Llenado Fua 2018

SE RECHAZAN SI NO SE CUMPLEN LOS SIGUIENTES ITEMS
•Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo:
•Amoxicilina < 15 tabletas
•Ciprofloxacino < 06 tabletas
•Metronidazol < 10 tabletas
•Eritromicina < 20 tabletas
•Nitrofurantoína < 14 tabletas
•Dicloxacilina < 20 tabletas
•Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina
en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe, en el rango de edad de 15 a 59 años.
•Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que no reporten metamizol en ampollas o
paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los medicamentos
•Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único de Rinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, con
antibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).
•Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Perú - Ecuador. SOLO SE DEBE ASEGURAR CON LA CEDULA DE ECUADOR
•Regla de Consistencia N° 13
-Incrementar el tope por mes a 2 en el código prestacional 018 Planificación Familiar (RC 13).
•Regla de Consistencia N° 05.

-Incrementar el rango máximo del IMC a 50.
-Incluir el código prestacional 118 (CRED de 5 a 9 años) y 119 (CRED de 10 a 11 años) para item Inmunización de VPH.
•Únicamente las Reglas de Consistencia N° 27, 30, 32, 34, 40, 41 y 44 y la actualización de las Reglas de Consistencia N° 14 y 15
se aplicarán a las prestaciones con fecha de atención a partir del 01 de enero del 2016, el resto de las reglas de consistencia y
validación continuarán siendo aplicadas bajo los criterios establecidos en la presente Directiva Administrativa.
CODIFICACION DE ACTIVIDADES PREVENTIVOS EN PRESTACIONES SIS POR CAPITADO
003 004 301 407 307 308 310 300 005 010 408 209 304 305-306 409 019 020 021 120 400 013 014 015
COD.
PRESTA PESO TALLA P.A TSM C.NUT PP.FF ADM.M CPN E.GEST A.UTE PART.V N° PUER E.G.RN APGAR 1'-5' C.T.CORD PREMAT B.PESO ENF.CONG N° CRED EEDP/.. C.INT IMC PAB
001 SI SI SI SI/NO SI/NO SI/NO SI NT
002 SI SI SI SI/NO SI/NO SI/NO SI
005 SI SI SI
007 SI SI SI/NO SI/NO SI/NO
008 SI SI
016 SI SI
118 SI SI SI SI/NO SI/NO SI/NO SI SI
119 SI SI SI SI/NO SI/NO SI/NO SI SI
009 SI SI SI SI SI SI SI
010 SI SI SI SI SI SI
011 SI SI SI SI
013 SI SI SI SI
018 SI SI SI
024 SI SI SI
050 SI SI SI SI SI/NO SI/NO SI/NO
074 SI SI SI
015
019 SI SI
022 SI
020 SI SI SI
021 SI SI SI
057
058
059
070 SI SI SI
060
075
061
062 SI SI SI SI
063 SI SI SI SI
071
200
023 SI SI SI
056 SI SI SI SI SI SI SI
017 SI SI SI SI SI SI SI SI
906 SI SI SI SI
HECTOR BACA SALABARRIGA

UNUNIDAD DE SEGUROS MR YUGOSLAVIA
NTIVOS EN PRESTACIONES SIS POR CAPITADO
401 018
EV.INT VACAM
SI
SI
ADE
L IC L
U
B
P P
E
R U
R
M in i st er io
E
P ERÚ S egu ro I nteg ral de Salu d
d e Sa l u d
FOR
NÚMERO DE FORMATO
001 Control de crecimiento y desarrollo en
menores de 0 - 4 años
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=11 s/. 6.00

020 18 40204568
DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
PUESTO DE
0000001704 CENTRO DE SALUD MONETR

HOSPITAL CENTRO DE SALUD
SALUD
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓ
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGU
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE FALLECIMIENTO
MASCULINO DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1
GESTANTE DIA MES AÑO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
001
CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización
marcar Monto S/. Monto S/.

alta en el
ultimo
control DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U
REFERIDO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DI
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIM
004
301
7.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/P
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATER
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M
CRED CONSEJERIA
X
SI
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL
1 REFUERZO
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
SI
305 306
IMC A. SUPLEM.
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
014
310
011
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI

ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
SI
PARTO VERTICAL CORTE TARDIO DE EEDP/TA
X ENF. CONGÉNITA/ LAC. MATERN
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. X
NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION MARCAR SEGUN NT Y BAJO PESO AL SI

CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILA
311
020
302
DE VITAMINA K TAMBIEN MARCAR SI O NO
SI ES BAJO PESO AL
NACER X
NO
NACER,PREMATURO O ENF. SI
ADMINISTRACIÓN CONGENITA PREMATURO AL TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER X
NO
SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO(NIÑO NORMAL)
2 Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa)
3
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo
desnutrición).
4 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez)
5 Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)
6 Obesidad, No especificada
7 Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja)
8 Estatura alta Constitucional (Talla alta)
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
41854987 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAG

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
TO INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
04568 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO
MIENTO DE SALUD
REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MONETRREY
NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N° HOJA DE REF.
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

DAFNE LUANA
E FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956 80
NSCRIPCIÒN DEL RN 1
ATENCIÓN
CÓD. PRESTACIÓN HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
NORM
EXCLUYEN
MUTUAM
TAMIZAJE DE GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL RIESGO HVB
ENTE
DROGO DEPENDIENTES
TES
DX
PAT.
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z001 D R
evera) P XD R E43X D R
a parte (Riesgo de P XD R Z91.8 D R
P XD R E440 D R
P XD R E660 D R
P X
D R E669 D R
la baja) P XD R E45X D R
P XD R E344 D R
SPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

11111
DX MUTUAMENTE EXCLUYENTES
EXCLUYEN
MUTUAM
N° RNE EGRESADO
ENTE
TES
DX
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 YESTOS
24HR CPT SE REALIZAN
81005 EXAMEN COMPLETO NIÑOS, SEGUN NT
DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
Firma y Sello del Responsable de Procedimien

y/o Farmacia y/o Laboratorio
PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC
PRODUCTOS FARMACEUTICO
CÓ
FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISM
TAB 400ug+60mg Fe 035
AMP 400 ug + 60 mg 061
FCO SUS 100mg/5 ml 037
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
SUS 250mg/5mLx 120mL 053
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
JBE 2 mg/5 mL X 120mL 057
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
AMP 4 mg/ml x 1mL 060
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml 035
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 181
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRO
PR CARACT PRES ENTR DX CÓD
127
Tbo 90g 128

UNI 25 g x 5/8" 128
UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
UNI 15g 125
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO PO
IND EJE DX RES CÓD
TIS
3 3 1
1 1 1
1 1 1 10.2
PR,ART) 867
ALIZAN A 710
594
ON 904
907
907
880
800
864
822
SUB COMPONENTE PRESTACIO
IND EJE DX CÓD
D3
417
S, SIN PROFILAXIS DENTAL 417
TOS INCLUIDO PROF. DENTAL 992
TOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ0
OBSERVACIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO

FORMATO D
TICO
TICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
03576 FITOMENADIONA AMP
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG
03706 FURAZOLIDONA FCO
03708 FURAZOLIDONA TAB
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO TAB
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE
04024 IBUPROFENO SUS
04034 IBUPROFENO TAB
04582 MEBENDAZOL SUS
04677 METAMIZOL SODICO AMP
04982 NAPROXENO TAB
05103 NITROFURANTOINA TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
05294 PARACETAMOL SOL
05309 PARACETAMOL JBE
05335 PARACETAMOL TAB
05589 PREDNISONA TAB
05660 RANITIDINA TAB
05750 SALBUTAMOL SULFATO JBE
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLB
05754 SAMBUTAMOL TAB
05873 SODIO CLORURO AMP
05949 SULFACETAMIDA SOL
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SUS
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB
03519 SULFATO FERROSO JBE
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES SB1
08153 RETINOL DE 200000 UI TAB
18132 RETINOL PALMITATO 100000 UI TAB
PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR
12798 VENDA DE YESO UNID
12808 VENDA ELASTICA UNID

10246 ALDODON HIEROFILICO UNID
16533 APOSITO DE GASA 5CM X 5CM UNID
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNID
12018 SATURA CATGUT CROMICO UNID
10469 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID
12219 NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM UNID
12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA UNID
O POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
76805ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
76775ECOGRAF. RENAL 76775ECOGRAF. MAMAS

76830ECOGRAF. TV 76856ECOGRAF. PELVICA
76870ECO. PRÓSTATA 76885ECO. CADERA NIÑO
86701 VIH+1 ANTICUERPOS
71010 TORAX FRONTAL
59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES
90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOST
88041 PAPANICOLAO
80061 PERFIL LIPIDICO
86430 FACTOR REUMATOIDE
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS
CIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE
D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
99255 EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
TJ001 DESTARTRAJE
ACIONES
LUANA BACA MARILUZ
DO 77946127
ATO DE ATENCIÓN Nº
CONCENTR PRES ENTR DX
10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
ACION DE MICRONUTRIENTES
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
SOLO SI SE INDICA ADMINISTRA
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL
12.5 mg Fe
200000 UI
100000 UI
CARACT PRES ENTR DX
6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
LAMENTE CUANDO SE EJECUTA VACUNAS
4 4 1
SOL
IND EJE DX RES
Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
AD
P U
BL E
R
I CEL P
E
M i ni ste r io
U
R
PER Ú Seg uro In tegr al d eS alud
d e S alu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
TOPES: DIA= 1 MES=1 AÑO=1 s/. 6.00 020 18 40204568
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MONETRRE
X

TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓN
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIM

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTACIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (ES)
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
118
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USU

REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓ

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIMENT
003
004
301
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PUERP

VACAM
01
18
04
12.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUERP
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERNA
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
CRED CONSEJERIA X
SI
1 REFUERZO
300
304
120
307
012
EDAD IMC A. SUPLEM. SI
APGAR TAMIZAJE
005
014
310
011
306
305
1º 5º
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR. NO
ALTURA PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
010
309
015
013
308
UTERINA OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
PARTO SI
CORTE TARDIO DE EEDP/TA
X ENF. CONGÉNITA/
X
LAC. MATERNA
408
409
400
021
002
VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
CONTROL ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
X PSICOPROFILAXIS
209
311
020
302
PUERPERIO DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
X
303
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
3
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de
desnutrición).
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,…

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MED
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO :NOMBRES Y APELLIDOS:______
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO
MIENTO DE SALUD
ALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
LUD MONETRREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956 80
CRIPCIÒN DEL RN 1
CRIPCIÒN DEL RN 2
CRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
IERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
102
405
211
117
121
126
N / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
MUTUAM
NORM
EXCLUYE
ENTE
NTES
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB
DX
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z001 D R
vera) P
XD R E43X D R
parte (Riesgo de Z91.8
P
XD R D R
P
XD R E440 D R
P
XD R E660 D R
P X
D R E669 D R
a baja) P
XD R E45X D R
P XD R E344 D R
PONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

11111
EXCLUYEN
MUTUAM
ENTE
N° RNE EGRESADO
TES
DX
MBRES Y APELLIDOS:____________________________________________________________
NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTIC
CÓ
SISM
AMP 400 ug + 60 mg 061
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 045
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR
127
Tbo 90g 128
UNI 25 g x 5/8" 128

UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
UNI 15g 125
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO P
IND EJE DX RES CÓD
FROTIS
1 1 1 12.5
PR,ART) 867
710
594
ON 904
907
907
880
800
864
822
IND EJE DX CÓD
D3
417
OBSERVAC
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FORMATO
TICO
UTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
/ PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR

CO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
ACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
VACIONES
LUANA BACA MARILUZ
DO 77946127

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
1 1 1 LLENAR LOS CPT SEGÚN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA
IND EJE DX RES

Huella Digital del
BL
U AD
I C E
EL P
EP R
M i ni st e rio
U
R
PER Ú S eg u ro I n te gral d e Sal ud
d e S al u d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=1 s/. 6.00 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CENTRO DE SALUD MONETR
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIM
BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTACIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (ES)
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
119
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USU

REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓ

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIMENT
003
004
301
9.5 97.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUER

401
018
404
9.5 97.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUER
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERNA
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL CRED

1 CONSEJERIA X
SI
REFUERZO
300
304
120
307
012
EDAD IMC A. SUPLEM. SI
APGAR TAMIZAJE
005
306
014
310
011
305
1º 5º
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR. NO
SI
ALTURA PROFILAXIS PAB CONSEJERIA CONSEJERIA
010
309
015
013
308
UTERINA OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
PARTO SI
CORTE TARDIO DE EEDP/TA
X ENF. CONGÉNITA/
X
LAC. MATERNA
408
409
400
021
002
VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
CONTROL ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
X PSICOPROFILAXIS
209
311
020
302
PUERPERIO DE VITAMINA K NACER NO
X
303
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
3
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de
desnutrición).
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,…

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO ME
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
1
MIENTO DE SALUD
ALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
ALUD MONETRREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956 80
CRIPCIÒN DEL RN 1
CRIPCIÒN DEL RN 2
CRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
ERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
102
405
211
117
121
126
N / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
SI
CONSEJERIA
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
EXCLUYEN
MUTUAM
NO
ENTE
NORM TES
DX
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z001 D R
vera) P
XD R E43X D R
parte (Riesgo de P
XD R Z91.8 D R
P
XD R E440 D R
P
XD R E660 D R
P
XD R E669 D R
baja) P
XD R E45X D R
P
XD R E344 D R
PONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

11111
EXCLUYE
MUTUA
MENTE
NTES
N° RNE EGRESADO
DX
NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUTIC
CÓ
SISM
AMP 400 ug + 60 mg 061
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 045
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR
127
Tbo 90g 128
UNI 25 g x 5/8" 128

UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
UNI 15g 125
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO P
IND EJE DX RES CÓD
FROTIS
1 1 1 12.5
PR,ART) 867
710
594
ON 904
907
907
880
800
864
822
IND EJE DX CÓD
D3
417
OBSERVAC
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FORMATO
TICO
UTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
/ PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR

CO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
ACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
VACIONES
LUANA BACA MARILUZ
DO 77946127

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg ICO ES POR DESNUTRICION ….
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
SOLO SI SE DIAGNOSTIC
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
1 1 1 LLENAR LOS CPT SEGÚN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA
IND EJE DX RES

Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
005 Consejería nutricional niños o niñas en
riesgo desnutrición de 0 - 11 Años
TOPES: DIA= 1 MES=4 AÑO=12 S/. 6.00 020 18 40581641
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MONTERR
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO P

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (E
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
005
marcar citado Monto S/. Monto S/.

cuando lleve un
Tratamiento
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAG

004
301
7.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU

01
18
04
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA X

SI
REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACT
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIA
3 OBESIDAD
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
5 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA
6 ESTATURA ALTA
7 SOBREPESO
8 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICO (TALLA
9

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;10;5 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO ; NUTRICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PERSO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

O INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
S NIÑOS O LACTANTES SANOS P XD R Z762 D R < 1 AÑO
IOS INAPROPIADOS P XD R Z724 R R
XD E669
TODOS LOS DX
EXCLUYENTES
P R D R
P XD R E440 D R
SON
P XD R E43X D R
P X
D R E334 D R
P XD R E660 D R
ALORICO (TALLA BAJA) P XD R E45X D R

P D R D R

11111
A ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITADO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE

26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX

Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTAC
IND EJE DX
S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL
TOS SIN PROFILAXIS DENTAL
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FORM
STICO
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
COS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

12808 VENDA ELASTICA

10246 ALDODON HIEROFILICO
16533 APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
12018 SATURA CATGUT CROMICO
10469 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
12219 NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA
STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
76805ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINA
76775ECOGRAF. RENAL 76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV 76856ECOGRAF. PELV
76870ECO. PRÓSTATA 76885ECO. CADERA N
71010 TORAX FRONTAL
90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA
90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN
88041 PAPANICOLAO
ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA
99255 EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
FF CONCENTR PRES ENTR
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Asegurado o Apoderad
N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

B A
L IC L P
E
D
P
U E
R
E
R
M in is t e ri o
U
P ER Ú S eg uro Inte gra l d e Sa lud
d e Sa lu d
FOR
NÚMERO DE FORMATO
007 Suplemento de micronutrientes
de 0 - 4 Años
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
007
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIA

004
301

401
018
404

7.5 76.3 INTEGRAL VACAM EN CASA MATER
4
EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA SI
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR 1º TAMIZAJE
306
014
310
011
305
5º
PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA PROFILAXIS OCULAR
309
015
013
308
(cm) INTEGRAL NO PP.FF.
ENF. CONGÉNITA/ SI
CORTE TARDIO DE EEDP/TA LAC. MATERN
PARTO VERTICAL SECUELAS DE
X
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI NO EXCLUSIVA
NAC.
ADMINISTRACION DE BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO 311 X PSICOPROFILA
020
302
VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE D
X
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENT
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;11 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO; TEC. EN ENFERMERÍA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

CIÓN RECONSIDERACIÓN
ERREY
ARIO
UCIÓN
EGURO

DAFNE LUANA
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956 80
N1
N 2
N 3
STACIÓN HOSPITALIZACIÓN
NAL (ES) FECHA DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE ALTA
NAL
SEPELIO
TRASLADO
/ USUARIO
AL DIAGNÓSTICO
FIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
R ALIMENTACIÓN
102
405
211
EST/PUERP.
ATERNA
117
121
126
TO MAYOR
SI
ERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
ZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
EJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
FF. NO
ATERNA SI
SR IPV
317
316
USIVA NO
SI
OFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
AJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
INGRESO EGRESO
P X
D R Z298 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA
11111
N° RNE EGRESADO
OGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE

26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg

Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FOR
STICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO


CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 1 1
SB1 12.5 mg Fe 30 30
Gta 30mL / 25mg 1 1
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
A O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
1
1
DX
RES
RES
Huella Digital del

U
BLI C
ADEL P
E
EP R
M i ni ste r io
U
R
P ER Ú Seg uro In tegr ald e Salud
d e S a l ud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
008 Profilaxis antiparasitaria
de 2 a 14 Años
RESPETAR INTERVALO DE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
TIEMPO DE ATENCION:
ATE= 1 SEMESTRAL
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
008
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

01
18
04
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306 APGAR TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;11 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO; TEC. EN ENFERMERÍA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z298 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
MERÍA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE

26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml 1 1 1
TAB 200 mg 2 2 1
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg

Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FOR
STICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO


CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL 1 1
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
A O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del

UB A
L IC L P E
E
D
E P R
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
FOR
NÚMERO DE FORMATO
009 Atención prenatal de 9 a 60 Años

X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
GESTANTE X DIA MES AÑO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA 1 6 0 8 2 0 1 5 Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 7 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
009
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO

004
301
89 163 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
CRED CONSEJERIA X
SI
CPN (N°) 5 304
EDAD GESTACIONAL
REFUERZO
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 30 APGAR IMC TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA 29
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL
2 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES
3 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO
4
5
6
7
8 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, PERSONAL DE SALUD CAPACITADO (donde
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD

LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
02
05
11
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z340 D R
P X
D R Z348 D R
P X
D R Z349 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
ACION P XX R Z35.9 D R

11111
UD CAPACITADO (donde no exista profesional respectivo) N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
0200 ACIDO FOLICO
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
ANTES DE LAS 14 S
0200 ACIDO FOLICO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) DESPUES 03513 S
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
S 14 SEMANAS, ENTREGAR
SUS.TAB200mg/5mL
FOLICO x 60 mL
500 UG( 0.5MG),
3513AMP
SULFATO FERROSO
500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
010 Atención del puerperio normal
de 9 A 60 Años
CENTRO DE SALUD MONTER
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA X 1 6 0 8 2 0 1 5 Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
2 4 0 8 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
010
Monto S/. Monto S/.
2 1 DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

REFERIDO

004
301

401
018
404
401
018
404
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA X

SI
REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA 20
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
SI
CONTROL PUERPERIO 1 ADMINISTRACION BAJO PESO AL PSICOPROFILAX
311
020
302
CTROL 1: > =7días y < = 15 días
ADMINISTRACIÓN CTROL 2: > =21días y < = 42 días PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
ALUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE
X GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z392 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
011 Examenes laboratorio completo de la
gestante de 9 A 60 Años
TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO=2 s/. 25.00 020 18 40581641
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
011
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 30 306 APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO (BATERIA COMPLETA A LA GESTANTE)
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ; 13 ESPECIALIDAD BIOLOGO ; LABORATORISTA,…

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
ALUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z017 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
80055 PERFIL PRENATAL
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 12.3
PR,ART)
ON
1 1 1
1 1 1

