Escala de Norton

La escala de Norton mide el riesgo que tiene un paciente de Valor Riesgo

padecer úlceras por presión. Fue realizada por Doreen 5a9 muy alto
Norton en el año 1962. Valora cinco apartados con una escala
de gravedad de 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener 10 a 12 alto
una puntuación total que estará comprendida entre 5 y 20. Se 13 a 14 medio
consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración
Más de 14 mínimo o no riesgo
baja (a menor puntuación, mayor riesgo).

Escala de Norton
Buena 4
Regular 3
Condición física
Pobre 2
Muy mala 1

Orientado 4
Apático 3
Estado mental
Confuso 2
Inconsciente 1

Deambula 4
Deambula con ayuda 3
Actividad
Cama / silla 2
Encamado 1

Total 4
Disminuida 3
Movilidad
Muy limitada 2
Inmóvil 1

Control 4
Ocasional 3
Incontinencia
Urinaria o Fecal 2
Urinaria y Fecal 1
Acciones de enfermería
Se deberán realizar según sea el puntaje de la valoración.

Estadio Signos

I Aparece Eritema (enrojecimiento), lesión a nivel de Epidermis y Dermis

II Aparecen Ampollas y Edemas, lesión a nivel de la Hipodermis

Aparece la Escara debido a la necrosis. Color amarillento/azulado/negruzco. Afecta al

III
Músculo

IV Extensión de la Necrosis, aparecen Infecciones y Secreciones. Afecta al Hueso.

Prevención cuidados de la piel: Mantener siempre la piel limpia y seca. Durante la higiene,
en el secado de la misma, poner especial atención entre los dedos y los pliegues cutáneos.
Control de la humedad: El exceso de humedad debido a la incontinencia urinario y/o fecal es
muy perjudicial: utilizar sondas vesicales, colectores de orina, pañales absorbentes u otros
dispositivos.
Manejo de la presión: Realizar movilizaciones cambios posturales periódicos. Uso de
superficies de apoyo acordes al riesgo y estado del paciente: colchones de silicona, colchones
viscoelásticos, colchones de aire de presión alterna, etc. Higiene de la piel, masajes,
hidratación, cambios posturales cada 2/3 horas, eliminar puntos de presión mediante
almohadas u otros dispositivos y una nutrición rica en proteínas y vitaminas. Para curar la
úlcera:

1. Desbridar: Eliminación del tejido necrótico.

2. Limpieza: Mediante chorro de suero.
3. Antibiótico tópico: Aplicación de antibiótico de amplio espectro, para prevenir
infecciones si no las hubiese, en el caso de que la infección permanezca, hacer cultivo
y administrar el antibiótico específico (por indicación médica).
4. Medicamentos y parches: Que ayudan a aislar y cicatrizar más rápido. (por
indicación médica).
Escala de Braden
Es una escala de valoración del riesgo de desarrollar UPP

Se utiliza para prevenir la aparición de UPP en pacientes de domicilios o de nuevo

ingreso que van a permanecer encamados (total o parcialmente) durante un tiempo
determinado.

Según la evidencia científica esta escala tiene mejores indicadores de validez y

fiabilidad, además de ser la más utilizada en diferentes ámbitos.

El riesgo de desarrollar UPP se establece sumando las puntuaciones de cada

variable indicadas en el cuadro siguiente:

PERCEPCIÓN 1 2 Muy 3 Ligeramente 4 Sin

SENSORIAL Completamente limitada. limitada limitaciones
limitada.
Reacciona sólo Reacciona ante Responde a
"Capacidad El paciente no ante estímulos órdenes órdenes
para reacciona ante dolorosos. verbales, pero verbales.
reaccionar ante estímulos no siempre
una dolorosos puede
molestia (Sólo puede comunicar su No presenta
relacionada comunicar su molestia o déficit sensorial
con la presión" (Quejándose malestar por necesidad de que pueda
estremeciéndose, quejidos o cambiar de limitar su
agarrándose) agitación) posición capacidad de
expresar o
o posee alguna sentir dolor o
o posee una o posee un dificultad malestar.
capacidad déficit sensorial sensorial que
limitada de que limita la limita su
sentir en la percepción de capacidad para
mayor parte del dolor/molestias sentir
cuerpo. en más de la dolor/malestar
1/2 del cuerpo. en al menos una
de las
extremidades.
 1 2 3 4 Raramente
EXPOSICIÓN Constantemente A menudo Ocasionalmente húmeda
A LA húmeda húmeda húmeda
HUMEDAD
La piel está
constantemente
"Nivel de expuesta a la La piel está a La piel está La piel está
exposición de humedad por menudo, pero ocasionalmente generalmente
la piel a la sudoración, no siempre, húmeda seca.
humedad" orina.. húmeda.

Se detecta
humedad cada
vez que se le
mueve
o gira.

