ANSIEDAD

EVALUACIÓN

1. INTRODUCCIÓN
Trastorno de ansiedad: la presencia predominante de síntomas de ansiedad, que son
irracionales y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para la persona.
Los niveles altos de ansiedad pueden ser observados en la mayoría de las condiciones
psicopatológicas, sólo en los trastornos de ansiedad el cuadro clínico está dominado por
reacciones de ansiedad.
Existe solapamiento de síntomas entre las diferentes categorías de diagnóstico, este problema
se solventa mediante la asignación de diagnósticos secundarios.
- La ansiedad es un componente presente en la mayor parte de los trastornos
psicológicos y psicosomáticos.
- Los denominados trastornos de ansiedad representan el problema mental más
frecuente ante todos los trastornos psiquiátricos.
- Es una de las principales causas por las que las personas visitan al médico de atención
primaria
2. Conceptos.
Distinción entre ansiedad, angustia y miedo:
• Los términos de ansiedad y angustia: En nuestro país se estableció la separación entre
ansiedad (predominio de componente psíquico) y angustia (predominio de
componentes físicos). En la psicología española, no suele asumirse esta distinción,
permaneciendo solo el concepto de ansiedad, con su variante somática y cognitiva.
• Distinción entre ansiedad y miedo: El miedo se asocia a algún tipo de estímulo ext
• Distinción entre miedo y fobias: Marks (1969) expuso que las fobias deben cumplir los
siguientes requisitos para poder ser conceptuadas como fobias:
- Existencia de miedo desproporcionado en relación con el carácter amenazante
de la situación.
- El miedo conduce necesariamente a la evitación de la situación temida.
- No existe una posible explicación lógica del fenómeno. Esto denota el carácter
irracional de las fobias y la persona es consciente de esa irracionalidad.
- -Sobrepasan el posible control voluntario.
- Producen cierto grado de malestar.
La naturaleza anticipatoria es una propiedad de la ansiedad, esta respuesta posee la
capacidad de anticipar o señalar un peligro o amenaza para la propia persona. Esto confiere
a la ansiedad un valor funcional, ya que posee una utilidad biológico-adaptativa. Dicha
utilidad se convierte en desadaptativa cuando se anticipa un peligro irreal.
La ansiedad se trata de una respuesta normal y necesaria, pero también se puede entender
como una respuesta desadaptativa.
La característica de la ansiedad patológica son manifestaciones más frecuentes, más intensas
y persistentes que la normal. Se caracteriza por presentar ciertas diferencias cuantitativas
respecto a la normal.
3. Componentes de la ansiedad
 ANSIEDAD

No se trata de un fenómeno unitario, implica al menos tres componentes o modos de

respuesta:
• Subjetivo-cognitivo: Es el componente de ansiedad relacionado con la propia
experiencia interna. Son las experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud,
preocupación, aprensión, obsesiones, pensamientos intrusivos, etc. El componente
subjetivo es el elemento central, ya que sin él difícilmente la ansiedad pueda tener
algún valor clínico.
• Fisiológico-somático: Suele acompañarse de un componente biológico. Los cambios
fisiológicos más característicos son: Incremento de la actividad del sistema nervioso
autónomo. Se puede reflejar en cambios externos: sudoración, dilatación pupilar,
temblor, incremento de la tensión muscular, palidez facial, etc. E internos, como es la
aceleración cardiaca, descenso de la salivación, aceleración respiratoria, etc.
• Motor-conductual: componentes observables de conducta que implican variables
como la expresión facial y movimientos o posturas corporales. Son respuestas
instrumentales de escape (huida) y evitación.
- Pueden estar disociadas, ya que pueden no covariar entre sí, a esto se le
denomina fraccionamiento de respuestas.
4. Neurosis y trastornos de ansiedad.
Ansiedad ha sido un elemento incluido en el tradicional concepto de neurosis. Este término fue
utilizado por primera vez por Cullen en el siglo XVIII. Para este autor, las neurosis eran trastornos
producidos por alteración del sistema nervioso.
S.XIX, por influencia de Freud, se comienza a desarrollar el concepto de neurosis y la
psicopatología de la ansiedad.
Neurosis: Se refieren a los procesos de defensa contra la ansiedad.
Neurosis y psicosis: en la neurosis permanece intacto el contacto con la realidad, los síntomas
son reconocidos por el paciente como inaceptables y el principal foco de alteración lo
constituyen los síntomas de malestar/sufrimiento emocional. La psicosis posee un efecto más
global sobre las distintas facetas de la personalidad del individuo y una reducción del
contacto con la realidad.
5. Trastornos de Ansiedad.
5.1. Trastorno de pánico.
Trastorno que se presenta de forma recurrente el ataque de pánico (crisis de angustia). Se ha
considerado como una forma de “neurosis de ansiedad”, posteriormente “estado de
ansiedad”.
• DSM-IV-TR : de Trastorno de pánico con agorafobia, Trastorno de pánico sin agorafobia,
y Agorafobia sin historia de Trastorno de pánico.
• DSM5, son sustituidos por dos diagnósticos, el Trastorno de pánico y la Agorafobia, cada
uno con criterios separados.
Ataque de pánico: experiencia de aparición brusca de intenso miedo acompañado de
síntomas fisiológicos. El sentimiento de ansiedad puede darse solo, sin ideas asociadas, o
asociarse a interpretaciones plausibles como creer que ocurrirá una muerte súbita. o
 ANSIEDAD

Manifestaciones somáticas suelen implicar perturbaciones de la respiración, de la actividad

cardiaca o de la actividad glandular.
Síntomas identificadores según DSM-IV-TR y DSM-5:

1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación frecuencia cardíaca.

2. Sudoración.
3. Temblores o sacudidas.
4. Sensación de ahogo o falta de aliento.
5. Sensación de atragantarse.
6. Opresión o malestar torácico.
7. Náuseas o molestias abdominales.
8. Inestabilidad, mareo o desmayo.
9. Desrealización o despersonalización.
10. Miedo a perder el control o volverse loco.
11. Miedo a morir.
12. Parestesias.
13. Escalofríos o sofocaciones.

En el DSM-IV-TR: Se define como un episodio de intenso miedo o molestia, durante en el

cual aparecen bruscamente y alcanza el pico en 10 minutos; Al menos 4 de los síntomas
anteriores (si no, son “crisis sintomáticas limitadas”).

DSM-5: Viene definido al igual que el anterior DSM, como aparición súbita de miedo intenso
o de malestar intenso, que alcanza su máxima expresión en minutos. El DSM-5, aunque nos
habla de una “expresión en minutos” no propone un especificador temporal. Debe
cumplirse la existencia de 4 o más de los 13 síntomas anteriores.

Pánico: manifestaciones sintomatológicas son básicamente de índole somática. También

es común en la población no clínica. El ataque de pánico no siempre conduce al
trastorno.

El DSM-IV-TR distingue 3 tipos de ataque de pánico:

1. Ataque de pánico inesperado (no señalado): no está asociado a un disparador

situacional o señal y ocurre espontáneamente.
2. Ataque de pánico limitado situacionalmente (señalado): está asociado a disparadores
situacionales (señal) y suele ocurrir casi siempre de forma inmediata tras la exposición
de la señal, o por anticipación de ésta.
3. Ataque de pánico predispuesto situacionalmente: Suele estar asociado a disparadores
situacionales (señal), puede ocurrir sin asociarse a señal y puede no ocurrir
inmediatamente tras la exposición a la señal.

Para el diagnóstico del trastorno de pánico debe existir ataque de pánico inesperado.

