Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi RSU Imelda Pekerja Indonesia

No Izin :…..
Lokasi Konstruksi : Lantai I-VI Tanggal Mulai Proyek: 01 Desember 2016
Koordinator Proyek : Lilik Perkiraan Durasi : 4 Bulan
Kontraktor Kerja : Jasman Tanggal Izin Kadaluarsa : 11 April 2017
Supervisor : Lilik Telepon : 08126576208 (Jasman)
Ya Tidak AKTIVITAS Ya Tidak KELOMPOK RISIKO
KONSTRUKSI PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas KELOMPOK 1: Risiko
non-invasif Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi√ KELOMPOK 2: Risiko
singkat, tingkat sedang Sedang
sampai tinggi
TIPE C: Aktivitas GROUP 3: Risiko
menghasilkan debu tingkat Medium/Tinggi
sedang sampai tinggi,
memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk
penyelesaian
√ TIPE D: Durasi lama dan GROUP 4: Risiko Paling
aktivitas konstruksi Tinggi
membutuhkan shift kerja
yang berturutan.
Kelas II 1. Pasang barrier di area pengerjaan
Tanggal : 2. Basahi dengan air permukaan kerja untuk mengontrol debu saat
pemotongan
3. Bersihkan permukaan dan sekitar daerah kerja dengan
Paraf pembersih/disinfektan
4. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan
5. Tidak menggunakan HVAC pada tempat pengerjaan dan membuka
jendela yang ke arah luar
6. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja
Persaratan tambahan :

Pimpinan Proyek Komite PPIRS/ IPCN

Jasman dr. Tony, Sp.PK
Tanggal Paraf : Tanggal Paraf :

Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini tercantum pada

memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh : Jasman Izin disahkan oleh : dr. Tony, Sp.PK
Tanggal : 29 November 2016 Tanggal : 30 November 2016