ACTIVIDAD 1 Encamado/a 2 En silla 3 Deambula 4 Deambula

ocasionalmente frecuentemente

El paciente está No puede andar Deambula con o Deambula fuera

"Nivel de constantemente o tiene sin ayuda pero de la habitación
actividad encamado. deambulación distancias muy al menos
física" muy limitada. cortas. dos veces al día
y dentro de la
No puede Pasa la mayor habitación al
sostener su parte del día menos dos
propio peso y/o en la cama o horas durante
necesita ayuda silla. las horas de
para pasar a paseo.
una silla

MOVILIDAD 1 2 Muy 3 Ligeramente 4 Sin

Completamente limitada limitada limitaciones
inmóvil Efectúa con
"Capacidad frecuencia Efectúa
para No puede Ocasionalmente ligeros cambios frecuentemente
cambiar y realizar sin efectúa ligeros en la importantes
controlar la ayuda ningún cambios en la posición del cambios
posición del cambio posición del cuerpo o de las de posición sin
cuerpo" en la posición cuerpo o extremidades ayuda.
del cuerpo o de extremidades, por
alguna pero no es sí solo/a
extremidad. capaz de hacer
cambios
frecuentes o
significativos
por sí solo.
NUTRICIÓN 1 Muy pobre 2 3 Adecuada 4 Excelente
Probablemente
inadecuada
Toma más de
"Patrón usual Nunca ingiere Raramente 1/2 de la Ingiere la
de una comida toma una mayoría de las mayor parte de
ingesta de completa. comida comidas. cada comida.
alimentos" completa Nunca rehusa
Raramente toma Come un total una comida.
más de 1/3 de Generalmente de 4
cualquier como sólo 1/2 raciones/día de Habitualmente
alimento que se de los alimentos proteínas. come un total
le ofrezca. que se le de 4 o más
ofrecen. Ocasionalmente raciones de
Diariamente puede rehusar proteinas.
come 2 o menos La ingesta una comida
raciones con proteica es sólo pero tomará un Ocasionalmente
aporte protéico. de 3 raciones suplemento come entre
por día. dietético si se le horas.
Ingiere pocos ofrece.
líquidos. Ocasionalmente No requiere
toma 1 Recibe nutrición suplementos
No toma suplemento por SNG o por dietéticos.
suplementos dietético. vía parenteral,
dietéticos cubriendo la
líquidos. Recibe menos mayoría de sus
de la cantidad necesidades
Está en ayunas óptima de una nutricionales.
y/o en dieta dieta líquida o
líquida o sueros por SNG
más de 5 días.

ROCE Y 1 Problema 2 Problema potencial 3 No existe

PELIGRO problema
DE aparente
LESIONES Requiere de moderada y Se mueve muy
máxima asistencia para débilmente o requiere de Se mueve en la
ser movido. mínima asistencia. cama y en la
silla con
Es imposible Durante los independencia y
levantarlo/a movimientos, la piel tiene suficiente
completamente sin que probablemente roza fuerza muscular
se produzca un contra parte de las para levantarse
deslizamiento entre las sábanas, silla, sistemas completamente
sábanas. de sujección u otros cuando se
objetos. mueve.
Frecuentemente se En todo
desliza hacia abajo en la La mayor parte del momento
 cama o la la silla, tiempo mantiene mantiene una
requiriendo de relativamente buena posición
frecuentes una buena posición en en la cama o en
reposicionamientos con la silla o en la cama, la silla.
máxima ayuda. aunque en ocasiones
puede resbalar hacia
La existencia de abajo.
espasticidad,
contracturas o agitación
producen un roce casi
constante.

Las ponderaciones son, en función de la puntuación total:

-ALTO riesgo: < 12 puntos
-Riesgo MODERADO: 13 – 14 puntos.
-Riesgo BAJO: 15 – 16 puntos si el paciente es menor de 75 años o de 15 – 18 puntos
si es mayor o igual a 75 años.
Escala de Framingham
DEFINICIÓN:

Escala que mide el riesgo en personas ( sin cardiopatía conocida) de sufrir una accidente
coronario es decir:

 Infarto agudo de miocardio

 Angor o angina de pecho.

 Mortalidad ( por enfermedad coronaria).

Los factores de riesgo que se miden en esta escala son:

 Edad.

 P.A

 DM

 Colesterol HDL

 Colesterol LDL.
  Tabaquismo.

Existen diferentes escalas en hombres y en mujeres( debido a sus diferencias anatómicas ,

metabólicas , fisiológicas...) , pero medidos con los mismos factores de riesgo. Es decir , a una
mujer le puede influenciar más la edad que a un hombre para tener un accidente coronario.

Ejemplo:

Imagen1: Podemos ver las puntuaciones que tienen los diferentes factores y cómo son diferentes
en hombres y en mujeres.

Criterios Framingham:

La baja sensibilidad de los datos clínicos y físicos han hecho que se agrupen los criterios para
establecer un diagnóstico de IC. Los más utilizados son los de Framingham desde el año 1971.Para
diagnosticar una IC es necesaria la presencia de 2 criterios mayores, o de 1 mayor y 2 menores.
Para diagnosticar además de los criterios se debe realizar :

 Exploración física.

 Pruebas diagnósticas (ECG, análisis de sangre , radiografía de tórax).

Los criterios presentan una escasa especificidad para diagnosticar una IC sistólica ( por lo que
puede dar un falso positivo pero si una gran sensibilidad y valor predictivo.

