FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. PENGKAJIAN Tgl.Pengkajian: 03 April 2018

A. DATA BIOGRAFI Waktu : 07.00 Wita
1. Identitas Diri Klien
Nama : An “G”
Umur : 4 Bulan (23-11-2017)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bonto Kpetta
Pendidikan :-
Agama : Islam
Tgl.Masuk RS : 25 Februari 2018
No.RM : 832479
Diagnosa Medik : Decompensasi Cordis
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah b. Ibu
Nama : Tn “M” Nama : Ny “A”
Usia : 41 tahun Usia : 22 Tahun
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT
Agama :Islam Agama : Islam
Alamat : Maros Alamat : Maros
3. dentitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 An “K” 5 tahun Kakak Meninggal
2 An “B” 3 Tahun Adik Sehat
3 An “G” 4 Bulan Adik Penderita
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan saat ini
a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Riwayat Keluhan utama: Ibu pasien mengatakan pasien pernah dirawat
sebelumnya di RS Salewangan Maros selama1 minggu dengan keluhan
sesak nafas karena tidak ada perubahan pasien dirujuk ke RS Wahidin
Sudirohusodo Makassar dengan keluhan yang sama
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
a. Prenatal Care
1. Pemeriksaan kehamilan: Ny.A mengatakan selama hamil melakukan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 20 kali di Puskesmas Lau.
2. Keluhan selama hamil: Ny.A mengatakan selama hamil sering
muntah-muntah pada pagi hari dan ngidam, Bidan menganjurkan
untuk banyak istirahat dan mengkonsumsi nutrisi yang seimbang.
3. Kenaikan BB selama hamil : Ny.A mengatakan selama hamil
mengalami kenaikan berat badan dari 55 Kg menjadi 65 Kg
4. Riwayat Imunisasi TT: Ny.A mengatakan selama hamil melakukan
imunisasi TT sebanyak 2 kali.
5. Golongan darah
a) Golongan darah ibu :-
b) Golongan darah ayah : AB+
b. Natal
1. Tempat melahirkan: Ny.A mengatakan melahirkan di RS Salewangan
Maros.
2. Lama dan jenis persalinan: Ny.A mengatakan lama persalinan ± 8 jam
dengan persalinan secara normal (spontan)
 3. Penolong persalinan: Ny.A mengatakan yang menolong saat
persalinan yaitu Bidan
4. Cara untuk memudahkan persalinan: Ny.A mengatakan cara untuk
memudahkan persalinan dengan diberikan obat perangsang kontraksi
yaitu Oksitosin 1 IU yang di Injeksi di otot femoralis dan drips pada
cairan RL.
5. Komplikasi saat persalinan: Ny.A mengatakan tidak ada komplikasi
selama persalinan
c. Post Natal
1. Kondisi bayi:
BB lahir : 3000 gram, PB : 52 cm
2. Apakah anak mengalami:
 Penyakit kuning : -
 Kebiruan: -
 Kemerahan: -
 Problem menyusui : Ny.A mengatakan tidak ada problem
menyusui pada An.G selama dilahirkan hingga 2 bulan pemberian
ASI eksklusif.
(Khusus untuk anak semua usia)
 Penyakit yang pernah dialami: Keluarga pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya
 Kecelakaan yang dialami: keluarga klien mengatakan tidak pernah
mengalami kecelakaan sebelumnya.
 Pernah alergi: keluarga Klien mengatakan tidak pernah alergi
 Konsumsi obat-obatan bebas: keluarga Klien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan bebas.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Penyakit anggota keluarga: alergi ( - ), asma ( - ), TBC ( - ), migraine (-),
hipertensi ( - ), penyakit jantung ( - ), stroke ( - ), anemia ( - ), DM ( - ),
kanker ( - ), Jiwa ( - )

 Genogram

22
22
41 2

3 4

Keterangan :

: Laki-laki : Kawin : Pasien ? : tidak diketahui

: Perempuan ------- : satu rumah X : Meninggal

Keterangan :
GI : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu masih hidup
GII : Ayah dan Ibu klien masih hidup dan tinggal serumah. Ayah
berusia 41 tahun dan Ibu berusia 22 tahun.
GIII : Klien berusia 4 Bulan sedang dirawat di Perawatan Lontara IV RSUP
Wahidin sudirohusodo dengan diagnosa medis Decompensasi Cordis.
Klien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.
C. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian
1 BCG Usia 1 bulan Demam
2 DPT (I,II,III) Usia 2 bulan Demam
3 POLIO (I,II,III,IV) Usia 1 bulan -
4 Campak Belum pernah -
5 Hepatitis Saat Lahir -

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG BADAN

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 3.000 gram
b. Tinggi Badan : 52 cm
c. Waktu tumbuh gigi :-
2. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat ini 4 Bulan
a. Berguling : 2 bulan
b. Duduk :-
c. Merangkak :-
d. Berdiri :-
e. Berjalan :-
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : -
g. Bicara pertama kali : -
h. Berpakaian tanpa bantuan: -