IND EJE DX
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
013 Exámenes de ecografía obstétrica
de 9 A 60 Años
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
013
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 30 306 APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PESQUIZA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
2 otros examenes especificados
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z369 D R
P x R z018 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE
X 76805 ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINA

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL 1 1 1
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
015 Diagnóstico del embarazo
de 9 A 60 Años
TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO= 6 s/. 5.00 020 18 40581641
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
015
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1; 5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
X
P D R Z320 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
81025 PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
AD
P
BL
U E R
I CEL P
E
M in is t e ri o
U
R
PER Ú d e Sa lu d Seg uro Int egr al d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
016 Estimulación temprana
TOPES= DIA=1 MES= AÑO=
de 0 A 3 Años
s/. 6.00 020 18 40581641
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGU

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
016
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U

REFERIDO

004
301

401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
305
1º 5º
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTROS EXAMENES GENERALES
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
UD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
A DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
FIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
102
405
211
117
121
126
EN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z008 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH S
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
SOLO PARA EL NIVEL II
1 1 1

IND EJE DX
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
017 Atención Integral del Adolescente
de 12 A 17 Años
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
ATE= 1 TRIMESTRAL
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
017
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
20.2 112 90 60 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU

401
018
404
20.2 112 90 60 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR IMC
19 TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA PROFILAXIS PAB

72 CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
2 OBESIDAD
3 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA D
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA AGREGAR DX EX
HAYA PATOLOG
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICO (TALLA
8 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;10;5 ESPECIALIDAD MEDICO ; NUTICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITAD
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z003 D R
P XD R E669 D R
Dx excluyentes P XD R E440 D R
AGREGAR DX EXCLUYENTE CUANDO P XD R E43X D R
HAYA PATOLOGIA EN EL PACIENTE
P X
D R E334 D R
P X
D R E660 D R
ALORICO (TALLA BAJA) P XD R E45X D R

P XD R Z918 D R

11111
O PERSONAL CAPACITADO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1
1 1 1 12.5
PR,ART)
ON
1 1 1

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
018 Salud reproductiva (planificación
familiar) de 9 A 60 Años
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 7 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
018
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
2 INSERCCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO DX 1 OBLIGATOR
3 SUPERVISION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO + UN DX
LISTA PARA MET
4 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HORMONAL)
5 OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION (oral de emergenc
6 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION NO ESPECIFICADA (BARRERA)
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z300 D R
DX 1 OBLIGATORIO CON CPT 99402

P XD R Z301 D R
+ UN DX EXCLUYENTE DE LA
LISTA PARA METODO.
P XD R Z305 D R
AL) P XD R Z304 D R
al de emergencia, implantes) P XD R Z308 D R
RA) P XD R Z309 D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS

25122 ESPECULO VAGINAL MEDIANO
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL
08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
58300 INSERCCION O REMOC. DISPOSIT. INTRAUTERINO
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2" 1 1 2
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI N° 7 1 1 2
UNI 1 1 2
UNI 10 ó 30 10 ó 30 2
UNI 1 1 2
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
RINO 1 1 2
1 1 1
IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERV.
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
3234 ETRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA
18102 ETINILESTRADIOL + HIERRO+LEVONOGESTREL

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARE
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml 1 1
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL 1 1
AMP 5 mg + 25mg/0.5 mL 1 1
BLIS 30 ug + 150 ug 1ó4 1ó4
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 3" X 5 yd 1 1
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
USCULARES 1 1 2
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
2
2
2
DX
1
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
019 Detección trastorno agudeza visual y
ceguera de 0 A 17 Años
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
DE FECHA A FECHA DE ATENCION
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
019
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA x CITADO HOSPITALIZADO

004
301
20 112 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU

401
018
404
20 112 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION

2 DX 1 C
T.A.VI
3 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE AMBOS OJOS UN DX
ENCUE
4 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE UN OJO
5 DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL SIN OTRA ESPECIFICACION
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5;6;.. ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA Y/O PROFESIONAL DE SALUD C
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z010 D R
DX 1 CON CPT 99173 P D R D R
OS OJOS T.A.VISUAL OBLIGATORIO +

UN DX EXCLUYENTE SI SE P XD R H543 D R
O ENCUENTRA PATOLOGÍA P XD R H546 D R

P XD R H547 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
88141 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
O.IZQ O.DER
1 20/20 20/25
SOLO INGRESAR RESULTADO, SI

AMBOS OJOS TIENEN LA
DAS MISMA MEDIDA
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
SELEC
SOLO INGRESAR RESULTADO, SI

AMBOS OJOS TIENEN LA
MISMA MEDIDA
RES
Huella Digital del
L IC A D
B ELP
E P
U E
R
U
R
M in is t er io
P ER Ú d e Sa l u d S egu ro Inte gra l de Sal ud
FORM
NÚMERO DE FORMATO
020 Salud Bucal de 0 A 120 Años
ATE= 1 SEMESTRALCENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTACI
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
020
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO

004
301

401
018
404

401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306
APGAR TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
SI
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERNA
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAXI
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ODONTOLOGICO
2
DX 1 +
3 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA 99255
4 KARIES LIMITADA AL ESMALTE + UN D
SE ENC
5 KARIES DENTAL, NO ESPECIFICADO PACIEN
6 HALITOSIS
7
8
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE L

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD CIRUJANO DENTISTA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
CRIPCIÒN DEL RN 2
CRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
A DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
FIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
EN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
SI
CONSEJERIA
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z012 D R
P D R D R
DX 1 + CPT 97782 Y
99255 ES OBLIGATORIO
P X
D R K007 D R
+ UN DX EXCLUYENTE SI P X
D R K020 D R
SE ENCUENTRA EN EL
PACIENTE P X
D R K029 D R
P X
D R R196 D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO
. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON ENPAQU
16570 GUANTE QUIRURG. DESCART ESTERIL
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N° 7 PAR 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 1
ICA 1 1 1
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
UB A
L IC L P E
E
D
E P R
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
FOR
NÚMERO DE FORMATO
021 Prevencion de caries
de 2 A 120 Años
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
021
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS

2 DIENTES MOTEADOS
3 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA DX 1 ES OBLIGATORIO +
UN DX EXCLUYENTE
4 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
5 DEPOSITOS EN LOS DIENTES
6 GINGIVITIS AGUDA
7 ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z298 D R
P X
D R K003 D R
P X
D R K007 D R
P X
D R K020 D R
P X
D R K036 D R
P X
D R K050 D R
P X
D R K073 D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE

CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN PROF
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLU
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
MARCAR EL CPT CORRESPONDIENTE DE
LA LISTA SEGUN EL DX EXCLUYENTE
REALIZADO.
SI ES OTRO CPT, DEBE ESPECIFICAR

IND EJE DX
1 1 2
1 1 2
N PROFILAXIS DENTAL 1 1 2
INCLUIDO PROF. DENTAL 1 1 2
1 1 2
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
DE 88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 2
1 1 2
Huella Digital del
N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
UB A
L IC L P
E
D E
E P R
M in is t e r io
U
R
P ERÚ S egu ro I nteg ra l de Sal ud
d e Sa lu d
FOR
NÚMERO DE FORMATO
022 Detección de problemas en Salud
Mental todas las Edades
ATE= 1 TRIMESTRAL
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGU

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
022
Monto S/. Monto S/.