La escala mide el riesgo en países con baja incidencia. Dado que los factores de riesgo y las tasas
de acontecimientos difieren de los establecidos por Framingham , se ha desarrollado un
instrumento que estime con más precisión el riesgo coronario global para una prevención primaria
de le enfermedad. Lo realizan investigadores de España y Reino Unido.
Escala Gijón
Escala y test de Gijón :valoración socio-familiar / riesgo social.

*) DEFINICIÓN:

Es una valoración que se realiza a personas >de 65 años . Se trata de una

escala heteroadministrada que valora el riesgo socio-familiar midiendo 5 ítem:

 Situación familiar.

 Situación económica.

 Vivienda.

 Relaciones sociales

 Apoyo social.

Detecta el riesgo social que puede llegar a sufrir estas personas. Se suele realizar cuando se
sospecha que la persona puede tener algún tipo de riesgo social. Se realiza un test que va
numerado y según los puntos que saquemos veremos si está expuesto a algún riesgo o problema.

Interpretación de las puntuaciones:

De 5 a 9: Buena/aceptable situación social.

De 10 a 14: Existe riesgo social.
Más de 15: Problema social.

Otra interpretación:

Menos de 10: Normal

Entre 10-14: Riesgo social.

Más de 15: Problema social.

Es una manera muy fácil de detectar un problema tan grave como es este

Ejemplo del test que se realiza:

Dependiendo de lo que se elige tiene un numero asignado, después de elegir en cada ítem una
respuesta, se suma todo y se obtiene un número que dependiendo del rango en la interpretación
se encuentra la persona en una situación u otra.

Escala de Hamilton
La escala de Hamilton (HDRS) se utiliza para la evaluación de la depresión en pacientes
previamente diagnosticados, con el objetivo de evaluar cuantitativamente la gravedad de los
síntomas y valorar los cambios del paciente deprimido. Se valora de acuerdo con la información
obtenida en la entrevista clínica e información complementaria de otras fuentes secundarias.

La versión reducida, consta de 17 ítems. Cada cuestión tiene entre tres y cinco posibles respuestas,
con una puntuación de 0-2 ó de 0-4 respectivamente. La puntuación total va de 0 a 52.La Guía de
Práctica Clínica elaborada por el NICE recomienda emplear los siguientes puntos de corte para
clasificar el cuadro depresivo:

No deprimido: 0-7
Depresión ligera/menor: 8-13
Depresión moderada: 14-18
Depresión severa: 19-22
Depresión muy severa: >23

Para la evaluación de la respuesta al tratamiento se ha definido como respuesta una disminución

mayor o igual del 50% de la puntuación inicial de la escala, respuesta parcial como una
disminución entre el 25-49% y una no respuesta como una reducción de menos del 25% . La
remisión se ha considerado con una puntuación menor o igual a 7, aunque hay resultados que
apoyan que este punto de corte debería de tener un valor más bajo.

1. Humor deprimido (tristeza, depresión, desamparo, inutilidad)

0 puntos - Ausente.
1 punto - Se indican solo al ser preguntados.
2 puntos - Se relatan oral y espontáneamente.
3 puntos - Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la expresión facial, postura, voz o
tendencia al llanto.
4 puntos - Las manifiesta en su conunicación verbal y no verbal de forma espontánea.

2. Sensación de culpabilidad

0 puntos - Ausente.
1 punto - Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente.
2 puntos - Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o malas acciones.
3 puntos - La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes.
4 puntos - Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales
amenazadoras.

3. Idea de suicidio

0 puntos - Ausente.
1 punto - Le parece que la vida no merece la pena ser vivida.
2 puntos - Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse.
3 puntos - Ideas o amenazas de suicidio.
4 puntos - Intentos de suicidio.
4. Insomnio precoz

0 puntos - Ausente.
1 punto - Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo más de media hora.
2 puntos - Dificultades para dormirse cada noche.

5. Insomnio medio

0 puntos - Ausente.
1 punto - El paciente se queja de estar inquieto durante la noche.
2 puntos - Está despierto durante la noche; cualquier ocasión de levantarse de la cama se puntúa
como 2, excepto si está justificada (orinar, tomar o dar medicación…).

6. Insomnio tardío

0 puntos - Ausente.
1 punto - Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse.
2 puntos - No puede volver a dormirse si se levanta de la cama.

7. Problemas en el trabajo y actividades

0 puntos - Ausentes.
1 punto - Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su trabajo,
actividad o aficiones.
2 puntos - Pérdida de interés en su actividad, aficiones o trabajo, manifestado directamente por el
enfermo o indirectamente por desatención, indecisión y vacilación.
3 puntos - Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad.
4 puntos - Dejó de trabajar por la presente enfermedad.

8. Inhibición (lentitud de pensamiento y de palabra; empeoramiento de la concentración;

actividad motora disminuida)

0 puntos - Palabra y pensamiento normales.

1 punto - Ligero retraso en el diálogo.
2 puntos - Evidente retraso en el diálogo.
3 puntos - Diálogo difícil.
4 puntos - Torpeza absoluta.

9. Agitación

0 puntos - Ninguna.
1 punto - "Juega" con sus manos, cabellos, etc.
2 puntos - Se retuerce las manos, se muerde las uñas, los labios, se tira de los cabellos, etc.

