)
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Jejum:
- 70-110mg/dl - Normal
- 100-110mg/dl: provável pré diabetes
- Acima de 110mg/dl: provável diabetes
- Solicitar investigação ao médico quando os valores forem acima de 100
mg/dl.
Tipos de Dietas
- Artesanal: é a dieta que contém alimentos na sua forma natural (ex.: leite,
mel, açúcar, ovo, maisena, óleo de vegetais, caldo de carne, etc.) que deve ser
liquidificada e coada. É necessária uma boa combinação dos alimentos para
que a dieta esteja completa e equilibrada.
Grupo- Porções 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600
Pães, cereais, 3 4 4 5 6 6 7 8
massas, batatas
Verduras/legumes 3 3 3 3 3 3 4 4
Frutas 3 3 3 3 3 3 4 4
Leite/derivados 2 2 3 3 3 3 3 3
Carne 1 1 1 1 1 2 2 2
Feijões 1 1 1 1 1 2 2 2
Óleos/gorduras 0 1/2 1 1 1 1 1 1
Açúcares 0 1/2 1 1 1 1 1 1
Valor calórico 1190 1431 1643 1873 1943 2188 2423 2573
total estimado
Distribuição das porções conforme o valor calórico total da dieta:
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DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES
19-70 2,7
Gravidez
14-50 (anos de idade) 3,8
Lactação
14-50 3,8
* provenientes do leite materno
** provenientes do leite materno + alimentação complementar
2 IDOSOS
2.3 – Classificar:
2.3.1 - Conforme: IMC – OMS
IMC Classificação
<22 Magreza
22-27 Eutrofia
>27 Excesso de peso
Fonte: LIPSCHITZ, D.A., 1994.
3 GESTANTE
Observações:
Gestantes que iniciem a gravidez baixo peso ou adolescentes devem
adicionar + 300 Kcal já no 1º trimestre;
Gestantes que iniciam a gestação com sobrepeso e obesidade devem
ser informadas quanto aos riscos e não devem aumentar calorias
adicionais durante a gravidez;
Para pacientes eutróficas: usar peso ideal Pré-gestacional;
Para pacientes desnutridas: usar peso ideal;
Para pacientes com sobrepeso / obesidade: usar peso atual (Pré-
Gestacional) e não aumentar as calorias.
GET:
Para meninas de 9 a 18 anos:
GET = 135,3 – 30,8 x idade (a) + Atividade Física (FA*)x (10,0 x peso [kg] +
934 x altura [m]) + 25 (kcal para crescimento)
FA*
FA = 1,00 (sedentária) FA = 1,16 (Pouco ativa)
FA = 1,31 (Ativa) FA = 1,56 ( Muito ativa)
GET = 354 – 6,91 x idade [a] + atividade física (FA**) x (9,36 x peso [Kg] + 726
x altura [m])
FA**
FA = 1,00 (sedentária) FA = 1,12 (Pouco ativa)
FA = 1,27 (Ativa) FA = 1,45 ( Muito ativa)
33
4 LACTANTES
5 CRIANÇAS
5.1 - Recém-nascido
IDADE 5 15 50 85 95 IDADE 5 15 50 85 95
10 14,23 15,09 17,00 20,19 23,20 10 14,42 15,15 16,72 19,60 22,60
11 14,60 15,53 17,67 21,18 24,59 11 14,83 15,59 17,28 20,35 23,70
12 14,98 15,98 18,35 22,17 25,95 12 15,24 16,06 18,87 21,12 24,89
13 15,36 16,43 18,95 23,08 27,07 13 15,73 16,62 18,53 21,93 25,93
14 15,67 16,79 19,32 23,88 27,97 14 16,18 17,20 19,22 22,77 26,93
15 16,01 17,16 19,69 24,29 28,51 15 16,59 17,76 19,92 23,63 27,76
16 16,37 17,54 20,09 24,74 29,10 16 17,01 18,32 20,63 24,45 28,53
17 16,59 17,81 20,36 25,23 29,72 17 17,31 18,68 21,12 25,28 29,32
18 16,71 17,99 20,57 25,56 30,22 18 17,54 18,89 21,45 25,95 30,02
19 16,87 18,20 20,80 25,85 30,72 19 17,80 19,20 21,86 26,36 30,66
Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. Physica, Status: the use and
interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series n. 854. Geneva: WHO,
1995.