El DSM-5 no hace esta distinción de diferentes tipos de ataques de pánico. Aclara que el
ataque de pánico no es un trastorno mental en sí, por lo que no se puede codificar. Los
 ANSIEDAD

ataques de pánico se pueden producir en el contexto de cualquier trastorno de ansiedad así

como en otros trastornos mentales.

- Pánico sin agorafobia y con agorafobia: La ansiedad anticipatoria a desarrollar un nuevo

ataque de pánico es un fenómeno común en los pacientes con pánico,(“miedo al miedo”).

Algunos pacientes con trastorno de pánico desarrollan esta “fobofobia” como miedo
anticipatorio a nuevos ataques inesperados.

Otros asocian la ansiedad anticipatoria a estímulos externos a situaciones o lugares donde el

escape es difícil o embarazoso, resultaría imposible recibir asistencia si ocurriese un ataque de
pánico inesperado o predispuesto situacionalmente, o si ocurriesen síntomas tipo ataque de
pánico, los pacientes terminan desarrollando conductas de evitación.

Situaciones típicamente agorafóbicas: estar solo fuera de casa, lugares concurridos

(especialmente teatros, restaurantes, centros comerciales, iglesias), espacios cerrados
(ascensores, túneles), viajar en transporte público, conducir en autopistas, puentes, colas en los
supermercados, estar en la silla del dentista o en la peluquería.

Situaciones que producen más ansiedad si la persona no está acompañada, si está lejos de
casa, la situación es poco familiar y ha anticipado permanecer en esa situación temida.

En el DSM-IV-TR, expone que no se registra la agorafobia en un código aislado.

El trastorno de pánico sin agorafobia no suele producir excesiva perturbación, se suele asumir
que el trastorno de pánico con agorafobia es el cuadro que produce mayor malestar,
desajuste e incapacitación entre los trastornos de ansiedad.

Los principales efectos son:

o Incapacidad laboral.
o Restricciones sociales.
o Otros problemas psicológicos personales (depresión, obsesiones, alcoholismo,
despersonalización, sentimientos de inutilidad, etc.)
o Deterioro marital.

o Restricciones a viajes.

DSM-5 los trastornos de pánico con agorafobia, pánico sin agorafobia y agorafobia sin historia
de trastorno de pánico, son sustituidos por dos diagnósticos: “Trastorno de pánico” y la
“Agorafobia”, cada uno con criterios separados.

5.2. Trastornos fóbicos.

• Fobia: se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompañado de evitación

inducida por situaciones que objetivamente no justifican tales respuestas.
 ANSIEDAD

• Es necesario que se produzca evitación para que se considere la existencia de fobia,

clínicamente se asume la no absoluta necesidad de que se produzca evitación para
establecer el diagnóstico de fobia si la persona soporta las situaciones temidas con
excesiva ansiedad.
• La persona es consciente de que su miedo es irracional y excesivo, esta característica
puede estar ausente en los niños.

Existen tres formas básicas o categorías de fobias:

1. Agorafobia, que suele ser una complicación del trastorno de pánico; también puede
darse como una fobia independiente.
2. Fobia específca.
3. Fobia social.

El DSM-IV-TR y el DSM-5 distinguen 4 tipos de fobias específicas:

1. Tipo animal.
2. Tipo ambiental natural.
3. Tipo sangre, inyección, daño.
4. Tipo situacional.
5. Otros tipos: (por ejemplo: fobia de los niños a los ruidos fuertes, o personas disfrazadas).

5.3. Agorafobia sin trastorno de pánico.

• Las características de la Agorafobia son la aparición de ansiedad o comportamiento

de evitación en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o
embarazoso, o donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en
ese momento la crisis de angustia o síntomas similares a la angustia.
• Puede darse independientemente del pánico, sugiriendo que la conducta agorafóbica
no es inevitablemente un producto de los ataques de pánico inesperados recurrentes.
• Si cursa sin evidencia de pánico se establece el diagnóstico de agorafobia sin historia
de trastorno de pánico.
• Lo que se teme es la aparición de algún síntoma, o síntomas análogos a los que ocurren
durante el ataque de pánico.
• Para su diagnóstico clínico, el DSM-IV-TR, establece que el paciente debe evitar las
situaciones agorafóbicas, o que tenga que soportar dichas situaciones con excesiva
ansiedad, o que necesite compañía de alguien.
• La agorafobia sin pánico es un fenómeno muy común en la población general, más de
2/3 de todos los agorafóbicos jamás han experimentado estados semejantes al ataque
de pánico.
• Las características de la Agorafobia son la aparición de ansiedad o comportamiento
de evitación en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o
embarazoso, o donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en
ese momento la crisis de angustia o síntomas similares a la angustia.
• Puede darse independientemente del pánico, sugiriendo que la conducta agorafóbica
no es inevitablemente un producto de los ataques de pánico inesperados recurrentes.
 ANSIEDAD

• Si cursa sin evidencia de pánico se establece el diagnóstico de agorafobia sin historia

de trastorno de pánico.
• Lo que se teme es la aparición de algún síntoma, o síntomas análogos a los que ocurren
durante el ataque de pánico.
• Para su diagnóstico clínico, el DSM-IV-TR, establece que el paciente debe evitar las
situaciones agorafóbicas, o que tenga que soportar dichas situaciones con excesiva
ansiedad, o que necesite compañía de alguien.
• La agorafobia sin pánico es un fenómeno muy común en la población general, más de
2/3 de todos los agorafóbicos jamás han experimentado estados semejantes al ataque
de pánico.

5.3.1. Evaluación de pánico y agorafobia.

Orientaciones generales para la evaluación:

• La mayoría de los autores considera pertinente que, en la primera fase de evaluación,

se utilicen entrevistas diagnósticas estructuradas, para establecer la presencia de
trastorno de pánico/agorafobia, y la posible comorbilidad con otros problemas.
• Entre estas entrevistas destaca:
• Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown, Di Nardo
y Barlow, 1994.
• Imprescindible la realización de un minucioso análisis conductual de los problemas del
paciente, en el que se consideren:
1) componentes de respuesta implicados, con el fin de lograr la descripción de los
problemas en función de las respuestas cognitivas, fisológicas y /o motrices;
2) determinar las condiciones antecedentes, moduladoras y consecuentes
responsables del mantenimiento de los mismos
3) establecer los comportamientos de búsqueda de ayuda realizados por el
paciente;
4) identificar lascausas a las que el paciente atribuye sus problemas y sus intentos
de superarlos
5) establecer una jerarquía idiosincrática de ansiedad y evitación.