10. Ansiedad psíquica

0 puntos - No hay dificultad.

1 punto - Tensión subjetiva e irritabilidad.
2 puntos - Preocupación por pequeñas cosas.
3 puntos - Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el habla.
4 puntos - Terrores expresados sin preguntarle.

11. Ansiedad somática: signos o síntomas somáticos concomitantes de la ansiedad, como:

Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijones. Cardiovasculares:
palpitaciones, cefalalgias. Respiratorios: hiperventilación, suspiros. Frecuencia urinaria.
Sudoración.

0 puntos - Ausente.
1 punto - Ligera.
2 puntos - Moderada.
3 puntos - Grave.
4 puntos - Incapacitante.

12. Síntomas somáticos gastrointestinales

0 puntos - Ninguno.
1 punto - Pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez
en el abdomen.
2 puntos - Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicación
intestinal o para sus síntomas gastrointestinales.

13. Síntomas somáticos generales

0 puntos - Ninguno.
1 punto - Pesadez en la extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias.
Fatigabilidad y pérdida de energía.
2 puntos - Cualquiera de los síntomas anteriores se puntúa como 2 si está muy bien definido.

14. Síntomas genitales como pérdida de la líbido y trastornos menstruales

0 puntos - Ausentes.
1 punto - Débiles.
2 puntos - Graves.
3 puntos - Incapacitantes.
15. Hipocondría

0 puntos - No la hay.
1 punto - Preocupado de sí mismo (corporalmente).
2 puntos - Preocupado por su salud.
3 puntos - Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc.
4 puntos - Ideas delirantes hipocondríacas.

16. Pérdida de peso (completar sólo A o B)

A.- Según manifestaciones del paciente (primera evaluación)

0 puntos - No hay pérdida de peso.
1 punto - Probable pérdida de peso asociada con la enfermedad actual.
2 puntos - Pérdida de peso definida según el enfermo.

B.- Según pesaje por parte del médico (evaluaciones siguientes)

0 puntos - Pérdida de peso inferior a 500 g por semana (de promedio).
1 punto - Pérdida de peso de más de 500 g por semana (de promedio).
2 puntos - Pérdida de peso de más de 1 kg por semana (de promedio).

17. Insight (conciencia de enfermedad)

0 puntos - Se da cuenta de que está deprimido y enfermo.

1 punto - Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima,
exceso de trabajo, virus, etc.
2 puntos - Niega estar enfermo.

El marco de referencia temporal es el momento de la entrevista, excepto para los ítems del sueño,
que se refieren a los dos días previos. Se suma la puntuación de todos los ítems para obtener la
puntuación global
Escala de Norton
CONCEPTO

Escala utilizada para valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar úlceras por presión con
el objeto de poder determinar un plan de cuidados preventivos. Fue desarrollada por Norton, en
1962, en el ámbito de la geriatría. Incluye 5 aspectos a valorar: Estado Físico General (Nutrición,
Ingesta de líquidos, Temperatura corporal e Hidratación), Estado
Mental, Actividad, Movilidad e Incontinencia.

ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD

ESTADO ESTADO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS

FISICO MENTAL
GENERAL

BUENO ALERTA AMBULANTE TOTAL NINGUNA 4

MEDIANO APATICO DISMINUIDA CAMINA OCASIONAL 3

CON
AYUDA

REGULAR CONFUSO MUY SENTADO URINARIA O 2

LIMITADA FECAL

MUY MALO ESTUPOROSO INMOVIL ENCAMADO URINARIA Y 1

COMATOSO FECAL

CLASIFICACIÓN DE RIESGO

PUNTUACIÓN DE 5 A 9-------------- RIESGO MUY ALTO.

PUNTUACIÓN DE 10 A 12---------- RIESGO ALTO.

PUNTUACIÓN 13 A 14 ------------- RIESGO MEDIO.

PUNTUACIÓN MAYOR DE 14 ----- RIESGOMÍNIMO/ NO RIESGO.

Tras la realización de la escala de Norton, y dependiendo del resultado obtenido, se decidirá cómo
tratar al paciente en cuestión
Índice de Barthel
1. ¿Para qué sirve?
Valoración de las Actividades Básicas de la Vida Diaria.

Administración:

Las preguntas se realizan agrupando las actividades en tres grupos. Primero las actividades de
movilidad: ¿es capaz de subir escaleras, caminar de forma independiente y trasladarse de la silla a
la cama sin ayuda?, ¿se le escapa la orina o las heces?, ¿se baña, viste, ase, va al retrete o come sin
ayuda? Si en alguna actividad contesta que es incapaz entonces se profundiza sobre ella.
Posteriormente se calcula los puntos que no realiza y se resta de 100.

Para su interpretación, la puntuación se agrupa en categorías de dependencia:

-Máxima puntuación: 100 puntos (90 en el caso de ir en silla de ruedas)

-Dependencia: Total <20

-Dependiente grave: 20-35

-Dependiente moderado: 40-55

-Dependiente Leve: >60

-Reevaluación: valoración con carácter anual o cuando las condiciones del paciente cambien.