MARCAR SI HAY
PATOLOGIA DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US
REFERIDO
ALTA x CITADO x HOSPITALIZADO

004
301
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/P

VACAM
01
18
04
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/P
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
SI
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA CONSEJERI
ALTURA UTERINA
309
015
013
308

PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO SMI OBLIGATORIO
MARCAR NORMAL O
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI PATOLÓGICO
TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAM
2 DX PATOLÓGICOS
3 TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO PROFESIONAL NO PS
2do DX COMO PRESU
4 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO CASO DE PA
5 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO LOS DX PATOLÓGICO
6 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL MUESTRAN EN LISTA
7 OTROS SINDROMES DE MALTRATO

8 VIOLENCIA FISICA
FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5;6;8;11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA, PSICOLOGO, Y/O PROFESION
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
CORTE
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO ADMINISTRATIVO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
SI
CONSEJERIA
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
SMI OBLIGATORIO NO
MARCAR NORMAL O
PATOLÓGICOTAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM X GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
PAT. DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
DEL COMPORTAMIENTO P XD R Z133 D R
P D R D R
PROFESIONAL NO PSICÓLOGO MARCAR P X
D R F99X D R
2do DX COMO PRESUNTIVO. SI FUESE EL
CASO DE PATOLOGÍA P X
D R F329 D R
LOS DX PATOLÓGICOS SON LAS QUE SE P

X
D R F419 D R
MUESTRAN EN LISTA Y TODAS LAS "F..." P
X
D R Z721 D R
P
XD R T748 D R
P XD R R456 D R
OLOGO, Y/O PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO CAPACITADO. N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
SOLO PARA
PSICÓLOGO

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
A 90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA
O 90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
023 Deteccion Precoz de Cancer de
Prostata PSA de 45 A 120 Años
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
MASCULINO X DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FEMENINO 1 5 1 2 1 9 7 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
023
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

401
018
404
401
018
404
CRED CONSEJERIA SI
EDAD GESTACIONAL
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA
2 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
3 OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PROSTATA
4 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PROSTATA, NO ESPECIFICADA
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

THIAGO
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R C61X D R
P X
D R N40X D R
P DX R N418 D R
P DX R N419 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
84153 PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICADO)
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
ICADO) 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
024 Detección precoz de cáncer cérvico-
uterino de 9 a 60 Años
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
024
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

01
18
04
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GINECOLÓGICO (GENERAL) (DE RUTINA)
2
3
4
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z014 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
23904 CITOCEPILLO PARA PAP
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE
31352 LAMINA PORTA OBJETO 25mm x 75mm
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 1 1 1
UNI N7 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88141 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
AD
P
BL
U E R
I CEL P
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
050 Atención inmediata del recién nacido
normal: < A 29 Dias
SALUD SALUD
X

2 26202628 020 E 26202628 COD. SEGU

BACA MARILUZ RE
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 5
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 5 1 2 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
050
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

401
018
404
401
018
404

CRED CONSEJERIA SI
39 REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR 9 10 TAMIZAJE
014
310
011
306
305 1º 5º
PROFILAXIS SI PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR NO (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE SI EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL MARCAR OB
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) NO / TEPSI SECUELAS DE NAC.
X
NO EXCLUSIVA
SEGUN COR
ADMINISTRACION SI BAJO PESO AL SI SI O
311
020
302
DE VITAMINA K NO NACER X
NO
019
407
OXITOCINA NACER X
NO SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 NACIDO VIVO UNICO
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5;6 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

RECIEN NACIDA
AÑO
74956 80
ATENCIÓN
DE INGRESO 1 4 1 2 2 0 1 5
DE ALTA 1 5 1 2 2 0 1 5
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
BCG 1 INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
MARCAR OBLIGATORIO SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SEGUN CORRESPONDA
SI O NO SI
PSICOPROFILAXIS HVB 1 PENTA
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z370 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL(lactancia materna)
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8" 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N°7 PAR 1 1 1
UNI
UNI 1 1 1
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1
1 1 1 19.3
PR,ART)
ON
1 1 1
) 1 1 1

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88141 PAPANICOLAO

CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml 1 1
UNG 1 g/100g (1%) 1 1
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
2 2 1
USCULARES 1 1 1
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
AD
P
BL
U E R
I CEL P
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
054 Atención de parto vaginal
de 9 A 60 Años
SALUD SALUD
X

2 26202628 020 E 26202628 COD. SEGU

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5OJO....1 2 1 9 8 2
SALUD MATERNA FECHA DE DE
F. PROBABLE PARTO ES <= A /FECHA
DE PARTO F. DE DE ALTA
PARTO DNI / CNV / INSCRIPCIÒN DEL RN 1
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 7 1 2 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
054
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
48.2 162.0 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/P

401
018
404
48.2 162.0 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/P
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 39 306
APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
PROFILAXIS SI PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR NO (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
PARTO VERTICAL
X
SI CORTE TARDIO DE X
SI EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
409
400
021
002
NO CORDÓN(2 a 3 min) NO / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION SI BAJO PESO AL SI
311
020
302
DE VITAMINA K NO NACER NO
ADMINISTRACIÓN SI PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NO NACER NO SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE
2 Ó
3 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD OBSTETRIZ

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
CRIPCIÒN DEL RN 1 CNV: 1001250456
ATENCIÓN
DE INGRESO 1 6 1 2 2 0 1 5
DE ALTA 1 7 1 2 2 0 1 5
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R O800 D R
P D R D R
P XD R O809 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
10155 AGUJA HIPODERMICA DESCART. N° 23
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2" 2 2 1
UNI 7 1/2 PA
UNI N° 7 PAR 4 4 1
UNI N° 23 Gx 1" 2 2 1
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 1 1

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FOR
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESER
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

28006 PAPEL TOALLA
CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88141 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
INY 2 g/100mL (2%) 20mL 1 1
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI 2 2
TAB 500 mg 10 10
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l 1 1
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
ROLL 1 1
UNID 1 1
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70 2 2
UNID 1 1
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
NES
USCULARES 1 1 1
DIAGNOSTICO 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N Nº
DX
1
1
DX
1
1
1
1
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
056 Consulta externa
Todas las Edades
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. 8.50 020 16 40581641
NOTA: DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAESPUEDE
DEL PASAR
EE.SS.2 ATENCIONES AL DIA
SOLO SI 1 ATE ES POR DENTAL
NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 5
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
056
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306
APGAR TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
2 INFECCION DEL TRACTO URINARIO SITIO NO ESPECIFICADO
3 DIAGNOSTICOS Z35.0-Z35.9
4 HEPATITIS AGUDA TIPO A SE DEBE ESPECIFICAR POR QUE
5 RINOFARINGITIS AGUDA DIAGNOSTICO ES LA FIEBRE
6 DIARREA Y GASTOENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
7 EXAMEN DE SEGUIMIENTO CONSECUTIVO A OTRO TRATAMIENTO POR OTRAS AFEC
8 AMIGDALITIS AGUDA ,NO ESPECIFICADA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314
ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R R509 D R
XP D R N390 D R
P D R D R
CIFICAR POR QUE P