Cuestionarios y autoinformes:

• Cuestionarios generales:
- Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad, STAI, Spielberg, 1987: desarrollado en el
ámbito del estudio de la personalidad, hoy en día es uno de los instrumentos más
conocido y utilizado en el ámbito clínico para el diagnóstico de la ansiedad. Nos
informa sobre la sensación de aprensión, tensión, nerviosismo de forma habitual o en
determinadas situaciones.
• Cuestionarios generales:
- Inventario de Ansiedad de Beck, BAI, Beck, Brown, Epstein y Steer, 1988: instrumento
de 21 ítems sobre la sintomatología somática de la ansiedad, desarrollado con
propósito de discriminar entre ansiedad y depresión.
- Cuestionario de Miedos. FQ, de Mark y Mathewn, 1979: cuestionario de 22 ítems y
nos proporciona cuatro medidas; Nivel de evitación respecto a la fobia o miedo
 ANSIEDAD

principal del cliente, Puntuación total del nivel de evitación (0-8) de 15 situaciones
pertenecientes a tres subescalas: agorafobia, fobia social y fobia a la
sangre/heridas.
• Cuestionarios específicos para el trastorno de angustia y agorafobia:
- Escalas de Autoeficacia para la Agorafobia. SESA, Williams, 1990: Son 15 escalas
dividida cada una en 5 pasos, el paciente debe calificar el grado en que es capaz
de ejecutar cada paso, solo o acompañado.
- BSQ, Chambless, Caputo, Jasón y cols., 1985: Se trata de 28 ítems que miden la
conducta de evitación agorafóbica y la frecuencia y la intensidad de los ataques
de pánico.
- Cuestionario de Ataques de Pánico de Bados, 2000: instrumento para evaluar los
ataques de pánico experimentados durante las últimas semanas, así como el
miedo o la preocupación sobre los ataques de pánicos futuros.
- Escala de autovaloración del Cambio, Bados 2000: donde el paciente debe valorar
en una escala (0- 8) cómo se encuentra en general respecto a sus problemas
agorafóbicos y de pánico en comparación con su estado antes del tratamiento.
Esta escala se utiliza también en su segundo ítem para valorar cada una de las
conductas objeto de evitación seleccionadas y, en un tercero, los ataques de
pánico.
• Auto-registros:
- Auto-resgistro específico para el trastorno de angustia (pánico) debe incluir:
Momento del día y situación en que se producen los ataques, duración y severidad
de los episodios de pánico, severidad de cada uno de los síntomas percibidos, tipo
de crisis (inesperada/esperada).
- Botella y Ballester (1997), proponen un diario de pánico que incluya: Situación en la
que se produce el ataque, hora del día y duración, severidad estimada (0-10),
frecuencia diaria de pánico (total o parcial), tipo de ataque experimentado
(inesperado/situacional), síntomas presentes y severidad de cada uno (0/10),
preocupación por experimentar un ataque de pánico (nivel de ansiedad y
duración), interpretación negativa de los ataques de pánico (estimación de la
creencia negativa 0-100) y respuesta racional (reestimación de la creencia
negativa 0-100)
- Uno de los principales problemas del autorregistro es su falta de cumplimiento
debido a no entender la lógica que subyace a su uso o por infravalorar su utilidad.

5.4. Fobia específica.

El miedo está delimitado por un objeto o situación. La respuesta de ansiedad suele ser
inmediata.

Puede producirse ataque de pánico, limitado situacionalmente o predispuesto

situacionalmente. Se trata de fobias restringidas a un tipo de estímulo como las fobias a los
animales, a los truenos, a los reptiles, al dentista, a viajar en avión, etc.

Para que una fobia sea relevante clínicamente debe interferir en su actividad habitual o ser
fuente de elevado malestar o sufrimiento. Bastantes fobias se inician a la edad infantil
 ANSIEDAD

posteriormente desaparecen espontáneamente; las que persisten suelen requerir tratamiento

si la persona tiene que afrontar con frecuencia el estímulo fóbico.

El tipo de fobias “sangre, inyección y daño”, a diferencia de las otras, los pacientes parece
que tienden a exhibir un patrón fisiológico de respuesta único cuando son confrontados con
los estímulos fóbicos. El patrón que es difásico, se inicia con un incremento inicial de la presión
sanguínea y de la tasa cardiaca, seguido por un rápido descenso de estos parámetros que,
eventualmente, conduce al desmayo del paciente si éste permanece en la situación. Es
común en ambos DSM que el estímulo fóbico se evita o se soporta con gran ansiedad. Las
diferencias son:

- DSM-IV-TR añade que la persona reconoce que ese miedo es excesivo o irracional (no
necesario en niños).
- DSM-IV-TR exige >6 meses en menores de 18 años,
- DSM-5 >6 meses a todos.
- DSM-5: desaparece el hecho de que “la persona reconoce que este miedo es excesivo
o irracional” y sigue manteniendo el criterio por el cual la ansiedad es
desproporcionada teniendo en cuenta la situación.

Se trata de un trastorno muy prevalente, más en mujeres. En población clínica más frecuente
la fobia situacional, en población general, fobia a las alturas.

- TIPOS DE FOBIAS:

• Animal
• Ambiental (DSM-IV-TR) / Natural (DSM-5)
• Sangre-inyecciones-daño (DSM-IV-TR) / Sangre-inyección-herida (DSM-5)
• Situacional
• Otro

5.4. Fobia específica.

Entrevista:

- “Entrevista para los trastornos de ansiedad”: modelo de entrevista diagnóstica para la

fobia específica y otros trastornos de ansiedad que siguen los criterios del DSM-IV-TR
(ADIS-IV) de Di NARDO, Brown y Barlow: Dura unas 2 horas. Incluye preguntas sobre
cada trastorno de ansiedad que no son únicamente diagnósticas, puntúa sobre la
gravedad de los trastornos. Tienen también ítems que muestrean los trastornos del
estado de ánimo, trastornos somatomorfos, relaciones con sustancias psicoactivas,
trastornos psicóticos y problemas médicos.
- “Entrevista sobre el miedo a volar” de Rubio, Cabezuelo y Castellano.

5.4.1. Evaluación fobia específica.

Entrevista:
 ANSIEDAD

Debe obtenerse información sobre los siguientes aspectos: Situaciones temidas o evitadas,
conductas problemáticas a nivel cognitivo (expectativa de peligro), motor (evitación,
conductas defensivas), autónomo (palpitaciones) y emocional (miedo), incluyendo su
intensidad, frecuencia y duración.

Condiciones que agravan o reducen el problema, variables situacionales o personales que

mantienen las conductas problemáticas, interferencia del problema en la vida, trabajo,
estudios. Historia y fluctuaciones del problema, intentos realizados para superar el problema y
resultados logrados, motivación, expectativas y objetivos del sujeto, recursos y limitaciones y
otros problemas que pueda presentar el sujeto.

Cuestionarios y autoinformes:

El que más se suele utilizar es el inventario general de miedos.

Los cuestionarios que más destacan son:

- “Inventario de Reconocimiento de Miedos III” de Wolpe y Lang: Se trata de una lista de

108 estímulos potencialmente ansiógenos. El sujeto debe valorar el miedo que le
producen mediante una escala de 1 (en absoluto) a 5 (muchísimo)
- “Cuestionario de Miedos” de Marks y Mathews.
- “Inventario de Conductas-Objetivo”: se trata de un cuestionario individualizado en el
que el sujeto especifica 5 conductas que le gustaría realizar y que supondrían una
mejora significativa en su vida cotidiana.

Los cuestionarios que más destacan son:

- “Jerarquía individualizada de situaciones Temidas”: 5-15 ítems (representativos de las

situaciones temidas por el sujeto y que cubran sus diferentes niveles) y escalas de 0-8, 0-
10 y 0-100, para valorar la ansiedad producida por cada situación y el grado en que se
evita.
- “Cuestionario de interferencia”: valora la interferencia producida por sus problemas en
su vida en general o en más áreas específicas.
- “Cuestionario de mutilación” de Klerman: Mide el miedo/asco a la
sangre/inyecciones/daño o a la mutilación.
- “Cuestionario de miedos médicos”: de Kleinknecht y cols. : mide el grado en el que se
experimenta miedo ante situaciones de tipo médico. Una limitación de éste
cuestionario es que no incluye ítems de asco o repugnancia.
- “Cuestionario de Evitación Médica”: Mide el grado en el que se evita el tratamiento
médico debido al miedo.

Autorregistros:

Se han empleado poco en las fobias específicas. Permiten recoger información en el medio
natural sobre las conductas de interés, sus antecedentes y sus consecuencias. Se puede
añadir la duración de la situación, y el nivel de ansiedad.
 ANSIEDAD

Observación:

- La escala de Valoración de Perfil Conductual de Menlamed: Se trata de un ejemplo de

observación objetiva en situaciones naturales.
- Los test de aproximación conductual: a la situación o estímulo temido, generalmente
implica una observación en situaciones artificiales.

5.6. Fobia Social.

• En la fobia social el miedo lo generan situaciones sociales en las que la persona es

expuesta a desconocidos o a la evaluación y escrutinio de los demás (ser enjuiciado
por otras personas). La persona teme sufrir una situación embarazosa, “ponerse nervio”
o ser humillado. La exposición a la situación fóbica casi inevitablemente induce a
respuestas de intensa ansiedad, también puede provocar ataques de pánico en
alguna de las dos formas indicadas para la fobia específica.
• Existe ansiedad no focalizada, son frecuentes también las fobias específicas y la
agorafobia. Se suelen acompañar de baja autoestima y tendencia a presentar miedo
a las críticas.
• Su inicio en la adolescencia, desarrollándose miedo a ser evaluado en grupos
pequeños de compañeros, no en multitudes.
• Existen dos formas de fobia social: Las restringidas, circunscritas a situaciones
específicas. Y las más difusas o generalizadas, que pueden implicar casi todas las
situaciones sociales fuera del contexto familiar. Evaluar la posible existencia de un
trastorno de personalidad de evitación.
• Los criterios diagnósticos para la fobia social propuestos por el DSM-5 son
prácticamente iguales a los del DSM-IV-TR. Una de las diferencias es que el criterio (F)
de 6 meses para menores de 18 años del DSM-IV-TR, en el DSM-5 se extiende a todas las
edades.

Ambos DSM:

- DSM-IV-TR añade que la persona reconoce que ese miedo es excesivo o irracional (no
necesario en niños).
- DSM-IV-TR exige >6 meses en menores de 18 años.
- DSM-5 >6 meses a todos.
- DSM-IV-TR especifica si “generalizada” (mayoría de situaciones sociales); DSM-5
especifica si “solo actuación” (miedo a hablar o a actuar e

5.6.1. Evaluación fobia social.

• Primero, obtener información de el trastorno, evaluar otras áreas afectadas como

puede ser la: la ansiedad, depresión, autoestima, habilidades sociales, interferencia
con la vida cotidiana y el posible consumo de alcohol y ansiolíticos. También supone,
establecer objetivos terapéuticos y determinar el grado de motivación y de
expectativas del paciente.
• El objetivo general de las entrevistas es establecer una relación terapéutica adecuada
y desarrollar en el paciente estrategias de motivación para el tratamiento y generarle
 ANSIEDAD

expectativa de autoeficacia. Los objetivos específicos son recabar información acerca

del problema, su historia y los factores que lo mantienen y evaluar las habilidades
sociales del paciente en la situación social de la entrevista.

Los tipos de entrevista utilizados son:

- Entrevistas diagnósticas (DIS).

- Entrevista para la evaluación clínica en neuropsiquiatría (SACN; WHO, 1994).
- Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV (versión clínica).
- Entrevista diagnóstica interaccional (CIDI, WHO,1997).
- Entrevista para los trastornos de ansiedad a lo largo de la vida, según el DSM-IV. Versión
ADIS-IVL.

Autoinformes y autorregistros:

- Escala de Estrés y Evitación social (SAD) (Watson y Friend, 1969): evalúa el malestar
subjetivo y la evitación de las situaciones sociales. Centrada en conductas.
- Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE) (Watson y Friend, 1969): Evalúa la
ansiedad social y mide el grado en que la gente experimenta temor a ser juzgado
negativamente. Centrada en cogniciones.
- Inventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI) (Turner, Beidel, Dancu y Stanley 1989):
Presenta dos subescalas: una de fobia social y otra de agorafobia. Abarca dimensiones
cognitivas, psicofisiológicas y motoras.
- Escala de la Fobia Social (Liebowitz, 1987): Evalúa la fobia social y distingue entre
ansiedad de ejecución o rendimiento y la ansiedad social o de interacción.
- -Escala Breve de Fobia Social (Davinson, Potts, Richichi, Ford, Krihanan, Smith y Wilson,
1991): Mide el miedo/evitación y /o síntomas psicofiológicos.
- Test de Auto-verbalizaciones en la Interacción social (SISST) (Glass, Merluzzi, Biever y
Larsen, 1982): Es una medida cognitiva de la fobia social. Evalúa los pensamientos
facilitadores e inhibidores en contexto de interacción social.

Autorregistros:

• Son autoevaluaciones del propio paciente.

• Se utilizan como forma de llevar a cabo el análisis funcional de la conducta y como
control de las tareas terapéuticas durante el tratamiento.
• Permiten un diseño individualizado del programa terapéutico.
• Sirven de medidas complementarias a las entrevistas estructuradas y los cuestionarios.
• Los autoinformes previos al tratamiento sirven para conocer la frecuencia, la intensidad
y la duración de los síntomas.
• Los autoinformes durante el tratamiento permiten el control de las tareas de exposición
y de reestructuración cognitiva.
 ANSIEDAD

Otros instrumentos de medida:

• Test de observación conductual: Intentan medir la conducta social mediante la

observación en situaciones simuladas y ejecutadas en forma de role-playing.

Los más utilizados son:

• Test de Interacción Social Simulada (SSIT) (Curran, 1982).

• Test de Interacción Social (SIT) (Trower, Bryant y Argyle, 1978).
• Medidas psicofiológicas: Las medidas psicofisiológicas más utilizadas son:
• La TC.
• Tasa respiratoria.
• Conductancia de la piel.

5.7. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

La ansiedad no se limita a ninguna situación particular, ocurre de forma crónica, sin que la
persona sea capaz de discriminar qué situaciones producen exactamente sus síntomas.
Responde a señales internas cognitivas y /o somáticas y a señales externas de amenaza muy
sutiles y de amplio rango de contenidos.

Se podría conceptualizar como una entidad propia e independiente del resto de los síntomas
de ansiedad.

Lo que constituye la patología primaria de este trastorno, es la “expectativa de aprensión” o

preocupación. Se trata de una preocupación crónica bastante inespecífica, relacionada con
múltiples circunstancias de la vida.

• Parece predominar los síntomas somáticos relacionados con estados mantenidos de

tensión vigilancia. Tiene en común con el trastorno de pánico la hiperactividad del
sistema cardiovascular, la sudoración, la taquicardia y la sensación de inestabilidad.
• El comienzo puede ser en infancia y adolescencia, aunque muestras clínicas dan un
inicio entre los 20-25 años.
• Tiene un curso crónico con fluctuaciones dependientes de la presencia o ausencia de
periodos de estrés.
• Mayoría en mujeres.
• Es más frecuente en, viudos, divorciados, en aquellos con menos ingresos económicos,
desempleados y en las amas de casa.

Tipos de preocupaciones (Dugas y Ladouceur):

• Problemas inmediatos anclados en la realidad y modificables.

• Problemas inmediatos anclados en la realidad e inmodificables
• Acontecimientos muy improbables e inmodificables.
 ANSIEDAD

Diagnóstico

En ambos DSM se define como una ansiedad o preocupación excesivas sobre una amplia
gama de acontecimientos o actividades, que se prolongan más de 6 meses y son difíciles de
controlar. Se asocian a mínimo 3 de 6 síntomas: inquietud, fatigabilidad, dificultad para
concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño.

5.7.1. Evaluación de la ansiedad generalizada.

Entrevista:

- Escala de Gravedad del Trastorno de Ansiedad Generalizada (GADSSS) 2006: Se trata

de una entrevista breve centrada en los síntomas del TAG. Empieza con una lista de
posibles áreas de preocupación, el resto de la escala incluye 6 ítems: frecuencia de la
preocupación, malestar debido a la misma, frecuencia de los síntomas asociados,
intensidad de los síntomas y malestar debido a la misma, frecuencia de los síntomas
asociados, intensidad de los síntomas y malestar debido a los mismos, deterioro laboral
y deterioro social.
- Entrevista para los Trastornos de Ansiedad o ADIS-IV (Di Nardo, Brown y Barlow, 1994):
Entrevista diagnóstica para la fobia específica y otros trastornos de ansiedad (sigue los
criterios del DSM-IV).

La pregunta “¿se preocupa excesivamente por pequeñas cosas tales como llegar tarde a una
cita, reparaciones de la casa o coche…? Es útil para descartar con bastante probabilidad el
diagnóstico TAG cuando contesta negativamente. Además de las preguntas a examinar los
síntomas de TAG, existen otros aspectos que la entrevista debe cubrir:

- Preguntas relacionadas con los síntomas del TAG.

- Condiciones que agravan o reducen el problema.
- Variables situacionales y personales que lo mantienen.
- Interferencia del problema en la vida diaria.
- Historia y fluctuaciones del problema.
- Motivación, expectativas y objetivos del sujeto.
- Recursos y limitaciones del sujeto.
- Otros problemas que pueda presentar.

Debe de ser el terapeuta y no el paciente quien decide si la preocupación es excesiva.

5.7.1. Evaluación de la ansiedad generalizada

Autorregistro:

Durante la evaluación se han sugerido 2 tipos de autorregistro:

1. El sujeto apunta al final del día según escalas 0-8 su nivel medio de ansiedad, su
nivel máximo y su nivel medio de depresión, su nivel medio de afecto positivo y
el porcentaje del día que ha estado preocupado.
 ANSIEDAD

2. El sujeto apunta inmediatamente después de cada vez que se siente

preocupado o ansioso (4 o más en la escala de 0-8): factores precipitantes, nivel
de ansiedad y preocupación, pensamientos tenidos y métodos o conductas
empleados para reducir la preocupación o ansiedad.

5.8. TEPT

• Para el DSM-IV-TR es un trastorno de ansiedad; en el DSM-5 este trastorno y el de estrés

agudo cambian a la nueva categoría “Trastornos relacionados con traumas y factores
de estrés”.
• La persona ha estado expuesta a un suceso traumático caracterizado por muerte o
amenaza a su integridad física o la de los demás, y ha respondido con temor,
desesperanza u horror intensos.
• El DSM-5 especifica que la exposición ha podido ser por experiencia directa, presencia
directa, conocimiento de que le ha ocurrido a alguien próximo, o exposición extrema a
detalles repulsivos.
• Se reexperimenta el acontecimiento a través de una o más de varias formas: recuerdos
recurrentes, sueños, reacciones disociativas, malestar psicológico y reacciones
fisiológicas al exponerse a factores.

Especificaciones

• DSM-IV-TR: Agudo (<3meses) o Crónico (>3meses); de inicio demorado (min.6 meses

entre suceso e inicio de síntomas).
• DSM-5: con expresión retardada (la totalidad de criterios no se cumplen hasta min.6
meses después); con síntomas disociativos (despersonalización y/o desrealización) que
lo simbolizan o recuerdan.

Hay evitación persistente de estímulos asociados y embotamiento de la reactividad general

(en DSMIV-TR mínimo 3 síntomas de evitación, en DSM-5 separan la evitación con 1 de 2
síntomas y el embotamiento como “alteraciones negativas cognitivas” con mínimo 2
síntomas). También hay síntomas de aumento de la activación y la alerta (al menos 2). Las
alteraciones duran >1mes.

Especificaciones

• El TEPT afecta al 1-2% de población adulta, y presenta una comorbilidad muy alta con
depresión, TAG, fobia social y TOC.
• El trastorno es más grave y duradero cuando el suceso es más intenso y cuando la
causa es obra del ser humano.
• La probabilidad de experimentarlo es mayor en mujeres agredidas, puesto que se
produce con frecuencia en un ambiente seguro. Peor pronóstico para mujeres casadas
y mayores, que si son solteras o más jóvenes .
 ANSIEDAD

Trastorno por estrés agudo

Es un cuadro sintomático similar al anterior, que dura entre 2 días y 4 semanas (DSM-IV-TR) o
entre 3 días y 1 mes (DSM-5) Con presencia de síntomas disociativos. En el DSM-IV-TR hay un
criterio específico de 3 o más síntomas disociativos.

En el DSM-5 reorganiza todos los síntomas de intrusión, alerta, etc en una lista de 14 síntomas
ordenados por categorías y exige mínimo 9.

5.8.1. Evaluación del TEPT

La entrevista es fundamental en la evaluación del cuadro clínico del TEP. La existencia de

evitación por parte del paciente y los fenómenos disociativos (amnesia psicógena), pueden
inducir al terapeuta a no ver la conexión entre los síntomas pasados y presentes (ansiedad,
depresión, irritabilidad, consumo abusivo de alcohol) y la experiencia del trauma y a no
ofrecer el tratamiento adecuado. La negación o minimización de lo ocurrido funciona como
estrategia de afrontamiento para hacer frente a la realidad difícilmente asumible. ü La escala
para TEPT administrada por el terapeuta (CAPS, Blake y col., 1990 y 1995): Entrevista
estructurada que evalúa los criterios A, B.C.D y F del DSM-IV, así como la culpa y disociación. ü
La entrevista estructurada para el TEPT (SIP, Davison, Malick Yy Trevers, 1997): Evalúa los criterios,
B, C y D del DSM-IV y dos ítems más sobre culpabilidad.

Autoinformes:

• Escala de gravedad de los síntomas del trastorno de estrés postraumático (Echeburúa y

cols., 1997): evalúa los criterios B, C, D del DSM-IV, posee una escala suplementaria de
manifestaciones somáticas de ansiedad. Evalúa la frecuencia e intensidad de los
síntomas.
• Índice global de Duke de mejoría del trastorno de estrés postraumático (Davidson y
cols.,1998): Valora la sensibilidad al cambio y el efecto del tratamiento.
• Escala de diagnóstico postraumático (Foa, Cashma, Jaycox y Perry, 1997): Items que
siguen los criterios diagnósticos A, B, C y F del DSM-IV.
• Cuestionario de Experiencias Traumáticas (Davidson y Smith, 1990): Está constituido por
tres partes, a) lista de experiencias traumáticas, b) acontecimientos traumático que
más preocupa en el momento actual, c) lista de síntomas, y si ha recibido asistencia
sanitaria. Sirve para el cribado de pacientes con TEPT.
• Escala Global de Evaluación de estrés postraumático (Crespo y Gómez, 2003): basada
en los criterios del DSM-IV-TR.
• Inventario de cogniciones postraumáticas (Foa y cols., 1999): Evalúa las cogniciones
negativas sobre uno mismo, sobre el mundo y autoinculpaciones.

Autorregistros:

Se pueden utilizar como una forma de llevar a cabo el análisis funcional de la conducta de
evaluación anterior a la a la intervención y para el control de las tareas durante el tratamiento.
 ANSIEDAD

Se ocupan de conductas individualizadas y funcionan como indicadores del grado de

reajuste de la víctima tras el suceso.

5.9. TOC.

- Argumentos que los distancian:

3. La conciencia de enfermedad que aunque a veces sea relativa, está siempre
presente.
4. Carencia de intencionalidad exterior (autorreferencia)
5. Ausencia de deterioro.
6. El obsesivo lucha contra sus obsesiones o ideas, mientras que el esquizofrénico se
identifica con ellas.

Factores que reafirman la marginalidad del trastorno:

1) Al tratarse de fenómenos dimensionales acercan a la neurosis.

2) Sin embargo la fijación al plano de realidad, y la conciencia de enfermedad resultan
algo cuestionables en el TOC (Siendo ésta una de las características de la neurosis).
• Para el DSM-IV-TR es un trastorno de ansiedad. En cambio para el DSM-5 este trastorno
es independiente en la categoría “Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos
relacionados”.
• Se define por presencia de obsesiones y compulsiones (DSM-IV-TR) o por al menos una
de las dos (DSM-5).
• El DSM-IV-TR añade que la persona reconoce que ese miedo es excesivo o irracional
(no necesario en niños). Específica “con poca conciencia de enfermedad”, mientras
que en el DSM5 habría 3 grados de introspección.
• Existe una prevalencia general del 2,5%, similar en hombres y mujeres, con edad de
inicio habitual en la adolescencia o comienzo de la vida adulta (antes en hombres que
en mujeres), desarrollo gradual y curso crónico. El nivel de deterioro variable y existe
comorbilidad con Tourette y con tics en general.

Otros trastornos relacionados propuestos en DSM-5

• Trastorno de acumulación
• Trastorno de excoriación (Rascarse la piel)
• Otro trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno relacionado especificado:
comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo, celos obsesivos.

Clasificaciones del TOC:

- Clasificación de Da Silva y Rachman:

7. Compulsiones de limpieza-lavado (más frecuentes en mujeres; la más común en

clínica).
8. Compulsiones de comprobación (igual en hombres y mujeres; 2º + frecuente en
clínica, se asocian a obsesiones con forma de duda perenne).
 ANSIEDAD

9. Otras compulsiones manifiestas (repetir conductas, seguir secuencias estrictas,

almacenaje de objetos… no hay diferencias por sexo).
10. Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifiesta (“obsesiones
puras” sin rituales, aunque pueden acompañarse de compulsiones encubiertas o
rituales mentales).
11. Lentitud obsesiva primaria (sobre todo en hombres pero infrecuente; en la vida
adulta y curso crónico, gran incapacitación).

Rachman en estudios posteriores distingue los rituales compulsivos con obsesiones (en orden
de prevalencia: limpieza, repetición, comprobación, orden, acumulación), la lentitud sin
rituales visibles y las obsesiones. Además parece que la comprobación es más frecuente en
hombres.

Clasificación de Rachman referida a la limpieza:

1) Ansiedad por la limpieza: repulsión hacia un material u objeto sucio que lleva a
sensación de estar sucio por contacto o proximidad.
2) Polución mental: sentirse sucio pero de forma cognitiva (culpa), referido a la
“suciedad interior” aunque utiliza métodos como lavados repetidos.
3) Ansiedad por la enfermedad: miedo a la enfermedad, contaminación o un
acuerdo en considerar necesario para el establecimiento del diagnóstico la
presencia de obsesiones y compulsiones.
• La definición de Obsesiones se suele entender como pensamientos, imágenes o
impulsos persistentes que se experimentan, al menos inicialmente, como invasores y sin
sentido, y que la persona trata de suprimir y neutralizar.
• La obsesión no es voluntaria, es una experiencia pasiva. La persona reconoce como su
propio pensamiento, es decir, algo no externo a él. Esto es fundamental para distinguir
la obsesión de otros problemas como la inserción de pensamientos.
• La definición de Compulsiones, son conductas repetitivas, finalistas e intencionales que
se efectúan como respuestas a una obsesión, de manera estereotipada o de acuerdo
con determinadas reglas.

Las conductas no suelen ser útiles ni placenteras en sí mismas, salvo para eliminar a la obsesión.
O son conductas claramente excesivas, como por ejemplo, lavarse las manos veces para
evitar gérmenes.

Es una conducta activa, esto significa, que no es automática, la realiza la persona para reducir
el malestar que le provoca la ansiedad.

5.9.1. Evaluación TOC.

Guía de entrevista clínica:

• Comienzo de la entrevista: La entrevista se inicia con una pregunta abierta que dará la
oportunidad al paciente de extenderse en todos los aspectos que considera
importantes, “¿Podría explicarme cual es el problema que tiene?”.
 ANSIEDAD

• Aspectos topográficos: Evaluar la forma que adoptan las obsesiones (pensamientos,

imágenes o impulsos) y el contenido de las intrusiones (idiosincrásico).
• Antecedentes externos: El terapeuta de elicitar información específica acerca de las
fuentes o el tipo de estímulos externos que provocan las obsesiones.
• Antecedentes internos: Las obsesiones se pueden evocar por sucesos o hechos que
suscitan pensamientos o imágenes subjetivas. Algunos obsesivos pueden responder con
ansiedad a sensaciones corporales como la taquicardia, dolores menores o deglución
que son interpretadas como señales de un inminente daño físico (ataque cardiaco,
cáncer, etc.)

Guía de entrevista clínica:

• Miedo a consecuencias desastrosas.

• Comportamiento de evitación y rituales.
• Grado de creencia en el pensamiento obsesivo: Que el paciente conceda una alta
probabilidad a las consecuencias temidas es un mal pronóstico para la terapia y
afecta a la resistencia. La intensidad de la creencia fluctúa a través de las situaciones y
es difícil averiguar el grado en que creen que las obsesiones son irracionales.
• Consecuencias de los rituales y de las respuestas de evitación.

Guía de entrevista clínica:

• Historia y evolución: El comienzo del problema se asocia a eventos estresantes. Estos

eventos se solucionan pero el problema obsesivo permanece por lo que conviene
indagarlo. Saber si los pensamientos obsesivos han cambiado en contenido, forma,
frecuencia o intensidad, periodos de remisión y exacerbación así como
acontecimientos asociados a estos cambios.
• Factores emocionales y del estado de ánimo: Evaluar los cambios de humor asociados
a la ocurrencia de las obsesiones, y por separado, los ítems cambios de humor que
anteceden o preceden a los pensamientos obsesivos y conductas compulsivas.
• Recursos sociales y personales y motivación: Evaluar la conducta de familiares y
amigos. Indagar el nivel de actividad, la red de apoyo social y los repertorios de
habilidades. La motivación del cliente, los pros y los contras del cambio, ya que la
terapia necesita de un papel activo del paciente.

Algunos modelos de entrevistas diagnósticas:

• SCID-I: Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I (DSM-IV). FIST Y COLS.,
1999, FIRST Y GIBBON, 2004.
• ADIS-IV: Entrevista para los trastornos de ansiedad según el DSM-IV. BROWN, Y COLS.,
2001.
• Y-BOCS. GOODMAN Y COLS., 1999: Es la escala más completa y principal instrumento
en estudios de resultado. En ella se registran la presencia de síntomas de obsesiones,
compulsiones y conductas de evitación en una escala del 0 al 4.
 ANSIEDAD

Instrumentos habitualmente empleados para evaluar la sintomatología del TOC

• Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV) (Brown, DiNardo y
Barlow,1994): Nos informa de la presencia y gravedad de la sintomatología
característica de los diferentes trastornos de ansiedad, así como de otros trastornos (del
estado de ánimo, hipocondría, trastorno por somatización, etc).
• Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-
BOCS; Goodman y otros., 1989): Evalúa la ocurrencia, durante el último mes y en el
pasado, de obsesiones, compulsiones y conductas de evitación. Este instrumento es la
medida más empleada para evaluar la gravedad del TOC. La versión en castellano
puede encontrarse en Cruzado (1993).

Instrumentos habitualmente empleados para evaluar la sintomatología del TOC.

• Inventario Obsesivo-Compulsivo Revisado (OCI-R; The Obsessive-Compulsive Inventory

Revised, OCI-R; Foa y otros, 2002; Fullana y otros, 2005): Evalúa el grado de malestar
generado por los distintos tipos de pensamientos obsesivos y compulsión.
• Inventario Obsesivo-Compulsivo de Clark-Beck (Clark y Beck, 2002; Clark, Antony, Beck,
Swinson y Steer, 2005): Evalúa frecuencia y gravedad de síntomas obsesivo-compulsivos
de acuerdo con los criterios del DSM-IV y los modelos teóricos cognitivos sobre el TOC.
Este instrumento ha sido validado al español por Belloch, Reina, García-Soriano y Clark
(2009).
• INVENTARIO DE CREENCIAS OBSESIVAS (ICO; Belloch, Cabedo, Morillo, Lucero, Carrió,
2003). Compuesto por 50 ítems que evalúan las siguientes áreas de creencias:
responsabilidad excesiva, sobreestimación de la importancia de los pensamientos,
fusión pensamiento-acción tipo probabilidad, fusión pensamiento-acción tipo moral,
importancia de controlar los pensamientos, sobreestimación de la amenaza,
intolerancia a la incertidumbre y perfeccionismo. Este instrumento ha demostrado
poseer adecuadas propiedades psicométricas.
• CUESTIONARIO DE CONTROL DEL PENSAMIENTO-VERSIÓN REDUCIDA (TCQ-R) (Thought
Control Questionnaire, TCQ; Wells y Davies, 1994). Esta escala mide la frecuencia con la
que la persona utiliza de forma general distintas técnicas para controlar pensamientos
desagradables y/o indeseados. Evalúa la frecuencia de uso de cinco estrategias de
control de pensamientos desagradables e indeseados en general: (1) distracción, (2)
castigo, (3) revaloración, (4) control social y (5) preocupación.
• INVENTARIO DE SUPRESIÓN DEL OSO BLANCO (White Bear Suppression Inventory;WBSI;
Muris, Merckelbach, Horselenberg, 1996; adaptación española realizada por Luciano,
Belloch y otros., 2006): evalúa el grado de acuerdo/desacuerdo con una serie de
pensamientos, ideas o imágenes inoportunas que son difíciles de controlar.
 ANSIEDAD

INTERVENCIÓN

1. Tratamiento pánico y agorafobia.

Tratamiento Pánico.

Los programas de tratamiento con mayor evidencia empírica avalado su eficacia son:

1. Programa de terapia cognitiva para trastorno de angustia de Clark (Clark, 1989,

Salkovkis y

Clark, 1991):

Presenta varios componentes todos ellos pensados para ayudar a la persona a identificar y
someter a prueba la adecuación de sus interpretaciones erróneas de las sensaciones
corporales en el ataque de pánico y para ayudarla a tales interpretaciones por otras más
realistas. Hay un componente educativo y por otra un importante componente cognitivo en el
que se ayuda a la persona a identificar y retar las interpretaciones erróneas.

También incluye procedimientos comportamentales como la inducción a la sensaciones

temidas por medio de la realización de pequeños “experimentos” (por ejemplo,
hiperventilación, o focalización de la atención) para ayudar a mostrar al paciente posibles
causas de las sensaciones.
 ANSIEDAD

También hay recomendaciones acerca de abandonar “conductas de seguridad” para

ayudar a la persona a desconfirmar sus predicciones negativas acerca de las consecuencias
de los síntomas. Finalmente, una serie de tareas para casa en las que el paciente además de
registrar diariamente los AP, los pensamientos negativos y las respuestas racionales, debe llevar
a cabo una serie de ejercicios (experimentos comportamentales, entrenamiento en
respiración lenta) que van cambiando dependiendo de la fase de la terapia en la que se
encuentra (Clark el al. 1994).

2. Programa de tratamiento del control del pánico (Barlow):

En él se incluyen:

• Un componente educativo: En el que se explica al paciente en qué consiste el trastorno

de pánico y como se produce. El programa da bastante importancia a este
componente.
• Se da una importancia central al hecho de exponer al paciente de forma
sistematizada a sensaciones interoceptivas similares a las que experimenta en sus
ataques de pánico.
• Procedimientos de reestructuración cognitiva dirigidos a modificar las creencias
erróneas del paciente a cerca del pánico y de la ansiedad, así como a las cogniciones
que sobreestiman la amenaza y el peligro que suponen los ataques de pánico.
• Re-entrenamiento en respiración que ha sustituido en revisiones posteriores al
entrenamiento en relajación progresiva, va dirigido a ayudar al paciente a prevenir y
modular el pánico, induciendo un patrón de respiración pausado que interfiera con las
alteraciones respiratorias de estos pacientes.
• Tareas para casa que se pautan atendiendo a la fase de la terapia en la que se
encuentre el paciente.

Agorafobia tratamientos:

- Exposición en vivo: se considera una estrategia terapéutica con suficiente apoyo

empírico para el tratamiento de la agorafobia (Bados, 2003): pero su eficacia para el
tratamiento del pánico no parece ser tan clara, siendo considerada como una
estrategia probablemente eficaz para este trastorno (Botella, 2003).
- Exposición interoceptiva: Consiste en exponer sistemáticamente a los pacientes a
estímulos interoceptivos temidos y se les instruye para que presten atención a estas
sensaciones corporales y a las cogniciones y nivel de intensidad asociados, hasta lograr
que los síntomas somáticos sean experimentados como menos peligrosos y la ansiedad
descienda.
- Terapia cognitiva- conductual de aceptación incrementada para el pánico (Levitt y
Karekla, 2005): Conceptualizan la intervención en términos de aceptación de las
experiencias y la búsqueda y realización de acciones valiosas. Para ello estos autores se
han apoyado en ideas de la terapia de ACT de Hayes, Strosahl y Wilson (1999).

Han incorporado al procedimiento estándar cognitivo-conductual técnicas como ejercicios

de mindfulness y la discusión acerca de la importancia de incluir o incrementar actividades
 ANSIEDAD

valiosas frente a la ansiedad. Con todo ello, los componentes nucleares del tratamiento son:
educación sobre el pánico, exposición situacional e interoceptiva y reestructuración cognitiva.

2. Tratamiento de la fobia específica.

3. Tratamiento de la fobia social.

• Tratamiento por exposición: El objetivo es que el paciente entre en contacto

activamente con las situaciones que evita y que permanezca hasta que la ansiedad
decrezca. Las situaciones de exposición son difíciles de programar, ya que son
situaciones variables, impredecibles y las situaciones evitadas suelen ser de corta
duración. Se programan sesiones cortas pero repetidas, se enseña a aprovechar las
oportunidades de la vida cotidiana para practicar en la exposición diversas veces al
día.
• Terapia Cognitivo- Conductual de McEvoy (2007): Incluye:
• Psicoeducación sobre la fobia social y los factores cognitivos y conductuales que la
mantienen.

Desarrollo de formulaciones individualizadas.

- Animación al paciente para abandonar los comportamientos de seguridad.

- Exposición graduada y experimentos conductuales.
- Retroalimentación con vídeo.
- Animación para cambiar el centro de atención sobre la tarea actual cuando está
ansioso o rumiando.
 ANSIEDAD

- Aplicación de los principios del tratamiento a las situaciones y el procesamiento

posterior del acontecimiento. Restructuración cognitiva de las creencias negativas.

Protocolo de tratamiento individual de Clark:

Enseñanza de un marco de referencia cognitivo alternativo para interpretar las situaciones

sociales, la actuación social y el riesgo social.

Fases:

- Se construye un modelo explicativo de la fobia social, tomando como base teórica el

modelo de Clark y Wells (1995), pero utilizando los pensamientos, las imágenes, las
estrategias de atención, los comportamientos de seguridad y los síntomas del paciente.
- En otro momento, se hacen ejercicios vivenciales en los que se manipula
sistemáticamente el centrar la atención y los comportamientos de seguridad para
mostrar sus efectos adversos. Se construye un entrenamiento sistemático.
- Se utilizan las técnicas de vídeo y de role-playing para restructurar la autoimagen
distorsionada.
- Este autor recomienda el “role-playing” o ensayo conductual grabado en vídeo con el
fin de subrayar los efectos negativos del exceso de atención focalizada.

4. Tratamiento TAG.

Los dos focos principales del TAG son las preocupaciones y la tensión acompañante. Los
tratamientos más investigados en adultos han sido la relajación, la terapia cognitiva y la
terapia cognitiva conductual.

• Terapia desde el modelo metacognitivo de Wells (MMC) (2009): Establece que las
personas con TAG experimentan dos tipos de preocupación:
- Preocupación tipo I: Preocupación de acontecimientos no cognitivos tales como
situaciones externas o síntomas físicos.
- Preocupación tipo II: Se trata de la preocupación por el hecho de estar
preocupado. Las personas con TAG empiezan por preocuparse acerca de sus
preocupaciones tipo I, temen que la preocupación sea incontrolable o que
incluso puede ser inherentemente peligrosa, se tratan de metapreocupaciones o
creencias negativas sobre la preocupación. Es la característica distintiva del TAG.
 ANSIEDAD

Según Wells, el tratamiento debe centrarse en cuestionar las metacogniciones más que las
preocupaciones tipo 1.

El tratamiento incluye:

- Formulación individualizada del caso (Análisis Funcional),

- Educación sobre el tratamiento (presentación del modelo explicativo y orientación
hacia el tratamiento),
- Abordaje mediante reestructuración verbal y experimentos conductuales para abordar
dos tipos de creencias: negativas sobre las preocupaciones y creencias disfuncionales
sobre la utilidad de las mismas.

5. Tratamiento TEPT.

Tratamientos eficaces para el trastorno de estrés postraumático (tomado de Vallejo Pareja

M.A., 2012.Manual de Terapias de Conducta Tomo I)

Nivel A de evidencia : Tratamientos cuya evidencia está basada en ensayos clínicos bien
controlados, realizados con una distribución aleatora de los pacientes:

- Terapia cognitivo-conductual: Exposición, Terapia cognitiva, Terapia de procesamiento

cognitivo y Entrenamiento en Inoculación de estrés.
- Tratamiento ecléctico: Terapia de movimientos oculares rápidos, desensibilización y
reprocesamiento (EMDR).
- Los procedimientos aplicados en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático
han sido fundamentalmente:
- Terapia de exposición: El paciente se enfrenta a situaciones temidas sin escaparse de
ellas. Es la que posee mayor apoyo empírico.
- Entrenamiento en el Control de la Ansiedad: Se enseña al paciente una serie de
habilidades conductuales y cognitivas para hacer frente a la ansiedad en la vida
cotidiana: Habilidades conductuales como la relajación y la exposición. Y habilidades
cognitivas como son las autoinstrucciones, la distracción y el control de la ira.

Dentro de los tratamientos eclécticos está la Desensibilización por medio del Movimiento
ocular y el reprocesamiento (EMDR) (SHAPIRO, 1995).
 ANSIEDAD

Las fases del EMDR son:

1) Historia del paciente y planificación del tratamiento.

2) Preparación, explicación del proceso y práctica con la estimulación bilateral.
3) Evaluación.
4) Desensibilización y reprocesamiento.
5) Instalación de la cognición positiva.
6) Escaneo corporal.
7) Cierre.
8) Nueva evaluación.

6. Tratamiento TOC

1. Tratamiento por exposición con prevención de respuesta (EPR). Exposición a estímulos

externos e internos que provocan las obsesiones de forma prolongada (45 minutos a 2
horas o incluso 24 horas), al mismo tiempo se bloquean los rituales. Enseñar al paciente
la relación funcional entre obsesiones y compulsiones y los rituales o neutralizaciones.
También informar a los familiares que puedan ayudar al tratamiento. Es aconsejable
dejar que los pacientes permanezcan en su ambiente habitual mientras se lleva a cabo
la terapia.
2. Tratamiento de las obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta
Es el caso más complejo de tratar, ya que la evitación y la actividad compulsiva se dan
de forma casi totalmente encubierta, por lo que se confunden las obsesiones y las
compulsiones que aparecen como rumiaciones mentales.
Existen dos métodos para el tratamiento: La habituación, mediante exposición y la
detección del pensamiento.
3. Nuevos desarrollos terapéuticos para el TOC:
- Mindfulness: Se aplica en el TOC en la terapia metacognitiva y en la Terapia
Aceptación y Compromiso. Didonna (2009) ha propuesto un método de
integración del Mindfulness en el tratamiento conductual del TOC.
- Terapia metacognitiva: El objetivo es modificar dos dominios de creencias
metacognitivas en el TOC. Por un lado las creencias cognitivas acerca del
significado o importancia de los pensamientos y sentimientos; y por el otro, las
creencias cognitivas acerca de la necesidad de realizar rituales.
 ANSIEDAD

7. Comorbilidad entre los trastornos de ansiedad.

Las tasas de comorbilidad de los trastornos de ansiedad son mayores en las muestras clínicas
que en las epidemiológicas, esto puede deberse a que los sujetos clínicos poseen formas más
graves de alteración que los sujetos diagnosticados a partir de los estudios epidemiológicos.

- Entre el 30 y el 80% de las personas con diagnóstico de ansiedad posee al menos otro
diagnóstico de trastorno de ansiedad.
- Esta alta comorbilidad entre los trastornos de ansiedad plantea dudas sobre los
aspectos etiológicos diferenciales de los diversos trastornos.

8. Comorbilidad entre ansiedad y depresión.

La comorbilidad entre los trastornos depresivos y la ansiedad es elevada.

Clark y Watson, proponen un “modelo tripartito” de ansiedad y depresión. Se trata de un

modelo basado en el concepto de afecto positivo y afecto negativo como dimensiones de la
afectividad independientes. El modelo estará constituido por tres elementos:

1. Afecto negativo: Distress afectivo general, no específico, el cual es común en la

ansiedad y en la depresión.
2. Hiperactivación fisiológica, es específico de la ansiedad.
3. Anhedonia, que se trata de una disminución del afecto positivo, o apatía, pérdida de
entusiasmo, pérdida de interés, etc., es específico de la depresión.