ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin KALA I

Tanggal : 18-12-2010

jam : 07.00 WIB

Tempat : BPS Bd. Juju, Sumedang

1. Data subjektif

a. Biodata

- Nama Ibu : Ny. R

- Umur : 20 tahun

- Agama : Islam

- Pendidikan : SMP

- Pekerjaan : tidak bekerja

- Alamat : Ling.Babakan hurip RT. 03 RW. 08 Kel.kota kaler Kec. Sumedang Utara

- Suami : Tn.A

- Umur : 36 tahun

- Agama : Islam

- Pendidikan : SMA

- Pekerjaan : Wiraswasta

- Alamat : Ling.Babakan hurip RT 03 RW 08 Kel.Kota Kaler Kec. Sumedang Utara

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 20-01-2010 ibu merasa hamil 8 bulan,kehamilan ini merupakan kehamilan yang pertama.
Selama ini memeriksakan kehamilan di bidan. Telah mendapat tablet penambah darah sebanyak 90
tablet,dikonsumsi secara teratur sehari 1 tablet diminum dengan air putih. Telah d imunisasi TT secara
teratur 2x pada umur kehamilan 3 dan 4 bulan. Gerakan janin mulai dirasakan sejak kehamilan umur
kurang lebih 5bln dan masih dirasakan sampai sekarang. Obat yang diminum hanya dari bidan. Ibu
mengetahui sedikit tentang tanda bahaya pada kehamilan dan mengeluh pegal-pegal pada tangan
dan kaki.

c. Riwayat kesehatan/penyakit yang di derita

Ibu tidak pernah menderita penyakit-penyakit yang berat seperti penyakit jantung, darah tinggi,
kencing manis, ginjal, asma, HIV/AIDS dan penyakit berat lainnya.
d. Riwayat sosial ekonomi

Pernikahan lamanya kurang lebih satu tahun, ibu sangat bahagia dengan kehamilannya. Sebelum
hamil ibu tidak menggunakan KB. Pengambilan keputusan oleh suami. Makan sehari 3 kali, dengan
menu nasi, tempe, sayur, telur dan ikan.daging dan buah-buahan jarang dikonsumsi .tidak ada
makanan yang di pantang. Tidak punya kebiasaan merokok dan minum minuman keras. Pekerjaan
rumah tangga dikerjakan sendiri. Selama kehamilan hubungan seksual tidak ada masalah. Rencana
melahirkan di bidan.

e. Data Subjektif

Ibu datang ke rumah jam 06.00 WIB. Ibu mengeluh mulai mules-mules sejak jam 01.00 WIB, disertai
keluar lendir campur darah.. jam 04.00 WIB mules bertambah kuat dari pinggang menjalar ke perut
bagian bawah. Gerakan janin masih dirasakan, semalam ibu kurang istirahat, BAK sering, BAB terakhir
jam 05.00 WIB serta makan dan minum terakhir jam 06.30 WIB.

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan Fisik

· Keadaan umum : baik, ibu tampak kesakitan karena his

· Tanda Vital

· Tekanan Darah : 120/80 mmHg Denyut Nadi : 84 /menit

· Suhu Tubuh : 36 °C Pernafasan : 20 /menit

· Abdomen : kandung kemih kosong.

· TFU 34 cm, posisi ounggung kiri, presasentasi kepala, penurunan kepala 2/5, DJJ 140 x/menit,
irama reguler. His (+), frekuensi 4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik

b. Pemeriksaan Dalam

· V/V : Tidak ada kelainan

· Portio : Tipis Lunak

· Pembukaan : 4 cm

· Ketuban : Utuh

· Presentasi : Kepala

· Penurunan Kepala: H III+. Ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada bagian yang terkemuka.

c. Assesment

G1 P0A0 parturien aterm kala I fase aktif, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala. Keadaan
ibu dan janin baik.

d. Planning

· Membina kembali hubungan baik ibu dan keluarga

· Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

· Melakukan informed consent à ibu menandatanginya.

· Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf à partograf terlampir

· Menawarkan pendamping persalinan à ibu memilih suaminya

· Menawarkan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu à ibu memilih untuk jalan-jalan dan
jongkok bila ada his

· Memberikan informasi tentang proses persalinan

· Menawarkan makan atau minum dísela his à minum ± 100 cc air teh manis

· Memberikan dukungan mental dan spiritual pada ibu à ibu nampak berdoa setiap ada his

· Mengajarkan dan membimbing teknik relaksasi dísela ada his untuk mengurangi rasa nyeri dan
menganjurkan ibu untuk istirahat atau bila tidak ada his à ibu menarik nafas dan mengeluarkannya
dari mulut setiap ada his

· Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan à jam 08.00
WIB ibu BAK urine ± 150 cc

· Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu à partus set, alat resusitasi
bayi, kelengkapan ibu dan bayi sudah lengkap

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala II

Tanggal : 10 Oktober 2010

Jam : 11.00 WIB

Tempat : BPS Bd. Juju, Sumedang

1. Data Subjektif

Ibu mengatakan mulesnya makin seringdan kuat, ada perasaan ingin mengedan, pinggang terasa sakit
dan keluar air-air dari jalan lahir.

2. Data objektif

a. Pemeriksaan fisik

· Keadaan umum : Baik

· Abdomen

· Palpasi :His kuat 5 kali dalam 10 detik

· Auskultasi : DJJ 144 X / menit irama reguler

b. Pemeriksaan Dalam

· V / V : Tidak ada kelainan, tampaklendir campur darah

· Pembukaan : Lengkap

· Ketuban (-) pecah spontan jam 11.00 WIB, cairan berwarna jernih
· Penurunan Kepala :H IV, ubun-ubun kecil kiri depan tidak ada bagin yang menumbung

3. Assesment

G1 P0A0 parturien aterm kala II fase aktif,keadaan ibu dan janin baik dengan kemajuan persalinan
normal.

4. Planning

· Memberitahukan hasil pemeriksaan padaibu dan keluarga.

· Menghadirkan pendamping persalinan sesuai dengan keinginan ibu à ibu ingi didampingi
suaminya.

· Menawarkan kepada ibu untuk memilih posisi meneran yang nyaman à ibu ingin posisi setengah
duduk.

· Membibing meneran pada saat ada HIS dan saat ibu mempunyai dorongan saat meneran.

· Memberi pujian jika ibu dapat meneran dengan baik.

· Memberi dukungan moral dan spiritual pada ibu.

· Menawarkan minum disela HIS à ibu minum ± 100 cc air teh manis.

· Mengecek kembali kelengkapan alat partus set dan kelangkapan lainnya untuk ibu dan bayi à
partus set dan kelengkapan lainnya lengkap.

· Menolong persalinan secara APN à jam 11.30 WIB bayi lahir spontan segera menangis jenis
kelamin laki-laki.

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala III

Tanggal : 10 oktober 2010

Jam : 11.30 WIB

Tempat : BPS Bd. Juju. Sumedang

1. Data Subjektif

Ibu mengatakan mules

2. Data Objektif

Keadaan umum ibu baik, plasenta belum lahir.

3. Assesment

P0A0 parturien aterm kala III keadaan umum ibu baik

4. Planning
· Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

· Memastikan kandung kemih kosong à kandung kemih kosong.

· Memastikan janin tunggal à janin tunggal.

· Melakukan manajemen aktif kala III :

· Memberitahukan ibu akan disuntik

· Menyuntik Oxytocin 10 IU secara IM

· Melakukan PTT, dengan menahan uterus kearah dorso cranial

· Melahirkan plasenta à jam 11.40 WIB placenta lahir secara spontan

· Pengeluaran darah pervaginam à pengeluaran darah ± 300 cc.

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala IV

Tanggal : 10 oktober 2010

Jam : 10.30 WIB

Tempat : BPS Bd. Juju. sumedang

1. Data Subjektif :

2. Data Objektif

Jam 10.30 WIB placenta lahir spontan, pengeluaran darah ± 300 cc

3. Assesment

P0A0 parturien aterm kala IV keadaan umum ibu baik

4. Planning

· Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

· Melakukan massage uterus à kontraksi uterus baik

· Memeriksa robekan jalan lahir à tidak ada laserasi

· Mengajarkan ibu dan keluarga cara menilai kontraksi uterus dan cara melakukan massage
uterus jika uterus kurang baik à respon ibu baik dan mau mengikuti cara untuk melakukan massge.