-Propiedades psicométricas: validado en español. Fiabilidad interobservador: 0,84-0.97;

COnsistencia interna: 0,86-0.92.

2. ¿Cómo se elabora?

1. Puede ser aplicado por el geriatra como por

el médico no geriatra, enfermera, terapeuta,
auxiliar de enfermería o por el cuidador.
2. Se tarda aproximadamente 30 segundos en
puntuar cada tema, pues se basa en funciones
ya observadas (la observación directa de la
capacidad del individuo para realizar las ABVD
requiere un tiempo excesivo).
3. Las actividades básicas de la vida diaria
(ABVD) incluidas en el índice original son diez:
comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo
personal, uso del retrete, bañarse/ducharse,
desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras,
vestirse/desvestirse, control de heces y control de orina.
4. El geriatra o médico no geriatra debe iniciar su uso, al ingreso del anciano al centro, y realizar
exámenes periódicos (trimestrales o semestrales) que permitan conocer su evolución, el resultado
del plan de cuidados y de los objetivos asistenciales.

Ítem Situación del paciente Puntos

Comer · Totalmente independiente · 10

· Necesita ayuda para cortar carne, pan… ·5
· Dependiente ·0

Lavarse · Independiente: entra y sale sólo del baño. ·5

· Dependiente ·0

Vestirse · Independiente · 10
· Necesita ayuda ·5
· Dependiente ·0

Arreglarse · Independiente ·5
· Dependiente ·0

Deposiciones · Continencia normal · 10

· Ocasionalmente algún episodio de ·5
incontinencia o necesita ayuda para ·0
administrarse supositorios o lavativas
· Incontinencia

Micción · Continencia normal · 10

· Un episodio diario como máximo de ·5
incontinencia o necesita ayuda para cuidar de la · 0
sonda
· Incontinencia

Usar el retrete · Independencia para ir al aseo, quitarse y · 10

ponerse la ropa... ·5
· Necesita ayuda para ir al retrete, pero se ·0
limpia solo
· Dependiente

Trasladarse · Independiente para ir del sillón a la cama · 15

· Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo · 10
· Necesita gran ayuda, pero es capaz de ·5
mantenerse sentado solo ·0
· Dependiente
Deambular · Independiente, camina solo 50 metros · 15
· Necesita ayuda física o supervisión para ·1
caminar 50 metros ·5
· Independiente en silla de ruedas sin ayuda ·1
· Dependiente

Escalones · Independencia para bajar y subir escaleras · 10

· Necesita ayuda física o supervisión para ·5
hacerlo ·0
· Dependiente

Total:

Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)

Resultado y grado de dependencia
< 20 total
20-35 grave
40-55 moderado
>= 60 leve
100 Independiente
Equipo de psicología. Instrumentos para la valoración de la capacidad física y las actividades de la
vida diaria.
Índice de Katz
Utilidad:

o Describir el nivel funcional de pacientes y poblaciones

o Predecir la necesidad de rehabilitación.
o Comparar el resultado de diversas intervenciones.
o Seguir la evolución de los pacientes.
o Seguir la evolución del tratamiento.
o Con fines docentes.
o Predice la necesidad de institucionalización , el tiempo de estancia hospitalaria y
la mortalidad de pacientes agudos.
o Forma parte de la evaluación interdisciplinar en unidades de geriatría.
oEn rehabilitación ,es útil en el establecimiento de la situación basal y la monitorización del curso
clínico.
o Predice el coste de un paciente en una residencia de ancianos.
o Se ha usado en estudios poblacionales masivos de pacientes institucionalizados.
o En pacientes ambulatorios tiene valor limitado por el efecto techo, generalmente
menos de un 15% de los pacientes tendrán alguna dependencia con este índice.

Normas de aplicación y puntuación:

o Valora seis funciones básicas ( baño, vestido, uso de W.C, movilidad, continencia de esfínteres y
alimentación) en términos de dependencia o independencia, agrupándolas posteriormente en un
solo índice resumen.
o El concepto de independencia en este índice es distinto al de otras escalas. Se considera
independiente a una persona que no precisa ayuda o utiliza ayuda mecánica y dependiente a
aquella que necesita ayuda de otra persona, incluyendo la mera supervisión de la actividad. Si una
persona no quiere realizar una actividad o no la realiza se considera dependiente aunque pudiera
hacerla en teoría. Se basa en el estado actual de la persona y no en la capacidad de realizarlas.
o Inicialmente se basaba en la observación directa del paciente por el personal sanitario durante
las dos semanas previas a la evaluación. Actualmente se acepta su medición mediante el
interrogatorio directo del paciente o de suscuidadores.
o Las funciones que valora tienen carácter jerárquico, de tal forma que la capacidad de realizar
una función implica la capacidad de hacer otras de menor rango jerarquico. Esto confiere una serie
de ventajas como la sencillez en la realización ,evitando cuestionarios complejos , la comodidad
para el paciente y facilidad a la hora de comunicar información.
o En el índice de Katz la dependencia sigue un orden establecido y la recuperación de la
independencia se hace de forma ordenada e inversa ( siguiendo la progresión funcional del
desarrollo de un niño). Así, se recupera primero la capacidad para comer y la continencia de
esfínteres, luego la de levantarse de la cama e ir al servicio y por último la capacidad para vestirse
y bañarse. La pérdida de capacidad de comer se asocia casi siempre a la incapacidad para las
demás actividades. Todo esto no se cumple en un 5% de los casos.
o El test lo pueden utilizar los médicos, las enfermeras y el personal sanitario entrenado. También
se puede utilizar en encuestas telefónicas.
o Es un índice fácil de realizar y consume poco tiempo.