PONTOS DE CORTE:
PERCENTIL DIAGNÓSTICO Percentil do IMC DIAGNÓSTICO
(OMS, 1995) NUTRICIONAL (CDC, 2000) NUTRICIONAL
MENINAS
Se a soma for menor ou igual que 35 mm:
%G = 1,33 (DCSe+DCT) – 0,013 (DCSe+DCT)² - 2,5
MENINOS
Fonte: DEURENBERG, P., PIETERS, J.J.L., HAUTUAST. J.G.L.. The assessment of the body
fat percentage by skinfold thickness measurement in childhood e Young adolescent. British
Journal of Nutrition, v. 63, n. 2, 1990.
7 DESPORTISTA
O IMC pode não fornecer um diagnóstico correto, uma vez que tem
como limitação não medir a porcentagem de gordura corporal ou outros tecidos
e não variar em relação à amostra de indivíduos que está sendo avaliada
(DÂMASO, 2001). Por essa razão este índice não é indicado como única
forma de avaliação em atletas visto que não é capaz de classificar
adequadamente o estado nutricional destes. Como complemento da
avaliação, para avaliar o ganho muscular e perda de gordura pode-se realizar
a comparação das medidas de perímetros e circunferências, ou pode-se
medir o percentual de gordura através da bioimpedância, dobras cutâneas
isoladas ou associadas a perímetros (FILHO, 2003).
O atleta nunca deve ingerir açúcar simples antes do treino, pois pode
ocorrer hipoglicemia. Devem preferir de 3 a 4 horas antes do treino, utilizar
alimentos de médio a alto índice glicêmico; 1 hora antes preferir os de alto
índice e os que possuem alto índice glicêmico são recomendados durante e
após a atividade física (HIRSCHBRUCH; CARVALHO, 2002). No quadro
abaixo podem ser vistos os índices glicêmicos de alguns alimentos, segundo
Mahan & Escott-Stump (2002).
Avaliação nutricional:
- Peso e altura
- % gordura pelo método da BIA
- RCQ e CA
- Anamnese alimentar
- Lipidograma completo
- Glicemia de jejum e hemoglobina glicada
- Se não vier com encaminhamento médico: TSH, T3 e T4
Conduta nutricional
- Restrição energética moderada: de 15 a 20Kcal/Kg peso atual/dia, nunca
inferior a TMB
- Cálculo da TMB: DRI
- para o cálculo da TMB usar fórmula de peso ajustado:
2º consulta
- Após 15 dias
- Avaliação se as metas foram alcançadas e nova pesagem
- Realização da BIA;
- Antes realizar as contas das necessidades do paciente para determinação do
valor energético da dieta, nunca ofertar valor menor que a taxa metabólica
basal calculada;
51
Monitoramento:
Individual
- Inicialmente mensal ou evoluindo para bimensal de acordo com cada caso;
- Reavaliar a adesão à dieta, montar nova dieta sempre que necessário;
- Disponibilizar Receitas para facilitar o seguimento da dieta;
- Lanches pouco calóricos como refeições alternativas;
- Situações do dia-a-dia (festas, viagens, datas comemorativas, etc.);
- Solicitar novo registro sempre que sentir necessidade.
- Controlar a cada 3 meses os exames bioquímicos necessários conforme o
caso: lipidograma ou hemoglobina glicada.
PRÉ-OPERATÓRIO
Tem como metas:
- Reforçar a percepção do paciente de que a perda de peso é possível quando
o balanço energético se torna negativo;
- Identificar erros e transtornos alimentares;
- Aumentar o potencial de sucesso no pós-operatório;
- Promover perda de peso inicial (no caso da cirurgia);
- Promover expectativas reais de perda de peso, preparar o paciente para a
alimentação no pós-operatório e verificar o potencial do paciente para o
sucesso da cirurgia.
2º consulta
- Após 15 dias
- Avaliação se as metas foram alcançadas e novas pesagem
- Explicação de o esquema alimentar pós operatório
- Mastigação do paciente e a distribuição das refeições ao longo do dia
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Recomendações:
_ A mastigação lenta e a tomada de pequenos bolos a cada vez deve se
transformar em uma rotina para se evitar problemas maiores como vômitos e
regurgitação (golfadas). À medida que começa a comer lentamente e a
mastigar adequadamente os alimentos, o paciente vai aprendendo a evitar
problemas desse tipo. Após a fase de adaptação, o paciente vai aprendendo a
interpretar os sinais de seu estômago.
_ As refeições devem conter adequadas quantidades de proteínas,
carboidratos e vitaminas, e devem ser espalhadas ao longo do dia.
