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CODIFICAÇÃO EM

ICD-10-CM/PCS
CONCEIÇÃO BARATA – Médica Codificadora Clínica
Codificação em ICD-10-CM/PCS

Objetivos:

 Referir a importância do registo no Processo


Clínico

 Relevar as principais diferenças entre ICD-9-


CM e ICD-10-CM/PCS

 Codificar um caso clínico


Codificação em ICD-10-CM/PCS

. . . O início é o Registo Médico contido

no Processo Clínico.
Codificação em ICD-10-CM/PCS

- documento que contém


informações organizadas, precisas e
completas.

 É o registo de estudo e tratamento do doente


 É tão importante como as práticas nele relatadas
 É um instrumento de comunicação interpares, interprofissionais
 É uma base de dados para
 Investigação
 Formação
 É uma das fontes de informação de modo a cumprir o – Despacho
nº 2784 de 20 Fevereiro 2013 (Nota de Alta)
Codificação em ICD-10-CM/PCS

possui informação para:

 Relato e registo de serviços prestados


 Colheita de dados sobre movimento assistencial
 Recolha de dados sobre mortalidade
 Gestão de Serviços e Departamentos
 Planeamento em Saúde
 Garantia da qualidade
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS

Actualmente

- Dar resposta a uma gestão dos cuidados de saúde mais


exigente;
- Analisar a complexidade e a severidade dos doentes tratados
;
- Integrar a evolução tecnológica e as novas abordagens
terapêuticas no quotidiano;
- Facilitar a prestação de cuidados além fronteiras e a
circulação da informação sobre cuidados de saúde;
- Agilizar o registo dos suportes de informação sobre cuidados
de saúde.
Codificação em ICD-10-CM/PCS

 Constrangimentos
 Não exprime todo o espectro e diversidade das patologias
 Não reflecte nos procedimentos as inovações tecnológicas
 É pouco flexível para acompanhar as evoluções
 Houve deterioração da estrutura básica e da hierarquia
 Constata-se Codificação pouco específica
 Existe desactualização de softwares de codificação e de
agrupamento de episódios em GDH.
Codificação em ICD-10-CM/PCS

 Características
 Mantém-se como sistema de classificação fechado
 Mais eficiente
 Mais prática
 Permite maior detalhe
 Nos diagnósticos tem códigos de combinação em áreas
específicas

 Quanto aos procedimentos é tudo diferente, a filosofia de base


é completamente nova
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Convenções e Sinalética
[ ]
( )
:
And e With
NEC
NOS
See e “See also”
“Code first”
“Use additional code”
“In diseases classified
elsewhere”
Include
Codificação em ICD-10-CM/PCS

 Selecção Diagnóstico Principal


 Diagnósticos Adicionais
 Procedimentos

 PNA
 Toda a outra informação (proveniência, destino, razão
da transferência, data 1ª cirurgia...).

 Índice de Doenças e Traumatismos (com Tabela de Neoplasias


e uma Tabela de Medicamentos e Químicos) e o Índice de
Causas Externas - Lista Alfabética de termos e os códigos
correspondentes;
 Lista Tabular – lista de códigos divididos em capítulos com
base no orgão ou na condição
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS

Ganhos
• Expansão de códigos (Traumatismos, Medicamentos,
Diabetes)
• Lateralidade
• Localização no orgão (membro, braço, coxa, perna)
• Nos Traumatismos existe informação, no código, sob o
Tipo de episódio – Inicial, Subsequente e Sequela
• Códigos Obstetrícia integram o trimestre da gravidez
• Códigos de Diabetes incluem o tipo de Diabetes, o orgão
afectado e o tipo de complicação que afeta esse orgão
• A codificação da Causa Externa passa a ser Codificação de
Diagnóstico e não associada a um diagnóstico
Codificação em ICD-10-CM/PCS

Tabela das Neoplasias


Codificação em ICD-10-CM/PCS

Tabela de
Medicamentos
e Químicos
Codificação em ICD-10-CM/PCS
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 “Placeholder” X

 Usado como 5º caracter em alguns códigos de 6


caracteres;
 Usado tantas vezes quantas as necessárias em códigos
com 7º caracter.
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Alfa Numérico (A l f a ou N u m é r i c o)

Categoria Etiologia
Severidade
Local Anatómico
Obstetrícia
Traumatismos
Causas Externas
Codificação em ICD-10-CM/PCS

Alfa Numérico (A l f a ou N u m é r i c o)

I 1 0 

Hipertensão Arterial Essencial (Primária)


Codificação em ICD-10-CM/PCS

Alfa Numérico (A l f a ou N u m é r i c o)

S 0 6 
5 x 0 A

Hemorragia Subdural Traumática, sem perda


de conhecimento, episódio inicial
Codificação em ICD-10-CM/PCS
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rocedures oding ystem

• Completa (cada procedimento diferente tem um código)