E. RIWAYAT NUTRISI
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : ibu klien mengatakan klien disusui saat selesai
Bersalin dengan IMD.
b. Cara pemberian : Ibu klien mengatakan klien di susui setiap kali
menangis.
 c. Lama Pemberian :.setenga jam
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : Selama pasien sakit.
b. Jumlah pemberian : setiap 2 jam
c. Cara pemberian : menggunakan dot
d. Pemberian makanan tambahan
1) Pertama kali diberikan: -
2) Jenis : -
3. Perubahan pola nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0-2 bulan ASI 2 bulan
3-4 bulan Susu Formula 2 bulan
Saat ini Susu Formula Sampai sekarang

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 Klien tinggal dirumah sendiri : Ya
 Lingkungan berada di :Klien mengatakan lingkungan rumahnya berada di
pedesaan.
 Apakah ada tetangga yang berbahaya: Klien mengatakan tidak ada tetangga
yang berbahaya.
 Hubungan antar anggota keluarga : Klien mengatakan hubungan antara
sesama keluarga dan lingkungan harmonis.
 Pengasuh anak: klien mengatakan diasuh sama Ayah dan Ibunya
G. RIWAYAT SPIRITUAL
 Support system dalam keluarga : Baik
 Kegiatan Keagamaan : -
H. REAKSI HOSPITALISASI
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
  Mengapa ibu membawa anaknya ke RS: Karena anaknya mengalami
sesak nafas
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Ibu dan Ayah klien sangat cemas
dengan kondisi anaknya.
 Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ibu klien mengatakan selama
klien masih dirawat di RSUP Wahidin sudirohusodo ibu klien akan tetap
menjaganya hingga sembuh dan pulang.
 Siapa yang akan tinggal dengan anak: Ibu dan Nenek
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa keluarga/ orang tua mebawa kamu ke RS? : Klien sesak nafas.
 Menurutmu apa penyebab kamu sakit?: Klien tidak tahu penyebab dia
sakit.
 Apakah dokter menceritakan keadaanmu?: Iya
 Bagaimana rasanya di RS? : -

I. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Nutrisi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera makan Baik Baik
2 Menu makan ASI Susu formula
3 Frekuensi makan Setiap menangis Setiap 2 jam
4 Makanan pantangan - -
5 Pembatasan pola makan - -
6 Cara makan disusui disusui
7 Keluhan - -
8 Ritual saat makan - -
2. Cairan
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Jenis minuman ASI Susu formula
2 Frekuensi minum Setiap saat Setiap 2 jam
3 Kebutuhan cairan 100 ml 80 ml
4 Cara pemenuhan disusui Melalui sonde
NGT

3. Eliminasi (BAB dan BAK)

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar)
1 Tempat pembuangan popok popok
2 Frekuensi (waktu) Pagi,Siang,Sore,Malam Tidak menentu
3 Konsistensi Encer Encer
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang Air Kecil)
1 Tempat pembuangan popok popok
2 Frekuensi 7x sehari 6x sehari
3 Warna dan Bau Kuning Kuning
4 Volume Tidak dihitung Tidak dihitung
5 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat Tidur
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Jam tidur:
- Siang 10.00 – 14. 00 11.00 – 13.00
- Malam 19.00 – 05. 00 20.00 – 03.30
 2 Pola Tidur Cukup Kurang
3 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

5. Olahraga
No Kondisi
1 Program olahraga
2 Jenis dan Frekuensi
3 Kondisi setelah olahraga
Sebelum Sakit Saat Sakit
- -
- -
- -

6. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Mandi
- Cara Di mandikan Lap basah
- Frekuensi Pagi, Sore Pagi
- Alat mandi Sabun, Shampo Air bersih, Lap
2 Cuci Rambut
- Frekuensi Pagi Tidak pernah
- Cara Keramas Tidak pernah
3 Gunting Kuku
- Frekuensi 1 minggu sekali Tidak pernah
- Cara - -
4 Gosok Gigi
- Frekuensi - -
- Cara - -
 7. Aktivitas / Mobilisasi Fisik
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari - -
2. Pengaturan jadwal harian - -
3. Penggunaan alat bantu - -
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan - -
tubuh

8. Rekreasi
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah - -
2. Waktu luang - -
3. Perasaan setelah rekreasi - -
4. Waktu senggang - -
keluarga
5. Kegiatan hari libur - -