Limitaciones:

o Las limitaciones principales de I de Katz son en aquellas tareas dependientes en gran medida de
las extremidades superiores y su escasa sensibilidad al cambio.
o En general es muy eficaz en pacientes con altos grados de dependencia pero su eficacia
disminuye en pacientes más sanos en los que se subestima la necesidad
de ayuda. Este problema se ha intentado paliar realizando modificaciones sobre la escala inicial ,
suprimiendo algunas AVD básicas ( continencia o ir al servicio ) y sustituyéndolas por actividades
instrumentales (como ir de compras o utilización del transporte).
o Además la capacidad funcional valorada por el índice es independiente de la severidad de las
enfermedades que sufre el paciente y del dolor percibido en su realización.

Escala de sobrecarga del cuidador (preguntas que se realizan)

-¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita?

-¿Piensa que debido a tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para Vd?

-¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con tras
responsabilidades (trabajo, familia)?

-¿Siente verguenza por la conducta de su familiar?

-¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?

-¿¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente a relación que usted tiene con otros
miembros de su familia?

-¿Tiene miedo por el futuro de su familiar?

-¿Piensa que su familiar depende de Vd?
-¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar?

-¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar?

-¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a tener que cuidar de su familiar?

-¿Piensa que su vida social se ha visto afecta negativamente por tener que cuidar de su familiar?

-¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su familiar?
-¿Piensa que su familiar le considera a usted la única persona que le puede cuidar?

-¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos oara los gastos de cuidar a su familiar,a
demás de sus otros gastos?

-¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?

-¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad de su familiar?

-¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona?

-¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar?

-¿Piensa que debería hacer más por su familiar?

-¿Piensa que podría cuidar mejor de su familiar?

-¿GLobalmente, ¿qué grado de carga experimenta por el hecho de cuidar a su familiar?

TOTAL:

OPCIONES DE RESPUESTA:

1=NUNCA

2=RARA VEZ

3=ALGUNAS VECES

4=BASTANTES VECES

5=CASI SIEMPRE

Índice de Lawton y Brody

La escala de Lawton es uno de los instrumentos de medición de actividades de la vida diaria más
utilizado internacionalmente y la más utilizada en las unidades de geriatría de España , sobre todo
a nivel de consulta y hospital de día.

Valora 8 items (capacidad para utilizar el teléfono, hacer compras, preparación de la comida,
cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad respecto a la
medicación y administración de su economía)y les asigna un valor numérico 1 (independiente) o 0
(dependiente) . La puntación final es
la suma del valor de todas las respuestas. Oscila entre 0 (máxima dependencia) y 8 (independencia
total).

La información se obtiene preguntando directamente al individuo o a su cuidador principal. El

tiempo medio requerido para su realización es de 4 minutos.
Cualquier miembro del equipo puede aplicar esta escala pero debe estar motivado, concienciado y
entrenado.

Utilidad:

 Una gran ventaja de esta escala es que permite estudiar y analizar o sólo su puntuación
global sino también cada uno de los ítems.

 Ha demostrado utilidad como método de valoración objetivo y breve que permite

implantar y evaluar un plan terapéutico tanto a nivel de los cuidados diarios de los

paciente como a nivel docente e investigador.

 Detecta las primeras señales de deterioro del anciano.

Limitaciones:

 Las variables que se estudian están influidas por aspectos culturales y del entorno, por lo
que es necesario adaptarlas al nivel cultural de la persona ; algunas actividades requieren
ser aprendidas o requieren la presencia de elementos externos para su realización.

 Las actividades instrumentales son además difíciles de valorar en pacientes

institucionalizados por las limitaciones impuestas por el entorno social propio del centro.

 No todas las personas requieren la misma habilidad ante el mismo grado de complejidad y
la puntuación de diversos parámetros de la escala pueden reflejar ciertas situaciones
sociales más que el verdadero grado de capacidad del individuo.

 Se considera una escala más apropiada para las mujeres ( muchas de las actividades que
mide la escala han sido realizadas tradicionalmente por ellas) pero también se recomienda
su aplicación a los hombres aunque todavía están pendientes de identificar aquellas
actividades instrumentales realizadas por ellos según los patrones sociales.
 Varón Mujer