• Expansível (permite incorporação de códigos conforme novos
procedimentos forem desenvolvidos)
• Estrutura multi-axial (cada caracter do código tem o mesmo
significado numa secção de procedimentos específicos e ao longo
dessa secção)
• Estandardizada (definição única e precisa de cada termo
utilizado)
Codificação em ICD-10-CM/PCS

rocedures oding ystem


 Todos os Procedimentos são possíveis de codificar
 “Not otherwise specified” (NOS ) não existe
 “Not elsewhere classified” (NEC) muito limitado
 Informação Diagnóstica não está incluída na descrição
Procedimento
 Informação: Lateralidade, Abordagem, Orgão, Dispositivos
 Estrutura lógica com definições consistentes
 Flexível para acrescentar novos códigos
 Se um Procedimento é exequível ele é codificável.
Codificação em ICD-10-CM/PCS
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7 caracteres, sem ponto decimal


Alfanuméricos - Números 0-9
Letras A-H, J-N, P-Z
“Placeholder”: Z
Codificação em ICD-10-CM/PCS
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Caracter 1: Section
0 Medical and Surgical 8 Other Procedures
1 Obstetrics 9 Chiropractic
2 Placement B Imaging
3 Administration C Nuclear Medicine
4 Measurement and D Radiation Oncology
Monitoring F Physical Rehabilitation and
5 Extracorporeal Assistence Diagnostic Audiology
and performance G Mental Health
6 Extracorporeal Therapies H Substance Abuse
7 Osteopathic Treatment
Codificação em ICD-10-CM/PCS

0 Caracter 3: Root Operations


0 Alteration ...
1 Bypass Q Repair
2 Change R Replacement
3 Control S Reposition
4 Creation T Resection
Existem 31 “Root Operations”
5 Destruction V Restriction
6 Detachment W Revision
7 Dilation U Supplement
8 Division X Transfer
9 Drainage Y Transplantation
...
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS

0 Caracter 5: Via Abordagem

- External
- Open
- Percutaneous
- Percutaneous Endoscopic
- Via Natural or Artificial Opening
- Via Natural or Artificial Opening Endoscopic
- Via Natural or Artificial Opening With
Percutâneous Endoscopic Assistance
Codificação em ICD-10-CM/PCS

Índice Alfabético
- Secção
- Local Anatómico
- Root Operation

Lista Tabular (Tabelas)


- Parte do corpo
- Dispositivos utilizados
- Outra informação
(Qualifier)
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS

Sexo feminino, 82 anos, internada no Serviço de Ortopedia por fractura


intertrocantérica do colo do fémur direito, na sequência de queda
acidental, em casa, quando tomava duche. Tem como co-
morbilidades HTA, Dislipidémia, Hemiparésia esquerda sequelar de
um AVC isquémico há 3 anos e estava medicada com Clopidogrel.
Durante o internamento desenvolveu quadro de Pneumonía e
desidratação, tendo falecido ao 6º dia internamento.

Procedimentos: Rx Tórax, ECG, Análises, Gasometria Arterial, Exame


Bacteriológico de Sangue.
Codificação em ICD-10-CM/PCS

Sexo feminino, 82 anos, internada no Serviço de Ortopedia por fractura


intertrocantérica do colo do fémur direito, na sequência de queda
acidental, em casa, quando tomava duche. Tem como co-
morbilidades HTA, Dislipidémia, Hemiparésia esquerda sequelar de
um AVC isquémico há 3 anos e estava medicada com Clopidogrel.
Durante o internamento desenvolveu quadro de Pneumonía e
desidratação, tendo falecido ao 6º dia internamento.

Procedimentos: Rx Tórax, ECG, Análises, Gasometria Arterial, Exame


Bacteriológico de Sangue.
Codificação em ICD-10-CM/PCS

PNA
Diagnóstico ICD-10-CM
Fracture, traumatic
Fratura
fémur
intertrocantérica fémur S72.141A
upper end S
dto, queda acidental Fall
intertrochanteric (displaced)
Queda acidental no in shower W18.2
W18.2XXA S
duche (tipo)
Lista Tabular 7th
Em casa (local) Y92.00 S
Códigos do local,
Tomava banho atividade e status S
Y93.e1
(atividade) apenas são utilizados
no Episódio Inicial
Civil (status) Y99.8 S

HTA I10 S
Codificação em ICD-10-CM/PCS

PNA
Diagnóstico ICD-10-CM
Dislipidémia E78.5 S

Sob Clopidogrel Z79.02 NA

Pneumonia J18.9 N

Desidratação E86.0 Late effect (s) see Sequelae N

Hemiparésia esquerda Sequelae


sequela AVC I 6 9. 3 5 9 disease NA
isquémico cerebrovascular
hemorrhage
infarction
Codificação em ICD-10-CM/PCS

Procedimentos ICD-10-PCS
Imaging
Rx Tórax BW03ZZZ - Plain Radiography

ECG 4A02X42 Measurement


and Monitoring

Análises Recolhemos os 4
primeiros digitos e
Gasimetria 4A03XR1 depois vamos às
Arterial Tabelas

Ex Bacteriológico
de sangue
Codificação em ICD-10-CM/PCS

“ LO QUE NO ESTÁ REGISTRADO, NO EXISTE ”

(Gregório Marañon, Neurofisiologista)


Codificação em ICD-10-CM/PCS

É necessário um esforço coletivo

Ao médico assistente cabe fornecer uma documentação


completa e fidedigna

Ao médico codificador cabe fazer uma codificação


completa e fidedigna
CODIFICAÇÃO EM
ICD-10-CM/PCS

CONCEIÇÃO BARATA – Médica Codificadora Clínica

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