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
Penampilan fisik : Baik
2. Tanda –tanda vital
TD : 92/60 mmHg
N : 110 x/mnt
S : 36.8 0 C
P : 42 x/mnt
3. Antropometri
TB : 65 Cm
 BB : 5 Kg
Lingkar lengan atas: 20 cm
Lingkar kepala : 45 Cm
Lingkar dada : 35 Cm
Lingkar perut : 30 Cm
Skin fold : Tidak diukur
4. Pengkajian Head to Toe
1) Kepala
Inspeksi
 Bentuk kepala : Bulat
 Kesimetrisan wajah : Wajah simestris
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Warna rambut hitam rambut tidak
tebal, tidak mudah patah/rontok, kulit kepala tampak bersih, tidak ada
peradangan.
Palpasi
 Massa : tidak ada massa/benjolan pada kepala.
 Nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan
 Tekstur rambut : halus
2) Mata:
Inspeksi
 Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebra
 Konjungtiva : Hiperemis
 Skelera : Putih
 Ukuran pupil : Kedua pupil isokor diameter 2,5 mm/2,5 mm, Visus
penglihatan baik.
 Reaksi terhadap cahaya : Kedua pupil akan mengecil (midriasis) jika
terkena reflex cahaya, gerakan bola mata berputar.
Palpasi
 TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuker
 Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor pada massa
3) Hidung :
Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan : Hidung tampak simetris kiri dan kanan
 Bengkak : Tidak ada pembengkakan
 Septum : ada sputum
 Secret : Tidak terdapat secret
 Polip : Tidak terdapat Polip
 Pasase udara : Baik, Klien tidak sesak napas
 Reaksi alergi : Tidak ada reaksi alergi
Palpasi
 Sinus : Tidak ada sinusitis.
 Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada nyeri tekan
4) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
 Gigi geligi : masih utuh
 Caries : -
 Gangguan bicara : -
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Pemeriksaan gigi terakhir : -.
5) Leher :
Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris.
 Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan kiri,
keatas dan kebawah.
 Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
 Tumor / Massa : Tidak terdapat Massa
Palpasi
 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
 Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
 Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis.
6) Dada, Paru dan Jantung :
Inspeksi :
 Bentuk dada : Simetris, mengikuti gerak napas.
 Ekspansi dada : ya, ada ekspansi dada
Palpasi :
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Massa/ tumor: Tidak teraba adanya massa atau tumor
 Taktil fremitus: Tidak ada taktil fremitus
 Denyut apeks: teraba adanya denyutan apeks jantung
 Capillary refilling Time < 2 detik
Auskultasi :
 Suara napas: Gorgling
 Suara napas tambahan: Gorgling
 Bunyi jantung I dan II: Reguler murni, tidak ada murmur dan gallop
Perkusi :
 Paru-paru : Resonan
 Jantung : pekak
7) Abdomen
Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris, tidak ada
kemerahan, tidak ada pembengkakan/edema, tidak ada
laserasi/peradangan, tampak perut naik turun mengikuti gerak napas.
Auskultasi :
 Peristaltik usus : 12x/menit (kesan normal)
Perkusi :
 Identifikasi batas organ : Tidak ada pembesaran pada hepar, lien, jantung.
Palpasi :
 Tidak da nyeri tekan pada kuadran atas dan bawah Kulit teraba hangat
 Turgor kulit baik
8) Genitalia dan reproduksi
 Perempuan : Tidak dikaji
9) Sistem Saraf
a. Fungsi Serebral
 Status mental : baik, klien kooperatif
 Kesadaran : Eyes = 4, Motorik = 6 , Verbal = 5, GCS = 15
b. Bicara : Fungsi Cranial
N I : pasien tidak dapat mencium bau
N II : penglihatan dapat melihat
N III, IV, VI :
- kontraksi pupil isokor 2.5/2.5mm, refleks cahaya normal
- pergerakan kelopak mata normal keatas dan kebawah
- pergerakan bola mata kesemua arah
- pergerakan mata kebawah dan keatas dapat bergerak kebawah dan keatas
N V : Sensorik : Dikaji tapi klien tidak memberi jawaban, Motorik : Tidak
dikaji.
N VII : Sensorik : Sulit dikaji, Motorik : tidak dikaji, Otonom : sulit dinilai
N VIII : pendengaran = menoleh jika dipanggil, Keseimbangan : Tidak
dikaji
N IX : Sulit dinilai
N X : Gerakan uvula baik
N XI : Sternokleidomastoideus : Ada tahanan, Trapezius : ada tahanan
N XII : sulit dikaji
c. Fungsi Motorik
 Massa otot : Baik
 Tonus otot : Baik
 Kekuatan otot : 55 kekuatan penuh
55
d. Fungsi Serebellum : Tidak dikaji
e. Refleks : Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky
Sign (-), Babinsky Sign (-), Chaddock Sign (-)
 Refleks fisiologi : Bisep (+). Trisep (+), Patella (+)
f. Tanda iritasi meningen : Tidak ditemukan
10) Ekstremitas
 Keadaan ekstremitas:
Ekstremitas atas:pergerakan terbatas pada ekstremitas dextra karena
terpasang infuse RL.
Ekstremitas bawah: pasien kesulitan melakukan pergerakan
 Kesimertisan: simetris kiri dan kanan
 Atropi: Tidak ada
 ROM: Aktif
 Edema: tidak terdapat edema
 Chyanosis: Tidak ada sianosis
 Akral: teraba hangat
 Nyeri: Tidak ada nyeri tekan
 Clubbing: tidak ada clubbing finger