Capacidad para usar el teléfono

v Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1 1

v Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1 1

v Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1 1

v No utiliza el teléfono 0 0

Compras

v Realiza independientemente las compras necesarias 1 1

v Realiza independientemente pequeñas compras 0 0

v Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0 0

v Totalmente incapaz de comprar 0 0

Preparación de la comida

v Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1

v Prepara adecuadamente las comidas, si se le proporcionan los 0

ingredientes

v Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0

v Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0

Cuidado de la casa

v Mantiene sólo la casa o con ayuda ocasional para trabajos pesados 1

v Realiza tareas ligeras, como lavar platos o hacer camas 1

v Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un novel adecuado de 1

limpieza

v Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1

v No participa en ninguna labor de la casa 0

Lavado de ropa

v Lava por sí solo toda su ropa 1

v Lava por sí solo prendas pequeñas 1

v Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona 0

Uso de medios de transporte

v Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1 1

v Es capaz de tomar un taxi, pero no una otro medio de transporte 1 1

v Viaja en transporte público, cuando va acompañado de otra persona 1 1

v Utiliza el taxi, el automóvil, pero solo con ayuda de otra persona 0 0

v No viaja en absoluto 0 0

Responsabilidad respecto a su medicación

v Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas 1 1

v Toma su medicación si la dosis está previamente preparada 0 0

v No es capaz de administrarse su medicación 0 0

Manejo de asuntos económicos

v Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1 1

v Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes 1 1
compras y bancos

v Incapaz de manejar dinero 0 0

Escala de Pfeiffer
Fue diseñada por Pfeiffer en 1975 como test de screening de deterioro cognitivo. Explora la
memoria a corto plazo, orientación, información sobre hechos cotidianos, y la capacidad de
cálculo.
Se trata de un cuestionario heteroaplicado (el profesional realiza la pregunta y anota la respuesta)
de 10 ítems, sobre cuestiones muy generales y personales. Solo se anotan las respuestas
erróneas. Las cuestiones con varias respuestas sólo se aceptan como correctas si todos los
elementos de la misma lo son. Se considera:
- NORMAL de 0 a 2 errores.
- Deterioro cognitivo Leve de 3 a 4 errores.
- Deterioro cognitivo Moderado (Patológico) de 5 a 7 errores.
- Deterioro cognitivo Importante de 8 a 10 errores.
Se permite un fallo de más si el paciente no ha recibido educación primaria y uno de menos si
tiene estudios superiores.

Errores Ítems

¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)

¿Qué día de la semana es hoy?

¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)

¿Cuál es su número de teléfono? (o su dirección si no tiene

teléfono)

¿Qué edad tiene?

¿Cuándo nació? (día, mes y año)

¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?

¿Cómo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?

¿Cuál es el primer apellido de su madre?

Reste de tres en tres desde veinte

Total (máximo: 10 puntos)

Test de Pfeiffer
El Test de Pfeiffer se utiliza para detectar la posible existencia de deterioro cognitivo. Es el más
utilizado por su brevedad y facilidad de manejo, tiene una gran fiabilidad y está menos influido
que otros tests por el nivel educativo y la raza.

Se trata de un cuestionario heteroaplicado de 10 ítems, sobre cuestiones muy generales y

personales. Se puede pasar en 4 –5 minutos. Se van anotando las respuestas erróneas. Se permite
un fallo de más si el paciente no ha recibido educación primaria y uno de menos si tiene estudios
superiores.

Explora la:

 Memoria a corto plazo.

 Orientación.

 Información sobre hechos cotidianos.

 Capacidad de cálculo.

Las preguntas a realizar son las siguientes:

1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes y año)

2. ¿Qué día de la semana es?
3. ¿Cómo se llama este lugar?
4. ¿Cuál es su número de teléfono? Si el paciente no tiene teléfono: ¿Cómo se llama la
calle donde vive?
5. ¿Qué edad tiene?
6. ¿Cuál es su fecha de nacimiento? (día, mes y año)
7. ¿Quién es el presidente del gobierno español actualmente?
8. ¿Cómo se llama el Rey?
9. ¿Cuál era el nombre de soltera de su madre?
10. Reste 3 a 20 y siga restando 3 a cada nueva cifra hasta llegar a 0
Puntuación:

- De 0 a 2 errores: función intelectual intacta.

- De 3 a 4 errores: deterioro intelectual leve.
- De 5 a 7 errores: deterioro intelectual moderado.
- De 8 a 10 errores: deterioro intelectual grave.

Sus valores psicométricos arrojan valores bajos de sensibilidad en estudios realizados en la

comunidad (S 34 – 48% y E 94- 95 %) y mejorando éstos en casos diagnosticados de grados
moderados o severos de demencia.

Enfatiza mucho el lenguaje y la memoria y tiene una intensa orientación verbal. Por lo que en
algunos tipos de déficit sensoriales o trastornos psiquiátricos (depresión) podría dar falsos
positivos. A pesar de haber sido diseñado para screening, no detecta deterioros leves ni cambios
pequeños en la evolución del deterioro cognitivo.

Es un test muy rápido de administrar que no requiere especial entrenamiento, lo que lo hace muy
indicado en los CRC... Se ha mostrado especialmente útil en invidentes, personas de edad
avanzada y analfabetos. Especialmente útil para screening en población general.

Propiedades psicosométricas

- Fiabilidad: La fiabilidad test-retest oscila entre 0,82 y 0,85.

- Validez: Los índices de correlación con otros instrumentos similares: son 0,76 al 0,88 con el
Mental Status Questionnaire.

- Sensiblidad: Según varios estudios recogidos por Del Ser la sensibilidad, varía del 68 al 82 % y la
Especificidad del 92 al 96%.