XD R B15.9 D R
O ES LA FIEBRE P XD R J00X D R
P X
D R A09 D R
POR OTRAS AFECCIONES + P X

D R Z09.8 D R
P XD R J039 D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2" 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
1 1 1
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml 1 1
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
USCULARES 1 1 1
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
057 Obturación y curación dental simple
Todas las edades
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
057
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P
X
D R K020 D R
P D
X R K021 D R
P D
X R K022 D R
P D R K023 D R
X
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES (INCLUYE MATE)
D9110 TÉCNICA DE RESTAURACION ATRAUMÁTICA
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
UYE MATE) 1 1 1
ÁTICA 1 1 1
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
058 Obturación y curación dental
compuesta: Todas las edades
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
058
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5 OTRAS CARIES DENTALES
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R K020 D R
P D
X R K021 D R
P D
X R K022 D R
P D R K023 D R
X
P D R K028 D R
X
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N° 7 PAR 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES (INCLUYE MATE)
D9110 TÉCNICA DE RESTAURACION ATRAUMÁTICA
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
UYE MATE) 1 1 1
ÁTICA 1 1 1
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
059 Extracción dental (exodoncia)
Todas las edades
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
059
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 DIENTES INCLUIDOS
2 DIENTES IMPACTADOS
3 NECROSIS DE LA PULPA
4 PERIODONTITIS APICAL CRONICA
5 ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA
6 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA
7 QUISTE RADICULAR
8 RAIZ DENTAL RETENIDA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P
X
D R K010 D R
P D
X R K011 D R
P D
X R K041 D R
P D R K045 D R
X
P D
X R K046 D R
P D
X R K047 D R
P D
X R K048 D R
P D R K083 D R
X
11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP ELEGIR
1000000 UI EL MEDICAMENTO
AMP QUE LE CORRESPONDA...
1200000 UI
NO PROCEDE CON
LOC LOC 25 % 60mL
ANTIBIOTICOS
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N° 7 PAR 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
O 05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg 6 6
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg 6 6
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg 6 6
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 1
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
060 Atención extramural urbana y perurbana
(Visita domiciliaria) Todas las Edades
SALUD SALUD
X
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
060
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTASIN DESTINO
CITADO HOSPITALIZADO

004
301

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPERVISION CONTINUA
5 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA …(VACUNA)…
6 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
7 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
8 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TB
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA, TECNICO EN ENFERMERA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
PSICOPROFILAXIS
SI NOTA:
HVBVISITA RN PENTA
315
124
NO - 1ER CONTROL DX Z742 + Z762
NORM - 2DO CONTROL DX Z743
LIBERTAD + Z762
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB
RECUERDE QUE SON 4 CONTROLES: DROGO DEPENDIENTES
2 INTRAMURAL Y 2 EXTRAMURAL
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
OMICILIARIA P X
D R Z742 D R
CONTINUA P X
D R Z743 D R
S NIÑOS O LACTANTES SANOS P X

D R Z762 D R
P X
D R Z001 D R
P
X
D R Z... D R
P X
D R Z369 D R
P X
D R Z392 D R
X
P D R Z030 D R

11111
NICO EN ENFERMERA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
87115 BACILOSCOPIA BK
87116 CULTIVO PARA BK
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
MARCAR SOLO SI SE EJECUTÓ INYECTABLE

Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
061 Atención en tópico:
Todas las Edades
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
061
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 HERIDA DE …..
2
3 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6 ESTADO ASMATICO NEB
7 ASMA, NO ESPECIFICADA
8 INMUNIZACION DE VACUNA ……….
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRA, ENFERMERA, TECNICO ENFERMERA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
CURACION P X
D R S... D R
P D R D R
INYECTABLE P X
D R R509 D R
X
P D R N390 D R
P D R D R
NEBULIZACIÓN P X
D R J46X D R
P X
D R J459 D R
P
X
D R Z... D R

11111
NICO ENFERMERA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16571 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERI
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA 1 1 1
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
CURACION PEQUEÑA = 1301A

CURACION MEDIANA = 13301B
CURACION GRANDE = 13301C
RECUERDE QUE CUANDO EL INYECTABLE O

CURACION ES REPETITIVA
SUBNO COMPONENTE
DE PONE IND=1 EJE=1
PRESTAC
DX=1, SINO, POR EJEMPLO IND 5, EJE(ESTE VARIA
DEL 1 AL 5), DX 1. IND EJE DX
DX=1, SINO, POR EJEMPLO IND 5, EJE(ESTE VARIA
DEL 1 AL 5), DX 1.
HOY 5-1-1, MAÑANA 5-2-1 PASADOMAÑ 5-3-1...

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
94640 NEBULIZACION
CÓDIGO NOMBRE
13301B CURACION MEDIANA
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID 2 2
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
USCULARES 1 1 2
O DIAGNOSTICO 1 1 2
3 3 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 1
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
1
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
062 Atención por emergencia
Todas las Edades
TOPES: DIA= MES= AÑO= s/. 15.00 020 16 40581641
EL PACIENTE NO PUEDE RECIBIR DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
ATENCIONES POR EMG EL MISMO DIA,
CÓDIGO RENAESLADEL EE.SS.
MISMA HORA, POR EL MISMO DX NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
EN DFERENTES EE.SS
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
062
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA X CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAG
HOSPITAL VICTOR RAMOS GUARDIA (HV

004
301

401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 FRACTURA DEL HOMBRO Y DEL BRAZO, PARTE NO ESPECIFICADA
2 DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
3 FIEBRE, NO ESPECIFICADA SI TIENE FIEBRE, ESPECIFICAR MO
Y LLEVA: METAMIZOL + JERINGA
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO INYECTABLE TERAPEUTICA OBLIG
5
6 ESTADO ASMATICO
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
OS GUARDIA (HVRG) 01080

102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P
X
D R S429 D R
P X
D R A09X D R
IEBRE, ESPECIFICAR MOTIVO Y/O DX... P X

D R R509 D R
METAMIZOL + JERINGA + CPT
LE TERAPEUTICA OBLIGATORIO X
P D R O234 D R
P D R D R
P X
D R J46X D R
P X
D R J459 D R
P D R D R