55
9 SOAP
Dados Subjetivos
Dados Objetivos
Avaliação
Plano
Próxima Consulta
DATA EVOLUÇÃO
61
Ambulatório de Nutrição
Cirurgia Bariátrica
Caso Novo
DADOS PESSOAIS
Escolaridade: __________________Profissão:________________
Estado civil:___________N° de filhos: ___________
N° de pessoas na casa: __________Renda mensal:____________
ANTECEDENTES PESSOAIS:
_______________________________________________________________
Tabagismo: (nº cigarros/dia; tempo):_____________________
Etilismo: (tipo de bebida; frequência, quantidade): ______________
Prática de atividade física: (qual,quantas vezes /semana, quantas horas/dia):
_______________________________________________________________
MEDICAMENTOS EM USO:
_______________________________________________________________
62
ANTECEDENTES FAMILIARES:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Avaliação antropométrica:
Peso atual:__________Estatura:________IMC/classificação:_____
CC:___________________CA:___________
Anamnese
Queixas gastrintestinais:
Hábito intestinal
Hábito urinário
Intolerância ou alergia alimentar
Ingestão hídrica
Compras (quem faz)
Refeições (quem prepara)
Relação com a comida
Sensação de perda de controle sobre a ingestão alimentar (influência de
fatores emocionais).Sentimento de culpa após a ingestão alimentar
Hábito noturno de alimentação
Hábito de beliscar
Local das refeições
Número de vezes que come por dia
Duração das refeições
Dentição (falhas arcada superior/inferior); Acompanhamento odontológico?
Frequência alimentar
Leite int/desnatado /Iogurte int/desnatado
Queijo prato/mussarela/branco
Frutas
Verduras /Legumes
Carne vermelha (magra/gorda)
Frango (c/ s/ pele)
63
Porco
Peixe
Ovo (frito/coz)
Embutidos (salsicha, presunto, mortadela, etc)
Pães, biscoitos recheados, de polvilho
Produtos de padaria (rosca, sonhos)
Arroz / macarrão/Lasanha
Leguminosas
Frituras (batata, nuggets, steak, etc)
Lanches tipo fast food / Pizza
Salgados (fritos/assados)
Doces (de leite, de frutas, etc)/Chocolate/Sorvetes (picolé/massa)
Produtos light/diet
Refrigerantes (trad/light/zero)
Sucos (naturais/artificiais)
Enlatados (milho, ervilha, etc)
Churrasco de final de semana
Bebidas alcoólicas
CONDUTA:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
64
Ambulatório de Nutrição
Cirurgia Bariátrica
Evolução Clínica
DATA:___________
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Idade:____________________
Altura:___________________
Data cirurgia: _____________
Peso pré operatório: ________
Peso último retorno: ________
Peso atual: _______________ IMC/classificação: ______________
% Perda de peso: ______________
Bioimpedância: _______________
Circunferência abdominal: ___________
Anamnese
Hábito intestinal:_________________________
Constipação: ( ) sim ( ) não Diarreia: ( ) sim ( ) não
Hábito urinário: ___________________________________
Náuseas: ( ) sim ( ) não Quantas vezes por dia/semana/mês?
__________________________
Relação com algum tipo de
alimento:______________________________________________
Vômito: ( ) sim ( ) não Quantas vezes por dia/semana/mes? ______
Relação com algum tipo de
alimento:______________________________________________
Algum fator que piore este
sintoma:_______________________________________________
Intolerância ou alergia
alimentar:__________________________________________________
Ingestão hídrica: __________ Alteração de paladar (Zn/Cu):_____
65
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
Frequência alimentar
Leite int/desnatado
Iogurte int/desnatado
Queijo prato/mussarela/branco
Frutas
Verduras /Legumes
Carne vermelha (magra/gorda)
Frango (c/ s/ pele)
Porco
Peixe
Ovo (frito/coz)
Embutidos (salsicha, presunto, mortadela, etc)/ Enlatados (milho, ervilha, etc)
Pães, biscoitos recheados, de polvilho
Produtos de padaria (rosca, sonhos)
Arroz / macarrão/Lasanha
Leguminosas
Frituras (batata, nuggets, steak, etc)
Lanches tipo fast food/ Pizza
Salgados (fritos/assados)
Doces (de leite, de frutas, etc)/Chocolate
Sorvetes (picolé/massa)
Produtos light/diet
Refrigerantes (trad/light/zero)
Sucos (naturais/artificiais)
Churrasco de final de semana
Bebidas alcoólicas
Óleo (quant. de latas/mês)
Sal (Temp. industrializados)
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Adoçante/Açúcar
OBSERVAÇÕES:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
CONDUTA:
68
NOME:.....................................................................................................