Escala de Tinetti
Esta escala se utiliza para valorar el equilibrio y la marcha y según el resltado es posible estimar el
riesgo de caídas de una persona (generalemnte anciana) y así poder prevenir posibles caídas que
desencadenen otras complicaciones.

INDICACIÓN: Deteccción del riesgo de caídas a un año vista.

CODIFICACIÓN DEL PROCESO: 0155 Riesgo de caídas (NANDA).

ADMINISTRACIÓN:

Realizar un rastreo previo realizando la pregunta ¿Teme usted caerse?, se ha visto que el valor
predictivo positivo de la respuesta afirmativa es alrededor del 63% y aumenta al 87% en ancianos
frágiles.

Escala heteroadministrada. Se cumplimenta entre 8 y 10 minutos. El evaluador debe revisar el

cuestionario previamente a la administración. Caminando el administrador alrededor del anciano,
se le solicita que responda a las preguntas de la subescala de marcha. Para contestar la subescala
de equilibrio el entrevistador permanece de pie junto al anciano (enfrente y a la derecha). La
puntuación se totaliza cuando el paciente se encuentra sentado.

INTERPRETACIÓN Y REEVALUACIÓN:

A mayor puntuación mejor funcionamiento. La máxima puntuación para la subescala es 12, para la
de equilibrio 16. La suma de ambas puntuaciones da la puntuación para valorar el riesgo de caídas.

A mayor puntuación >> menor riesgo.

<19 : Riesgo alto de caídas.
19-24: Riesgo de caídas.

PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS: No validada en español y en nuestro medio.

Escala de Tinetti

1. MARCHA
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la
habitación (unos
8 metros) a «paso normal», luego regresa a «paso rápido pero seguro».

 Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)

— Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar
...................................................................... =0
— No vacila
.......................................................................................................................................... =1

 Longitud y altura de paso

o a) Movimiento del pie dcho.:

— No sobrepasa al pie izdo. con el paso
....................................................................................... =0
— Sobrepasa al pie izdo.
................................................................................................................ =1

o b) Movimiento del pie izdo.

— No sobrepasa al pie dcho., con el paso
.................................................................................... =0
— Sobrepasa al pie dcho.
............................................................................................................... =1
— El pie izdo., no se separa completamente del suelo con el peso
.................................................. =1
— El pie izdo., se separa completamente del suelo
...................................................................... =1

 Simetría del paso

— La longitud de los pasos con los pies izdo. y dcho., no es igual
........................................................... =0
— La longitud parece igual
.................................................................................................................... =1
  Fluidez del paso
— Paradas entre los pasos
.................................................................................................................... =0
— Los pasos parecen continuos
........................................................................................................... =1

 Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros)
— Desviación grave de la trayectoria
.................................................................................................... .=0
— Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria
.................................................. =1
— Sin desviación o ayudas
................................................................................................................... =2

 Tronco
— Balanceo marcado o usa ayudas
...................................................................................................... =0
— No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar
....................... ......=1
— No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas
................................................................................ =2

 Postura al caminar
— Talones separados
............................................................................................................................ =0
— Talones casi juntos al caminar
........................................................................................................... =1

 PUNTUACIÓN MARCHA: 12

EQUILIBRIO
Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes
maniobras:

 Equilibrio sentado
— Se inclina o se desliza en la
silla.......................................................................................................... =0
— Se mantiene
seguro............................................................................................................................. =1

 Levantarse
— Imposible sin
ayuda............................................................................................................................. =0
 — Capaz, pero usa los brazos para
ayudarse......................................................................................... =1
— Capaz sin usar los
brazos.................................................................................................................... =2

 Intentos para levantarse

— Incapaz sin
ayuda................................................................................................................................ =0
— Capaz, pero necesita más de un
intento............................................................................................. =1
— Capaz de levantarse con sólo un
intento............................................................................................. =2

 Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)

— Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del
tronco............................................. =0
— Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para
mantenerse.............................. =1
— Estable sin andador, bastón u otros
soportes..................................................................................... =2

 Equilibrio en bipedestación
—
Inestable...................................................................................................................................
........... =0
— Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm)
................................................. =1
o un bastón u otro soporte
............................................................................................................. =2

 Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea
posible). El
examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de lamano, tres
veces.
— Empieza a
caerse................................................................................................................................ =0
— Se tambalea, se agarra, pero se
mantiene.......................................................................................... =1
—
Estable......................................................................................................................................
........... =2

 Ojos cerrados (en la posición de 6)

—
 Inestable...................................................................................................................................
........... =0
—
Estable......................................................................................................................................
........... =1

 Vuelta de 360 grados

— Pasos
discontinuos.............................................................................................................................
=0
—
Continuos.................................................................................................................................
........... =1
— Inestable (se tambalea, se
agarra)....................................................................................................... =0
—
Estable......................................................................................................................................
........... =1

 Sentarse
— Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la
silla................................................................................ =0
— Usa los brazos o el movimiento es
brusco.......................................................................................... =1
— Seguro, movimiento
suave................................................................................................................... =2

 PUNTUACIÓN EQUILIBRIO: 16

PUNTUACIÓN TOTAL :28