11111


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA POR
00808 AMOXICILINA SOL
00830 AMPICILINA SODICA PAR
00834 AMPICILINA SODICA LA F
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA (TAB
01032 BENCILPENICIILINA SODICA NOR
01053 BENZOATO DE BENCILIO OJO
01210 BETAMETASONA EST
01626 CEFALEXINA
SON
01636 CEFALEXINA
SEG
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
POR
TABDX J00X250
(RESFRIO
Mg COMUN)
SOLO
TAB SE DEBE500 DAR
Mg
PARACETAMOL,
AMP 1gLA CANTIDAD Y
LAAMP
FORMA FARMACOLOGICAS
500 mg
(TAB,
AMP SOL,JBE) DEPENDE
1000000 UI DE SU
NORMA
AMP TECNICA.
1000000 UI
AMP 1200000 UI
OJO:
LOC LOC 25 % 60mL
ESTOS
CRM MEDICAMENTOS
50 mg/100 g x 60g SOLO
SON
SUS
EJEMPLOS DE ALGUNOS DX.
250mg/5mLx 120mL
SEGUIR
TAB
LOS 500
COLORES
mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL 2 2 1
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2" 2 2 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA 1 1 1
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
11 11 11
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
94640 NEBULIZACION
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml 1 1
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd 1 1
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID 2 2
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
USCULARES 2 2 1
IA O DIAGNOST
3 3 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
DX
1
1
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
063 Atención por emergencia con
observación: Todad las edades
TOPES: DIA= MES= AÑO= s/. 25.00 020 16 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
063
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA X CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAG
0000001703 HOSPITAL ELEAZAR GUZMAN BARRON (

004
301

401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
2 INFECCION INTESTINAL BACTERIANA, NO ESPECIFICADA
3
4 OTROS TRAUMATISMOS INTRACRANEALES
5 RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
6
7 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LAS 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION
8 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
MAN BARRON (EGB) 01080

102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R J459 D R
P X
D R A049 D R
P D R D R
X
P D R S068 D R
P
X
D R J00X D R
P D R D R
S DE GESTACION P X
D R O470 D R
RAZO X
P D R O234 D R

11111


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) POR
00794 AMOXICILINA SOLO
00807 AMOXICILINA PARA
00808 AMOXICILINA LA FO
00830 AMPICILINA SODICA (TAB
NOR
OJO
ESTO
SON
SEGU
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
05873 CLORURO DE SODIO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
10155 AGUJA HIPODERMICA DESC. N° 23 G x 1
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
POR DX J00X
AMP 500(RESFRIO
mg/2 ml COMUN)
SOLO
SUS.SE250mg/5mL
DEBE DAR x 60 mL
PARACETAMOL,
TAB 250LA
Mg CANTIDAD Y
LA TAB
FORMA FARMACOLOGICAS
500 Mg
(TAB,
AMPSOL,JBE) 1gDEPENDE DE SU
NORMA
AMP
TECNICA.
500 mg
AMP 1000000 UI
OJO:
AMP 1000000 UI
ESTOS MEDICAMENTOS SOLO
AMP 1200000 UI
SON EJEMPLOS DE ALGUNOS DX.
LOC LOC 25 % 60mL
SEGUIR LOS COLORES
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg 15 15 1
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 900 g/100 Ml (0.9%) 11 11 11
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL 10 10 1
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml 1 1 1
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 23 G x 1 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2" 1 1 1
UNI 7 1/2 PA 1 1 1
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
1 1 2
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

70250 CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2 PLACAS)
88041 PAPANICOLAO
94640 NEBULIZACION
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml 1 1
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 1 1
TAB 500 mg 1 1
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L 1 1
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID 1 1
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID 1 1
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
S) 2 2 1
NES
USCULARES 1 1 1
O DIAGNOSTICO 1 1 1
3 3 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
1
1
1
DX
1
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
070 Atención odontológica especializada
Todas las Edades
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
070
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PULPITIS
2 CELULITIS Y ABCESO DE BOCA
3
4
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R K040 D R
P X
D R K122 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA 1 1 1
UNI N7 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg 3 3
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
1 1 1
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
071 Apoyo al diagnóstico
Todas las Edades
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. 1.00 + CPT 020 16 40581641
X
0000001707
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
071
Monto S/. Monto S/.

CITADO Ó REF.
Ó CONTRAREF. DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US
REFERIDO
0000001707 P.S EL SATELITE

004
301

VACAM
01
18
04
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2 CALCULO DEL RIÑON
3 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA POR HALLAZGO MICROSCOPICO DEL BACILO TUBERCULO
4 TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR CIRCULAR PERICERVICAL DEL CORDON, CON
5 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH] PR
6 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA OTRAS ENFERMEDADES BACTERIANAS (SIFILIS...) PRUEBA
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5;4;13 ESPECIALIDAD MEDICO, BIOLOGO, OBSTETRIZ, LABORATORISTA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
P.S EL SATELITE 01024

ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO X FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
TELITE 01026
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z017 D R
XP D R N200 D R
BACILO TUBERCULOSO EN ESPUTO P XD R A150 D R
EL CORDON, CON COMPRESION P XD R O691 D R
HUMANA [VIH] PRUEBA RAPIDA P XD R Z114 D R
S (SIFILIS...) PRUEBA RAPIDA P XD R Z112 D R

P D R D R
P D R D R

11111
ATORISTA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
80055 PERFIL PRENATAL
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 12.1
PR,ART)
ON
1 1 1
1 1 1

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE
X 76775 ECOGRAF. RENAL 76645ECOGRAF. MAMA

71010 TORAX FRONTAL
59020 TÉST DE ESTRES FETAL (MONITOREO)
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART)
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS 1 1 1
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
1 1 1
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
,RPR,ART) 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
074 Tratamiento de ITS en adolescentes,
adultos y adultos mayores de 10 A 120 Años
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. 1.00 + NT 020 16 40581641
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
074
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

01
18
04
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1
2 VAGINITIS AGUDA
3 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL CUELLO UTERINO
4
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
X D R
P XD R N760 D R
P XD R N72X D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP LA CANTIDAD
1g PREESCRITA
AMP
PARA SER ENTREGADA EL
500 mg
MEDICAMENTO, DEPENDE
AMP 1000000 UI
DE SU NORMA TECNICA
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg 1 1 1
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g 1 1 1
OVU 500 mg 1 1 1
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg 28 28 1
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04805 METRONIDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
TAB 500mg 4 4
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
075 Atención extramural rural (Visita
domiciliaria) Todas las Edades
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
075
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
01
18
04
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) EXCLUSIVA
/ TEPSI SECUELAS DE NAC. NO NO
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI - 1E
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO - 2D
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJEREC
DE
019
407
OXITOCINA NACER NO 2I
SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPERVISION CONTINUA
5 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA …(VACUNA)…
6 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
7 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
8 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TB
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA, TECNICO EN ENFERMERA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA 314 ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA
NOTA: VISITA RN
NO
SI
- 1ER CONTROL DX HVB
Z742 + Z762
PSICOPROFILAXIS PENTA
315
124
NO
- 2DO CONTROL DX Z743 + Z762
TAMIZAJERECUERDE
DE NORMQUE SON
GRUPO4DE
CONTROLES:LIBERTAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
2 INTRAMURAL
SALUD MENTAL PAT. Y 2 EXTRAMURAL
RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
OMICILIARIA P X
D R Z742 D R
CONTINUA P X
D R Z743 D R
S NIÑOS O LACTANTES SANOS P X