Tanda – tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : tidak ada

b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu :
7. Kulit/integumen
a. Textur : lembut
b. Kelembapan : ya
c. Lesi : tidak ada
d. Perubahan warna :ada,warna kuning
e. Krepitasi : tidak ada
f. Turgor : elastis
g. Edema : tidak ada
h. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasi : tidak ada
 8. Kuku
a. Warna . : kuning pucat
b. Bantalan kuku : kuning pucat
c. Konsistensi : lunak
d. Kontur : lunak
e. Ketebalan : - 0,1 mm
f. Kebersihan : bersih
i. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasi : tidak ada

K. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. 0 – 6 tahun
Dengan menggunakan DDST

SEKTOR RESPON ANAK KESIMPULAN

Personal a. Mengamati tangan (P) Bayi tidak mengalami

social b. Tersenyum spontan (F) keterlambatan dalam
Menatap wajah (P) perkembangan personal sosial.

Motorik a. Dapat mengikuti gerakan Bayi tidak mengalami

halus objek ke arah tengah mata keterlambatan dalam
(puncak hidung). (F) perkembangan motorik halus.
b. Bereaksi terhadap bunyi-
bunyian (P)
c. Refleks menggenggam (P)
Bahasa a. Berteriak (F) Bayi tidak mengalami
b. Bersuara (F) keterlambatan dalam
c. Bereaksi terhadap bel (F) perkembangan bahasanya.
 Motorik a. Kepala terangkat (F) Bayi tidak mengalami
kasar b. Terlentang gerakan seimbang keterlambatan dalam
(P) perkembangan motorik kasar.
c. Telungkup kepala terangkat
sebentar (F)

KESIMPULAN DARI KEEMPAT SEKTOR

Bayi dapat melakukan beberapa item yang ditunjukan. Dapat disimpulkan bahwa
anak tidak mengalami keterlambatan perkembangan bahasa dan motorik kasar.
Perkembangan personal sosial dan motorik halus tidak ada item yang tidak dapat
ditunjukan, masih dalam rentang normal.
II. TEST DIAGNOSTIK
Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Kimia darah
Glukosa
GDS 89 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 29 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.20 L (<1.3), P<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 40 < 38 U/l
SGPT 44 < 41 U/l
Albumin 4.0 3.5 – 5.0
Elektrolit
Natrium 138 136 – 145 mmol/
Kalium 4.9 3.5 – 5.1 mmol
Klorida 98 97 – 111 mmol/l
 Pemeriksaan Hasil Rujukan

WBC 8.19 4.0 – 10.0 10 ^3/mm3

HGB 8.3 12.0 - 16.0 g/dl

RBC 3.40 4.50 – 6.50 10 ^3/mm3

PCT 0.36 0.15 – 0.50

MCV 76.2 80 – 100 µm3

MPV 92 6.0 – 11.0 µm3

L. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan
Jenis cairan Kegunaan
 Infus KA-EN-3B 6tts/menit  Meningkatkan tingkat gula darah
(mikrodrips)  Bekerja untuk konduksi saraf, kontraksi
otot,, fungsi ginjal, dan jantung berdetak
 Untuk meningkatkan volume darah,
memiliki kandungan natrium klorida
 O2 Kanul nasal 1 liter/menit  Untuk mengatasi sesak nafas
 Nebulisasi NaCl 0,9 % 3 cc +  Untuk mengeluarkan lender (plegm /
combivent 1 amp / 8 jam + slem) di paru-paru/dada, mengencerkan
suction dahak
 2. Terapi Obat-obatan
Nama obat Golongan Dosis
Paracetamol Analgesik 90 mg/8 jam/IV
Meropenem Antibiotik 140 mg/8 jam/IV
Fluconazole Anti Jamur 25 mg/12 jam/IV
Furosemide Diuretik 4,9 mg/12 jam/Oral
Spironolakton Antagonis Aldosterone 4,9 mg/12/Oral
Diuretik
Asam folat Suplemen Vitamin 1 mg/24 jam/Oral
Vitamin C Antioksidan 50 mg/24 jam/Oral
Vitamin B com Suplemen dan Vitamin 1 tablet/24 jam/Oral

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Ibu pasien mengatakan anaknya
sesak napas
- Ibu pasien mengatakan anak nya
batuk berlendir
- Ibu klien mengatakan anaknya
akan kembali sesak jika selang 02
nya di lepas
- Orang tua klien mengatakan
cemas tentang penyakit anaknya.
- Orang tua klien selalu bertanya-
tanya tentang penyakit anaknya.
- Nampak pasien batuk dan berlendir
- Terdengar suara nafas gorgling
- Terpasang O2 nasal kanul ltr/menit
- Nampak pasien sesak
- Nampak orang tua klien gelisah
- Nampak orang tua tegang.
- Terpasang infuse dengan cairan
KA-EN-3B 6 tetes/menit.
- Tanda – tanda vital :
TD : 92/60 mmHg
N : 110 x/mnt
S : 36.8 0 C
P : 42 x/mnt.
 - Kesadaran Compos Mentis, GCS
15 (E 4 M6 V5)

ANALISA DATA

No Data focus Etiologi Masalah

1. Ds : Virus (pneumonia virus,
Bersihan jalan
- Ibu pasien mengatakan anak influenzae virus,
nafas tidak
nya batuk berlendir parainfluenzae
efektif
- Ibu pasien mengatakan virus,respiratory
anaknya sesak napas ↓
Do : Menyerang jalan nafas dan
- Nampak pasien batuk dan
alveoli
berlendir
↓
- Terdengar suara nafas gorgling
Penumpukan fibrin,
- Terpasang O2 nasal kanul
eksudat,eritosit,leukosit
ltr/menit
↓
- Terpasang infuse dengan
Secret menumpuk pada
cairan KA-EN-3B 6 tts/menit.
bronkus
- Tanda – tanda vital :
↓
TD : 92/60 mmHg
Batuk,sesak nafas dispnea
N : 110 x/mnt ↓
S : 36.8 0 C Bersihan jalan nafas tidak
P : 42 x/mnt efektif

2 Ds :
Radang airway Pola napas
- Ibu pasien mengatakan
tidak efektif
↓
anaknya sesak napas
Reaksi immunolgy
- Ibu klien mengatakan
↓
anaknya akan kembali sesak
 jika selang 02 nya di lepas Produksi mukus meningkat
Do : ↓
- Nampak pasien sesak Obstruksi saluran napas
- Nampak pasien batuk dan ↓
berlendir Usaha tubuh mengeluarkan
benda asing
- Tanda – tanda vital :
↓
TD : 92/60 mmHg
Batuk
N : 110 x/mnt
↓
S : 36.8 0 C
Sesak napas
P : 42 x/mnt
↓
- Terpasang O2 nasal kanul
Pola napas tidak efektif
ltr/menit
3 Ds :
- Orang tua klien mengatakan Dekompensasi Cordis Kecemasan
↓
cemas tentang penyakit anaknya.
Perubahan status
- Orang tua klien selalu bertanya- kesehatan
↓
tanya tentang penyakit anaknya.
Kurangnya informasi
Do: tentang penyakit
↓
- Nampak orang tua klien
Kurang pengetahuan
gelisah. ↓
Kecemasan
- Nampak orang tua tegang.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan
penumpukan sekret akibat 03 April 2018 Belum teratasi
reflek batuk menurun

2. Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan 03 April 2018 Belum teratasi
penumpukan secret
3. Ansietas berhubungan dengan
riwayat keluarga tentang
03 April 2018 Belum teratasi
ansietas
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan

No
Batasan Karakteristik Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC
napas berhubungan dengan  Berikan posisi kepala pasien lebih
selama 3 x 24 jam,diharapkan pasien :
penumpukan sekret akibat reflek
batuk menurun Kriteria Hasil: tinggi
Ds : - mendemonstrasikan batuk efektif  Lakukan tindakan nebulizer jika perlu
- Ibu pasien mengatakan anak - tidak sianosis dan dyspneu (mampu  Kolaborasi pemberian terapi O2
nya batuk berlendir bernafas dengan mudah, tidak ada  Monitor vital sign
- Ibu pasien mengatakan pursued lips)  Dengarkan adanya kelainan suara
anaknya sesak napas - Menunjukkan jalan nafas yang paten tambahan

Do : (klien tidak merasa tercekik, frekuensi

- Nampak pasien batuk dan pernafasan, irama nafas dalam rentang
berlendir normas, tidak terdapat suara nafas
- Terdengar suara nafas tambahan)

gorgling
- Terpasang O2 nasal kanul
ltr/menit
- Terpasang infuse dengan
cairan KA-EN-3B 6 tts/menit.
 - Tanda – tanda vital :
TD : 92/60 mmHg
N : 110 x/mnt
S : 36.8 0 C
P : 42 x/mnt
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Respiratori status management
berhubungan dengan penumpukan selama 3 x 24 jam,diharapkan pasien :
 Pertahankan jalan nafas yang paten
secret Kriteria Hasil:
Ds :  Menunjukkan jalan nafas paten (  Berikan terapi O2

