Você está na página 1de 4

ASESMEN DOKTER

1.ANAMNESIS:

1.Keluhan Utama:....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

2.Keluhan Tambahan:.............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

3.Riwayat Penyakit Darurat dan eran:....................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

4.Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada Ada

Hipertensi DM Penyakit jantung TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi

Lain-lain..........................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

II.PEMERIKSAAN FISIK:

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

III.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

IV.DIAGNOSIS:

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
V.RENCANA KERJA (EDUKASI,TERAPI DAN DIAGNOSTIK):

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

VI.TINDAK LANJUT:

Pulang

MRS

Dikonsulkan..........................................................................................

Dirujuk Ke............................................................................................

Datang Kembali Tanggal......................................................................

Alasan......................................................................................................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanaan

............................................................

Nama Jelas dan Tanda Tangan


ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Jenis Kelamin : -L/P
PASIEN GERITARI

I. Asesmen Keperawatan
Tanggal Asesmen : ……………………… Jam Asesmen : ……………………………………………………………………………………………………………….
Data diperoleh dari : Pasien Keluarga
1. Data Awal : a. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Keadaan Umum : ……………………………………………………..……………………………………………………………………………….
c. Kesadaran : ……………………………………………………………………………………………….……………………………………..
d. TTV : TD : ……mmHg. Nadi : …….x/menit Suhu : …..C. RR:.….x/menit
e. Antropometri : BB : ……Kg
2. Riwayat Penyakit : Tidak ada Ada, Sebutkan ……………………………………………………………………………..………………………………..
3. Riwayat Alergi Obat/Makanan : Tidak Ada Ada, sebutkan ……………………………………………………………..……….…………………
4. Status Sosial Ekonomi : Pekerjaan : PNS TNI/POLRI Pensiun Lainnya…………………………………………………………….
Status Ekonomi : Biaya Sendiri Asuransi/Perusahaan………………………………………….……………………
Agama: Islam Hindu Budha Katolik Kristen Konghucu
Keyakinan/Kepercayaan ……………………………………………………………………………………………….……………………..
5. Status Psikologis : Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri Lainnya ………………………………..……
6. Skrining Nyeri : Adakah keluhan nyeri? Tidak Ada Ada Ringan 1-3 Sedang 4-6 Berat 7-10
8. Assesmen Risiko cedera /jatuh berdasarkan Time Up and Go
No Penilaian Ya Tidak
1 Cara berjalan ( salah satu / lebih)
a. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, atau di bantu orang lain)
2 Saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
Beri tanda (a ) yang sesuai dengan kondisi pasien
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan nomor 1 dan 2)
Risiko Rendah (ditemukan pada salah satu nomor )
Risiko Tinggi (ditemukan nomor 1 dan 2)

9. Status Fungsional (Berdasarkan Penilaian Barthel Index Modified)


Skor Keterangan besarnya total skor
No Pola Aktivitas
Tidak Mampu DiBantu Alat DiBantu Orang Lain Mandiri 100 Mandiri
1 Makan 0 0 5 10
2 Mandi 0 0 0 5 91 - 99 Ketergantungan ringan
3 (Perawatan Diri) 0 0 0 5
4 Aktivitas di toilet 0 0 5 10 62 - 90 Ketergantungan moderat
5 Mengontrol BAB 0 0 5 10
6 Mengontrol BAK 0 0 5 10 21 -51 Ketergantungan berat
7 Berpakaian dan Pakai sepatu 0 0 5 10
8 Berjalan di jalan datar 0 5 10 15 0 - 20 Ketergantungan penuh
9 Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya 0 5 10 15
10 Naik turun tangga 0 0 0 10
Total
Total Keseluruhan

10. Skrining Nutrisi Berdasarkan Mini Nutritional Assesment / MNA


Skor : ………. Keterangan : 12-14 : Status Gizi Normal
8-11 : Berisiko Malnutrisi
0-7 : Malnutrisi
11. Penilaian Status Mental Berdasarkan Short Portable Mental Status Questionnaire / SPMSQ
Total Jawaban salah : …………. Keterangan : Salah 0-3 : Fungsi intelektual baik
Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
12. Penilaian Skala Depresi Berdasarkan Geriatric Depression Scale / GDS
Total Jawaban yang sesuai : …………. Keterangan : Skor jawaban yang sesuai 0-4 : Tidak ada depresi
Skor jawaban yang sesuai 5-9 : Kemungkinan depresi
Skor jawaban yang sesuai > 10 : Depresi
13. Kebutuhan Edukasi : Terdapat gangguan daya ingat : Tidak ada Ada …………………………………………………………………………….
Terdapat hambatan dalam pembelajaran : Tidak ada Ada …………………………………………………………………………….
Dibutukan Penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan……………………………………………………………….
Kebutuhan Pembelajaran Pasien :
14. Masalah Keperawatan : PPJA
No Masalah Keperawatan Tujuan / Target Terukur Rencana Keperawatan

(………………………………..)
Nama jelas dan Tanda Tangan

Você também pode gostar