D R Z762 D R
P X
D R Z001 D R
P X
D R Z... D R
P X
D R Z369 D R
P X
D R Z392 D R
X
P D R Z030 D R

11111
NICO EN ENFERMERA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
87115 BACILOSCOPIA BK
87116 CULTIVO PARA BK
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
MARCAR SOLO SI SE EJECUTÓ INYECTABLE

Huella Digital del
B A
L IC L P
E
D
E P
U E
R
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
FOR
200 Rehabilitacion de Esguince y Fractura NÚMERO DE FORMATO

Todas las Edades
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
MASCULINO X DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FEMENINO 1 5 1 2 1 9 7 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5 PRESTACION PA
REPORTE VINCULADO
200 NIVEL I HACE C
(REHABILITACIO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404

VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS TERAPIAS FISICAS
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 9 ESPECIALIDAD TECNOLOGO MEDICO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

THIAGO
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
PRESTACION PARA NIVEL II, DE INGRESO
NIVEL I HACE CON LA 056
DE ALTA
(REHABILITACION O TERAPIA FISICA)
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314
ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z501 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
903 atencion Integral de salud del Adulto
mayor: de 60 A 120 Años
TOPES= DIA=1 MES=2 AÑO=2 s/. P.C. 020 16 40581641
SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
903
NIVEL I-I, I-2 PUEDE REFERIR A UN NIVEL
SUPERIOR PARA EL EXAMEN DE LABORATORIOCONCEPTOY PRESTACIONAL
DEBE MARCAR REF. APOYO
COBERTURA EXTRAORDINARIA DX. CON DX =Z000, CARTA DE GARANTIA
YA CON EL RESULTADO SE HACE LA 2DA Y
ATENCIÓN DIRECTA X MARCAR ALTA CON DX=Z000 + DX PATOLOGICO Nº Autorización
Nº Autorización
SI HUBIERA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
EVALUACIÓN SI X
SI
56 160 90 60 VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
01
18
04
X
401
018
404
INTEGRAL NO NO EN CASA MATERN

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
24 TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º

96 CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
NOTA: SI ES LA 1ERA VEZ SOLO IRA EL 1ER DX + LOS CPT Y DESTINO COMO CITADO; ALTA SI E
DX+1 DX EXCLUYENTE + CPT CONSEJERIA NUTRICIONAL U OTRO DEPENDIENDO DEL 1ER RE

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z000 D R
P XD R E440 D R
P XD R E660 D R
P XD R E669 D R
P D R D R
P D R D R
O CITADO; ALTA SI ES LA 2DA Y VA 1ER P D R D R

DIENDO DEL 1ER RESULTADO P D R D R

11111


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
1 1 2
ON
1 1 2
1 1 2
1 1 2
1 1 1

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 2
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
904 Atencion Integral de Salud del Joven
y Adulto: de 18 A 59 Años
TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=2 s/. P.C. 020 16 40581641
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
904
NIVEL I-I, I-2 PUEDE REFERIR A UN NIVEL
SUPERIOR PARA EL EXAMEN DE LABORATORIO Y
DEBE MARCAR REF. APOYO DX. CON DX =Z000, CONCEPTO PRESTACIONAL
YA CON EL RESULTADO
COBERTURA SE HACE LA 2DA Y
EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
MARCAR ALTA CON DX=Z000 + DX PATOLOGICO
ATENCIÓN DIRECTA X SI HUBIERA
Nº Autorización Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
EVALUACIÓN SIX SI
401
018
404
X
401
018
404

CPN (N°) 304 REFUERZO
120
307
012
A. SUPLEM. SI
24 TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º

96 CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
7 NOTA: SI ES LA 1ERA VEZ IRA SOLO EL 1ER DX + LOS CPT Y DESTINO COMO CITADO; ALTA SI ES
8 DX+1 DX EXCLUYENTE + CPT CONSEJERIA NUTRICIONAL U OTRO DEPENDIENDO DEL 1ER RE
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
REFUERZO 313 APO RUBEOLA ANTITETANICA
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z000 D R
P XD R E440 D R
P XD R E660 D R
P XD R E669 D R
P D R D R
P D R D R
CITADO; ALTA SI ES LA 2DA Y VA 1ER P D R D R

DIENDO DEL 1ER RESULTADO P D R D R

11111


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
84478 TRIGLICERIDOS
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 1 2
1 1 2
1 1 2
1 1 1

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 2
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
B A
L IC L P
E
D
E P
U E
R
U
R
M in is t e ri o
FOR
906 Consulta Externa por Profesionales no NÚMERO DE FORMATO
020 16 40581641
Medicos ni Odontologos: de 0 A 120 Años
TOPES= DIA=1 MES= AÑO= PC

SALUD SALUD
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
906
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
EVALUACIÓN SI SI
401
018
404

401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS EN LA RELACION ENTRE ESPOSOS O PAREJA
2 EPISODIO DEPRESIVO LEVE
3 PSICOTERAPIA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
4
5 OTROS DX ENCONTRADOS EN EL PACIENTE QUE INICIA CON LA LETRA F Y Z
6
NOTA: PRESTACIÓN SOLO PARA PSICÓLOGO Y NUTRICIONISTA: EJM...

EL PSICOLOGO = ESTADO EMOCIONAL GESTANTE, Y EL NUTRICIONISTA = ANEMIA, OBESIDAD
27100680 HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8;10 ESPECIALIDAD PSICOLOGO, NUTRICIONISTA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
LUD MONTERREY
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z630 D R
P X
D R F320 D R
P X
D R Z504 D R
P D R D R
RA F Y Z P D R D R
P D R D R
P D R D R
= ANEMIA, OBESIDAD, ETC P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
84478 TRIGLICERIDOS
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

Llenado Fua 2018

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SE RECHAZAN SI NO SE CUMPLEN LOS SIGUIENTES ITEMS

•Regla de Consistencia N° 05.

HECTOR BACA SALABARRIGA

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=11 s/. 6.00

0000001704 CENTRO DE SALUD MONETR

PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGU

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización

marcar Monto S/. Monto S/.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M

PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI

ADMINISTRACION MARCAR SEGUN NT Y BAJO PESO AL SI

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAG

04568 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N° HOJA DE REF.

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

Firma y Sello del Responsable de Procedimien

PR CARACT PRES ENTR DX CÓD

Tbo 90g 128

IND EJE DX CÓD

DNI o CE DEL APODERADO

12798 VENDA DE YESO UNID

12808 VENDA ELASTICA UNID

76805ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL

76775ECOGRAF. RENAL 76775ECOGRAF. MAMAS

D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

LUANA BACA MARILUZ

CONCENTR PRES ENTR DX

CARACT PRES ENTR DX

2/0 C/A 1/2 35mmx70

IND EJE DX RES

LAMENTE CUANDO SE EJECUTA VACUNAS

Huella Digital del

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIM

ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USU

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PUERP

GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,…

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

APODERADO :NOMBRES Y APELLIDOS:______

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N° HOJA DE REF.

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

IERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

PONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado