KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor: ……………………………….

1. Nama Satan Pendidikan : SMP/SD………………………..

2. Kode Organisasi : -
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : Perbub 28 Tahun 2017 Tanggal 1 Nopember 2017
4. Kegiatan : Belanja Dana BOS Pusat

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP/SD………………

Menyatakan bahwa serta saya bertanggngjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersmber
dari BOS dan digunakan langsung oleh Satuan Pendidikan Negeri pada bulan Januari -
September tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Tahun 2016 Rp Belanja Pegawai Rp
Salur Triwulan I Rp Belanja Barang Jasa Rp
Salur Triwulan 2 Rp Belanja Modal Rp
Salur Triwulan 3 Rp

Jumlah Rp Rp
Saldo Rp

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

………………………., 30 September 2017

Kepala SD/SMP………………………

………………………………………………
NIP…………………………………………….
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor: ……………………………….

1. Nama Satan Pendiidkan : SMP/SD………………………..

2. Kode Organisasi : -
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : Perbub 28 Tahun 2017 Tanggal 1 Nopember 2017
4. Kegiatan : Belanja Dana BOS Pusat

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP/SD………………

Menyatakan bahwa serta saya bertanggngjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersmber
dari BOS dan digunakan langsung oleh Satuan Pendidikan Negeri pada bulan Oktober -
Desember tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Triwulan 3 Rp Belanja Pegawai Rp
Salur Triwulan 4 Rp Belanja Barang Jasa Rp
Salur Tambah /kurang Rp Belanja Modal Rp
Rp

Jumlah Rp Rp
Saldo Rp

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

………………………., 30 Desember 2017

Kepala SD/SMP………………………

………………………………………………
NIP…………………………………………….