· Memantau kontraksi uterus, TFU, pengeluaran pervaginam , kandung kemih dan tanda vital tiap
15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua à hasil terlampir pada patograf.

· Membersihkan badan dan mengganti pakaian ibu dengan baju yang bersih dan kering à ibu
tampak nyaman.
· Mendekontaminasikan alat-alat partus dalam larutan clorine 0,5 % selama 10 menit lalu
memprosesnya.

· Melaksanakan kontak dini ibu dan bayi dengan mendekap dan menyusui bayi nya

· Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

· Mengucapkan selamat pada ibu dan keluarga.

· Mengajarkan ibu untuk istirahat, makan dan minum.

DIPOSTING OLEH RHAA AJJAH DI 19.43

ASUHAN KEBIDANAN VARNEY PERSALINAN KALA I - KALA IV DENGAN PARTUS PRESIPITATUS

KALA 1 FASE AKTIF

Tanggal Pengkajian :

Waktu Pengkajian : 17.00 wib

Tempat Pengkajian : BPM Bidan K

Nama Pengkaji :

I. PENGKAJIAN

A. DATA SUBJEKTIF

Identitas (Biodata)

Nama Ibu : Ny.Y Nama Suami : Tn. M

Umur : 29 Tahun Umur : 34 Tahun

Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh

Alamat :

Anamnesa (Subjektif)

1. Keluhan utama : ibu mengatakan mules mules pada pukul 03.00

(tanggal 3-4-2014 wib) sudah keluar lendir bercampur darah dan sudah keluar air-air dari jalan lahir.

2. Tanda-tanda bersalin

a. Kontraksi sejak tanggal : 3- 4 – 2014

b. frekuensi : 3x dalam 10”

c. lamanya : 35’

d. ketidaknyamanan yang dirasakan : tidak ada

3. Pengeluaran pervaginam

Ø Darah bercampur lendir : ada

4. Air ketuban : pecah spontan jam 17.00 WIB

warna jernih

5. Darah : ada

6. Masalah-masalah khusus : Riwayat kehamilan sekarang

Ø HPHT : 29– 06 – 2013

Ø ANC : 11 kali, teratur

Ø Tempat : di BPM Bidan K

7. Riwayat imunisasi TT : 2 kali

8. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua, pernah
melahirkan tidak pernah dan keguguran.

9. Riwayat Kehamilan ini : Ibu mengatakan hamil anak kedua pernah melahirkan dan tidak pernah
keguguran, HPHT 29-06-2013, ibu melakukan pemeriksaan Kehamilan rutin setiap bulan di Bidan,
pernah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 x, pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ±10x,
Taksiran Persalinan: 06-04-2014, tidak ada komplikasi selama kehamilan.