IDADE: .....................................................SÉRIE:...................................
SEXO: ( )Masculino ( )Feminino
Data de Nascimento: ................/...................../.....................
Endereço: ................................................................................................
Telefone:...................................................................................................
1. DADOS DA FAMÍLIA
Nome Idade Pes
Estad Escolaridad Profissã Altur
Complet (Anos o
o Civil e o a (m)
o ) (Kg)
Mãe
Pai
Outro
responsável/gra
u de parentesco
Frequência
Tipo de Alimento Semanal
Nunca Diário Mensal
2x 3x 4x ou mais
Carne vermelha, frango ou porco
Peixe, camarão, frutos do mar
Arroz
Feijão, lentilha, ervilha
Batata frita, batata chips, salgadinhos
Leite, queijo e derivados
Iogurte
Sucos naturais de frutas
Achocolatado
Frutas
Verduras cruas ou cozidas
Pizza, hambúrguer
Pães, macarrão, bolacha água e sal
Refrigerante
70
Ovos
Doces, sorvete, bolacha recheada
i) Recordatório Alimentar
REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE
Café da Manhã
___:____
Lanche
___:___
Almoço
___:___
Lanche da Tarde
__:__
71
Jantar
___:___
Ceia
___:___
5. DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Objetivo da consulta:
TREINO
HISTÓRICO CLÍNICO
Alterações recente de peso: ( ) Sim ( ) Não ( ) a mais a menos ( ) Quantos Kg? Em quanto
tempo?
HÁBITOS ALIMENTARES
FREQUÊNCIA ALIMENTAR
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Altura Peso
DTriciptal % GC
DBíceps Massa Gorda/magra
DSI Cintura/Quadril
DSE RCQ
Somatório IMC
RECORDATÓRIO ALIMENTAR 24 h ( ) Dia Usual ( )Dia Não Usual Hora que acorda:
Hora que Dorme:
CLIENTE:
DATA:
Horário:
LANCHE DA MANHÃ
Horário:
ALMOÇO
Horário:
LANCHE DA TARDE 1
Horário:
LANCHE DA TARDE 2
Horário:
JANTAR
Horário:
CEIA
Horário:
____________________ _______________________
Estagiário Professor
75
Nome: Data:
Como passou desde a última consulta? Sobre o que foi orientado, do que se lembra?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
REVISÃO DE SISTEMAS
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11 MONITORIA
SEMESTRE: ____________
Eu, _____________________________________________________
RA_______________, turno ___________, período____________ do curso de
________________________________________, assumo o compromisso de
exercer, no período de ______/______/______ a ______/______/______, a
Monitoria Voluntária,
________________________________
Assinatura do Monitor
78
RELATÓRIO DO MONITOR
DISCIPLINA:__________________________________________________
PROFESSOR SUPERVISOR: _____________________________________
MONITOR:____________________________________________________
1 Atividades realizadas
2 Atividades não realizadas
3 Outras atividades extra-plano
4 Aprendizagem adquirida
______________________________________
Assinatura do Monitor
79
DISCIPLINA:_____________________________________________________
PROFESSOR
SUPERVISOR:_____________________________________________
MONITOR:______________________________________________________
__________________________________________
Assinatura do Professor Supervisor
80
TERMO DE DESLIGAMENTO
DISCIPLINA:
________________________________________________________
PROFESSOR SUPERVISOR:______________________________________
MONITOR:______________________________________________________
Eu_____________________________________________________________
_______, monitor da disciplina _______________cógido _________________,
através deste instrumento, me desligo do Programa de Monitoria Voluntária do
Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais – CESCAGE, do qual participei
até _________________ (mês e ano).
________________________________________
Assinatura do Monitor
81
DISCIPLINA :___________________________________________________
PROFESSOR SUPERVISOR:______________________________________
MONITOR:______________________________________________________
___________________________________
Assinatura do Monitor
______________________________________
Assinatura do Professor Supervisor
______________________________________
Assinatura do Coordenador de Curso
82
BIBLIOGRAFIA
FILHO, J.F. A prática da avaliação física. 2. ed. Rio de Janeiro: Shape, 2003.
HAMOSH, M. Fat needs for term and preterm infants. In: ___Textbook of
pediatric nutrition. 2 ed. New York: Raven press, 1993.p.133-159.