- Ibu pasien mengatakan tidak merasa terceki, irama nafas  Dengarkan adanya kelainan suara
anaknya sesak napas normal, frekuensi nafas normal,
tambhan
- Ibu klien mengatakan tidak ada suara tambahan
anaknya akan kembali sesak  Tanda-tanda vital dalam batas  Monitol vital sign
jika selang 02 nya di lepas normal
Do :
- Nampak pasien sesak
- Nampak pasien batuk dan
berlendir
- Tanda – tanda vital :
TD : 92/60 mmHg
 N : 110 x/mnt
S : 36.8 0 C
P : 42 x/mnt
- Terpasang O2 nasal kanul
ltr/menit
3. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Gunakan pendekatan yang tenang dan
riwayat keluarga tentang ansietas meyakinkan
selama 3 x 24 jam,diharapkan orang tua
Ds :  Berikan informasi faktual terkait
- Orang tua klien mengatakan pasien :
diagnosis, perawatan dan prognosis
cemas tentang penyakit
a. Orang tua pasien tidak merasa gelisah  Instruksikan keluarga pasien untuk
anaknya.
b. Wajah tegang orang tua tidak ada menggunakan teknik relaksasi
- Orang tua klien selalu bertanya-
tanya tentang penyakit anaknya.
Do:
- Nampak orang tua klien
gelisah.
- Nampak orang tua tegang.
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI I

Tanggal Pengkajian : 03 April 2018 Nama Pasien : An.G

Nama Mahasiswa : Yuli Purnamasari G Umur : 4bln No.RM : 832479
Ruangan Praktik : LIVAB Jenis Kelamin :L

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
DS & DO
1 Ketidakefektifan bersihan jalan  Memberikan posisi kepala pasien lebih S:
napas berhubungan dengan tinggi - Ibu pasien
penumpukan sekret akibat reflek
batuk menurun Hasil : pasien diberikan posisi kepala mengatakan
Ds : pasien lebih tinggi dengan diberi bantal masih ada secret
- Ibu pasien mengatakan pada bagian belakang hingga kepala
di jalan nafas
anak nya batuk berlendir  Melakukan tindakan nebulizer jika perlu
O:
- Ibu pasien mengatakan Hasil : Pasien diberikan nebu Nacl 3ml
- Suara napas
anaknya sesak napas + combivent
tambahan:
 Kolaborasi pemberian terapi O2
Do :
Gorgling
- Nampak pasien batuk dan Hasil : terpasang O2 1 liter
 Monitor vital sign A:
berlendir
Hasil : TD : 92/60 mmHg, N : 110 - Masalah belum
- Terdengar suara nafas
x/mnt, S : 36.8 0 C, P : 42 x/mnt teratasi
gorgling
 Dengarkan adanya kelainan suara P : Lanjutkan intervensi
- Terpasang O2 nasal kanul
tambahan  Berikan posisi
ltr/menit
Hasil : Suara napas tambahan: kepala pasien lebih
- Terpasang infuse dengan
 cairan KA-EN-3B 6 Gorgling tinggi
tts/menit.  Lakukan tindakan

- Tanda – tanda vital : nebulizer jika

TD : 92/60 mmHg perlu

 Kolaborasi
N : 110 x/mnt
pemberian terapi
S : 36.8 0 C
O2
P : 42 x/mnt
 Monitor vital sign
 Dengarkan adanya
kelainan suara
tambahan
2 Pola nafas tidak efektif  Respiratori status management S:
berhubungan dengan - Ibu pasien
Hasil : pasien nampak sesak
penumpukan secret mengatakan
Ds :  Mempertahankan jalan nafas yang pasien masih
- Ibu pasien mengatakan paten mengalami sesak
anaknya sesak napas
Hasil : terdapat secret pada jalan nafas
- Ibu klien mengatakan O:
anaknya akan kembali  Berikan terapi O2 - terpasang O2 1
sesak jika selang 02 nya di Hasil : terpasang O2 1 liter liter
lepas - P : 42 x/mnt
 Dengarkan adanya kelainan suara
Do : A:
 - Nampak pasien sesak tambhan - Masalah belum
- Nampak pasien batuk dan teratasi
Hasil : Suara napas tambahan:
berlendir P : Lanjutkan intervensi
Gorgling
- Tanda – tanda vital :  Respiratori status
 Monitol vital sign
TD : 92/60 mmHg
management
Hasil : TD : 92/60 mmHg, N : 110
N : 110 x/mnt
S : 36.8 0 C x/mnt, S : 36.8 0 C, P : 42 x/mnt  Pertahankan jalan

P : 42 x/mnt nafas yang paten

- Terpasang O2 nasal kanul
ltr/menit  Berikan terapi O2

 Dengarkan

adanya kelainan

suara tambhan

 Monitol vital sign

3 Ansietas berhubungan dengan  Menggunakan pendekatan yang tenang 20.40

riwayat keluarga tentang dan meyakinkan S:
ansietas Hasil : orang tua pasien mengatakan - orang tua pasien
Ds : jika dirinya sangat cemas dengan mengatakan
- Orang tua klien mengatakan
keadaan anaknya yang masih berumur masih cemas
cemas tentang penyakit
4 bulan O:
 anaknya.  Memberikan informasi faktual terkait - orang tua pasien
- Orang tua klien selalu diagnosis, perawatan dan prognosis tampak gelisah
bertanya-tanya tentang Hasil : orang tua pasien memahami A:
penyakit anaknya. keadaan penyakit anaknya - Masalah belum
Do:  Menginstruksikan keluarga pasien teratasi
- Nampak orang tua klien untuk menggunakan teknik relaksasi P : Lanjutkan intervensi
gelisah. Hasil : orang tua pasien melakukan  Gunakan
- Nampak orang tua tegang. tekhnik nafas dalam ketika cemasnya pendekatan yang
berlebihan tenang dan
meyakinkan
 Berikan informasi
faktual terkait
diagnosis,
perawatan dan
prognosis
 Instruksikan
keluarga pasien
untuk
menggunakan
teknik relaksasi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI II