10. Makan dan minum terakhir

a. Makan terakhir

· Jam : 13.00 wib

· Jenis makanan : Nasi, ikan dan sayur

· Banyaknya : 1 porsi kecil

b. Minum terakhir

· Jam : 16.00 wib

· Jenis minuman : air teh manis

· Banyaknya : 1 gelas

11. Eliminasi

a. BAB terakhir : 15.30 jam wib

b. BAK terakhir : 16.00 jam wib

12. Tidur : siang ± 2 jam dan malam ± 8 jam

13. Psikologi : baik

14. Keluhan lain : tidak ada

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : composmentis

3. Status emosional : stabil

4. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Denyut nadi : 80x/menit

c. Pernafasan : 20x/menit

d. Suhu : 36,4oC

5. Antopometri

Tinggi Badan : 160 cm

Berat badan sebelum hamil : 48 kg

Berat badan sekarang : 57 kg

Lingkar Lengan Atas : 24.8 cm

IMT : BB (kg) = 57 = 22,26

TB2 (m) (2,56)2

Kategori : Normal

6. Pemeriksaan fisik

6.1 Kepala dan rambut : bersih

6.2 Muka : tidak oedema dan tidak ada cloasma gravidarum

a. Mata

· Kelopak mata : tidak oedema dan tidak terlihat adanya kelainan

· Sklera : tidak ikterik

· Konjunctiva : tidak pucat

· Refleks pupil : positif/positif

b. Mulut

· Warna bibir : merah muda

· Lidah : tidak ada stomatitis

· Gusi : tidak mudah berdarah dan tidak bengkak

6.3 Leher

a. Pembesaran kelenjar thyroid : tidak teraba

b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak teraba

c. JVP : tidak teraba

6.4 Dada : bentuk dada : simetris

a. Paru-paru

· Palpasi tactil vremitus : getaran paru-paru normal

· Perkusi batas paru-paru : tidak ada oedema

· Auskultasi bunyi paru-paru : tidak terdengar bunyi wheezing dan ronchi

b. Jantung

bunyi jantung : lub-dub, reguler

c. Payudara

· Bentuk : simetris

· Putting susu : menonjol

· Pembesaran : ada

· Rasa nyeri : tidak ada

· Striae : ada

· Pengeluaran : ada (kolostrum)

6.5 Punggung dan pinggang

a. Posisi tulang belakang : lordosis

b. Rasa nyeri : ada

6.6 Abdomen

a. Inspeksi

· Bentuk perut : memanjang

· Pembesaran : ada, sesuai usia kehamilan

· Luka bekas operasi : tidak ada

· Striae gravidarum : ada

b. Palpasi

· TFU : 32 cm

· Leopold I : pada fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting, (bokong)

· Leopold II : teraba bagian keras memanjang seperti papan sebelah kanan perut ibu (puka)
dan teraba bagian-bagian kecil sebelah kiri perut ibu

· Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras (kepala) tidak dapat digoyangkan,
sudah masuk PAP

· Leopold IV : divergent

· Perlimaan : 3/5

· Posisi janin : memanjang

· Kontraksi Uterus : Ada, Frekuensi : 3x10”35’

· Palpasi supra pubis kandung kemih : kosong

c. Auskultasi

· DJJ : frekuensi 140x /menit, reguler

· Punctum maximum : tempat berada di sebelah kanan perut ibu, 4 jari dibawah pusat

· Tafsiran berat janin (TBJ) : sekitar 3.255 gram

6.7 Ekstremitas

a. Atas

· Bentuk : simetris

· Oedema jari-jari tangan : tidak ada

b. Bawah

· Bentuk : simetris

· Oedema tibia : tidak ada

· Betis merah/lembek/keras (homan sign) : tidak ada

· Varises tungkai : tidak ada

· Refleks patella : positif/positif

6.8 Genitallia

Inspeksi

a. Vulva dan vagina

· Varises : tidak ada

· Oedema : tidak ada

· Pengeluaran pervaginam : ada (lendir bercampur darah)

b. Perineum

· Bekas luka/luka parut : tidak ada

c. Pemeriksaan dalam

· Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

· Portio : tipis

· Pembukaan serviks : 4cm

· Ketuban : pecah spontan jam 17.00

wib warna jernih

· Presentasi : belakang kepala

· Denominator : ubun-ubun kecil kanan depan

· Moulage : tidak ada

· Penurunan bagian terendah : H III

7. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : G2P1A0 gravida 39 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Pada Saat ini Ny. Y berpotensi mengalami partus presipitatus

IV. PENETAPAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA KOLABORASI DAN RUJUKAN

Persiapan persalinan dan penangan kompilikas dan apabila terjadi komplikasi tempat rujukan yang
ibu inginkan yaitu Rumah Sakit

V. PLANNING/RENCANA TINDAKAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan ibu 4 cm serta
saat ini keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik

2. Melakukan informed consent untuk persetujuan tindakan yang akan dilakukan seperti
pertolongan persalinan dan tindakan lain yaang kemungkinan dibutuhkan saat persalinan

3. Memberikan Asuhan Sayang Ibu seperti :

a. Memberi dukungan mental kepada ibu untuk menjalani proses persalinan

b. Menganjurkan suami untuk menemani ibu selama proses persalinan berlangsung untuk
memberikan dukungan mental dan psikologis

c. Menjelaskan tentang teknik relaksasi yang baik dan benar yaitu menarik nafas panjang dari
hidung dan mengeluarkannya melalui mulut saat ibu merasakan mules untuk mengurangi rasa sakit

d. Menganjurkan pada keluarga untuk mengusap punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit

e. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK

f. Menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk memberikan makan atau minum saat tidak
ada his

4. Mempersiapkan tempat dan alat-alat pertolongan persalinan secara APN

5. Mengobservasi :

a. Suhu setiap 2 jam

b. Nadi, DJJ dan his setiap 30 menit

c. Tekanan Darah, Penurunan bagian terendah janin dan pembukaan serviks setiap 4 jam

d. Observasi telah dilakukan.

6. Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan dalam format pengkajian

7. Lakukan periksa dalam kembali 4 jam yaitu jam atau bila ada indikasi

VI. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN ASUHAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan ibu 4 cm serta
saat ini keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik

2. Melakukan informed consent untuk persetujuan tindakan yang akan dilakukan seperti
pertolongan persalinan dan tindakan lain yaang kemungkinan dibutuhkan saat persalinan

3. Memberikan Asuhan Sayang Ibu seperti :

a. Memberi dukungan mental kepada ibu untuk menjalani proses persalinan

b. Menganjurkan suami untuk menemani ibu selama proses persalinan berlangsung untuk
memberikan dukungan mental dan psikologis

c. Menjelaskan tentang teknik relaksasi yang baik dan benar yaitu menarik nafas panjang dari
hidung dan mengeluarkannya melalui mulut saat ibu merasakan mules untuk mengurangi rasa sakit

d. Menganjurkan pada keluarga untuk mengusap punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit

e. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK

f. Menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk memberikan makan atau minum saat tidak
ada his

4. Mempersiapkan tempat dan alat-alat pertolongan persalinan secara APN

5. Mengobservasi :

a. TD dan suhu setiap 2 jam

b. Nadi, DJJ dan his setiap 30 menit

c. Penurunan bagian terendah janin dan pembukaan serviks setiap 4 jam

d. Observasi telah dilakukan.

6. Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan dalam format pengkajian, menulis hasil
pemantauan dalam lembar observasi dan partograf, Patograf telah terisi.

7. Lakukan periksa dalam kembali 4 jam atau bila ada indikasi

VII.EVALUASI

8. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan.

9. Informed Consent ditulis sendiri dan ditandatangani oleh suami ibu.

10. Memberikan Asuhan Sayang Ibu

a. Ibu terlihat lebih tenang dan siap dalam menjalani proses persalinan.

b. Ibu terlihat tenang saat ditemani oleh suami.

c. Ibu bisa melakukan teknik relaksasi dengan baik.

d. Ibu merasa nyaman dengan asuhan yang diberikan.

e. Ibu bisa melakukannya.

f. Ibu minum teh manis ± 50 cc

11. Bahan perlengkapan ibu dan bayi serta obat-obatan uterotonika, semua alat untuk
pertolongan persalinan telah disiapkan.

12. Observasi telah dilakukan.

13. Menulis hasil pemantauan dalam lembar observasi dan partograf, Patograf telah terisi.

14. Pemeriksaan dalam dilakukan kembali 4 jam yaitu atau bila ada indikasi

CATATAN PERKEMBANGAN KALA 1 FASE AKTIF

Hari/

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

18.00 WIB

S : Ibu tampak gelisah dan mengatakan mules semakin sering dan terasa sakit ada pinggang.

O:

1. Keadaan umum : Gelisah

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Jam 18.00 Nadi : 80 kali /menit

Jam 18.30 Nadi : 79 kali /menit

4. Jam 18.00 DJJ : 136 kali / menit

Jam 1830 DJJ : 138 kali /menit

5. Jam 18.00 Kontraksi : 4xdalam10’40”

Jam 18.30 Kontraksi : 4xdalam10’43”

A : G2P1A0, inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal hidup

P:

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dan menjelaskan bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik, ibu dan keluarga mengerti.