Tanggal Pengkajian : 03 April 2018 Nama Pasien : An.G

Nama Mahasiswa : Yuli Purnamasari G Umur : 4bln No.RM : 832479
Ruangan Praktik : LIVAB Jenis Kelamin :L

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
DS & DO
1 Ketidakefektifan bersihan jalan  Memberikan posisi kepala pasien lebih S:
napas berhubungan dengan tinggi - Ibu pasien
penumpukan sekret akibat reflek
batuk menurun Hasil : pasien diberikan posisi kepala mengatakan
Ds : pasien lebih tinggi dengan diberi bantal
masih ada secret
- Ibu pasien mengatakan pada bagian belakang hingga kepala
di jalan nafas
anak nya batuk berlendir  Melakukan tindakan nebulizer jika perlu
O:
- Ibu pasien mengatakan Hasil : Pasien diberikan nebu Nacl 3ml
- Suara napas
anaknya sesak napas + combivent
tambahan:
 Kolaborasi pemberian terapi O2
Do :
Gorgling
- Nampak pasien batuk dan Hasil : terpasang O2 1 liter
 Monitor vital sign A:
berlendir
Hasil : TD : 90/60 mmHg, N : 138 - Masalah belum
- Terdengar suara nafas
teratasi
 gorgling x/mnt, S : 36.0 0 C, P : 46 x/mnt P : Lanjutkan intervensi
- Terpasang O2 nasal kanul  Dengarkan adanya kelainan suara  Berikan posisi
ltr/menit tambahan kepala pasien lebih

- Terpasang infuse dengan Hasil : Suara napas tambahan: tinggi

cairan KA-EN-3B 6 Gorgling  Lakukan tindakan

nebulizer jika
tts/menit.
perlu
- Tanda – tanda vital :
 Kolaborasi
TD : 90/60 mmHg
pemberian terapi
N : 138 x/mnt
O2
S : 36.0 0 C
 Monitor vital sign
P : 46 x/mnt
 Dengarkan adanya
kelainan suara
tambahan
2 Pola nafas tidak efektif  Respiratori status management S:
berhubungan dengan - Ibu pasien
Hasil : pasien nampak sesak
penumpukan secret mengatakan
Ds :  Mempertahankan jalan nafas yang pasien masih
- Ibu pasien mengatakan paten mengalami sesak
anaknya sesak napas
Hasil : terdapat secret pada jalan nafas
 - Ibu klien mengatakan  Berikan terapi O2 O:
anaknya akan kembali - terpasang O2 1
Hasil : terpasang O2 1 liter
sesak jika selang 02 nya di liter
lepas  Dengarkan adanya kelainan suara - P : 46 x/mnt
Do : tambhan A:
- Nampak pasien sesak - Masalah belum
Hasil : Suara napas tambahan:
- Nampak pasien batuk dan teratasi
Gorgling
berlendir P : Lanjutkan intervensi
 Monitol vital sign
- Tanda – tanda vital :  Respiratori status
TD : 90/60 mmHg Hasil : TD : 90/60 mmHg, N : 138
management
N : 136 x/mnt x/mnt, S : 36.0 0 C, P : 46 x/mnt

S : 36.0 0 C  Pertahankan jalan

P : 46 x/mnt nafas yang paten

- Terpasang O2 nasal kanul
ltr/menit  Berikan terapi O2

 Dengarkan

adanya kelainan

suara tambhan
  Monitol vital sign

3 Ansietas berhubungan dengan  Menggunakan pendekatan yang tenang 20.40

riwayat keluarga tentang dan meyakinkan S:
ansietas Hasil : orang tua pasien mengatakan - orang tua pasien
Ds : jika dirinya sangat cemas dengan mengatakan
- Orang tua klien mengatakan
keadaan anaknya yang masih berumur masih cemas
cemas tentang penyakit
4 bulan O:
anaknya.
 Memberikan informasi faktual terkait - orang tua pasien
- Orang tua klien selalu
diagnosis, perawatan dan prognosis tampak gelisah
bertanya-tanya tentang
Hasil : orang tua pasien memahami A:
penyakit anaknya.
keadaan penyakit anaknya - Masalah belum
Do:
 Menginstruksikan keluarga pasien teratasi
- Nampak orang tua klien
untuk menggunakan teknik relaksasi P : Lanjutkan intervensi
gelisah.
Hasil : orang tua pasien melakukan  Gunakan
- Nampak orang tua tegang.
tekhnik nafas dalam ketika cemasnya pendekatan yang
berlebihan tenang dan
meyakinkan
 Berikan informasi
faktual terkait
 diagnosis,
perawatan dan
prognosis
 Instruksikan
keluarga pasien
untuk
menggunakan
teknik relaksasi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI III

Tanggal Pengkajian : 03 April 2018 Nama Pasien : An.G

Nama Mahasiswa : Yuli Purnamasari G Umur : 4bln No.RM : 832479
Ruangan Praktik : LIVAB Jenis Kelamin :L

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
DS & DO
1 Ketidakefektifan bersihan jalan  Memberikan posisi kepala pasien lebih S:
napas berhubungan dengan tinggi - Ibu pasien
penumpukan sekret akibat reflek
batuk menurun Hasil : pasien diberikan posisi kepala mengatakan
Ds : pasien lebih tinggi dengan diberi bantal
masih ada secret
- Ibu pasien mengatakan pada bagian belakang hingga kepala
di jalan nafas
anak nya batuk berlendir  Melakukan tindakan nebulizer jika perlu
O:
- Ibu pasien mengatakan Hasil : Pasien diberikan nebu Nacl 3ml
- Suara napas
anaknya sesak napas + combivent
tambahan:
 Kolaborasi pemberian terapi O2
Do :
Gorgling
- Nampak pasien batuk dan Hasil : terpasang O2 1 liter
 Monitor vital sign A:
berlendir
Hasil : TD : 90/60 mmHg, N : 114 - Masalah belum
- Terdengar suara nafas
teratasi
 gorgling x/mnt, S : 36,6 0 C, P : 37 x/mnt P : Lanjutkan intervensi
- Terpasang O2 nasal kanul  Dengarkan adanya kelainan suara  Berikan posisi
ltr/menit tambahan kepala pasien lebih

- Terpasang infuse dengan Hasil : Suara napas tambahan: tinggi

cairan KA-EN-3B 6 Gorgling  Lakukan tindakan

nebulizer jika
tts/menit.
perlu
- Tanda – tanda vital :
 Kolaborasi
TD : 90/60 mmHg
pemberian terapi
N : 114 x/mnt
O2
S : 36.6 0 C
 Monitor vital sign
P : 37 x/mnt
 Dengarkan adanya
kelainan suara
tambahan
2 Pola nafas tidak efektif  Respiratori status management S:
berhubungan dengan - Ibu pasien
Hasil : pasien nampak sesak
penumpukan secret mengatakan
Ds :  Mempertahankan jalan nafas yang pasien masih
- Ibu pasien mengatakan paten mengalami sesak
anaknya sesak napas
Hasil : terdapat secret pada jalan nafas
 - Ibu klien mengatakan  Berikan terapi O2 O:
anaknya akan kembali - terpasang O2 1
Hasil : terpasang O2 1 liter
sesak jika selang 02 nya di liter
lepas  Dengarkan adanya kelainan suara - P : 37 x/mnt
Do : tambhan A:
- Nampak pasien sesak - Masalah belum
Hasil : Suara napas tambahan:
- Nampak pasien batuk dan teratasi
Gorgling
berlendir P : Lanjutkan intervensi
 Monitol vital sign
- Tanda – tanda vital :  Respiratori status
TD : 90/60 mmHg Hasil : TD : 90/60 mmHg, N : 114
management
N : 114 x/mnt x/mnt, S : 36.6 0 C, P : 37 x/mnt

S : 36.6 0 C  Pertahankan jalan

P : 37 x/mnt nafas yang paten

- Terpasang O2 nasal kanul
ltr/menit  Berikan terapi O2

 Dengarkan

adanya kelainan

suara tambhan
  Monitol vital sign

3 Ansietas berhubungan dengan  Menggunakan pendekatan yang tenang 20.40

riwayat keluarga tentang dan meyakinkan S:
ansietas Hasil : orang tua pasien mengatakan - orang tua pasien
Ds : jika dirinya sangat cemas dengan mengatakan
- Orang tua klien mengatakan
keadaan anaknya yang masih berumur masih cemas
cemas tentang penyakit
4 bulan O:
anaknya.
 Memberikan informasi faktual terkait - orang tua pasien
- Orang tua klien selalu
diagnosis, perawatan dan prognosis tampak gelisah
bertanya-tanya tentang
Hasil : orang tua pasien memahami A:
penyakit anaknya.
keadaan penyakit anaknya - Masalah belum
Do:
 Menginstruksikan keluarga pasien teratasi
- Nampak orang tua klien
untuk menggunakan teknik relaksasi P : Lanjutkan intervensi
gelisah.
Hasil : orang tua pasien melakukan  Gunakan
- Nampak orang tua tegang.
tekhnik nafas dalam ketika cemasnya pendekatan yang
berlebihan tenang dan
meyakinkan
 Berikan informasi
faktual terkait
 diagnosis,
perawatan dan
prognosis
 Instruksikan
keluarga pasien
untuk
menggunakan
teknik relaksasi