2. Memberikan dukungan pada Ibu dan Keluarga; Ibu dan keluarga senang

3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang lewat hidung dan
mengeluarkannya perlahan lewat mulut pada saat kontraksi; Ibu terlihat melakukannya.

4. Menganjurkan suami atau keluarga untuk memberikan makanan dan minuman sesuai dengan
keinginan ibu; keluarga melakukannya.
5. Menganjurkan suami atau keluarga untuk melakukan pemijatan pada bagian tubuh yang
diinginkan ibu; keluarga terlihat melakukannya.

6. Mengobservasi His, DJJ, Nadi setiap 30 menit sekali dan tekanan darah, suhu setiap 4 jam sekali;
telah di lakukan.

7. Mencatatat hasil observasi ke dalam partograf dan pendokumentasian hasil pemeriksaan; telah
dilakukan.

Jam : 19.00
 S : Ibu mengatakan merasa mules

O:

1. Keadaan umum : Gelisah

2. Kesadaran : Composmentis

3. Jam 19.00 Nadi : 80 kali /menit

Jam 19.30 Nadi : 78 kali /menit

4. Jam 19.00 DJJ : 130 kali / menit

Jam 19.30 DJJ : 132 kali /menit

5.Jam 19..00 Kontraksi : 4xdalam10’45”

Jam 19.30 Kontraksi : 5xdalam10’44”

A :G2P1A0 inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal hidup

P :

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dan menjelaskan bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik; ibu dan keluarga mengerti.

2. Memberikan dukungan pada Ibu dan Keluarga; Ibu dan keluarga senang

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri, ibu melakukannya

4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang lewat hidung dan
mengeluarkannya perlahan lewat mulut pada saat kontraksi; Ibu terlihat melakukannya.

5. Menganjurkan suami atau keluarga untuk melakukan pemijatan pada bagian tubuh yang
diinginkan ibu; keluarga terlihat melakukannya.

6. Menyiapkan partus set dan heckting set untuk menolong persalinan; alat disiapkan dan di susun
secara ergonomis.

7. Meminta keluarga untuk menyiapkan pakaian ibu dan bayi untuk ganti; keluarga melakukannya

8. Mengobservasi His, DJJ, Nadi setiap 30 menit sekali dan tekanan darah, suhu setiap 4 jam sekali;
telah di lakukan.

9. Mencatatat hasil observasi ke dalam partograf dan pendokumentasian hasil pemeriksaan; telah
dilakukan.

ASUHAN KEBIDANAN KALA II

Tanggal :

Jam : 20.00 WIB

Pengkaji :

I. DATA SUBYEKTIF

Ibu mengatakan mules yang dirasakan semakin sering dan kuat serta ada dorongan untuk mengedan
seperti ingin BAB.

II. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum : kesakitan

2. Kesadaran : composmentis

3. Status emosional : gelisah

4. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmhg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 21x/menit

His : 5x10’/47” detik, kekuatan : adekuat

DJJ : 139x / menit, teratur

5. Pemeriksaan Dalam

Vulva vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tidak teraba

Pembukaan : 10 cm (jam 20.05 wib)

Ketuban : Pecah spontan (jam 17.00 wib), warna : jernih

Presentasi : Belakang kepala

Posisi : Ubun-ubun kecil kanan depan

Molase : Tidak ada

Penurunan Kepala : 1/5

III. ASSESMENT

G2P1A0 gravida 39 minggu kala II janin tunggal hidup

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah saatnya untuk
melahirkan, Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengamati tanda dan gejala kala II, Sudah ada tanda dan gejala kala II : ada dorongan
meneran,tekanan pada anus, perineum menonjol,vulva dan spingter ani membuka.

3. Memastikan kelangkapan peralatan,bahan dan obat – obatan esensial persalinan sesuai

APN: Peralatan, bahan dan obat – obatan telah siap digunakan.

4. Memakai alat perlindungan diri dan melepaskan semua perhiasan, APD telah di pakai
perhiasan telah dilepas

5. Mencuci tangan lalu memakai sarung tangan sebelah kanan, Tangan telah di cuci dan sarung
tengan telah di pakai.

6. Memasukan oksitosin 10 unit ketabung suntikdan memakai sarung tangan sebelah

kiri.Oksitosin telah dimasukan kedalam tabung suntik dan sarung tangan sebelah kiri telah di pakai

7. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin, Pembukaan telah lengkap dan keadaan
janin baik.

8. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan chlorin dan melepaskannya.

Sarung tangan telah direndam dalam larutan klorin 0,5 %

9. Memantau DJJ, Djj 139 x/menit,teratur

10. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu akan dipimpin untuk bersalin, Ibu dan keluarga
mengerti

11. Mengatur posisi ibu untuk meneran, Ibu memilih posisi setengah duduk.

12. Memimpin ibu meneran pada waktu ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran dan
mengajarkan teknik meneran yang benar pada ibu. Ibu berusaha melakukannya.

13. Memberi semangat kepada ibu pada saat ada dorongan ingin mengedan dan ada his. Jika tidak
ada his memberi ibu minum dan memantau DJJ. Ibu terlihat semangat dan sekali – kali ibu minum teh
manis jika tidak ada kontraksi.

14. Meletakan handuk di atas perut ibu dan meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah
bokong ibu.Handuk dan kain telah diletakan.

15. Membuka tutup partus set, mendekatkan partus set dan sambil memperhatikan kembali
kelengkapan alat dan bahan Partuset telah didekatkan dan alat telah lengkap.

16. Memakai sarung tangan, Kedua tangan telah memakai sarung tangan.

17. Memimpin ibu meneran dengan teknik yang benar.

Ibu berusaha meneran dengan baik sesuii yang disarankan bidan.

18. Melahirkan kepala,setelah kepala bayi tampakdi depan vulva dengan diameter 5-6
cm,melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering tangan yang lain
berada di kepala bayi untuk menaha posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.menganjurkan ibu
untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal.

19. Memeriksa adanya lilitan tali pusat, Tidak ada lilitan

20. Menunggu hingga bayi melakukan putaran paksi luar

21. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan, pegang secara biparietal kearah
bawah dan distal, hingga bahu depan muncul dan gerakan ke arah atas dan distal hingga melahirkan
bahu belakang.
Kepala dan bahu telah lahir.

22. Setelah kepala dan lengan lahir, selanjutnya melakukan sanggah susur untuk melahirkan seluruh
badan bayi.

Bayi lahir spontan, menangis kuat, warna kemerahan, gerak aktif, jam 20.20.WIB, jenis kelamin
laki-laki.

23. Memposisikan bayi di atas perut ibu dan mengeringkan seluruh badan bayi kecuali telapak
tangan tanpa membersihkan verniks.lalu mengganti handuk yang basah dengan handuk yang kering
dan bersih, Kain bayi telah diganti dengan kain kering.

ASUHAN KEBIDANAN

KALA III (Kala Pengeluaran Uri)

Tanggal :

Jam : 20.25 WIB

Pengkaji :

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu merasa gelisah dan mengatakan perutnya masih terasa mules.

II. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan emosional : Stabil

4. Kontraksi uterus : Baik tidak teraba janin ke 2

5. TFU : sepusat

6. Pendarahan : ±50 cc

7. Tali pusat : memanjang adanya semburan darah

III. ASSESMENT

P2 postpartum kala III keadaan umum baik.

IV. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa dan bayi dalam keadaan normal.
Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Mengecek fundus uteri untuk memeriksa adanya janin kedua atau tidak. Tidak ada janin kedua.
3. Memberitahu Ibu akan disuntik oksitosin, oksitosin 10 IU sudah disuntikkan di 1/3 paha kanan
bagian luar secara IM dalam 1 menit

4. Menjepit jepit tali pusat, memotong tali pusat, dan mengikat tali pusat dengan menggunakan
benang tali pusat, sudah dilakukan pada 2 menit setelah bayi lahir.

5. Meletakan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi dengan cara letakan bayi tengkurap di
dada ibu, luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel didada/di perut ibu, mengusahakan kepala bayi
berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting susu ibu untuk memudahkan
bayi mencari putting susu untuk IMD dan kepala dituti topidilakukan selama 1 jam.Bayi sudah berada
diatas perut ibu untuk mencari putting susu dan kepala bayi sudah ditutupi topi.

6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

klem telah dipindahkan

7. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta Tanda-tanda pelepasan plasenta telah kelihatan

seperti bentuk uterus globuler,tali pusat memanjang, semburan darah mendadak dan singkat

8. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT),yaitu meletakan satu tangan diatas kain
pada perut ibu di tepi atas sympisis pubis untuk mendeteksi kontraksi uterus dan menahan uterus
pada saat melakukan penegangan tali pusat. Tegangkan tali pusat dengan tangan kanan kebawah
sejajar lantai dan tangan kiri melakukan menekan uterus secara dorsocranial. PTT dilakukan.

9. Plasenta lahir spontan jam 20.25 WIB Plasenta telah lahir.

10. Melakukan massase uterus selama 15 detik.

11. Mengecek kelengkapan plasenta, plasenta telah dicek selaput utuh, kotiledon lengkap, insersi
tali piusat lateral, panjang .

12. Menilai perdarahan dan kemungkinan terjadinya robekan jalan lahir, perdarahan tidak aktif dan
tidak terdapat laserasi,

13. Memberikan kenyamanan pada ibu dengan membersihkan ibu dengan air DTT, mengganti
pakaian ibu dengan pakaian yang bersih dan kering serta memakaikan ibu pembalut dan meyelimuti
ibu dengan kain ibu terlihat nyaman dan bersih. Membersihkan alat bekas pakai dan merendam
alat-alat yang terkontaminasi pada larutan klorin 0,5% selama 10 menit, alat-alat telah
didekontaminasikan.

ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

Tanggal :

Jam : 20.45 WIB

Pengkaji :

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan sedikit lemas, tapi ibu merasa senang atas kelahiran bayinya dan plasenta telah lahir.
II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan emosinal : Stabil

4. Tekanan darah : 120/80 mmHg

5. Nadi : 82 x/menit

a. Pernapasan : 21 x/menit

b. Suhu : 36,7 0 C

c. TFU : 1 jari dibawah pusat ibu

d. Kontraksi uterus : Baik

e. Kandung kemih : Kosong

f. Perdarahan : ± 50 cc

g. Robekan perineum : Tidak terdapat laserasi

III. ASSESMENT

P2 postpartum kala IV keadaan umum baik.

IV. PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan kondisi ibu pada ibu dan keluarga. ibu dan keleuarga
mengetahui hasil pemeriksaan

2. Mengajarkan ibu cara menilai kontraksi uterus oleh sendiri yaitu masase uterus searah jarum
jam,jika teraba keras berarti uterus berkontraksi dengan baik

ibu mampu melakukannya

3. Membuka APD dan Mencuci tangan 7 langkah lalu keringkan dengan handuk.

4. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan,setiap 15 menit
sekali pada jam pertama pascasalin dan 30 menit sekali pada jam keduapascasalin.Observasi
dilakukanhasil ada di patograf

5. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu. Ibu terlihat makan dan minum.

6. Mencatat hasil pemeriksaan dan semua tindakan dalam format pengkajian, lembar observasi
dan partograf. Hasi sudah dimasukan ke patrograf.

Hasil observasi :

Jam ke Waktu Tekanan darah Nadi Temp Tinggi fundus uteri Kontaksi uterus Kandung
Kemih pendarahan

1 20.45 120/80 84 36,1 1 jari dibawah pusat Keras kosong ± 10 cc

21.00 120/80 81 1 jari dibawah pusat Keras kosong ± 10 cc

 21.15 120/80 80 2 jari dibawah pusat Keras kosong ± 10 cc

21.30 120/80 82 2 jari dibawah pusat Keras penuh ± 10 cc

2 22.00 120/80 80 36,5 2 jari dibawah pusat Keras kosong ± 5 cc

22.30 120/80 80 2 jari dibawah pusat Keras kosong ± 5 cc

JUMLAH PENDARAHAN ± 50 cc